Salud Publica y Atencion Primaria de la Salud Lemus

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SALUD PÚBLICA Y
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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Lemus, Jorge Daniel 
 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Jorge Daniel Lemus y Valentín Aragües y Oroz. - 1a ed. - 
 1. Salud Pública. I. Aragües y Oroz, Valentín II. Título
 CDD 614
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Editor: Esteban Oscar Mestre
Buenos Aires - Argentina
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SALUD PÚBLICA Y
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
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Jorge D. Lemus, Valentín Aragües y Oroz,
María Carmen Lucioni y colaboradores
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JORGE DANIEL LEMUS
Director del Capítulo de Epidemiología, ADMISAL, Asociación Médica Argentina 
Consejo Asesor de Salud del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
de la Sociedad Argentina de Administración de Organizaciones de Atención de la Salud y Salud Pública, AMA
VALENTÍN ARAGÜES Y OROZ
ILUMINIS
Director Médico de Programas Centrales, Ministerio de Salud del GCABA
DRA. MARÍA CARMEN LUCIONI
Médica, Diplomada en Administración Hospitalaria y Sistemas de Salud y Doctora en Salud Pública. Posdoctorado 
Profesora Adjunta de Salud Pública, Directora de la Diplomatura en Salud Pública y Directora del Posgrado en 
AUTORES
la Salud y Salud Pública, AMA
Directora del Capítulo de Salud Pública – ADMISAL – Asociación Médica Argentina
COLABORADORES
IGNACIO ARAGÜES Y OROZ
EDUARDO CRIADO FERNÁNDEZ (ESPAÑA)
Diplomado en derecho sanitario
RICARDO DURLACH
Médico infectólogo. Doctor en Medicina
Director médico del Hospital Alemán de Buenos Aires
Argentina
KUMIKO EIGUCHI
DANIELA R. LEMUS
Médica. Diplomada en Salud Pública. Docente de la Catedra de Salud Pública. Dpto. de Salud Comunitaria. 
FERNANDO AXEL LEMUS
de la Salud y Salud Pública, Asociación Médica Argentina
DELIA OUTOMURO
Coordinadora del Programa de Bioética, Ministerio de Salud, GCABA
RAFAEL SÁNCHEZ HERRERO (ESPAÑA)
Médico especialista en Medicina de familia
Coordinador de equipos de Atención Primaria en Gerencia de Atención Primaria de Valladolid Este
Director Técnico de Atención Primaria de SACYL
CLAUDIO TABOADELLA
Médico Especialista en Medicina del Trabajo
Gerente Médico Asociart ART SA
PRÓLOGO / 17
CAPÍTULO 1: APS: EVOLUCIÓN INTERNACIONAL Y 
RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD / 21
LA APS Y LAS TRES GENERACIONES DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE 
SALUD / 21
PRIMERA GENERACIÓN DE REFORMAS / 21
SEGUNDA GENERACIÓN DE REFORMAS / 21
TERCERA GENERACIÓN DE REFORMAS Y LA APS / 22
LA UNICEF Y EL FRACASO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / 24
DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL A LA SELECTIVA / 24
DECLARACIÓN REGIONAL SOBRE LAS NUEVAS ORIENTACIONES DE LA 
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (DECLARACIÓN DE MONTEVIDEO 
26/30 DE SEPTIEMBRE DE 2005) / 28
RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN
LAS AMÉRICAS / 28
INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2008 – «LA ATENCIÓN 
PRIMARIA DE LA SALUD, MÁS NECESARIA QUE NUNCA». ORGANIZACIÓN 
MUNDIAL DE LA SALUD / 31
INTRODUCCIÓN / 31
CINCO FALLOS COMUNES EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN DE 
LA SALUD / 33
CÓMO LA EXPERIENCIA HA MODIFICADO LA PERSPECTIVA DEL MOVIMIENTO 
EN PRO DE LA APS / 35
CUATRO CONJUNTOS DE REFORMAS DE LA APS / 35
APROVECHAR LAS OPORTUNIDADES / 37
CAPÍTULO 2: APS: EVOLUCIÓN NACIONAL Y EN LA 
CIUDAD DE BUENOS AIRES / 41
MARCO DE LA EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 41
LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ARGENTINA / 47
ANTECEDENTES HASTA LA DECLARACIÓN DE ALMA-ATA / 47
LAS IDEAS / 47
DÉCADA DEL 80 – DEL SINCRETISMO A LA DISCUSIÓN CONCEPTUAL / 48
DÉCADA DEL 90 − DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A LA PLANIFICACIÓN 
ESTRATÉGICA / 52
LA APS DESPUÉS DEL AÑO 2000. DE LA CAPACITACIÓN Y CONSOLIDACIÓN 
A LA MEDICINA INTEGRADA / 52
OBJETIVOS / 53
CAPÍTULO 3: GESTIÓN EN APS: ANÁLISIS DE 
SITUACIÓN Y PROPUESTAS DE MEJORA / 65
INTRODUCCIÓN / 65
CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA / 66
DEFINICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS / 66
EL MARCO COMPETENCIAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA / 66
LAS FUNCIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA / 66
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN / 68
LA OFERTA DE SERVICIOS / 68
SERVICIOS BÁSICOS ASISTENCIALES / 68
SERVICIOS ADMINISTRATIVOS. LAS UNIDADES DE ATENCIÓN AL USUARIO EN 
ATENCIÓN PRIMARIA / 68
ACTIVIDADES DE SOPORTE: DOCENCIA E INVESTIGACIÓN / 69
SITUACIONES ESPECIALES / 69
LAS COMUNIDADES CON ALTO RIESGO SOCIAL / 70
ORGANIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 71
GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 73
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN / 73
DEFINICIÓN DE OBJETIVOS EN SALUD COMO BASE DE LA PLANIFICACIÓN 
SANITARIA / 73
PLANIFICACIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN ATENCIÓN PRIMARIA / 74
CONTINUIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA / 74
MOTIVACIÓN, IMPLICACIÓN Y SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES / 75
SISTEMAS DE INFORMACIÓN COMO ELEMENTO ESTRATÉGICO / 75
RESOLUCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA / 75
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIÓN Y DEPENDEN
DEL SISTEMA / 76
HERRAMIENTAS DE APOYO, EQUIPAMIENTO Y ACCESO A PRUEBAS 
DIAGNÓSTICAS / 76
LA FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA / 77
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ORIENTADAS AL 
CIUDADANO / 78
ESTRATEGIA 1: POTENCIAR LA TRANSFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN 
PRIMARIA EN AGENCIA DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78
ESTRATEGIA 2: ORIENTAR LA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS A LA MEJORA 
DE LA ACCESIBILIDAD / 78
ESTRATEGIA 3: ADECUAR LA DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y LA 
GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DE LAS CONSULTAS PARA UNA ADECUADA 
ATENCIÓN, GARANTIZANDO LA NO EXISTENCIA DE LISTAS DE ESPERA EN 
ATENCIÓN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 4: INTEGRAR LAS UNIDADES ADMINISTRATIVAS EN LA 
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 5: IMPULSAR UNA IMAGEN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA COMO 
UN SISTEMA DE CALIDAD Y DE CONFIANZA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS 
DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78
ESTRATEGIA 6: IMPULSAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS CIUDADANOS EN EL 
SISTEMA SANITARIO Y EN LA ATENCIÓN PRIMARIA / 79
Índice
ESTRATEGIA 7: POTENCIAR LA AUTONOMÍA DE LOS CIUDADANOS Y LA 
CAPACIDAD DE DECIDIR SOBRE SU SALUD / 79
ESTRATEGIA 8: DESARROLLAR ACTUACIONES QUE PROMUEVAN LOS 
AUTOCUIDADOS Y QUE MODIFIQUEN LA EXCESIVA MEDICALIZACIÓN DE LA 
PRÁCTICA SANITARIA / 79
ESTRATEGIA 9: OPTIMIZAR LA CARTERA DE SERVICIOS PARA MEJORAR LA 
RESPUESTA A LAS NECESIDADES EN SALUD DE LA POBLACIÓN / 79
ESTRATEGIA 10: POTENCIAR LAS ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA 
SALUD Y PREVENCIÓN / 79
ESTRATEGIA 11: POTENCIAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN LOS EQUIPOS 
DE ATENCIÓN PRIMARIA RURALES / 80
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFECTIVIDAD Y LA RESOLUCIÓN / 80
ESTRATEGIA 12: HACER ACCESIBLES LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 
DISPONIBLES EN EL ÁREA SANITARIA A LOS FACULTATIVOS DE ATENCIÓN 
PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 13: MEJORAR LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN EN 
ATENCIÓN PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 14: MEJORAR LA EFECTIVIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS 
ADMINISTRATIVOS DESARROLLADOS POR LOS PROFESIONALES
SANITARIOS / 80
ESTRATEGIA 15: PROMOVER LA EFECTIVIDAD EN LA ATENCIÓN A LAS 
PATOLOGÍAS CRÓNICAS / 81
ESTRATEGIA 16: IMPULSAR LA ELABORACIÓN E IMPLANTACIÓN DE 
GUÍAS CLÍNICAS Y LOS INTERCAMBIOS DE INFORMACIÓN SOBRE BUENAS 
PRÁCTICAS PARA SU GENERALIZACIÓN EN EL SISTEMA SANITARIO / 81
ESTRATEGIA 17: IMPULSAR EL USO RACIONAL Y DE CALIDAD DE LOS 
MEDICAMENTOS / 81
ESTRATEGIA 18: PROMOVER LA EVALUACIÓN Y DIFUSIÓN DE LOS 
RESULTADOS EN SALUD / 81
ESTRATEGIA 19: PROMOVER UN SISTEMA DE REFERENCIA DE MEDICIÓN DE 
