GINECOLOGIA (1180)

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1159Cirugía de mínima invasión 
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res a 1 000 ml/min, y por ello será mejor no 
utilizarlos en la histeroscopia.
Entre las desventajas del CO2 están su ten-
dencia, cuando se mezcla con sangre o moco, 
a generar burbujas gaseosas que obstruyen la 
visión. Por esa razón, antes de introducir el 
histeroscopio hay que eliminar del orifi cio cer-
vical con un aplicador seco, la sangre y el moco 
existentes (Sutton, 2006). En forma similar, 
será mejor no utilizar CO2 con alguna fuente 
de energía térmica, porque la generación de 
humo impedirá la visualización adecuada. 
Por las limitaciones anteriores, se usa mejor el 
dióxido de carbono en casos en que se prevé 
mínima pérdida hemática como en la histeros-
copia diagnóstica o la extirpación operatoria 
simple (Bieber, 2003). La complicación más 
grave con el uso de CO2 es la embolia gaseosa 
en venas, que se expone en la página 1161.
Medios líquidos
Es frecuente la pérdida hemática en técnicas 
histeroscópicas operatorias, y para esos casos 
se escogen por lo regular medios líquidos, por 
su claridad óptica y la posibilidad de que se 
mezclen con sangre.
A pesar de lo señalado, el riesgo principal 
que conlleva el uso de medios líquidos para 
distensión es la mayor absorción de ellos y la 
sobrecarga del volumen circulatorio. Puede 
surgir esta última situación con cualquiera 
de los medios mencionados y es consecuen-
cia de mecanismos diversos. Por ejemplo, se 
han sugerido mecanismos como la absorción 
a través del endometrio, la intravasación por 
 ■ Medios de distensión
Las paredes anterior y posterior del útero están 
en aposición, situación que obliga a usar un 
medio que distienda y expanda la cavidad 
endometrial y mejore la visión. Los medios 
utilizados incluyen CO2, solución salina y 
líquidos poco viscosos como sorbitol, mani-
tol y soluciones de glicina. Cada grupo posee 
ventajas y propiedades peculiares. Para ampliar 
la cavidad las tensiones intrauterinas con los 
medios mencionados deben alcanzar 45 a 80 
mmHg (Tulandi, 1999). En contadas ocasio-
nes se necesitan más de 100 mmHg. Además, 
dado que en muchas mujeres la tensión arterial 
media se acerca a 100 mmHg, las tensiones 
más altas pueden intensifi car la intravasación 
de medios a la circulación de la paciente, y 
surgir sobrecarga volumétrica (fig. 42-13.3).
Dióxido de carbono
El dióxido de carbono es un medio de disten-
sión muy usado y si se le introduce a tensión, 
tiende a aplanar el endometrio, y con ello se 
logra una excelente visibilidad. Se necesita 
fl ujo continuo para sustituir cualquier gas que 
se pierda a través de las trompas de Falopio, 
y son adecuadas por lo regular velocidades de 
fl ujo de 40 a 50 ml/min. Estas velocidades 
mayores de 100 ml/min se acompañan de ma-
yores riesgos de embolia gaseosa y es mejor 
no usarlas. Habrá que recurrir a aparatos 
histeroscópicos especializados que limiten las 
velocidades máximas de fl ujo. Como aspecto 
importante, los aparatos de insufl ación lapa-
roscópica permiten velocidades de fl ujo mayo-
de biopsia, tijeras electroquirúrgicas monopo-
lares y bipolares, el extremo de la aguja bipolar 
y dispositivos de entrada para la esterilización 
transcervical. La vaina para fl ujo continuo de 
3.5 mm de tipo diagnóstico tiene un diámetro 
menor y aún así, permite la entrada de fl ujo 
sufi ciente para no disminuir la calidad óptica.
Histeroscopio flexible
Los histeroscopios de este tipo tienen un 
extremo que les permite la defl exión en un arco 
de 120 a 160°. La visión con ellos es menos 
clara que con los histeroscopios rígidos, pero 
los cirujanos pueden maniobrar con mayor 
facilidad dentro de cavidades endometriales 
de forma irregular, y son útiles si se necesita 
el acceso a las trompas o durante la lisis de 
adherencias. Como aspecto adicional, se ha 
demostrado que los histeroscopios fl exibles 
originan menor dolor transoperatorio que los 
rígidos (Unfried, 2001); este es un elemento 
por considerar en mujeres sometidas a técnicas 
en el consultorio.
Resectoscopio
Si se planea la resección o extirpación de teji-
dos intrauterinos suele utilizarse el resectos-
copio (fi g. 42-13.2); el instrumento consiste 
en dos vainas, una interna y otra externa. La 
vaina interna es la que alberga al endoscopio 
de 3 a 4 mm y también un conducto para la 
penetración de líquido. La vaina externa de 8 a 
10 mm contiene un asa de ablación electroqui-
rúrgica y también permite la salida de líquido 
del interior del útero a través de una serie de 
pequeños orifi cios en el extremo distal de tal 
dispositivo. Por medio de un mecanismo de 
resorte se puede extender el asa de ablación y 
después de retraerla para cortar la superfi cie de 
los tejidos en contacto.
Los instrumentos de mayor tamaño fun-
cionan con energía para extirpar las anor-
malidades intrauterinas y se pasan a través 
de la cánula central; incluyen barra rodante, 
cojinete rodante, electrodos de vaporización 
(monopolares, bipolares y de láser), bisturí 
térmico y fragmentadores motorizados.
Fragmentador histeroscópico
Se puede usar el fragmentador histeroscópico 
para la ablación de pólipos o leiomiomas sub-
mucosos. El aparato para usar por histerosco-
pia tiene extremos diferentes, según el tipo de 
tejido por fragmentar. Para la ablación de un 
pólipo se utiliza una punta similar a un rastri-
llo, y para tejido más fi rme como un fi broma o 
un tabique se escoge la punta cortante. Los dos 
extremos contienen una hoja giratoria meca-
nizada que fragmenta los tejidos. La punta es 
una extensión de una cánula hueca por la que 
se evacuan los fragmentos y para ello se uti-
liza aspiración, hasta llegar a un receptáculo de 
reunión. El fragmentador se ajusta al conducto 
operatorio de una cánula histeroscópica qui-
rúrgica de 9 mm.
FIGURA 42-13.3 El flujo del medio para distensión varía según la presión intrauterina.
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