GINECOLOGIA (1025)

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1004 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
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riales disponibles en el comercio se clasifi can como hemostáticos 
mecánicos, hemostáticos activos, hemostáticos fl uidos y selladores 
de fi brina (cuadro 40-6). Algunos hemostáticos líquidos actúan 
por aplicación tópica de trombina o de ésta y fi brinógeno, por lo 
cual inducen la formación de un coágulo. Los hemostáticos mecá-
nicos actúan por una combinación de efectos. Éstos producen pre-
sión directa contra las superfi cies de la herida, atrapan plaquetas, 
fomentan la agregación plaquetaria y sirven como andamiaje en el 
cual puede organizarse un coágulo.
Aunque son efi caces, estas sustancias tienen desventajas. No 
deben introducirse a los vasos ni usarse con máquinas de recupe-
ración celular. Debe evitarse la colocación a presión de estas sus-
tancias en agujeros óseos porque es posible que estos productos 
se hinchen, lo cual causaría disfunción neurológica o necrosis por 
presión. Además, no deben aplicarse en los bordes de la herida 
porque retrasan la cicatrización. Los agentes compuestos por gela-
tina, colágena o celulosa pueden servir como nido de infección, 
por lo que tal vez no sean adecuados para tejido infectado (Baxter 
Healthcare, 2005; C.R. Bard, Inc., 2002; Pfi zer, 2008). Hay pocos 
datos que apoyen un agente sobre otro. La selección casi siempre 
depende de la preferencia del cirujano y de la disponibilidad de un 
compuesto en el quirófano.
 ■ Sitios específicos de hemorragia
La hemorragia puede producirse durante cualquier tipo de cirugía 
ginecológica. Sin embargo, hay complicaciones vasculares que tal 
vez se presenten en procedimientos específi cos y los cirujanos se 
benefi cian cuando se familiarizan con su tratamiento.
Ligamento infundibulopélvico
Durante o después de la ligadura de este pedículo vascular, un 
vaso ovárico lacerado en el ligamento infundivulopélvico puede 
retraerse hacia el retroperitoneo y formar un hematoma (cap. 38, 
págs. 932-933). En la mayor parte de los casos, es necesario aislar 
el vaso sangrante para detener la expansión del hematoma. 
Al principio, se abre el peritoneo de la pared lateral de la pelvis, 
lateral al hematoma y al uréter; la incisión se extiende en sentido 
cefálico con una tijera fi na hasta el polo superior del hematoma. 
La incisión en el peritoneo puede ampliarse hasta la línea blanca 
de Toldt, lateral al hemicolon ascendente o descendente. El polo 
superior del hematoma se identifi ca mediante la normalización 
(estrechamiento) de los vasos por arriba del hematoma. Los vasos 
ováricos se identifi can y se coloca una pinza de Mixter en ángulo 
recto cerrada debajo de ellos. Después se ensarta una hebra de 
sutura por debajo y se usa para ligar estos vasos. Si el hematoma es 
grande, se evacua para reducir todo lo posible el riesgo de infección 
(Tomacruz, 2001). En casos raros en los que no está clara la ana-
tomía vascular o ureteral, es necesario ligar la arteria ovárica en un 
punto tan proximal como su origen aórtico, debajo de las arterias 
renales (Masterson, 1995).
Plexo venoso presacro
Para la sacrocolpopexia es necesario entrar en el retroperitoneo y 
el espacio presacro (fi g. 38-23, pág. 939). Durante el acceso qui-
rúrgico, el plexo venoso presacro puede lesionarse durante la disec-
ción o la sutura. Los vasos se retraen dentro del hueso vertebral y 
es posible que se produzca una hemorragia de difícil control. Al 
principio, la lesión al plexo se trata con presión constante durante 
varios minutos. Cuando se retira la presión, puede identifi carse 
esta segunda ligadura se ubique en la parte distal a la primera para 
evitar la formación de un hematoma si se perfora el vaso durante 
la transfi xión.
Grapas quirúrgicas. Las grapas de titanio sellan los vasos por 
compresión directa. Se usan más a menudo durante casos de 
oncología ginecológica y ofrecen la ventaja de su velocidad. Sin 
embargo, son costosas, requieren disección quirúrgica del vaso 
antes de colocarlas y pueden desprenderse del vaso. Su empleo sis-
temático en cirugía ginecológica se ve limitado por estos factores y 
la preferencia del cirujano.
Sellado electroquirúrgico. La energía eléctrica y ultrasónica 
también puede usarse para sellar vasos. Los dispositivos con coa-
gulación ultrasónica y las pinzas bipolares para sellado vascular 
electroquirúrgico transfi eren energía que desnaturaliza la colágena 
y elastina vasculares, con lo cual sellan vasos (Heniford, 2001). El 
daño por extensión térmica lateral con ambos tipos es comparable 
y alcanza casi 2.5 mm (Harold, 2003). Estos recursos son muy 
útiles para procedimientos laparoscópicos, en los cuales el atado de 
nudos consume tiempo
Agentes hemostáticos locales
Estos productos tópicos pueden colocarse en sitios sangrantes en 
los que no son posibles otros métodos o son inefi caces. Los hemos-
táticos tópicos son más útiles para controlar hemorragia de baja 
presión, como la venosa, capilar y de pequeñas arterias. Los mate-
FIGURA 40-38. Diferentes técnicas para ligar un pedículo. El segundo 
y tercer ejemplos son ligaduras transfictivas.
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