Leccion-2-Atencion-Primaria -Consulta-de-Enfermeria

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Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
 1 Atención Primaria. 
 
 
TEMA: ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 
 
 
1. ATENCIÓN PRIMARIA 
• DEFINICIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA 
• ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA 
• LA GARANTÍA DE CALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA 
 
2- PRINCIPALES SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y REGISTROS 
• Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP) 
 
3-CLASIFICACIONES WONCA. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES PROPIAS DE 
ATENCIÓN PRIMARIA. 
• Clasificación Internacional en Atención Primaria, 2.ª versión (CIAP-2) 
 
4- CONSULTA DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA 
 
5- ATENCIÓN DOMICILIARIA 
• Concepto 
• Características de la atención a domicilio 
• Tipos de visita domiciliaria 
• Etapas de la visita domiciliaria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
 2 Atención Primaria. 
 
 
1. ATENCIÓN PRIMARIA 
 
El SNS es universal y solidario, necesita asegurar la equidad en el acceso a los servicios 
para todos los ciudadanos. Su financiación con recursos públicos exige, por otra parte, 
que el gasto en que se incurra esté sometido a criterios de eficiencia. 
 
 
Tipos 
de asistencia 
Sanitaria 
 
(Ley 14/1986, de 
25 de abril, Gene-
ral de Sanidad) 
 
 
 
PRIMARIA 
 
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 
Aborda de forma completa problemas de salud más 
frecuentes. 
Es accesible al ciudadano a través de los Centros de Salud o 
atención domiciliaria. 
 
 
ESPECIALIZADA 
 
Medios diagnósticos y terapéuticos de mayor complejidad 
y coste. 
Es accesible a través de la Atención Primaria o asistencia 
de Urgencia., en los centros hospitalarios o especialidades. 
 
 
 
 
Definición de Atención Primaria: 
 
Atención Primaria (Alma-Ata 1978): “Es la asistencia sanitaria esencial basada en 
métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, 
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad 
mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan 
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de 
autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria forma parte 
integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y 
el núcleo principal, como del desarrollo social y económico de la comunidad” 
 
Características de la atención primaria: 
 Accesible: es la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las ba-
rreras organizacionales económicas, culturales y emocionales. 
 Coordinación: es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los servicios de 
atención primaria. 
 Integralidad es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud 
de la población atendida (en atención primaria es alrededor del 90 %). 
 Longitudinal: es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un pa-
ciente por los mismos profesionales sanitarios, médico y enfermero. 
 Calidad de la presentación: centrado especialmente en la efectividad y la segu-
ridad de la actividad realizada 
https://es.wikipedia.org/wiki/Presentaci%C3%B3n
Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
 3 Atención Primaria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la 
atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador 
de casos y regulador de flujos. (Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS). 
 
 
 
ACTIVIDADES 
AP 
 
Promoción de la salud 
 
ELEMENTOS 
DE LA AP 
Integral e integrada 
Prevención de la enfermedad Comunitaria y participativa 
Curación y asistencia 
sanitaria 
Continuada 
Permanente (24 h/día) 
Rehabilitación Activa y accesible 
Reinserción social Docente e investigadora 
Acciones comunitarias Trabajo multidisciplinar 
 
2.1 ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA 
 
El un modelo heterogéneo, con características diferentes entre las CCAA. La ubicación de los 
recursos asistenciales se basa en las demarcaciones demográficas y geográficas 
 
→ Área de salud: división administrativa que suele corresponder con una demarca-
ción territorial. Son estructuras fundamentales del Sistema Sanitario, responsabilizadas 
de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud de la 
Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y 
programas sanitarios a desarrollar por ellos. 
 
Cada Comunidad Autónoma establece sus áreas de salud: 
 Delimitación demográfica: 200.000-250.000 habitantes. 
 Como mínimo un área por provincia con un Hospital de referencia. 
• Contará con los siguientes órganos: de participación: Consejo de Salud de Área. 
De dirección: Consejo de Dirección de Área. De gestión: Gerente de Área 
 
→ Distrito: Es la unidad territorial de servicios sanitarios de atención primaria con 
autonomía para la organización, administración, planificación y financiación de 
servicios. El distrito está conformado por diversas Zonas Básicas de Salud. 
 
