TEMA 3 lesionologia

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TEMA 3
LESIONOLOGIA
I.- INTRODUCCIÓN 
Las lesiones constituyen uno de los capítulos más importantes dentro de la Medicina Legal, y es importante conocer dos aspectos de ellas. El aspecto médico y el aspecto jurídico. 
Desde el punto de vista médico se establece la naturaleza, localización, vitalidad, gravedad, mecanismo de producción, evolución, complicaciones, secuelas, etc., mientras que desde el punto de vista jurídico se valoran las circunstancias que afectan al agresor y la tipología legal de las distintas lesiones.
 Desde el punto de vista de su gravedad, las lesiones se clasifican como mortales y no mortales, siendo las primeras responsables de la muerte del individuo, bien de forma inmediata o diferida y las segundas son aquellas que, aunque produzcan una gravedad variable no van a producir la muerte.
1. Lesiones.
1.1. Concepto. 
Desde el aspecto médico legal, las lesiones son las alteraciones de la anatomía (incapacidad) o de la fisiología, (secuelas), causadas por cualquier daño o perjuicio, que generan para el agresor sanción (arresto, prisión y multa), según sea el caso. Es válido también definir una lesión como el resultado de una violencia que ejercida sobre un individuo sin ánimo de matar, va a condicionar un daño a la vida el cuerpo o la salud.
De acuerdo con esto en el Código Penal venezolano están tipificadas las lesiones en el Art. 413° Código Penal. "El que sin intención de matar, pero sin de causarle daño, haya causado a alguna persona un sufrimiento físico, un perjuicio a la salud o una perturbación en las facultades intelectuales, será castigado con prisión de tres a doce meses".
Podemos considerar como lesión “cualquier alteración dañosa producida en el cuerpo particularmente en los tejidos por una causa externa o una enfermedad”, pero existen marcadas diferencias respecto de lo que se entiende por lesión desde el punto de vista médico y desde el punto de vista jurídico. Estas diferencias son por un lado conceptuales y por otro, derivadas, de que, desde el punto de vista del derecho no existe un concepto unívoco de lesión, sino que existen diferentes conceptos según lo contemplemos desde el punto de vista penal, civil, laboral, etc. Desde el punto de vista médico el término lesión tiene un componente anatomopatológico, es decir representaría una alteración en la morfología de las células y tejidos lo que nos lleva a la definición médica clásica que considera lesión a toda alteración anatómica o funcional ocasionada por agentes externos o internos. Pueden estar causadas por una causa interna y por tanto se descartan intervenciones ajenas al organismo o también por una causa externa y por tanto de naturaleza violenta, lo que va a exigir la intervención judicial. Estas causas de origen externo pueden desencadenar alteraciones físicas, como son las heridas, erosiones, contusiones, intoxicaciones, etc., o bien producirse alteraciones funcionales como son las alteraciones psíquicas (demencia postraumática, trastorno ansioso depresivo, etc.).
Lesiones personales. Elementos constitutivos del delito de lesiones 
Desde el punto de vista de medicina forense se definen las Lesiones personales, como cualquier daño al cuerpo o de la salud orgánica o mental de un individuo llamado lesionado, causado externa o internamente por procedimientos físicos, químicos, biológicos o psicológicos, utilizados por un agresor, sin que produzca la muerte del ofendido.
En este sentido, se le dice “daño en el cuerpo”, a todas aquellas alteraciones que hacen comprometer la integridad anatómica de los individuos, sean éstas internas o externas. Así pues, el daño en la salud se presenta, cuando se vulnera cualquiera de las funciones orgánicas o mentales, manifestándose clínicamente por signos o síntomas, así como alteraciones detectables por exámenes paraclínicos.
Los elementos constitutivos de las lesiones son:
El sujeto pasivo referido en el artículo (delito tipo) es cualquier persona que reciba la lesión. Mientras que el sujeto activo, será cualquier persona que infrinja el daño físico o psíquico al sujeto pasivo.
El Objeto Jurídico será la integridad física que está tutelada por la CRBV. Siempre el objeto jurídico contiene el bien jurídico tutelado por la Constitución o por la Ley; que puede ser un derecho individual fundamental inherente a la persona, al ser humano o un derecho colectivo, difuso de las personas como serían, por ejemplo, los delitos ambientales, porque en este caso, se tutelan los derechos colectivos de la comunidad, es decir derechos intangibles, ya que no se puede determinar qué cantidad le corresponde a cada quien.
Objeto Material: Será la persona a la que le han infringido la lesión. Lesión que puede ser un golpe, una contusión, una excoriación, entre otros.
Medios de comisión: Es la forma, por violencia (física, moral o psicológica), por acción o por omisión, en forma directa o indirecta, por quemaduras, entre otros, como se va a ocasionar la lesión al sujeto pasivo.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES SEGÚN EL ASPECTO LEGAL Y DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO LEGAL.
Dependiendo del grado. Según su etiología Médico Forense, según el Código Penal Venezolano. Incluya el Nombre que se le da a la lesión y el artículo que la estipula. 
Según el elemento subjetivo, tendremos lesiones: Intencionales, Preterintencionales y culposas.
Lesiones Intencionales: 
Son aquellas en que el sujeto activo se propuso su realización. El elemento moral intencional deberá interpretarse como el propósito general de dañar la integridad corporal de las personas, sin que el agente del delito haya tenido la voluntad de matar, pues si tuvo esta finalidad de donde resulta que el elemento intencional de lesionar tiene en si mismo un elemento negativo, consistente en la ausencia de voluntad.
