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CIRUGÍA HEPÁTICA
EDITORES
Daniel Casanova
Juan Figueras
Fernando Pardo
SECCIÓN DE CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA Y TRASPLANTE
Guías Clínicas de la Asociación Española
de Cirujanos
CIRUGÍA HEPÁTICA
EDITORES
Daniel Casanova
Juan Figueras
Fernando Pardo
AUTORES
SECCIÓN DE CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA Y TRASPLANTE
Asociación Española de Cirujanos
Javier Álvarez-Cienfuegos
Alberto Benito
Ángel Bernardos
Ignacio Bilbao
Daniel Casanova
Esteban Cugat
Ramón Charco
Salvadora Delgado
Juan Figueras
Agustín de la Fuente Perucho
José Fuster
Manuel García Polavieja
José Luis García Sabrido
Juan Carlos García Valdecasas
Luis Grande
Javier Herrera
Eduardo Jaurrieta
Antonio Lacy
Ricardo Lozano
Carlos Margarit
Antonio Martínez de la Cuesta
Juan Carlos Meneu
Enrique Moreno González
Jorge Ortiz de Urbina
David Pacheco Sánchez
Fernando Pardo
Pascual Parrilla
Yolanda Quijano
Antonio Rafecas
Emilio Ramos
Fernando Rotellar
Francisco Sánchez Bueno
Julio Santoyo
Miguel Ángel Suárez
Eloy Tejero
Andrés Valdivieso
Carlos Valls
Evaristo Varo
Emilio de Vicente
José Visa
© Copyright 2004. Daniel Casanova Rituerto, Juan Figueras Felip,
Fernando Pardo Sánchez
© Copyright 2004. Asociación Española de Cirujanos
© Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.
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Dibujo de portada realizado por Pedro Sobrado Cantabria
ISBN: 84-95913-42-9
Depósito Legal: M-00000-2004
Impreso en España
Printed in Spain
“El gesto quirúrgico es el que define el oficio, y se constituye por la relación y
el equilibrio entre técnica y conocimiento en una disciplina que desde el punto de
vista filosófico, podríamos decir que es la historia misma del corazón y del ta-
lento de los hombres.”
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La Asociación Española de Cirujanos tiene dentro de sus objetivos docentes la
elaboración de unas Guías Clínicas que expresen la fuente del conocimiento que
cada una de sus correspondientes Secciones aplica en su práctica diaria y que sir-
van de orientación para el resto de los cirujanos y residentes en formación.
La Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante presenta la primera
de sus dos guías (Cirugía Hepática) en las que se ha dividido su contenido.
Esta guía de Cirugía Hepática, en opinión de sus editores, expresa de forma
consensuada el estado actual en esta área, teniendo en cuenta la dinámica que
existe desde que aparecen hasta que se aplican los nuevos conocimientos.
Sus autores constituyen una parte importante de los profesionales con dedica-
ción tanto a la cirugía hepática como al trasplante. Por ello debemos expresar
nuestro agradecimiento a todos ellos y a los centros que representan por permitir
expresar y divulgar la experiencia que se acumula tras las líneas que forman par-
te de estos capítulos.
El índice expresa el recorrido lógico de los que hoy se considera que es repre-
sentativo de la patología y cirugía hepática, ya que comienza con la base del co-
nocimiento anatómico que todo cirujano debe conocer para abordar cualquier ti-
po de resección, incorporando la clasificación de Brisbane, y la correlación de la
ecografía con las estructuras vasculares. A continuación se expresan aspectos se-
miológicos y morfológicos, tan importantes para el diagnóstico de las lesiones tu-
morales. Se actualiza el papel emergente del abordaje laparoscópico tanto diag-
nóstico como terapéutico, siendo uno de los aspectos de mayor novedad en la
práctica clínica de hoy día.
Tras los aspectos diagnósticos se realizan descripciones de los planteamientos
terapéuticos de las diferentes patologías hepáticas tanto benignas como malignas.
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Presentación
Los tumores benignos y malignos tanto primitivos como metastásicos suponen el
sustrato patológico fundamental donde se desarrolla la mayor parte de la cirugía
hepática. La evolución tecnológica ha generado nuevas fuentes de conocimiento
con desarrollo de instrumentaciones y metodología que suponen un verdadero re-
to y alternativa para lo que podríamos llamar “cirugía tradicional” .
Junto a ello, la colaboración de la radiología intervencionista y de las nuevas
tecnologías de soporte temporal hepático, permiten supervivencias de pacientes
en situaciones de gran complejidad.
El trasplante hepático es sin duda estación término donde desembocan nume-
rosos procesos patológicos hepáticos. Somos espectadores de excepción en nues-
tra generación de lo que ha ocurrido en los últimos 20 años desde que en 1984 se
inicia en Barcelona el primer programa de trasplante. Desde entonces, el desa-
rrollo ha sido espectacular, con mas de 1.000 trasplantes por año practicados por
los 23 equipos acreditados en nuestro país.
Este desarrollo exponencial del trasplante en la mayoría de nuestras comunida-
des ha permitido un modelo de beneficio indirecto extraordinario, ya que a dife-
rencia del modelo inglés de concentración de recursos en pocos centros, nuestra
forma de abordar este problema desde abajo, ha hecho posible un aumento del co-
nocimiento de la cirugía hepática gracias al trasplante que ha beneficiado de for-
ma indirecta a muchos más pacientes que son intervenidos por traumatismos o so-
metidos a resecciones hepáticas. Sin lugar a duda el trasplante ha corregido los
desequilibrios quirúrgicos en la cirugía hepática que ya existían y que habrían au-
mentado en nuestro país. Por eso el capítulo del trasplante tiene en esta guía una
dimensión especial, ya que no se puede entender en nuestra opinión en el mo-
mento actual la cirugía hepática sin el trasplante hepático.
Aunque algunos temas como el traumatismo hepático están expresados también
en la guía de politrauma, nos parece que no supone una repetición sino una ac-
tualización necesaria en una ubicación lógica para el cirujano interesado en esta
patología.
También hemos querido incluir una guía instrumental de cirugía hepática que
sirva de orientación en los cada vez más sofisticados medios inventariables y fun-
gibles que se necesitan para una correcta práctica clínica.
Por último, de forma menos convencional pero asimismo creemos que de utili-
dad, hemos añadido dos addemdum: el primero adscrito al capítulo sobre metás-
tasis, donde se recogen los aspectos metodológicos del Registro Nacional de
Metástasis Hepáticas que la Sección puso en marcha, con los resultados de la pri-
mera evaluación; el segundo lo constituyen direcciones de internet de interés pa-
ra que el lector encuentre el camino para profundizar en cada una de las patolo-
gías. En un mundo cada vez más universalizado en lo que se refiere a las fuentes
del conocimiento, la WEB es una herramienta de excepción y queremos darle su
lugar correspondiente.
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Aunque esta es una guía fundamentalmente para cirujanos y escrita por ciruja-
nos, la práctica clínica actual tiene una dimensión de trabajo en equipo que no
queremos pasar por alto.
Queremos expresar nuestro agradecimiento a los colegas que comparten la res-
ponsabilidad en el estudio de estos pacientes, en la toma de decisiones y en el tra-
tamiento y cuidados de cada patología. Anestesistas, hepatólogos, radiólogos, in-
tensivistas, laboratorio, suponen partes fundamentales de estos equipos que de
forma natural se han formado en cada centro. A ellos junto a los equipos de en-
fermería que cuidan estos pacientes queremos dedicar esta guía de trabajo.
Para los cirujanos, que se caracterizan por la ambivalencia entre querer saber lo
que ocurre mas allá de los obstáculos, y el pragmatismo de pisar el suelo, la ci-
rugía hepática ha supuesto un reto excepcional, y ofrece un ejemplo claro de lo
que esprogresar paso a paso. Los niveles de eficacia que esta cirugía ha alcanza-
do en nuestro país todavía siguen sorprendiendo a propios y a extraños. Sin em-
bargo, nada es casual, ya que la respuesta está en las miles de horas de formación
extra y a título personal que los cirujanos hepáticos españoles han asumido como
compromiso profesional para dar repuesta a una demanda que emergía y cuyos
resultados están para todos ellos en niveles más altos.
