GINECOLOGIA (823)

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802 Oncología ginecológica
SECCIÓ
N
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de la incisión. En un estudio prospectivo con distribución al azar 
hecho por GOG en 114 mujeres, la estrategia mencionada generó 
resultados mejores que la ablación extendida de ganglios pélvicos, 
especialmente en casos en que había la sospecha clínica o había 
ganglios linfáticos ulcerados y fi jos o afectación metastásica de dos 
o más ganglios inguinales (Homesley, 1986; Kunos, 2009).
La adición de antineoplásicos como el cisplatino a la radiotera-
pia, ha recibido la poderosa infl uencia de los progresos en el trata-
miento del cáncer cervicouterino y del carcinoma epidermoide del 
conducto anal. Aún más, la extrapolación de la efi cacia registrada 
en investigaciones en fase II en cánceres vulvares más avanzados 
localmente sugiere su utilidad en el posoperatorio en mujeres con 
metástasis de ganglio linfático. Sin embargo, la rareza del cáncer 
vulvar es un obstáculo que impide completar una investigación 
más defi nitiva en este terreno.
 ■ Cáncer vulvar de estadio IVA
Los cánceres vulvares avanzados localmente abarcan la zona supe-
rior de la uretra, la mucosa de la vejiga o del recto, o los huesos 
pélvicos, y a veces se acompañan de metástasis en ganglios ingui-
nales o de ganglios ulcerados y fi jos. En ocasiones, las mujeres con 
cánceres vulvares de estadio IVA pueden ser tratadas con cirugía 
primaria radical. Con frecuencia mucho mayor, el tamaño y el sitio 
del tumor son los elementos que obligan a practicar alguna forma 
de exenteración quirúrgica para extraer toda la lesión y aún así 
quedar con bordes adecuados.
Los cánceres vulvares no extirpables, avanzados localmente, 
pueden ser tratados de manera efi caz con quimiorradiación para 
llevar drásticamente la ablación al mínimo. Los datos de dos estu-
dios de fase II realizados por GOG han demostrado la posibilidad 
de realizar esta estrategia.
En el primer estudio (protocolo #101), fueron tratadas 73 muje-
res con cáncer vulvar epidermoide en estadio III-IV no extirpable 
clínicamente con un ciclo “segmentado” de cisplatino/5-fl uoro-
uracilo y recibieron una dosis de radiación planeada de 4 760 cGy 
(Moore, 1998). En el segundo estudio (protocolo #205) fueron 
sometidas a valoración 58 pacientes similares, que recibieron sema-
nalmente cisplatino y una dosis de radiación total de 5 760 cGy 
(Moore, 2011); este último estudio produjo una cifra mayor de 
respuesta (64% en comparación con 48%), que el estudio inicial. 
Sin embargo, no se ha dilucidado si el benefi cio observado provino 
en su mayor parte del régimen quimioterápico o del incremento de 
la dosis de radiación.
En la práctica de los autores se plantea la necesidad de quimio-
radiación preoperatoria a base de cisplatino si las mujeres tienen: 1) 
lesiones primarias extensas que obligarían a exenteración pélvica o 
2) tumores primarios no operables. En los casos en que la paciente 
no tiene ganglios inguinales fi jos, por medio de la linfadenectomía 
inguinocrural previa al tratamiento se puede valorar la necesidad 
de radiar la ingle. Si persiste enfermedad residual después de la 
quimiorradiación está indicada la ablación local. Para las pacientes 
sin enfermedad macroscópica y una respuesta completa a la qui-
miorradiación no se ha precisado la necesidad de operar.
 ■ Cáncer vulvar en estadio IVB
Es necesario individualizar el tratamiento de pacientes con metás-
tasis a distancia, y para lograr paliación se sigue una estrategia mul-
timodal.
VIGILANCIA
Después de completar el tratamiento primario todas las pacientes 
son sometidas a una exploración física minuciosa que incluye pal-
pación de ganglios inguinales y tacto ginecológico cada 3 meses en 
los primeros 2 a 3 años. Para esa fecha se programan exploraciones 
de vigilancia cada 6 meses hasta completar un total de 5 años. 
Después de ese lapso las mujeres sin enfermedad pueden ser revisa-
das cada año. Se practica vulvoscopia y se toma material de biopsia 
en caso de que surjan áreas “dudosas” durante la anamnesis o la 
exploración física. También se realizan, según convenga, estudios 
radiológicos y tomas de material de biopsia para identifi car alguna 
posible recidiva tumoral.
RECIDIVAS
En la paciente que acude con una recidiva sospechada habrá que 
completar una valoración minuciosa para precisar la extensión de 
la enfermedad.
 ■ Recidivas vulvares
En el caso de las recidivas vulvares locales, que son las más comunes 
por lo regular, la mejor opción es una nueva ablación operatoria. Si 
las lesiones son de menor tamaño es apropiada la vulvectomía radi-
cal parcial; las recidivas centrales de mayor tamaño que abarcan la 
uretra, la vagina o el recto, que están en un campo al cual se había 
aplicado radiación, necesitan de la exenteración pélvica total con apli-
cación de colgajo miocutáneo. Para conservar la función sexual se 
puede completar la reconstrucción vaginal como se describe en la 
Sección 44-10 (pág. 1292) en el momento de la operación o des-
pués de un breve intervalo posoperatorio.
En mujeres que no son elegibles para la cirugía, cabe recurrir 
a la radiación con haz externo en combinación con braquitera-
pia intersticial. Sin embargo, al haber aplicado ya radioterapia no 
siempre surge tal posibilidad, y quizá las medidas más adecuadas 
son las de sostén.
 ■ Recidivas a distancia
Las recidivas en ganglios inguinales conllevan un mal pronóstico 
y casi siempre son precursoras de la muerte. Son pocas las mujeres 
que viven al fi nal del primer año de haber planteado dicho diag-
nóstico.
Se puede brindar la quimioterapia paliativa a mujeres con 
metástasis a la pelvis o a distancia. Sin embargo, son escasos los 
datos que indican que con la quimioterapia se logra una palia-
ción efi caz. Solamente la doxorrubicina y la bleomicina al pare-
cer muestran actividad “reproducible” como agentes solos. Con la 
combinación de antineoplásicos a base de platino se ha observado 
una actividad pequeñísima en los cánceres vulvares recurrentes 
(Cunningham, 1997; Moore, 1998).
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO
Rara vez surgen cánceres epidermoides de la vulva que se diagnos-
tican y tratan quirúrgicamente durante el embarazo y su incidencia 
es de 1 caso por 20 000 partos (DiSaia, 1997). A pesar de todo, si 
surge alguna lesión sospechosa debe ser revisada y de ella se tomará 
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	31. CÁNCER INVASOR DE LA VULVA����������������������������������������������������������������������������������������������������������
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	TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO�������������������������������������������������������������������������������������������������������������