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0.
por 
Linda S. Lloyd 
Febrero de 2003 
Elaborado para la Misión USAID de América Latina y el Caribe 
bajo el Proyecto EHP 26568/E.V.4.LACDENGUE 
Environmental Health Project 
Contrato HRN-I-00-99-00011-00 
es patrocinado por la Oficina para Programas Mundiales, Apoyo de Campo e Investigación 
Oficina de Salud y Nutrición 
Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos 
Washington, DC 20523 
Informe Estratégico 7
 
Mejores prácticas para la prevención 
y el control del dengue 
en las Américas 
 
 
 iii
Índice 
Reconocimientos............................................................................................................v 
Abreviaciones ............................................................................................................. vii 
Resumen ejecutivo ....................................................................................................... ix 
1. Introducción ...........................................................................................................13 
1.1. Base............................................................................................................13 
1.2. Propósito de este documento .....................................................................18 
1.3. Descripción del dengue y el dengue hemorrágico .....................................18 
1.4. Actuales iniciativas internacionales y regionales de prevención 
y control del dengue...................................................................................20 
1.5. Estructura de este documento ....................................................................22 
2. Marco conceptual...................................................................................................23 
2.1. Elementos clave del marco conceptual ......................................................24 
2.2. Los 10 elementos esenciales de un programa de prevención 
y control de dengue....................................................................................25 
3. Ejemplos de mejores prácticas...............................................................................37 
3.1. Vigilancia mundial del dengue – DengueNet ............................................40 
3.2. Reporte epidemiológico semanal...............................................................48 
3.3. Laboratorio de diagnóstico del dengue ......................................................54 
3.4. Movilización social de residentes de una ciudad para el control 
del dengue ..................................................................................................58 
3.5. Índices de recipientes clave y sitios clave para la vigilancia y el 
control de Ae. aegypti ................................................................................66 
3.6. Manejo y control de llantas........................................................................73 
3.7. Manejo y control de los recipientes que contienen agua ...........................82 
3.8. Definiciones de casos clínicos de dengue, dengue hemorrágico 
y síndrome de shock de dengue .................................................................90 
3.9. Tratamiento y manejo de casos..................................................................94 
3.10. Currículo escolar de primaria para el control integral de vectores ..........100 
3.11. Capacitación polyvalente del personal del Ministerio de Salud y de 
los gobiernos municipales en gestión ambiental para el control 
integrado de vectores ...............................................................................107 
4. Conclusiones ........................................................................................................113 
4.1. Pasos siguientes .......................................................................................115 
4.2. Expectativas del programa.......................................................................116 
Anexo 1......................................................................................................................117 
 iv
Organizaciones internacionales ...........................................................................117 
Anexo 2......................................................................................................................121 
Referencias...........................................................................................................121 
Anexo 3......................................................................................................................123 
Uso de temefos en el agua para el consumo humano ..........................................123 
Anexo 4......................................................................................................................125 
Otros recursos ......................................................................................................125 
 
 v
Reconocimientos 
No hubiera sido posible elaborar este documento sin la colaboración de muchas 
personas, principalmente y ante todo las personas que contribuyeron a las “mejores 
prácticas”. Aunque el tiempo previsto para la elaboración del documento era corto, 
las personas que colaboraron enviaron sus mejores prácticas y respondieron a 
preguntas de manera oportuna y sin demoras. Mis sinceros agradecimientos a los 
colegas que compartieron conmigo su experiencia técnica en el proceso de 
elaboración de este documento y que actuaron de revisores: Jorge Arias (OPS), Gary 
Clark (CDC), Mike Nathan (OMS), Will Parks (OMS), Monica Prado (OPS), y José 
Rigau (CDC). Además, agradezco a los siguientes revisores, cuyos comentarios 
ayudaron a mejorar el documento: Alba Amaya (USAID), Jaime Chang (USAID), 
Matt Lynch (USAID), Merri Weinger (USAID). Finalmente, fue un placer trabajar 
con el personal de EHP, especialmente con Fred Rosensweig, cuyos comentarios y 
sugerencias no sólo fueron acertados sino además, fueron de gran utilidad. 
 
 vii
Abreviaciones 
CDC Centros de Control y Prevención de Enfermedades (por sus 
siglas en inglés) 
FUNASA Fundação Nacional de Saúde 
GIS Sistema de información geográfica (por sus siglas en inglés) 
MSDS Ministerio de Salud y Desarrollo Social 
NEPRAM Negociación de Prácticas Mejoradas 
OMS Organización Mundial de la Salud 
ONG Organización no gubernamental 
OPS Organización Panamericana de la Salud 
UNICEF Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (por sus siglas en 
inglés) 
USAID Agencia Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos 
(por sus siglas en inglés) 
 
 ix
Resumen ejecutivo 
En respuesta a la creciente necesidad del personal de salud de abordar el tema de la 
prevención y el control del dengue, la Agencia Internacional para el Desarrollo de los 
Estados Unidos (USAID), Oficina de América Latina y el Caribe, solicitó un 
documento que describiera el pensamiento y las prácticas actuales respecto a la 
prevención y el control del dengue. El marco conceptual del documento es la 
prevención y el control del dengue en forma integral e integrada, un marco que fue 
propuesto por la Organización Panamericana de la Salud en 1994. Este marco es 
apoyado por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados 
Unidos (CDC, por sus siglas en inglés), Departamento de Dengue, y la Organización 
Mundial de la Salud (OMS). El documento adopta los 10 elementos clave para un 
programa integral e integrado de dengue que la Organización Panamericana de la 
Salud (OPS) presentó en el “Decálogo” (2001). Estos elementos abordan todos los 
aspectos de prevención y control integral del dengue: 
• Vigilancia epidemiológica y entomológica integrada 
• Incidencia e implementación de las acciones intersectoriales 
• Participación comunitaria eficaz 
• Gestión ambiental y servicios básicos 
• Atención de pacientes dentro y fuera del sistema de salud 
• Reporte de casos 
• Incorporación del tema de dengue/salud en la educaciónformal 
• Análisis crítico del uso y la función de los insecticidas 
• Capacitación formal en temas de salud para profesionales y personas que trabajan 
en ciencias médicas y sociales 
• Preparación para emergencias 
Estos 10 elementos reflejan los cinco elementos clave que la OMS definió (1996) 
como componentes esenciales de la estrategia mundial para el dengue. 
El dengue es la enfermedad viral más importante transmitida por los mosquitos que 
afecta a los seres humanos; el vector del mosquito se encuentra en casi 100 países 
tropicales. La distribución en el nivel mundial de Aedes aegypti, el vector del 
mosquito de los virus del dengue, se puede comparar con la de la malaria, y se calcula 
que aproximadamente 2,5 billones de personas viven en áreas de riesgo de 
 x
transmisión de la epidemia. Conforme el número de casos de dengue y dengue 
hemorrágico continúa aumentando en forma descontrolada en la región de las 
Américas con epidemias anuales de cientos de miles de casos de dengue y dengue 
hemorrágico y no hay un impacto que se pueda medir de las prácticas actuales de 
control del vector de las poblaciones de Aedes aegypti, existe la urgente necesidad de 
volver a prestar atención a las estrategias integradas de prevención y control del 
dengue. Para el año 2002, se reportó el número récord de 968.723 casos de dengue y 
dengue hemorrágico en la región, de los cuales 17.386 fueron casos confirmados de 
dengue hemorrágico y 234 muertes confirmadas causadas por esta enfermedad. 
Meltzer, et al. (1998) mencionan que la carga mundial de dengue podría ser de igual 
importancia que la de enfermedades como malaria y tuberculosis y que las epidemias 
de dengue y dengue hemorrágico constituyen una carga económica considerable para 
las comunidades y los gobiernos. El impacto del dengue y el dengue hemorrágico se 
puede medir en términos económicos tangibles, como las asignaciones de presupuesto 
no planificadas para combatir la epidemia, los costos de atención médica de pacientes 
internos y externos, los días laborales perdidos por enfermedad o para atender a un 
familiar enfermo, además del impacto económico intangible como el incremento de 
los gastos en el hogar para adquirir repelentes y medicamentos, la disminución de los 
ingresos de cada hogar debido a la pérdida de días laborales y la pérdida de turismo 
como resultado del temor de contraer la enfermedad. Las continuas epidemias de 
dengue y dengue hemorrágico demuestran el bajo impacto que las estrategias actuales 
de programas de control de dengue tienen en el control del vector del mosquito, y 
señalan la urgente necesidad de reevaluar todos los componentes de programas y 
monitorearlos en el campo para verificar su eficacia. 