La última reflexión es nuestra felicitación para la AEC, por haber desarrollado
esta iniciativa cuyas logros en los próximos años superarán sin duda las expecta-
tivas que pusimos cuando comenzamos. Generaciones de nuevos cirujanos darán
nuevos contenidos y nuevas formas a estas guías, para orientación y consejo al
resto de médicos y cirujanos.
En esta edición agradecemos la colaboración de Carmen Jiménez de Arán
Ediciones que ha sido fundamental en el asesoramiento técnico.
El trabajo del cirujano que se caracteriza por la simbiosis entre ciencia y técnica
encuentra en estas páginas parte de esa doctrina. Invitamos al lector a leer entre lí-
neas y profundizar en sus contenidos.
Daniel Casanova
Juan Figueras
Fernando Pardo
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En primer lugar, quiero expresar mi agradecimiento a los editores de esta Guía
por el encargo de prologarla, lo que supone para mí un privilegio.
Las indicaciones de la cirugía están en continua evolución. Por un lado, la ci-
rugía pierde indicaciones al aparecer soluciones menos cruentas para determina-
das patologías, como ha ocurrido con la úlcera péptica gastroduodenal no com-
plicada, en donde los inhibidores de la bomba de protones y la erradicación del
Helicobacter pilori han alejado a estos pacientes de los quirófanos. Otro tanto ha
ocurrido con la endoscopia terapéutica, la radiología intervencionista, la cardio-
logía invasiva, etc. Sin embargo, lo que la cirugía va perdiendo por un lado, lo va
ganando por otro, cuando ofrece una intervención quirúrgica como solución de-
finitiva ante patologías que, con tratamientos no quirúrgicos, condenaban a los
pacientes al agravamiento progresivo y la muerte.
La cirugía hepática (CH) es un ejemplo paradigmático a este respecto. Hasta
hace poco más de 20 años, las principales indicaciones de CH eran el quiste hi-
datídico de hígado y la cirugía de la hipertensión portal, además de los trauma-
tismos. Las resecciones hepáticas, salvo tumorrectomías o resecciones atípicas en
zonas accesibles, eran consideradas “tabú” por su elevada morbimortalidad. El
panorama actual es completamente distinto. Por una parte, la CH ha perdido
“clientes” al disminuir considerablemente la prevalencia del quiste hidatídico y
porque la cirugía de la hipertensión portal, en la era del trasplante hepático (TH)
y de las derivaciones yugulares porto-sistémicas, tiene indicaciones muy restrin-
gidas. Por el contrario, el TH ha convertido en potenciales “clientes” de los ciru-
janos a un gran número de pacientes afectos de hepatopatías crónicas irreversi-
bles y de insuficiencia hepática aguda. Y otro tanto ha ocurrido con los pacientes
afectos de metástasis hepáticas (MH) de cáncer colorrectal. Hasta la década de los
80, la aparición de MH en el curso evolutivo de una neoplasia, se consideraba
evidencia de que la neoplasia estaba generalizada y fuera del alcance de la ciru-
gía, por lo que los enfermos eran tratados con quimioterapia, con escasas super-
vivencias al año. En la actualidad, el manejo de estos pacientes ha cambiado ra-
11
Prólogo
dicalmente por tres razones fundamentales: a) en muchos de ellos, las técnicas de
imagen demuestran que sólo existe enfermedad neoplásica macroscópica en el hí-
gado; b) los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas (conocimiento de la
anatomía segmentaria del hígado, técnicas de control vascular, disector ultrasóni-
co, coagulador de argón, mantenimiento de una presión venosa central baja du-
rante la transección del parénquima hepático, etc.), junto a una mejor selección
de los pacientes, permiten realizar resecciones hepáticas mayores con mortalidad
casi cero; y c) la resección de las MH, en casos seleccionados, aumenta de forma
espectacular la sobrevida de estos pacientes. Esto significa que, de entrada, todos
los pacientes con cáncer colorrectal que presentan MH, sincrónicas o metacróni-
cas, (aproximadamente un 50%), deberían ser valorados para resección hepática.
Y lo mismo ocurre en el caso de que reaparezcan las MH sin evidencia de enfer-
medad extrahepática. Dada la prevalencia del cáncer colorrectal, estamos ha-
blando de muchos pacientes y, de hecho, en los centros con experiencia en CH,
la resección por MH ha pasado a ser una de las intervenciones más frecuentes en
cirugía programada.
Por lo que respecta al trauma hepático, su incidencia ha aumentado y conviene
señalar que en los traumatismos graves, un factor pronóstico fundamental, ade-
más del sentido común, es la cualificación técnica del cirujano que los trata ini-
cialmente. Debería tener experiencia en la liberación hepática y en la anatomía de
las venas suprahepáticas y la vena cava retrohepática, por lo que sería aconseja-
ble que todos los cirujanos en formación rotaran por Unidades de Trasplante
Hepático, tal y como se exige en la nueva versión, pendiente de aprobación, del
Programa MIR de Cirugía General y de Aparato Digestivo.
Cuando la Asociación Española de Cirujanos (AEC) puso en marcha el pro-
yecto de editar las Guías de Práctica Clínica, se encargó al Dr. Daniel Casanova
–entonces coordinador de la Sección de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática (HBP)
y uno de los pioneros y principales impulsores de este proyecto– la edición de la
guía correspondiente a la Cirugía HBP. Tras algún titubeo inicial, pronto se tomó
la decisión de separar la CH de la cirugía bilio-pancreática (CBP), fundamental-
mente por el desarrollo extraordinario que ha experimentado la CH en los últimos
20 años, relacionado en gran parte con la consolidación del trasplante hepático
(TH) como una realidad clínica.
Otro argumento a favor de separar la CH de la CBP es el distinto protagonismo
que el cirujano general tiene en cada una de ellas. En la era de la superespeciali-
zación, es importante no perder la perspectiva de lo que significa la cirugía ge-
neral y digestiva. Las áreas de capacitación específica no van a funcionar como
compartimentos estancos, de forma que todas las intervenciones quirúrgicas de
un área sólo puedan realizarse por cirujanos superespecializados en la misma. La
atención por cirujanos “expertos” sólo debe aplicarse a aquellos procedimientos
que por su complejidad hayan demostrado, con estudios adecuados, que los re-
sultados mejoran significativamente con este hecho. Y esto varía mucho de unas
áreas a otras. En el caso que nos ocupa, el recorrido del cirujano general es mu-
cho más amplio en la CBP que en la CH. En otras palabras, la CH actual es, en
su mayoría (resecciones hepáticas por patología tumoral), cirugía para pocos ci-
rujanos y para pocos centros, mientras que la CBP, con algunas excepciones (tras-
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plante de páncreas, tumores, iatrogenia biliar, etc.), es cirugía para todos los ci-
rujanos y para todos los centros.
No voy a referirme a la estructura de la Guía por haberlo hecho los editores en
su Presentación. Sí quiero dejar constancia, como testigo de excepción, del enor-
me esfuerzo editorial que ha sido necesario para homologar los originales, evi-
tando repeticiones y procurando transmitir mensajes nítidos sobre el “estado de
la cuestión “ en los distintos campos que conforman la CH actual, en continua
evolución. El objetivo que persigue la AEC con la edición de las guías –contri-
buir a la formación continuada de los cirujanos– queda cubierto con creces.
Además, su lectura resultará de gran interés, no sólo para los cirujanos generales
sino también para otros especialistas que contribuyen a la atención de estos pa-
cientes (anestesistas, radiólogos, digestólogos, patólogos, etc.).
Por último, en nombre de la AEC y de todos los cirujanos españoles, quierohacer constar a los editores y a todos los autores mi felicitación por el nivel de ac-
tualización alcanzado y mi agradecimiento por el esfuerzo “añadido” que supone
buscar la excelencia.
