GINECOLOGIA (1178)

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1157Cirugía de mínima invasión 
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Dilatación cervicouterina
Para la histeroscopia operatoria, de manera 
típica se necesita dilatar el cuello uterino para 
introducir un histeroscopio o un resectoscopio 
de 8 a 10 mm. Para llevar al mínimo el riesgo 
de hemorragia que puede disimular y entorpe-
cer el campo y la visión quirúrgica y para llevar 
al mínimo el riesgo de perforación uterina se 
pueden introducir tallos de Laminaria el día 
anterior a la operación, tal como se describió 
en la Sección 41-16 (pág. 1059). Como otra 
posibilidad se puede administrar por vía oral 
misoprostol, un análogo sintético de la pros-
taglandina E1 la noche anterior a la operación, 
y si se desea, la misma mañana, para facilitar 
el reblandecimiento del cuello uterino. Las 
opciones más utilizadas de dosifi cación inclu-
yen 200 o 400 μg por vía vaginal o 400 μg 
por vía oral una dosis 12 a 24 h antes de la 
operación. Entre los efectos adversos frecuen-
tes están cólicos, expulsión de sangre uterina 
o náusea. De ese modo, hay que comparar la 
necesidad del reblandecimiento cervical contra 
los efectos adversos, en particular la hemorra-
gia, que podrían limitar la visualización endos-
cópica. 
Si durante la operación se identifi ca este-
nosis cervicouterina, se ha demostrado que con 
el uso de vasopresina diluida por vía intracervi-
cal es menor la fuerza necesaria para dilatar el 
cuello del útero (Phillips, 1997). El comienzo 
de acción de la vasopresina intracervical es 
rápido, efecto que es especialmente útil si no se 
había previsto la posibilidad de estenosis antes 
de la operación. También es posible introdu-
cir en el orifi cio cervical externo una sonda de 
menor calibre como la que se usa para con-
ductos lagrimales y así defi nir la vía interna. 
En tales situaciones, la ecografía puede ser útil 
si se realiza simultáneamente con la dilata-
ción, para así asegurar la colocación apropiada 
(Christianson, 2008).
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
La histeroscopia para ser realizada, necesita de 
un histeroscopio, una fuente luminosa, un me-
dio líquido o gaseoso para distender el útero y 
en muchos casos un sistema de cámaras de video.
Histeroscopio rígido
Casi todos los instrumentos de este tipo con-
sisten en un endoscopio de 3 a 4 mm de diá-
metro, rodeado de una vaina o tubo externo. 
Se han elaborado instrumentos de menor diá-
metro, aunque su empleo tiene como limita-
ción la disminución del campo visual y una 
menor intensidad de la luz. Los histeroscopios 
se clasifi can, en términos generales, en los que 
se usan para diagnóstico o para cirugía. Los 
primeros tienen un diámetro pequeño, con el 
que se obtiene una visión adecuada de la cavi-
en algunos casos, un dispositivo intrauterino 
(IUD, intrauterine device) o algún hueso 
fetal retenido han perforado la pared del úte-
ro y permanecido más bien fuera de ese 
órgano, y por ende, se les extrae mejor por 
laparoscopia.
 ■ Consentimiento informado
El riesgo de complicaciones en mujeres a 
quienes se practica histeroscopia es pequeño, 
y según se ha señalado, menor de 1 a 3% 
(Hulka, 1993; Jansen, 2000; Propst, 2000). 
Las complicaciones son similares a las que 
conlleva la dilatación y el legrado e incluyen 
perforación uterina, imposibilidad para dilatar 
en grado sufi ciente el cuello uterino, hemo-
rragia, desgarro cervicouterino y endometritis 
posoperatoria. Además, dado que se necesita 
gas o medio líquido para distender la cavidad 
endometrial durante la histeroscopia, entre 
los riesgos de su uso están la embolia venosa 
gaseosa y la absorción excesiva de líquido por 
los vasos, que se exponen en párrafos siguien-
tes. En términos generales, el riesgo de com-
plicaciones aumenta conforme se prolonga la 
etapa transoperatoria y es mayor la compleji-
dad del método planifi cado. 
