GINECOLOGIA (765)

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744 Oncología ginecológica
SECCIÓ
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Debido a su valor predictivo negativo casi perfecto en el caso 
de una neoplasia de alta malignidad, a la evolución lenta de una 
infección nueva por HPV hasta llegar a una neoplasia, y al mayor 
costo, la técnica se realiza a intervalos de 3 años si los resultados de 
los dos estudios son negativos. Se han elaborado directrices clínicas 
para la asistencia de la mujer cuya prueba de DNA de HPV fue 
anormal, además del resultado de la citología (Wright, 2007b). Si 
esta última fue anormal, se cumplirá con las directrices actuales 
en cuanto a consecuencias del estudio citológico (pág. 745). En 
menos de 10% de las mujeres sometidas a cribado (Castle, 2009a; 
Datta, 2008), aparecerán datos negativos de citología y positivos 
en la búsqueda de HPV. En tales casos se repiten el estudio cito-
lógico y la búsqueda de DNA de HPV 12 meses después pues 
el riesgo de que surja una neoplasia de alta malignidad es menor 
que el que se observa con un Papanicolaou de tipo ASC-US y en 
ese lapso gran parte de las infecciones por HPV mostrarán resolu-
ción (Wright, 2007b). Se recomienda la colposcopia si persisten 
los resultados positivos en la identifi cación de DNA de HPV. El 
nuevo resultado de la citología anormal se “trata” con arreglo a las 
directrices actuales independientemente del estado simultáneo de 
la identifi cación de HPV.
En la actualidad se cuenta con otra estrategia para tratar la 
situación en que el estudio citológico es negativo pero los resul-
tados de identifi car HPV de tipo HR son positivos. Se puede rea-
lizar una prueba refl eja específi camente para los subtipos 16 y 18 
de HPV. De ser positiva, se recomienda la colposcopia inmediata 
(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, 2009) y 
este protocolo se orienta a personas expuestas al máximo riesgo 
de tener enfermedad grave. Khan et al. (2005) vigilaron a mujeres 
durante 10 años después de que los resultados del primer estudio 
citológico fueron negativos y demostraron que el riesgo de desa-
rrollar CIN 3 o cáncer fue de 17% en las mujeres con positividad 
de HPV 16 en la fecha de su incorporación y 14% para quienes 
tuvieron HPV 18, pero sólo 3% de las personas infectadas con 
otros HPV de tipo HR. Las pruebas anteriores aportan una base 
sólida para la estrategia mencionada.
Práctica de métodos para identificar HPV solo, como téc-
nica de detección primaria. Un cúmulo cada vez mayor de 
pruebas se orienta hacia el uso de la identifi cación de HPV de 
tipo HR sin la práctica de una técnica citológica para el cribado 
en busca de cáncer cervicouterino primario (Cuzick, 2006). El 
método para identifi car HPV solo tiene una sensibilidad aproxi-
madamente del doble (>90%) que una sola de Papanicolaou y 
permite la detección más temprana de neoplasias de alta malig-
nidad. Sin embargo, se pierde de manera importante especifi ci-
dad, particularmente en mujeres jóvenes (Mayrand, 2007; Ronco, 
2006, 2010). En la actualidad están en investigación las estrategias 
para la vigilancia de una mujer con un resultado positivo en la 
identifi cación de HPV como sería la citología refl eja para aquellas 
cuya prueba fue positiva con o sin genotipifi cación de HPV 16 o 
18 (Wright, 2007a).
Perspectiva de la detección sistemática del cáncer cer-
vicouterino. La introducción del estudio citológico cervicoute-
rino en líquido y la búsqueda de DNA de HPV para la detección 
primaria y el estudio refl ejo han vuelto más compleja y cara la 
detección sistemática del cáncer cervicouterino para alcanzar una 
supuesta sensibilidad mayor. A pesar del uso amplio y los señala-
mientos de aprobación de la FDA, la citología sobre base líquida 
activas y con múltiples compañeros sigan la detección sistemá-
tica porque no se sabe si el cuello uterino en la menopausia sigue 
expuesto a un mayor riesgo de neoplasia cuando se afronta una 
nueva infección por HPV.
Histerectomía. Los cánceres de la vagina son raros y compren-
den menos de 2% de las neoplasias en mujeres. Los tres organismos 
mencionados se han pronunciado contra la práctica del método 
de Papanicolaou como medio de cribado en mujeres que fueron 
sometidas a extirpación completa de la matriz por enfermedades 
benignas si no existe antecedente de CIN o cáncer cervicouterino 
de alta malignidad. La ausencia del cuello uterino debe confi r-
marse por exploración o una notifi cación de histopatología. Las 
mujeres a quienes se hizo histerectomía supracervical aún tienen el 
cuello y deberán continuar con la práctica del método sistemático 
de cribado. No hay tanta certidumbre en cuanto a las recomen-
daciones para practicar citología vaginal después de histerectomía 
en mujeres con antecedentes de neoplasia o cáncer cervicouterino 
de alta malignidad. Hoy en día, los lineamientos de la American 
Cancer Society (Saslow, 2002) y ACOG (2009) recomiendan seguir 
la detección sistemática más allá de la vigilancia inicial después de 
tratamiento que abarcó tres estudios de Papanicolaou en dos años, 
aunque no se especifi ca la duración y la frecuencia de tales métodos 
de muestreo continuado. Al no haber directrices claras basadas en 
pruebas científi cas es prudente que la detección citológica en el 
manguito vaginal en mujeres con antecedente de neoplasia de alta 
malignidad o cáncer cervicouterino prosigan a intervalos de 1 a 3 
años, y la duración dependerá del clínico encargado de la paciente. 
La detección sistemática de HPV no ha sido aprobada por la FDA 
para la zona vaginal, pero a menudo se le solicita junto con la cito-
logía de ese órgano. Los datos clínicos tienen escasa utilidad en tal 
situación y no se cuenta con recomendaciones basadas en evidencia 
científi ca (Chappell, 2010). 
Detección de HPV en los métodos de detección 
de cáncer cervicouterino primario
Citología y práctica conjunta de métodos para detectar 
HPV. En 2003, en Estados Unidos la FDA aprobó el uso del 
método de Captura híbrida 2 en el caso de HPV de tipo HR en 
combinación con citología para la detección sistemática del cáncer 
cervical primario en mujeres de 30 años y mayores. La estrate-
gia anterior no fue aprobada para mujeres menores de ese límite 
por la elevada prevalencia de infección por HPV de tipo HR lo 
cual hace que sea inefi caz tal estrategia. Es posible enviar en un 
dispositivo de reunión independiente de la muestra para citolo-
gía una muestra cervicouterina en busca de HPV y ello permitirá 
el procesamiento inmediato de los dos componentes. Como otra 
posibilidad, se puede realizar la búsqueda sistemática de HPV en 
la muestra de LBC que haya quedado después de preparar la lami-
nilla para estudio citológico. El estudio se realiza solamente con los 
tipos de HPV de alto riesgo. No aporta utilidad clínica el estudio 
de HPV de bajo riesgo. Dicha combinación e identifi cación del 
DNA de HPV de tipo HR con el estudio citológico mejora le 
sensibilidad de una sola prueba de Papanicolaou para detectar neo-
plasias de alta malignidad de 50 a 85%, hasta llegar a casi 100% 
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). La falta 
de sensibilidad de los métodos citológicos tradicionales para iden-
tifi car el adenocarcinoma cervicouterino también refuerza el uso 
de métodos para detectar HPV como técnica de cribado primario 
(Castellsagué, 2006).
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