Guia-MAR-esp

•

Outros

Mari Castro

15/3/2024

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Farmacología General

7363 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes

Guía para el manejo de los
medicamentos de alto
riesgo

Documento para la seguridad de los pacientes

Servicio de Promoción de la Calidad y la Bioética
Dirección General de Ordenación Profesional y Regulación
Sanitaria
Departamento de Salud

Septiembre de 2018

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Dirección y coordinación:
Fernando Alava y Marta Massanés
Servicio de Promoción de la Calidad y la Bioética. Dirección General de Ordenación
Profesional y Regulación Sanitaria. Departamento de Salud

Autoría y redacción (por orden alfabético):
Àngels Andreu. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
Teresa Arranz. Hospital Comarcal del Alt Penedès
Carme Bravo. Hospital Comarcal del Alt Penedès
Xavier Cabré. Hospital Universitario Arnau de Vilanova
Consuelo Climent. Hospital Clínic de Barcelona
Marta Duero. Hospital Universitario Vall d’Hebron
Anna Estefanell. Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell
Edurne Fernández de Gamarra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Àfrica Fortes. Hospital Sant Pau i Santa Tecla
Anna Mas. Hospital Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat
Rosa M. Parés. Consorcio Sanitario del Anoia
Rebeca Recha. Hospital Comarcal de Móra d’Ebre
Ana Soler. Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell
Camil·la Valls. Consorcio Hospitalario de Vic

Conflicto de intereses:
Los autores y los revisores declaran no tener conflictos de intereses en la elaboración y la revisión de
este documento.
Edición:
Dirección General de Ordenación Profesional y Regulación Sanitaria.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Primera edición:
Barcelona, julio de 2018
Asesoramiento lingüístico:
Servicio de Planificación Lingüística del Departamento de Salud.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Índice

1. Introducción .......................................................................................................................... 5
2. Objetivos ............................................................................................................................... 7
3. Nueva lista de medicamentos de alto riesgo ........................................................................ 8
4. Ámbito de aplicación ........................................................................................................... 10
5. Personal que interviene en el uso de medicamentos de alto riesgo .................................. 10
6. Principios generales para la prevención de errores de medicación con medicamentos de
alto riesgo .................................................................................................................................... 10
7. Principios específicos para la prevención de errores de medicación con medicamentos de
alto riesgo .................................................................................................................................... 17
8. Revisión de la guía farmacoterapéutica y los protocolos ................................................... 22
9. Evaluación de las medidas implantadas .............................................................................. 23
10. Referencias bibliográficas ............................................................................................... 25
11. Anexos ............................................................................................................................. 28
Anexo 1. Lista de medicamentos de alto riesgo según el ISMP .................................................. 29
Anexo 2. Nombres de medicamentos similares con letras mayúsculas resaltadas o tall man
letters .......................................................................................................................................... 30
Anexo 3. Fichas de indicadores para los medicamentos de alto riesgo ...................................... 31

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
1. Introducción
Los errores de medicación (EM) constituyen un problema de salud pública
debido a las consecuencias humanas, asistenciales y económicas que
conllevan. Según el National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention (NCCMERP), los EM se definen como cualquier
incidente prevenible que puede causar daño a los pacientes o dar lugar a una
utilización inadecuada de los medicamentos cuando estos se encuentran bajo
el control de los profesionales sanitarios, de los pacientes o de los
consumidores.1
Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los
productos, con los procedimientos o con los sistemas, e incluyen errores en los
campos de la prescripción, la comunicación, el etiquetado, el envasado, la
denominación, la preparación, la dispensación, la distribución, la
administración, la educación, el seguimiento y la utilización.2
Los EM son la causa principal de eventos adversos vinculados a la asistencia
sanitaria. En el Estado español, en los estudios ENEAS3 y APEAS4, los
medicamentos se relacionaron con el 37,4% (245/655) de los eventos adversos
en pacientes ingresados y con el 47,8% (530/1.108) en pacientes ambulatorios;
de estos, el 35% y el 59,1%, respectivamente, eran evitables.
En el campo de la prevención de EM, organizaciones internacionales como la
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)
consideran especialmente importante la necesidad de identificar los puntos
críticos de cada sistema y analizar los datos recogidos sobre los incidentes que
se producen para establecer patrones que generen oportunidades de mejora
del propio sistema.5
En los años 1995 y 1996, el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) llevó
a cabo un estudio en hospitales de los Estados Unidos para conocer los
medicamentos que eran más proclives a causar eventos adversos. Las
conclusiones de este estudio fueron que el número de estos medicamentos era
limitado, por lo que era posible y muy conveniente centrar en este ámbito las
http://www.nccmerp.org/about-medication-errors
http://seguretatdelspacients.gencat.cat/ca/professionals/bones_practiques/com_evitar_errors_en_la_medicacio/
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2008/APEAS.pdf
https://www.jointcommission.org/assets/1/18/PSC_for_Web.pdf

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
intervenciones de mejora.6 A partir de este estudio y de los casos notificados al
sistema de notificación de errores de medicación MERP, el ISMP estableció
una lista de los medicamentos considerados de alto riesgo en los hospitales
que constituye la lista de referencia7 (anexo 1). A medida que se han ido
comercializando nuevos medicamentos, esta lista se ha ido actualizando, se ha
generado información sobre EM graves y el ISMP-España la ha adaptado a los
medicamentos disponibles en el Estado español.8
Se denominan medicamentos de alto riesgo (MAR) los que presentan un riesgo
muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un
error en el transcurso de su utilización.6 Esta definición no indica que los
errores asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que, en
caso de que se produzca un error, las consecuencias para los pacientessuelen
ser más graves. Por todo ello, los MAR deben ser uno de los objetivos
prioritarios de los programas de seguridad clínica que se establezcan en los
hospitales.

https://www.ismp.org/tools/institutionalhighAlert.asp
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/practicas__seguras_medicamentos__alto__riesgo.pdf

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
2. Objetivos
Objetivo general:
Establecer una guía para el manejo de los MAR que permita incrementar la
seguridad en el uso de estos medicamentos y, en consecuencia, ofrecer una
atención sanitaria más segura.