Prof. Pascual Parrilla
Catedrático de Cirugía
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Javier Álvarez-Cienfuegos
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
Alberto Benito
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
Ángel Bernardos
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
Ignacio Bilbao
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
Daniel Casanova
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Esteban Cugat
Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona
Ramón Charco
Hospital Clínic. Barcelona
Salvadora Delgado
Hospital Clínic. Barcelona
Juan Figueras
Hospital de Bellvitge. Barcelona
Agustín de la Fuente Perucho
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
José Fuster
Hospital Clínic. Barcelona
15
Autores
Manuel García Polavieja
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
José Luis García Sabrido
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Juan Carlos García Valdecasas
Hospital Clínic. Barcelona
Luis Grande
Hospital Nuestra Señora del Mar. Barcelona
Javier Herrera
Hospital de Navarra. Pamplona
Eduardo Jaurrieta
Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Antonio Lacy
Hospital Clínic. Barcelona
Ricardo Lozano
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
Carlos Margarit
Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Antonio Martínez de la Cuesta
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
Juan Carlos Meneu
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Enrique Moreno González
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Jorge Ortiz de Urbina
Hospital de Cruces. Barakaldo (Bilbao)
David Pacheco Sánchez
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Fernando Pardo
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
Pascual Parrilla
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar (Murcia)
16
Yolanda Quijano
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Antonio Rafecas
Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Pablo Ramírez
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar (Murcia)
Emilio Ramos
Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Ricardo Robles
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar (Murcia)
Fernando Rotellar
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
Francisco Sánchez Bueno
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar (Murcia)
Julio Santoyo
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Miguel Ángel Suárez
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Eloy Tejero
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
Andrés Valdivieso
Hospital de Cruces. Barakaldo (Bilbao)
Carlos Valls
Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Evaristo Varo
Hospital Clínico. Santiago de Compostela (A Coruña)
Emilio de Vicente
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
José Visa
Hospital Clínic. Barcelona
17
18
Capítulo 1 Anatomía quirúrgica hepática. Fundamentos
anatómicos de las resecciones hepáticas
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Descripción de la segmentación hepática. Terminología de Brisbane . . . 26
Correlación de la anatomía normal con las imágenes ecográficas . . . . . . 31
Descripción de los diferentes tipos de resecciones hepáticas . . . . . . . . . . 34
Descripción de las técnicas de oclusión y control vascular . . . . . . . . . . . 36
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Capítulo 2 Estudio del paciente con patología hepática
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Estudio de la función del hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Tipos de lesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Evaluación funcional hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Marcadores tumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Punción biopsia hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Valor pronóstico de la evaluación funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Capítulo 3 Estudio del paciente con lesión hepática
ocupante de espacio
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Importancia de las técnicas de imagen en el diagnóstico de la
patología hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Situaciones clínicas del paciente con nódulo hepático . . . . . . . . . . . . . . . 59
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Índice
Capítulo 4 La laparoscopia en la cirugía hepática
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Indicaciones de la LDg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Técnica quirúrgica de la laparoscopia exploradora . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Laparoscopia terapéutica (resección hepática por vía laparoscópica) . . . 78
Revisión de la literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Capítulo 5 Cirugía abdominal no hepática en el paciente
con hepatopatía
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Preparación preoperatoria del paciente cirrótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Criterios para la indicación quirúrgica en la cirugía abdominal
no hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Aspectos técnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Prevención de complicaciones postoperatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Capítulo 6 Abscesos y quistes hepáticos
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Abscesos hepáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Quistes hepáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Capítulo 7 Tumores benignos de hígado
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Prevalencia y formas de presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Clasificación histológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Hemangioma cavernoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Hiperplasia nodular focal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Adenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Otros tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Capítulo8 Tumores malignos hepáticos primitivos
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Concepto y clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Hepatocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Colangiocarcinoma intrahepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Carcinomas mixtos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Hepatoblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Cistoadenocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Angiosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Hemangioendotelioma epitelioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Linfoma hepático primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Capítulo 9 Metástasis hepáticas
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Concepto y prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Evaluación preoperatoria. Métodos de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Indicaciones quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Factores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Técnicas de resección hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Tratamiento complementario a la resección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Tratamiento no resectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Seguimiento de los pacientes resecados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Capítulo 10 Embolización portal
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Situaciones complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Capítulo 11 Fallo hepático fulminante
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Tratamiento del FHF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Criterios para indicar un trasplante urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Contraindicaciones del trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Capítulo 12 Soporte hepático artificial
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Tipos de hígado artificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Hígado bioartificial (HBA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Capítulo 13 Hipertensión portal
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Fisiopatología de la hipertensión portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Clasificación hemodinámica de la hipertensión portal . . . . . . . . . . . . . . 219
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Métodos diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Estrategia de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Opciones terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Algoritmos terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Capítulo 14 Síndrome de Budd-Chiari
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Capítulo 15 Trasplante hepático
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Contraindicaciones del trasplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Evaluación del paciente. Criterios de selección para ser incluido
en una lista de espera para trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Donante de hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Técnica de extracción y preservación hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Técnica quirúrgica del trasplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Inmunosupresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Alteraciones postoperatorias. Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Trasplante hepático de donante vivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Split liver. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Capítulo 16 Traumatismo hepático
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Clasificación de los traumatismos hepáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Métodos de valoración inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Estudios diagnósticos en el paciente hemodinámicamente estable . . . . . 302
Algoritmo diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Criterios para el tratamiento conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Indicaciones de tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Estrategia quirúrgica y procedimientos técnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Capítulo 17 Radiología intervencionista en patología hepática
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Tratamiento de tumores hepáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Tratamiento percutáneo de las complicaciones de la hipertensión portal . 319
Tratamiento endovascular del síndrome de Budd-Chiari . . . . . . . . . . . . . 321
Tratamiento percutáneo de las complicaciones del trasplante hepático . . 321
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Capítulo 18 Guía instrumental en cirugía hepática
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Ecografía intraoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Técnicas de disección y hemostasia del parénquima . . . . . . . . . . . . . . . 327
Métodos de hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Addemdum 1 Registro español de metástasis hepáticas
de origen colorrectal
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
¿Cómo rellenar los datos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Addemdum 2 Direcciones de internet de interés
Revistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Sociedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Web’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Introducción
Descripción de la segmentación hepática.
Terminología de Brisbane
Correlación de la anatomía normal con las
imágenes ecográficas
Descripción de los diferentes tipos de resecciones
hepáticas
Resecciones regladas
Hepatectomías limitadas
Descripción de las técnicas de oclusión y control
vascular
Oclusión del pedículo hepático (maniobra de
Pringle)
Oclusión selectiva hiliar y suprahiliar
Oclusión vascular intraparenquimatosa con
balón intraportal
Exclusión vascular total
Exclusión vascular total en refrigeración
Exclusión vascular con preservación del flujo
de la cava
Control vascular aferente-eferente
Control vascular sin control aferente-ni eferente
Control vascular aferente-no eferente
Conclusión
25
• CAPÍTULO 1 •
Anatomía quirúrgica del hígado.
Fundamentos de las
resecciones hepáticas
INTRODUCCIÓN
La cirugía hepática ha tenido un desarrollo exponencial en la segunda partedel siglo XX. La descripción de la segmentación hepática hizo posible elinicio de resecciones hepáticas cada vez más regladas, hasta llegar a la
práctica de un gran número de hepatectomías para la solución de problemas cada
vez más complejos. La aplicación de la ecografía a la correlación anatómica he-
pática por parte de los cirujanos japoneses, ha supuesto un importante y definiti-
vo paso para la planificación de resecciones hepáticas de todo tipo. En este capí-
tulo se describen la segmentación hepática junto con las nuevas terminologías
sobre resecciones hepáticas descritas por el comité científico de la Asociación
Internacional de Cirugía HPB, también conocida como Clasificación de Brisbane.
DESCRIPCIÓN DE LA SEGMENTACIÓN HEPÁTICA.
TERMINOLOGÍA DE BRISBANE
El cirujano debe conocer a fondo la anatomía hepática, tanto morfológica como
funcionalmente, para poder planear una resección segura y sin complicaciones.
La cirugía hepática moderna se fundamenta en la anatomía funcional hepática
sistematizada por Couinaud en 1957, basada en la distribución en el interior del
hígado de los pedículos portales y las venas suprahepáticas (derecha, media e in-
ferior). La proyección vertical de las venas suprahepáticas divide al hígado en
cuatro secciones: posterior derecha, anterior derecha, medial izquierda y lateral
izquierda (Figura 1.1). Las fronteras anatómicas entre las cuatro secciones así de-
finidas se denominan cisuras (cisura portal derecha, cisura sagital o media y ci-
sura portal izquierda) y no se corresponden con las cisuras de la anatomía mor-
fológica clásica. Su importancia radica en que se trata de
líneas fundamentales para la penetración en el interior del pa-
rénquima durante una resección reglada.
