Enfermería medicoquirúrgica

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Suzanne C. Smeltzer
Brenda G. Bare
Janice L. Hinkle
Kerry H. Cheever
12.a edición
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Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN
Professor and Director, Center for Nursing Research
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Brenda G. Bare, RN, MSN
Formerly, Associate Administrator/Chief Nurse Executive
Inova Mount Vernon Hospital
Alexandria, Virginia
Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Formerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke Programme
Oxford Brookes University and John Radcliffe Hospital
Oxford, United Kingdom
Kerry H. Cheever, PhD, RN
Professor and Chairperson
St. Luke’s School of Nursing at Moravian College
Assistant Vice President
St. Luke’s Hospital & Health Network
Bethlehem, Pennsylvania
1 2 ª E D I C I Ó N
BRUNNER Y SUDDARTH
Enfermería 
medicoquirúrgica
Smeltzer (Preliminares).indd iSmeltzer (Preliminares).indd i 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
iii
Linda L. Altizer, RN, MSN, ONC, FNE
Health Professions Coordinator
Hagerstown Community College
Hagerstown, Maryland
Capítulo 66: Valoración de la función musculoesquelética
Capítulo 69: Manejo de los pacientes con traumatismo 
musculoesquelético
Roberta H. Baron, MSN, RN, AOCN
Clinical Nurse Specialist
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
New York, New York
Capítulo 48: Valoración y atención de pacientes 
con trastornos mamarios
Janice M. Beitz, RN, PhD, CS, CNOR, CWOCN, CRNP
Professor
La Salle University
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 38: Manejo de pacientes con trastornos 
intestinales y rectales
Catherine M. Belt, MSN, RN, AOCN
Cancer Network Administrator
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 16: Oncología: atención de enfermería 
en el tratamiento del cáncer
Elizabeth Blunt, PhD, RN, APRN-BC
Coordinator Nurse Practitioner Programs
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 53: Evaluación y manejo de pacientes 
con trastornos alérgicos
Lisa Bowman, MSN, RN, CRNP, CNRN
Nurse Practitioner, Division of Cerebrovascular 
Disease and Neurological Critical Care
h omas Jeff erson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 62: Manejo de los pacientes con 
trastornos cerebrovasculares
Jo Ann Brooks, DNS, RN, FCCP, FAAN
Vice President, Quality
Clarian Health
Indianapolis, Indiana
Capítulo 23: Manejo de pacientes con trastornos en 
tórax y vías respiratorias bajas
Capítulo 24: Atención de pacientes con enfermedades 
pulmonares crónicas
Kim Cantwell-Gab, MN, ARNP-BC, CVN, RVT, RDMS
Acute Care and Adult ARNP
SW Washington Medical Center –h oracic and Vascular Surgery
Vancouver, Washington
Capítulo 31: Valoración y manejo de pacientes con trastornos 
vasculares y problemas de circulación periférica
Patricia E. Casey, RN, MSN
Director, NCDR Training and Orientation
American College of Cardiology
Washington, District of Columbia
Capítulo 27: Atención de los pacientes con arritmias 
y problemas de la conducción cardíaca
Jill Cash, RN, MSN, APRN, CNP
Family Nurse Practitioner
Logan Primary Care
West Frankfort, Illinois
Capítulo 59: Valoración y tratamiento de pacientes 
con trastornos de la audición y el equilibrio
Kerry H. Cheever, PhD, RN
Professor and Chairperson
St. Luke’s School of Nursing at Moravian College
Assistant Vice President
St. Luke’s Hospital & Health Network
Bethlehem, Pennsylvania
Capítulo 68: Tratamiento de pacientes con trastornos 
musculoesqueléticos
Linda Carman Copel, PhD, RN, 
PHMCNS, BC, CNE, FAPA
Professor
Villanova University
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 4: Educación para la salud y promoción de la salud
Capítulo 6: Homeostasis, estrés y adaptación
Capítulo 7: Consideraciones individuales y familiares 
relacionadas con la enfermedad
Susanna Garner Cunningham, PhD, BSN, MA, FAAN, FAHA
Professor
University of Washington
Seattle, Washington
Capítulo 32: Valoración y manejo de pacientes con hipertensión
Elizabeth Petit de Mange, PhD, MSN, NP-C, RN
Assistant Professor
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 42: Valoración y tratamiento de los pacientes 
con trastornos endocrinos
COL A BOR A DORES
Smeltzer (Preliminares).indd iiiSmeltzer (Preliminares).indd iii 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
iv Colaboradores
h eresa Lynn Green, PhD, MScHRM, BScN, RN
Assistant Professor
University of Calgary
Calgary, Alberta
Capítulo 11: Principios y prácticas de rehabilitación
Margaret J. Griffi ths, MSN, RN, CNE
Assistant Dean, Curricular Initiatives
University of Pennsylvania School of Nursing
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 50: Valoración de la función inmunitaria
Capítulo 51: Atención de los pacientes con inmunodefi ciencia
Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Formerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke Programme
Oxford Brookes University and John Radcliff e Hospital
Oxford, United Kingdom
Capítulo 5: Salud del adulto y evaluación nutricional
Capítulo 54: Valoración y tratamiento de los pacientes 
con trastornos reumáticos
Capítulo 64: Manejo de los pacientes con infecciones neurológicas, 
enfermedades autoinmunitarias y neuropatías
Capítulo 65: Atención de pacientes con trastornos 
neurológicos oncológicos o degenerativos
Joyce Young Johnson, RN, MN, PhD
Dean, College of Sciences and Health 
Professions Department of Nursing
Albany State University
Albany, Georgia
Capítulo 1: Atención de la salud y práctica de la enfermería
Capítulo 2: Práctica de la enfermería comunitaria
Capítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones 
éticas y el proceso de enfermería
Capítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural
Tamara M. Kear, MSN, RN, CNN
Assistant Professor
Gwynedd-Mercy College
Gwynedd Valley, Pennsylvania
Capítulo 45: Tratamiento de los pacientes con trastornos urinarios
Elizabeth K. Keech, PhD, MA, BSN
Assistant Professor
Villanova University College of Nursing
Villanova University
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 12: Cuidados para la salud del anciano
H. Lynne Kennedy, MSN, RN, RNFA, 
CNOR, CLNC, Alumnus CCRN
RNFA, OR Fellowship Instructor, CEU/
CME Seminar Planner/Instructor
Inova Fair Oaks Hospital
Fairfax, Virginia
Capítulo 18: Atención preoperatoria de enfermería
Capítulo 19: Atención de enfermería transoperatoria
Capítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria
Susan K. Dempsey-Walls, MN, RN, AOCNS, ACHPN
Oncology Clinical Nurse Specialist
Orlando Health/M. D. Anderson Cancer Center Orlando
Orlando, Florida
Capítulo 49: Valoración y atención de los problemas 
relacionados con la reproducción masculina
Nancy Donegan, RN, BSN, MPH
Director, Infection Control
Washington Hospital Center
Washington, District of Columbia
Capítulo 70: Manejo de los pacientes con enfermedades infecciosas
Diane K. Dressler, MSN, RN, CCRN
Clinical Assistant Professor
Marquette University College of Nursing
Milwaukee, Wisconsin
Capítulo 28: Atención de pacientes con vasculopatía coronaria
Capítulo 30: Atención de pacientes con 
complicaciones por cardiopatías
Phyllis Dubendorf, RN, MSN, CRNP, 
CNRNClinical Nurse Specialist
Hospital of the University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 61: Atención de pacientes con disfunción neurológica
Susan M. Fallone, MS, RN, CNN
Clinical Nurse Specialist, Adult and Pediatric Dialysis
Albany Medical Center
Albany, New York
Capítulo 43: Valoración de la función renal y de las vías urinarias
Jacqueline D. K. Fenicle, RN, MSN
Director of Patient Care Services
Regional Burn Center and Burn Recovery
Lehigh Valley Health Network
Allentown, Pennsylvania
Capítulo 57: Tratamiento de los pacientes con lesión por quemadura
Eleanor R. Fitzpatrick, RN, BSN, MSN, CCRN
Clinical Nurse Specialist
h omas Jeff erson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 39: Valoración y manejo de los pacientes 
con trastornos hepáticos
Capítulo 40: Valoración y manejo de pacientes 
con trastornos biliares
Kathleen Kelleher Furniss, RNC, MSN, 
WHNP-BC, DMH
Coordinator, Women’s Imaging and Women’s Health NP
Mountainside Hospital and Drew University
Montclair, New JerseyCapítulo 46: Valoración y manejo de los procesos 
fi siológicos femeninos
Capítulo 47: Atención de las pacientes con problemas reproductivos
Smeltzer (Preliminares).indd ivSmeltzer (Preliminares).indd iv 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
vColaboradores
Janet A. Parkosewich, DNSc, RN, CCRN, FAHA
Interim Nurse Researcher
Yale New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Capítulo 26: Valoración de la función cardiovascular
M. Miki Patterson, PhD, PNP, ONP
Visiting Professor
University of Massachusetts Lowell
Lowell, Massachusetts
Capítulo 67: Modalidades de la atención musculoesquelética
Jana L. Perun, MS, ARNP, AOCNP
Advanced Registered Nurse Practitioner
Cancer Institute of Florida
Altamonte Springs, Florida
Capítulo 22: Atención de pacientes con trastornos 
en vías respiratorias altas
Kimberly L. Quinn, MSN, RN, ACNP, 
ANP, CCRN, ANCP-C
Nurse Practitioner for h oracic Surgery
Union Memorial Hospital
Baltimore, Maryland
Capítulo 35: Manejo de pacientes con trastornos orales y esofágicos
JoAnne Reifsnyder, PhD, ACHPN
Assistant Professor and Program Director 
Chronic Care Management
Jeff erson School of Population Health
h omas Jeff erson University
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 17: Atención al fi nal de la vida
Judith Reishtein, PhD, RN
Assistant Professor
College of Nursing & Health Professions
Drexel University
