GINECOLOGIA (764)

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743Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino 
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se han detectado cánceres cervicouterinos en grandes estudios de 
adolescentes (Moscicki, 2008). Como aspecto adicional, después 
del tratamiento de CIN de alta malignidad en adolescentes por 
medio de técnicas de ablación, persisten las anormalidades en el 
estudio de Papanicolaou y en consecuencia no se alcanzan los obje-
tivos terapéuticos (Case, 2006; Moore, 2007). Por último, como se 
revisó en ACOG (2009), el cáncer cervicouterino no aparece en las 
adolescentes pero es raro y no se le puede evitar como ocurre con 
la detección sistemática en mujeres de mayor edad. 
En reacción a este mayor conocimiento de la enfermedad cer-
vicouterina en adolescentes, se recomienda hoy día que el cribado 
o detección sistemática comience a los 21 años de edad sean cua-
les sean los antecedentes de actividad sexual (American College of 
Obstetricians and Gynecologists, 2009). Ente las excepciones a tal 
norma están cuadros de deterioro inmunitario que incluyen infec-
ción por VIH, uso de fármacos inmunodepresores y trasplante de 
órganos. En tales situaciones, el método de cribado debe comenzar 
junto con el inicio de la actividad sexual, incluso si ocurre antes 
de los 21 años, y comprenderá dos pruebas de Papanicolaou a 
intervalos de 6 meses en el primer año para seguir con la práctica 
anual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010a; 
Centers for Disease Control and Prevention, 2009a,b). El embarazo 
o la identifi cación de STI que no corresponda a VIH no modi-
fi ca la recomendación de diferir el comienzo de la práctica de las 
pruebas de Papanicolaou hasta los 21 años (American College of 
Obstetricians and Gynecologists, 2010a). 
Intervalo entre una y otra prueba. Entre los 21 y los 29 años 
el ACOG (2009) recomienda practicar la prueba de Papanicolaou 
a intervalos bienales y para ello utilizar los métodos corriente o 
basado en líquido. A los 30 años las mujeres con el riesgo pro-
medio de presentar cáncer cervicouterino pueden ser estudiadas 
con esta técnica a intervalos trienales si se corroboró que arroja-
ron resultados negativos tres pruebas de Papanicolaou previas o 
consecutivas. El riesgo de cáncer es muy pequeño dentro de ese 
lapso cronológico. Las mujeres elegibles para ampliar los intervalos 
de detección sistemática deben ser orientadas a señalarles que la 
prueba de Papanicolaou es solamente un componente de métodos 
asistenciales preventivos y no ahorra la necesidad de otras valora-
ciones y cuidados de salud. Las mujeres que tienen un riesgo mayor 
del promedio, incluidas las que estuvieron expuestas en su vida 
fetal al dietilestilbestrol o que tienen deterioro inmunitario, pue-
den necesitar la práctica más frecuente de este método de detec-
ción. Específi camente, se practicará anualmente la prueba durante 
toda la vida en mujeres con infección por VIH (Centers for Disease 
Control and Prevention, 2009b). Las mujeres que fueron sometidas 
a tratamiento contra CIN 2, CIN 3 o cáncer cervicouterino deben 
ser sometidas a la detección anual durante 20 años, como mínimo 
en el lapso en que estén expuestas a un mayor riesgo permanente 
de cáncer del cuello uterino (American College of Obstetricians and 
Gynecologists, 2009; Strander, 2007). 