Actualmente, la mayoría de los programas nacionales no tienen la suficiente 
capacidad de manejar los aspectos de prevención y control de un programa de dengue 
y se basan mucho en métodos de control químico. Desde el punto de vista de las 
operaciones, la mayoría de los programas nacionales de control del dengue 
proporcionan una respuesta de emergencia para las epidemias y no son capaces de 
mantener un control sostenido de la proliferación del mosquito. En las áreas urbanas 
los hábitats de las larvas están aumentando en forma alarmante. Esto se debe 
principalmente a los elevados costos para implementar programas verticales que 
funcionarían en el nivel anterior (el 100% de hogares inspeccionados cada trimestre), 
una mayor urbanización con áreas periurbanas que carecen de infraestructura básica, 
el uso ampliamente difundido de objetos no biodegradables junto con la falta de 
sistemas de desecho adecuado de la basura y sistemas de rellenos sanitarios, así como 
la lucha de los gobiernos para controlar el crecimiento descontrolado. La principal 
actividad de los programas de control del dengue es el control de los hábitats de las 
larvas de Ae. aegypti como una forma de reducir la población de mosquitos adultos y, 
como resultado, disminuir la transmisión de la enfermedad. Este enfoque se basa 
mucho en la participación comunitaria en las actividades de control; sin embargo, la 
mayoría de los programas de control del dengue no están preparados para desarrollar 
y manejar estrategias de participación comunitaria en forma sostenida. 
 xi
Este informe incluye 11 ejemplos de prácticas que se utilizan actualmente en varios 
países, nueve de ellos en las Américas, uno del sudeste de Asia y uno de aplicación 
mundial. Estas prácticas, descritas por individuos involucrados en el desarrollo e 
implementación de la práctica, abarcan una amplia gama de actividades que se 
esperarían de un programa integrado de control y prevención del dengue. 
Lamentablemente, no se logró encontrar una mejor práctica para cada elemento clave 
del Decálogo de la OPS, y algunas de las mejores prácticas solicitadas no se 
recibieron a tiempo para publicarlas. Las mejores prácticas incluidas en este 
documento son las siguientes: 
• Un sistema mundial de vigilancia del dengue (OMS) 
• Un informe epidemiológico semanal (Venezuela) 
• El laboratorio de diagnóstico de dengue ( Departamento de Dengue, CDC, Puerto 
Rico) 
• Movilización social de los residentes de las ciudades para el dengue (Brasil) 
• Índices de recipientes clave y sitios clave para la vigilancia y el control de Aedes 
aegytpi (Vietnam) 
• Manejo y control de llantas (México) 
• Manejo y control de depósitos de agua (República Dominicana) 
• Definiciones de casos clínicos de dengue, dengue hemorrágico y síndrome de 
shock de dengue (Departamento de Dengue, CDC, Puerto Rico) 
• Tratamiento y manejo de casos (Departamento de Dengue, CDC, Puerto Rico) 
• Currículo escolar de primaria para el control integral de vectores (países 
angloparlantes del Caribe) 
• Capacitación polyvalente del personal del Ministerio de Salud y de los gobiernos 
municipales (Honduras) 
Estos ejemplos se definieron como “mejores prácticas” ya que fueron evaluadas 
respecto a su eficacia y se están utilizando como parte de programas más amplios. No 
se pretende que estas mejores prácticas sean preceptivas ni es posible trasladarlas de 
una situación a otra sin antes realizar pruebas en el campo, excepto en el caso de las 
definiciones de casos, el manejo de casos clínicos y las prácticas de laboratorio. 
Además, estas prácticas no deberían percibirse como una panacea para la prevención 
y el control del dengue; son ejemplos de componentes específicos de varios 
programas, que en muchos casos se desarrollaron según las circunstancias culturales y 
ecológicas. Se espera que al incluir las descripciones de los procesos de desarrollo de 
la práctica en cuatro de los 11 ejemplos (Brasil, Vietnam, México y la República 
 xii
Dominicana) en este documento, se proporciona suficiente información como para 
motivar a otros países a llevar a cabo actividades de investigación de operación 
similares. 
Los anexos incluidos en este documento proporcionan información sobre las 
organizaciones internacionales que participan en la prevención y control del dengue, 
información de contactos para obtener mayor información y asistencia técnica y 
recursos que se pueden encontrar en el Internet. Se espera que este documento sea el 
punto de partida para realizar discusiones adicionales sobre la forma como se puede 
fortalecer las medidas de prevención y control del dengue que se implementan con 
regularidad, en vez de llevarlas a cabo sólo en casos de emergencia; la forma como se 
puede mantener recursos a lo largo de varios años para que sea posible poner a prueba 
e implementar estrategias de control realmente eficaces; y la forma como se puede 
estimular el monitoreo y la evaluación de campo rutinarios de todas las actividades, 
para que el personal de programas y las comunidades afectadas sepan que las medidas 
son eficaces en el nivel individual o comunitario. 
 13
1. Introducción 
1.1. Base 
En todo el mundo, la incidencia (esto se refiere a los índices de incidencia) de dengue 
ydengue hemorrágico continúa aumentando. En la región de las Américas el patrón 
es similar a la situación que se observó en Asia hace 30 años. Actualmente, el dengue 
es la enfermedad viral transmitida por mosquitos más importante que afecta a los 
seres humanos; el Aedes aegypti, el vector de mosquito de los virus del dengue, se 
encuentra en casi 100 países tropicales. Su distribución en todo el mundo se puede 
comparar con la de la malaria, y se calcula que unos 2,5 billones de personas habitan 
en áreas donde existe el riesgo de transmisión de la epidemia (CDC, 
http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue; OPS, http://www.paho.org/english/HCP/ 
HCT/VBD/dengue.htm). Se calcula que cada año hay aproximadamente 50 a 100 
millones de casos de dengue y, dependiendo del año, de 250.000 a 500.000 casos de 
dengue hemorrágico. El índice de muertes causadas por dengue varía en cada país, 
aunque en promedio es del 5%, y la mayoría de los casos de muertes por dengue son 
niños y jóvenes adultos. 
La epidemia de dengue hemorrágico apareció por primera vez en la década de los 
años 1950 en el sudeste de Asia, y en 1975 en muchos países de la región se había 
convertido en una de las principales causas de hospitalización y muerte de niños. En 
los años 80, en Asia el dengue hemorrágico se expandió nuevamente, y en los países 
donde el dengue hemorrágico es endémico, en los últimos 15 años las epidemias han 
aumentado progresivamente (CDC, http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue). Antes 
de 1970, sólo nueve países habían tenido epidemias de dengue hemorrágico (OMS, 
http://www.who.int/health_topics/dengue/en). 
El surgimiento de dengue y dengue hemorrágico como un grave problema de salud 
pública ha sido más dramático en la región de las Américas (CDC, http://www.cdc. 
gov/ncidod/dvbid/dengue). El vector del mosquito de dengue y dengue hemorrágico 
fue erradicado en la mayor parte de la región como parte de la campaña de 
erradicación de la fiebre amarilla implementada por la Organización Panamericana de 
la Salud en las décadas de los años 1950 y 1960. El programa de erradicación de Ae. 
aegypti, que en los Estados Unidos se descontinuó oficialmente en 1970, se 
descontinuó gradualmente en toda la región, lo cual causó una nueva infestación por 
el vector del mosquito en la mayoría de los países en los años 80 y 90 (CDC, 
http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue). En 1997, la distribución geográfica de Ae. 
aegypti era más amplia que antes del programa de erradicación (figura 1), 18 países 
habían reportado casos confirmados de dengue hemorrágico y actualmente esta fiebre 
es endémica en una gran parte de las Américas (figura 2). En la mayoría de los países 
 14
de la región existe la hiperendemicidad, la presencia de múltiples serotipos 
circulantes, y las epidemias causadas por múltiples serotipos son más frecuentes. 
Figura 1: Reinfestación por Aedes aegypti en las Américas 
Fuente: OPS, 2001 
 
Figura 2: Evolución del 
dengue hemorrágico 
 
 
 
Fuente: OPS, 2001 y 
http://www.paho.org.English.hc
p/hct/vbd/dengue_timeline.xls)
 15
1.1.1. Factores que conducen a un mayor número de 
hábitats de larvas de Ae. aegypti 
Las razones para este surgimiento dramático de dengue y dengue hemorrágico como 
un grave problema de salud pública son complejas, aunque se identificaron varios 
factores importantes (CDC, http://www.cdc. gov/ncidod/dvbid/dengue; OPS, 2001; 
OMS, 2003): 
1. El control eficaz de mosquitos es prácticamente inexistente en la mayoría de los 
países donde el dengue es endémico, y se ha hecho énfasis en insecticidas 
ambientales aplicados con atomizador a volumen ultra bajo para el control de los 
mosquitos adultos, que es un enfoque relativamente ineficaz para controlar el Ae. 
aegypti. 
2. Han ocurrido importantes cambios demográficos en el nivel mundial, 
principalmente la urbanización descontrolada y el crecimiento de población, por 
lo que cada vez hay más viviendas que están por debajo de los estándares y 
sistemas inadecuados de agua potable, alcantarillado y manejo de desechos. 
3. El uso de material de empaque no biodegradable ha aumentado 
considerablemente, y esta situación es exacerbada por los servicios inexistentes o 
ineficaces de recolección de basura. 
4. Importación y exportación continua y a gran escala de llantas usadas infestadas 
por larvas de Ae. aegypti. 
5. La mayor cantidad de personas que viajan por avión tiene como resultado un 
constante intercambio de virus de dengue y otros patógenos. 
6. La realidad de los recursos limitados económicos y humanos causó una 
“mentalidad de crisis” con un énfasis en la implementación de métodos de 
control de emergencia en respuesta a las epidemias, en vez de desarrollar 
programas para prevenir la transmisión de epidemias. 
Debido a que la mayoría de los programas nacionales no tienen la capacidad de 
manejar los aspectos de prevención y control de un programa de dengue, se continúa 
recurriendo mucho a los métodos de control químico y otras estrategias anticuadas. 
