GINECOLOGIA (931)

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910 Oncología ginecológica
SECCIÓ
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metotrexato que se alcanzan 24 h después de la infusión (Allen, 
2003; Wong, 2000). Como este régimen casi siempre tiene éxito 
con una sola dosis, reduce el número de visitas necesarias y puede 
ser el más apropiado para pacientes con cumplimiento terapéutico 
inadecuado (Schorge, 2003). El metotrexato oral tiene pocas indi-
caciones en el tratamiento de la GTN (Farley, 2005).
Dactinomicina. Debido a su toxicidad, la dactinomicina se usa 
con menor frecuencia en el tratamiento primario de la enferme-
dad de bajo riesgo, pero tiene mayor efi cacia como fármaco único 
(Alazzam, 2009; Gilani, 2005; Yarandi, 2008). En un estudio 
prospectivo del GOG (protocolo #174) sobre GTN de bajo riesgo, 
las pacientes se distribuyeron al azar para recibir un “pulso” quin-
cenal de 1.25 mg de dactinomicina o de metotrexato semanal en 
dosis de 30 mg/m2. De las 215 pacientes elegibles, se obtuvo una 
respuesta completa en el 69% de las que recibieron dactinomi-
cina y en 53% de las tratadas con metotrexato. Sin embargo, los 
defensores del metotrexato especulan que la efi cacia menor a la 
esperada de éste, observada en dicho estudio, podría explicarse por 
una dosis inferior a la terapéutica. Además, las personas que se asig-
naron de manera aleatoria para recibir dactinomicina tenían una 
probabilidad dos veces mayor de experimentar alopecia y fueron 
las únicas que desarrollaron toxicidad de grado 4 (cap. 27, pág. 
700) (Osborne, 2008). Hasta ahora, ningún estudio ha compa-
rado en forma directa la administración de dactinomicina en pulso 
con el usual régimen de ocho días de metotrexato. Como las tasas 
de supervivencia son tan altas, casi siempre se intenta primero el 
último porque la mayoría de los médicos considera que es el trata-
miento menos tóxico.
Las pacientes que no responden a un régimen de quimioterapia 
inicial con un solo fármaco no presentan un descenso persistente de 
la β-hCG. En estas mujeres debe calcularse de nuevo su califi cación 
con el sistema pronóstico modifi cado de la OMS. La mayoría de 
las pacientes todavía se considera de bajo riesgo y puede cambiarse 
a un tratamiento de segunda línea con un solo fármaco. La GTN 
resistente al metotrexato a menudo responde a la dactinomicina 
(Chen, 2004). En fecha reciente, el GOG demostró un índice de 
éxito de 74% en un estudio en fase II (protocolo #176) que evaluó 
la administración de dactinomicina en pulsos como tratamiento de 
salvamento para 38 pacientes con GTN resistente al metotrexato 
(Covens, 2006). El etopósido se utiliza con menor frecuencia 
en estas circunstancias, pero también es efi caz (Mangili, 1996). 
Las mujeres que reciben al principio pulsos de dactinomicina y 
desarrollan GTN resistente, aún pueden tratarse en forma exitosa 
con un curso de cinco días de dactinomicina (Kohorn, 2002). 
sugiere la toracotomía presenta GTN en etapa III, una concentra-
ción preoperatoria de la β-hCG <1 500 mUI/ml y un nódulo pul-
monar solitario resistente a la quimioterapia (Cao, 2009; Fleming, 
2008; Lurain, 2006).
Quimioterapia para GTN de bajo riesgo
Metotrexato. Cerca de 95% de las pacientes con mola hidati-
forme que desarrolla GTN tiene riesgo bajo de resistencia a la qui-
mioterapia (califi cación 0-6) (Seckl, 2010). El metotrexato como 
fármaco único es el tratamiento más usual; las tasas de respuesta 
completa publicadas oscilan entre 67 y 81% para variaciones de 
los dos regímenes más frecuentes de metotrexato intramuscular 
(cuadro 37-6). El 19 a 33% restante de las mujeres desarrolla 
resistencia al fármaco y es necesario sustituirlo por otros medi-
camentos que se describen más adelante. El Gynecologic Oncology 
Group (GOG) llevó a cabo un estudio prospectivo de cohorte para 
analizar incrementos de la cantidad semanal administrada de meto-
trexato (protocolo #79), en el que se estableció una dosis máxima 
de 50 mg/m2 con toxicidad mínima (Homesley, 1988, 1990). Este 
régimen se continúa cada semana hasta que la concentración de 
la β-hCG sea indetectable, luego se aplican dos dosis más cada 
siete días. Como alternativa, los investigadores del Charing Cross 
Hospital y de la University of Sheffi eld utilizan un régimen alternado 
de metotrexato de ocho días, en el cual se administra 1 mg/kg de 
dicho fármaco los días uno, tres, cinco y siete, y una dosis de 7.5 
mg de ácido folínico oral los días dos, cuatro, seis y ocho. El trata-
miento se repite cada dos semanas (Khan, 2003; McNeish, 2002). 
Como se revisa con más detalle en el capítulo 27 (pág. 698), el 
metotrexato es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis 
de DNA al causar defi ciencia intracelular aguda de coenzimas del 
folato. El efecto secundario más frecuente es la estomatitis leve, 
pero otros síntomas vinculados con las serosas, en particular pleu-
resía, se desarrollan hasta en un cuarto de las pacientes tratadas con 
dosis bajas del fármaco. La pericarditis, la peritonitis y la neumo-
nitis son poco comunes (Sharma, 1999). La toxicidad se presenta 
más a menudo con los regímenes diarios más intensos que con la 
administración semanal, a pesar del “rescate” habitual con ácido 
folínico de las células normales de mucosas y serosas (cap. 27, págs. 
698-699) (Gleeson, 1993).
En comparación con la administración intramuscular, la infu-
sión intravenosa de metotrexato parece ser menos efectiva. Por 
ejemplo, un bolo de 100 mg/m2 seguido de 200 mg/m2 admi-
nistrados durante 12 h conlleva un índice de respuesta completa 
de 65% (Garrett, 2002). El rescate con ácido folínico no es nece-
sario durante este régimen, por las concentraciones no tóxicas de 
CUADRO 37-6. Regímenes de metotrexato intramuscular para el tratamiento de GTN de bajo riesgo
Frecuencia Dosis Población estudiada Tasa de CR (%) Autor principal 
Semanal 30 a 50 mg/m2 GTN no metastásica 74 a 81 Homesley, 1988, 1990
50 mg/m2 GTN de bajo riesgo 70 Kang, 2010
Días 1, 3, 5 y 7 1 mg/kg GTN de bajo riesgo 67 a 72 McNeish, 2002
Khan, 2003
Kang, 2010
GTN de bajo riesgo 78 Chalouhi, 2009
CR, remisión clínica (calculada para el tratamiento de primera línea sin necesidad de quimioterapia alternativa); 
GTN, neoplasia trofoblástica gestacional.
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