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 21: Valoración de la función respiratoria
Capítulo 25: Modalidades en la atención respiratoria
Catherine Stewart Sackett, BS, CRNP
Nurse Practitioner
Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins
Medstar Research Institute
Baltimore, Maryland
Capítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes 
con trastornos oculares y ópticos
Linda Schakenbach, MSN, RN, CNS, 
CCRN, CWCN, ACNS-BC
Clinical Nurse Specialist
Medical Cardiac Nursing
Inova Fairfax Hospital
Inova Heart and Vascular Institute
Falls Church, Virginia
Capítulo 29: Atención de pacientes con trastornos cardíacos 
estructurales, infecciosos e infl amatorios
Mary Beth Flynn Makic, PhD, RN, CNS, CCNS, CCRN
Research Nurse Scientist
Critical Care and Assistant Professor
University of Colorado Hospital
University of Colorado Denver-College of Nursing
Aurora, Colorado
Capítulo 15: Estado de choque y síndrome 
de disfunción orgánica múltiple
Barbara J. Maschak-Carey, MSN, RN, CDE
Diabetes Clinical Nurse Specialist
Program Coordinator, Look AHEAD Study
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 41: Valoración y tratamiento de los 
pacientes con diabetes mellitus
Agnes Masny, MSN, RN, MPH, CRNP
Nurse Practitioner
Fox Chase Cancer Center
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 9: Perspectivas en genética y genómica 
en enfermería
Phyllis J. Mason, MS, ANP-BC
Instructor
h e Johns Hopkins University School of Nursing
Baltimore, Maryland
Capítulo 34: Evaluación de la función digestiva y gastrointestinal
Capítulo 37: Atención de los pacientes trastornos 
gástricos y duodenales
Martha Mulvey, MSN, RN, ANP-BC, ACNS-BC
ANP Neurosciences Epilepsy Program Adult and Pediatrics
h e University Hospital
Newark, New Jersey
Capítulo 14: Líquidos y electrolitos: equilibrio y trastornos
Victoria B. Navarro, MAS, MSN, RN
Director of Nursing
h e Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
Capítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes 
con trastornos oculares y ópticos
Donna Nayduch, MSN, RN, ACNP
Trauma Consultant
K-Force Consulting
Tampa, Florida
Capítulo 71: Enfermería de urgencia
Capítulo 72: Enfermería en casos de terrorismo, situación 
de múltiples víctimas y desastre
Kathleen M. Nokes, PhD, RN, FAAN
Professor and Director of the Graduate Nursing Program
Hunter College, CUNY Hunter College School of Nursing
New York, New York
Capítulo 52: Atención de pacientes con infección por VIH y sida
Smeltzer (Preliminares).indd vSmeltzer (Preliminares).indd v 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
vi Colaboradores
Jean Smith Temple, DNS, MSN, BSN
Associate Dean & Associate Professor
Valdosta State University College of Nursing
Valdosta, Georgia
Capítulo 1: Provisión de cuidados de la salud 
y práctica de enfermería
Capítulo 2: Práctica de la enfermería comunitaria
Capítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones 
éticas y el proceso de enfermería
Capítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural
Mary L. h omas, MS, RN, AOCN
Hematology Clinical Nurse Specialist
VA Palo Alto Health Care System
Palo Alto, California
Capítulo 33: Evaluación y manejo de los pacientes 
con trastornos hematológicos
Renay D. Tyler, MSN, RN, ACNP, CNSN
Acute Care Nurse Practitioner
h e Parenteral-Enteral Support Service
h e Johns Hopkins Hospital
Baltimore, Maryland
Capítulo 36: Intubación gastrointestinal y modalidades 
especiales de nutrición
Joyce S. Willens, PhD, RN, BC
Assistant Professor
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 13: Manejo del dolor
Iris Woodard, BSN, RN-CS, ANP
Nurse Practitioner
Kaiser Permanente
Rockville, Maryland
Capítulo 55: Valoración de la función tegumentaria
Capítulo 56: Manejo de pacientes con problemas 
dermatológicos
Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN
Professor and Director, Center for Nursing Research
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 10: Enfermedad crónica e incapacidad
Karen A. Steff en-Albert, MSN, RN, CCRN, CNRN
Clinical Nurse Specialist, Nursing Research & Quality
h omas Jeff erson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 63: Tratamiento de los pacientes con traumatismo neurológico
Cindy Stern, MSN, RN, CCRP
Cancer Network Administrator
Abramson Cancer Center of the University 
of Pennsylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 16: Oncología: atención de enfermería 
en el tratamiento del cáncer
Caroline Steward, RN, MSN, APN-C, CCRN, CNN
Nurse Educator Fresenius Medical Care North America
Northern Region Eastern Division
Ewing, New Jersey
Capítulo 44: Tratamiento de pacientes con trastornos renales
Christina Stewart-Amidei, RN, MSN, CNRN, CCRN
Instructor
University of Central Florida
Orlando, Florida
Capítulo 60: Valoración de la función neurológica
Christine Tea, MSN, RN, NEA-BC, CBN
Service Line Director
Inova Fair Oaks Hospital
Fairfax, Virginia
Capítulo 18: Atención preoperatoria de enfermería
Capítulo 19: Atención de enfermería transoperatoria
Capítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria
Agradecimientos
Las autoras desean reconocer con gratitud la contribución y la experiencia de Dale Halsey Lea, MS, RN, MPH, FAAN.
Smeltzer (Preliminares).indd viSmeltzer (Preliminares).indd vi 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
vii
La primera edición del libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería 
medicoquirúrgica se publicó en 1964 bajo el liderazgo de Lillian 
Sholtis Brunner y Doris Smith Suddarth. Lillian y Doris fueron las 
pioneras de un libro de texto de enfermería medicoquirúrgica que se 
convirtió en un clásico. La enfermería medicoquirúrgica ha recorrido 
un largo camino desde 1964, pero sigue recibiendo gran infl uencia de 
la expansión de la ciencia, la medicina, la cirugía y la tecnología, a la 
vez que de la miriada de cambios sociales, culturales, económicos y 
ambientales que se verifi can en todo el mundo. Las enfermeras deben 
ser en particular hábiles en el ámbito del pensamiento crítico y la 
toma de decisiones clínicas, así como para consultar y colaborar con 
otros miembros del equipo multidisciplinario de atención de la salud.
A la par de los cambios que confrontan las enfermeras el día de 
hoy, existen muchas oportunidades para la provisión de cuidados 
de enfermería diestros y compasivos en los distintos ámbitos de la 
atención de la salud, para pacientes en distintas fases de la enfer-
medad, y para individuos de todas las edades. Al mismo tiempo, 
existen oportunidades relevantes para impulsar las actividades de 
promoción de la salud hacia los individuos y los grupos; esto consti-
tuye una parte integral de la provisión de la atención de enfermería.
En continuidad con la tradiciónde la primera edición de Lillian 
y Doris, esta 12ª edición de Brunner y Suddarth. Enfermería medi-
coquirúrgica está diseñada para ayudar a las enfermeras a prepararse 
para el desempeño de sus papeles y responsabilidades al interior de 
un sistema complejo de provisión de cuidados de la salud. Una meta 
de este libro de texto es prestar una atención equilibrada al arte y la 
ciencia de la provisión de cuidados de enfermería medicoquirúrgica 
para adultos. El texto se enfoca en conceptos fi siológicos, fi siopato-
lógicos y psicosociales, al tiempo que se relacionan con los cuidados 
de enfermería, y se hace énfasis en la integración de distintos con-
ceptos de otras disciplinas, como la nutrición, la farmacología y la 
gerontología. El contenido relativo a las necesidades de atención de 
la salud de las personas con discapacidades, los hallazgos de la inves-
tigación de enfermería, las consideraciones éticas y la práctica que se 
basa en la evidencia se ampliaron para dar oportunidades a la enfer-
mera de refi nar sus habilidades para la toma de decisiones clínicas.
Organización
La 12ª edición de Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica
se encuentra organizada en 16 unidades. Las unidades 1 a 4 anali-
zan conceptos centrales vinculados con la práctica de la enfermería 
medicoquirúrgica. Las unidades 5 a 16 tratan sobre situaciones de 
salud del adulto que reciben manejo médico o quirúrgico. Cada 
unidad en la que se habla acerca de las condiciones de la salud del 
adulto se encuentra estructurada como se indica a continuación, 
con el objetivo de facilitar su comprensión:
• El primer capítulo de la unidad cubre la valoración e incluye 
una revisión de la anatomía y la fi siología normales del sistema 
corporal que se analiza.
• Los capítulos siguientes de la unidad hacen referencia al 
tratamiento de los trastornos específi cos. Se presentan la fi -
siopatología, las manifestaciones clínicas, la valoración y los 
hallazgos diagnósticos, el tratamiento médico y el manejo 
de enfermería. Las secciones especiales «Proceso de aten-
ción de enfermería», que se incluyen con algunas afecciones, 
permiten aclarar y ampliar el papel que desempeña la en-
fermera en la atención de los pacientes con estas afecciones.
Características
Características orientadas a la práctica
Las enfermeras asumen muchos papeles distintos mientras cuidan 
a los pacientes. Muchas de las características en este libro de texto 
se desarrollaron para ayudar a las enfermeras a cumplir con estos 
roles diversos.
La enfermera como clínica
Uno de los papeles centrales de la enfermera es proveer atención 
holística a los pacientes y sus familias, tanto de manera indepen-
diente como por medio de la colaboración con otros profesionales 
de la atención de la salud. Muchas de las características del libro 
Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica están diseñadas 
para facilitar la práctica clínica de las estudiantes.