La triste realidad es que la mayoría de los programas nacionales de control del dengue 
se basan en respuestas de emergencia a las epidemias, y no se cuenta con los 
suficientes recursos humanos ni otros recursos para implementar estrategias 
integradas para la prevención y el control del dengue en los años entre epidemias. La 
estructura vertical de la mayoría de los programas de dengue, que se basa en las 
visitas de campo para controlar vectores realizadas a todos los hogares en un área 
concreta en un ciclo establecido (idealmente, cuatro veces al año), se desarrolló hace 
60 años para la erradicación de la fiebre amarilla. Actualmente, no es posible utilizar 
esta estructura dada la creciente urbanización, las limitaciones presupuestarias, la 
falta de recursos humanos, la presencia de un creciente número de hogares “cerrados” 
 16
(no hay nadie en casa durante el día para permitir el acceso a la vivienda o la 
propiedad), y el hecho de que los integrantes de los hogares se rehúsan a utilizar 
larvicidas en los depósitos de agua domésticos que se utilizan para almacenar el agua 
potable. 
1.1.2. Impacto económico del dengue y el dengue 
hemorrágico 
El impacto económico del dengue y el dengue hemorrágico es tremendo y constituye 
una carga considerable para las comunidades afectadas. Este impacto varía y puede 
incluir la pérdida de la vida; gastos médicos para la hospitalización de los pacientes; 
pérdida de productividad de la población activa afectada; presión sobre los servicios 
de salud debido a una repentina demanda alta de servicios durante una epidemia; 
gastos considerables para implementar medidas de emergencia de control a gran 
escala; y pérdida de turismo como resultado de publicidad negativa (Meltzer et al., 
1998; CDC, http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue; OPS, 
http://www.paho.org/english/HCP/HCT/VBD/dengue.htm). Aunque se han realizado 
pocos estudios sobre el impacto económico de una epidemia de dengue o dengue 
hemorrágico, Von Allmen et al. (1979) calcularon que el costo de la epidemia que 
ocurrió en Puerto Rico en 1977 fue de US$6 a US$16 millones. Los autores 
calcularon que los costos directos (atención médica, medidas de control de epidemias) 
de la epidemia oscilaban entre los US$2,4 y $4,7 millones, mientras que los costos 
indirectos (días laborales perdidos por los trabajadores enfermos y padres de niños 
enfermos) estaban entre US$3,7 y US$11 millones. Un análisis de costos de la 
epidemia de dengue ocurrida en Cuba en 1981, realizado por Kouri et al. (1989) 
estableció que el costo total aproximado de la epidemia fue de US$103 millones, con 
costos directos de cerca de US$84 millones y costos indirectos de US$19 millones. 
Según Meltzer et al. (1998), la carga mundial de dengue podría ser tan significativa 
como la de las enfermedades como malaria y tuberculosis, que reciben un mayor 
apoyo político y económico que el dengue (ver también Gubler y Meltzer, 1999). 
Como se puede ver en la tabla 1, elnúmero de casos de dengue y dengue hemorrágico 
en la región de las Américas continúa creciendo cada año, lo cual constituye una 
carga cada vez mayor de enfermedad y gastos económicos en la región. Este año, se 
reportó casi un millón de casos de dengue y dengue hemorrágico en la región.
 17
Tabla 1. Número de casos reportados de dengue (FD) y dengue hemorrágico (FHD), 
región de las Américas, por subregión y año 
 Región de los Andes Centroamérica Cono Sur Caribe Total 
 FD/FHD FHDa/muertes FD/FHD FHD/Muertes FD/FHD FHD/Muertes FD/FHD FHD/Muertes FD/FHD FHDa/Muertes 
2002b 111.138 8.641/12 71.775 4.502/36 760.699 2.572/145 14.925 285/35 968.723 17.386/234 
2001 173.079 13.410/73 33.785 1.182/28 413.116 679/29 19.023 233/8 639.003 15.504/138 
2000 72.376 1.827/24 60.152 1.460/55 257.453 59/3 10.542 140/15 400.523 3.486/97 
1999 50.550 3,.81/30 56.926 1.228/24 205.368 70/3 9.412 137/25 322.256 5.216/ 82 
1998 106.411 10.894/97 71.137 827/25 536.210 105/10 28.036 543/19 741.794 12.369/151 
1997 63.711 10.250/71 91.243 1.074/40 254.109 35/5 12.935 424/37 421.998 11.783/153 
1996 53.971 3.437/24 51.964 1.525/44 175.818 1.826/12 9.815 44/7 291.568 6.832/ 87 
1995 92.685 6.408/57 105.365 1.494/39 124.887 112/2 11.483 213/15 334.420 8.227/113 
 
a Casos de sólo dengue hemorrágico; b 2002: al 8 de enero de 2003 
Fuente: http://www.paho.org/english/HCP/HCT/VBD/dengue.htm (datos regionales compilados por la OPS a partir de informes de 
países enviados a la OPS de datos que se originan en los respectivos ministerios de salud).
 18
1.2. Propósito de este documento 
Para reducir la carga de dengue y dengue hemorrágico, es necesario adoptar nuevos 
enfoques para integrar plenamente la vigilancia de enfermedades y vectores, el 
control de vectores, el manejo de casos clínicos y la capacitación del personal de 
salud. La Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (USAID) 
solicitó este documento en respuesta a la creciente necesidad de que el personal de 
salud de USAID, además del personal de programas nacionales de dengue aborde la 
prevención y el control del dengue. Este documento proporciona ejemplos (por 
ejemplo, “mejores prácticas”) de las iniciativas internacionales actuales para 
fortalecer los enfoques integrados de prevención y control del dengue, con la 
intención de que la mejor práctica o el proceso de desarrollo de una mejor práctica 
sea relevante para otros países donde el dengue es endémico. Este documento no 
debería percibirse como una guía integral de programas de dengue, que ya fue 
publicada por la OPS y la OMS (OPS, 1994 y 2001; OMS, 1996), ni debería 
considerarse como una receta que proporcionará resultados programáticos 
inmediatos. Estos ejemplos constituyen una “fotografía instantánea” de las iniciativas 
que actualmente se están implementando y que han demostrado tener un cierto grado 
de eficacia y sostenibilidad. 
La mayoría de las mejores prácticas se tomaron de la región de las Américas, con 
excepción de un sistema mundial de vigilancia de dengue apoyado por la OMS y el 
desarrollo de encuestas de vigilancia de vectores para fortalecer las estrategias locales 
de control en Vietnam. 
1.3. Descripción del dengue y el dengue 
hemorrágico 
El dengue y el dengue hemorrágico son causadas por uno de cuatro serotipos del virus 
del dengue que se relacionan estrechamente, pero que antigénicamente son distintos, 
designados como DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4 del género Flavivirus. La 
infección con uno de estos serotipos proporciona inmunidad vitalicia contra ese 
serotipo, pero no proporciona una inmunidad de protección cruzada contra los otros 
tres. Hay evidencia que indica que la infección secuencial incrementa el riesgo de 
contraer la enfermedad más grave, el dengue hemorrágico. Las personas que habitan 
en áreas donde el dengue es endémico pueden tener hasta cuatro infecciones por 
dengue, con lo cual están en riesgo de contraer dengue hemorrágico con cada 
infección subsiguiente. 
Un gran desafío para la vigilancia de enfermedades y diagnóstico de casos es que los 
virus del dengue producen infecciones que no tienen síntomas y una gama de 
enfermedades clínicas, desde un síndrome viral leve, no específico, hasta la 
enfermedad hemorrágica fatal. Los factores importantes de riesgo de contraer dengue 
hemorrágico incluyen la cepa y el serotipo del virus que causa la infección, además 
 19
de la edad, situación del sistema inmunológico y predisposición genética del paciente 
(OPS, 1994; CDC, http://www.cdc.gov/ ncidod/dvbid/dengue). 
Dengue 
El dengue es una enfermedad viral aguda febril con características clínicas que varían 
ampliamente (OPS, 1994). Puede presentarse como una enfermedad febril 
indiferenciada con una erupción maculopapular (que muchas veces ocurre en los 
niños), un síndrome febril leve similar al de la gripe o la enfermedad clásica con dos 
o más de las siguientes manifestaciones: fiebre, dolor de cabeza, dolor de huesos o 
articulaciones, dolor muscular, erupción, dolor detrás de los ojos, manifestaciones 
hemorrágicas (por ejemplo, petequia). En los adultos, la recuperación puede asociarse 
con una fatiga y depresión prolongadas. Durante las epidemias de dengue, también 
pueden aparecer complicaciones hemorrágicas, como sangrado de encías, sangrado de 
la nariz y contusiones. Es muy importante distinguir entre el dengue con síntomas de 
hemorragia y el dengue hemorrágico para poder iniciar una terapia apropiada en el 
caso de dengue hemorrágico. Los casos de muerte a causa de dengue son muy 
escasos, pero el dengue hemorrágico puede causar muchas muertes (OPS, 1994; 
OMS, 1997). No existe un tratamiento específico para el dengue, además del 
tratamiento de los síntomas, reposo y rehidratación. 
Dengue hemorrágico/síndrome de shock de dengue 
Los casos de dengue hemorrágico se caracterizan por cuatro manifestaciones clínicas 
de las cuales todas deben estar presentes: (1) fiebre o historia reciente de fiebre 
aguda, (2) fenómenos de hemorragia (presencia de por lo menos uno de los 
siguientes: prueba de torniquete positiva; petequia, equimosis o púrpura; o sangrado 
de mucosas, el tracto gastrointestinal, sitios de inyección u otros), (3) trombopenia 
(100.000 mm3 o menos) y (4) fuga de plasma debido a una mayor permeabilidad 
capilar (OPS, 1994). La trombopenia moderada a marcada, con una 
hemoconcentración simultánea, es un resultado de laboratorio característico del 
dengue hemorrágico. Sin embargo, el principal cambio patofisiológico que determina 
la gravedad de la enfermedad en el caso del dengue hemorrágico y la distingue del 
dengue es la fuga de plasma manifestada por un valor de hematocritos en aumento (es 
decir, hemoconcentración). 
