GINECOLOGIA (1162)

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1141Cirugía de mínima invasión 
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Fletcher, 1996; Iverson, 1996). Por lo gene-
ral, se inyecta la vasopresina en la incisión 
o incisiones planeadas en la serosa, entre el 
miometrio y la cápsula del leiomioma (fig. 
42-9.1). Para la inyección conviene colocar 
una aguja laparoscópica a través de uno de los 
portales accesorios o una aguja para bloqueo 
raquídeo de calibre 22 directamente a través de 
la pared abdominal. Es indispensable aspirar 
con la aguja antes de inyectar la solución, para 
evitar la introducción de este vasoconstrictor 
potente en algún vaso. Es necesario señalar al 
anestesiólogo que se inyectó vasopresina, por-
que después de tal maniobra puede haber un 
incremento repentino en la presión arterial de 
la paciente. Es frecuente que se produzca pali-
dez en el sitio de la inyección. La vida media 
plasmática del agente es de 10 a 20 min, y por 
tal razón hay que interrumpir la inyección de 
vasopresina 20 min antes de la reparación del 
útero, para valorar la presencia de hemorragia 
por las incisiones miometriales (Hutchins, 
1996). 
Los principales riesgos que conlleva la 
inyección local de vasopresina son consecuen-
cia de la infi ltración intravascular inadvertida 
e incluyen incremento transitorio de la pre-
sión arterial, bradicardia, bloqueo auriculo-
ventricular y edema pulmonar (Hobo, 2009; 
Tulandi, 1996). Por las razones anteriores, 
posiblemente no sean elegibles para utilizar 
vasopresina mujeres con el antecedente clí-
nico de angina, infarto del miocardio, mio-
cardiopatía, insufi ciencia cardiaca congestiva, 
una medida útil para tener una visión gene-
ral del útero. De manera típica, se necesitan 
como mínimo tres accesos adicionales como 
se muestra en la fi gura 42-1.30 (pág. 1116). 
Como mínimo, una de las cánulas debe tener 
12 mm para acomodar el fragmentador eléc-
trico si se le emplea.
Después de la penetración abdominal 
segura se realiza laparoscopia diagnóstica y 
el operador debe revisar la superfi cie serosa 
del útero para identifi car los leiomiomas por 
extirpar (Sección 42-2, pág. 1121). Al corre-
lacionar con los estudios imagenológicos reali-
zados antes de la operación, el cirujano escoge 
la incisión uterina óptima, para reducir al 
mínimo las perturbaciones del endometrio y 
extraer el número máximo de tumoraciones a 
través de una incisión.
➌ Uso de vasopresina. La pitresina (8-argi-
nina vasopresina) es una solución acuosa estéril 
de vasopresina sintética y es efi caz para limitar 
la pérdida de sangre durante la miomectomía, 
porque es capaz de lograr el espasmo vascular 
y la contracción del miometrio. En compara-
ción con el placebo, se ha demostrado que la 
inyección de vasopresina disminuye signifi cati-
vamente la pérdida de sangre durante la mio-
mectomía (Frederick, 1994).
Se ha estandarizado la pitresina de modo 
que cada ámpula contenga 20 unidades vaso-
constrictoras/ml, y las dosis utilizadas en la 
miomectomía varían de 20 U diluidas en 30 
a 100 ml de solución salina (Bieber, 1998; 
ble emprender la profi laxis como se señala en 
el cuadro 39-9 (pág. 962).
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
Muchos de los instrumentos necesarios para 
la miomectomía laparoscópica son parte del 
instrumental estándar de laparoscopia. Sin 
embargo, a veces se necesita una aguja para 
inyección laparoscópica para administrar 
vasopresina y un sistema de aspiración/irriga-
ción para extraer sangre después de enuclear 
la tumoración. Son útiles la pinza erina o el 
tornillo de leiomioma para generar la tensión 
hística y la contratensión necesaria para la enu-
cleación. Después de esta última maniobra y 
para la extracción del leiomioma separado del 
plano muscular suelen utilizarse fragmentado-
res eléctricos para disminuir el volumen del 
tumor (Sección 42-1, pág. 1103). Los instru-
mentos anteriores posiblemente no se usen en 
todos los quirófanos y por ello hay que solici-
tarlos antes de la operación.
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Tal como ocurre en muchos de los métodos 
laparoscópicos, hay que colocar a la paciente 
en posición de litotomía dorsal después de 
practicar la anestesia general adecuada; en 
tal posición será factible la colocación de un 
manipulador uterino si se desea, y tener acceso 
al fondo de saco posterior para practicar la 
colpotomía, si se requiere. El operador reali-
zará una exploración ginecológica bimanual 
para conocer el tamaño del útero para guiar 
la colocación del acceso laparoscópico. Ante el 
riesgo de histerectomía y la posibilidad de que 
se use la colpotomía para extraer el tumor, se 
hace preparación preoperatoria de la vagina y 
el abdomen. Se introduce una sonda de Foley 
en la vejiga. También se puede colocar un 
manipulador uterino que incluya algún ins-
trumento que permita la introducción de un 
colorante para delinear las trompas al fi nal del 
método (Sección 42-1, pág. 1102). Para tal 
técnica se mezcla una ampolleta de 5 ml de 
índigo carmín con 50 a 100 ml de solución 
salina estéril y se inyecta a través de la cánula 
endocervical. 
➋ Colocación del trócar y del laparos-
copio. Los trócares principal y accesorio se 
sitúan como se describió en la Sección 42-1 
(pág. 1110). Se individualiza la ubicación 
del acceso de modo que sea adecuado para 
la manipulación uterina, la extirpación del 
leiomioma y la reparación de la histerotomía. 
Según la altura del útero, se necesita a veces un 
acceso principal en situación supraumbilical. 
En términos generales, la distancia de 3 a 4 
cm por arriba del nivel del fondo del útero es 
FIGURA 42-9.1 Inyección de vasopresina debajo de la serosa.
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