GINECOLOGIA (759)

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738 Oncología ginecológica
SECCIÓ
N
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En ninguno de los estudios clínicos publicados hasta la fecha 
se ha comparado la efi cacia de las dos vacunas. Se sabe que las dos 
disminuyen extraordinariamente la “intensidad” de la enfermedad 
por HPV pero no se ha corroborado que disminuya la incidencia 
ni los índices de mortalidad del cáncer cervicouterino, en compa-
ración con los métodos corrientes de detección citológica inicial 
(cribado).
Vacunas terapéuticas. La obtención de vacunas terapéuticas 
efi caces para mitigar o erradicar la enfermedad establecida por 
HPV incluyendo las verrugas genitales, lesiones preinvasoras y 
cáncer invasor presenta problemas mucho más formidables. Los 
mecanismos inmunitarios mediados por células, del HPV son más 
complejos y no se tienen tantos conocimientos en comparación 
con la inmunidad de tipo humoral. La infección persistente por 
el virus en cualquier forma constituye una indicación de que la 
interacción entre él y el hospedador ha evadido una reactividad 
inmunitaria de la persona. Padilla-Paz (2005) fueron los últimos 
en revisar estudios de investigaciones clínicos, y hasta la fecha han 
señalado índices pequeñísimos de buenos resultados obtenidos con 
las vacunas terapéuticas.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICOUTERINA
 ■ Incidencia 
La verdadera incidencia de CIN sólo se puede estimar. Del 7% 
aproximadamente de Papanicolaou con anormalidades epiteliales 
que se detectan cada año durante la aplicación de cribado en Estados 
Unidos, quizá la mitad contiene algún grado de CIN histológico 
(Jones, 2000). La incidencia de CIN variará con la población estu-
diada, porque guarda una relación importante con la edad menor 
en que inició la actividad sexual, factores socioeconómicos y otros 
comportamientos relacionados con riesgo. Aún más, los méto-
dos clínicos usados para diagnosticar CIN, sobre todo citología 
y colposcopia “de cribado” no tienen sensibilidad en este sentido.
 ■ Evolución natural
Las lesiones preinvasoras muestran regresión espontánea al cuadro 
normal, permanecen estables por largo tiempo o evolucionan a un 
grado mayor de displasia. Escasas lesiones de tipo CIN tienen la 
capacidad de evolucionar y llegar a la forma francamente invasora 
de cáncer, pero el potencial neoplásico aumenta conforme lo hace 
el grado de CIN. Hall y Walton (1968) observaron progresión 
hasta la forma de CIS en 6% de las displasias histológicamente 
“mínimas”; en 13% de las displasias moderadas y en 29% de las 
displasias “evidentes”. Las displasias mínimas mostraron regresión 
o desaparecieron en 62% de las pacientes, pero sólo 19% de las 
que tenían enfermedad evidente tuvieron tal comportamiento. 
Los estimados mejores disponibles de la progresión, persistencia 
y regresión de CIN se obtuvieron gracias a la revisión de Ostor 
(1993) y se incluyen en el cuadro 29-1. En fecha reciente, Castle et 
al. (2009b) calcularon que en promedio 40% de los casos de CIN 
2 muestran regresión espontánea en término de 2 años.
 ■ Factores de riesgo
Los factores de riesgo identifi cables para la aparición de neoplasia 
intraepitelial cervicouterina son semejantes a los que privan en el 
caso de lesiones invasoras y son útiles en la generación de progra-
natural contra los tipos de HPV en que actúan las vacunas no se 
puede conocer para una persona en particular. Sobre tal base no 
se ha recomendado antes de la vacunación la identifi cación de 
HPV (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010b). 
En Estados Unidos, Th e Advisory Committee on Immunization 
Practices recomienda en la actualidad administrar sistemáticamente 
cualquiera de las vacunas a niñas de 11 a 12 años (incluso desde 
los 9 años). La vacunación es recomendable para personas de 13 a 
26 años, en circunstancias óptimas, antes de la posible exposición a 
través del contacto sexual (CDC, 2010a). Es posible administrar la 
vacuna a mujeres que amamantan a su hijo pero no se les aplicará 
durante el embarazo (categoría B) (American College of Obstetricians 
and Gynecologists, 2010b). Las mujeres con inmunodefi ciencia son 
elegibles para recibir la vacuna, pero en teoría tal vez no gene-
ren títulos de anticuerpos lo sufi cientemente altos como los de las 
mujeres con buena función inmunitaria. Es importante orientar 
a las pacientes de que se espera que con las vacunas mencionadas 
se eviten en promedio 70% de los cánceres cervico uterinos, pero 
no protegerán del 30%, aproximadamente causados por los tipos 
oncógenos de HPV que no cubre la vacuna. Por estas razones, la 
vacunación contra HPV no elimina la necesidad de técnicas de 
detección sistemática del cáncer cervicouterino. Las dos vacunas 
poseen una efi cacia cercana al 100% para evitar la infección inci-
dente y las neoplasias cervicales de alta malignidad de los tipos 16 
y 18 de HPV (Future II Study Group, 2007; Paavonen, 2009). El 
debate en cuanto a la superioridad de una u otra vacuna gira alre-
dedor de: 1) la variedad de infecciones por HPV y lesiones clínicas 
que previenen; 2) la protección cruzada contra los tipos de HPV 
que no cubre la vacuna, y 3) la fuerza y duración de la respuesta 
inmunitaria provocada (Bornstein, 2009). 
En primer lugar con el Gardasil se obtiene protección adicional 
contra HPV de tipos 6 y 11 que causan casi todas las verrugas con-
génitas y también una fracción importante de anormalidades cito-
lógicas de baja malignidad que obligan a la valoración. En Estados 
Unidos se ha aprobado al Gardasil para evitar las verrugas geni-
tales en varones y en mujeres. También lo aprobó la FDA en ese 
país para impedir la aparición de neoplasias en vagina, vulva y ano 
(Centers for Disease Control and Prevention, 2010a). El Cervarix no 
impide las verrugas genitales y no ha recibido aprobación para evi-
tar enfermedades extracervicales de la porción inferior del aparato 
genital de la mujer.
En lo que se refi ere al segundo punto de debate, con Cervarix 
se ha demostrado protección cruzada contra los tipos 45, 31 y 52 
de HPV en tanto que Gardasil presenta reactividad cruzada sola-
mente con el tipo 31 de HPV (Brown, 2009; Jenkins, 2008). El 
tipo 45 de HPV es causa importante de adenocarcinoma cervico-
uterino; estos tumores son más difíciles de detectar y evitar que las 
lesiones escamosas y su incidencia va en aumento (Huh, 2007); 
esta protección cruzada respecto a tipos de HPV en los cuales no 
tiene acción específi ca una u otra vacuna podría proteger contra 
10 a 20% adicionales de cánceres cervicouterinos. Si se compara la 
imnunogenicidad las dos vacunas probablemente sean muy inmu-
nógenas y han generado protección que dura como mínimo 5 años 
después de la vacunación. Los fabricantes de Cervarix afi rman que 
su carácter complementario induce la aparición de concentraciones 
de anticuerpos más altas y más sostenidas que el caso del Gardasil. 
A pesar de ello, las concentraciones de anticuerpos no necesaria-
mente se correlacionan con la duración de la protección clínica, y 
las dos vacunas tienen excelentes propiedades de memoria inmu-
nitaria (Bornstein, 2009).
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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