El transcurso normal del dengue hemorrágico dura entre siete y diez días, y con una 
terapia de apoyo intensiva apropiada – el mantenimiento del volumen de circulación 
de fluidos es la principal característica del manejo de casos de dengue hemorrágico - 
la mortalidad puede reducirse a menos del 1%. En casos graves de dengue 
hemorrágico, la condición del paciente puede deteriorarse repentinamente después de 
unos días de fiebre; la temperatura bajará, y luego se presentarán signos de 
insuficiencia del sistema circulatorio; el paciente puede entrar rápidamente en un 
estado crítico de shock (síndrome de shock de dengue) y morir en 12 a 24 horas o 
recuperarse rápidamente después de una terapia apropiada de sustitución del 
volumen. 
 20
El síndrome de shock de dengue es la forma más grave de dengue hemorrágico y se 
caracteriza por la presencia de las cuatro manifestaciones clínicas de dengue 
hemorrágico, además de insuficiencia del sistema circulatorio. Las tres 
manifestaciones de insuficiencia del sistema circulatorio deben estar presentes: pulso 
acelerado y débil, una presión de pulso estrecha o hipotensión dada la edad del 
paciente y piel fría y húmeda y estado mental alterado. Para mayor información sobre 
el manejo de casos clínicos de dengue hemorrágicoy síndrome de shock de dengue, 
el lector debería consultar las directrices de la OPS (1994) 
(http://www.paho.org/english/HCP/HCT/VBD/dengue.htm y la OMS (1997) 
(http://www.who.int/health_topics/dengue/en), el sitio en Internet de CDC 
(http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue) y el artículo escrito por Rigau-Pérez, et al. 
(1998) . 
1.4. Actuales iniciativas internacionales y 
regionales de prevención y control del 
dengue 
En los últimos 15 años, las organizaciones de salud intentaron ampliar la 
comprensión de las poblaciones que están en riesgo de contraer dengue y dengue 
hemorrágico respecto a esta enfermedad, sus dinámicas de vectores y la creación y 
mantenimiento continuos de potenciales criaderos de los mosquitos. Los resultados de 
estas iniciativas se pueden observar en el desarrollo de estrategias integradas de 
prevención y control de Ae. aegypti promovidas por la OPS y la OMS desde 
mediados de la década de los años 1990, así como la reciente discusión de 
resoluciones que recomiendan que los estados asociados desarrollen programas 
integrales e integrados de prevención y control del dengue y dengue hemorrágico 
(OPS: Directing Council Resolution CD43.R4, 2001; OMS: World Health Assembly 
Resolution WHA55.17, 2002). 
OPS 
• En 1994, se revisaron las directrices de prevención y control del dengue, con un 
claro enfoque en un programa integrado e integral de prevención y control del 
dengue, junto con un mayor énfasis en la participación comunitaria, las estrategias 
de control comunitarias y la planificación de actividades de comunicación y 
educación para la salud. 
• En 1997, la OPS publicó el plan titulado Plan Continental de Ampliación 
Intensificación del Combate al Aedes aegypti - que enfatizaba el rol de la 
participación comunitaria y la comunicación social como componentes de los 
programas nacionales. Además, el Plan Continental estipulaba la asignación del 
10% del presupuesto para el control del vector Ae. aegypti, para apoyar los 
componentes de participación comunitaria y comunicación social. 
 21
• En 1999, la OPS emitió el Plan Detallado de Acción para la Próxima Generación: 
Prevención y Control del Dengue para reforzar la directriz establecida de 
participación comunitaria y comunicación social, tal como se especifica en el Plan 
Continental. 
• En 2001, la resolución del consejo directivo de la OPS (CD43.R4) estableció un 
modelo para la prevención y control del dengue, con el objetivo de mostrar a los 
estados asociados cómo avanzar desde los modelos verticales de control de 
vectores hacia programas horizontales de control de vectores. Esto es de especial 
importancia dadas las iniciativas de reforma del sector de salud que actualmente 
se están implementando en la región y el hecho que la mayoría de los servicios de 
salud locales, que actualmente son responsables política y administrativamente de 
los programas de prevención, no se han establecido lo suficiente como para poder 
hacerse cargo de estos programas. Generalmente los departamentos de salud 
locales, ya sea en el nivel regional, estatal o municipal, no han tenido acceso a 
personal técnico de los niveles que se encuentran en las oficinas del Ministerio de 
Salud central y sin embargo, tienen la tarea de implementar la estrategia integrada 
regional definida en 1994 y ampliada en 1997, 1999 y 2001. 
• En octubre de 2001, la OPS publicó el documento Marco de Referencia: Nueva 
Generación de Programas de Prevención y Control del Dengue en las Américas. 
Este documento incluye la resolución (CD43.R4) publicada en septiembre de 
2001 y describe los 10 elementos (el Decálogo) de la estrategia regional 
integrada. 
OMS 
• En 1995, la OMS desarrolló una estrategia mundial para enfocar y coordinar las 
iniciativas nacionales en una estrategia integrada (OMS, 1996). 
• En 1997, la OMS revisó el manual titulado Dengue haemorrhagic fever: 
Diagnosis, treatment, prevention and control. 
• En 2002, la Asamblea Mundial para la Salud de la OMS adoptó la Resolución 
WHA55.17 (mayo de 2002) en la que se solicitaba a los estados miembro que 
apoyaran la estrategia mundial y además, se solicitaba a los estados miembro y al 
director general que asignaran fondos específicamente para las iniciativas 
mejoradas y sostenidas de prevención y control. En la estrategia mundial se 
describen los cinco componentes esenciales. 
• En 2002, la OMS elaboró una guía detallada para ayudar a los jefes de programas 
en el desarrollo de planes de movilización social y comunicación enfocados en el 
comportamiento, para la prevención y control del dengue y el dengue 
hemorrágico (OMS, 2003). Esta guía, que refleja un renovado interés en los 
resultados de comportamientos que se pueden medir, como una parte integral de 
los programas de prevención y control de dengue y dengue hemorrágico, es el 
resultado de discusiones sostenidas a lo largo de varios años con investigadores, 
 22
jefes de programas de dengue y empleados de los departamentos de promoción de 
la salud y comunicación, quienes se han sentido frustrados por la falta de cambios 
de comportamiento en todos los niveles, incluyendo el nivel de organización, 
programático y comunitario; los continuos índices elevados de infestación por Ae. 
aegypti; y las epidemias anuales de dengue y ahora, dengue hemorrágico. 
1.5. Estructura de este documento 
En la siguiente sección se presenta el marco conceptual de un programa integral e 
integrado de prevención y control del dengue. Después de la descripción del marco 
conceptual y los 10 elementos clave del marco (el “Decálogo” de la OPS; 
www.paho.org/English/HCP/HCT/VBD/dengue-nueva-generacion.htm), el lector 
encontrará una serie de “mejores prácticas”, una para cada elemento clave. Estos 
ejemplos pretenden ilustrar no sólo lo que es una “mejor práctica” para el elemento 
concreto sino, donde sea posible, demostrar el proceso de desarrollo de la práctica. 
Cada una de estas prácticas es un ejemplo independiente; el lector podrá leer las 
prácticas individuales sin necesariamente leer toda la sección. 
Las mejores prácticas no pretenden ser enfoques preceptivos que funcionarán en 
cualquier circunstancia. Algunos ejemplos, como las definiciones de casos clínicos, el 
tratamiento y manejo de casos y el diagnóstico de laboratorio, describen los 
estándares que la OMS, la OPS y los CDC establecieron para que los países traten de 
cumplir con ellos, mientras que otros presentan la mejor práctica y el proceso 
utilizado para desarrollarla, por ejemplo, control de vectores, movilización masiva y 
educación escolar. Esta última serie de mejores prácticas refleja las condiciones 
locales que requerían nuevos enfoques para lograr una prevención y control de 
dengue eficaces, y por lo tanto se debería llevar a cabo una investigación formativa 
(algunas de las áreas a investigar son por ejemplo, la identificación de los recipientes 
clave donde reproduce el mosquito, las pruebas de campo de los comportamientos, el 
establecimiento de los canales de comunicación preferidos) antes de utilizar las 
mejores prácticas en diferentes situaciones. Lamentablemente, no se encontró un 
ejemplo de mejor práctica para cada componente (por ejemplo, enfoques para trabajar 
con empresas) y además, algunas de las mejores prácticas solicitadas no se recibieron 
a tiempo para incluirlas en el documento. Es importante tener en mente que las 
mejores prácticas presentadas en este documento son ejemplos de componentes 
concretos de varios programas y que no se identificó un solo programa como modelo. 
La serie de mejores prácticas demuestra que para lograr implementar un programa 
integrado de prevención y control del dengue se necesita tiempo, dedicación, 
voluntad política y esfuerzos consistentes en el trabajo para alcanzar esta meta. La 
conclusión, presentada en la sección 4, incluye algunas ideas para los próximos pasos 
a seguir, y en los anexos se pueden encontrar recursos adicionales. 