Objetivos específicos:
 Establecer una lista de MAR común para todos los hospitales.
 Describir el manejo de los MAR de forma general y proporcionar
recomendaciones específicas para grupos terapéuticos y medicamentos
específicos.
 Definir los indicadores que permitan evaluar las estrategias y los
procedimientos establecidos.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
3. Nueva lista de medicamentos de alto riesgo
El Grupo de Trabajo de Medicamentos de Alto Riesgo del Departamento de
Salud ha elaborado una nueva lista de MAR a partir de las recomendaciones
del ISMP y de la Australian Commission for Safety and Quality in Health Care
(ACSQHC), que divide los MAR en tres categorías.
Se presentan, a continuación, las distintas categorías:
Primera categoría
Agrupa los medicamentos que se considera imprescindible que sean objeto de
estrategias de gestión de riesgos, basándose en los documentos Your high-
alert medication list-Relatively useless without associated risk-reduction
strategies9 y WA High Risk Medication Policy,10
GRUPOS TERAPÉUTICOS MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS
 Opiáceos por vía intravenosa (IV),
transdérmicos y orales
 Anticoagulantes orales
 Heparina y otros anticoagulantes
parenterales*
 Insulinas IV y subcutáneas
 Citostáticos parenterales y orales
 Bloqueadores neuromusculares
 Medicamentos por vía epidural e
intratecal
 Cloruro de potasio concentrado IV
 Metotrexato oral

* Se excluyen las presentaciones de heparinas de bajo peso molecular con indicación
de profilaxis de la trombosis venosa profunda.

https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/25993/your-high-alert-medication-list-relatively-useless-without-associated-risk-reduction-strategies
http://www.health.wa.gov.au/circularsnew/attachments/947.pdf

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Segunda categoría
Agrupa los otros MAR que aparecen en la lista del ISMP y los recomendados
por la ACSQHC y que no se han incorporado al primer grupo.
GRUPOS TERAPÉUTICOS MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS
 Agentes inotrópicos IV
 Agonistas ß-adrenérgicos IV
 Aminoglucósidos
 Anestésicos generales IV e inhalados
 Antagonistas ß-adrenérgicos IV
 Antiagregantes plaquetarios IV
inhibidores de la glucoproteína
IIb/IIIa
 Antiarrítmicos IV
 Antidiabéticos orales
 Medicamentos para la sedación
moderada IV
 Medicamentos orales para la
sedación moderada en niños
 Medicamentos con presentación
convencional y en liposomas
 Agentes de contraste IV
 Nutrición parenteral
 Soluciones cardiopléjicas
 Soluciones de glucosa hipertónica (≥
20%)
 Soluciones para diálisis peritoneales
y hemodiálisis
 Medicamentos trombolíticos
 Agua estéril para inyección,
inhalación e irrigación, volumen ≥
100 ml (salvo ampollas)
 Cloruro de sodio hipertónico (> 0,9%)
 Epoprostenol IV
 Fosfato de potasio IV
 Nitroprusiato sódico
 Prometazina IV
 Sulfato de magnesio IV
 Vancomicina IV
 Litio
 Clozapina
 Tintura de opio
 Oxitocina IV
 Vasopresina IV o intraósea

Tercera categoría
Agrupa los medicamentos que, sin constar en la lista del ISMP, son
seleccionados por cada hospital sobre la base de las notificaciones de EM con
riesgo de daño para los pacientes.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
4. Ámbito de aplicación
El ámbito de aplicación para la prevención de errores con MAR afecta a todos
los medicamentos considerados de alto riesgo y a todos los profesionales que
intervienen en su uso en los hospitales.

5. Personal que interviene en el uso de medicamentos de alto
riesgo
Responsables de ejecución: personal médico, de farmacia y de enfermería.
Responsables de seguimiento: núcleos, comités o referentes de seguridad de
los pacientes.

6. Principios generales para la prevención de errores de
medicación con medicamentos de alto riesgo
Las prácticas que se establezcan deben tener como objetivo que los errores no
causen eventos adversos en los pacientes y deben fundamentarse en los
siguientes principios básicos de seguridad:6
 Reducir la posibilidad de que ocurran los errores.
 Visibilizar los errores.
 Minimizar las consecuencias de los errores.
La extraordinaria complejidad que presenta el sistema de utilización de
medicamentos en los hospitales aconseja que se establezcan un conjunto de
prácticas generales comunes para todos los medicamentos y que,
posteriormente, se definan una serie de consideraciones específicas para cada
uno de estos medicamentos.
Todos los aspectos que se describen a continuación se refieren a acciones que
favorecen la reducción de la complejidad, la simplificación y la estandarización
de los procedimientos, y que permiten la incorporación de barreras o
restricciones que limiten u obliguen a llevar a cabo los procesos de una forma

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
determinada y a optimizar los procedimientos de información a fin de promover
el uso seguro de los MAR.6,11
Las diferentes recomendaciones se deben ir instaurando paulatinamente para
cada grupo de MAR.
6.1. Formación
− Formar a todos los profesionales sanitarios del centro en relación con los
MAR incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital y difundir información
a este respecto.
− Difundir información sobre los nuevos MAR incorporados a la guía
farmacoterapéutica del centro.
− Difundir e informar de los EM relacionados con MAR que tienen lugar en el
centro.
− Proporcionar formación a los pacientes, informándolos de los posibles EM
que se podrían producir con los MAR, y proporcionarles medios que les ayuden
a garantizar su utilización segura después del alta (información escrita
expresada en lenguaje fácilmente comprensible).

6.2. Prácticas aplicables a todas las fases del uso del medicamento en el
hospital
− Establecer un símbolo específico para identificar los MAR (por ejemplo, ).
− Estandarizar la prescripción, el almacenamiento, la preparación y la
administración de los MAR.
− Elaborar protocolos para uniformizar los procesos y para reducir su
complejidad y variabilidad, especialmente en la prescripción y la administración
de los MAR.
− Favorecer el acceso de los profesionales del centro a toda la información
actualizada del paciente (por ejemplo, tratamiento, historia clínica, etc.).

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
− Introducir cambios en los productos o en los procedimientos de trabajo que
reduzcan la gravedad de los posibles efectos adversos causados por los EM,
cuando los errores afecten al paciente.
− Disponer de sistemas de información en la prescripción electrónica y otras
aplicaciones sobre el manejo de los MAR (porejemplo, protocolos de
actuación, escalas de dosificación, incompatibilidades, contraindicaciones,
etc.). Todos los profesionales sanitarios que intervengan en el circuito de los
MAR (profesionales de medicina, de farmacia y de enfermería) deben poder
disponer de esta información.
− Elaborar una lista de nombres de medicamentos similares con letras
mayúsculas resaltadas o tall man letters (anexo 2) y utilizarla para identificar los
MAR tanto en los contenedores de medicamentos como en los sistemas de
información en prácticas dirigidas a reducir errores por similitud de nombres.