RESULTADOS EN SALUD ORIENTADO A LOS PROFESIONALES Y
A LA POBLACIÓN / 82
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82
ESTRATEGIA 20: ESTIMULAR CAMBIOS EN LAS ORGANIZACIONES DE 
ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA QUE FAVOREZCAN LA 
CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82
ESTRATEGIA21: POTENCIAR LA COMUNICACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE 
ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 22: IMPULSAR LA GESTIÓN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES 
INTEGRADOS ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 23: POTENCIAR LA COORDINACIÓN DE LAS ACTUACIONES 
REALIZADAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD PÚBLICA / 82
ESTRATEGIA 24: IMPULSAR EN ATENCIÓN PRIMARIA MODELOS 
RESOLUTIVOS DE ATENCIÓN CONTINUADA / URGENCIAS QUE GENEREN 
CONFIANZA EN LOS CIUDADANOS / 83
ESTRATEGIA 25: FOMENTAR EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES 
COMUNITARIAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA / 83
ESTRATEGIA 26: AUMENTAR LA IMPLICACIÓN DE LOS PROFESIONALES 
EN LA ATENCIÓN DOMICILIARIA Y EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON 
PROBLEMAS DE DEPENDENCIA / 83
ESTRATEGIA 27: MEJORAR LA COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA / 83
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA PARTICIPACIÓN Y EL DESARROLLO 
PROFESIONAL / 84
ESTRATEGIA 28: FAVORECER LA FORMACIÓN CONTINUADA Y LA ACTIVIDAD 
DOCENTE EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 29: INCENTIVAR EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE 
INVESTIGACIÓN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 30: AUMENTAR LA MOTIVACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y 
MEJORAR EL CLIMA LABORAL / 84
ESTRATEGIA 31: INCENTIVAR EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN 
PRIMARIA EN COMUNIDADES CON MAYOR RIESGO SOCIAL Y SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 32: PROMOVER LA EVALUACIÓN DE LAS COMPETENCIAS 
PROFESIONALES Y DE LA CALIDAD DE LOS CENTROS / 85
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFICIENCIA, GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN / 85
ESTRATEGIA 33: GENERALIZAR UN MODELO DE CALIDAD TOTAL QUE INCIDA 
EN TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 34: IMPULSAR LA PLANIFICACIÓN SANITARIA BASADA EN LAS 
NECESIDADES EN SALUD, CON LA PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES 
SANITARIOS Y LOS CIUDADANOS / 86
ESTRATEGIA 35: IMPULSAR LOS CONTRATOS / PLANES DE GESTIÓN 
FUNDAMENTADOS EN LOS PLANES DE SALUD Y EN LOS OBJETIVOS DE 
POLÍTICA SANITARIA / 86
ESTRATEGIA 36: POTENCIAR QUE LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS ESTÉ 
EN RELACIÓN CON EL NIVEL DE OFERTA DE SERVICIOS ESTABLECIDA EN LA 
PLANIFICACIÓN SANITARIA / 86
ESTRATEGIA 37: IMPULSAR EL LIDERAZGO EN LA ORGANIZACIÓN COMO UNA 
HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA UNA ATENCIÓN PRIMARIA DE
CALIDAD / 86
ESTRATEGIA 38: POTENCIAR LAS ESTRUCTURAS DE DIRECCIÓN DE LAS 
ÁREAS DE SALUD / 87
ESTRATEGIA 39: IMPULSAR LOS ÓRGANOS DE GOBIERNO EN LAS ÁREAS DE 
SALUD CON REPRESENTACIÓN DE LOS PROFESIONALES Y CIUDADANOS / 87
ESTRATEGIA 40: INCREMENTAR LA DESCENTRALIZACIÓN DE LA GESTIÓN EN 
LOS CENTROS DE SALUD PARA MEJORAR LOS RESULTADOS / 87
CAPÍTULO 4: LA REGIONALIZACIÓN SANITARIA Y LA 
ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN 
LA CIUDAD DE BUENOS AIRES / 89
CIUDAD DE BUENOS AIRES: PLANIFICACIÓN, PROGRAMACIÓN Y
EJECUCIÓN / 94
PRIMERA ETAPA (1984-1988) / 94
SEGUNDA ETAPA (1989-1991) / 95
ANEXO I - DECRETO Nº 281/11 / 96
ANEXO II - DECRETO N° 642/09 / 97
ANEXO III - RESOLUCIÓN N° 1304/MSGC/11 / 99
TERCERA ETAPA (1992-2007) / 102
CUARTA ETAPA (2008 HASTA EL PRESENTE) / 103
ESTUDIO, DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE LAS REGIONES
SANITARIAS / 103
EVALUACIÓN Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LAS ÁREAS
PROGRAMÁTICAS / 105
SISTEMAS LOCALES Y DISTRITOS DE SALUD / 113
1. EL PROCESO DE REGIONALIZACIÓN / 113
2. LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD / 115
3. LOS DISTRITOS DE SALUD / 118
ADDENDA / 121
REFORMAS ESENCIALES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES A PARTIR DEL 
AÑO 2008.