→ Zona Básica de Salud: Marco territorial de la AP donde desarrollan las activida-
des de los Centros de salud (demarcación poblacional y geográfica fundamental) 
 Delimitación demográfica: 5.000 y 50.000 habitantes (<5.000 hab en el rural) 
 
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 4 Atención Primaria. 
 
 
 Cada zona tiene un centro de salud (puede disponer de consultorios en barrios 
o poblaciones lejanas al centro de salud. 
 Si abarca a varios municipios, se fijará uno de cabecera, a máximo 30 min de 
distancia en transporte. 
 
→ Centro de salud: estructura funcional y física en la que se desarrollan las 
actividades de la AP por los profesionales sanitarios y no sanitarios. 
Funciones del centro de salud 
a) Albergar la estructura física de consultas y servicios asistenciales personales 
correspondientes a la población en que se ubica. 
b) Albergar los recursos materiales precisos para la realización de las exploraciones 
complementarias de que se pueda disponer en la zona. 
c) Servir como centro de reunión entre la comunidad y los profesionales sanitarios. 
d) Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona. 
e) Mejorar la organización administrativa de la atención de salud en su zona de 
influencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Equipo Básico de Atención Primaria (EAP) 
Conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios con actuación en la zona básica de 
salud. Ámbito territorial de actuación: la zona básica de salud. 
Localización física: el centro de salud principalmente. 
 
Médicos de familia 
Enfermeros 
Pediatras 
Matronas 
Trabajadores sociales 
Auxiliares de enfermería 
Veterinarios 
Farmacéuticos 
Personal administrativo y 
de servicios. 
Profesionales de apoyo: 
Psicólogos 
Logopedas 
Odontólogos 
Fisioterapeutas
 
Las actividades de atención a la población se realizan en los centros de salud o en los 
consultorios locales en CONSULTA como actividad de encuentro y comunicación entre 
el individuo y algún miembro del equipo para conocer y/o solucionar problemas de 
salud. La consulta puede ser: 
• Programada: el paciente se cita previamente estando o no incluido en los 
programas específicos. Tiempo promedio 10’-12’ con mayor tiempo para 
primeras visitas y menor en las sucesivas. 
• A demanda: sin cita previa, el paciente acude espontáneamente por un motivo. 
 
- Cita Programada 
- Cita a demanda 
- Cita Urgente 
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 5 Atención Primaria. 
 
 
• Domiciliaria: el personal contacta con el paciente o familia en su domicilio de 
forma programada o a demanda. 
• Trabajo en comunidad: actividades programadas que se realizan en los centros 
es�colares, laborales, asilos… Incluye también la visita a los centros del nivel 
secundario cuandoha tenido que ingresar por algún motivo. Favorece la 
continuidad de la atención, mejora el trato humano y relación entre niveles 
 
 
 
 
 
 
Funciones 
EAP 
 
 
Asistencia 
Ambulatoria 
Domicilio 
Urgente 
 
Promoción de la salud 
Educación sanitaria 
Diagnóstico de salud 
Campañas educativas 
Control del medio ambiente 
Prevención de la enfermedad Atención a grupos de riesgo 
Vacunaciones 
 
Rehabilitación 
Enfermos crónicos y agudos 
Psiquiátrica 
Reinserción social 
Docencia e investigación Docencia 
Sesiones y reuniones 
Investigación 
Controles de calidad 
Gestión y recursos 
 
1.2 LA GARANTÍA DE CALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA 
 
En un EAP hay actividades para garantizar la calidad continua. 
Objetivo: producción de los cambios que mejoren la calidad prestada. 
Se realizan programas que tienen como finalidad la mejora de la atención al paciente, 
centrándose en la motivación y la capacitación de los profesionales. 
Programas: 
1. Intrainstitucionales o internos de calidad se basan en ciclos evaluativos, sistemas 
de monitorización y programas de mejora continua. 
2. Suprainstitucionales o externos, cuando el control de calidad se realiza por un 
organismo distinto a la propia institución. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2- PRINCIPALES SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y REGISTROS 
 
Un sistema de información es una herramienta que permite recoger, procesar, 
analizar, interpretar y transmitir la información que nos permita decidir sobre las 
actividades propias del ámbito sanitario: planificar, gestionar, evaluar, investigar. 
 