Secciones sobre el proceso de atención de enfermería. El pro-
ceso de atención de enfermería constituye la base de toda la práctica 
de la enfermería. Secciones especiales a lo largo del texto, organi-
zadas con base en el marco del proceso de atención de enfermería, 
ponen en claro las responsabilidades de la enfermera en torno al 
cuidado de los pacientes con trastornos específi cos.
Planes de cuidados de enfermería. Estos planes, que 
se incluyen en afecciones específi cas, ilustran la forma en 
que se aplica el proceso de atención de enfermería para cubrir las 
necesidades de cuidado de la salud de la persona y del proceso 
de enfermería.
Aplicación de los conceptos de la North American Nurs-
ing Diagnosis Association (NANDA), la Clasifi cación 
de Intervenciones de Enfermería (Nursing interventions clas-
sifi cation, NIC) y la Clasifi cación de Resultados de Enferme-
ría (Nursing outcomes classifi cation, NOC). Cada unidad co-
mienza con un estudio de caso y un cuadro, que muestran ejemplos 
de la terminología de la NANDA, la NIC y la NOC en relación con 
el estudio del caso. En la página electrónica , que acompaña 
a este libro y puede consultarse en thepoint.lww.com / Smeltzer12e, 
se cuenta con mapas de concepto que contienen una representación 
visual del cuadro de la NANDA, la NIC y la NOC para cada caso 
de estudio. Este elemento introduce a la estudiante al lenguaje y las 
clasifi caciones NIC y NOC y les da vida en forma gráfi ca.
Cuadros de valoración. Estos cuadros ayudan a enfocar 
la atención de la estudiante en los datos que debe obtener 
como parte de la fase de valoración del proceso de enfermería.
Cuadros de factores de riesgo. Estos cuadros dirigen la 
atención de la estudiante hacia los factores que pueden 
 comprometer la salud.
Cuadros sobre lineamientos. Estos cuadros revisan las 
intervenciones clave de enfermería y la lógica que las respal-
da en situaciones específi cas de atención del paciente.
Cuadros y tablas de farmacología. Los cuadros y las 
tablas de farmacología recuerdan a la estudiante cuestiones 
PREFACIO
Smeltzer (Preliminares).indd viiSmeltzer (Preliminares).indd vii 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
viii Prefacio
La enfermera como investigadora
Las enfermeras identifi can problemas y preguntas de investigación 
con potencial para incrementar el conocimiento de atención de en-
fermería y mejorar el cuidado del paciente. El uso y la evaluación de 
los hallazgos de investigación en la práctica de enfermería resultan 
esenciales para impulsar a la ciencia de la atención de enfermería.
Perfi les de investigación en enfermería. Estos cuadros iden-
tifi can las implicaciones y las aplicaciones de los hallazgos de la 
investigación de enfermería en la práctica clínica.
Preguntas sobre práctica con base en la evidencia (PBE).
Este icono aparece al lado de los ejercicios de pensamiento crítico 
que impulsan a la estudiante a cavilar en torno a la base de evidencia 
que existe para ciertas intervenciones de enfermería. Un comple-
mento de revistas ofrece a las estudiantes acceso gratuito en línea a 
más de 70 artículos publicados vinculados con las preguntas sobre 
la práctica con base en la evidencia que se incluyen en el texto.
Características pedagógicas
Objetivos de aprendizaje. Cada capítulo comienza con un lista-
do de objetivos de aprendizaje. Éstos dan a la estudiante una visión 
general del capítulo y le ayudan a enfocar su lectura.
Glosarios. Los glosarios que se incluyen al inicio de cada capítulo 
permiten a la estudiante revisar las palabras del vocabulario antes 
del texto correspondiente, y también fungen como un instrumento 
de referencia útil mientras se lleva a cabo la lectura.
Ejercicios de pensamiento crítico. Estas preguntas, que se ubi-
can al fi nal de cada capítulo, impulsan al pensamiento crítico al 
retar a la estudiante a aplicar el conocimiento del libro de texto en 
los escenarios clínicos.
Referencias y lecturas recomendadas. Al fi nal de cada capítulo 
se presenta un listado de las referencias existentes.
Recursos. Un listado de recursos al fi nal de cada capítulo dirige 
al lector hacia fuentes que contienen información adicional, pá-
ginas electrónicas, instituciones y materiales para la instrucción 
del paciente.
Un paquete integral para enseñanza 
y aprendizaje
Para facilitar aún más la enseñanza y el aprendizaje, se dispone de 
un paquete complementario diseñado de manera cuidadosa. Ade-
más de los recursos impresos usuales, nos complace presentar los 
instrumentos multimedia que se desarrollaron junto con el texto.
Recursos para los estudiantes
Guía de estudio para el libro de texto Brunner y 
Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica, 12ª edición, 
de Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en 
las librerías estudiantiles o en www.LWW.com, esta guía de estu-
dio presenta ejercicios diversos para reforzar el contenido del libro 
de texto y potenciar el aprendizaje.
Manual para el libro de texto Brunner y Suddarth.
Enfermería medicoquirúrgica, 12ª edición, de Smeltzer, Bare, 
Hinkle& Cheever (en inglés). Disponible en las librerías estu-
importantes relativas a la administración de medicamentos y la 
vigilancia de la terapia farmacológica.
Alertas de enfermería. Estas secciones especiales ofrecen 
recomendaciones breves para la práctica clínica, así como 
alertas rojas que ayudan a las estudiantes a evitar errores comunes.
Cuidados críticos. Estas secciones especiales ponen en 
relieve elementos del proceso de enfermería aplicables al pa-
ciente con enfermedad crítica.
Consideraciones gerontológicas. En Estados Unidos, los 
adultos mayores comprenden el segmento de la población 
con crecimiento más rápido. Este icono se aplica a los encabezados, 
los cuadros y las tablas según se considera apropiado para resaltar 
la información que hace referencia específi ca a la atención del pa-
ciente adulto mayor.
Cuadros de genética en la práctica de la enfermería.
Estos cuadros resumen y resaltan el papel que ocupa la ge-
nética en muchos trastornos.
Figuras sobre fi siología y fi siopatología. Estas ilustraciones 
y algoritmos ayudan a las estudiantes a comprender los procesos 
fi siológicos normales y los fi siopatológicos.
La enfermera como educadora
La educación para la salud es una responsabilidad central de la pro-
fesión de enfermería. Los cuidados de enfermería se dirigen a la 
promoción, el mantenimiento y la recuperación de la salud, la preven-
ción de la enfermedad, y el apoyo a los pacientes y sus familias para 
adaptarse a los efectos residuales de la enfermedad. La enseñanza, 
en forma de instrucción al paciente y promoción de la salud, resulta 
elemental para todas estas actividades de atención de enfermería.
Cuadros de educación del paciente. Estos cuadros ayudan 
a la enfermera a preparar al paciente y a su familia para 
procedimientos, ayudarles a comprender la condición del enfermo, 
y explicarles la forma en que debe proveerse el autocuidado tras el 
egreso de la institución para atención de la salud.
Listas de verifi cación para la atención domiciliaria.
Estas listas de verifi cación revisan los puntos que deben cu-
brirse como parte de la instrucción del paciente antes de que egre-
se de la institución de atención de la salud.
Cuadros de promoción de la salud. Estos cuadros revisan 
puntos importantes que la enfermera debe discutir con el pa-
ciente para prevenir el desarrollo de problemas frecuentes de salud.
La enfermera como defensora del paciente
Las enfermeras abogan por el paciente al proteger sus derechos 
(lo que incluye su derecho a recibir atención de salud), así como 
al ayudar a los enfermos y sus familiares a tomar decisiones con 
información sufi ciente en relación con los cuidados de la salud.
Cuadros de ética y cuestiones relacionadas. Estos cua-
dros presentan una situación, una descripción de dilemas 
éticos potenciales que pudieran generarse como consecuencia de 
ese escenario, y una lista de preguntas en torno a la problemática 
con el objetivo de estimular el pensamiento y la discusión.
Smeltzer (Preliminares).indd viiiSmeltzer (Preliminares).indd viii 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
ixPrefacio
las metas principales al crear estos recursos fue ayudar a las enfer-
meras y las estudiantes de enfermería a proveer atención de calidad 
a los pacientes y sus familias en todos los ámbitos de la atención 
de la salud, así como en el hogar. Esperamos haber tenido éxito 
en ese sentido, y recibiremos con agrado la retroalimentación que 
aporten nuestros lectores.
Suzanne C. O’Connell Smeltzer, EdD, RN, FAAN
Brenda G. Bare, RN, MSN
Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Kerry H. Cheever, PhD, RN
diantiles o en www.LWW.com, esta referencia clínica presenta 
información que se necesita conocer en torno a 200 afecciones co-
munes, utilizando un formato resaltado y alfabetizado fácil de usar.
Recursos para estudiantes e instructores
h ePoint* (thepoint.lww.com). Los estudiantes y los instructo-
res pueden visitar thePoint para acceder a recursos multimedia 
adicionales que promuevan su aprendizaje. Es con placer que les 
ofrecemos estos recursos y el paquete complementario. Una de 
*thePoint es una marca registrada de Wolters Kluwer Health.