 23
2. Marco conceptual 
El marco conceptualpara este documento es la prevención y el control del dengue, 
integrales e integrados, dando una igual importancia a todos los elementos del 
programa, incluyendo los recursos fiscales y humanos. Las estrategias integrales del 
programa abordan varios problemas de salud pública como parte del programa de 
control del dengue; por ejemplo, el hecho de combinar el control de especies de 
Culex, un mosquito que causa mucho mayores problemas, con el control de Aedes, 
beneficiará el programa de dengue ya que se reducirían las poblaciones de mosquitos 
que molestan. Un programa integrado utiliza todas las técnicas potenciales de control 
de vectores de la manera más eficaz, económica y segura para mantener las 
poblaciones de vectores en niveles aceptables. Por lo tanto, este marco conceptual 
estipula que los programas no sólo aborden las infestaciones por Ae. aegypti sino 
además, otras poblaciones de vectores (roedores, otras especies de mosquitos, 
moscas) que la comunidad haya identificado como problemáticas, con un balance 
racional de métodos de control físico, químico y biológico. 
Actualmente, la mayoría de los países de las Américas – si no todos – tienen un plan 
de acción nacional de prevención y control del dengue que, en teoría, demuestra un 
cierto nivel de compromiso con una estrategia integrada. Sin embargo, en lo operativo 
la mayoría de los programas funcionan como programas verticales de control de Ae. 
aegypti que implementan actividades de emergencia de control de mosquitos en 
respuesta al creciente número de casos de dengue. Hay pocos programas que pueden 
demostrar algún impacto positivo de las actuales estrategias de operación en cuanto a 
la prevención de epidemias, como se hace evidente por las continuas epidemias de 
dengue y dengue hemorrágico que ocurren en toda la región. La implementación de 
un programa integrado e integral de control del dengue no evitará que se presenten 
casos de dengue o hasta de dengue hemorrágico. Sin embargo, debería ser posible 
evitar que ocurran epidemias a gran escala y reducir el impacto del dengue y dengue 
hemorrágico en las poblaciones afectadas. 
La incapacidad de los programas tradicionales, verticales de erradicación de Ae. 
aegypti para controlar en forma sostenida la proliferación de mosquitos causó un 
cambio de paradigma en el pensamiento respecto al dengue y el control del vector 
mosquito. Los hábitats de larvas están aumentando en forma alarmante por varias 
razones: los costos de implementación de programas verticales que funcionan en los 
niveles previos, que están aumentando rápidamente; el uso ampliamente generalizado 
de objetos no biodegradables y la falta de sistemas adecuados de manejo de desechos 
y rellenos sanitarios; una creciente urbanización donde las áreas periurbanas carecen 
de infraestructura básica; y la lucha de los gobiernos por controlar el crecimiento 
descontrolado. En este momento, los únicos métodos para controlar las epidemias de 
 24
dengue y dengue hemorrágico son reducir el contacto entre humanos y vectores y 
controlar los hábitats de larvas en diferentes sitios, como hogares, negocios, botaderos 
de basura informales, rellenos sanitarios municipales y terrenos baldíos. Estos 
métodos se basan mucho en la participación comunitaria en actividades rutinarias de 
reducción de fuentes (el control de los hábitats de mosquitos); sin embargo, la 
mayoría de los programas de control del dengue no están equipados apropiadamente 
para desarrollar y manejar estrategias sostenidas de participación comunitaria. 
El primer paso a seguir para pasar de la actual estructura de programas de control de 
emergencia de los mosquitos a un programa realmente integrado de prevención y 
control del dengue sería implementar un cambio de comportamiento por parte de los 
gobiernos y el Ministerio de Salud y como resultado de esto, deben financiar e 
implementar todos los elementos de un programa integral e integrado. Este 
compromiso incluiría el financiamiento para varios años para que el programa 
establezca nuevas políticas y procedimientos, financiamiento anual para apoyar la 
investigación formativa y de operaciones, financiamiento anual para apoyar las 
actividades comunitarias y un énfasis programático en la evaluación de campo 
periódica de todas las actividades del programa. Hasta que esto no suceda, es poco 
probable que ocurra un cambio en los patrones actuales de transmisión del dengue, ya 
que existe muy poco apoyo programático para la implementación de programas de 
prevención y control del dengue en forma integral e integrada utilizando métodos que 
han demostrado ser eficaces en el campo. 
2.1. Elementos clave del marco conceptual 
Los 10 elementos clave de la estrategia regional de la OPS (el Decálogo) se adoptaron 
como los componentes concretos del programa integral e integrado de prevención y 
control del dengue. Los elementos enumerados en el Decálogo de la OPS se 
describieron en forma general en las directrices para el dengue de 1994 de la OPS y 
otros documentos de la OPS y la OMS, por ejemplo, la estrategia mundial de la OMS 
(1996). En el cuadro 1 se describen los diez elementos clave. 
Cuadro 1. OPS: Estrategia integrada para la prevención y control del dengue y dengue 
hemorrágico: Decálogo (octubre de 2001) 
I. Vigilancia epidemiológica y entomológica integrada 
II. Abogacía e implementación de acciones intersectoriales entre salud, medio ambiente y 
educación, además de otros sectores como industria y comercio, turismo, legislación y 
judicial 
III. Participación comunitaria eficaz 
IV. Gestión ambiental y servicios básicos como provisión de agua potable, desecho de aguas 
servidas, manejo de desechos sólidos y desecho de llantas usadas 
V. Atención de pacientes dentro y fuera del sistema de salud 
VI. Reporte de casos, incluyendo los casos clínicos, casos confirmados, dengue hemorrágico, 
muertes debido a dengue hemorrágico y serotipos circulantes 
VII. Incorporación del tema de dengue y salud en la educación formal 
VIII. Análisis crítico del uso y la función de los insecticidas 
 25
IX. Capacitación formal en temas de salud, para profesionales y personas que trabajan en las 
ciencias médicas y sociales 
X. Preparación para emergencias, establecimiento de mecanismos y planes para enfrentar 
brotes y epidemias 
 
2.2. Los 10 elementos esenciales de un 
programa de prevención y control de 
dengue 
Los siguientes elementos clave de un programa integral e integrado de prevención y 
control del dengue se tomaron del Decálogo, la estrategia regional integrada de la 
OPS. Se seleccionó el Decálogo porque los 10 elementos reflejan los componentes de 
programa que las agencias internacionales responsables de desarrollar directrices para 
el dengue (OMS, OPS, CDC) recomendaron, pero que no se han implementado 
suficientemente (por ejemplo, la participación comunitaria eficaz) o reflejan acciones 
“nuevas” que se han vuelto cada vez más importantes (por ejemplo, la abogacía a 
favor de los presupuestos para el control de vectores que reflejan el costo real de las 
actividades rutinarias de control eficaces). Después de cada elemento, se incluye una 
breve descripción de las prácticas de programas actuales del Ministerio de Salud o de 
prevención y control del dengue, así como recomendaciones para mejorar o fortalecer 
las prácticas actuales. 
I. Vigilancia epidemiológica y entomológica integrada 
Actualmente, la mayoría de los sistemas de vigilancia epidemiológica y entomológica 
son estructuras separadas, verticales, localizadas en diferentes departamentos del 
Ministerio de Salud. Los jefes de los programas de dengue dependen de los 
mecanismos de reportes que son diferentes para cada departamento, y por lo tanto los 
datos recopilados quizá no se traslapen suficientemente. Otro problema importante es 
la falta de comunicación entre los departamentos; la mayoría de los ministerios de 
salud no tienen la capacidad de proveer datos reales a los jefes de programas, que 
puedanutilizarse para la toma de decisiones respecto a las estrategias apropiadas de 
control de vectores o la declaración de alerta para el sistema de salud por un número 
creciente de casos de dengue. Los informes epidemiológicos se envían, muchas veces 
por correo, al departamento de control de vectores, lo que causa un atraso de una a 
tres semanas (datos recopilados durante las evaluaciones externas de programas 
nacionales de control del dengue, L.S. Lloyd). 
La mayoría de los países recaban información relacionada con el dengue por medio 
de un sistema pasivo de vigilancia que se basa en que los médicos reporten casos 
probables de dengue y dengue hemorrágico y que envíen muestras de sangre tomadas 
en determinados momentos en el transcurso de la enfermedad al sistema nacional de 
laboratorios públicos. La vigilancia pasiva no es suficientemente exacta como para 
detectar las epidemias en una fase temprana ya que no todos los casos clínicos se 
 26
diagnostican correctamente, especialmente al inicio de un brote de la enfermedad 
cuando los médicos quizá no sospechan que sea dengue, y los casos leves tal vez ni 
siquiera ingresan en el sistema de salud. Cuando se detecta un incremento 
significativo en el número de casos reportados, quizá la epidemia ya esté en la 
cúspide o esté disminuyendo. 
En el documento Guias para la Prevención y el Control del Dengue y del Dengue 
Hemorrágico en las Américas publicado por la OPS (1994, 
www.paho.org/English/HCP/HCT/VBD/ arias-dengue.htm) se puede encontrar una 
descripción detallada de los requisitos mínimos para sistemas de vigilancia 
epidemiológica y entomológica. Estas directrices recomiendan que la vigilancia de 
enfermedades sea un sistema activo que utiliza actividades, de laboratorio y clínicas 
de vigilancia del dengue para proporcionar información precisa para los funcionarios 
de salud en una fase temprana. Un sistema activo de vigilancia incluye clínicas 
centinela, monitoreo de casos de fiebre de origen no diagnosticado, confirmación de 
casos por pruebas de laboratorio y un análisis continuo de las tendencias de los casos 
reportados. A la fecha, pocos sistemas de vigilancia de dengue implementados por los 
ministerios de salud incluyen tanto la vigilancia activa como la pasiva. 
