solicitud-presentacion

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Escuela Superior de Medicina 
 
 SEPI 
Centenario de la Escuela Superior de Ingeniería Mecánica y Eléctrica 
 
 
 
Plan de San Luis y Díaz Mirón S/Núm. Col. Santo Tomás, Ciudad de México, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11340 
 5729 6000, ext. 62803 
 
 
Sección de Estudios de Posgrado e Investigación. 
 
Solicitud de Presentación del Protocolo. 
 
 
Fecha de entrega: ______________________ 
 
Versión ______________ No. de Reg. Protocolo: _________________________ 
 
 
Ética ( ) Investigación ( ) CICUAL ( ) Bioseguridad ( ) 
 
 
Marque con una X él comité o comités por los que será revisado el protocolo) 
 
Requisitos para su dictamen: 
 
• 1 copias en broche Bacco. 
• 1 archivo electrónico en (Word 97-2003). 
 
 
1.- Convocatoria en la que participará su Protocolo y fecha límite para envió de la solicitud. 
 
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2.- Titulo del Protocolo. 
 
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3.- Investigador Responsable. 
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4.- Co investigadores y Alumnos Participantes: 
 
Co investigadores: 
__________________________________________________________________________________________ 
 
Alumnos Participantes: 
__________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 Escuela Superior de Medicina 
 
 SEPI 
Centenario de la Escuela Superior de Ingeniería Mecánica y Eléctrica 
 
 
 
Plan de San Luis y Díaz Mirón S/Núm. Col. Santo Tomás, Ciudad de México, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11340 
 5729 6000, ext. 62803 
 
 
5.- Resuma en breves líneas el objetivo principal de la investigación: 
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6.- Objetivos secundarios: 
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7.- Si trabaja con humanos, especifique en que categoría de riesgo ubica su investigación, de acuerdo al art. 17 
del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación Para la Salud. 
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8.- Si trabaja con animales especifique a qué tipo de riesgo serán sometidos. 
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9.- Si utilizó consentimiento informado, anexarlo (s) al proyecto general (Si corresponde). 
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10.- Quién financiará este proyecto? 
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Nombre Completo y firma del investigador 
 
 
 
Teléfonos del investigador: _______________________________________________ 
 
Correo electrónico del investigador_________________________________________ 
 
 Elaboró: Juanita Ortega Dongú. Departamento de Investigación/ Comités ESM (juanitaortegadongu@yahoo.com.mx) 57 29 63 00 Ext. 
62803