Smeltzer (Preliminares).indd ixSmeltzer (Preliminares).indd ix 08/01/13 13:2208/01/13 13:22
4
O B J E T I V O S D E A P R E N D I Z A J E
Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para:
1 Defi nir salud y bienestar
2 Describir factores que originan cambios notables en el 
sistema de atención de la salud y su efecto en el cuidado 
de la salud y la profesión de enfermería
3 Describir las funciones de practicante, líder e investigadora 
de las enfermeras
4 Describir los modelos existentes del suministro de cuida-
dos de enfermería
5 Describir las funciones ampliadas de enfermería
G L O S A R I O
Continuo salud-enfermedad: descripción del estado de sa-
lud de una persona como un intervalo con «anclas» en los 
extremos, que incluyen mala salud o muerte inminente en 
un extremo del continuo hasta un alto grado de bienestar 
en el otro extremo
Enfermera de práctica avanzada (EPA): un título que abarca 
la enfermería practicante (EP), enfermería clínica espe-
cializada (ECE), enfermería de parto certifi cada (EPC) y 
enfermería de anestesia certifi cada registrada (EACR)
Mejoría continua de la calidad (MCC): análisis en curso de 
los procesos usados para el suministro de atención, con 
el fi n de mejorar la calidad al evaluar y mejorar los proce-
sos capaces de optimizar el resultado de los cuidados al 
paciente y la satisfacción del mismo
Modelo de práctica colaborativa: involucra enfermeras, 
médicos y personal de salud auxiliar que se desempeñan 
dentro de una estructura organizativa descentralizada y 
que toman decisiones clínicas en colaboración
Práctica de enfermería orientada a la comunidad: inter-
vención de enfermería que promueve el bienestar, reduce 
la propagación de la enfermedad y mejora el estado de 
salud de grupos de personas de edad avanzada o de toda 
la comunidad con énfasis en las prevenciones primaria, 
secundaria y terciaria
Capítulo 1 Atención de la salud 
y práctica de la enfermería
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5Capítulo 1 Atención de la salud y práctica de la enfermería
En Estados Unidos, la atención de la salud ha sufrido cambios 
a través de los años conforme la sociedad continúa transfor-
mándose. La enfermería, como una profesión de atención de la 
salud y un componente mayor de este sistema, ha sido afectada 
de modo importante por estos cambios. La enfermería desem-
peña un papel importante en el sistema de atención de la salud 
y así continuará.
La industria de atención de la salud 
y la profesión de enfermería
Defi nición de enfermería
Desde la época de Florence Nightingale, quien en 1858 escribió que el 
objetivo de la enfermería es «poner al paciente en la mejor condición 
para que la naturaleza actúe sobre él», los líderes de la enfermería 
describen esta profesión como un arte y una ciencia al mismo tiem-
po. Sin embargo, la defi nición de enfermería ha evolucionado en el 
tiempo. En su «Declaración de Política Social» (2003), la American 
Nurses Association (ANA) defi ne enfermería como el diagnóstico y 
tratamiento de las respuestas humanas a la salud y la enfermedad. La 
ANA identifi ca los siguientes fenómenos como el foco de atención e 
investigación en enfermería:
• Procesos de autocuidado.
• Procesos fi siológicos y fi siopatológicos, como reposo, sueño, 
respiración, circulación, reproducción, actividad, nutrición, 
eliminación, piel, sexualidad y comunicación.
• Comodidad, dolor y malestar.
• Emociones relacionadas con la salud y la enfermedad.
• Signifi cados atribuidos a la salud y a la enfermedad.
• Toma de decisiones y capacidad para elegir alternativas.
• Orientaciones de percepción, como autoimagen y control 
sobre el propio cuerpo y los entornos.
• Transiciones durante toda la vida, como nacimiento, creci-miento, desarrollo y muerte.
• Relaciones de afi liación, incluida la libertad de opresión y el 
abuso.
• Sistemas ambientales.
Las enfermeras tienen la responsabilidad de cumplir su función, 
como se describe en la Declaración de la Política Social, al obedecer 
el acta de la práctica de enfermería del estado donde desempeñan 
su práctica y para cumplir con el Código de Ética para Enfermeras, 
como lo aclara la ANA (2001) y el International Council of Nurses 
(ICN, 2006). Con el propósito de tener una base para analizar el 
suministro de cuidados de enfermería, es necesario entender las ne-
cesidades de atención de la salud de los consumidores y el sistema 
de suministro de dicha atención, incluidas las fuerzas que afectan la 
enfermería y la distribución de la atención mencionada.
Paciente o cliente: consumidor 
de los cuidados de enfermería 
y atención de la salud
La fi gura central en los servicios de atención de la salud es, por 
supuesto, el paciente. El término «paciente» se deriva de un ver-
bo latino que signifi ca «sufrir», usado de manera tradicional para 
describir a la persona que recibe los cuidados. La connotación más 
común unida a la palabra es la de dependencia. Por esta razón, 
muchas enfermeras prefi eren usar el término «cliente», derivado 
de un verbo latino que signifi ca «apoyar», que connota alianza e 
interdependencia. A todo lo largo de este libro, se usa el término 
«paciente», con conocimiento de que cualquiera de los dos térmi-
nos es aceptable.
El paciente que solicita atención para uno o varios problemas 
de salud (se ha incrementado el número de personas con trastornos 
múltiples de salud) también es una persona individual, el miembro 
de una familia y un ciudadano de la comunidad. Las necesidades 
varían según sean sus problemas, las circunstancias relacionadas 
y las experiencias pasadas. Muchos pacientes, quienes como con-
sumidores de los cuidados de la salud cada vez son más conoce-
dores de las opciones de atención, asumen un comportamiento de 
colaboración con la enfermera en la búsqueda de la salud óptima 
(Hakesley-Brown y Malone, 2007). Entre las funciones importan-
tes de la enfermera en el suministro de atención de la salud están 
identifi car las necesidades inmediatas del paciente y trabajar en 
concierto con él para resolverlas.
Necesidades básicas del paciente
Ciertas necesidades son básicas para todas las personas. Algunas 
son más importantes que otras. Una vez encontrada una necesidad 
esencial, a menudo las personas experimentan una prioridad de 
grado más alto. El estudio de las necesidades por prioridad refl eja 
la jerarquía de las necesidades de Maslow (fi g. 1-1).
Jerarquías de Maslow
Maslow clasifi có las necesidades humanas como sigue: fi siológicas; 
de seguridad y confi anza; de sentido de pertenencia y afecto; de 
estima y autorrespeto y de actualización de sí mismo, que incluye 
autorrealización, deseo de conocer y entender, así como necesida-
des estéticas. Siempre permanecen necesidades de más bajo nivel, 
pero la capacidad de una persona para perseguir necesidades del 
más alto grado indica un movimiento hacia la salud psicológica 
y el bienestar. Esta jerarquía de necesidades es un marco útil 
aplicable a los diferentes modelos de enfermería para evaluar la 
fortaleza y las limitaciones de un paciente, así como la necesidad 
de las intervenciones de enfermería.
Atención de la salud en transición
Los cambios que ocurren para proporcionar atención de la salud 
y cuidados de enfermería son resultado de fuerzas sociales, econó-
micas, tecnológicas, científi cas y políticas que han evolucionado 
Auto-
actualización
Estima
y autorrespeto
Pertenencia y afecto
Seguridad y confianza
Necesidades fisiológicas
Figura 1-1 Este esquema de la jerarquía de Maslow sobre las 
necesidades humanas muestra cómo una persona se mueve desde 
el cumplimiento de necesidades básicas a necesidades de nive-
les más elevados, con el fi n último de integrarse a las funciones 
 humanas y la salud.
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6 Unidad 1 Conceptos básicos en enfermerías
Bienestar
Bienestar se ha defi nido como equivalente a salud. Bienestar involu-
cra ser proactivo y participar en acciones de autocuidado hacia un 
estado de bienestar físico, psicológico y espiritual (Clark, Stuifber-
gen, Gottlieb, y cols., 2006). Hood y Leddy (2007) consideran que 
el bienestar tiene cuatro componentes: 1) la capacidad de realizar al 
máximo la propia habilidad; 2) la capacidad de ajustar y adaptarse 
a situaciones variables; 3) comunicar un sentimiento de bienestar, y 
4) el sentimiento de que «todo se ha juntado» de forma armónica. 
Con esto en mente, es evidente que la meta de los proveedores 
de atención de la salud es favorecer cambios positivos dirigidos 
a la salud y el bienestar. El sentido de bienestar tiene un aspecto 
subjetivo que revela la importancia de reconocer y responder a 
la individualidad del paciente y a la diversidad en la atención de la 
salud y de los cuidados de enfermería.
Promoción de la salud
Hoy día, se aplica el mayor énfasis sobre la salud, la promoción 
de ésta, el bienestar y el autocuidado. La salud se ve como un resul-
tado de un estilo de vida orientado al bienestar. El resultado ha sido 
la evolución de un amplio intervalo de estrategias de promoción 
de la salud, incluidos detección multifásica, estudios genéticos, 
vigilancia durante toda la vida, programas de salud ambiental y 
mental, reducción de riesgos y educación en nutrición y salud. El 
interés creciente en habilidades de autocuidado se refl eja en el gran 
número de publicaciones, conferencias y talleres relacionados con 
la salud, diseñados para el público lego.
La gente es cada vez más conocedora y tiene mayor interés y 
responsabilidad por su salud y bienestar. Programas organizados 
de educación en autocuidado subrayan la promoción de la salud, 
la prevención y control de la enfermedad, el autocuidado y uso 
juicioso del sistema profesional de la atención de la salud. Además, 
gran número de sitios en la internet y grupos de chat promueven 
la comunicación de experiencias y la información acerca de au-
tocuidado con otros en situaciones similares, con enfermedades 
crónicas o que generan discapacidad.
Los profesionales de la atención de la salud se esfuerzan por 
alcanzar y motivar a los miembros de varios grupos culturales 
y socioeconómicos para llevar a cabo prácticas de estilo de vida y 
salud. El estrés, la dieta no saludable, la falta de ejercicio, el 
tabaquismo, el uso de drogas ilícitas, las conductas de alto ries-
go (incluidas las prácticas sexuales riesgosas) y la mala higiene 
son todos comportamientos de un estilo de vida que se sabe bien 
afecta de forma negativa la salud. Los profesionales de la atención 
de la salud se preocupan por alentar conductas que favorecen la 
salud. El objetivo es motivar a las personas para realizar mejoras 
en la manera de vivir, modifi car conductas de riesgo y adoptar 
hábitos saludables.
