Fi_stula_Entero-atmosfe_rica_en_abdomen_abierto_Angel_Zorraquino

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FÍSTULA ENTERO-ATMOSFÉRICA 
EN ABDOMEN ABIERTO
Abdomen Catastrófico
Angel Zorraquino
Anatómicas
INDICACIONES
Fisiológicas
Logísticas
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
IMPOSIBILIDAD DE CIERRE
RE-INTERVENCIÓN PLANIFICADA
ESTABLECER INDICACIONES CONSENSUADAS
ABDOMEN ABIERTO
Clasificación del Abdomen Abierto (Björck)
Grado de Adherencias intestinales
Grado de Contaminación peritoneal
Fisiopatología del abdomen abierto
Fístulas
Pérdida de líquidos y proteínas
Sequedad de serosa
Adherencias
Lateralización de la Pared Abdominal
La actitud que se adopte en la fase inicial 
condicionará todo el tratamiento posterior y el resultado final.
NUESTRA CASUÍSTICA
ABDOMEN ABIERTO CONTENIDO
N NOMBRE FECHA EDAD SEXO BJÖRCK
1 Mercedes 27/10/2010 66 M 4
2 Alejandro 29/08/2011 81 H 1A
3 Clodoaldo 31/01/2013 63 H 2A
4 Dolores 25/11/2013 64 M 3
5 Satur 04/03/2015 52 M 4
6 Txomin 12/06/2015 75 H 3
7 Gabriela 16/06/2016 67 M 3
Sección de Cirugía de la Pared Abdominal (2006 - )
1er CASO / Octubre 2010
 ♀ 66 añosMERCEDES 
1ª I.Q. 
Retirada prótesis bilaminar 
Perforación I.D (sutura directa) 
Colectomía Segmentaria. 
2ª I.Q 
Perforación I.D 
Resección y anastomosis T-T
3 I.Q 
Peritonitis secundaria. 
Evisceración. Ileostomía y A.A
Tras 15 días de Abdomen Abierto (compresas húmedas)
Shock Séptico 
Insuficiencia Respiratoria
FÍSTULA ENTERO-ATMOSFÉRICA
LAPAROSTOMA / ABDOMEN CONGELADO
CERRAR EL ABDOMEN CUANTO ANTES 
(“Open early, close early”)27/10/2010
Decidir el momento idóneo para reconstruir 
el tránsito intestinal y la pared abdominal
Paciente estable y sin sepsis, afebril.
Estado Nutricional adecuado.
El débito de la fístula se mantiene en volumen , 4-6 sem. 
Ha disminuido el proceso inflamatorio en la cavidad peritoneal 
Estructuras anatómicamente más definidas
Reduce la probabilidad de provocar nuevas lesiones
12 sem. 36 sem.16 sem.
LAPAROSTOMA / ABDOMEN CONGELADO
Asas Fundidas 
PIEL
REPARACIÓN DEFINITIVA DE LA PARED ABDOMINAL
Injerto cutáneo
Malla de Vicryl 
VAC 
ABDOMEN CONGELADO
22/06/2011 = 7 MESES Y MEDIORestauración del Transito ID 
Cierre de la Pared Abdominal (SAC)
5º CASO / Marzo 2015
 ♀ 52 años SATURNINA
Hernia crural estrangulada. 
27/01/2015 
Resección 10 cm ID y anastomosis manual
01/02/2015 
Peritonitis por dehiscencia de anastomosis 
Laparotomía Maylard. 
Resección de 20 cm de ID. 
Anastomosis mecánica.
07/02/2015 
 Peritonitis por dehiscencia de la anastomosis 
 y absceso de pared abdominal. 
Resección ID y nueva anastomosis T-T manual. 
Cura VAC (Herida Quirúrgica).
11/02/2015 Peritonitis por fuga de anastomosis. 
Resección de anastomosis. Ileostomía y fistula mucosa 
Cura VAC. 
05/03/2015
Traslado a Unidad de CPA- Basurto
REHABILITACIÓN INTESTINO EXCLUÍDO
INGRESO Y CIERRE DEFINITIVO 20/10/2015 8 meses
Fisioenema: 250 + 250 cc. 
Espesante alimentario, un sobre de 12 gr. 
Resource, Nutilis… 
Sanda Foley con calibre del 16-18 
1 – 2 veces / sem. 
2-3 semanas previas a la cirugía.
TÉCNICA: 
 Apendicectomía, 
 Adhesiolisis, resección de saco y cierre primario de piel.