Si se traza un plano horizontal imaginario sobre el eje de la
bifurcación portal, se observa cómo las cuatro secciones antes
definidas se dividen en ocho segmentos, que componen la ba-
se de la anatomía funcional hepática (Figura 1.2).
Cada segmento recibe una rama de la tríada portal indepen-
diente formada por arteria, porta y conducto biliar rodeada por
una vaina de tejido conectivo, prolongación de la cápsula de
Glisson que rodea al hígado, de ahí la denominación de pedí-
culo glissoniano.
La tríada portal derecha se bifurca en una rama anterior y
otra posterior (sectores anterior y posterior derechos), cada
una de las cuales, a su vez, se bifurca en una rama superior y
otra inferior (segmentos 8, 5, 7 y 6). El pedículo izquierdo se divide en tres ramas
(una posterior y dos anteriores) (segmentos 2, 3 y 4).
El segmento 1 se halla por detrás del hilio hepático, entre las venas porta y ca-
va inferior y recibe vascularización tanto del hígado derecho como del izquierdo.
Guía Clínica de Cirugía Hepática
26
La proyección vertical
de las venas suprahepáti-
cas divide al hígado en
cuatro secciones: poste-
rior derecha, anterior
derecha, medial izquier-
da y lateral izquierda.
La división de estas sec-
ciones en un plano hori-
zontal conforma los seg-
mentos hepáticos
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
27
Suprahepática media
Suprahepática
derecha Suprahepáticaizquierda
Vena porta
HÍGADO DERECHO HÍGADO IZQUIERDO
7
6 5
4
38
Figura 1.1. Proyección de las venas suprahepáticas. Planos de división del hígado en
cuatro secciones.
Suprahepática media
Suprahepática
derecha Suprahepática
izquierda
Plano vena
 porta
HÍGADO IZQUIERDO
7
6 5
3
8
HÍGADO DERECHO
4
21
Figura 1.2. División hepática en ocho segmentos. Proyección de las venas suprahepáticas
y bifurcación portal.
Término Segmentos Término quirúrgico Esquema
anatómico de Couinaud
División de primer orden
Hígado derecho 5-8 (± 1) Hepatectomía derecha
o o
Hemihígadoderecho Hemihepatectomía derecha
(indicar ± segmento 1)
Hígado izquierdo 2-4 (± 1) Hepatectomía izquierda
o o
Hemihígado izquierdo Hemihepatectomía izquierda
(indicar ± segmento 1)
Límites: el límite de la división de primer orden que separa los dos hemihígados
es un plano que va de la fosa vesicular a la vena cava inferior (plano medio
del hígado)
División de segundo orden
Sección anterior 5,8 Seccionectomía anterior
derecha derecha
Sección posterior 6,7 Seccionectomía posterior
derecha derecha
Desde el punto de vista anatómico se han descrito tres porciones: a) lóbulo cau-
dado (lóbulo de Spiegel) a la izquierda de la vena porta; b) proceso caudado-por-
ción entre la vena cava y vena porta; y c) porción paracaval localizada en su por-
ción más craneal cerca de las venas suprahepáticas (que se reconoce como
segmento 9).
En el año 2000, el Comité Científico de la Asociación Internacional Hepato-
Bilio-Pancreática (IHPBA), aprobó unánimemente una nueva terminología, ela-
borada por un grupo de expertos mundiales, para poner fin a la confusión entre
los términos franceses y anglosajones, tanto referentes a la anatomía como a los
tipos de resecciones hepáticas. Esta nueva clasificación se conoce como clasifi-
cación de Brisbane (Tabla 1.1.).
Guía Clínica de Cirugía Hepática
28
TABLA 1.1
TERMINOLOGÍA DE BRISBANE 2000. ANATOMÍA Y
RESECCIONES HEPÁTICAS
(continúa en la página siguiente)
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
29
Término Segmentos Término quirúrgico Esquema
anatómico de Couinaud
División de segundo orden (continuación)
Sección medial 4 Seccionectomía medial
izquierda izquierda
o
Resección segmento 4
o
Segmentectomía 4
Sección lateral 2,3 Seccionectomía lateral
izquierda izquierda
o
Bisegmentectomía 2,3
Otras resecciones hepáticas “seccionales”
4-8 Triseccionectomía derecha
(± segmento 1) o
Hepatectomía derecha
extendida
o
Hemihepatectomía derecha
extendida
(indicar ± segmento 1)
2,3,4,5,8 Triseccionectomía izquierda
(± segmento 1) o
Hepatectomía izquierda
extendida
o
Hemihepatectomía izquierda
extendida
(indicar ± segmento 1)
TABLA 1.1
TERMINOLOGÍA DE BRISBANE 2000. ANATOMÍA Y
RESECCIONES HEPÁTICAS (continuación)
(continúa en la página siguiente)
Guía Clínica de Cirugía Hepática
30
Término Segmentos Término quirúrgico Esquema
anatómico de Couinaud
División de tercer orden
Segmentos 1-9 Cualquiera Segmentectomía
de 1 a 9 (p. ej. segmentec-
tomía 6)
2 segmentos Cualquiera 2 Bisegmentectomía
contiguos en continui- (p. ej. bisegmentec-
dad tomía 5, 6)
Para mayor claridad no se muestran los segmentos 1 y 9. También es acep-
table referirse a CUALQUIER resección por sus segmentos de tercer orden:
la hepatectomía derecha se puede llamar también resección segmento 5-8
Addendum. División alternativa de segundo orden
(división de segundo orden basada
en la vena porta)
Sector anterior 5,8 Sectorectomía anterior
derecho derecha
o o
Sector parame- Sectorectomía parame-
diano derecho diana derecha
Sector posterior 6,7 Sectorectomía posterior
derecho derecha
o o
Sector lateral derecho Sectorectomía lateral derecha
TABLA 1.1
TERMINOLOGÍA DE BRISBANE 2000. ANATOMÍA Y
RESECCIONES HEPÁTICAS (continuación)
(continúa en la página siguiente)
CORRELACIÓN DE LA ANATOMÍA NORMAL CON LAS
IMÁGENES ECOGRÁFICAS
Dado que los grandes vasos intrahepáticos no son visibles a simple vista, la
ecografía intraoperatoria se ha convertido en una herramienta imprescindible en
la cirugía hepática moderna. Permite no sólo identificar el número y la localiza-
ción exacta de las lesiones intrahepáticas, sino también su relación con las es-
tructuras vasculares.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
31
Término Segmentos Término quirúrgico Esquema
anatómico de Couinaud
Addendum. División alternativa de segundo orden
(división de segundo orden basada
en la vena porta) (continuación)
Sector medial 3,4 Sectorectomía medial
izquierdo izquierda
o o
Sector parame- Sectorectomía parame-
diano izquierdo diana izquierda
o
Bisectosectomía 3,4
Sector lateral 3,4 Sectorectomía lateral
izquierdo izquierda
o o
Sector posterior Sectorectomía posterior
izquierdo izquierda
o
Segmentectomía 2
Sector anterior derecho y sección anterior derecha son sinónimos. Sector pos-
terior derecho y sección posterior derecha son sinónimos. Sector medial iz-
quierdo y sección medial izquierda NO son sinónimos y NO son términos in-
tercambiables. No describen las mismas áreas anatómicas. Sector lateral
izquierdo y sección lateral izquierda NO son tampoco sinónimos y NO son tér-
minos intercambiables
TABLA 1.1
TERMINOLOGÍA DE BRISBANE 2000. ANATOMÍA Y
RESECCIONES HEPÁTICAS (continuación)
La sonda de exploración (sonda en T) se aplica directamente sobre el hígado,
lo que permite utilizar ultrasonidos de alta frecuencia (5 - 7,5 MHz) para obtener
una imagen de mayor resolución, aunque tenga una menor penetración. La eco-
grafía es una exploración en dos dimensiones, por lo que el cirujano debe reco-
nocer la tercera dimensión del espacio moviendo el transductor.