Lesiones Preterintencionales:
Art. 419 Código Penal. “Cuando en los casos previstos en los artículos que preceden excede el hecho en sus consecuencias al fin que se propuso el culpable la pena en ellos establecidas se disminuirá de una tercera parte a la mitad”
En materia de lesiones, este delito, toma la intención en grado de culpabilidad (Art. 420 Código Penal) y Preterintencionalidad (Art. 419 Código Penal).
En relación al delito de lesiones preterintencionales (Art. 419 Código Penal) La persona tiene la intención de lesionar, de causarle un daño al sujeto pasivo, pero dicho daño, sin llegar a la muerte de éste es mayor del que quiso propinarle el sujeto activo. Por ejemplo, el que quiso darle a otro sujeto un peinillazo y lo cortó.
Las lesiones preterintencionales pueden ser: Lesiones gravísimas preterintencionales; lesiones graves preterintencionales y lesiones leves preterintencionales; puesto que este artículo 419 Código Penal. Se relaciona con todos los demás: “Cuando en los casos previstos en los artículos que preceden”.
La lesión preterintencional se aplicará de acuerdo al resultado, a la graduación que determina si esta es una lesión gravísima, grave o leve, pero cuando se determine la intencionalidad debe tomarse en cuenta que la persona tenía la intención de lesionar pero que el resultado fue mayor a lo que este tenía intenciones de causar; y, cuando en la lesión preterintencional se determine que la intención dañosa era menor al resultado se le atenuará la sanción.
Lesiones Culposas, Art. 420 Código Penal:
Son aquellas lesiones como refiere el artículo producto de imprudencia, negligencia, impericia en la profesión, arte o industria, o por inobservancia en los reglamentos, ordenes o disciplinas; con lo cual, se ocasiona a otro un daño corporal o en sus facultades intelectuales.
 También este artículo se relaciona con los artículos anteriores; así en el numeral 1, se refiere el Art. 420 a las lesiones menos graves y leves; en el numeral 2, a las lesiones graves y gravísimas, y en le numeral 3 a las lesiones culposas levísimas, que es un delito de acción privada, porque se insta a instancia de parte agraviada, no interviene el Ministerio público, ya que este sólo interviene en los delitos de acción pública.Por su parte, desde su elemento de objetivo se clasifican en:
Lesiones Menos Graves: establecido en el Artículo 413. El que sin intención de matar, pero si de causarle dañó, haya ocasionado a alguna persona un sufrimiento físico, un perjuicio a la salud o una perturbación en las facultades intelectuales, será castigado con prisión de tres a doce meses.
Lesiones Gravísimas: presentado en el Artículo 414. Si el hecho ha causado una enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, o la pérdida de algún sentido de una mano, de un pie, de la palabra, de la capacidad de engendrar o del uso de algún órgano, o si ha producido alguna herida que desfigure a la persona; en fin, si habiéndose cometido el delito contra una mujer en cinta le hubiere ocasionado el aborto, será castigado con presidio de tres a seis años.
Del texto de este artículo inferimos que el hecho (lesión) debe causar en el sujeto pasivo una enfermedad mental o corporal (física) cierta, lo que significa que debe ser determinable; porque esta allí (sujeto pasivo) y fue producida o provocada por el agente que agredió a la persona (sujeto activo); la enfermedad puede ser probablemente incurable; o ocasionó la perdida de un sentido (Vista, oído, etc) de una mano, de un pie, de la palabra (mudez), de la capacidad de engendrar (esterilidad), del uso de algún órgano (perdida de un riñón), o producido alguna herida que desfigure a la persona (determinada por la simetría del cuerpo humano); habiéndose cometido el delito contra una mujer en cinta éste le hubiere ocasionado el aborto, será castigado con la pena de presidio de tres a seis año
Lesiones Graves: en el Artículo 415. Si el hecho ha causado inhabilitación permanente de algún sentido o de un órgano, dificultad permanente de la palabra o alguna cicatriz notable en la cara o si ha puesto en peligro la vida de la persona ofendida o producido alguna enfermedad mental o corporal que dure veinte días o más, o si por un tiempo igual queda la dicha persona incapacitada de entregarse a sus ocupaciones habituales, o, en fin, si habiéndose cometido el delito contra una mujer en cinta, causa un parto prematuro, la pena será de prisión de uno a cuatro años.
En este artículo baja la pena (uno a cuatro años de prisión) con relación al artículo 414 C.P., y la lesión debe causar: Inhabilitación permanente, cicatriz notable en la cara (caso más grave que el anterior), enfermedad mental o corporal que dure veinte días o más; tiempo en el cual la persona queda inhabilitada para realizar sus ocupaciones habituales, perdida de un sentido o de un órgano, dificultad permanente de la palabra; no se habla de aborto sino de parto prematuro.
Las lesiones graves, especifica el Art. 415 C.P. cuales son una a una de manera detallada y establece un tiempo de asistencia, de curación o de inhabilitación de veinte días o más.
Lesiones Leves: el Artículo 416. Si el delito previsto en el artículo 413 hubiere acarreado a la persona ofendida, enfermedad que solo necesita asistencia medica por menos de diez días o sólo la hubiere incapacitado por igual tiempo para dedicarse a sus negocios ordinarios, u ocupaciones habituales, la pena será de arresto de tres a seis meses
Es cualquier tipo de lesión, pero que establezca un lapso de diez días de curación. La pena será de arresto de tres a seis meses.