El sistema de información ayudan a: 
• Diagnóstico de salud, e identificación 
de problemas de salud. 
• Información sobre el paciente que 
nos permita una asistencia con más 
calidad. 
• Programación del equipo. 
• Evaluar la actividad y calidad 
 
Son necesarios para: 
• Atención sanitaria. 
• Planificación. 
• Evaluación. 
• Gestión. 
• Formación. 
• Investigación, etc. 
 
Las fuentes de información pueden ser de dos tipos: 
 
 
 
1. Externas: 
 
 
 
2. Internas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principales Registros en Atención Primaria: 
 Historia clínica. 
 Registro de morbilidad. 
 Registro de mortalidad. 
 Registros de actividad. 
 Registro por edad y sexo. 
 Otros: cartillas de largo tratamiento, 
registros de incapacidad laboral, 
notificación de reacciones adversas a 
fármacos, Enfermedades de Declaración 
Obligatoria (E.D.O.), avisos domiciliarios.
 
Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP): 
Es un sistema de información estadístico establecido por consenso con todas las 
comunidades autónomas y el INGESA y se nutre de los datos que anualmente aportan 
según criterios comunes previamente normalizados. 
Contiene información sobre la población que tienen asignada los profesionales de 
Atención Primaria, los recursos disponibles (centros y profesionales) y la actividad 
asistencial llevada a cabo, tanto en el horario habitual de funcionamiento (actividad 
ordinaria) como fuera del mismo (actividad urgente), ya se produzca en los centros 
sanitarios de Atención Primaria o en los domicilios de los pacientes. 
Fases de un 
sistema de 
información 
1. Entrada de la información: registrar todo los datos necesarios 
2. Validación: mecanismo que corrigen errores. 
3. Almacenamiento: de forma segura y accesible 
4. Indicadores: convertir los datos en información 
- Demográficas: 
 › Censo poblacional. 
 › Padrones municipales. 
 › Registros de nacimientos, defunciones y matrimonios. 
- Otras (servicios sociales personales, económicos…). 
 - Índices y registros diagnósticos. 
- Registros de unidades de servicios. 
- Registros del hospital. 
- Registros de ambulatorios y consultorios. 
 
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2.1 La Historia clínica en Atención Primaria 
 
La Historia Clínica de Salud en Atención Primaria (HSAP)) es el registro en un único 
documento de toda la información relativa a la salud de un individuo y su evolución a 
través de toda su vida. Constituye el primer eslabón en la cadena asistencial, incluye 
los datos clínicos y pretende una atención integral al paciente. 
 
Características de la historia clínica en Atención Primaria 
■ Continuidad de la asistencia en el tiempo 
■ Integridad: contiene datos de todos los elementos de salud, físicos, psíquicos y 
sociales. Actividades curativas, preventivas, de promoción de la salud y, 
rehabilitadoras. 
■ Multidisciplinaria 
■ Registra la asistencia de toda la actividad realizada al paciente en el centro de AP. 
■ Confidencialidad. 
■ Homogénea: permitir el intercambio de datos entre distintos niveles del sistema. 
 
Contenido de la historia clínica 
 Datos sociales: incluyen los datos de identificación del paciente: nombre, sexo, 
dirección y teléfono, fecha de nacimiento, número de la seguridad social y número de 
historia, todos ellos imprescindibles; y otros datos que recogen la situación familiar, 
laboral, el nivel cultural, etc. 
 Datos médicos: derivados de la atención médica al paciente. 
 Datos de enfermería: derivados de los cuidados enfermeros realizados al paciente; se 
deberían registrar siguiendo la metodología del proceso de enfermería. 
 Datos preventivos: facilitan las actividades de prevención y promoción de salud. Son 
los factores de riesgo, vacunaciones, hábitos de vida, etc. 
 