6.3. Prácticas específicas para cada fase del uso del medicamento en el
hospital
6.3.1. Selección y adquisición
− Estandarizar los MAR disponibles en el hospital, limitando el número de
presentaciones con diferentes dosis, concentraciones y/o volumen.
− Identificar y sustituir las presentaciones de MAR incluidos en la guía
farmacoterapéutica con nombres o apariencia similar de envase o de
etiquetado. En caso de no poder sustituirlos, se recomienda almacenarlos en
espacios diferentes o utilizar un método alternativo que permita su
identificación.
6.3.2. Almacenamiento
− Identificar los contenedores de los MAR tanto en los servicios de farmacia
como en las unidades asistenciales.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
− Retirar o limitar las existencias de algunos MAR de los botiquines de las
unidades asistenciales (por ejemplo, cloruro de potasio, bloqueadores
neuromusculares).
− Estandarizar la dosificación en las unidades asistenciales limitando el número
de presentaciones de los MAR con diferentes dosis, concentraciones y/o
volúmenes.
6.3.3. Prescripción y transcripción
Si se dispone de prescripción electrónica se aconseja:
− Incorporar sistemas de alerta automatizada como dosis máximas,
dosificación en situaciones especiales, duplicidades, interacciones, alergias,
etc. Sin embargo, se recomienda restringir su número a las que realmente sean
imprescindibles, si el sistema lo permite, a fin de evitar la fatiga de alertas.
− Estandarizar los medicamentos, así como disponer de pautas predefinidas de
dosis y de frecuencias por medicamento.
− Elaborar protocolos de tratamiento predefinidos para situaciones concretas
(por ejemplo, en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas), para
procedimientos complejos (por ejemplo, en pacientes ingresados en unidades
de atención crítica) y para tratamientos quimioterápicos, entre otros.
En caso de no disponer de prescripción electrónica se aconseja:
− Difundir normas de prescripción correcta para evitar el uso de abreviaturas,
prescripciones ambiguas, etc.
− Disponer de hojas de prescripción previamente impresas que ayuden a la
prescripción de los medicamentos más habituales protocolizados en las
situaciones concretas que se citan en el apartado anterior (en caso de disponer
de prescripción electrónica).
− Estandarizar los medicamentos y las dosis que se deban utilizar.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
− Llevar a cabo nomogramas para estandarizar la dosificación del
medicamento en función del peso del paciente, la concentración de la dilución,
la velocidad de infusión, etc.
6.3.4. Dispensación
− Dispensar toda la medicación en dosis unitarias, salvo la medicación que no
se pueda reenvasar debido a sus características fisicoquímicas, a fin de
garantizar que el paciente reciba el medicamento adecuado, en la dosis y por la
vía adecuadas. En el reenvasado debe constar lo siguiente: marca comercial,
principio activo, dosis, lote, caducidad y excipientes de declaración obligatoria.
− En caso de disponer de un sistema automatizado de dispensación (SAD) de
medicamentos, en relación con los MAR se tendrán en cuenta las siguientes
recomendaciones:12
 En los SAD que no estén conectados a la prescripción electrónica, o bien
cuando se retiren medicamentos con la función override (retirada
excepcional de medicamentos), se deben implantar normas que exijan
llevar a cabo una doble revisión independiente.
 En la pantalla de los SAD deben aparecer alertas para los MAR que, antes
de ser administrados, deben someterse a una doble revisión.
 Almacenar cada presentación en un compartimento individual con una tapa
que se abra solo cuando se seleccione el medicamento. Si se utilizan
cajones con compartimentos abiertos, deben establecerse criterios para que
no contengan medicamentos de alto riesgo como, por ejemplo, relajantes
neuromusculares, vasopresores, insulina o anticoagulantes.
 Utilizar técnicas para resaltar las cajas (por ejemplo, utilizar adhesivos de un
color brillante u otros distintivos para identificar las cajas de
almacenamiento de los MAR).
6.3.5. Preparación y administración
− Implantar controles en los procedimientos de trabajo que permitan detectar e
interceptar los errores (por ejemplo, doble revisión, bombas inteligentes o
sistemas de código de barras). Estos controles deben limitarse a los puntos de

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
la cadena de utilización de los medicamentos más susceptibles de error y a los
pacientes de riesgo (por ejemplo, la programación de bombas de infusión y de
analgesia controlada por el paciente —patient controlled analgesia o PCA—, la
comprobación de dosis en pacientes pediátricos y en personas mayores, con
los citostáticos, etc.
− Elaborar una lista de perfusiones estandarizadas para todo el centro.
− Estandarizar los horarios de administración de los MAR.
− Disponer de jeringas especiales para la administración de soluciones orales
de medicamentos que no se puedan conectar con los sistemas de
administración intravenosos.
− Disponer de sistemas de administración que impidan los errores de
administración por confusión de vías intratecal y epidural con otras vías
parenterales.
− Disponer de soluciones para respirador en monodosis a fin de evitar tener
que utilizar jeringa y aguja intravenosa para la reconstitución previa a la
administración del tratamiento.
− Si los tres puntos anteriores no son posibles, se aconseja colocar etiquetas
en las jeringas que permitan diferenciar unas jeringas de otras.
− Estandarizar el etiquetado para facilitar la identificación de las jeringas y los
envases (bolsas, frascos, etc.) con medicamentos inyectables preparados para
ser administrados durante la anestesia, así como para identificar las vías de
administración, con el fin de reducir el riesgo de que se produzcan EM.13
− Protocolizar y estandarizar las concentraciones de las diluciones de los MAR
inyectables que se preparen en anestesia para administrar en perfusión.
− Centralizar la preparación de mezclas de algunos MAR en los servicios de
farmacia (por ejemplo, los citostáticos, los medicamentos de administración
intratecal o epidural, la anfotericina, la nutrición parenteral y otras
preparaciones de MAR), de acuerdo con la Guía de buenas prácticas de

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
preparación de medicamentos en servicios de farmacia hospitalaria,14 para
garantizar una preparación segura y un etiquetado correcto.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
7. Principios específicos para la prevención de errores de
medicación con medicamentos de alto riesgo
Se describen, a continuación, algunas acciones que se recomienda llevar a
cabo soloen algunos grupos de medicamentos o en medicamentos
específicos.

7.1. Agentes de contraste IV
− Almacenar los contrastes iónicos y no iónicos en lugares separados, tanto en
el servicio de farmacia como en las unidades donde se utilizan.
− Disponer de un protocolo de actuación en caso de alergia al yodo.

7.2. Agonistas ß-adrenérgicos IV (por ejemplo, adrenalina, dopamina,
noradrenalina)
− Almacenar con la distancia suficiente la atropina y la adrenalina por similitud
de ampollas.

7.3. Anestésicos generales e inhalados e IV (por ejemplo, ketamina,
propofol)
− Disponer de nebulizadores de los anestésicos inhalados específicos para
cada medicamento.
− Establecer criterios para el seguimiento de los pacientes que reciban una
sedación moderada.