La base de esta exploración es la segmentación anatómica de
Couinaud descrita anteriormente y la sistemática es la siguiente:
– Vena cava inferior y venas suprahepáticas: colocando el
transductor en la cara anterior hepática (sobre el segmento 4)
y orientándolo hacia la región craneal, es posible observar las
venas suprahepáticas en su desembocadura en la cava inferior.
De este modo se delimitan los segmentos 7, 8, 4 y 2 (Figuras
1.3 y 1.4).
– Vena porta izquierda: desplazando ligeramente el transductor a la izquierda y
deslizándolo hacia su porción caudal, es posible localizar la vena porta izquierda. La
vaina glissoniana que envuelve la tríada portal produce un refuerzo hiperecogénico
que permite diferenciarla de las venas suprahepáticas. Se estudian así los segmentos
1, 2, 3 y 4 y sus pedículos, que proceden de la porta izquierda (Figura 1.5). Entre los
segmentos 3 y 4 puede apreciarse el proceso de Retzius, donde desemboca la vena
umbilical, aunque sólo es visible en casos de repermeabilización secundaria a la pre-
sencia de hipertensión portal.
– Bifurcación portal: se identifica al desplazar el transductor hacia la derecha.
Puede observarse la arteria hepática derecha cruzando la rama portal. La bifurca-
ción biliar se sitúa anterior a la bifurcación portal, pero suele ser difícil de apre-
ciar si no está dilatada. Todo el hígado que se sitúa entre las venas cava y porta
corresponde al segmento 1 (Figura 1.6).
Guía Clínica de Cirugía Hepática
32
La ecografía intraope-
ratoria permite la correla-
ción de las lesiones hepá-
ticas con las estructuras
vasculares
Figura 1.3. Ecografía intraoperatoria. Suprahepática derecha y media. Segmentos 2, 4,
8 y 7.
– Porta derecha: hacia la derecha puede delimitarse la bifurcación de la vena
porta derecha en una rama anterior (segmentos 5 y 8) y una rama posterior (seg-
mentos 6 y 7). Entre ambas discurre la vena suprahepática derecha (Figura 1.7)
A este nivel puede identificarse una variante anatómica como es la presencia de
una vena suprahepática derecha inferior que desemboque en la cava, lo que per-
mitiría una resección de los segmentos 7 y 8, preservando un drenaje indepen-
diente de los segmentos inferiores del hígado derecho, 5 y 6 (Figura 1.8).
Finalmente, la exploración se completa practicando una ecografía de barrido si-
guiendo de arriba abajo los cuatro sectores hepáticos delimitados por las tres ve-
nas suprahepáticas (Figura 1.9).
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
33
Figura 1.5. Ecografía intraoperatoria. Porta izquierda. Segmentos 1, 2, 3 y 4.
Figura 1.4. Ecografía intraoperatoria. Suprahepática media e izquierda. Segmentos 1, 2 y 4.
DESCRIPCIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE
RESECCIONES HEPÁTICAS
Resecciones regladas
Se definen como la resección de una parte del parénquima que sigue una o más
cisuras anatómicas. De este modo, se evita dejar tejido desvitalizado que pueda
ser origen de complicaciones postoperatorias. Su denominación debe ajustarse a
la clasificación de Brisbane (Tabla1.1).
Guía Clínica de Cirugía Hepática
34
Figura 1.7. Ecografía intraoperatoria. Porta derecha. Rama posterior (6 y 7).
Figura 1.6. Ecografía intraoperatoria. Porta derecha. Rama anterior (5, 8) y posterior
(6 y 7).
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
35
1. Hepatectomía o hemihepatectomía. El plano de disección empleado es la ve-
na suprahepática media (cisura sagital). En la hepatectomía derecha se extirpan
los segmentos 5, 6, 7 y 8, mientras que en la izquierda se resecan los segmentos
2, 3 y 4. El segmento 1 puede ser resecado con una u otra.
2. Hepatectomía ampliada (triseccionectomía). Incluye los segmentos extirpa-
dos en una hemihepatectomía ampliándose a segmentos contralaterales, por lo
que la vena suprahepática media debe ser ligada. En la hepatectomía derecha am-
pliada (triseccionectomía derecha o hemihepatectomía derecha ampliada), se re-
secan los segmentos 5, 6, 7 y 8 añadiendo el segmento 4 (el plano de disección
Figura 1.8. Ecografía intraoperatoria. Suprahepática derecha inferior.
Figura 1.9. Ecografía intraoperatoria.
es la vena suprahepática izquierda). En la hepatectomía izquierda ampliada se
extirpan los segmentos 2, 3 y 4, añadiendo los segmentos 5 y 8 (el plano de di-
sección es la vena suprahepática derecha).
3. Seccionectomía anterior derecha (o sectorectomía anterior derecha).
Incluye los segmentos 5 y 8.
4. Seccionectomía posterior derecha (o sectorectomía posterior derecha).
Incluye los segmentos 6 y 7.
5. Seccionectomía medial izquierda. Incluye el segmento 4.
6. Seccionectomía lateral izquierda. Incluye los segmentos 2 y 3.
7. Sectorectomía medial izquierda. Incluye los segmentos 3 y 4.
8. Sectorectomía lateral izquierda. Incluye el segmento 2.
9. Bisegmentectomías. Incluyen dos segmentos contiguos. Existen bisegmen-
tectomías con características propias:
– Bisegmentectomía 2-3 (seccionectomía lateral izquierda): se extirpan los
segmentos II y III del lóbulo hepático izquierdo. El plano de resección se ini-
cia a nivel del ligamento redondo y sigue el plano de la vena suprahepática iz-
quierda.
– Bisegmentectomía 6-7 (sectorectomía posterior derecha o seccionectomía
posterior derecha): se reseca el sector posterior derecho de Couinaud, para lo
que debe ligarse la rama posterior de la vena porta derecha
y seguir el plano de la vena suprahepática derecha.
– Bisegmentectomía 5-8: es la resección del sector anterior
derecho; para ello debe ligarse la rama anterior de la vena
porta derecha y seguir los planos de la vena suprahepáticas
derecha y media.
10. Segmentectomías. La denominación incluye el seg-
mento resecado.
Hepatectomías limitadas
Consisten en la resección de una parte del parénquima hepático que no corres-
ponde a una porción anatómica del hígado y en consecuencia, el plano de sección
no pasa por una cisura anatómica. Determinadas situaciones aconsejan esta téc-
nica: pacientes con hepatopatía crónica o necesidad de preservar el máximo de
parénquima. En absoluto son resecciones incompletas o incorrectas, y, por ello,
deben evitarse términos como “no regladas” o “atípicas”.
DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS DE OCLUSIÓN Y
CONTROL VASCULAR
La hemorragia intraoperatoria es quizá el factor pronóstico primordial en la ci-
rugía de resección hepática. La aplicación de los métodos de oclusión vascular,
Las resecciones limita-
das no siguen planos au-
tomáticos y se utilizan
para preservar mayor
volumen de parénquima
hepático
36
Guía Clínica de Cirugía Hepática
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
37
con el objetivo de minimizar la pérdida de sangre mientras se lleva a cabo la re-
sección, ha supuesto un gran avance. Existen múltiples aspectos a tener en cuen-
ta cuando se plantea un oclusión vascular hepática: carácter selectivo o no, su
aplicación intermitente o continua, la duración de la misma, abordaje intra o ex-
traparenquimatoso, etc. La combinación de diferentes técnicas permite disponer
de un amplio arsenal de recursos. Las más habituales son:
Oclusión del pedículo hepático (maniobra de Pringle)
Esta maniobra, descrita en 1908 por J. Hogarth Pringle, se realiza tomando en
bloque la totalidad de la tríada del pedículo hepático mediante un clamp vascular
o mediante un torniquete ajustable (Figura 1.10). El tejido lin-
fograso que rodea el pedículo impide la lesión de las estructu-
ras vasculares o biliares durante la oclusión. Se accede a la ca-
ra posterior del hilio a través del hiato de Winslow y se
requiere la apertura del epiplon menor. Una oclusión inefecti-
va puede ser debida a la existencia de flujo arterial de una va-
riante arterial hepática procedente de la arteria gástrica iz-
quierda.
Esta oclusión puede ser aplicada de forma continua o intermitente, con perio-
dos de isquemia de 15 minutos y descansos de cinco, con el objetivo de evitar el
efecto perjudicial de una isquemia prolongada. Sobre hígado sano si se aplica de
forma continua la duración máxima aconsejable es de 1 hora, y de 2 horas si se
aplica de forma intermitente.