2.2 Registro de actividades 
Pretende cuantificar la demanda asistencial, elaborar indicadores de rendimiento y uso 
de los recursos disponibles, obtener información para planificar, evaluar la calidad 
asistencial prestada, etc. 
 
El sistema de registro hace referencia al conjunto de mecanismos por los que se 
recogen y analizan los datos generados por la actividad asistencial del equipo de 
Atención Primaria, de una forma preestablecida y uniforme. 
• Debe dar respuesta a unas necesidades específicas de información. 
• Los componentes que lo definen son la recopilación, el proceso, el análisis y la 
transmisión de la información. 
• Su finalidad es mejorar o posibilitar la intervención y la toma de decisiones. 
Los indicadores que pueden elaborarse a partir de los datos de este registro son de dos 
tipos: indicadores de rendimiento y de utilización. 
 
1. INDICADORES DE RENDIMIENTO: se obtienen al relacionar datos de actividad 
con datos de estructura (media diaria de visitas a domicilio, etc.) o bien al relacionar 
la actividad real con la posible o esperada. 
■ Pacientes atendidos en consulta a demanda en el Centro de Salud. 
■ Pacientes atendidos en consulta programada en el Centro de Salud. 
■ Extracciones de sangre realizadas en el Centro de Salud. 
■ Pacientes atendidos en consulta a demanda en domicilio) 
■ Pacientes atendidos en consulta programada en domicilio. 
■ Extracciones de sangre realizadas en domicilio 
 
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2. INDICADORES DE UTILIZACIÓN: 
■ Los que relacionan datos de actividad con datos de población y de tiempo. Su 
elaboración se ve dificultada, en ocasiones, por la falta de datos fidedignos sobre 
la población a la que asiste el Centro; 
• Nº de consultas por habitante y año. 
• Nº de visitas domiciliarias por habitante y año. 
• Nº de pruebas complementarias por habitante y año. 
• Nº de recetas por habitante y año (u otros periodos de tiempo). 
■ Los que relacionan entre sí datos de actividad: 
• Nº de recetas por consulta. 
• Nº total de pruebas complementarias realizadas/número total de 
consultas. 
 
En AP la base de datos más utilizada es la de Tarjeta Sanitaria: proporciona todos los 
datos imprescindibles para poder usar la Hª Clínica Informática del paciente. 
- Nombre y apellidos. 
- Domicilio y teléfono. 
- Fecha de nacimiento. 
- Nº de historia y número de SS. 
- Nombre del médico asignado. 
 
Registrode actividades de enfermería en Atención Primaria 
 
En Atención Primaria, se basa en el registro diario de las consultas de enfermería que 
se atienden en el centro de salud (consulta y domicilio), con la finalidad de conocer en 
un periodo de tiempo dado la morbilidad que ha generado la demanda, así como la 
forma en que dicha demanda ha sido atendida. 
 
El registro de evolución de la HSAP (registro específico de actividad), sigue el siguiente 
registro (SOAP): 
- Subjetivo: datos referidos por el paciente. 
- Objetivo: datos observados por el profesional enfermero, signos. 
- Análisis: evaluación de los datos objetivos y subjetivos, obteniendo un 
diagnóstico de enfermería o problema interdependiente. 
- Plan: actividades de promoción, prevención, rehabilitación que planifica el 
profesional de enfermería 
 
2.3 Registros legales 
1-Certificado Médico de Defunción: es obligatorio, sirve de base a la elaboración de 
las estadísticas de mortalidad. La información del certificado, se codifica con la 
clasificación internacional de enfermedades CIE-10. Se registran: 
- Médico que certifica. 
- Datos del fallecimiento: causa inmediata de muerte y la causa fundamental. 
- Filiación del fallecido. 
- Se debe hacer constar si existen indicios de muerte violenta 
 
2-Certificado de Salud 
Estos certificados suelen ser obligatorios para determinadas actividades: deportivas, 
laborales, etc. 
 