4º CASO / Noviembre 2013
 ♀ 64 añosDOLORES
IMC : 40.5
URGENCIAS H.U CRUCES 
25/11/2013 
Hernia Incisional Media con 
“pérdida del derecho de domicilio” 
Apendicitis Aguda en el saco herniario
HTA, hipercolesterinemia 
INTERVENCIONES PREVIAS: 
Colecistectomía laparoscópica. (2001) 
Eventroplastia umbilical con malla supraaponeurótica. (2001) 
Cesárea. 
Tratamiento: Estatinas. Antihipertensivos.
SACO 
HERNIARIO: 
11 x 20cm
Traslado a Centro de Referencia 
CIRUGÍA 
 PROGRAMADA 
09/12/2013 
(14 días después)
Oclusión Intestinal 
NPT
Cierre de ambos cabos de ID con sutura mecánica. 
SNG aspiración intermitente 
Cierre de la Pared Abdominal 
 mediante interposición de matriz acelular de 20x20. 
¿OPCIONES ?
Cierre DIRECTO del asa intestinal.
YEYUNO o ILEOSTOMÍA
¿Cuánto tiempo esperar antes de la nueva IQ?
Proceso inflamatorio
Eficacia de la SNG / Cierre mecánico
¿De cuanto Intestino delgado podemos disponer?
Servicio de Rx contraindica el TEGD
¿Cuánto ID evita un 
S. Malabsorción?
100 cm ID sin colon
< 100 cm con colon
British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631
British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631
3ª INTERVENCIÓN QCA. 15/01/2014
37 días
SNG a aspiración intermitente 
 Nutrición Parenteral Total. 5 semanas.
IMC : 35 
Pendiente de Reintervención Qca.
 ♂ 75 años
6º CASO / Junio 2015
HTA e Hipercolesterolemia, en tratamiento
Estreñimiento, Rectorragia, Dolor abdominal difuso.
TXOMIN
CIRUGIA PROGRAMADA (14/5/15)
Técnica: Hemicolectomía izquierda oncológica laparoscópica.
CIRUGIA de URGENCIA
Hallazgos: 
Peritonitis fecaloidea en vacio izquierdo por isquemia de 
colon descendente y dehiscencia anastomótica 
completa. Peritonitis purulenta difusa. Asas de ID y 
estómago dilatados.
Técnica: Colostomía terminal + cierre 
muñón rectal
29/05/2015 (14 DÍAS DESPUÉS)
Dolor abdominal brusco 
Débito fecaloideo por drenaje
 Deterioro clínico 
HipoTA refractaria a fluidoterapia, con necesidad de inicio de fármacos 
vasoactivos e IRenal con anuria) 
 Empeoramiento analítico 
 Acidosis láctica en progresión, parametros infecciosos en aumento, 
coagulopatia y trombocitosis reactiva.
12/6/15 
TAC : Imágenes colitis isquémica derecha 
CIRUGIA de URGENCIA 12/06/2015 (14 DÍAS DESPUÉS) 
Hallazgos: 
Peritonitis plástica 
Apertura accidental de un asa de intestino delgado.
Sutura directa del orificio intestinal
Cierre Temporal Abdomen; Cura Barker
EN LA URGENCIA / SIN DISPOSITIVOS TPN (POOR MAN VACs / PMV)
TÉCNICA DE BARKER
BARKER VAC12/06/2015 48 horas
72 horas FÍSTULA ENTERO-ATMOSFÉRICA
4 MESES
Laparostoma con 
 fístulas entero-atmosféricas
Estoma 
con débito controlado.
MEJOR UNA FÍSTULA DE ALTO DÉBITO CONTROLADA 
QUE UNA FÍSTULA SIN CONTROL.
Nutrición 
parenteral 
central 
+ 
Dirigir la fístula 
1
2
1 Semana
20/6/15
8 dias
Julio 20151 Mes
Julio 2015
A los 3 días …
Julio 2015
Use dedicated fistula adapters 
(Phametra) or parastomal rings 
(Dermacol)
TECHNICAL TIP:
Tomasz Banasiewicz 
Febrero 2016 H.U. Marqués de Valdecilla (Santander)
TECHNICAL TIP:
“cubrir el geiser”
Colocar el puerto de aspiración 
• En la parte más declive de la herida.