La maniobra de Prin-
gle permite un control
eficaz del flujo aferente
del hígado
Figura 1.10. Ecografía intraoperatoria. Maniobra de Pringle.
Oclusión selectiva hiliar y suprahiliar
Mediante esta técnica se interrumpe el flujo aferente de un hemihígado (dere-
cho o izquierdo) o bien de uno de los sectores del hígado derecho (anterior o pos-
terior). Este abordaje puede utilizarse como método de control selectivo vascular
durante la resección y liberarlo posteriormente o bien ligar y seccionar los ele-
mentos con anterioridad a la sección del parénquima. La principal ventaja de la
oclusión selectiva es que el control vascular puede ser indefinido en el tiempo,
puesto que habitualmente se va a extirpar la porción de tejido hepático controla-
da. Además la disminución del retorno venoso y la congestión en el territorio es-
plácnico es menor que con la maniobra de Pringle. El control de los elementos
vasculares puede realizarse a nivel hiliar o suprahiliar:
– Abordaje hiliar o intraglissoniano: debe abrirse el tejido conectivo que rodea
la tríada portal a nivel del hilio hepático para disecar la rama portal y arterial en
su bifurcación extraparenquimatosa, sin necesidad de abrir la placa hiliar ni de
controlar la vía biliar.
– Extraglissoniano o suprahiliar: este abordaje, descrito por Launois, se basa
en que la prolongación de la cápsula de Glisson, que rodea los elementos de la
tríada portal, los protege durante las maniobras de disección para realizar la oclu-
sión.
Requiere penetrar en tejido hepático por encima y por debajo de la placa hiliar:
para ello debe realizarse una incisión en el hígado a nivel de la cara anterior y
posterior del pedículo portal y mediante una ligera disección con un disector o
con el dedo pulgar e índice se completa la individualización del pedículo. De es-
te modo puede practicarse la oclusión o ligadura y sección en bloque de los pe-
dículos del hígado derecho o izquierdo. Esta última maniobra se facilita si se usa
una sutura mecánica vascular.
Asimismo, este método de abordaje permite, traccionando el pedículo derecho
y disecando distalmente, el control selectivo de los pedículos portales de los sec-
tores anterior (segmentos 5 y 8) y posterior (segmentos 6 y 7) derechos.
Oclusión vascular intraparenquimatosa con balón intraportal
La rama portal correspondiente al segmento a resecar se puede ocluir con un ca-
téter balón que se introduce por punción con ayuda de la ecografía peroperatoria.
La rama arterial del hemihígado correspondiente se ocluye en el hilio hepático me-
diante disección intraglisssoniana. Esta técnica requiere amplios conocimientos de
ecografía peroperatoria y una gran pericia para puncionar la rama portal, colocar
una guía y después el catéter balón, por lo que no está muy difundida.
Exclusión vascular total
Consiste en excluir completamente el flujo vascular del hígado, tanto aferente
como eferente. Fue descrita por Heaney en 1966 y popularizada por Huguet en
Guía Clínica de Cirugía Hepática
38
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
39
1975.Se utiliza para abordar tumores de gran tamaño o centrales, adyacentes a
vena cava y suprahepáticas. Esta técnica produce un trastorno hemodinámico
considerable, con descenso del retorno venoso y aumento de las resistencias pe-
riféricas, por lo que sólo debe realizarse de forma programada y no como méto-
do de urgencia. La intolerancia hemodinámica puede requerir disponer un siste-
ma de by-pass veno-venoso desde el territorio infradiafragmático al
supradiafragmático.
La secuencia de oclusión debe iniciarse mediante una maniobra de Pringle, se-
guida de la oclusión de la vena cava inferior infrahepática por encima de las ve-
nas renales (ocluyendo también la vena suprarrenal) y por último la vena cava in-
ferior suprahepática. Al finalizar la resección deben retirarse los clamps en orden
inverso al de la oclusión. La duración de la exclusión vascular no debería sobre-
pasar los 45 minutos en hígado sano y los 30 en hígado cirrótico.
Exclusión vascular total con refrigeración
El objetivo de esta técnica, descrita por Fortner, es favorecer la tolerancia del
hígado a la isquemia producida en la exclusión vascular total mediante la perfu-
sión de líquido a 4 ºC a través del sistema venoso portal (y en ocasiones arterial).
Se trata de una técnica extremadamente compleja con resultados poco alentado-
res. Basado en la experiencia acumulada en el trasplante de hígado, Pichlmayr
describió la hepatectomía total, con resección hepática ex situ en el banco, y re-
colocación del hígado al paciente, mediante una exclusión vascular total con re-
frigeración y uso del by-pass veno-venoso para mantener la estabilidad hemodi-
námica. Se ha descrito una técnica que combina las dos, en la que se realiza una
exclusión vascular con perfusión de líquido refrigerado y sección únicamente de
las venas suprahepáticas para extraer parcialmente el hígado y realizar la cirugía
ex situ.
Exclusión vascular con preservación del flujo de la cava
Con el fin de evitar los trastornos hemodinámicos que aparecen en la exclusión
vascular total y siguiendo los mismos principios que se utilizan en el trasplante
de hígado con preservación de la vena cava, se ha descrito la técnica en la que se
asocian la maniobra de Pringle y la oclusión de las venas suprahepáticas, sin
ocluir la vena cava. Puede realizarse de forma total (ocluyendo la tríada portal y
todas las venas suprahepáticas) o parcial (cuando se ocluyen únicamente los va-
sos de alguno de los lóbulos).
Para su aplicación es necesario disecar completamente las venas suprahepáti-
cas, derecha por un lado y habitualmente el tronco de la media e izquierda por
otro; siempre hay que descartar la presencia de una vena suprahepática derecha
inferior que también deberá ser ocluida. Esta técnica es efectiva y segura en los
casos de tumores grandes y/o centrales sin invasión de la vena cava, en los que
se debería plantear la exclusión vascular total.
Control vascular aferente-eferente
El fundamento de esta técnica, descrita por Lortat-Jacob para la hepatectomía
derecha, consiste en el control y ligadura de los elementos vasculares de la por-
ción hepática a extirpar antes de iniciar la transección del parénquima. Su princi-
pal ventaja es la reducción de la hemorragia intraoperatoria y que durante la sec-
ción hepática es evidente en la superficie hepática el límite de resección. El
control de la rama portal suele ser fácil si se diseca cerca de la vena (es de gran
ayuda conocer la disposición anatómica vista por ecografía). La disección de la
bifurcación arterial se facilita si se inicia desde la arteria hepática común, situada
a la izquierda del conducto biliar. Debe recordarse que la bifurcación biliar es la
más alta de la tríada portal y que suele ser necesario abrir la placa hiliar para su
individualización.
Su principal inconveniente es la dificultad en el control de las venas suprahepá-
ticas y los riesgos derivados de su lesión. La disección de la vena suprahepática
derecha se facilita si se realiza previamente una liberación de todo el hígado de la
vena cava inferior, ligando y seccionando las habitualmente pequeñas venas que
drenan directamente el hígado a la cava retrohepática. Otro hecho a tener en cuen-
ta es la existencia del ligamento entre el hígado derecho y porción paracaval del
segmento 1 que rodea la vena cava y que debe seccionarse para así abrir el ángu-
lo de disección, ayudando a individualizar la vena suprahepática derecha sin pro-
blemas. La vena puede ligarse y seccionarse mediante sutura mecánica vascular
que facilita la maniobra. A nivel de la suprahepática izquierda el control suele ser
más difícil, ya que normalmente desemboca en la vena cava inferior junto a la ve-
na suprahepática media y dicha unión se realiza intrahepáticamente. En casos de
dificultad de disección debe optarse por la visualización a nivel extrahepático a su
entrada en la vena cava y ante complicaciones colocar un clamp en la vena que re-
alizará las funciones de control eferente sin necesidad de rodear completamente el
vaso. Una ligadura intrahepática posterior permitirá retirar este clamp.