La vigilancia del dengue y dengue hemorrágico es un desafío porque es necesario 
contar con datos clínicos y entomológicos para determinar las medidas apropiadas a 
tomar en cada situación. Para aquellas personas con capacitación técnica en uno de 
estos campos (ya sea epidemiología o control de vectores), la triangulación de los 
datos puede constituir un reto. En realidad, muchas veces se emprenden acciones en 
forma aislada; el personal de control de vectores utiliza los datos obtenidos por medio 
de la vigilancia entomológica y el sector de servicios de salud responde a los datos de 
vigilancia clínica. Esto causa un atraso en la respuesta a las tendencias de surgimiento 
de epidemias, el uso inapropiado de métodos de control (por ejemplo, el uso de 
químicos en vez de emplear métodos de control físico o biológico), y un sistema de 
salud que no está preparado para enfrentar el incremento de casos de dengue y dengue 
hemorrágico. 
La OPS recomendó la formación de comisiones intersectoriales de dengue en el nivel 
nacional, estatal, municipal y local como una forma de facilitar el intercambio de 
información y guiar las medidas de prevención y control de dengue (OPS, 2001). 
Aunque los países pueden tener un equipo o comisión intersectorial, muchas veces 
estos grupos no se reúnen si no hay una epidemia de dengue. Cada uno de los países 
deberá analizar los mecanismos actuales de reportes epidemiológicos y 
entomológicos e identificar formas como se puede utilizar la información con rapidez, 
en todos los sectores, para la toma de decisiones. 
II. Abogacía e implementación de acciones intersectoriales entre los sectores 
de salud, medio ambiente y educación, además de otros sectores como 
industria y comercio, turismo, legislación y judicial 
Uno de los principales obstáculos para lograr una implementación eficaz de 
programas integrales e integrados de prevención y control del dengue ha sido la 
 27
incapacidad de los ministerios de salud de movilizar y coordinar los suficientes 
recursos, requeridos para mantener el cambio de comportamientos entre las 
poblaciones meta y resolver temas estructurales que tienen como consecuencia la 
creación de hábitats de larvas. El dengue no es y no puede ser sólo responsabilidad 
del ministerio de salud, por el simple hecho de que los recipientes localizados en el 
hogar y alrededor de éste pueden estar presentes por razones sobre las que el 
ministerio de salud no tiene ninguna responsabilidad ni control. Por ejemplo, puede 
ser necesario almacenar el agua potable si no hay disponibilidad de agua entubada o 
si este servicio no es consistente o si la calidad del agua es deficiente; en los hogares 
o en botaderos de basura informales puede haber montones de objetos que están fuera 
de uso, si los hogares y empresas no tienen acceso a servicios regulares de 
recolección de basura; y puede haber llantas usadas en los hogares o los botaderos de 
basura informales aun cuando existe un servicio periódico de recolección de basura, 
porque generalmente no son recolectadas (las llantas no pueden colocarse en los 
rellenos sanitarios y hay pocos lugares donde es posible incinerar o reciclarlas). 
Aunque estas barreras ambientales o de contexto no están dentro del ámbito del 
Ministerio de Salud, el personal de control de vectores debe abordarlas a diario. 
Los ministerios responsables del turismo y el medio ambiente son colaboradores por 
naturaleza de los programas de control de dengue y dengue hemorrágico, dado el 
impacto de una epidemia de dengue o dengue hemorrágico en esas industrias. El 
turismo puede verse muy afectado por una epidemia a gran escala, especialmente si se 
reportan muertes por dengue hemorrágico; esto puede tener como consecuencia que 
los turistas cambien de planes por temor a contraer la enfermedad. Durante una 
epidemia, los hoteles pueden incurrir en costos elevados para fumigar el área 
circundante para controlar la población de mosquitos adultos, y la escasez de personal 
por casos de enfermedad puede afectar a las empresas que dependen del turismo, 
tanto en el nivel de los servicios proporcionados y en cuanto a la percepción de los 
turistas respecto a la calidad del servicio. 
Adicionalmente, la abogacía y las acciones intersectoriales en el nivel local pueden 
ayudar a los departamentos de salud municipales y estatales a manejar un programa 
de base amplia a largo plazo, al contar con la participación intersectorial de escuelas, 
empresas, iglesias, organizaciones de servicio, clubes sociales y otros grupos. 
III. Participación comunitaria eficaz 
Conforme la investigación sobre el comportamiento humano se ha ampliado y se ha 
aprendido más sobre lo que motiva el cambio de comportamientos, se hizo muy 
evidente la necesidad de emplear un enfoque integrado que incluye el manejo físico 
de los recipientes de almacenamiento, el uso de métodos de control químico y 
biológico y una mejor gestión ambiental en el nivel individual y comunitario, así 
como la educación para reconocer los signos y síntomas de dengue hemorrágico. 
Dado que el vector del mosquito habita en las viviendas y alrededor de ellas y pone 
sus huevos en recipientes con agua creados por los residentes, es necesario llegar a 
comprender los comportamientos concretos que conducen a la producción de 
mosquitos. 
 28
Por falta de hasta las actividades aún más básicas de investigación formativa respecto 
a cualquier actividad relacionada con la comunidad, se promocionaron continuamente 
métodos de control que son irrelevantes e imposibles de mantener o que son 
ineficaces para prevenir la producción de mosquitos. La mayoría de los ministerios de 
salud carecen de personal con la experiencia necesaria para desarrollarcomportamientos que respondan mejor a la realidad de la situación de cada 
comunidad, y hay pocos fondos disponibles para realizar el labor de investigación de 
operaciones. En el pasado, los programas de control del dengue no utilizaban los 
resultados de cambios de comportamiento para medir el impacto de las actividades de 
los programas en el nivel domiciliario e individual. En el caso de las actividades de 
control de vectores, se utilizan índices entomológicos generales, como el de la 
vivienda, el de Breteau y el del recipiente para determinar si los residentes de las 
viviendas están implementando medidas de prevención de mosquitos para los 
depósitos de agua localizados en el hogar y alrededor de éste. Debido a que estos 
índices se basan en la presencia de una o más larvas en un recipiente, sin diferenciar 
entre cantidades grandes o pequeñas de larvas en el depósito de agua, los índices no 
son suficientemente exactos como para reflejar la implementación del 
comportamiento recomendado. Por ejemplo, un mensaje común es que los residentes 
deberían vaciar los recipientes que contienen agua cuando observan que hay larvas en 
el agua. Aunque una persona puede inspeccionar rutinariamente y vaciar los 
recipientes que contienen agua si tienen larvas, el personal de control de vectores que 
realiza visitas a los hogares continuó identificando un pequeño número de larvas en 
las fases iniciales de desarrollo, que pueden ser difíciles de detectar. Entonces, este 
hogar se clasificaría como una vivienda positiva, aunque la realidad es que una vez 
que las larvas se desarrollaron suficientemente como para ser detectadas con 
facilidad, el residente del hogar vaciará el recipiente de agua. La creación de un 
indicador compuesto que incorpore varios elementos de comportamiento (por 
ejemplo, calidad del agua, número de larvas, fase de desarrollo de las larvas, 
presencia de otros recipientes positivos) permitiría realizar una evaluación más exacta 
del cambio de comportamiento real. 
La participación comunitaria es un componente esencial de las actividades de 
educación para alentar a individuos y familias a buscar atención médica sin demora 
cuando se detecta dengue en una comunidad, especialmente si se detectan casos de 
dengue hemorrágico. La participación comunitaria en la labor de extensión hacia los 
vecinos, colegas de trabajo y miembros de clubes sociales puede reforzar los 
mensajes diseminados por los medios de comunicación, respecto a los síntomas de 
dengue hemorrágico y la atención apropiada que se puede proporcionar en vivienda 
para los casos de dengue (por ejemplo, evitar productos que contienen ácido 
salicílico). 
Aunque la mayoría de los programas utilizan varias combinaciones de estrategias de 
educación para la salud, comunicación y movilización social para llevar a cabo 
actividades de prevención y control del dengue, la integración de las estrategias para 
lograr esto a largo plazo no ha formado parte de la planificación comunitaria de 
prevención y control del dengue. La falta de indicadores apropiados de los resultados 
para evaluar los cambios de comportamiento en cualquiera de los elementos de un 
 29
programa de prevención y control del dengue limita la capacidad de los programas de 
monitorear y evaluar la eficacia de las estrategias empleadas. Se está implementando 
una iniciativa para vincular en forma más consistente los resultados en cuanto a los 
comportamientos con las actividades rutinarias de educación y comunicación respecto 
al dengue (OMS, 2003). Algunas de las mejores prácticas presentadas en la sección 3 
demostrarán una combinación de las estrategias arriba mencionadas, determinadas 
por los factores locales sociales, culturales, financieros y políticos. 