 
 
 
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3-CLASIFICACIONES WONCA. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES 
PROPIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA. 
 
La WONCA (siglas en inglés de World Organization of National Colleges, Academies 
and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians; Organización 
Mundial de Colegios Médicos, Academias y Asociaciones de Médicos 
generales/Médicos de familia) elaboró tres clasificaciones que dan respuestas a las 
necesidades específicas de la Atención Primaria: 
 
1. CIPSAP (Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención 
Primaria)  clasifica diagnósticos de forma similar a como hace la CIE. 
2. CIPAP (Clasificación Internacional de Procesos en Atención Primaria): 
 clasifica procedimientos aplicados. 
3. CIAP (Clasificación Internacional en Atención Primaria):  clasifica motivos de 
consulta. 
 
Clasificación Internacional en Atención Primaria, 2.ª versión (CIAP-2) 
 
Esta clasificación, se basa en códigos alfa numéricos de tres dígitos. Una denominación 
abreviada y los códigos correspondientes a la CIE-10 
• El 1er dígito es una letra  representa un aparato o sistema orgánico, y 
constituye los 17 "capítulos" de esta clasificación. 
• El 2º y 3er dígitos lo forman números, denominados "componentes" se 
relacionan con: signos o síntomas; procedimientos administrativos 
diagnósticos, preventivos o terapéuticos; resultados de pruebas 
complementarias; derivaciones, seguimiento y otras razones de consulta; o 
enfermedades y problemas de salud. 
 
Las 17 secciones que contempla son las siguientes: 
- Problemas generales e inespecíficos. 
- Sangre y órganos hematopoyéticos. 
- Aparato digestivo. 
- Ojo. 
- Oído. 
- Aparato circulatorio. 
- Aparato locomotor. 
- Sistema nervioso. 
 
 
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 
Asumida y dirigida por la OMS desde el año 1948. 
CIE-9, denominación de la Clasificación Internacional de Enfermedades. A partir del 
CIE-9, esta clasificación ha sido aceptada internacionalmente como elemento de 
clasificación y de referencia desde el punto de vista clínico. 
 
Actualmente y tras la última revisión, CIE 10 . 
 
El sistema clasificatorio del CIE-10 establece 22 secciones de clasificación de las 
enfermedades, subdivididas en categorías expresadas por un código numérico con 
tres dígitos, y a su vez dividido en subcategorías 
 
- Problemas psicológicos. 
- Aparato respiratorio 
- Piel. 
- Enfermedades endocrinas, metabólicas y 
nutricionales. 
- Aparato urinario. 
- Embarazo, parto y planificación familiar. 
- Aparato genital femenino. 
- ■ Problemas sociales 
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4-CONSULTA DE ENFERMERÍA 
 
Las actividades de atención a la población, donde se desarrollan las funciones de AP 
por los distintos miembros del EAP, se llevarán a cabo, principalmente, en el centro de 
Salud. Aunque también en el domicilio, escuelas, lugares de trabajo, etc. 
 
La consulta de AP es una actividad de encuentro y comunicación entre el individuo y el 
profesional del EAP, para el conocimiento y/o solución de algín problema de salud. 
 
 
Tipos de 
consultas 
 
PROGRAMADA: el paciente ha sido previamente citado por indicación del 
profesional, o en relación con algunos de los programas específicos del 
centro (hpertensión, diabéticos…) 
A DEMANDA: se realiza por iniciativa del paciente. 
 
 
Actividades que comprende: 
 Valoración de las necesidades y problemas del usuario. 
 Detección precoz de manifestaciones de alarma o factores/situaciones de 
riesgo. 
 Control/seguimiento de los problemas de salud: procesos crónicos, programas 
de salud. 
 Aplicación de los cuidados de enfermería y tratamientos médicos. 
 Educación sanitaria de forma individual. 
 Registros de las actividades y de la evolución del paciente. 
 