Control vascular sin control aferente-ni eferente
Esta técnica fue descrita por Ton That Tung y Nguyen Duong Quang. Se reali-
za la transección del parénquima hepático sin seccionar los elementos vasculares
previamente. Inicialmente se realizaba sin ninguna maniobra de oclusión, con lo
que era necesario una extremada rapidez; actualmente se utiliza maniobra de
Pringle. Los pedículos portales y suprahepáticos se controlan intrahepáticamen-
te. Presenta la ventaja de no estar influenciada por posibles variaciones anatómi-
cas; sin embargo la hemorragia suele ser mayor.
Control vascular aferente-no eferente
Descrita inicialmente por Bismuth, intenta combinar las dos anteriores.
Inicialmente se realiza una disección de los elementos portales que son pinzados
Guía Clínica de Cirugía Hepática
40
y no ligados y posteriormente se realiza la transección del parénquima con la li-
gadura intrahepática de los elementos portales y suprahepáticos.
CONCLUSIÓN
Los grandes avances tecnológicos y los conocimientos de la anatomía y fisio-
logía hepática han permitido mejorar de forma importante los resultados de las
resecciones hepáticas. Una parte importante de estos conocimientos han sido de-
bidos al desarrollo del trasplante de hígado.
Sin embargo el hecho más relevante ha sido la introducción
de la ecografía peroperatoria, realizada e interpretada por el
propio cirujano que permite conocer en el mismo quirófano la
anatomía hepática del caso concreto, localizar la lesión, esta-
blecer las relaciones con los vasos, conocer márgenes de re-
sección, realizar punciones dirigidas, etc.; datos imprescindi-
bles para una correcta planificación de la resección.
Todos estos hechos han hecho posible disminuir las compli-
caciones y ampliar de forma gradual sus indicaciones.
Sin embargo, nunca debe olvidarse el aspecto funcional del órgano, y la reserva
hepática que va a quedar tras planear una cirugía de resección, hecho de vital im-
portancia si esta cirugía se plantea en un paciente cirrótico. Un paciente con híga-
do sano es capaz de soportar la resección del 75% del parénquima, mientras que es-
to se reduce al 30% si es cirrótico con una buena reserva hepática (Child-Pugh A).
Técnicas complementarias actuales como la embolización portal, ayudan al ci-
rujano hepático en casos de pacientes tributarios de una resección con un parén-
quima restante inicialmente escaso pero que probablemente se hipertrofiará tras
la embolización.
La confusión debida a la utilización de distinta terminología, tanto francesa co-
mo anglosajona, ha quedado definitivamente desterrada con el unánime acuerdo
alcanzado en Brisbane por un comité de expertos mundiales designados por la
IHPBA. Desde su aprobación en el año 2000, la nueva terminología debe ser em-
pleada universalmente, tanto para describir la anatomía como para definir los dis-
tintos tipos de resecciones hepáticas.
Un último aspecto a destacar son los avancesen estudio hepático mediante rea-
lidad virtual y simulación. Hoy es posible realizar modelos tridimensionales he-
páticos que permiten calcular volúmenes y realizar resecciones hepáticas simula-
das. No hay duda de que todos estos métodos serán de gran ayuda para el cirujano
hepático, pero este siempre deberá tener los máximos conocimientos de anatomía
y fisiología hepática así como el conocimiento de las nuevas tecnologías.
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ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
41
La introducción de la
ecografía intraoperatoria
es el hecho más relevan-
te en la moderna cirugía
hepática
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Guía Clínica de Cirugía Hepática
42
Introducción
Estudio de la función del hígado
Tipos de lesión
Dolor
Ictericia
Evaluación funcional hepática
Marcadores tumorales
Punción biopsia hepática
Valor pronóstico de la evaluación funcional
Conclusión
43
• CAPÍTULO 2 •
Estudio del paciente
con patología hepática
INTRODUCCIÓN
El hígado, es un órgano de gran trascendencia que ocupa todo el hipocondrioderecho, manteniendo importantes relaciones anatómicas y funcionales.Desempeña funciones metabólicas complejas (Tabla 2.1), que repercuten
sobre todo el organismo. Entre otras, su capacidad para detoxificar productos del
catabolismo proteico, participa en la coagulación, en la función digestiva, inmu-
nológica, etc. El hígado enferma por procesos primarios del mismo (infecciones,
inflamaciones, tumores y traumatismos) y de forma secundaria por afectación de
microorganismos o células tumorales procedentes de otras regiones, y que en su
papel de filtro vascular es afectado por dichos procesos. También participa clíni-
camente en afecciones sistémicas del resto de los órganos y sistemas como el co-
razón, riñón, endocrino, coagulación, nutrición, etc.
En este capítulo se describen la semiología de la enfermedad hepática y la apro-
ximación diagnóstica para este tipo de pacientes.
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DEL HÍGADO
Las pruebas de función hepática sirven para detectar la enfermedad, tratar de
establecer el diagnóstico exacto, estimar la severidad del mismo, perfilar el diag-
nóstico y evaluar el tratamiento.
Sin embargo, una de las características del hígado es su importante reserva fun-
cional, por lo que el diagnóstico clínico de algunas hepatopatías se realiza de for-
ma tardía.
En la práctica clínica convencional se utilizan tests de función hepática como
transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, albúmina, factores de coagulación,
etc., que tienen como utilidad expresar ciertos parámetros de normalidad en la
función hepática. No existe ninguna prueba “mágica” que nos permita, en una de-
terminación, evaluar el alcance de una alteración hepática, por lo que debemos
tratar de utilizar los recursos de forma gradual y ordenada, huyendo de la solici-
tud de pruebas tipo “disparo de escopeta” que nos van a generar gran confusión
y retrasos diagnósticos.
Por ello debemos diferenciar de aquellas determinaciones que pretenden eva-
luar la función del hígado y descartar la sospecha de una hepatopatía en un pa-
ciente asintomático, de aquellos otros casos en que debemos evaluar la función y
Guía Clínica de Cirugía Hepática
44
Metabólicas y sintéticas.
Detoxificadora y de excreción.
Digestiva.
Almacenamiento.
Hematológicas.
Inmunológicas.
TABLA 2.1
FUNCIONES HEPÁTICAS
reserva hepática ante un paciente con una patología ya diagnosticada o con un al-
to índice de sospecha.
Así, por ejemplo, las pruebas más útiles para el paciente con ictericia son la con-
centración en suero de bilirrubina total y fraccionada, fosfatasa alcalina y transa-
minasas, mientras que la severidad del daño hepatocelular puede ser evaluado por
determinaciones seriadas de bilirrubina total, albúmina, transaminasas y tiempo de
protrombina tras la administración de vitamina K, etc. (Tabla 2.2). La albúmina sé-
rica y el tiempo de protrombina nos reflejan la situación de síntesis hepática, pero
habitualmente se mantienen normales hasta periodos avanzados de la enfermedad.
Las hepatopatías crónicas pasan por un largo periodo de síntomas inespecíficos
(compensados), hasta la etapa final de descompensación con ascitis, ictericia, en-
cefalopatía y precoma (hepatopatía descompensada).
Por tanto, la presencia de una enfermedad hepática como hepatitis, ictericia o
cirrosis, obliga a la utilización de los tests diagnósticos de función hepática, de
los métodos de imagen, y de la biopsia de hígado.
TIPOS DE LESIÓN
Los tipos de lesión originados en el hígado básicamente son tres: inflamación,
necrosis, y ocupación de espacio con compresión y/o infiltración de estructuras
ESTUDIO DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA HEPÁTICA
45
Prueba Valor normal Utilidad
Bilirrubina total 0,3-1,0 mg/dl Diagnóstico de ictericia.
Bilirrubina conjugadaFosfatasa alcalina 15-130 ui/l Diagnóstico de colestasis.
GOT 5-40 ui/l Diagnóstico precoz de enfer-
medad hepatocelular.
GPT 5-35 ui/l
GGT 10-48 ui/l Diagnóstico de abuso de alco-
hol, marcador de colestasis
biliar.
Albúmina 35-50 g/l
Tiempo protrombina 12-16
Gamma-globulina 5-15 g/l Diagnóstico de hepatitis cróni-
ca y cirrosis.