Lesiones Levísimas: el Artículo 417. Si el delito previsto en el artículo 413, no solo no ha acarreado enfermedad que necesite asistencia medica, sino que tampoco ha incapacitado a la persona ofendida para dedicarse a sus negocios u ocupaciones habituales, la pena será de arresto de diez a cuarenta y cinco días
Simplemente se ha causado un daño a una persona (cualquier daño) pero ésta no necesita asistencia, ni queda incapacitada de ejercer su oficio habitual, la pena será de arresto de diez a cuarenta y cinco días.
¿Con qué pruebas, con qué instrumentos se va a determinar cuál es la gravedad de la lesión infringida a una persona?
En primer lugar es muy obvio que se tendrá la intención (dolo) de un sujeto activo que comete el delito de lesionar a un sujeto pasivo, por lo cual tendremos un resultado; pero para determinar la gravedad de la lesión lo haremos con la experticia forense que se denomina o se llama examen medico legal, que es fundamental para determinar el delito de lesiones. En dicho examen médico legal, el medico forense señala los días de curación o convalecencia, además describe las características de la lesión, lo que determinará la calificación jurídica de la misma, lo cual nos permitirá ubicarla como lesión menos grave, grave, gravísima, leve o levísima, es decir esta es la forma de calificar esta especie de delito.
Por su parte, desde la etiología médico forense las lesiones son por agentes físicos, químicos, mecánicos y biológicos y se desglosan a continuación:
LESIONES POR AGENTES FÍSICOS:
QUEMADURAS
Son lesiones que se producen por diferentes agentes como llamas de fuego, vapores o gases, líquidos en ebullición (agua en una olla), cuerpos sólidos al rojo vivo, o incandescentes (sartenes, planchas); o por ácidos y álcalis (líquidos de limpieza).  Generalmente accidentales y en ocasiones de maltrato a menores y ancianos.
Clasificación de las Quemaduras:
1. Quemadura de Primer Grado: Es una lesión que produce una erosión del tejido cutáneo a nivel superficial, es decir, a nivel de epidermis formando ampollas o flictemas, enrojecimiento, que cicatrizan en pocos días sin dejar sin dejar marcas ostensibles; son las quemaduras más leves.
2. Quemadura de Segundo Grado: En este caso, las quemaduras se producen a nivel del corión, es decir, afecta también la dermis; hay formación de gran cantidad de líquido albuminoso en los flictemas a ampollas y sustancia serosa. En este caso, cuando la quemaduras cicatrizan originan marcas que dependiendo del lugar en donde las dejan pueden tener implicaciones desde el punto de vista penal. Estas lesiones son de sumo interés en el campo de la medicina legal porque en el caso de una persona viva, si la lesión se produce entonces se forman los flictemas, pero en el caso de la persona muerta si la lesión fuera producida post-monten entonces los flictemas, no van a estar llenos de ese líquido albuminoso sino que van a estar vacías (queloides)
3. Quemaduras de tercer grado: Aquí hay necropsia de los tejidos y por lo tanto los tejidos en ese caso no pueden regenerarse y por ello la ciencia médica hace uso de los implantes de piel de otra parte del cuerpo para poder reponer lo perdido; cuando estas heridas se reproducen en más de la mitad del cuerpo se produce la muerte de la persona.
4. Desnudo paradójico: Las lesiones que se ocasionan por el frío son muy parecidas por las quemaduras producidas por el calor; las lesiones por el frío se clasifican también en Primer grado, Segundo Grado, Tercer grado y Cuarto grado.
¿Cómo se produce la muerte por quemadura?: la muerte por quemadura se produce en forma mediata e inmediata:
1.    En Forma Inmediata:
· Por efecto de las quemaduras, se produce un colapso, que lleva a la paralización de las funciones vitales; hay una Hipotermia.
· Por Intoxicación con gases tóxicos que se desprenden de los agentes que han entrado en combustión, asfixia, porque se vacía la composición del oxigeno en el medio y se hace irrespirable; produciéndose la asfixia por sofocación.
· Por asfixia por descomposición del oxígeno en el ambiente.
· Por shock del sistema nervioso
2.    En Forma Media o Retardada:
· Por Sepsis
· Por Insuficiencia Renal
· Por anemia: las quemaduras hacen que el organismo pierda mucho líquido y por ende las defensas por lo que conlleva a la muerte.
· Por intoxicación por la falta de eliminación de los productores catabolizadores o aquellas que eliminan las toxinas del organismos a través de los poros o la orina.
¿Cómo hace un médico que atiende a un herido por quemaduras para saber que parte del cuerpo había sido afectado?
Los médicos se basan en la regla de los Nueve, la cual establece que:
· 9% Cabeza
· 9% Cuello
· 9% cadaBrazo
· 18% Tronco
· 18% Partes posterior del cuerpo
· 1% Pelvis
· 9% Cada pierna
Todo esto suma un 100% en lo que a quemaduras se refiere.
La Carbonización Cadavérica.
El individuo que ha muerto y está dentro de un foco calórico y comienza a carbonizarse, tiene tres fases:
· Fase de reducción: el cuerpo comienza a perder los líquidos por la evaporación; el cadáver se reduce de talla pareciendo que el individuo tenia una talla pequeña; ¿Cómo se sabe la talla?: por la longitud del fémur.