7.4. Anticoagulantes orales (por ejemplo, acenocumarol, dabigatrán
etexilato)
− Establecer protocolos en el centro para el control de los anticoagulantes
orales.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
− Establecer protocolos en el centro para la monitorización de la ratio
internacional normalizada (INR) en el caso del acenocumarol y la warfarina.
− Proporcionar educación a los pacientes en el momento de darles el alta e
implicarlos en su tratamiento para reforzar su cumplimiento, así como
informarlos acerca del uso correcto y de las precauciones que se deben tener
con estos medicamentos. También se recomienda entregarles esquemas
sencillos del tratamiento y la información por escrito.

7.5. Citostáticos IV y orales
− Para evitar la administración de vincristina y otros alcaloides de la vinca por
vía intratecal en lugar de vía IV, se deben preparar en una minibolsa para
infusión para eliminar el riesgo de confusión con jeringas intratecales. En caso
de que esta práctica no sea posible, debe establecerse un circuito diferenciado
para la administración de la medicación intratecal, de forma que esta se
administre en diferente lugar y/o en diferentes horarios o días que la
medicación IV, o alternativamente. En aquellos pacientes que reciben
medicación por ambas vías, establecer un procedimiento para que no se
dispense la vincristina IV hasta que no se tenga la confirmación de que ya se
ha administrado la medicación intratecal (o viceversa).
− Se debe informar al paciente, de forma oral y por escrito, del tratamiento con
citostáticos orales.

7.6. Heparina y otros anticoagulantes IV (por ejemplo, antitrombina III,
heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina)
− Establecer protocolos en el centro para la utilización de heparinas.
− Almacenar con la distancia suficiente la heparina y la insulina para que
ambas se dosifiquen en unidades.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
− Escribir “unidades” en lugar de “U”, ya que esta letra se puede confundir con
un 0 o con un 4.

7.7. Insulina IV y subcutánea
− Disponer de un protocolo de control de la glucemia.
− Almacenar con la distancia suficiente la heparina y la insulina para que
ambas se dosifiquen en unidades.
− Incorporar alertas en los sistemas informáticos de prescripción y de
dispensación que informen de la posibilidad de confusión entre el nombre de
algunas insulinas.
− Prescribir por marca comercial para poder identificar correctamente el tipo de
insulina.
− Simplificar las pautas al máximo para evitar errores y mejorar el cumplimiento
del paciente.
− Escribir “unidades” en lugar de “U”, ya que esta letra se puede confundir con
un 0 o con un 4.
− Prescribir de forma clara las pautas y coordinar los horarios de administración
de insulina con los horarios de las comidas.
− No compartir los dispositivos de insulina entre distintos pacientes.
− Proporcionar educación al paciente:
 Revisar con el paciente el procedimiento de administración y remarcar
mucho los puntos críticos, que se repasarán en las visitas de
seguimiento.
 Educar al paciente en el hábito de mirar el envase y la etiqueta de la
insulina dispensada en la farmacia para asegurarse de que son los
mismos que le ha prescrito el médico.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
7.8. Medicamentos para sedación moderada IV (por ejemplo, midazolam,
dexmedetomidina)
− Establecer criterios para el seguimiento de los pacientes que reciban una
sedación moderada.

7.9. Medicamentos orales para la sedación moderada en niños (por
ejemplo, hidrato de cloral, midazolam)
− Realizar su administración exclusivamente por personal sanitario cualificado
que garantice el adecuado seguimiento del estado neurológico y respiratorio
del paciente y la disponibilidad de un equipo de reanimación en caso de
depresión respiratoria.
− Establecer criterios para el seguimiento de estos pacientes.

7.10. Medicamentos para administración intratecal o epidural
− Disponer de conectores y jeringas especiales para la administración de
medicamentos por vía intratecal que impidan la administración de
medicamentos destinados a la vía IV.
− Etiquetar las preparaciones de medicamentos para la administración
intratecal con una etiqueta que indique “para uso exclusivo intratecal”.
− Disponer de equipos de administración epidural con sistemas de conexión y
jeringas que impidan la administración por vía IV de medicamentos destinados
a la vía epidural. En caso de no disponer de equipos de administración,
conectores y jeringas especiales, señalizar las terminaciones de los catéteres
epidurales para diferenciarlos de las líneas de administración IV.
− Identificar las bombas de perfusión epidural.
− Preparar la vincristina y otros alcaloides de la vinca diluidos en una minibolsa
para infusión, a fin de eliminar el riesgo de confusión con jeringas intratecales.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
En caso de que esta práctica no sea posible, deben establecerse circuitos y/o
procedimientos que eviten la confusión (apartado 7.5. Citostáticos IV y orales).
− Para evitar la administración de contrastes iónicos por vía intratecal debido a
la similitud de envases con los contrastes no iónicos, es necesario almacenar
los contrastes iónicos y no iónicos en espacios separados.

7.11. Opiáceos IV, transdérmicos y orales
− Limitar el almacenamiento de opiáceos en las unidades asistenciales.
− Garantizar la disponibilidad de naloxona en áreas donde se utilizan
habitualmente opiáceos.
− Establecer criterios para el seguimiento de los pacientes que reciban una
sedación moderada, de analgesia controlada por el paciente (PCA) u otras
perfusiones IV para el tratamiento del dolor.
− Reforzar este seguimiento cuando el paciente reciba medicamentos que
potencien la acción de los opiáceos o en pacientes de riesgo especial
(pacientes asmáticos, obesos, con apnea del sueño, etc.).
− Establecer protocolos de manejo de las bombas de infusión de PCA, con
criterios de exclusión de pacientes para la utilización de bombas de PCA, en
función de su nivel de consciencia, del estado fisiológico o de la capacidad
intelectual.
− Educar a los pacientes en el momento del alta sobre el uso de las PCA y de
los parches de fentanilo.

7.12. Cloruro de potasio IV (solución concentrada)
− Siempre que sea posible, se aconseja retirar los viales de potasio
concentrado de las unidades asistenciales y cambiarlos por sueros con cloruro

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
de potasio diluido para evitar errores que puedan producirse en la
administración.− Se recomienda la elaboración de un protocolo de utilización del cloruro de
potasio en el centro.

7.13. Metotrexato oral de uso no oncológico
− Informar a los profesionales sanitarios sobre los graves efectos adversos
derivados de la sobredosis por este medicamento.
− Prestar especial atención a los pacientes más susceptibles de sufrir más
efectos adversos (personas mayores, personas con insuficiencia renal).
− Especificar en la prescripción médica la indicación para la que se prescribe el
metotrexato, indicar siempre el día de la administración y no utilizar
abreviaturas.
− Educar al paciente: asegurarse de que el paciente conoce correctamente su
tratamiento, la frecuencia de administración y los peligros de una potencial
sobredosis. Se aconseja elaborar documentos de apoyo estandarizados que
faciliten este aprendizaje. Es importante que el paciente se implique en su
tratamiento y disponga de unas instrucciones de administración claras y por
escrito. Se aconseja establecer con el paciente el día concreto de la semana en
que debe tomar el metotrexato.