Infl uencias en el suministro 
de atención de la salud
El sistema de suministro de atención de la salud se encuentra en 
constante adaptación conforme la población cambia sus necesidades 
de dicha atención y las expectativas del cambio. La variación de-
mográfi ca de la población, el incremento de enfermedades crónicas 
y discapacidad, el mayor énfasis sobre los costos de la salud y los 
avances tecnológicos dieron como resultado transformaciones en el 
énfasis puesto en el suministro de atención de la salud y cuidados 
de enfermería.
a lo largo de los siglos  y . Entre los cambios más notables 
están las variaciones demográfi cas de la población, en particular el 
incremento de edad y la diversidad cultural de la misma; transfor-
mación en los patrones de enfermedad; incremento de la tecnología; 
aumento de las expectativas del consumidor; costos más altos de 
la atención de la salud y cambios en el fi nanciamiento y otros es-
fuerzos para reforzardicha atención. Estos cambios condujeron a 
la reestructuración de las instituciones, la reducción de personal 
y la capacitación cruzada, el incremento de los servicios de atención 
a pacientes externos, la menor duración de la estancia hospitalaria 
y el incremento de la atención de la salud en la comunidad y en el 
entorno del hogar. Estas modifi caciones infl uyen de manera no-
table en el entorno donde las enfermeras ejercen su práctica. Tales 
cambios también infl uyen en el punto de vista de la sociedad sobre 
la salud y la enfermedad y afectan el enfoque de la enfermería y el 
cuidado de la salud.
Conforme se incrementa la proporción de la población que 
alcanza los 65 años de edad y el cambio de enfermedades agudas 
a enfermedades crónicas, el tratamiento tradicional de la enferme-
dad y el enfoque del cuidado de las profesiones de la atención de 
la salud se han expandido. Hay una creciente preocupación acer-
ca del surgimiento de enfermedades infecciosas, traumatismos, 
obesidad y bioterrorismo. Por tanto, la atención de la salud debe 
enfocarse más que en épocas previas sobre la prevención de enfer-
medades, promoción de la salud y control de entidades patológicas 
crónicas y discapacidad. Este cambio de enfoque coincide con un 
énfasis en toda la nación sobre el control de costos y el manejo de 
recursos dirigido a proporcionar servicios de atención de la salud 
seguros y rentables desde los puntos de vista de la efi ciencia y la 
efi cacia para toda la población.
Salud, bienestar y promoción de la salud
En Estados Unidos, el sistema de atención de la salud, orientado de 
manera tradicional a la enfermedad, está poniendo énfasis cada vez 
mayor en la salud y su promoción. De igual manera, un número 
importante de profesionales de la salud en los decenios pasados se 
enfocó en el cuidado de pacientes con trastornos agudos, pero hoy 
muchos dirigen sus esfuerzos hacia la promoción de la salud y la 
prevención de la enfermedad.
Salud
El modo de percibir la salud depende de su defi nición. La Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS) defi ne salud como un 
«es tado de completo bienestar físico, mental y social y no úni-
camente como ausencia de enfermedad y dolor» (OMS, 2006 
p. 1). Aun que esta defi nición no permite variación alguna en los 
grados de bienestar o enfermedad, el concepto de un proceso 
salud-enfermedad continuo permite un mayor intervalo en la 
descripción del estado de salud de una persona. Al visualizar 
la salud y la enfermedad como un proceso continuo, es posible 
considerar a una persona no por completo saludable ni del todo 
enferma. En vez de ello, el estado de salud de una persona está 
en constante cambio y encierra el potencial de variar desde un 
alto grado de bienestar hasta uno de salud sumamente mala y de 
muerte inminente. El uso del proceso de salud-enfermedad conti-
nuo brinda la posibilidad de concebir grados simultáneos de salud 
y enfermedad. Sobre el proceso salud-enfermedad continuo, 
incluso individuos con algún padecimiento crónico o discapaci-
dad pueden alcanzar un grado alto de bienestar cuando tienen 
éxito en satisfacer su potencial de salud dentro de los límites de 
su enfermedad crónica o discapacidad.
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7Capítulo 1 Atención de la salud y práctica de la enfermería
consigo varias creencias, valores y prácticas de atención de la salud, 
también tienen diversos factores de riesgo para algunas enferme-
dades y reacciones únicas al tratamiento. Estos factores afectan 
de modo notable las respuestas de una persona a los problemas de 
atención de la salud o la enfermedad, a quienes proporcionan los 
cuidados y a la atención misma. Salvo que se evalúen estos facto-
res para entenderlos y respetarlos por parte de quienes proporcionan 
los cuidados de salud, la atención prestada quizá sea inefi caz y afecte 
de manera negativa los resultados.
Cultura se defi ne como patrones de conducta aprendidos, creen-
cias y valores compartidos por un grupo particular de personas. 
Incluidas entre las muchas características que distinguen a los gru-
pos culturales están la manera de vestirse, lenguaje hablado, valores, 
reglas o normas de comportamiento, prácticas específi cas de género, 
economía, política, ley y control social, artefactos, tecnología, cos-
tumbres relativas a la dieta, así como creencias y prácticas de salud. 
Promoción de la salud, prevención de entidades patológicas, causas de 
enfermedad, tratamiento, hacer frente a problemas, cuidado, agonía 
y muerte son parte de cada cultura. Cada persona tiene un sistema 
único de creencias y valores formado, al menos en parte, por su 
ambiente cultural. Este sistema de creencias y valores guía las ideas, 
las decisiones y las acciones de la persona; asimismo, proporciona 
una dirección para interpretar y responder a la enfermedad así como 
a la discapacidad y la atención de la salud.
Para promover una relación efi ciente entre enfermera y paciente 
y resultados positivos de la atención, los cuidados de enfermería 
deben ser competentes y apropiados y sensibles a las diferencias 
culturales. Se deben hacer todos los esfuerzos para ayudar a que los 
pacientes retengan sus características culturales únicas. Al propor-
cionar alimentos especiales que poseen signifi cado y al organizar las 
prácticas religiosas, tal vez permitan a los pacientes mantener un 
sentimiento de integridad en un momento en que quizá se sientan 
aislados de la familia y la comunidad.
Conocer el signifi cado cultural y social que tienen situaciones 
particulares para cada paciente ayuda a la enfermera para evitar la 
imposición de un sistema personal de valores cuando el paciente 
tiene un punto de vista diferente. En la mayoría de los casos, la 
cooperación con el plan de cuidados tiene lugar cuando la comu-
nicación entre la enfermera, el paciente y la familia de este último 
se orienta a comprender la situación o el problema y respetar los 
objetivos de cada uno entre sí.
Patrones cambiantes de la enfermedad
En los últimos 50 años, los problemas de salud de los estadouni-
denses cambiaron de manera importante. Aunque muchas en-
fermedades infecciosas fueron controladas o erradicadas, otras, 
como la tuberculosis, el síndrome de inmunodefi ciencia adquirida 
(sida), así como las enfermedades y las infecciones de transmisión 
sexual, están en ascenso. Un creciente número de agentes infec-
ciosos se han vuelto resistentes al tratamiento con antibióticos 
como resultado de su uso inapropiado y ampliamente propaga-
do. La obesidad se convirtió en una preocupación mayor y las 
múltiples comorbilidades que la acompañan, como hipertensión, 
cardiopatías, diabetes y cáncer, se suman de modo notable a la 
mortalidad concomitante.
Trastornos que alguna vez se trataron con facilidad se han tor-
nado más complejos y ponen en riesgo la vida. La prevalencia de 
enfermedades crónicas y discapacidad va en aumento debido a la 
prolongación de la vida en su totalidad en Estados Unidos y los 
avances en las opciones de atención y tratamiento para entidades 
patológicas, como cáncer, infección por virus de la inmunodefi ciencia 
humana (VIH) y fi brosis quística. Además, las mejorías en la atención 
Demografía
Los cambios en la población afectan en general la necesidad de 
atención y suministro de la salud. El Bureau of the Census (2007) 
de Estados Unidos estimó que hay más de 303 millones de personas 
en el país. El crecimiento de la población se atribuye en parte a 
mejores servicios de salud pública y de nutrición.
La población no sólo está creciendo, también su composición está 
cambiando. La disminución de la tasa de nacimientos y el incremen-
to de la duración total de la vida debido a una mejor atención de la 
salud han generado una cifra menor de niños en edad escolar y más 
personas de edad avanzada, muchas de las cuales son mujeres. Gran 
parte de la población reside en áreas urbanas sumamente conges-
tionadas, con una migración estacionariade miembros de minorías 
étnicas al interior de las ciudades y una migración de miembros de 
la clase media a áreas suburbanas. El número de personas sin ho-
gar, incluidas familias enteras, ha crecido de modo notable. Desde 
el punto de vista cultural, la población es más diversa conforme 
crecientes cantidades de personas con distintas nacionalidades en-
tran en el país.
Debido a los cambios de población, las necesidades de atención 
de la salud de personas en edades específi cas, mujeres y diversos 
grupos de individuos en localizaciones geográfi cas específi cas están 
alterando la efi cacia de los medios tradicionales de proporcionar 
atención de la salud. Como resultado, se necesitan cambios profundos 
en todo el sistema que proporciona atención de la salud.
Envejecimiento de la población
En Estados Unidos, la población de personas de edad avanzada 
se ha incrementado de modo importante y continuará creciendo 
en años futuros. En 2003, los 35,9 millones de adultos > 65 años 
de edad constituyeron 12,4 % (U.S. Bureau of the Census, 2004). 