· Fase de Retracción: los tejidos se retraen al carbonizarse las partes blandas, es decir, la piel, los músculos, dejando todo al descubierto; con respecto la parte ósea los Huesos), al quedar los huesos expuestos se reflexionan y el cadáver va a tener una posición de Lucha de Gladiador.
· Fase de Desgarro: se desgarran todas las partes blandas que cubren las vísceras con el tejido cutáneo carbonizado; hay fracturas espontáneas en los huesos del cráneo, pelvis y tórax (la sangre se torna de color negro).
POR SUSTANCIAS QUÍMICAS:
 Lesiones generalmente por ingesta de alcohol o álcalis, para valorar la lesión se precisa de una endoscopía. En nuestro país no es muy frecuente el uso de ácidos (en nuestro medio con mayor frecuencia la lavandina), arrojados sobre la cara.
Los Cáustico son químicos que producen un efecto corrosivo en los tejidos; si se ingiere el cáustico se produce la muerte por envenenamiento; los más conocidos son:
Los Ácidos Fuertes: ácido nítrico, ácido sulfúrico, clorhídrico y fénico; estos ácidos actúan en los tejidos deshidratándolos eliminando los minerales y produciendo una lesión de aspecto seco por la coagulación de la sangre y al cicatrizarla lesión forma queloides.
Las Bases Fuertes: la potasa cáustica llama también álcalis cáustico el cual en los tejidos disolviéndolos y forma capas de aspecto jabonoso, de color rojizo en capas; son de cicatrización más tardía por lo mismo que los tejidos quedan disueltos; de no producirse la muerte, los cáusticos pueden dejar lesiones muy fuertes a nivel cerebral y la muerte puede producirse por asfixia, edema de la glotis o necrosis del Estómago.
LESIONES ELÉCTRICAS: 
Se dividen en electrocución (provocada con la corriente eléctrica, industrial o doméstica) y fulguración (vinculada con la corriente atmosférica)
Electrocución: Generalmente son accidentales. La víctima accidentalmente se convierte en paso de la corriente eléctrica, sufriendo sus efectos (lesión del Sistema nervioso Central que produce la muerte si la corriente es lo suficientemente intensa) en algunas ocasiones, muy raras, el paciente sobrevive y presenta signos de lesión cerebral, medular o de los nervios.
Se produce por un agente físico que es la electricidad, que actúa en el organismo como si se tratara de un rayo de luz a altas temperaturas.
En estas lesiones se pueden apreciar que dependiendo del metal (hierro, cobre, aluminio, etc.) o conductor eléctrico el tejido va a tomar una coloración o tonalidad producto de la chispa. Esta lesión tiene un aspecto de callosidad dura.
Problemas Médico-Legales de la Electrocución:
1. Debe comprobarse en el cuerpo de la víctima la señal eléctrica.
2. El problema de la fulguración: es el efecto que produce los rayos desprendidos por la atmósfera; estos varían y producen el mismo efecto de la electricidad, pero las características de las lesiones son diferentes.
3. Debe probarse siempre y en todo caso que la muerte no se haya producido por una causa diferente, es decir, se debe descartar cualquier otra causa de la muerte.
La Fulguración: Es la lesión por los rayos desprendidos por la atmósfera a muy altas temperatura, sobre todo en zonas descampadas en donde no existen para-rayos, y con ello se pueden producir la muerte. Tiende a confundirse la etiología de la muerte, ya que se va a producir el mismo efecto que el producido por la electricidad generada por el hombre.
 Características de la Lesión
a) Aparece en forma de espiral, en sentido descendiente, de la cabeza hacia los pies.
b) Chamuscamiento de algunas zonas del cuerpo y de los ropajes, así como también en los objetos cerca del cuerpo de la víctima.
En caso de no determinarse la etiología se debe:
1. Buscar las marcas de fulguración y si ello no es disponible porque el cadáver está en avanzado estado de descomposición entonces se buscará en los ropajes y si tampoco se encuentran las marcas en los ropajes entonces se buscarán rastros de Chamuscamiento, aunado a ello el informe meteorológico.
2. El médico forense debe descartar cualquier otra causa de muerte y deberá practicar la necroscopia de Ley.
Lesiones por Explosión:
Las explosiones se producen por el uso o por la presencia de sustancias químicas o material explosivo. Se entiende por explosión toda reacción química capaz de desprender gases a altas temperaturas como consecuencia de la transformación del mismo.
Clasificación de las Explosiones: (físicas y químicas)
· Explosiones Físicas: cuando no hay ningún cambio en la materia la explosión se produce por el efecto físico de aumento del contenido de un envase o contenedor por efecto del calor o el frío muy intenso; ejemplo: cuando se coloca una botella en el congelador y esta se congela entonces aumenta la presión y estalla.
· Explosión Química: aquí si hay cambio de la materia como lo que ocurre en las explosiones por armas de fuego lo cual lo cual se denomina “explosiones por disociación”. Estas explosiones se pueden producir por elementos combustibles y por elementos propiamente dichos.
· Explosiones por Combustibles o Combustión: es aquel químico que necesita de algo más para que se produzca la combustión; por ejemplo, el gas butano que al entrar en contacto con el oxígeno se produce la explosión.
· Explosivos Propiamente Dichos: es aquel químico que necesita de algo más para que se produzca la explosión. Cuando se produce la explosión, la pólvora se disocia y se convierte en otro compuesto: ya no son nitrato sino nitritos.
Cabe destacar que la explosión por Combustibles se le denomina difusa y a la explosión con explosivos propiamente dichos se le llama por disociación.