Febrero 2016
36 días
24/6/15
▪ Fistula debito alto (1500cc/24h) 
▪ Curas de herida - cambio cada 3/4 días 
(HOSPIDOM) 
▪ Tolerancia oral + nutrición enteral 
(batidos hiperproteicos)
Septiembre 2015
4 meses de ingreso
Abdomen 
abierto 
contenido 
Junio 2015
6 meses
Cierre 
definitivo 
de 
abdomen 
Diciembre 2015
CIRUGIA PROGRAMADA
Diciembre 2015
7º CASO / Mayo 2016
GABRIELA
IMC: 48,9
IQ 21/4/16 Bypass gástrico laparoscópico 
4/5/16: Dehiscencia pie de asa. Rafia en el asa 
alimentaria. Íleo generalizado
10/5/16: hematoma subcutáneo con sangrado activo. 
Dehiscencia parcial del pie de asa. 
Rafia de anastomosis de pie de asa con vicryl 
3/0 (2 puntos). 
12/5/16: evisceración encubierta y hematoma subcutáneo. 
Lavados y puenteo con malla reabsorbible Vicryl.
29/04/2016 Oclusión por acodamiento del asa alimentaria. 
Resección y anastomosis
♀ 66 años 
CPA 16/06/2016 
57 días
16/06/2016
Socavamos Plano subcutáneo de 
ambos lados del laparostoma.
Traslación del colgajo cutáneo 
hasta cubrir el defecto 
Cierre directo del laparostoma: piel y TCS. 
Sonda de alimentación asa común. 
1/7/16
Mantenemos NPT
27/7/16
16/6/16 1/7/16
14/7/164/8/16
15 días
13 días
21 días
1 mes 18 días
11/8/16
19/8/16
3/9/16
Tres bocas de pie de asa 
adheridas a pared. 
Sección de 5 cm de 
cada una de las asas 
(biliar con GIA)
TRAS 4 MESES
Asa alimentaria: 1m. 
Asa biliar: 40 cm. 
Asa común: 1.40m.
Cierre de piel 
y TCS. 
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
ABDOMEN ABIERTO
BORRAEZ 
VACUUM PACK 
TPN- A.A
REANIMACIÓN / CONTROL SCA
FASE AGUDA
24 h
48 h
U.V.I 
HIDRATACIÓN 
CORRECCIÓNACIDOSIS 
COAGULOPATÍA 
HIPOTERMIA 
APOYO RESPIRATORIO 
CONTROL PIA
WOUNDS
Guidelines for the Management of the Open Abdomen. 2005
FASE INTERMEDIA
48 h
10 D
PACIENTE ESTABLE 
PLANTEAMOS CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
CIERRE PRIMARIO TPN ABDOMEN ABIERTO 
VAWC/VAFC
 CAMBIO VAWC CADA 48 h 
ES POSIBLE EL CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
CAMBIOS VAWC CADA 48 h 
APROXIMACIÓN PROGRESIVA DE LAS FASCIAS
SE HA RETIRADO EL PACKING ABDOMINAL 
EL PACIENTE ESTÁ ESTABLE 
MENOR RIESGO DE SCA 
FOCOS SÉPTICOS INTRA-ABDOMINALES ELIMINADOS 
FASE DE MAYOR % DE CIERRE PRIMARIO DEL ABDOMEN
FASE DE CIERRE O RECONSTRUCCIÓN PRECOZ
TPN 
se ha convertido en el Método ideal
N= 7 Cierre tras 32 días (12-52)
Separación de las fascias 16 cm (7 – 30)
FASE TARDÍA
10 D
CIERRE
FASE DE CIERRE O RECONSTRUCCIÓN TARDÍA
CONDICIONES ESTABLES PARA 
 CURAS e INTENTO DE CIERRE CADA 48 h
CAMBIO DE CURA Y APROXIMACIÓN DE PLANOS
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
FASE TARDÍA
10 D
CIERRE
FASE DE CIERRE O RECONSTRUCCIÓN TARDÍA
TERAPIA VAC 
GRANULACIÓN SOBRE ID
CONDICIONES ESTABLES PARA 
 CURAS e INTENTO DE CIERRE CADA 48 h
CAMBIO DE CURA Y APROXIMACIÓN DE PLANOS
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
CIERRE DE LA PIEL INJERTO CUTÁNEO
REPARACIÓN DE LA HERNIA VENTRAL
BILBAO - BASURTO
II CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN CPA
BILBAO 
16 y 17 NOVIEMBRE 2017
Edificio Bizkaia-Aretoa; Abando- Ibarra
INGUINODINIA. DOLOR CRÓNICO POSTOPERATORIO. HERNIA DEL DEPORTISTA