Hacia el año 2030, se espera que 20 % de la población en dicho 
país será > 65 años de edad. De acuerdo con el Bureau of the Cen-
sus (2000) de Estados Unidos, el número de personas entre 65 y 
74 años de edad fue ocho veces más grande en 1999 que en 1900 
y la cantidad de personas de 75 a 84 años de edad fue 16 veces 
mayor. Ade más, individuos ≥ 85 años de edad constituyen uno 
de los segmentos de más rápido crecimiento de la población; el 
número fue 34 veces más grande en 1999 que en 1900.
Las necesidades de atención de la salud de los adultos mayo-
res son complejas y requieren inversiones notables, tanto pro-
fesionales como fi nancieras, por la industria de la atención de la 
salud. Muchas personas de edad avanzada sufren de múltiples 
enfermedades crónicas exacerbadas por episodios agudos. En 
particular, son motivo de preocupación las mujeres ancianas, 
cuyos padecimientos con frecuencia se diagnostican y tratan de 
manera insufi ciente. Hay aproximadamente tres mujeres por cada 
dos varones en la población de mayor edad y es de esperar que 
continúen superando la cifra.
Diversidad cultural
En la atención de la salud y los cuidados de enfermería es importan-
te apreciar las diversas características y necesidades de personas con 
antecedentes étnicos y culturales variados. Algunas proyecciones 
indican que, hacia el año 2030, la población de minorías raciales 
y étnicas en Estados Unidos se triplicará. Con la creciente inmi-
gración, legal e ilegal, esta tasa puede acercarse a 50 % hacia el año 
2030 (U.S. Bureau of Census, 2004). A medida que la composición 
cultural de la población cambia, es cada vez más importante en-
frentar consideraciones culturales en el suministro de atención de 
la salud. Pacientes de diversos grupos socioculturales no sólo traen 
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8 Unidad 1 Conceptos básicos en enfermerías
(previamente conocida como la Joint Commission for Accreditation 
of Healthcare Organizations [JCAHO]). Estos programas de AC 
buscan establecer en la sociedad la responsabilidad que correspon-
de a las profesiones de la salud en lo que atañe a calidad, aptitud 
y costo de los servicios proporcionados.
A principios del decenio de 1990, se reconoció que es difícil 
medir la calidad de la atención como la defi nen los organismos 
reguladores. Se identifi caron los criterios de AC como medidas 
sólo para asegurar expectativas mínimas; éstos no proporcionan 
mecanismos para identifi car causas de problemas o para determinar 
sistemas o procesos que deban mejorarse. La mejoría continua de 
la calidad (MCC) se identifi có como un mecanismo más efi caz 
para mantener la calidad de la atención de la salud y, en 1992, su 
implementación fue obligatoria. La Comisión Mixta especifi ca 
que los pacientes tienen el derecho a un cuidado de la salud: 1) con 
consideración y preservación de la dignidad; 2) con respeto a valores 
culturales, psicosociales y espirituales, y 3) de manera específi ca 
para la edad (Comisión Mixta, 2007).
A diferencia del AC, enfocado sobre incidentes o errores indivi-
duales y expectativas mínimas, la MCC se enfoca en los procesos 
usados para proporcionar la atención, con el fi n de mejorar la ca-
lidad al evaluar y aquellos procesos que más afectan los resultados 
de la atención y satisfacción del paciente. La MCC implica analizar, 
entender y mejorar los procesos clínicos, fi nancieros y operaciona-
les. Las enfermeras directamente involucradas en el suministro de la 
atención participan en el análisis de datos y perfeccionamiento de 
los métodos usados en la MCC. Su conocimiento de los procesos 
y las situaciones que afectan la atención al paciente es decisivo en 
el diseño de los cambios para mejorar la calidad de los cuidados 
suministrados.
La estrecha relación con la implementación de la MCC es el 
paso para transformar la atención de la salud a través de la práctica 
basada en la evidencia (PBE). Facilitar la PBE implica identifi car y 
evaluar investigaciones actuales, así como incorporar los datos en la 
atención del paciente como una manera de asegurar la calidad de los 
cuidados (Bourgault, Ipe, Weaver y cols., 2007; Fineout-Overholt, 
Melnyk y Schultz, 2005). La PBE incluye el uso de la evaluación 
de resultados y los planes estandarizados de atención, como li-
neamientos y rutas clínicas y algoritmos. Muchas medidas ahora 
son implementadas por enfermeras, en particular por operativas 
y de práctica avanzada, con frecuencia en colaboración con otros 
profesionales de la atención de la salud.
Rutas clínicas y mapas de atención
Muchos centros de atención de la salud y servicios de salud en el 
hogar usan rutas clínicas o mapas de atención para coordinar los 
cuidados a los pacientes (Kinsman, James y Ham, 2004). Las rutas 
clínicas son instrumentos para seguir los avances del paciente hacia 
el logro de resultados positivos dentro de plazos especifi cados. Se 
han creado rutas clínicas basadas en la literatura actual y la pericia 
clínica para pacientes con ciertos grupos de diagnósticos relaciona-
dos (DRGs GDR) (p. ej., insufi ciencia cardíaca, accidente vascular 
cerebral isquémico, fractura de cadera), para enfermos de alto riesgo 
(p. ej., aquellos que reciben quimioterapia) y para individuos con 
ciertos trastornos frecuentes (p. ej., diabetes, dolor crónico). Las 
rutas indican acontecimientos clave, como pruebas diagnósticas, 
tratamientos, actividades, fármacos, consultas y educación, que 
deben ocurrir dentro de los plazos especifi cados para que los pa-
cientes consigan los resultados deseados y programados.
Un responsable del caso con frecuencia facilita y coordina inter-
venciones para asegurar los avances del paciente a través de aconte-
cimientos clave y que logre los resultados deseados. Las enfermeras 
de traumatismos y otras alteraciones agudas y graves han hecho que 
muchas personas con tales anomalías prolonguen su vida por varios 
decenios más en comparación con lo que ocurría en el pasado. En 
Estados Unidos, las personas con enfermedad crónica constituyen 
el mayor grupo de usuarios de los servicios de la atención de la 
salud. Puesto que la mayoría de los problemas de salud observados 
hoy día es de naturaleza crónica, muchas personas han aprendido 
a optimizar su salud dentro de las restricciones de la enfermedad 
crónica y la discapacidad.
A medida que los trastornos crónicos se incrementan, la atención 
de la salud se amplía desde un enfoque curativo y de erradicación de 
la enfermedad hasta incluir la prevención o el tratamiento rápido 
de exacerbaciones de anomalías crónicas. La enfermería, que siem-
pre ha recomendado a los pacientes tomar el control de la salud y el 
bienestar, hoy tiene una función prominente en el enfoque actual 
sobre tratamiento de enfermedades crónicas y discapacidad.
Avances en tecnología y genética
Los avances en tecnología y genética han ocurrido con mayor rapi-dez en los últimos decenios comparados con los de otros tiempos. 
Técnicas y dispositivos perfeccionados revolucionaron la cirugía y 
las pruebas diagnósticas, lo cual hizo posible efectuar muchos pro-
cedimientos y pruebas en pacientes extrahospitalarios. El mayor 
conocimiento y la comprensión de la genética han generado una más 
amplia detección, pruebas diagnósticas y tratamientos para varias 
entidades patológicas. Los perfeccionados sistemas de comunica-
ción que conectan casi todas las regiones del mundo, con capacidad 
para almacenamiento rápido, recuperación y difusión de la informa-
ción han motivado un cambio súbito y también obsolescencia rápida 
de las estrategias del suministro de atención de la salud. Avances 
en genética y tecnología también resultaron en muchos problemas 
éticos para el sistema de atención de la salud, los proveedores de los 
cuidados de salud, los pacientes, las familias y la sociedad.
Requerimientos de calidad 
en la atención de la salud
Las enfermeras en los centros de atención aguda deben trabajar con 
otros miembros del personal de salud para mantener la calidad de 
los cuidados en tanto enfrentan presiones para dar de alta a los pa-
cientes y disminuir los costos del personal. Hoy día, las enfermeras 
en un hospital cuidan pacientes hospitalizados por relativamente 
pocos días. Las enfermeras extrahospitalarias prestan cuidados a 
personas que requieren servicios de atención aguda con alta tecno-
logía y también cuidados a largo plazo en el hogar. Es imposible 
exagerar aún más la importancia de una planeación efi caz de las 
altas hospitalarias y las mejorías de la calidad. Las enfermeras de 
atención aguda también deben trabajar con enfermeras con base 
extrahospitalaria y otras en centros comunitarios para asegurar la 
continuidad de los cuidados.
El público en general cada vez conoce y se interesa más en la 
atención y promoción de la salud a través de diversos medios de 
comunicación. La atención de la salud es un tema de debate político. 
El público también ha llegado a estar muy consciente de la salud y 
cree que salud y atención de buena calidad constituyen un derecho 
básico y no un privilegio para unos pocos elegidos.
Mejoramiento de la calidad y práctica 
basada en la evidencia
En el decenio de 1980, hospitales y otros organismos de atención 
de la salud implementaron programas en curso de aseguramien-
to de la calidad (AC). Se requirieron estos programas para el reem-
bolso de servicios y acreditación por parte de la Comisión Mixta 
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9Capítulo 1 Atención de la salud y práctica de la enfermería
rentables para el paciente externo o en los servicios de atención 
ambulatoria. Conforme los pacientes retornan a la comunidad, 
tienen más necesidades de atención de la salud, muchas de las 
cuales son complejas. El requerimiento de atención en el hogar y 
servicios basados en la comunidad va en aumento. A pesar de su 
éxito, las organizaciones asistenciales con contención de costos se 
enfrentan al desafío de proporcionar servicios de calidad bajo una 
restricción de recursos. El manejo de caso es una estrategia usada 
por muchas organizaciones para superar este reto.