Etiología de las Explosiones:
Las explosiones rara vez se producen como consecuencia de un suicidio; ellas se dan más que todo en el caso de los homicidios y de los accidentes.
Diferencia entre Explosiones Propiamente Dicha y Explosiones por Combustión.
En las explosiones propiamente dicha las cosas u objetos que en torno al radio estaban colocadas se pulverizan mientras que en las explosiones por combustibles los objetos aparecen todos desordenados, las paredes y los techos explotan hacia fuera e inmediatamente a la explosión sobreviene el incendio.
Lesiones por causa de explosión:
¿Como son las heridas que producen a causa de las explosiones?: de no producirse la muerte se origina una explosión de los capilares a nivel del cerebro, corazón y vísceras; aquí se producen lesiones de tres (03) tipos:
· Lesiones Físicas: las explosiones transportan objetos que pueden chocar con las personas ocasionando contusiones y produciendo la muerte.
· Lesiones Químicas: la inhalación de gases tóxicos o bien la muerte por asfixia por sofocación cuando el oxígeno que se respira se vicia.
· Lesiones Térmicas: como consecuencia del calor tan intenso el cual ocasiona las quemaduras.
· Explosiones Atómicas: (efectos devastadores): Se originan por artefactos bélicos; antes se hablaba de explosiones atómicas y hoy en día se habla de explosión nuclear porque ahora se sabe que la radiación no está en el átomo sino en el núcleo.
LESIONES POR AGENTES QUÍMICOS:
Los agentes químicos agrupan una serie de sustancias de propiedades fisicoquímicas muy diferentes. Pueden ser sólidos, líquidos, vapores o gases. En este apartado consideramos aquellos agentes tóxicos cuya acción provoca una quemadura en el organismo. Esta acción de los tóxicos recibe el nombre de acción caustica.
Desde un punto de vista médico-legal, se consideran las siguientes sustancias caústicas (Castellano, 2004):
1. Ácidos: Acido sulfuroso, sulfúrico ovitriolo, nítrico, clorhídrico, fénico, fosfórico.
2.- Álcalis: hidróxido sódico (sosa), hidróxido potásico (potasa), hidróxido cálcico, hidróxido amónico, amoniaco.
3.- Sales: nitrato ácido de mercurio, cloruro de zinc, oxalato ácido de potasio.
4.- Gases bélicos: iperita , lewisita.
Las lesiones producidas por este grupo de sustancias vienen condicionadas por la naturaleza del agente (acido, base, sal) y su concentración.
Lesiones por ácidos. Todos los ácidos provocan escaras secas y coagulación de las proteínas. Se pueden diferenciar el color de las escaras según el ácido actuante. Así el ácido fénico produce escaras de color blanquecino, el ácido clorhídrico produce una escara de color gris violácea, el ácido nítrico escaras amarillas, el ácido sulfúrico produce una escara en principio blanquecina, que vira a violácea y finalmente a negra.
Lesiones por álcalis. Las escaras provocadas por álcalis, son blandas, translúcidas y húmedas, con independencia del agente que las provoque. Después se hacen jabonosas y mal limitadas.
Lesiones por sales corrosivas. Las sales corrosivas actúan provocando una coagulación de las albúminas y las escaras que producen suelen ser blancas y secas.
Gases bélicos. Iperita, (actúa como caústico con desprendimiento de acido clorhídrico), lewisita.
ETIOLOGIA DE LAS QUEMADURAS POR AGENTES QUIMICOS.
Criminal. Las quemaduras de origen criminal, ocurren alguna vez. De todas ellas la más conocida en la utilización del vitriolo (ácido sulfúrico), lanzado sobre la cara con la intención de desfigurar a la víctima. También se han producido atentados con gases irritantes en zonas pobladas, como el atentado del metro de Tokio, en el que se usó gas Sarín, que provocó importantes quemaduras entre los afectados.
Suicida. Cuando se usan con fines suicidas, por ingestión, las quemaduras afectan a boca, comisuras labiales y digestivo.
Accidental. Es la etiología más frecuente y suele producirse en el hogar, en el medio laboral y en la escuela. En el caso de los adultos el accidente ocurre cuando al envasar el producto caustico en un envase de refrescos, bebidas o similares, confunden el envase. En niños el accidente ocurre cuando se derraman encima algún envase dejado a su alcance. También son numerosas las quemaduras profesionales por sus amplios usos industriales.
EFECTOS LESIVOS DE LOS CAUSTICOS
Las quemaduras por cáusticos presentan unas lesiones generales personales, que permiten identificarlas con facilidad. Entre las características encontramos:
• Son lesiones puntiformes, sin diferencias de intensidad en su superficie.
• La forma suele ser irregular, ya que al tratarse de líquidos actúan por proyección, provocando regueros.
• Producen escaras en boca y labios en caso de ingestión.
• Las lesiones oculares ocurren con mucha frecuencia.
• En caso de lesiones extensas las manifestaciones generales son similares a las quemaduras térmicas, con fenómenos de schock, síndrome humoral, urinario y vascular.
PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES
- Diferenciación de escaras vitales y postmortales. No suele presentar dificultades en la mayoría de las ocasiones, sobre todo si el sujeto ha sobrevivido algún tiempo posterior al ataque, ya que el ácido no ataca igual a los tejidos vivos, que a los tejidos cadavéricos. Cuando los cáusticos actúan sobre un tejido muerto, aparece como apergaminado, de color marrón oscuro y no existe escara.