8. Revisión de la guía farmacoterapéutica y los protocolos
Se recomienda que las guías y los protocolos para el manejo de los MAR
implantados en los centros se revisen cada tres años o siempre que se
produzcan cambios en la manera de aplicarlos.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
9. Evaluación de las medidas implantadas
A fin de evaluar la eficacia y la seguridad de las medidas implantadas para la
prevención de EM con los MAR, se aconseja definir una serie de indicadores
internos y aplicar bianualmente el Cuestionario de autoevaluación de la
seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales del
ISMP.15 Esto debería permitir la identificación de oportunidades de mejora y el
establecimiento de un programa de actuación. Según el ISMP, este
cuestionario lo debería formalizar un equipo multidisciplinar compuesto, como
mínimo, por un profesional de farmacia, un profesional de medicina, un
profesional de enfermería, un experto en la mejora de la calidad o en gestión
de riesgos y un representante del equipo directivo.
A continuación, se proponen quince indicadores generales y específicos que
pretenden ayudar a evaluar el éxito de las medidas implantadas en los centros
en relación con los MAR:
MAR.01. Existencia de protocolo de gestión de medicamentos de alto riesgo
en el centro.
MAR.02. El protocolo institucional de gestión de medicamentos de alto
riesgo incluye una lista con los medicamentos de alto riesgo disponibles en
el centro.
MAR.03. Existencia de protocolos específicos, o de apartados específicos
incluidos en el protocolo institucional, que establezcan el manejo de los
medicamentos de alto riesgo clasificados en la primera categoría
disponibles en el centro.
MAR.04. Identificación de los medicamentos de alto riesgo disponibles en el
Servicio de Farmacia.
MAR.05. Identificación de los medicamentos de alto riesgo disponibles en
todas las unidades asistenciales del centro.
MAR.06. Identificación de los medicamentos de alto riesgo en el circuito de
prescripción.
MAR.07. Identificación de los medicamentos de alto riesgo en el circuito de
validación.

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
MAR.08. Identificación de los medicamentos de alto riesgo en el circuito de
administración.
MAR.09. Existencia de prescripción electrónica que establezca alertas de
seguridad en relación con los medicamentos de alto riesgo.
MAR.010. Formación de los profesionales sanitarios en el uso seguro de los
medicamentos de alto riesgo.
MAR.011. Formación de los profesionales sanitarios de nueva incorporación
en el uso seguro de la medicación de alto riesgo.
MAR.012. Disponibilidad de hojas de información para los pacientes a los
que se prescribe un medicamento de alto riesgo en el hospital y que deben
seguir tomando después del alta hospitalaria.
MAR.013. Existencia de protocolo específico o de apartados incluidos en el
protocolo institucional que establezcan el sistema de doble control (SDC)
para el manejo de los medicamentos de alto riesgo clasificados en la
primera categoría.
MAR.014. Existencia de protocolo específico o de apartados incluidos en el
protocolo institucional que establezcan la estandarización de las perfusiones
de medicamentos de alto riesgo.
MAR.015. Disponibilidad de jeringas específicas para la administración de
medicamentos líquidos por vía oral o por sonda nasogástrica.

Las fichas correspondientes a cada uno de los indicadores se presentan como
anexo al documento (anexo 3).

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
10. Referencias bibliográficas
1 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.
NCCMERP Taxonomy of medication errors, 1998. Disponible en línea en:
<http://www.nccmerp.org/about-medication-errors

2 Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya. Prevenir errors en la
medicació. Disponible en línea en:
<http://seguretatdelspacients.gencat.cat/ca/professionals/bones_practiques/co
m_evitar_errors_en_la_medicacio/>

3 Estudio ENEAS. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la
hospitalización. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Disponible en línea en:
<https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/E
NEAS.pdf>

4 Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención
primaria de salud. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en línea en:
<https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2008/A
PEAS.pdf>

5 Patient safety systems (PS). CAMH Update 2. Enero de 2016. Disponible en
línea en: <https://www.jointcommission.org/assets/1/18/PSC_for_Web.pdf>

6 Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, et al. High-alert medications: safeguarding
against errors. En: Cohen MR, editor. Medication errors. Washington, DC:
American Pharmacists Association; 2007. p. 317-412.

7 Institute for Safe Medication Practices. ISMP list of high alert medications in
acute care settings. ISMP; 2018. Disponible en línea en:
<https://www.ismp.org/tools/institutionalhighAlert.asp>
http://www.nccmerp.org/about-medication-errors
http://seguretatdelspacients.gencat.cat/ca/professionals/bones_practiques/com_evitar_errors_en_la_medicacio/
http://seguretatdelspacients.gencat.cat/ca/professionals/bones_practiques/com_evitar_errors_en_la_medicacio/
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2008/APEAS.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2008/APEAS.pdf
https://www.jointcommission.org/assets/1/18/PSC_for_Web.pdf
https://www.ismp.org/tools/institutionalhighAlert.asp

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes

8 Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de
alto riesgo. ISMP-España; septiembre de 2012. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf>

9 Institute for Safe Medication Practices. Your high-alert medication list-
Relatively useless without associated risk-reduction strategies. ISMP
Medication Safety Alert! Acute Care. Abril de 2013. Disponible en línea en:
<https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/25993/your-high-alert-medication-list-relatively-useless-without-associated-risk-reduction-strategies>

10 WA Health High Risk Medication Policy. Perth: Departamento de Salud de
Australia Occidental, WA; septiembre de 2014. Disponible en línea en:
<http://www.health.wa.gov.au/circularsnew/attachments/947.pdf>

11 Prácticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de
%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf>

12 Recomendaciones para el uso seguro de los sistemas automatizados de
dispensación de medicamentos. Instituto para el Uso Seguro de los
Medicamentos (ISMP-España); 2011. Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Recomendaciones para el uso seguro de los SAD.pdf>

13 Recomendaciones para el etiquetado de los medicamentos inyectables que
se administran en anestesia. SENSAR e ISMP-España; enero de 2011.
Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Recomendaciones%20ETIQUETADO%20Enero%202011.
pdf>

https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/25993/your-high-alert-medication-list-relatively-useless-without-associated-risk-reduction-strategies
https://psnet.ahrq.gov/resources/resource/25993/your-high-alert-medication-list-relatively-useless-without-associated-risk-reduction-strategies
http://www.health.wa.gov.au/circularsnew/attachments/947.pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Recomendaciones%20para%20el%20uso%20seguro%20de%20los%20SAD.pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Recomendaciones%20para%20el%20uso%20seguro%20de%20los%20SAD.pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Recomendaciones%20ETIQUETADO%20Enero%202011.pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Recomendaciones%20ETIQUETADO%20Enero%202011.pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Recomendaciones%20ETIQUETADO%20Enero%202011.pdf