TABLA 2.2
adyacentes. Inicialmente la lesión suele afectar sólo uno de los compartimentos
de alguno de los componentes del sistema hígado (parenquimatoso, vascular o
ductal), seguido por la afectación de todos ellos. La expresión clínica de los dis-
tintos tipos de lesión se concreta en tres tipos de síndromes:
– Insuficiencia orgánica aguda y crónica:
• Insuficiencia hepática aguda: fallo hepático fulminante
• Insuficiencia hepática crónica: cirrosis
– Síndrome de ocupación de espacio:
• Lesión ocupante de espacio (LOE), tumor primario o metastásico.
– Síndrome de obstrucción biliar:
• Ictericia.
Debe también considerarse una cuarta entidad, caracterizada por la afectación
del compartimento vascular, lo que también llamamos síndrome de hipertensión
portal.
La evaluación diagnóstica correcta depende de la obtención de una historia clí-
nica adecuada y una exploración física meticulosa y completa.
La anamnesis debe considerar los antecedentes familiares y personales rele-
vantes, como ictericia, anemia, antecedentes de hepatitis, esplenectomía o cole-
cistectomía en relación con la posibilidad de hiperbilirrubinemias congénitas o
familiares, síndromes hemolíticos y litiasis biliar.
Existen factores ambientales con implicaciones diagnósticas; así, la ocupación
habitual, el consumo de fármacos o la ingestión de tóxicos pueden relacionarse
con toxicidad sobre el hígado; los viajes, el contacto con enfermos, las inyeccio-
nes y transfusiones previas y la existencia de tatuajes o piercings hacen conside-
rar la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas.
Por otro lado, el antecedente de intervenciones sobre el sistema HPB, o sobre
áreas relacionadas, sugiere la posibilidad de lesión yatrógenica.
Por ello, el patrón de desarrollo de la enfermedad resulta también significativo,
tanto en la cronología como en la forma de instauración.
La ictericia tras una intervención sobre la vía biliar sugiere litiasis residual si
aparece de forma precoz, o la posibilidad de hepatitis si aparece en unos meses,
o relacionada con una estenosis biliar cuando es tardía. De idéntica manera, un
cuadro agudo de dolor en cuadrante superior derecho seguido de ictericia sugie-
re litiasis biliar, en tanto que la ictericia indolora de desarrollo gradual asociada a
prurito sugiere colostasis o compromiso neoplásico de la vía biliar.
Desde el punto de vista quirúrgico, las dos manifestaciones más importantes
son el dolor y la ictericia.
DOLOR
El hígado es un órgano poco expresivo desde el punto doloroso, ya que sólo la
cápsula presenta terminaciones sensitivas. Su distensión brusca causa dolor sor-
do en el cuadrante superior derecho del abdomen, pero su distensión progresiva
es indolora. La inflamación o infiltración capsular producen el mismo tipo de do-
lor, que en estos casos puede ser agravado por la respiración. La dilatación agu-
Guía Clínica de Cirugía Hepática
46
da de la vesícula biliar y la vía biliar principal provocan dolor fijo y continuo (in-
distinguible entre una y otra estructura) que se localiza en línea media, y que pue-
de irradiarse desde el hipocondrio derecho hacia la espalda (dolor referido), con
un patrón típico que reconocemos como cólico biliar (dolor visceral). La infla-
mación de su pared provoca manifestaciones sugestivas de irritación peritoneal
y/o diafragmática. Aparece defensa involuntaria y dolor con el movimiento y el
incremento de presión abdominal (dolor parietal), lo que limita las excursiones
respiratorias.
La colangitis aguda produce dolor en cuadrante superior derecho con irradiación
dorsal, acompañado por fiebre y escalofríos y seguido por ictericia.
ICTERICIA
Situación clínica caracterizada por el incremento de los niveles de bilirrubi-
na en sangre, que se manifiesta clínicamente por coloración amarillenta de piel
y conjuntiva, cuando dicha concentración supera la cifra de 2 mg/dl.
La ictericia presenta características clínicas y analíticas que permiten, con
apoyo de la ecografía, una relativamente fácil diferenciación entre formas he-
molíticas y parenquimatosas, de una parte, y aquellas de origen obstructivo,
por otra (Tabla 2.3). Esta diferenciación posee un importante carácter prácti-
co, dado que la cirugía no puede ofrecer soluciones para la resolución de las
ESTUDIO DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA HEPÁTICA
47
Prehepática Parenquimatosa Obstructiva
Manifestaciones Sí Sí No
sistémicas
Dolor No No (o moderado) Sí
Heces Pleocrómicas Normales o hipo- Hipocólicas
cólicas
Orina Normal Coluria Coluria
Bb sérica Indirecta Mixta Directa
Urobilinógeno en Elevado Generalmente Disminuido
orina elevado
Ecografía Normal (litiasis en Normal o hipere- Dilatación de vía
hemolisis cróni- cogenicidad pa- biliar. Litiasis. Ma-
cas) renquimatosa di- sa
fusa
TABLA 2.3
CARACTERIZACIÓN DE LA ICTERICIA
primeras, en tanto que es el método habitual y más eficaz de resolución de la
obstrucción biliar.
EVALUACIÓN FUNCIONAL HEPÁTICA
Existen múltiples posibilidades de medir la funcion hepática (Tabla 2.4), pero
hay que tener en cuenta que los indicadores más frecuentemente utilizados no son
verdaderos tests de función, sino indicadores de alteración estructural o de cam-
bio morfológico (Tabla 2.5).
Guía Clínica de Cirugía Hepática
48
Función Test bioquímico
TABLA 2.4
TESTS DE FUNCIÓN HEPÁTICA Y DETERMINACIONES RELACIONADAS
CON DICHA FUNCIÓN
Metabolismo
hidrocarbonado
Metabolismo de la glucosa.
Metabolismo de la galactosa.
Metabolismo del glucógeno.
Metabolismo de la fructosa.
Metabolismo del alcohol.
Metabolismo
de lípidos
Cetogénesis.
Turnover de ácidos grasos.
Metabolismo de triglicéridos.
Metabolismo de fosfolípidos.
Producción de lipoproteínas.
Síntesis de colesterol.
Metabolismo de
proteínas
Turnover de aminoácidos.
Síntesis de urea, síntesis/aclara-
miento de amonio.
Turnover de albúmina.
Síntesis de globulinas.
Glucemia basal, test de sobrecarga a la glu-
cosa oral/EV, lactato sérico, tests de so-
brecarga con lactato, con galactosa, y con
fructosa, test del glucagón EV o IM.
Ácidos grasos libres séricos, triglicéridos en
ayunas, colesterol y sus esteres, fracciona-
miento de lipoproteínas séricas, lípidos y
fosfolípidos totales en suero, lipoproteína
X, cuerpos cetónicos en sangre.
Urea, aminoácidos y amonio plasmáticos,
octopamina y albúmina séricas, electrofo-
resis de proteínas plasmáticas, proteínas de
fase aguda, pseudocolinesterasa sérica.
(continúa en la página siguiente)
ESTUDIO DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA HEPÁTICA
49
Función Test bioquímico
TABLA 2.4
TESTS DE FUNCIÓN HEPÁTICA Y DETERMINACIONES RELACIONADAS
CON DICHA FUNCIÓN (continuación)
Metabolismo de
hormonas
Acción y degradación de poli-
péptidos hormonales, conju-
gación de esteroides.
Digestión
Producción de ácidos biliares.
Detoxificación y excreción
Bilirrubina.
Esteroides.
Inducción enzimática microso-
mal.
Metabolismo de fármacos.
Alcohol.
F. de almacenamiento
Hierro y metales pesados.
Lípidos.
Glucógeno.
Vitaminas.
Funciones hematológicas
Producción de factores de la
coagulación.
Vitamina B12 y fólico.
Dinámica del hierro.
Insulina y péptido C séricos, hormona de
crecimiento sérica, glucagón, aclaramien-
to de insulina, hormonas sexuales en plas-
ma.
Ácidos biliares totales postprandiales, co-
ciente cólico/quenodesoxicólico, test de
sobrecarga con ácidos biliares, test del
aliento con colilglicina-C14.
Bilirrubina sérica y sus fracciones, bilirrubi-
na y urobilinógeno urinarios, estercobilinó-
geno fecal, excreción del verde de indio-
cianina, eliminación del rosa de Bengala,
test del aliento con aminopirina-C14, hi-
droxicortisol urinario, GGT sérica.
Sideremia, capacidad de fijación del hierro,
ferritina, cobre