Manejo de caso
Manejo de caso es un sistema de coordinación de servicios de 
atención de la salud para asegurar los cuidados rentables, con res-
ponsabilidad y calidad. La premisa es que la responsabilidad para 
satisfacer las necesidades del paciente descanse en una persona o un 
grupo de personas cuyos objetivos sean proporcionar al paciente y a 
su familia acceso a los servicios requeridos, asegurar la coordinación 
y evaluar la efi ciencia en el suministro de tales servicios.
El manejo de caso ha ganado tal prominencia debido a la dismi-
nución de los costos de la atención relacionada con estancias más 
breves en el hospital, junto con rápidas y frecuentes transferencias 
entre unidades especializadas y de atención estándar. La función 
del responsable de caso se enfoca sobre el manejo de una carga de 
trabajo y en colaborar con enfermeras y otro personal de atención 
de la salud. En algunos centros, en particular los comunitarios, la 
enfermera encargada de caso se concentra en la conducción del plan 
de tratamiento de pacientes con enfermedades complejas, vigila al 
paciente durante la hospitalización e incluso en el hogar después 
del alta, en un esfuerzo por coordinar los servicios de atención de 
la salud que pueden evitar o retrasar la rehospitalización. El alcance 
de la carga de trabajo de los casos suele limitarse a pacientes con 
diagnóstico, necesidades y tratamientos similares.
El manejo de caso se diseñó para planear y coordinar los ser-
vicios necesarios para el paciente interno y el externo. Los objeti-
vos son calidad, responsabilidad y oportunidad de los servicios, 
además de la reducción de costos. Rutas basadas en la evidencia 
o planes similares, con frecuencia se usan en el manejo de caso en 
poblaciones de pacientes similares (Craig y Huber, 2007; Huber 
y Craig, 2007).
Funciones de la enfermera
Como se estableció antes, los cuidados de enfermería abarcan el 
diagnóstico y el tratamiento de las respuestas humanas a la salud 
y la enfermedad y, por tanto, se enfoca en un extenso conjunto de 
fenómenos. Las enfermeras profesionales que trabajan en centros 
institucionales, orientados a la comunidad o basados en esta última 
tienen tres funciones principales: de enfermera practicante, que 
proporciona atención, enseñanza y colaboración; de líder y de inves-
tigación. Cada función trae responsabilidades específi cas de todas 
las posiciones ocupadas en enfermería, se relacionan entre sí y se 
diseñaron para satisfacer las necesidades inmediatas y futuras de 
los consumidores que reciben los cuidados de enfermería. Con 
frecuencia, la actividad de las enfermeras combina varias funciones 
con el objeto de proporcionar atención integral al paciente.
Función de practicante
Esta función involucra las acciones efectuadas para satisfacer las 
necesidades de atención de la salud y las necesidades de enfermería 
de pacientes individuales, sus familias y otras personas signifi ca-
tivas. Esta función predomina en centros primarios, secundarios y 
terciarios de atención de la salud y en los cuidados de enfermería en 
que prestan atención directa tienen una función importante en la 
creación y uso de rutas clínicas a través de su participación en la in-
vestigación de la literatura y el desarrollo, la experimentación, la 
aplicación y la revisión de dichas rutas. Además, vigilan los logros 
y documentan y analizan las variaciones. Ejemplos de rutas clínicas 
pueden encontrarse en el Apéndice B.
Otros instrumentos de la PBE usados para planear la atención 
del paciente son los mapas de atención, los planes de acción mul-
tidisciplinarios (PAM), los lineamientos clínicos y los algoritmos. 
Estos instrumentos se usan para motivar a los pacientes hacia mar-
cadores de resultados predeterminados. Los algoritmos se utilizan 
con mayor frecuencia en situaciones clínicas para defi nir un trata-
miento particular basado en información o respuesta del paciente. 
Los mapas de atención, los lineamientos clínicos y los PAM (los 
más detallados de estos instrumentos) facilitan la coordinación 
entre la atención y la educación a través de la hospitalización y 
después del alta hospitalaria.
Puesto que los mapas y los lineamientos de atención se usan 
para situaciones en las cuales un avance del paciente a menudo 
desafía la predicción, se excluyen plazos específi cos para conseguir 
resultados. Un paciente con una entidad patológica sumamente 
compleja o múltiples enfermedades subyacentes puede benefi ciar-
se más del mapa o los lineamientos de atención que de las rutas 
clínicas, debido a que el uso de señales para marcar resultados (en 
vez de plazos específi cos) es más realista.
A través del manejo de caso y el uso de rutas clínicas o mapas 
de atención, los pacientes y el cuidadoque reciben se evalúan de 
manera continua desde la preadmisión hasta el alta hospitalaria y, 
en muchos casos, después de concluir los cuidados en el hogar y en 
centros comunitarios. La continuidad de la atención, el uso efi caz 
de los servicios y la contención de costos son los mayores benefi cios 
para la sociedad y para el sistema de atención de la salud.
Sistemas alternativos del suministro 
de atención de la salud
El continuo aumento del costo de la atención de la salud en los 
decenios pasados condujo al uso de servicios asistenciales de salud 
orientados a contener costos y sistemas alternativos para propor-
cionar dicha atención, incluidas las organizaciones de apoyo de la 
salud (OAS) y las organizaciones de proveedores preferidos (OPP).
Servicios asistenciales con contención de costos
La continua escalada de los costos de atención de la salud en los 
últimos decenios impulsó a hombres de negocios, trabajadores y 
gobierno a asumir un mayor control sobre el fi nanciamiento y el 
suministro de dicha atención. Los rasgos comunes que caracterizan 
a los servicios de salud con contención de costos incluyen tarifas de 
pago prenegociadas, precertifi cación obligatoria, revisión del uso 
de los servicios, selección limitada de proveedores y reembolsos con 
tasa fi ja. El alcance de los servicios de salud con contención de 
costos se ha expandido desde servicios en el hospital hasta OAS o 
variaciones, como las OPP, los servicios extrahospitalarios a largo 
plazo y la atención en el hogar, así como servicios relacionados con 
el diagnóstico y el tratamiento.
Los servicios asistenciales con contención de costos contribu-
yeron a una reducción notable en los días de hospitalización del 
paciente, la expansión continua de la atención extrahospitalaria, 
la competencia feroz y las estrategias de mercadeo para atraer con-
sumidores y también aseguradoras y reguladoras. Los hospitales 
se enfrentan con la disminución de ingresos, un número cada vez 
menor de pacientes, personas con trastornos más graves y con es-
tancias de permanencia más corta y una necesidad de servicios 
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10 Unidad 1 Conceptos básicos en enfermerías
el proceso de reunir datos o incluir la recolección de datos actuales. 
Explicar la fi nalidad de la investigación a los pacientes y a sus familias 
y a otros profesionales de atención de la salud con frecuencia es una 
valiosa ayuda para el investigador encargado del estudio.
Sobre todo, las enfermeras deben utilizar los datos de investiga-
ción en su práctica de enfermería; el uso, la validación, la réplica, 
la difusión y la evaluación de datos de investigación apoyan la 
ciencia de la enfermería. Como se afi rmó antes, la PBE requiere 
la crítica de la mejor evidencia disponible en estudios basados en 
investigación y validación de su relevancia en la práctica. Las enfer-
meras deben estar continuamente atentas para hallar los estudios 
directamente relacionados con su propia área de práctica clínica 
y analizarlos de forma crítica para determinar la aplicabilidad 
de sus implicaciones en poblaciones de pacientes específi cos. Las 
conclusiones y las implicaciones relevantes pueden usarse para 
mejorar la atención del paciente.
Modelos de suministro de cuidados 
de enfermería
Varios métodos de organización o modelos que varían enorme-
mente de un centro a otro y de un conjunto de circunstancias del 
paciente a otro, se pueden utilizar para llevar a cabo los cuidados 
de enfermería. Estos métodos y modelos han cambiado a lo lar-
go de los años y han incluido enfermería funcional, grupo de en-
fermería, enfermería primaria y atención enfocada en el paciente 
o centrada en el paciente. Los modelos utilizados de manera más 
frecuente hoy día incluyen enfermería primaria (caracterizada por 
la asignación de una enfermera de atención primaria a aceptar la 
responsabilidad general para el cuidado de un paciente dado de 
enfermería individualizada) y atención centrada en el paciente, 
caracterizada por la asignación de una enfermera para administrar 
el cuidado de un número de casos de los pacientes en un turno, 
quien podrá delegar las actividades de atención al personal de en-
fermería, incluido el UAP.
Enfermería basada en la comunidad 
y enfermería de salud pública orientada 
a la comunidad
La enfermería de atención de la salud en la comunidad, la de salud 
pública, la que tiene su base en la comunidad y la de cuidados de la 
salud en el hogar pueden analizarse juntas. Sin embargo, aunque 
los aspectos de atención del paciente en cada tipo se superponen, 
estos términos son distintos uno del otro. Las situaciones similares 
de la práctica pueden borrar estas distinciones (Stanhope y Lan-
caster, 2008) y generar confusión. La idea central de la práctica de 
enfermería orientada a la comunidad es que la intervención de en-
fermería puede promover bienestar, reducir la propagación de la 
enfermedad y mejorar el estado de salud de grupos de ciudadanos 
o de toda la comunidad. Su énfasis es sobre las prevenciones pri-
maria, secundaria y terciaria. En esta situación, las enfermeras se 
han enfocado de modo tradicional en la promoción de la salud, la 
salud materno-infantil y la atención a largo plazo.