Actividades de los profesionales de enfermería en los EAP: 
• Fijar objetivos referentes al trabajo de enfermería con previo análisis de las 
tareas realizadas eligiendo metas alcanzables y la estrategia concreta para 
realizarlas con los diferentes programas y actividades desarrolladas por el 
conjunto de los profesionales. 
• Asignar una población fija y concreta idealmente por grupos familiares. 
• La consulta médica y enfermera estarán coordinadas, referidas a una misma 
población, simultánea y en espacios colindantes. 
• Los espacios físicos y horarios de consulta se organizarán en función del 
funcionamiento del equipo y de la atención prestada. 
• Potenciar la visita domiciliaria sobre todo la relativa a programas y protocolos 
del equipo, ya que favorece la atención personalizada entre el equipo y los 
usuarios y el conocimiento del medio donde vive 
• Los criterios de derivación médico-enfermera y de interconsulta serán claros 
evitando desplazamientos a los profesionales y pacientes. 
• No serán criterios de derivación, en consulta o domicilio, la toma de constantes 
y la cumplimentación de recetas, informes o partes derivados de la actuación 
profesional. Cada profesional realizará la carga administrativa derivada de su 
propia actuación. 
• Las actividades de enfermería se registrarán en la historia clínica de la persona 
identificándose el profesional que la realiza. 
 
Funciones del personal de enfermería en la AP 
Dirigidas a la consecución de la promoción de la salud, la prevención, la recuperación y 
la rehabilitación de las enfermedades, de forma tal que sitúe los servicios al alcance del 
individuo, la familia y la comunidad, para satisfacer así las demandas de salud a lo 
largo del ciclo vital. 
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 11 Atención Primaria. 
 
 
1. Clínico–Asistencial: Promoción de cuidados, cuidados en prevención y cuidados en 
rehabilitación. 
• Atención Directa en centro y domicilio a personas y familias. 
• Educación para la Salud grupal: es una de las principales estrategias de apren-
dizaje para conseguir el autocuidado de las personas fomentando el compromi-
so con su salud y dirigir sus propios cuidados para conseguir el bienestar inte-
gral en la vida cotidiana. 
- Intervenciones para reforzar o fomentar conductas deseables o alterar 
conductas indeseables. 
- Intervenciones para reforzar o fomentar el funcionamiento cognitivo desea-
ble o para alterar el funcionamiento cognitivo indeseable. 
- Intervenciones para potenciar la comunicación. 
- Intervenciones para ayudar a hacer frente asituaciones difíciles 
- Intervenciones para facilitar el aprendizaje. 
- Intervenciones para el fomento de la comodidad psicológica. 
2. Formación: 
3. Investigación: práctica de cuidados de salud basados en la evidencia científica. 
4. Gestión y Organización: en el marco del trabajo en equipo: 
 Planificación y organización del trabajo conjunto de los profesionales sanitarios. 
 Gestión de agendas compartidas y coordinadas. 
 Sistema de información y registro. 
 Evaluación y mejora de los resultados de los cuidados de la población. 
 
ACTIVIDADES EN LA COMUNIDAD 
Se centra en el contacto con grupos de población fuera del centro de salud y del 
domicilio. Se desarrolla habitualmente en centros escolares, laborales, se�des de 
asociaciones de la Zona Básica, residencias de ancianos y otras instituciones. 
Las actividades serán programadas y pueden surgir por: 
• Iniciativa de los grupos de población organizados que solicitan la colaboración y 
participación del equipo en sus actividades enfocadas hacia la educación. 
• Iniciativa de los miembros del EAP por detectar factores de riesgo en grupos de 
población determinados y colaborando con ellos para resolver las circunstancias 
que puedan influir en su salud. 
• Iniciativa de las instituciones de la zona (colegios, ayuntamientos, comunidades.). 
• Iniciativa del Consejo de salud de zona. 
 
Charlas de educación para la salud sobre el fomento de hábitos saludables y 
actividades de cuidado en determinadas patologías. 
 