El interés de esta determinación radica en muchas ocasiones en el intento de desfigurar a la víctima de un homicidio, tras su muerte derramando un caustico encima del cadáver, en general ácido sulfúrico.
- Tipo de escaras y agente productor. Macroscópicamente presentan un aspecto, como ya hemos descrito, característico de las quemaduras por cáusticos y las cicatrices que ocasionan de tipo queloideo o hipertrófico son muy características, con lo que se puede establecer el diagnostico de quemadura química en la mayoría de los casos. Si queremos determinar el agente productor de la quemadura, debemos macerar tejidos y ropa en agua destilada para posteriormente realizar el análisis químico.
PRONOSTICO DE LAS QUEMADURAS QUIMICAS
Las lesiones causticas pueden producir:
· Infecciones. Son muy frecuentes en este tipo de quemaduras, y la supuración se prolonga durante largos periodos.
· Cicatrices. Las cicatrices tienen gran tendencia a la retracción y formación de queloides, lo que ocasiona deformación del rostro, limitación de movimientos articulares, estenosis de orificios naturales, etc.
· Quemaduras oculares. Tienen gran transcendencia, y como hemos comentado suelen ser muy frecuentes. Los ácidos atacan los párpados, las conjuntivas y las córneas, produciendo graves alteraciones. Los álcalis producen quemaduras igualmente graves pudiendo llegar a producir ceguera.
LESIONES POR AGENTES MECÁNICOS:
Lesiones simples:
Tras una acción violenta sobre el cuerpo, se produce ruptura de vasos sanguíneos o desgarros, sin producir la abertura de la piel considerada como una herida. (puños, patadas, bastón, látigo, entre otros).
APERGAMINAMIENTO: es un traumatismo de aspecto de pergamino, amarillento, sin reacción inflamatoria circundante. Se debe a fricción tangencial del agente traumático, que ha desprendido el estrato córneo que protege a la piel de la desecación; como consecuencia, la linfa se coagula en la superficie, dándole a la lesión la tonalidad amarillenta. En el borde distal del apergaminamiento hay restos del estrato córneo desprendido, lo cual permite establecer la dirección en que se ejerció la fricción. La ausencia de inflamación circundante se debe al carácter superficial del traumatismo. Sin embargo, esto ha llevado a algunos autores a considerar el apergaminamiento como una lesión agónica o posmortem.
EXCORIACIÓN: Cuando el objeto contundente actúa mediante un mecanismo de frotamiento y produce más profunda, con desprendimiento o rotura de la piel (arañazos) desprendimiento de los estratos superficiales de la epidermis (rasmilladura) o excoriación. Es una lesión superficial de la piel, producida comúnmente por fricción del agente contundente que desprende la epidermis, aunque suele respetar su capa germinativa. Tiene tonalidad parda rojiza y la epidermis así desprendida a veces puede verse arrollada en el extremo distal; además, es característica la costra, que puede ser sero-hemática, rojo amarillenta (cuando afecta papilas dérmicas); o hemática, rojo oscura, si está constituida casi sólo por sangre. Se localiza en mayor frecuencia en áreas descubiertas y, en especial, donde hay salientes óseas.
Tipos de excoriaciones:
· Por raspado o deslizamiento: el objeto contundente desprende las capas superficiales de la piel; en ocasiones puede profundizar hasta la dermis con salida de líquido serohemático. Ej.; peatón que sufre arrastre del atropello por vehículo automotor.
· Por presión o impacto: el agente contundente actúa de modo perpendicular sobre la piel y la aplasta. Se trata por lo común de lesiones focales en áreas donde hay relieves óseos (eminencia supraorbitaria, arco cigomatico, dorso de nariz)
· Por patrón (lesión patrón): es realmente una variante de la excoriación por impacto. Ej.; la parrilla delantera de un automóvil o las ropas interpuestas pueden ser marcadas en la piel por el impacto del objeto contundente.
Importancia médico-legal:
1. La excoriación hace sospechar la existencia de lesiones internas, que deben buscarse.
2. Puede indicar la dirección de la fuerza aplicada (fricción).
3. Puede exhibir el patrón del objeto causante de la lesión.
4. Puede contener indicios (pelo, fibras, arena, hierba) útiles para identificar el agente, y por su naturaleza indicar además el sitio en que fue infligida la lesión (carretera, hacienda, playa).
ARAÑAZOS O ESTIGMAS UNGUEALES: 
Son excoriaciones producidas por las uñas, son de forma arqueada, delgada, y se deben a la presión de la uña.
 Arañazo común: se produce por la acción tangencial de la uña y es alargado, delgado, más o menos profundo.
 Excoriación en rasguño: la uña profundiza y se deslizaa lo ancho, y es larga, de borde inicial convexo y borde terminal algo cóncavo (que indica la posición del pulpejo).
EQUIMOSIS O CARDENAL
Es una contusión superficial, sin afectar la piel, hay ruptura de vasos sanguíneos y linfáticos, produciendo un derrame de sangre, una hemorragia en los tejidos subcutáneos que se transparenta como una mancha en a piel (es un signo de vida).  Existen las equimosis (ya descrita), Equinoma (de mayor extensión), Sugilación (por succión o “chupón”, visto en delitos contra la libertad sexual) y petequias (punteado hemorrágico)..  Al pasar las horas y los días, cambia de color, lo que permite valorar la data de las contusiones: rojo (pocas horas, primer día), negro (segundo y tercer día), azul (cuarto al sexto día), verde (séptimo al duodécimo día) y amarillo (del decimotercer día al vigésimo). En términos generales, la equimosis o “moretón” no suele causar incapacidad temporal (excepto del tipo estético) y desaparece a las 3 semanas.
