GINECOLOGIA (775)

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754 Oncología ginecológica
SECCIÓ
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yen estenosis cervicouterina y resultados adversos de embarazos. 
Durante decenios, la conización con criobisturí ocasionó insufi -
ciencia cervical y parto pretérmino. Además, Himes (2007) sugiere 
que las mujeres con un intervalo más corto entre la conización y el 
embarazo (es decir menos de 2 a 3 meses) muestran un riesgo parti-
cularmente mayor de parto pretérmino. Sin embargo, no ha cesado 
el debate en cuanto a la relación entre parto pretérmino y LEEP. 
Algunas investigaciones han indicado mayor riesgo, pero otras 
no han corroborado esta aseveración (Jakobsson, 2009; Kyrgiou, 
2006; Sadler, 2004; Samson, 2005; Werner, 2010). Un elemento 
importante de confusión en los estudios es el mayor riesgo de parto 
pretérmino en mujeres con neoplasia cervicouterina en compara-
ción con lo observado en la población general, incluso si las pacien-
tes no fueron sometidas a un método por extirpación (Bruinsma, 
2007; Shanbhag, 2009) y ello denota que CIN y el nacimiento 
pretérmino tienen factores de riesgo comunes (traslapado). Es difí-
cil precisar la contribución del tratamiento a dicho riesgo.
Métodos de extirpación con asa electroquirúrgica. Las téc-
nicas de esta categoría utilizan un alambre fi no sobre un mango 
aislado a través del cual pasa una corriente eléctrica; de este modo 
se cuenta con un instrumento que de manera simultánea corta 
y coagula tejido y que se puede usar durante visualización col-
poscópica directa (Sección 41-26, pág. 1080). La LEEP se puede 
practicar con anestesia local y para ello se ha vuelto la terapéutica 
extrahospitalaria primaria en el caso de lesiones cervicouterinas de 
grado alto que incluyen las que se extienden al interior del con-
ducto endocervical (cuadro 29-10). Con la técnica de extirpación 
mencionada se obtiene una pieza de tejido que puede ser valorada 
por técnicas histológicas. Como aspecto adicional, la magnitud y 
la forma de la extirpación tisular se puede “particularizar” al variar 
el tamaño del asa y el orden en el cual se utilizan las asas (fi g. 
41-26.4, pág. 1081), situación que permite conservar el volumen 
del estroma cervicouterino.
Conización con criobisturí. El método quirúrgico mencionado 
utiliza un bisturí para extirpar la zona de transformación del cuello 
uterino, incluida la lesión cervical (Sección 41-27, pág. 1083). Se 
realiza en un quirófano y necesita del uso de anestesia general o 
regional (cuadro 29-11). En ocasiones se prefi ere la conización 
con criobisturí y no la LEEP para casos de CIN de alta malignidad 
que penetra en plano profundo del conducto endocervical, con-
oculto (cuadro 29-9) (Martin-Hirsch, 2010). Además, en el caso 
de mujeres VIH-positivas con CIN no se recurre a la criocirugía 
ni a otras técnicas de ablación a causa de los elevados índices de 
inefi cacia (Spitzer, 1999).
Ablación con láser de bióxido de carbono. El tratamiento 
con láser (light amplifi cation by stimulated emission of radiation) 
se utiliza bajo orientación colposcópica con un micromanipulador. 
La modalidad en cuestión se usa para vaporizar tejido a una pro-
fundidad de 5 a 7 mm y asegurar la obliteración de todo material 
displásico (Sección 41-26, pág. 1081). La ablación con láser es 
adecuada en caso de lesiones intraepiteliales escamosas corrobora-
das por biopsia, que se identifi can en un examen colposcópico por 
lo demás satisfactorio. El láser es adecuado para grandes lesiones 
preinvasoras de forma irregular de todos los grados y también para 
lesiones condilomatosas y displásicas en otros sitios en la porción 
inferior del aparato genital de la mujer.
Modalidades por extirpación
En las lesiones de las que se sospecha la presencia de un cáncer inva-
sor y en AIS del cuello uterino se necesita algún método diagnóstico 
por extirpación. Además, la extirpación está indicada en mujeres 
con datos insatisfactorios, en la colposcopia con CIN histológico 
que necesita tratamiento o en aquellas con una imagen citológica 
AGC recurrente o de alta malignidad, inexplicable. También está 
justifi cada en casos de diferencia entre las imágenes citológicas y las 
histológicas si los resultados de esta última técnica son signifi cativa-
mente menos graves. La extirpación es prudente en todos los casos 
en que reaparece CIN de alta malignidad después de tratamiento 
para permitir la valoración histológica completa de la muestra obte-
nida. Las mujeres con CIN recurrente tienen un mayor riesgo de 
presentar un cáncer invasor oculto (Paraskevaidis, 1991). 
Las modalidades por extirpación incluyen las técnicas de extir-
pación con asa electroquirúrgica (LEEP, loop electrosurgical excision 
procedure), la conización con criobisturí y la conización por láser. 
Las técnicas de esta categoría y en menor magnitud las de tipo abla-
tivo se acompañan de riesgos operatorio y a largo plazo que inclu-
CUADRO 29-9. Características clínicas de la criocirugía
Ventajas
Perfil de seguridad favorable
Método extrahospitalario
No se necesita anestesia
Fácil realización
Equipo de bajo costo con mantenimiento mínimo
Pocas complicaciones hemorrágicas
No se han comprobado efectos adversos en la función 
reproductora
Índice aceptable de curación primaria
Desventajas
No se cuenta con una muestra de tejido para valoración 
histopatológica
No es posible tratar lesiones de tamaños y formas desfavorables
Cólicos uterinos
Posibilidad de reacción vasovagal
Secreción vaginal profusa después del método
Migración ascendente de la unión escamocilíndrica
Con autorización de Martin-Hirsch, 2010.
CUADRO 29-10. Ablación electroquirúrgica con asa: 
características clínicas
Ventajas
Perfil favorable de seguridad
Facilidad de realización
Método extrahospitalario que usa anestesia local
Equipo de bajo costo
Se cuenta con muestra de tejido para estudio histopatológico
Desventajas
El daño térmico puede “disimular” el borde o margen de la 
muestra
Se necesita entrenamiento especial
Riesgo de hemorragia después del método
Riesgo teórico de inhalación de la “pluma” de vapor
Mayor riesgo posible de resultados adversos en la función 
reproductora
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