Intervención de enfermería en los centros educativos. 
 Higiene y cuidados personales. 
 Salud bucodental. 
 Relaciones personales y humanas 
 Alimentación y comidas sanas. 
 Seguridad y prevención de accidentes. 
 Prácticas de autocuidado seguro y res-
ponsable 
 Prevención y control de enfermedades. 
• Uso y abuso de medicamentos y drogas. 
• Educación para el consumo. 
• Vida familiar y educación sexual. 
• Afectividad 
• Mecanismos de afrontamiento coti-
diano 
• Medio ambiente y Salud. 
• Servicios comunitarios de Salud. 
 
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 12 Atención Primaria. 
 
 
5-ATENCIÓN DOMICILIARIA 
 
Concepto 
La Atención Domiciliaria (AD): es un servicio predominantemente sanitario mediante 
el que se provee asistencia continuada para la resolución domiciliaria de problemas de 
salud que no requieren hospitalización, dirigida a personas que no se pueden desplazar 
a un centro sanitario por impedimentos generalmente de carácter físico. 
 
Según la OMS, la atención domiciliaria es aquella modalidad de asistencia programada 
que lleva al domicilio del paciente, los cuidados y atenciones biopsicosociales y 
espirituales. 
 
Para Torra i Bou, la atención a domicilio "es un conjunto de actividades que surgen del 
contexto de un planificación previa, desarrollado por profesionales de un equipo de 
salud y que tienen como objetivo proporcionar atención de salud mediante actividades 
que incluyen contenidos de promoción, protección, curación y rehabilitación, dentro 
de un marco de plena corresponsabilización del usuario y/o familia con los 
profesionales de la salud, en el domicilio de aquellas personas, que debido a sus 
estado de salud o a otros criterios no pueden desplazarse al centro de salud". 
 
El personal implicado en la atención será el médico, la enfermera y el trabajador social, 
siempre que sea posible de forma conjunta. 
 
Características de la atención a domicilio: 
• Atención longitudinal y continuada. 
• Integral. 
• Multidisciplinar. 
• Se realiza en el domicilio de la persona. 
• Bajo una concepción de atención biopsicosocial. 
• El núcleo de la atención es la persona enferma y su familia cuidadora. 
• Los recursos necesarios, son fácilmente movilizables al domicilio. 
 
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ATENCIÓN A DOMICILIO 
La atención a domicilio tiene como principio acercar los recursos sociosanitarios de la 
comunidad y proporcionar asistencia integral en el medio cercano a la persona. En 
la Conferencia Internacional de Atención Domiciliaria, celebrada en Lombardía en 1995 
se establecieron varios principios básicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
 13 Atención Primaria. 
 
 
Tipos de visita domiciliaria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Indicaciones de la visita domiciliaria 
 
Pacientes que no salen de su 
domicilio 
Pacientes vistos en consultas que 
deben ser vistos en su domicilio 
Cualquier paciente frágil 
- No pueden desplazarse salvo en 
ambulancia. 
- Padece enfermedad terminal y 
desea fallecer en su domicilio. 
- Ha sufrido una incapacidad 
reciente. 
- Si se sospechan problemas 
psicosociales: maltrato, falta de higiene 
- Si hay que tomar decisiones sobre su 
institucionalización. 
- Ante una historia reciente de caídas 
en el hogar. 
- Ante sospecha de sobrecarga 
del cuidador. 
- Si existen barreras 
arquitectónicas. 
- Para comprobar la adhesión al 
tratamiento y medicamentos. 
 
1. Visita domiciliaria a demanda. 
El usuario solicita una visita ante un 
problema de salud que considere 
importante y es valorado por el Equipo. 
Lo conocemos como aviso. 
 
2. Visita domiciliaria programada. 
El Equipo detecta un problema en el 
usuario y acorde con otros miembros del 
equipo y el propio usuario o su cuidador 
programan una serie de visitas con el fin 
de dar una atención integral y de calidad 
tanto al usuario como a su familia. 
 
 
Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
 14 Atención Primaria. 
 