Consiste en una hemorragia en los tejidos subcutáneos, a menudo en la capa adiposa, que se transparenta como una mancha en la piel. Puede producirse en la dermis cuando el agente contundente tiene partes salientes que alternan con surcos. En este caso, la piel es forzada y distorsionada en los surcos, mientras que en las áreas en contacto con las partes salientes el sangrado no se notará por la presión ejercida sobre los pequeños vasos. Este tipo de equimosis intradérmica es de contorno más definido y suele conocerse como lesión patrón porque reproduce la forma del agente contundente. Ej; marcas de llantas o “huellas de rodada de llanta” en víctimas de atropellamiento por automóvil.
*En los ancianos es frecuente la producción de equimosis espontáneas, debido a la fragilidad de los pequeños vasos sanguíneos.
*Para la formación de una equimosis se requiere:
a) Ruptura de venas, vénulas y pequeñas arterias (los capilares no son afectados)
b) Circulación sanguínea
c) Presión arterial o venosa adecuadas
d) Coagulación sanguínea
e) Extravasación de glóbulos rojos y glóbulos blancos en la vecindad
* La equimosis es una LESIÓN VITAL por excelencia: Como se debe a sangre extravasada, los cambios que la hemoglobina va a experimentar en los tejidos le comunican una sucesión de tonos que permiten diagnosticar su antigüedad.
 Rojo: 1er día
 Negro: 2do y 3er día (por desprendimiento de hemoglobina)
 Azul: 4to al 6to día (por hemosiderina)
 Verde: 7mo al 12vo día (por hematoidina)
 Amarillo: 13vo al 20mo día (por hematina)
En términos generales desaparece en 3 semanas, no suele causar incapacidad temporal (excepto cuando por su localización en partes visibles pueda ocasionar problemas estéticos vinculados a la ocupación de la víctima), ni deja secuelas.
*Equimosis patrón:
 Producida por golpe de un objeto cilíndrico o de un objeto de sección rectangular
 “En línea de tren” o “En doble línea” (consiste en dos líneas paralelas equimóticas con una zona de piel indemne intermedia, por el hundimiento del agente en la piel durante el impacto los bordes dirigen la piel hacia abajo y la fracción rompe los vasos subyacentes).
 En puntapiés lo característico es la severidad de la equimosis y del daño subyacente. En la pared puede producirse hematoma, y en las vísceras torácicas y abdominales laceraciones.
Sugilación: es una equimosis por succión o chupón, y suele observarse en delitos contra la libertad sexual, a veces acompañando marcas de dientes.
* Falsas equimosis o “equimosis posmortem”: es posible su formación en el cadáver cuando deliberadamente se ejerce gran presión en un área, en especial si ésta es declive. Como no existe presión interna en los pequeños vasos, se tratará de un derrame pasivo, de poco volumen en relación con la fuerza aplicada. Por tratarse de sangre fluida o débilmente coagulada, es fácil eliminarla con un lavado cuidadoso. En caso de duda, puede recurrirse al estudio por microscopio y, aun, a los fenómenos vitales.
*Dx diferencial:
 Livideces cadavéricas la sangre está estancada en los vasos y al corte puede fluir.
 Equimosis la sangre está coagulada en la malla tisular y, por tanto, no fluye al ser seccionada la lesión.
*Importancia medico-legal. La equimosis permite establecer lo siguiente:
1. Afirmar que se trata de una lesión antemortem por excelencia.
2. Establecer la edad de la lesión por sus cambios de tonalidad.
3. Reproducir con frecuencia la forma del instrumento contundente.
DERRAMES: 
Sangre que se colecciona en una bolsa subcutánea porque se han roto vasos de mayor calibre que en la simple equimosis. Presenta un abultamiento localizado y a veces fluctuante (comúnmente llamado “chichón”).
Pueden ser SANGUÍNEOS y LINFÁTICOS.
 Derrames sanguíneos: Crepitan a la palpación, evolucionan a la resorción y, en ocasiones al enquistamiento o infección.
SUPERFICIALES: depósito de sangre en dermis, sin sobrepasar aponeurosis muscular superficial.
PROFUNDOS: están por debajo de la aponeurosis o de una serosa.
*Por su volumen se clasifican en:
HEMATOMA, CHICHÓN o CHICHOTA si el derrame es pequeño.
BOLSA SANGUÍNEA si el derrame es mayor.
 Derrames linfáticos: Se observan en cara externa de los muslos, región dorsal y región lumbar. Se deben a la acción tangencial del agente contundente con desprendimiento de la aponeurosis subyacente. Clínicamente fluctúan pero no crepitan, porque el líquido no se encuentra a presión.
HERIDA CONTUSA 
Las heridas (con abertura en la piel) se clasifican en: heridas incisas y heridas contusas.  Las heridas incisas tienen bordes limpios y generalmente regulares y se originan por un agente cortante.  Las heridas contusas tienen bordes irregulares y son originadas por un agente u objeto contundente. Las heridas por contusión son producidas por acción de un instrumento contundente que deja bordes irregulares, dentados y puentes de unión de tejidos.  El equivalente a la herida contusa en los huesos es la fractura y en las vísceras la laceración. Las heridas incisas serán estudiadas en el tema: heridas por armas blancas. 