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
14 Dirección general de cartera básica de servicios del SNS y Farmacia. Guía
de buenas prácticas de preparación de medicamentos en servicios de farmacia
hospitalaria. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; junio de
2014. Disponible en línea en:
<http://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/GuiaBPP3.pdf>

15 Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de
los medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018). Adaptación del
ISMP-Medication Safety Self-Assessment® for Hospitals, por el ISMP-España.
Disponible en línea en: <http://apps.ismp-
espana.org/v2/ficheros/CuestionarioV2.pdf>

http://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/GuiaBPP3.pdf*
http://apps.ismp-espana.org/v2/ficheros/CuestionarioV2.pdf
http://apps.ismp-espana.org/v2/ficheros/CuestionarioV2.pdf

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
11. Anexos
Anexo 1. Lista de medicamentos de alto riesgo según el ISMP
Anexo 2. Nombres de medicamentos similares con letras mayúsculas
resaltadas o Tall man letters
Anexo 3. Fichas de indicadores para los medicamentos de alto riesgo

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Anexo 1. Lista de medicamentos de alto riesgo según el ISMP
Grupos terapéuticos
− Agentes de contraste IV
− Agentes inotrópicos IV (por ejemplo,
digoxina, milrinona)
− Agonistas ß-adrenérgicos IV (por ejemplo,
adrenalina, dopamina, noradrenalina)
− Anestésicos generales inhalados e IV
(por ejemplo, ketamina, propofol)
− Antagonistas de los receptores
adrenérgicos IV (por ejemplo, esmolol,
labetalol)
− Antiagregantes plaquetarios IV (por
ejemplo, abciximab, eptifibatida, tirofibán)
− Antiarrítmicos IV (por ejemplo,
amiodarona, lidocaína)
− Anticoagulantes orales (por ejemplo,
acenocumarol, dabigatrán etexilato)
− Antidiabéticos orales (por ejemplo,
glibenclamida)
− Bloqueadores neuromusculares (por
ejemplo, suxametonio, rocuronio, vecuronio)
− Citostáticos parenterales y orales
− Heparina y otros anticoagulantes
parenterales (por ejemplo, antitrombina III,
heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux,
lepirudina)

Medicamentos específicos
− Agua estéril para inyección, inhalación e
irrigación en envases de volumen ≥ 100 ml
(salvo ampollas)
− Cloruro de potasio IV (solución
concentrada)
− Cloruro sódico hipertónico (≥ 0,9%)
− Epoprostenol IV
− Fosfato de potasio IV

− Insulina IV y subcutánea
− Medicamentos para sedación moderada
IV (por ejemplo, midazolam,
dexmedetomidina)
− Medicamentos para sedación moderada
en niños (por ejemplo, hidrato de cloral,
midazolam)
− Medicamentos con presentación
convencional y en liposomas (por ejemplo,
anfotericina B)
− Medicamentos para administración por
vía epidural o intratecal
− Nutrición parenteral
− Opiáceos IV, transdérmicos y orales
(todas las presentaciones)
− Soluciones cardiopléjicas
− Soluciones de glucosa hipertónica (≥
20%)
− Soluciones para diálisis (peritoneal y
hemodiálisis)
− Trombolíticos (por ejemplo, alteaplasa,
tenecteplasa)

− Metotrexato oral de uso no oncológico
− Nitroprusiato de sodio IV
− Oxitocina IV
− Prometazina IV
− Sulfato de magnesio IV
− Tintura de opio
− Vasopresina

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Anexo 2. Nombres de medicamentos similares con letras
mayúsculas resaltadas o tall man letters

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Anexo 3. Fichas de indicadores para los medicamentos de alto
riesgo
Existencia de protocolo de gestión de medicamentos de alto
riesgo en el centro
MAR.01
Fórmula de cálculo:
Existencia de un protocolo de manejo de los MAR implantado en el centro.
Dicotómica (sí/no)
Definición de términos y aclaraciones:
La práctica clínica correcta se ve favorecida por la estandarización de los procesos de
acuerdo con la evidencia científica existente. Los protocolos, aprobados e implantados con
garantías, constituyen una buena herramienta para unificar criterios y disminuir la
variabilidad clínica no deseada.
La implantación de un protocolo supone su redacción y aprobación o validación por parte
de un órgano competente y autorizado. También su difusión y publicación de forma que sea
de fácil acceso para los profesionales a los que va dirigido.
Es obligado que el protocolo incorpore indicadores que permitan medir su implantación.
Exclusiones: no se contemplan exclusiones.
Umbral recomendado: sí
Fuente de datos: aplicación de gestión documental y censo de protocolos del centro
Unidad responsable: Unidad de Gestión de Riesgos / Unidad de Calidad / Servicio de
Farmacia
Tipo: estructura
Periodicidad: anual
Indicador: prioritario
Referencias bibliográficas:
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Prácticas para mejor la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007 2007.
Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes

20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf>
2. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto
riesgo. ISMP-España; septiembre de 2012. 2012. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf>
3. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los
medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018). Adaptación del ISMP-
Medication Safety Self-Assessment® for Hospitals, por el ISMP-España. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2018. Disponible en línea en:
<https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-
autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-
autoevaluacion.pdf>
4. Grupo de trabajo: buenas prácticas en el uso de medicamentos. Junta de Andalucía.
Consejería de Salud. Guía de práctica segura: manejo de la medicación de alto riesgo.
Disponible en línea en:
<http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacie
nte/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MAN
EJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf>
5. Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 2009. Disponible en línea en:
<http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/>
6. Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. High-alert medications: safeguarding
against errors. En: Cohen MR, editor. Medication errors. 2.ª ed. Washington (DC):
American Pharmacists Association; 2007. p. 317-411.
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
El protocolo institucional de gestión de medicamentos de alto
riesgo incluye una lista con los medicamentos de alto riesgo
disponibles en el centro
MAR.02
Fórmula de cálculo:
Existencia en el protocolo institucional de la lista, explícita y detallada, de los MAR
disponibles en el centro.
Dicotómica (sí/no)
Definición de términos y aclaraciones:
A pesar de que existen listas de MAR publicadas por entidades internacionales de prestigio
es necesario que cada centro adecue esta lista a su propia realidad, que puede ser muy
variable según la actividad del hospital.
El consenso en la lista debe garantizar que el protocolo institucional incorpore, y por tanto
dé indicaciones de manejo, la totalidad de los MAR relacionados en la guía
farmacoterapéutica del centro.
Los MAR son medicamentos que presentan un riesgo muy elevado de causar daños graves
o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.
La guía farmacoterapéutica es la que recoge la totalidad de los fármacos disponibles en
una organización.
Se recomienda utilizar la nueva lista elaborada por el Grupo de Trabajo de Medicamentos
de Alto Riesgo del Departamento de Salud, que clasifica los MAR en tres categorías
distintas.
Exclusiones: no se contemplan exclusiones.
Umbral recomendado: sí
Fuente de datos: aplicación de gestión documental y censo de protocolos del centro
Unidad responsable: Unidad de Gestión de Riesgos / Unidad de Calidad / Servicio de
Farmacia
Tipo: estructura
Periodicidad: anual
Indicador: prioritario
Referencias bibliográficas:

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes

1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Prácticas para mejor la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo. Madrid; 2007. Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%
20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf>
2. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto
riesgo. ISMP-España; septiembre de 2012. 2012. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf>
3. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los
medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018). Adaptación del ISMP-
Medication Safety Self-Assessment® for Hospitals, por el ISMP-España. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2018. Disponible en línea en:
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-
autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-
autoevaluacion.pdf>
4. Grupo de trabajo: buenas prácticas en el uso de medicamentos. Junta de Andalucía.
Consejería de Salud. Guía de práctica segura: manejo de la medicación de alto riesgo.
Disponible en línea en:
<http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacie
nte/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MAN
EJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf>
5. Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 2009. Disponible en línea en:
<http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/>
6. Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. High-alert medications: safeguarding
against errors. En: Cohen MR, editor. Medication errors. 2.ª ed. Washington (DC):
American Pharmacists Association; 2007. p. 317- 411.
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdfhttps://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Existencia de protocolos específicos, o de apartados específicos
incluidos en el protocolo institucional, que establezcan el manejo
de los medicamentos de alto riesgo clasificados en la primera
categoría disponibles en el centro
MAR.03
Fórmula de cálculo:
Existencia de protocolos, correctamente implantados, de manejo de la totalidad de los MAR
que constan en la primera categoría de la lista, disponibles en el centro, bien sea en forma
de documentos específicos o bien como apartados incluidos en un protocolo institucional
general.
Dicotómica (sí/no)
Definición de términos y aclaraciones:
La práctica clínica correcta se ve favorecida por la estandarización de los procesos de
acuerdo con la evidencia científica existente. Los protocolos, aprobados e implantados con
garantías, constituyen una buena herramienta para unificar criterios y disminuir la
variabilidad clínica no deseada.
Según la nueva lista elaborada por el Grupo de Trabajo de Medicamentos de Alto Riesgo
del Departamento de Salud, entre el conjunto de los MAR, los agrupados en la primera
categoría deben ser objeto de estrategias de gestión del riesgo más precisas, dada su
especial peligrosidad.
La implantación de un protocolo supone su redacción y aprobación o validación por parte
de un órgano competente y autorizado. También su difusión y publicación de forma que sea
de fácil acceso para los profesionales a los que va dirigido.
La primera categoría, dentro del conjunto de los MAR, está formada por los medicamentos
considerados de máxima peligrosidad. La relación es la siguiente: opiáceos,
anticoagulantes orales, heparina (salvo las heparinas profilácticas) y otros anticoagulantes
parenterales, insulinas, citostáticos, bloqueadores neuromusculares, medicamentos por vía
epidural e intratecal, cloruro potásico concentrado y metotrexato oral.
El estándar solo se considerará alcanzado cuando el centro disponga de uno o varios
protocolos que regulen el manejo de todos y cada uno de los grupos de medicamentos que
están recogidos en la lista de medicamentos de alto riesgo de primera categoría disponibles
en el centro.
Exclusiones: no se contemplan exclusiones.
Umbral recomendado: sí
Fuente de datos: aplicación de gestión documental y censo de protocolos del centro

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes

Unidad responsable: Unidad de Gestión de Riesgos / Unidad de Calidad / Servicio de
Farmacia
Tipo: estructura
Periodicidad: anual
Indicador: prioritario
Referencias bibliográficas:
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Prácticas para mejor la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo. Madrid; 2007. Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%
20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf>
2. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto
riesgo. ISMP-España; septiembre de 2012. 2012. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf>
3. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los
medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018). Adaptación del ISMP-
Medication Safety Self-Assessment® for Hospitals, por el ISMP-España. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2018. Disponible en línea en:
<https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-
autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-
autoevaluacion.pdf>
4. Grupo de trabajo: buenas prácticas en el uso de medicamentos. Junta de Andalucía.
Consejería de Salud. Guía de práctica segura: manejo de la medicación de alto riesgo.
Disponible en línea en:
<http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacie
nte/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MAN
EJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf>
5. Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 2009. Disponible en línea en:
<http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/>
6. Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. High-alert medications: safeguarding
against errors. En: Cohen MR, editor. Medication errors. 2.ª ed. Washington (DC):
American Pharmacists Association; 2007. p. 317- 411.
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Identificación de los medicamentos de alto riesgo disponibles en
el Servicio de Farmacia
MAR.04
Fórmula de cálculo:
Número de MAR identificados × 100 / Número total de MAR disponibles en el Servicio de
Farmacia
Definición de términos y aclaraciones:
A pesar de que existen listas de MAR publicadas por entidades internacionales de prestigio
es necesario que cada centro adecue esta lista a su propia realidad, que puede ser muy
variable según la actividad del hospital.
El consenso en la lista debe garantizar que el protocolo institucional incorpore, y por tanto
dé indicaciones de manejo, la totalidad de los MAR relacionados en la guía
farmacoterapéutica del centroy que estos estén correctamente identificados en el Servicio
de Farmacia para tener especial cuidado en su manejo.
Con la identificación de los cajetines de los MAR se incrementa la seguridad del paciente.
Los MAR son medicamentos que presentan un riesgo muy elevado de causar daños graves
o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.
La guía farmacoterapéutica del centro recoge la totalidad de medicamentos que están a
disposición de los profesionales.
El sistema de identificación de los MAR se escogerá a criterio de cada centro.
Exclusiones: no se contemplan exclusiones.
Umbral recomendado: 100%
Fuente de datos: observación directa periódica
Unidad responsable: Unidad de Gestión de Riesgos / Unidad de Calidad / Servicio de
Farmacia
Tipo: proceso
Periodicidad: anual
Indicador: prioritario
Referencias bibliográficas:
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Prácticas para mejor la seguridad de los