 En caso de perforación uterina durante 
la histeroscopia, puede estar indicada la lapa-
roscopia diagnóstica para valorar los órganos 
pélvicos vecinos. En anticipación de tal hecho, 
habrá que obtener el consentimiento adicional 
por parte de la paciente y señalarle la posibili-
dad de que se necesite laparoscopia.
 ■ Preparación de la paciente
Son raras las complicaciones infecciosas y la 
tromboembolia venosa (VTE, venous throm-
boembolism) después de cirugía histeroscópica. 
Sobre tal base, en forma típica no se necesita 
en el preoperatorio la profi laxis con antibióti-
cos ni la que se hace contra VTE (American 
College of Obstetricians and Gynecologists, 
2007c, 2009a).
Espesor del endometrio
En las premenopáusicas, en circunstancias 
óptimas se realiza histeroscopia en la fase pro-
liferativa inicial del ciclo menstrual en que el 
endometrio es relativamente delgado; ello per-
mite la identifi cación de masas pequeñas y su 
extracción fácil. Como otra posibilidad, se han 
administrado en forma individual antes de una 
cirugía prevista agentes que inducen la atrofi a 
endometrial como progestágenos, anticoncep-
tivos orales combinados, danazol y agonistas 
de la hormona liberadora de gonadotropina 
(GnRH). Los recursos anteriores adelgazan 
efi cazmente el endometrio, pero muchos de 
los agentes usados tienen desventajas como su 
costo, reacciones adversas y retraso quirúrgico 
hasta la fecha en que aparece la atrofi a (cap. 
9, pág. 254).
42-13
Aspectos básicos 
de la histeroscopia
La histeroscopia permite la visión endoscópica 
de la cavidad endometrial y los orifi cios de las 
trompas para el diagnóstico y el tratamiento 
quirúrgico de alteraciones intrauterinas. En 
los últimos 20 años se ha ampliado rápida-
mente la participación de la histeroscopia en 
la ginecología moderna gracias a la creación 
de instrumentos histeroscópicos más efi caces y 
endoscopios de menor tamaño.
Las indicaciones para realizar histeroscopia 
varían e incluyen la valoración, y en algunos 
casos, el tratamiento de entidades como infe-
cundidad, abortos espontáneos repetitivos, 
menorragia anormal, amenorrea y cuerpos 
extraños retenidos. Por las técnicas histeros-
cópicas es posible tratar la metrorragia con 
ablación endometrial, polipectomía o mio-
mectomía submucosa. La infecundidad puede 
mejorar con la incisión de adherencias o de 
tabiques intrauterinos. Como aspecto adicio-
nal, es posible eliminar el bloqueo o dilatar los 
orifi cios obstruidos de las trompas. Otra posi-
bilidad en el caso de mujeres que desean ser 
esterilizadas, son los dispositivos de oclusión 
tubaria que actúan como elementos anticon-
ceptivos efi caces e inocuos.
CONSIDERACIONES 
PREOPERATORIAS
 ■ Valoración de la paciente
Las indicaciones para hacer histeroscopia son 
variables, y por esa razón, la valoración de la 
paciente en busca de trastornos específi cos se 
expone en los capítulos correspondientes. Sin 
embargo, el embarazo es una contraindicación 
absoluta para la práctica de histeroscopia, y 
es importante descartarlo con la medición de 
β-hCG en suero u orina antes de la operación. 
Además, antes de la histeroscopia hay que tra-
tar la cervicitis o la infección pélvica y también 
identifi car Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia 
trachomatis con los métodos de detección ini-
cial, en mujeres expuestas al riesgo de tener 
tales patógenos (cuadro 1-2, pág. 11). En mu-
jeres con metrorragia o con riesgo notable de 
mostrar cáncer endometrial, es razonable en el 
preoperatorio la obtención de muestras endo-
metriales con Pipelle, porque después de la 
histeroscopia se ha observado siembra de célu-
las cancerosas en la cavidad peritoneal (cap. 8, 
pág. 225).
Si se planea realizar la histeroscopia diag-
nóstica para localizar y extraer un cuerpo 
extraño, se recomienda antes de la operación 
realizar métodos imagenológicos, como la eco-
grafía transvaginal, comúnmente. Por ejemplo, 
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	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������42. CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN����������������������������������������������������������������������������������������������������������
	42-13: ASPECTOS BÁSICOS DE LA HISTEROSCOPIA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������