(Herida lacerocontusa, herida lacerada o laceroincisa): es una solución de continuidad de la piel por la acción de un instrumento contundente.
*Mecanismo de acción:
a) Estallido de fuera hacia adentro, o a la inversa, de un fragmento óseo que actúa desde adentro
b) Compresión
c) Tracción
Se produce cuando el agente contundente vence el “ÍNDICE DE ELASTICIDAD” de la piel, que es de 2-3 kg por cada 2-3 mm2
*Características morfológicas:
 Herida irregular anfractuosa
 Bordes desilachados, despegados, equimóticos
 Paredes con “Puentes dérmicos”Son filetes nerviosos, fibras conjuntivas o pequeño vasos sanguíneos tendidos de una pared a otra (por la acción desigual del agente)
Dx diferencial con herida contusocortante, en la cual las paredes son lisas.
 Profundidad variable y desigual
 Si se trata de región cubierta de pelo, los peloso a través de la herida conservan su integridad (en cambio en heridas incisas suele haber sección de los pelos que crezcan en el sitio de la lesión).
*Clínica: Puede originar choque e infección secundaria, y dar lugar a incapacidades temporales y a cicatrices visibles y permanentes.
El equivalente de herida contusa en los huesos es la fractura (expuestas y cerradas), y en las vísceras (órganos internos) la laceración.
Cuando el agente contundente penetra profundamente en el cuerpo se habla de enclavamiento (suele ser accidental).
Cuando la penetración tiene lugar en la región anoperineal se le llama empalamiento (puede ser accidental o autoerótico: pasivo cuando lo que se moviliza es el agente contundente, activo si es la victima la que se abalanza sobre el objeto).
*Complicaciones:
 Hemorragia cuantiosa
 Infección local
 Impotencia funcional (cuando afecta una articulación)
 Embolismo graso (cuando hay aplastamiento de tejido adiposo)
 Cicatriz visible y deformante en heridas, y consolidación viciosa en fracturas.
Lesiones complejas:
Se tratan de lesiones donde participan dos o más mecanismos de contusión simples (presión,tracción, frotamiento, entre otros).
Mordedura: Traumatismo producido por los dientes.  Actúan por presión y luego por tracción. (en algunos casos la succión). Consiste en pequeñas equimosis, excoriaciones y hasta heridas dispuestas en dos líneas curvas opuestas por su concavidad.
Avulsión o arrancamiento: Es el arrancamiento, amputación, extirpación de un segmento del cuerpo.  Es una lesión que se produce tras una compresión y luego una tracción de una parte del cuerpo (generalmente dedos, cuero cabelludo, pabellón de la oreja, entre otros; en accidentes laborales causados por una maquinaria, engranaje, entre otros). Presentan bordes irregulares, a veces deshilachados, con restos de tejido en flecos, su pronóstico generalmente es extremadamente grave. La amputación es la separación de un miembro o parte de él, la decapitación es la separación de la cabeza del cuerpo y el descuartizamiento es el despedazamiento o seccionamiento en que los segmentos corporales quedan separados entre sí.
Aplastamiento: Es una lesión que se produce tras una compresión, pero de dos superficies (por ejemplo en las lesiones producidas por el paso de un vehículo por encima de alguna región del cuerpo o en accidentes laborales). Hay una compresión con destrucción de las partes profundas y en ocasiones el hueso, si el aplastamiento se produce en la región toráxica o abdominal, se producen roturas, estallidos, trituraciones de los órganos.
Caída: Es cuando la persona se desploma.  Se diferencia de la precipitación por el plano de sustentación. En las caídas puede suceder que, al movilizarse la cabeza sobre el suelo, se produzca una lesión similar a los golpes en boxeo o un traumatismo craneoencefálico (que puede ocurrir la muerte), la fractura de cadera, fémur (en caso de personas mayores) o si la caída va acompañada de velocidad (por ejemplo una caída de un vehículo en movimiento) imprimiendo una violenta fuerza de proyección del cuerpo.
Precipitación: Cuando la persona de desploma y no ocurre en el mismo plano de sustentación, sino en un plano más bajo, por lo que se denomina caída de altura. Se producen lesiones generalizadas muchas veces mortales. Se produce de forma accidental en trabajadores de la construcción, en suicidas y ocasionalmente como forma de enmascarar lesiones de homicidio. 
En la precipitación de conserva la piel, en cambio el daño interno es severo, generalmente si la caída ha sido de gran altura, además de la muerte hay un estallido de la ropa. También se produce el “mecanismo de la sacudida” donde un órgano se proyecta contra otros órganos acompañados de profusas hemorragias que son mortales y, de acuerdo a como la víctima llegue al suelo, traumatismos esqueléticos.
Herida por arma blanca: Las lesiones por armas blancas (cortopunzantes) como cuchillos, hachas, entre otros; que producen heridas cortantes, punzantes, perforantes u otras que originan lesiones graves para la vida.
Herida por arma de fuego: Las lesiones por armas de fuego dependen del tipo de arma (armas cortas, largas, entre otros) y de la distancia entre el disparo efectuado y la persona víctima.
Lesiones por Agentes Biológicos:
Estas lesiones se clasifican en Mordeduras Y Picaduras:
Lesiones por Mordeduras: Son lesiones que producen animales
vertebrados con su dentadura.
Picaduras: Son mordeduras o pinchazos producidos por insectos, reptiles, o animales marinos.