GINECOLOGIA (928)

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907Enfermedad trofoblástica gestacional
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serial de los niveles de dicha molécula, falta de cumplimiento con 
el método anticonceptivo o ambos.
Valoración diagnóstica
Las pacientes con GTN se deben someter a una valoración minu-
ciosa antes del tratamiento para identifi car la extensión de la enfer-
medad. La evaluación clínica incluye ecografía pélvica, radiografía 
torácica y tomografía computarizada (CT, computed tomography) 
abdominal y pélvica. Aunque cerca de 40% de las pacientes tiene 
micrometástasis invisibles en las radiografías torácicas, no es nece-
sario tomar una CT del tórax porque estas pequeñas lesiones no 
afectan el resultado (Darby, 2009; Garner, 2004). Sin embargo las 
lesiones pulmonares identifi cadas en las radiografías torácicas obli-
gan a obtener CT del tórax e imágenes por resonancia magnética 
(MR, magnetic resonance) del cerebro. Por fortuna, el compromiso 
del sistema nervioso central es raro en ausencia de manifestaciones 
neurológicas (Price, 2010). La tomografía por emisión de posi-
trones (PET, positron emission tomography) a veces resulta útil en 
la búsqueda de un coriocarcinoma oculto o en casos de recaída 
de GTN ya tratada cuando las imágenes convencionales resul-
tan dudosas o no permiten identifi car la enfermedad metastásica 
(Dhillon, 2006; Numnum, 2005). 
Estadificación
La estadifi cación de la neoplasia trofoblástica gestacional se rea-
liza tomando en cuenta criterios anatómicos basados en un sis-
tema adoptado por la International Federation of Gynecology and 
Obstetrics (FIGO) (cuadro 37-4 y fig. 37-10). Las pacientes con 
bajo riesgo de falla terapéutica se distinguen de aquellas con mayor 
probabilidad mediante el sistema modifi cado de califi cación pro-
nóstica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (cuadro 
37-5). Las pacientes con califi caciones de la OMS de 0 a 6 se con-
sideran con enfermedad de bajo riesgo, mientras que aquellas con 
una puntuación de 7 o más se asignan al grupo de GTN de alto 
riesgo. Para hacer una descripción más precisa de estas mujeres, el 
número romano correspondiente a la etapa según el sistema de la 
FIGO se separa mediante dos puntos de la suma de todas las califi -
caciones de factores reales de riesgo; por ejemplo, etapa II:4 o etapa 
IV:9 (FIGO 2009; Petru, 2009). Se demostró que esta adición de 
la califi cación del riesgo a la estadifi cación anatómica refl eja mejor 
el comportamiento de la enfermedad (Ngan, 2004). Las mujeres 
con califi caciones de alto riesgo tienen mayor probabilidad de 
tener tumores resistentes a la quimioterapia con un solo fármaco. 
Por tanto, desde el principio se tratan con esquemas combinados. 
Aunque las pacientes con enfermedad en etapa I pocas veces tienen 
califi cación de alto riesgo, aquéllas en etapa IV siempre tienen una 
evaluación de probabilidad elevada. Las personas con diagnóstico 
de GTN en etapas I, II y III, según el sistema de la FIGO, tienen 
una tasa de supervivencia cercana a 100% (Lurian, 2010).
GTN metastásica. Por consiguiente está indicada la quimioterapia 
combinada enérgica. El tratamiento más efi caz es un régimen de 
etopósido, metotrexato y dactinomicina, alternado con etopósido 
y cisplatino (EMA/EP) (Newlands, 2000). Sin embargo, la radia-
ción también puede ser funcional en ciertas situaciones. La super-
vivencia general a 10 años es de 70%, sin embargo las pacientes 
con metástasis y las mujeres en las que han pasado más de cuatro 
años desde el embarazo previo tienen un pronóstico mucho peor 
(Hassadia, 2005; Schmid, 2009). 
Tumor trofoblástico epitelioide
Esta neoplasia poco común es distinta del coriocarcinoma gesta-
cional y del tumor trofoblástico del sitio placentario. Es posible 
que el embarazo precedente sea remoto, en algunos casos no puede 
confi rmarse una gestación previa (Palmer, 2008). El tumor trofo-
blástico epitelioide se desarrolla de la transformación neoplásica 
del trofoblasto intermedio de tipo coriónico. Al microscopio, esta 
neoplasia se parece al tumor trofoblástico del sitio placentario, 
pero las células son más pequeñas y presentan menor pleomor-
fi smo nuclear. A simple vista, el tumor trofoblástico crece en forma 
nodular y no con el patrón infi ltrativo del tumor trofoblástico del 
sitio placentario (Shih, 1998). También en este caso la histerecto-
mía es el principal método terapéutico por la presumible resistencia 
a la quimioterapia y porque el diagnóstico casi siempre se confi rma 
antes mediante biopsia endometrial. Casi un tercio de las pacien-
tes se presenta ya con metástasis, aunque hay muy pocos infor-
mes de casos para evaluar la efi cacia de la quimioterapia (Palmer, 
2008).
 ■ Clasificación clínica
Diagnóstico
La mayoría de los casos con GTN se diagnostica en la clínica, uti-
lizando la concentración de la β-hCG como prueba de la presencia 
de tejido trofoblástico persistente (cuadro 37-3). Pocas veces se 
cuenta con tejido para hacer el diagnóstico patológico, a menos que 
se considere el diagnóstico de un tumor en el sitio placentario o no 
gestacional. Por consiguiente, la mayoría de los centros en Estados 
Unidos diagnostica la GTN con base en los valores crecientes de la 
β-hCG o una meseta persistente de los mismos, al menos durante 
tres semanas. Por desgracia no existe uniformidad en la defi nición 
de una meseta persistente. Además, los criterios diagnósticos son 
menos estrictos en Estados Unidos que en Europa, en parte por 
la preocupación de que algunas pacientes puedan perderse en el 
seguimiento si se utilizan parámetros más estrictos.
Cuando se cumplen los criterios serológicos para GTN, debe 
descartarse un nuevo embarazo intrauterino utilizando las concen-
traciones de la β-hCG en correlación con los datos ecográfi cos, 
sobre todo cuando hubo un retraso importante en la vigilancia 
CUADRO 37-3. Criterios para el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional
1. La meseta de la β-hCG dura cuatro mediciones en un periodo de tres semanas o más (días 1, 7, 14 y 21).
2. Incremento de la β-hCG en tres mediciones semanales consecutivas o más, en un periodo ≥2 semanas (días 1, 7 y 14).
3. La β-hCG permanece elevada durante seis meses o más.
4. Diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma.
β-hCG, fracción β de la gonadotropina coriónica humana. 
Tomado del FIGO Oncology Committee, 2002, con autorización.
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	37. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CLASIFICACIÓN CLÍNICA�������������������������������������������������������������������������������