GINECOLOGIA (930)

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909Enfermedad trofoblástica gestacional
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res con antecedente de embarazo no molar y un retraso prolongado 
en el diagnóstico tumoral (Newlands, 2002). Estas personas pue-
den presentarse a consulta con fenómenos hemorrágicos relacio-
nados. Las pacientes con metástasis cerebrales tienen compromiso 
concurrente en pulmones, vagina o ambos. Debe tenerse mucha 
precaución al intentar la extirpación de cualquier lesión metastá-
sica por el riesgo de hemorragia profusa. Por tanto, casi siempre 
se evita esta práctica excepto en circunstancias extenuantes como 
la herniación del tallo encefálico que ponen en peligro la vida o la 
enfermedad resistente a la quimioterapia.
 ■ Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
La mayoría de las pacientes con diagnóstico de GTN posterior a 
embarazo molar tiene tumores persistentes confi nados a la cavidad 
endometrial y se tratan sobre todo con quimioterapia. Por lo gene-
ral, se evitan la dilatación y el legrado repetitivos para prevenir la 
morbilidad y la mortalidad a causa de perforación del útero, hemo-
rragia, infección, adherencias uterinas y complicaciones anestésicas 
(Soper, 2004). Por consiguiente, no suelen practicarse segundas 
evacuaciones en Estados Unidos, a menos que las pacientes tengan 
hemorragia uterina persistente y cantidades considerables de tejido 
molar retenido. El legrado uterino repetido es una medida mucho 
más usual del tratamiento de la GTN posterior a embarazo molar 
en Europa. Se demostró que dicha intervención reduce en forma 
signifi cativa la cantidad de pacientes que requieren tratamiento 
adicional y el número de cursos en las mujeres que necesitan qui-
mioterapia (Pezeshki, 2004; van Trommel, 2005). Sin embargo, 
una segunda evacuación seguida de vigilancia continua es una 
alternativa mucho menos atractiva para pacientes cuyo cumpli-
miento es defi ciente, que la quimioterapia con un solo fármaco 
(Allen, 2003; Massad, 2000).
La histerectomía puede tener varias funciones en el tratamiento 
de la GTN. Primero, puede utilizarse como régimen terapéutico 
primario para tumores trofoblásticos del sitio placentario, tumores 
trofoblásticos epitelioides o enfermedad resistente a quimiotera-
pia. En casos de hemorragias vaginales graves o intraabdominales 
incontrolables, cuya incidencia va disminuyendo afortunadamente, 
puede ser necesaria la histerectomía como procedimiento de urgen-
cia (Chao, 2002; Clark, 2010). Debido a estas indicaciones más 
extremas, la mayoría de las mujeres que se somete a dicha inter-
vención tiene alto riesgo antes del tratamiento, rasgos patológicos 
inusuales y mortalidad más elevada (Pisal, 2002). Por último, la 
histerectomía adyuvante disminuye la dosis total de quimioterapia 
necesaria para alcanzar la remisión clínica en GTN de bajo riesgo. 
A las personas con enfermedad que parece confi nada al útero y no 
desean conservar la fertilidad se les debe recomendar esta opción 
(Suzuka, 2001). Sin embargo, el riesgo de persistencia de GTN 
después de la histerectomía todavía es de 3 a 5%, por lo cual es 
necesario vigilar a estas pacientes después de la intervención qui-
rúrgica (Soper, 2004). 
Las metástasis pulmonares residuales pueden persistir en 10 a 
20% de las pacientes que alcanzan la remisión clínica de GTN 
(refl ejada por β-hCG indetectable) después de completar la qui-
mioterapia. Tales pacientes no parecen tener un riesgo más alto de 
recaída en comparación con las que tienen radiografías torácicas 
o CT normales. Por tanto la toracotomía casi nunca es necesa-
ria, a menos que no pueda lograrse la remisión de otra manera 
(Powles, 2006). En general, una paciente óptima a la que se le 
(80%), la vagina (30%), la pelvis (20%), el hígado (10%) y el 
cerebro (10%) (fig. 37-11). Las pacientes con metástasis pulmo-
nares casi siempre tienen lesiones asintomáticas que se identifi -
can en una radiografía torácica de rutina; pocas veces presentan 
tos, he moptisis, dolor pélvico o signos de hipertensión pulmonar 
(Seckl, 1991). En pacientes con desarrollo temprano de insufi cien-
cia respiratoria que necesitan intubación, el pronóstico general es 
malo. El compromiso hepático o cerebral es casi exclusivo de muje-
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C
FIGURA 37-11. Sitios frecuentes de metástasis de GTN. A. Radiografía 
torácica que muestra lesiones metastásicas diseminadas. (Contribución 
fotográfica del Dr. Michael G. Connor.) B. Tomografía computarizada 
de enfermedad metastásica pulmonar. C. Espécimen de necropsia que 
muestra múltiples metástasis hepáticas hemorrágicas. (Contribución 
fotográfica del Dr. Michael G. Connor.)
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	37. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	TRATAMIENTO�������������������������������������������������