 
Objetivos de la atención a domicilio 
Es la atención sanitaria directa, tanto de procesos crónicos, crónicos reagudizados, así 
como agudos. Es útil para prevenir y detectar otros problemas de salud, fomentar el 
autocuidado, acercando los servicios sanitarios a la población, y detectar y abordar los 
problemas sociales que afectan al paciente domiciliario y su familia. 
 
 
 
Etapas de la visita domiciliaria 
 
1. Preparación de la visita 
Una vez captado el paciente, revisar la Hª clínica con el fin de conocer los datos 
que faciliten la atención en el domicilio, y detectar aspectos de la información del 
usuario que aún no se han recogido, sobre todo referentes al medio socio-familiar 
del usuario, vivienda, barrio, capacidad adquisitiva, características de la familia… 
2. Contacto con la familia 
Concertar previamente la visita con la familia con el fin de facilitar el acceso a la 
vivienda y conseguir que la visita se desarrolle en las mejores condiciones posibles. 
Las actividades a realizar en un primer momento serán: 
• Explicar al usuario y familia el motivo de la visita para garantizar su 
colaboración. 
• Detectar reacciones ante nuestra presencia. 
• Establecer un clima de confianza para mejorar la comunicación con el 
usuario y la familia. 
3. Desarrollo de la visita 
Realizar todas las actividades necesarias para obtener una valoración diagnóstica 
lo más completa posible. 
En función de los problemas de salud y necesidades para el autocuidado 
detectadas y priorizadas se acordar los objetivos a lograr para resolver los 
problemas y actividades que se deben realizar por parte del usuario, la familia y el 
profesional de enfermería. 
4. Registro y evaluación de la visita 
Registrar las actividades realizadas, las necesidades y los problemas de salud 
detectados, los objetivos propuestos, los diagnósticos de enfermería establecidos, 
Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
 15 Atención Primaria. 
 
 
la relación con otros profesionales, las actividades independientes, dependientes e 
interdependientes, en relación con el equipo multidisciplinar. 
 
La visita domiciliaria en su programación deberá contener los siguientes datos: 
• Fecha de la visita. Si se avisó o no. Confirmada o no. Hora. 
• Objetivos de la visita. Objetivos secundarios. 
• Equipo que se precisa según la actuación: material de curas,sondas, jeringas, 
esfigmomanómetro, folletos divulgativos… 
• Registros de información. 
 
Debe tener un tiempo reglamentario que se calcula entre 20-30 minutos por visita y 
horario que sea conveniente según las actividades familiares. 
 
El profesional llevará siempre un documento de identidad acreditativo y siempre se 
debe dejar constancia en el centro de salud del lugar donde va. Si hay duda en cuanto 
a la seguridad física para el profesional por el entorno domiciliario, se recomienda ir 
siempre acompañado de otro compañero del equipo. 
 
Características de la atención al enfermo terminal/inmovilizado 
 
Enfermos terminales: pacientes afectos de una enfermedad en fase terminal, 
oncológicos o no, definida por: “Aquél paciente que ha alcanzado la fase final de su 
enfermedad, en la que no existen posibilidades razonables de respuesta a un 
tratamiento curativo, siendo el pronóstico de vida inferior a 6 meses. El tratamiento se 
aborda desde una perspectiva paliativa. 
 
Enfermos inmovilizados: pacientes afectados de enfermedad que genera un proceso 
incapacitante y de inmovilización, de duración limitada o crónica que precisen de 
cuidados sanitarios específicos a domicilio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Actualización en Enfermería familiar y comunitaria 
 
 16 Atención Primaria. 
 
 
Instrumentos para la valoración 
Los instrumentos de valoración son garantías de fiabilidad y validez para obtener 
resultados rigurosos que no respondan a impresiones subjetivas de los profesionales. 
• Índice de Katz/Índice de Barthel: índices de independencia en las actividades básicas 
de la vida diaria. 
• Índice de Lawton y Brody: actividades instrumentales de la vida diaria. 
• Índice de Pfeiffer: valoración cognitiva. 
• Escala de depresión geriátrica: valoración afectiva. 
• Escala de recursos sociales: valoración social. 
• Escala de riesgo de caídas múltiples.