La enfermería basada en la comunidad tiene lugar en varias 
circunstancias dentro de la comunidad, incluido el hogar y está 
dirigida a personas y familias (Stanhope y Lancaster, 2008). Casi 
toda la atención de la salud basada en la comunidad y en el ho-
gar se orienta a grupos de pacientes específi cos con necesidades 
identifi cadas, que suelen relacionarse con enfermedad, lesión o 
discapacidad, los cuales se originan con gran frecuencia de la edad 
avanzada o la enfermedad crónica. Sin embargo, las enfermeras 
el hogar y extrahospitalarios. Esto se puede lograr mediante el 
pensamiento crítico, el juicio clínico y los métodos de enfermería, 
todos los cuales son recursos clave para la práctica de la enferme-
ría. Las enfermeras ayudan a los pacientes a satisfacer sus necesi-
dades al utilizar intervenciones directas, al enseñar a los pacientes 
y a los miembros de su familia para llevar a cabo los cuidados y 
coordinarse y colaborar con otras disciplinas para suministrar 
servicios y satisfacer las necesidades.
Función de líder
A menudo se considera que tal función es asumida por enfer-
meras con títulos que sugieran liderazgo y que dirijan grandes 
grupos de enfermeras o de profesionales relacionados con la aten-
ción de la salud. Sin embargo, debido a la constante variación 
de los requerimientos en el suministro de cuidados de la salud 
y de los consumidores, se necesita una defi nición más amplia 
de liderazgo de enfermería, que identifi que la función de líder 
como inherente dentro de todas las posiciones en enfermería. 
El papel de liderazgo implica aquellas acciones que se ejecutan 
cuando las enfermeras asumen la responsabilidad de las acciones 
de otros, dirigidas a la determinación y el logro de las metas de 
atención del paciente. Gran parte del personal de enfermería 
que se desempeña hoy en centros donde las enfermeras tienen 
la responsabilidad del suministro de cuidados de enfermería por 
personal auxiliar sin licencia (PASL), trabaja bajo la supervisión 
directa de las enfermeras.
Liderazgo en enfermería involucra cuatro componentes: toma 
de decisiones, relacionar, infl uir y facilitar. Cada uno promueve 
el cambio y el resultado último de conseguir el objetivo. En todo el 
proceso es básica una comunicación efi caz que determine el éxito 
del proceso y el logro de los objetivos. Los componentes del proceso 
de liderazgo son apropiados durante todas las fases del proceso de 
enfermería y en todos los centros. Una nueva función, la enfermera 
clínica líder (EC) es una enfermera general con grado de maestría 
en enfermería y formación especial en liderazgo clínico para ayudar 
a los pacientes a «navegar» a través de los complejos sistemas de 
atención de la salud(American Association of Colleges of Nursing 
[AACN], 2007).
Función de investigador
En enfermería, la tarea primaria de la investigación es contribuir 
a las bases científi cas de la enfermería práctica. Los estudios son 
necesarios para determinar la efi cacia de las intervenciones y los 
cuidados de enfermería. La ciencia de la enfermería crece a través 
de la investigación que conduce a generar la justifi cación con base 
científi ca de la práctica de enfermería y los cuidados del paciente. 
Este proceso es la base de la PBE, con la mayor calidad resultante 
en la atención del paciente.
La función de investigador se considera una responsabilidad de 
todas las enfermeras en la práctica clínica. Ellas están constantemente 
alertas para identifi car problemas y temas importantes relacionados 
con el cuidado del paciente, en los cuales puedan sustentarse los 
problemas a investigar. Las enfermeras que cuentan con formación 
en métodos de investigación pueden usar este conocimiento y sus 
habilidades de investigación para iniciar e implementar de manera 
oportuna estudios relevantes.
Las enfermeras que participan de forma directa en la atención de 
los pacientes, con frecuencia se encuentran en la mejor posición para 
identifi car problemas y preguntas con potencial para ser investigados 
y su perspicacia en cuanto a los problemas clínicos es invaluable. 
Ellas también tienen la responsabilidad de involucrarse activamente 
en estudios de investigación en curso. Esto tal vez implique facilitar 
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11Capítulo 1 Atención de la salud y práctica de la enfermería
Ampliación de las funciones 
de la enfermería
La enfermería profesional se está adaptando para satisfacer las 
necesidades y las expectativas cambiantes de la salud. La función 
de la enfermera se ha ampliado para mejorar la distribución de 
los servicios de atención de la salud y disminuir el costo de los 
cuidados. Las enfermeras pueden recibir educación avanzada en 
especialidades, como cuidado de la familia, cuidados críticos, 
atenciones coronaria, respiratoria y oncológica, atención de la sa-
lud materno-infantil, cuidado intensivo neonatal, rehabilitación, 
traumatismo, salud rural y enfermería gerontológica. En la enfer-
mería medicoquirúrgica, los títulos más notorios relacionados con 
una educación avanzada especializada en Estados Unidos incluyen 
enfermera practicante (EP) y enfermera clínica especialista (ECE) 
y el título más reciente de enfermera de práctica avanzada (EPA), 
que abarca la EP y la ECE. La enfermera partera certifi cada 
(EPC) y la enfermera anestesista certifi cada registrada (EACR) 
también se identifi can como EPA. Las enfermeras con estas fun-
ciones proporcionan atención directa a pacientes a través de la 
práctica independiente, dentro de un organismo de atención de 
la salud o en colaboración con un médico. La especialización en 
enfermería evolucionó como resultado de la reciente explosión 
tecnológica y cognitiva.
La mayoría de los estados requieren EP y ECE. Las EP se prepa-
ran como especialistas (p. ej., atención familiar, aguda, pediátrica, 
geriátrica). Defi nen su función desde la perspectiva del suministro 
directo de una amplia gama de servicios de atención de la salud para 
pacientes y familias. El foco está en proporcionar atención directa 
de la salud para los enfermos y colaborar con otros profesionales de 
la salud. En la mayoría de las entidades de Estados Unidos, las 
enfermeras practicantes tiene autorización para prescribir y pueden 
recibir reembolso directo del sistema de salud.
Las ECE, por otra parte, se forman como especialistas que 
practican dentro de un área circunscrita de atención (p. ej., car-
diovascular, oncológica). Defi nen su función en términos de cinco 
componentes principales: práctica clínica, educación, manejo, 
consulta e investigación. Los estudios demuestran que las ECE 
a menudo se enfocan en sus funciones de educación y consulta, 
que involucran instrucción y asesoría de pacientes y familias, así 
como educación, asesoría y consulta con personal de enfermería. 
Algunos estados de dicho país conceden a las ECE la autoridad 
para prescribir. Las ECE se desempeñan en varias situaciones, 
incluidos la comunidad y el hogar, aunque la mayoría practica 
en centros de atención aguda. Son responsables ideales de caso, 
puesto que tienen la formación académica y la experiencia clínica 
para organizar y coordinar servicios y recursos a fi n de satisfacer 
las necesidades de atención de la salud del paciente en una manera 
rentable y efi ciente. La función ampliada de la enfermera respon-
sable de caso contribuyó a la designación de la EPA responsable 
de caso como un papel de práctica avanzada (Hamric, Spross y 
Hanson, 2005).
Con las funciones de práctica avanzada existe hoy un esfuer-
zo continuo de las organizaciones de enfermería profesional para 
defi nir con mayor claridad la práctica de enfermería. Los estados 
actúan en la práctica de las enfermeras al otorgarles autoridad 
para realizar funciones previamente restringidas a la práctica de la 
medicina. Estas funciones incluyen diagnóstico (enfermería), tra-
tamiento, desempeño en procedimientos con penetración corporal 
seleccionados, así como prescripción de fármacos y tratamientos. La 
junta de enfermería en cada estado estipula regulaciones respecto 
de estas funciones, defi ne la educación y la experiencia requeridas y 
en la comunidad están detectando las necesidades de grupos de 
pacientes con gran variedad de problemas y necesidades. La aten-
ción de la salud en el hogar es un aspecto principal de la atención 
basada en la comunidad analizada a todo lo largo de este libro. Los 
programas que se basan en la comunidad y los organismos para 
poblaciones específi cas (p. ej., personas de edad avanzada, pacientes 
que dependen del respirador) y también organismos de atención 
de la salud en el hogar, hospicios, práctica independiente de en-
fermería profesional, y organismos independientes de atención de 
la salud proporcionan servicios de cuidado de la salud en el hogar. 
Con estancias más cortas en el hospital e incremento del uso de los 
servicios de atención de la salud para paciente extrahospitalario, se 
proporciona más atención de enfermería en el hogar y los centros 
comunitarios. Como resultado, las enfermeras tienen una opción 
de practicar en una variedad de sitios de suministro de atención de 
la salud que incluyen centros médicos de atención aguda, centros 
de atención ambulatoria, clínicas, centros de atención de urgencias, 
servicios para pacientes extrahospitalarios, centros de salud en el 
vecindario, organismos de atención de la salud en el hogar, centros 
de enfermería independiente o de grupo y organismos de servi-
cios asistenciales con contención de costos.
Los centros de enfermería comunitaria son manejados por 
enfermeras y proporcionan servicios de atención primaria, como 
cuidados extrahospitalarios y atención del paciente externo, in-
munizaciones, evaluación de la salud y servicios de detección, así 
como educación y asesoría para el paciente y la familia. Estos cen-
tros sirven a poblaciones variadas y con frecuencia mal atendidas, 
las cuales típicamente incluyen una elevada proporción de enfer-
mos rurales, muy jóvenes, de edad muy avanzada, en situación de 
pobreza o miembros de minorías raciales.
Varios organismos proporcionan atención en el hogar y la co-
munidad para satisfacer las necesidades de pacientes dados de alta 
de instituciones de atención crítica que han sido enviados a sus 
hogares y comunidades de manera temprana en el proceso de re-
cuperación y con necesidades complejas. Muchos pacientes tienen 
edad avanzada y gran parte de ellos posee múltiples diagnósticos 
médicos y de enfermería, así como problemas de salud de múltiples 
sistemas que requieren cuidados de enfermería agudos e intensivos, 
incluido el apoyo ventilatorio y el tratamiento intravenoso (IV) o 
la