GINECOLOGIA (1027)

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1006 Aspectos de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
 5
 ■ Embolismo arterial pélvico
Como se describe en el capítulo 9 (pág. 256), puede usarse el 
embolismo similar al usado en el tratamiento de los leiomiomas 
sintomáticos para ocluir la arteria iliaca interna o la uterina. Esta 
técnica ya se describió en el control de la hemorragia en casos gine-
cológicos y obstétricos.
 ■ Empaque pélvico
En pacientes con hemorragia intensa persistente a pesar de los 
intentos de controlarla, a veces está indicado el empaque pélvico 
con compresas de gasa con terminación del procedimiento. Se 
colocan compresas enrolladas en el sitio de la hemorragia para ejer-
cer presión local constante. Por lo general, 24 a 48 h más tarde, 
si la paciente permanece estable y hay signos clínicos de que la 
hemorragia se detuvo, puede retirarse el empaque. Algunos ciru-
janos recomiendan dejar un extremo de la gasa fuera de la herida. 
Después de administrar anestesia general, se tira con lentitud de la 
compresa a través de una pequeña abertura que se dejó en la inci-
sión. Una alternativa es empacar compresas enteras en el abdomen 
y retirarlas en una segunda laparotomía (Newton, 1988).
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS 
Y HEMOTRANSFUSIÓN
En caso de hemorragia aguda, las prioridades incluyen control de 
pérdidas adicionales y reposición del volumen intravascular sufi -
ciente para perfusión y oxigenación de los tejidos. En áreas con 
hipoperfusión, la falla progresiva del metabolismo oxidativo con pro-
ducción de lactato conduce al agravamiento de la acidosis meta-
bólica sistémica y al daño orgánico fi nal (Manning, 2004). Para 
evitar estos efectos, la reanimación debe iniciar con una valoración 
del estado clínico de la paciente, cálculo del volumen sanguíneo 
total y estimación de la pérdida sanguínea.
 ■ Valoración clínica
El volumen sanguíneo total de un adulto se aproxima a 70 ml/kg, 
por lo que el volumen de sangre calculado de una mujer de 50 kg 
es 3 500 ml. De este volumen, la mayoría de las personas puede 
perder 15% sin presentar cambios en la presión arterial ni en la fre-
cuencia cardiaca. Una pérdida sanguínea de 15% puede calcularse 
en general con la multiplicación por 10 del peso en kilogramos 
de una paciente. Por consiguiente, para una mujer de 50 kg, una 
pérdida de 15% se aproxima a 500 ml.
Con pérdidas de 15 a 30% (500 a 1 000 ml para una mujer de 
50 kg), se observan taquicardia y reducción de la presión del pulso 
(cuadro 40-7). La vasoconstricción periférica causa palidez y frial-
dad de las extremidades, con retraso en el llenado capilar. En las pa-
cientes no anestesiadas puede haber confusión o letargo. En la ma-
yoría de las mujeres con concentraciones preoperatorias normales 
de hemoglobina, una hemorragia de esta magnitud requiere repo-
sición de volumen, pero casi nunca es necesaria la transfusión de 
eritrocitos. Sin embargo, las pérdidas mayores originan hipoper-
fusión más grave, hipotensión y taquicardia. En estos casos, está 
indicada la transfusión sanguínea combinada y reanimación con 
líquidos (Murphy, 2001).
Durante la operación, la sangre se acumula en los recipientes de 
aspiración y las compresas de laparotomía. Aunque los cálculos de 
estas fuentes brindan una aproximación a los cirujanos, las estima-
Sin embargo, la arteria iliaca primitiva derecha transcurre medial a 
la vena y luego se desvía en sentido lateral conforme se aproxima 
al conducto femoral.
Para reparar estas arterias, se colocan pinzas vasculares 2 a 3 
cm proximal y distal al desgarro, luego se cierra el defecto con una 
línea de sutura continua con material sintético monofi lamento del 
número 5-0 (Gostout, 2002; Tomacruz, 2001). La pinza proximal 
debe retirarse primero para permitir que el aire y los detritos salgan 
por la línea de sutura, luego se retira la pinza distal.
Vasos parametriales y paravaginales
Durante la cirugía obstétrica y ginecológica, los vasos del útero y 
la vagina, sobre todo de los plexos venosos, pueden ser lacerados. 
Tal vez se origine una hemorragia que no es fácil de identifi car y 
controlar con la presión directa, la colocación de material de sutura 
o grapas quirúrgicas. En estas situaciones extremas, la ligadura de la 
arteria iliaca interna, que es la principal fuente de riego a la pelvis, 
puede disminuir la acumulación de sangre y brindar una mejor 
oportunidad para encontrar la fuente de la hemorragia. Como 
alternativa, si se cuenta con los recursos, el embolismo arterial pél-
vico ha sido efi caz para controlar la hemorragia pélvica. A pesar de 
estas técnicas, en situaciones raras persistentes, están indicados el 
empaque pélvico y la terminación del procedimiento.
 ■ Ligadura de la arteria iliaca interna 
(hipogástrica)
La arteria iliaca interna, también conocida como arteria hipogás-
trica, tiene una rama anterior y una posterior. Su división anterior 
aporta sangre a las vísceras centrales de la pelvis (fi g. 38-12, pág. 
927). La pelvis femenina tiene una abundante circulación colate-
ral y la arteria iliaca interna comparte anastomosis arteriales con 
ramas de la aorta, la arteria iliaca externa y la arteria femoral. Por 
esta razón, la ligadura de la división anterior de la iliaca interna 
puede hacerse sin afectar la viabilidad de los órganos pélvicos. 
Varios estudios describen fertilidad normal posterior a la ligadura 
en estas mujeres. Un estudio valoró el fl ujo con ecografía Doppler 
en color que mostró recanalización de las arterias ligadas en un 
promedio de cinco meses (Demirci, 2005; Khelifi , 2000; Nizard, 
2003). La oclusión de la arteria iliaca interna disminuye 48% el 
fl ujo sanguíneo promedio en las ramas distales a la ligadura, lo 
cual en muchos casos disminuye la velocidad de la hemorragia 
lo sufi ciente para permitir la identifi cación de los sitios hemorrági-
cos específi cos (Burchell, 1968). Para hacer la ligadura, se divide el 
ligamento redondo y se practica una incisión en el peritoneo de la 
pared pélvica lateral, por fuera del ligamento infundibulopélvico, 
en sentido cefálico. La identifi cación de la arteria iliaca interna es 
esencial porque la ligadura de la arteria iliaca primitiva o externa 
tiene consecuencias vasculares para la extremidad inferior.
Una vez que se localiza la arteria iliaca interna, se coloca una 
pinza Mixter de ángulo recto bajo el vaso en un sitio 2 a 3 cm 
distal a su nacimiento de la arteria iliaca primitiva. Si la arteria 
iliaca interna se liga en ese sitio, su división posterior queda intacta 
(Bleich, 2007). Dos hebras de material de sutura del número 1 o 
0 para anudarlas (fig. 40-39). La arteria se liga, pero no se corta 
(Gilstrap, 2002). Es preciso tener cuidado al pasar los instrumen-
tos por debajo de la arteria porque la vena iliaca interna de pare-
des delgadas colindante se lesiona con facilidad. Por esta razón, se 
recomienda colocar las pinzas con las puntas dirigidas hacia la línea 
media, a fi n de no perforar la vena. 
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	SECCIÓN 5 ASPECTOS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	40. CONSIDERACIONES TRANSOPERATORIAS����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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