Interrupción de la técnica de detección sistemática. La 
detección sistemática (cribado) se puede interrumpir entre los 65 
o 70 años en mujeres con un riesgo promedio de cáncer cervico-
uterino después de que tres estudios consecutivos de Papanicolaou 
resultaron negativos en los 10 años anteriores (American College of 
Obstetricians and Gynecologists, 2009; Saslow, 2002). El USPSTF 
(2003) recomienda interrumpir la detección sistemática a los 65 
años. El ACOG (2009) recomienda que las ancianas sexualmente 
compararon los métodos de Papanicolaou corriente y LBC en una 
población sometida a cribado. La sensibilidad de LBC no fue mayor 
que la del método corriente y surgió un valor predictivo positivo 
signifi cativamente menor. La revisión reciente de todos los estudios 
publicada con el metaanálisis de Arbyn et al. (2008) detectó que 
menos de 10 estudios tuvieron diseños de buena calidad y verifi ca-
ción de anormalidades citológicas por medio de colposcopia y estu-
dios citológicos. Dichos autores concluyeron que LBC no es más 
sensible que el estudio citológico corriente. Los LBC siempre pre-
sentaron un índice menor de resultados insatisfactorios, si bien ellos 
representaron menos de 2% de los estudios de Papanicolaou en 
muchos de los laboratorios estadounidenses (Arbyn, 2008; Siebers, 
2008). Sawaya (2008) resumió las desventajas de LBC que fue de 
menor especifi cidad, particularmente en mujeres jóvenes, que no 
fue “compensado” por la mayor sensibilidad.
En la actualidad en Estados Unidos el American College of 
Obstetricians and Gynecologists (2009) consideró que ambos méto-
dos citológicos eran aceptables. Se duda que la práctica del método 
en cuestión “retroceda” a una situación en que predominen las 
extensiones corrientes a pesar de un número cada vez mayor de 
pruebas que refuten la superioridad de LBC y su mayor costo. 
Los laboratorios, en términos generales prefi eren interpretar LBC; 
asimismo, dicha técnica permite la detección computarizada de las 
laminillas y métodos concomitantes para identifi car infecciones 
que incluyen HPV que pueden realizarse cómodamente en el mate-
rial residual. A los sistemas asistenciales con limitación de recursos 
se puede asegurar que los métodos de Papanicolaou corriente son 
rentables en la detección sistemática del cáncer cervicouterino sin 
disminución de la calidad de la detección de enfermedades.
Guías para la detección
Las directrices actuales para el cribado o detección sistemática del 
cáncer cervicouterino se basa más bien en datos científi cos y son 
más incluyentes que en lo pasado. Las tres instituciones que han 
planteado directrices son el American College of Obstetricians and 
Gynecologists (ACOG) (2009), la American Cancer Society (ACS) 
(Saslow, 2002), y la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 
(2003). Las directrices más recientes del ACOG incluyen modifi -
caciones notables en el comienzo y los intervalos de la detección 
sistemática. Las otras dos organizaciones seguramente actualizarán 
en 2012 sus directrices de cribado; la sección presente se ocupará 
más bien de las directrices del ACOG. Cumplir las directrices 
actuales no impide ni retrasa la realización de otras medidas asis-
tenciales ginecológicas indicadas. De este modo, no dependerá el 
acceso a los métodos anticonceptivos y médicos de otro tipo, del 
cumplimiento de las recomendaciones de detección de cáncer cer-
vicouterino o la valoración de anormalidades citológicas.
Comienzo de la detección sistemática. La enfermedad por 
HPV actúa de manera diferente en poblaciones de mujeres más 
jóvenes que en las de más ancianas, y las directrices nuevas del 
método de Papanicolaou refl ejan tales diferencias. En primer 
lugar, las adolescentes tienen cifras mayores de anormalidades en 
la prueba de Papanicolaou que las adultas y cifras grandísimas de 
CIN en el estudio histológico (Case, 2006). Sin embargo, muchas 
anormalidades en la prueba de Papanicolaou constituyen casos de 
infección transitoria por HPV, y es frecuente en mujeres jóvenes 
la regresión espontánea incluso de lesiones de alta malignidad 
(Moscicki, 2005). Muchas de las lesiones de alta malignidad son 
CIN 2 y no CIN 3 en mujeres jóvenes y en términos generales no 
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