IV. Gestión ambiental y servicios básicos como provisión de agua potable, 
desecho de aguas servidas, manejo de desechos sólidos y desecho de 
llantas usadas 
La gestión ambiental es el marco que se propuso para las actividades de control de 
vectores relacionadas con el dengue (OPS, 1994; OMS, 1997). La gestión ambiental 
constituye un marco flexible por medio del que se puede emprender una gran 
variedad de acciones en forma integrada y coherente. Numerosas encuestas 
demostraron que en la región de las Américas, el dengue no es una de las prioridades 
de los residentes (a no ser que la encuesta se lleve a cabo durante una epidemia) y que 
la amenaza de dengue hemorrágico no es suficientemente fuerte como para motivar el 
cambio de comportamientos (Lloyd et al., 1994; Rosenbaum et al., 1995). Sin 
embargo, esas mismas encuestas revelaron que a los residentes les preocupan los 
mosquitos debido al factor de “peste” y bastaría con esta preocupación para impulsar 
un cierto cambio de comportamientos (Rosenbaum, et al., 1995). No obstante, la 
mayoría de programas de control del dengue continúan funcionando bajo el supuesto 
que el hecho de proporcionar más información impulsará el cambio de 
comportamientos; a la fecha, esto no ha ocurrido en forma sostenible. 
El hecho de colocar el control de Ae. aegypti en un marco de gestión ambiental 
permite que el programa continúe apoyando y participando en las actividades 
populares de control del dengue que quizá no tengan un impacto significativo en Ae. 
aegypti, pero que puede justificarse por su impacto en otros vectores (por ejemplo, 
campañas de limpieza de las comunidades). El deseo de los residentes de tener acceso 
a agua potable puede facilitar los comportamientos relacionados con el 
almacenamiento de agua que favorecen la prevención de la reproducción de 
mosquitos. Además, un enfoque más general de gestión ambiental abre el camino 
para una mayor colaboración intersectorial por medio de la abogacía y la reducción 
de duplicación de esfuerzos. 
V. Atención de pacientes dentro y fuera del sistema de salud 
El factor más importante que influye en los índices de mortalidad de los casos de 
fiebre hemorrágica y síndrome de shock de dengue es el manejo médico de los casos. 
Conforme los proveedores de servicios de salud adquieren más destrezas para atender 
a pacientes con dengue y dengue hemorrágico, los casos de muerte deberían 
disminuir, tal como se observó en el sudeste de Asia. La capacitación de los 
profesionales de salud en todos los niveles (por ejemplo, desde las enfermeras que 
trabajan en pequeños puestos de salud hasta los médicos y enfermeras que trabajan en 
 30
las salas de emergencia de los hospitales y los médicos que trabajan en una clínica 
privada) es importante no sólo para un tratamiento según criterios de selección y 
manejo de casos apropiados sino además, para una vigilancia de enfermedades 
adecuada. Para reportar sin demoras los casos de probable enfermedad y enviar al 
laboratorio las muestras de sangre tomadas en momentos apropiados y enviadas en 
buenas condiciones, se requiere de profesionales de servicios de salud capacitados e 
informados. 
Se sospecha que la mayoría de casos de dengue ni siquiera ingresan en el sistema de 
salud. El tratamiento preferido es la atención en el hogar, a no ser que el paciente se 
enferme tanto que sea necesario buscar atención médica o que las noticias sobre una 
epidemia de dengue o dengue hemorrágico tengan como resultado que los residentes 
“inundan” el sistema. Ya que el dengue hemorrágico y el síndrome de shock de 
dengue progresan con mucha rapidez, es esencial capacitar a todos los profesionales 
de salud para que puedan reconocer los casos de dengue hemorrágico e iniciar el 
tratamiento apropiado. La clasificación correcta de los pacientes con probable dengue 
o dengue hemorrágico y la observación clínica adecuada, junto con las acciones 
terapéuticas oportunas, pueden tener un impacto positivo en el resultado del 
desarrollo de la enfermedad, tal como se observó en el sudeste de Asia. 
Es necesario implementar actividades de comunicación y trabajo de extensión 
comunitaria para ayudar a las familias a comprender cuándo se debería tratar de 
obtener atención médica;en el pasado, esto se logró informando a la población sobre 
los signos y síntomas de alerta de dengue hemorrágico durante una epidemia. El 
hecho de incluir la capacidad de detectar el dengue y dengue hemorrágico en sus 
fases iniciales en el nivel comunitario como una actividad en la planificación local de 
programas puede ayudar a mejorar la atención y tratamiento de los pacientes. 
Posteriormente, es necesario que las instituciones de salud como hospitales y clínicas 
estén preparadas para atender a un creciente número de pacientes y, en el caso de una 
emergencia, atender a un número muy elevado de pacientes. 
VI. Reporte de casos (casos clínicos, casos confirmados, dengue hemorrágico 
y muertes por dengue hemorrágico, serotipos circulantes) 
Los informes puntuales y confiables de casos probables y casos confirmados de 
dengue y dengue hemorrágico y las muertes por dengue hemorrágico constituyen el 
elemento medular de cualquier programa de prevención y control del dengue. La 
diseminación oportuna de esta información entre los grupos intersectoriales como una 
comisión de dengue puede guiar las decisiones para intensificar las acciones de 
control rutinario o para implementar una respuesta de emergencia utilizando datos en 
vez de responder a presión política. Como mínimo, la vigilancia clínica deberá 
basarse en un sistema de vigilancia pasiva y se debería trabajar para llegar a contar 
con un sistema de vigilancia activa, tal como se describió arriba. Se requiere un 
sistema de laboratorio nacional que pueda realizar, como mínimo, pruebas básicas de 
diagnóstico (por ejemplo, se requiere el ensayo inmunoenzymático [ELISA] para que 
un sistema de vigilancia sea exitoso). Se debería enviar muestras para el aislamiento 
de virus a laboratorios de referencia, ya sean nacionales o regionales, o a un centro 
 31
que colabora con la OMS (el Departamento de Dengue del CDC en Puerto Rico es un 
centro que colabora con la OMS). 
VII. Incorporación del tema de dengue y salud en los sistemas de educación 
formal 
Se cree que los programas basados en la educación escolar son la mejor forma de 
inculcar un sentido de responsabilidad de gestión ambiental a las futuras generaciones 
de propietarios de viviendas. Sin embargo, hay pocos programas de control de 
vectores que lograron mantener las actividades basadas en la educación escolar 
debido, en parte, a los requisitos académicos que condujeron a un programa de 
estudios “lleno”. Una razón para esto puede ser el hecho que generalmente el personal 
de salud genera actividades relacionadas con Ae. aegypti sin colocar los objetivos de 
aprendizaje dentro de un marco de educación que los maestros puedan utilizar, a no 
ser que cuenten con la asistencia del personal de control de vectores. Otra razón es el 
hecho que la mayoría de los currículos escolares abordan el dengue y el control de Ae. 
aegypti como actividades aisladas en vez de incluirlas como parte de un tema de salud 
más general. Al desarrollar un currículo escolar en conjunto con especialistas del 
Ministerio de Educación, es necesario trabajar para lograr que los maestros y 
directores acepten cada vez más los programas de estudios relacionados con la salud. 
VIII. Análisis crítico del uso y la función de los insecticidas 
La mayoría de programas nacionales de prevención y control del dengue se basan en 
el uso de diversos insecticidas para controlar las larvas y mosquitos adultos Ae. 
aegypti. Usualmente, los presupuestos de programas asignan la mayor parte de los 
fondos a los salarios del personal, la adquisición de químicos y la compra de equipo 
para aplicar los químicos. Muchos empleados gubernamentales creen que las 
actividades comunitarias no tienen ningún costo y que los residentes donarán con 
gusto su tiempo para implementar cualquier variedad de programas comunitarios 
dirigidos por el Ministerio de Salud. Debido a estas percepciones poco realistas de los 
“costos” de los diversos componentes se continúan creando programas que se basan 
en el uso de químicos, dado que se asigna una parte significativa del presupuesto para 
esas adquisiciones, dejando pocos fondos disponibles para la implementación de otros 
componentes del programa. 
En un programa integral e integrado de prevención y control del dengue, el uso de 
químicos juega un papel y tiene una función importante. Pero se debe evaluar 
críticamente cómo, cuándo y donde se utiliza cada tipo de químico antes de 
emplearlo, y es necesario hacer cumplir rigurosamente las normas que guían su uso 
(ver Nájera y Zaim, 2002). Por ejemplo, hay muchos usos apropiados para los 
larvicidas (temefos granulado es el larvicida de uso más común) en actividades 
rutinarias y de respuesta a emergencias para el control de Ae. aegypti; sin embargo, es 
necesario evaluar su eficacia en el nivel comunitario o de operación para cada uno de 
los depósitos de agua que actualmente se están tratando con larvicidas, para usarlo 
con mayor eficacia, y se puede mantener un suministro de larvicidas para tratar estos 
recipientes donde sea más necesario. Los mismos temas son válidos para la 
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fumigación ambiental, ya sea con atomizador a volumen ultra bajo, termonebulizador 
o tratamiento aéreo. Dados los costos elevados de adquisición de químicos y equipo y 
los costos de mano de obra para aplicarlos, se debe evaluar la eficacia de operación de 
todos los tipos de fumigación ambiental y hacer cumplir las directrices para su uso 
apropiado, como resultado de esas evaluaciones (ver Reiter y Nathan, 2001). Una 
actividad final que debería formar parte de las actividades de control químico es el 
monitoreo rutinario de la susceptibilidad de los insecticidas. En la OPS, los CDC y la 
OMS se puede obtener asistencia técnica sobre la realización de evaluaciones de 
eficacia, pruebas de susceptibilidad y el uso racional de insecticidas (ver el anexo 1). 
