GINECOLOGIA (1023)

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1002 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
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pélvica, las adherencias como las causadas por endometriosis o 
la enfermedad pélvica infl amatoria, cáncer o radiación previa y 
las anomalías en la coagulación se relacionan con mayor riesgo 
de hemorragia. Para las pacientes identifi cadas con riesgo, puede 
valorarse el empleo de recuperadores de eritrocitos en el transope-
ratorio o la donación de sangre autóloga en el preoperatorio.
Recuperación de eritrocitos
Las máquinas para recuperación de eritrocitos que recolectan, 
fi ltran y centrifugan la sangre perdida durante la intervención 
quirúrgica, pueden ser útiles en pacientes en las que se anticipa 
hemorragia transoperatoria considerable. Los eritrocitos son más 
pesados y, por medio de centrifugación, se separan del plasma y de 
los componentes sanguíneos más pequeños; luego se administran 
de nuevo a la paciente. Se agregan anticoagulantes, como heparina 
o citrato, para prevenir la coagulación (Karger, 2005).
La efi ciencia de la recuperación se aproxima a 60% con una 
buena técnica. Sin embargo, la presión de aspiración, el tamaño de 
la punta de succión y la minuciosidad de los esfuerzos de recupera-
ción infl uyen en esta cifra. Por ejemplo, la turbulencia destruye los 
eritrocitos, por lo que las puntas de succión con mayor diámetro 
y menor fuerza de succión reducen la hemólisis (Waters, 2005). 
Además, las compresas quirúrgicas pueden enjuagarse en solución 
salina para incrementar la extracción de eritrocitos. Después, la 
solución salina con los eritrocitos se succiona con el dispositivo de 
recuperación para iniciar el procesamiento. Los sistemas de fi ltra-
ción de estos dispositivos tienen limitaciones. Por consiguiente, la 
recuperación de eritrocitos no es apropiada para casos con contami-
nación ni para aquéllos en los que pueda haber neoplasia maligna, 
agentes hemostáticos o líquido amniótico (Waters, 2004).
Donación autóloga preoperatoria
Para evitar la reacción potencial a la transfusión o la infección 
transmitida por sangre, una paciente puede optar por la donación 
de su propia sangre para uso personal una vez a la semana durante 
tres a cinco semanas antes de la intervención quirúrgica. Las con-
centraciones de hemoglobina deben ser mayores de 11.0 g/100 ml 
antes de cada donación. Además, las unidades no deben recolec-
tarse en las 72 h previas a la cirugía. Esto permite la recuperación 
del volumen intravascular y el procesamiento de las unidades en 
el banco de sangre (Goodnough, 2005). La desventaja es que este 
proceso se relaciona a veces con anemia preoperatoria causada por 
la donación, transfusión más liberal, reacción a la transfusión por 
algún error administrativo, sobrecarga de volumen y contamina-
ción bacteriana de los hemoderivados durante el procesamiento 
(Henry, 2002; Kanter, 1996, 1999).
El aumento en la seguridad de los bancos de sangre se ha 
acompañado de reducción en la donación autóloga preoperatoria 
(Brecher, 2002). Además, para la mayor parte de los casos gine-
cológicos, el riesgo de transfusión es bajo. Por estas razones, la 
donación autóloga casi siempre se reserva para casos selectos en los 
que el riesgo de transfusión es importante, como la histerectomía 
radical o la intervención quirúrgica en pacientes con coagulopatías. 
Asimismo, las mujeres con fenotipos sanguíneos raros, en las que 
es difícil la adquisición de sangre compatible, pueden benefi ciarse 
con la donación autóloga preoperatoria.
 ■ Método quirúrgico apropiado
En muchos casos, la técnica quirúrgica apropiada reduce la lesión 
vascular y la hemorragia. Por tanto, antes de la ligadura, hay que 
tivo sea efi caz para cortar y coagular durante la laparotomía o lapa-
roscopia (Gyr, 2001; Wang, 2000). La punta vibratoria transfi ere 
la energía mecánica a los tejidos. Dicha energía rompe los enlaces 
de hidrógeno y genera calor dentro de los tejidos. Los valores altos 
de energía permiten el corte, mientras que los bajos desnaturalizan 
proteínas y forman un coágulo adherente que produce hemostasia. 
El equilibrio entre corte y coagulación se obtiene con el control de 
tres factores: niveles de potencia, tensión del tejido y fi lo de la hoja. 
Mientras mayor sea la potencia, mayor la tensión del tejido y mejor 
el fi lo de la hoja, se obtendrá un corte; mientras que una poten-
cia más baja, menor tensión del tejido y una hoja roma producen 
menos corte y mayor hemostasia (Sinha, 2003).
Usado más a menudo en la cirugía laparoscópica, el bisturí 
ultrasónico sirve como alternativa a la ligadura de suturas, la 
coagulación electroquirúrgica, la engrapadora y los aparatos para 
aplicar grapas (fi g. 42-1.14, pág. 1105). Sin embargo, sólo se han 
publicado unos cuantos estudios que comparen la efi cacia clínica 
de este método con otras técnicas hemostáticas (Kauko, 1998).
 ■ Aspiración quirúrgica ultrasónica 
con cavitación
Un aspirador manual quirúrgico ultrasónico tiene tres componen-
tes principales: un vibrador de alta frecuencia que transfi ere la ener-
gía ultrasónica a los tejidos; manguera para irrigación que dirige la 
solución salina enfriadora a la punta y un sistema de succión que 
atrae al tejido a la punta para que entre en contacto con el vibrador 
y que también elimine los fragmentos de tejido y la solución de 
irrigación. La energía ultrasónica puede usarse para elevar mucho 
la temperatura del tejido y así interrumpir la estructura hística en 
un proceso denominado cavitación. Por esta última, una aspiración 
quirúrgica ultrasónica de cavidades (CUSA, cavitational ultrasonic 
surgical aspiration) que oscila rápidamente produce calor y bolsas 
de vapor alrededor de las células en los tejidos con alto contenido 
de agua, como el adiposo, el muscular y el tejido de carcinoma. 
El colapso de estas bolsas interrumpe la estructura celular (Jallo, 
2001). Los tejidos afectados se eliminan luego por succión. Sin 
embargo, los que contienen menos agua, con mayor proporción de 
colágena y fi bras elásticas, como vasos sanguíneos, nervios, uréteres 
y serosa, son más resistentes al daño (van Dam, 1996).
En ginecología, la CUSA tiene utilidad limitada en cirugía; se 
ha usado en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial vulvar y 
los condilomas acuminados voluminosos y en el procedimiento 
de citorreducción de cáncer ovárico (Sección 41-28, pág. 1087) 
(Aletti, 2006; Deppe, 1988; Robinson, 2000; van Dam, 1996).
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Lo ideal es evitar la hemorragia problemática durante la cirugía 
mediante optimización de la preparación preoperatoria, asegura-
miento de la exposición quirúrgica adecuada y uso de la técnica 
quirúrgica correcta. Sin embargo, si se produce la hemorragia, los 
cirujanos deben estar familiarizados con su atención apropiada.
 ■ Optimización de la preparación 
preoperatoria
El riesgo de hemorragia acompaña a la mayor parte de los pro-
cedimientos ginecológicos, pero ciertos factores se relacionan con 
mayores tasas de hemorragia y deben valorarse antes del proce-
dimiento. En particular, la obesidad, la presencia de una masa 
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	SECCIÓN 5 ASPECTOS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	40. CONSIDERACIONES TRANSOPERATORIAS����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CONTROL DE LA HEMORRAGIA����������������������������������������������������������������������������������������