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes

medicamentos de alto riesgo. Madrid; 2007. Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%
20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf>
2. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto
riesgo. ISMP-España; septiembre de 2012. 2012. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf>
3. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los
medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018). Adaptación del ISMP-
Medication Safety Self-Assessment® for Hospitals, por el ISMP-España. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2018. Disponible en línea en:
<https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-
autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-
autoevaluacion.pdf>
4. Grupo de trabajo: buenas prácticas en el uso de medicamentos. Junta de Andalucía.
Consejería de Salud. Guía de práctica segura: manejo de la medicación de alto riesgo.
Disponible en línea en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacient
e/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJ
O_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf>
5. Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso. Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 2009. Disponible en línea en:
<http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/>
6. Cohen MR, Smetzer JL, Tuohy NR, Kilo CM. High-alert medications: safeguarding
against errors. En: Cohen MR, editor. Medication errors. 2.ª ed. Washington (DC):
American Pharmacists Association; 2007. p. 317- 411.
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Identificación de los medicamentos de alto riesgo disponibles en
todas las unidades asistenciales del centro
MAR.05
Fórmula de cálculo:
Número de MAR identificados × 100 / Número total de MAR disponibles en las unidades
asistenciales
Definición de términos y aclaraciones:
A pesar de que existen listas de MAR publicadas por entidades internacionales de prestigio
es necesario que cada centro adecue esta lista a su propia realidad, que puede ser muy
variable según la actividad del hospital.
El consenso en la lista debe garantizar que el protocolo institucional incorpore, y por tanto
dé indicaciones de manejo, la totalidad de los MAR relacionados en la guía
farmacoterapéutica del centro y que estos estén correctamente identificados en las
unidades asistenciales para tener especial cuidado en su manejo.
Con la identificación de los cajetines de los MAR se incrementa la seguridad del paciente.
Los MAR son medicamentos que presentan un riesgo muy elevado de causar daños graves
o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.
La guía farmacoterapéutica del centro recoge la totalidad de medicamentos que están a
disposición de los profesionales.
El sistema de identificación de los MAR se escogerá a criterio de cada centro.
Exclusiones: no se contemplan exclusiones.
Umbral recomendado: 100%
Fuente de datos: observación directa periódica
Unidad responsable: Unidad de Gestión de Riesgos / Unidad de Calidad / Servicio de
Farmacia
Tipo: proceso
Periodicidad: anual
Indicador: prioritario
Referencias bibliográficas:
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Prácticas para mejor la seguridad de los

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes

medicamentos de alto riesgo. Madrid; 2007. Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%
20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf>
2. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto
riesgo. ISMP-España; septiembre de 2012. 2012. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf>
3. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los
medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018). Adaptación del ISMP-
Medication Safety Self-Assessment® for Hospitals, por el ISMP-España. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2018. Disponible en línea en:
<https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-
autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-
autoevaluacion.pdf>
4. Grupo de trabajo: buenas prácticas en el uso de medicamentos. Junta de Andalucía.
Consejería de Salud. Guía de práctica segura: manejo de la medicación de alto riesgo.
Disponible en línea en:
<http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacie
nte/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MAN
EJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf>
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdfhttp://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Identificación de los medicamentos de alto riesgo en el circuito de
prescripción
MAR.06
Fórmula de cálculo:
Total de MAR prescritos identificables × 100 / Total de MAR disponibles
Definición de términos y aclaraciones:
Es necesario introducir prácticas seguras en todas y cada una de las etapas que configuran
el sistema de utilización de los medicamentos. La identificación de los MAR en la
prescripción puede ser una buena herramienta para reforzar el mensaje de especial
atención.
Los MAR son medicamentos que presentan un riesgo muy elevado de causar daños graves
o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.
Se recomienda utilizar la nueva lista elaborada por el Grupo de Trabajo de Medicamentos
de Alto Riesgo del Departamento de Salud, que clasifica los MAR en tres categorías
distintas.
Una vez que el centro haya revisado los MAR, deberá incluirlos en la guía
farmacoterapéutica e identificarlos para que el prescriptor, cada vez que prescriba un
medicamento de la lista, reciba una alerta en la que se indique que es un MAR.
Exclusiones: este indicador solo será válido para los centros que dispongan de
prescripción electrónica.
Umbral recomendado: 100%
Fuente de datos: aplicación informática del centro para la prescripción
Unidad responsable: Unidad de Gestión de Riesgos / Unidad de Calidad / Servicio de
Farmacia
Tipo: proceso
Periodicidad: anual
Indicador: prioritario
Referencias bibliográficas:
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Prácticas para mejor la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo. Madrid; 2007. Disponible en línea en: <http://www.ismp-
espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes

20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf>
2. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto
riesgo. ISMP-España; septiembre de 2012. 2012. Disponible en línea en:
<http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf>
3. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los
medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018). Adaptación del ISMP-
Medication Safety Self-Assessment® for Hospitals, por el ISMP-España. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2018. Disponible en línea en:
<https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-
autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-
autoevaluacion.pdf>
4. Grupo de trabajo: buenas prácticas en el uso de medicamentos. Junta de Andalucía.
Consejería de Salud. Guía de práctica segura: manejo de la medicación de alto riesgo.
Disponible en línea en:
<http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacie
nte/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MAN
EJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf>
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Medicamentos%20alto%20riesgo%202012.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2018/05/cuestionario-autoevaluacion-seguridad-sistema-utilizacion-medicamentos-hospitales/cuestionario-de-autoevaluacion.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/usosegurodemedicamentos/documentos/GPS_MANEJO_MEDICACION_ALTO_RIESGO_VALORADA.pdf

Guía para el manejo de los medicamentos de alto riesgo. Documento para la seguridad de los pacientes
Identificación de los medicamentos de alto riesgo en el circuito de
validación
MAR.07
Fórmula de cálculo:
Total de MAR validados identificables × 100 / Total de MAR disponibles
Definición de términos y aclaraciones:
Es necesario introducir prácticas seguras en todas y cada una de las etapas que configuran
el sistema de utilización de los medicamentos. La identificación de los MAR en la validación
puede ser una buena herramienta para reforzar el mensaje de especial atención.
Los MAR son medicamentos que presentan un riesgo muy elevado de causar daños graves
o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.
Se recomienda utilizar la nueva lista elaborada por el Grupo de Trabajo de Medicamentos
de Alto Riesgo del Departamento de Salud, que clasifica los MAR en tres categorías
distintas.
Una vez que el centro haya revisado los MAR, deberá incluirlos en la guía
farmacoterapéutica e identificarlos para que el validador, cada vez que valide un
medicamento de la lista, reciba una alerta en la que se indique que es un MAR.
Exclusiones: este indicador solo será válido para los centros que dispongan de
prescripción electrónica.
Umbral recomendado: 100%
Fuente de datos: aplicación informática del centro para la validación de la prescripción
médica
Unidad responsable: Unidad de Gestión de Riesgos / Unidad de Calidad / Servicio de
Farmacia
Tipo: proceso
Periodicidad: anual
Indicador: prioritario
Referencias bibliográficas:
1. Ministerio de Sanidad