Control de larvas 
El uso de larvicidas para prevenir el desarrollo de larvas en los depósitos de agua es 
un componente esencial de la gran mayoría de programas nacionales en la región de 
las Américas. Sin embargo, a veces se han usado larvicidas en forma indiscriminada, 
aplicando el químico a recipientes de todos tamaños, desde las tapaderas de botellas 
dispersas en el patio trasero hasta los grandes depósitos de agua como toneles de 55 
galones y tanques de cemento. Este uso indiscriminado de larvicidas puede conducir a 
la resistencia de las larvas al químico. Además, en algunos países los residentes se 
resistieron al uso del larvicida en los depósitos de agua domésticos utilizados para 
almacenar el agua potable. En varios países, el personal de los programas menciona 
que existe una resistencia pasiva al temefos y relatan historias de personas que 
eliminan el químico una vez que los trabajadores de campo de control de vectores se 
retiran, y de personas que se resisten activamente al uso del químico prohibiendo su 
colocación en los depósitos de agua (entrevistas realizadas por L.S. Lloyd, datos 
inéditos). 
Los larvicidas son costosos y en muchos países, no siempre están disponibles. Si se 
deja de utilizarlos durante un ciclo debido a la falta de disponibilidad de larvicidas, 
los mosquitos continuarán reproduciéndose en los recipientes por la escasa 
intervención de los residentes o el personal gubernamental de control de vectores. 
Además, la aplicación continua de químicos por parte del personal de control de 
vectores refuerza la percepción de los miembros de las comunidades que el gobierno 
es responsable de hacerse cargo de todas las facetas del control de vectores y que los 
residentes tienen poca o ninguna responsabilidad. A raíz de esta idea, la participación 
comunitaria sostenida en las iniciativas de gestión ambiental ha sido muy limitada y 
las comunidades han solicitado que se implementen métodos de control de mosquitos 
que quizá no sean eficaces en el área afectada. La OPS y la OMS recomendaron que 
se limite el uso de larvicidas a aquellos recipientes que nopueden manejarse 
adecuadamente ni pueden eliminarse en forma permanente. 
Control de mosquitos adultos 
Los estudios demostraron que la fumigación ambiental es relativamente ineficaz 
como estrategia de control rutinario (Clark et al., 1989; Reiter et al., 1989; Perich et 
al., 1990) y debería reservarse únicamente para uso en emergencias. La OMS, la OPS 
y los CDC notan que las medidas de control de emergencia durante una epidemia 
 33
pueden incluir la aplicación de insecticidas como fumigación ambiental para matar a 
los mosquitos adultos utilizando máquinas portátiles o montadas en un vehículo de 
transporte de carga pesada. Sin embargo, los factores a tener en mente son que el 
efecto letal es transitorio y usualmente las poblaciones de mosquitos se recuperan en 
una o dos semanas; esta práctica tiene una eficacia variable porque posiblemente las 
gotitas de la sustancia en aerosol no penetren en los espacios interiores donde los 
mosquitos adultos están descansando; y además, el procedimiento de aplicación es 
costoso. Se debe evaluar todos los métodos de fumigación ambiental para determinar 
su eficacia en el campo, sin importar si éstos se están utilizando para acciones 
rutinarias o de emergencia. Las decisiones de utilizar fumigación ambiental y de 
seleccionar el método de aplicación únicamente se deberían tomar después de haber 
realizado estas evaluaciones. 
IX. Capacitación de salud formal de profesionales y personas que trabajan en 
las ciencias médicas y sociales 
La educación de los profesionales de salud para diagnosticar el dengue y dengue 
hemorrágico, el manejo clínico de casos de dengue y dengue hemorrágico y las 
directrices para reportar los casos, constituyen elementos esenciales de un programa 
de prevención y control del dengue. Las personas que trabajan en el sector de salud 
requieren una capacitación especial para el diagnóstico básico del dengue y dengue 
hemorrágico, para que los pacientes se puedan seleccionar apropiadamente. Se 
requiere capacitación en destrezas de comunicación para que el personal de salud en 
todos los niveles, desde los trabajadores de campo de control de vectores hasta el 
personal de promoción para la salud, enfermeras y médicos, proporcione información 
correcta en forma consistente. El resultado final sería que siempre cuando un 
individuo entra en contacto con el sistema de salud, el personal podría aprovechar la 
oportunidad para discutir la gravedad del dengue y el dengue hemorrágico y hablar 
sobre la atención y tratamiento adecuados, identificar los hábitats de los mosquitos y 
las estrategias de control eficaces e impulsar el cambio de comportamientos. 
La capacitación en temas de ciencias sociales es especialmente importante para 
desarrollar estrategias de control eficaces, sostenibles y congruentes con las 
circunstancias de vida cotidianas de los residentes. Para lograr esto, puede ser 
necesario modificar un método recomendado que se utiliza actualmente para que sea 
adoptado con más facilidad o desarrollar un nuevo método; es necesario capacitar al 
personal del programa en principios de ciencias sociales, además de capacitar a los 
científicos sociales respecto a la prevención y control de vectores de dengue y dengue 
hemorrágico. Por ejemplo, las familias que ya tuvieron casos de dengue entre sus 
miembros pueden ignorar los mensajes que alientan a los individuos a buscar atención 
médica ya que el caso de dengue fue tratado “con éxito” en casa, es decir, el miembro 
de la familia se recuperó y no sufrió la enfermedad en forma más grave. Para 
comunicar el riesgo de dengue hemorrágico y la forma como se puede reconocer sus 
síntomas es necesario comprender más a fondo la atención y el tratamiento de casos 
de dengue en casa y los patrones de búsqueda de atención médica. 
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Otro ejemplo de un mensaje aparentemente “sencillo” que se encuentra comúnmente 
en el material educativo en la región es el de cubrir los toneles o barriles de 
almacenamiento de agua. El mensaje es tan general que no tiene ninguna importancia 
y, por lo tanto, es imposible implementarlo. Ya que muchas familias ya cubren los 
depósitos de agua, el mensaje tiene poca relevancia para un gran segmento de la 
audiencia meta, a pesar del hecho que la mayoría de las personas no cubren los 
depósitos en forma adecuada evitando así que entren los mosquitos. Para corregir esta 
situación, es necesario comprender las teorías de cambio de comportamientos, las 
formas de desarrollar métodos eficaces de control de mosquitos con la 
retroalimentación y participación activa de la comunidad y la capacidad de comunicar 
mensajes concretos sobre cómo buscar tratamiento médico. 
X. Preparación para emergencias, establecimiento de mecanismos y planes 
para enfrentar brotes y epidemias 
La respuesta en emergencias es una respuesta a corto plazo cuando ocurre una 
epidemia. Las medidas de emergencia están concebidas como actividades intensas y 
de corto plazo que reducen rápidamente la población de mosquitos adultos, como un 
medio para reducir la transmisión del virus. Otras medidas de emergencia incluyen la 
selección de casos y las políticas de hospitalización. Dado que el dengue es una 
enfermedad epidémica, cada país debería contar con un plan para emergencias como 
parte de su programa integral e integrado de prevención y control del dengue. En la 
OPS, la OMS y los CDC se puede obtener asistencia técnica para desarrollar un plan 
(ver el anexo 1). Lamentablemente, muchas veces el apoyo político para los 
programas de dengue refleja una respuesta de emergencia; es decir, se presta atención 
y se proporcionan recursos cuando el país está atravesando una epidemia, pero este 
apoyo desaparece una vez finalizada la epidemia. Aunque los países pueden tener un 
plan de emergencia, quizá no estén preparados adecuadamente para implementarlo 
dado que las acciones rutinarias ya son limitadas. Esta falta de preparación puede ser 
un obstáculo significativo que impide responder en forma eficaz durante una 
epidemia. 
Los elementos que se deberían incluir en un plan de respuesta en caso de emergencia 
se describen detalladamente en las directrices de dengue de la OPS (OPS, 1994): 
• Formar un comité de emergencia integrado por miembros de varios 
departamentos del Ministerio de Salud y las agencias gubernamentales y no 
gubernamentales que pueden participar en algún aspecto de la respuesta a la 
emergencia; este comité de emergencia puede ser un subcomité de la comisión del 
dengue. Todos los miembros deberían comprender los roles y responsabilidades 
que deben asumir durante un período de emergencia. 
• Proporcionar un flujo consistente y confiable de información para las agencias 
gubernamentales y la población, una vez que se haya declarado una emergencia; 
se debería diseminar información a la población en general con instrucciones para 
los residentes respecto a las medidas de emergencia y el uso de los servicios de 
salud. 
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• Planificar la selección de los pacientes; agregar más camas para la atención de 
pacientes externos e internos, y contar con suficientes suministros de líquidos de 
rehidratación, productos de sangre, hematocritos y otro equipo y suministros 
médicos. 
• Centrar las medidas de emergencia de control de vectores en la rápida reducción 
de las poblaciones de mosquitos adultos, inicialmente por medio de la fumigación 
ambiental, aunque además se debería intensificar el uso de larvicidas y las 
actividades de reducción de fuentes, ya que las epidemias duran varias semanas o 
meses. Aunque no hay estudios que hayan demostrado que la fumigación 
ambiental interrumpe eficazmente una epidemia, durante una emergencia se 
debería considerar la implementación de métodos de control que reducen el 
número de mosquitos potencialmente infectados. 
• Evaluar el impacto de las medidas de emergencia en la transmisión de 
enfermedades, el manejo de casos clínicos de los casos probables de dengue o 
dengue hemorrágico y el control de mosquitos.