ATENCIÓN PRIMARIA Y SISTEMA HOSPITALARIO, REDES INTEGRADAS DE 
SERVICIOS DE SALUD /121
CAPÍTULO 5: SISTEMA DE EFECTORES DE SERVICIOS DE 
SALUD COMUNITARIA DE COMPLEJIDAD
ASCENDENTE / 129
HOSPITALES GENERALES – CENTROS DE SALUD Y ACCIÓN COMUNITARIA – 
CENTROS MÉDICOS BARRIALES – MÉDICOS DE CABECERA / 129
CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNIDADES DE ATENCIÓN DE LA 
SALUD DESCENTRALIZADAS. CONCEPTO, FUNCIONES Y POLÍTICAS DE 
OPTIMIZACIÓN / 131
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE COMPLEJIDAD ASCENDENTE EN EL QUE SE 
INSCRIBE LA REORGANIZACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN / 137
OBJETIVOS DE LA REORGANIZACIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A 
TRAVÉS DE CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNASAD / 138
INTERLUDIO: EL HOSPITAL / 141
GENERACIONES DE HOSPITALES / 144
PRIMERA GENERACIÓN / 144
SEGUNDA GENERACIÓN / 145
TERCERA GENERACIÓN / 145
EL HOSPITAL MODERNO: HOSPITAL EMPRESA / 146
TIPOLOGÍAS HOSPITALARIAS / 147
TIPOLOGÍA CLAUSTRAL / 147
TIPOLOGÍA PABELLONAL / 147
TIPOLOGÍA MONOBLOQUE / 148
MODELO POLIBLOQUE / 148
MODELO BLOQUE BASAMENTO / 149
MODELO SISTÉMICO / 149
ESTRATOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL / 149
HOSPITALES DE ALTA RESOLUCIÓN / 151
RELACIÓN ENTRE EL HOSPITAL BASE Y EL CENTRO DE SALUD: UNA HISTORIA 
DE DESENCUENTROS / 151
LA RED DE SERVICIOS EN ESCENA; FLUJOS, CIRCULARIDAD, REFERENCIA Y 
CONTRARREFERENCIA / 153
COBERTURA PORTEÑA DE SALUD; MÉDICOS DE CABECERA Y CENTROS 
MÉDICOS BARRIALES / 157
LA RELACIÓN ENTRE EL PRIMERO Y EL SEGUNDO NIVEL – MEDICINA 
INTEGRADA / 165
ATENCIÓN INTEGRADA: VENTAJAS Y DESVENTAJAS / 167
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS / 167
LIMITACIONES A LA INTEGRACIÓN / 168
PUNTOS FUNDAMENTALES DE LA EVALUACIÓN DE LA APLICACIÓN DE LA 
ESTRATEGIA MUNDIAL DE SALUD PARA TODOS / 168
TENDENCIAS DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SALUD / 168
VENTAJAS DE LOS SERVICIOS INTEGRADOS / 170
EL SISTEMA SANITARIO DE DISTRITO / 171
EL SISTEMA DE ENVÍO DE CASOS: UNA RELACIÓN BIDIRECCIONAL / 177
CAPÍTULO 6: SISTEMAS DE INFORMACIÓN
EN APS / 179
PANORAMA INTRODUCTORIO / 179
EL CONTINUO HECHOS-DATOS-INFORMACIÓN Y LOS DISPOSITIVOS 
ORGANIZACIONALES PARA GENERAR INFORMACIÓN / 180
OBSTÁCULOS PARA ADQUIRIR INFORMACIÓN / 183
SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LOS SILOS Y LAS REGIONES
SANITARIAS / 184
SILOS / 187
APS / 188
INFORMACIÓN EN EFECTORES DE SALUD: ÁMBITO HOSPITALARIO Y EL 
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN / 189
ROL ESTRATÉGICO DE LA INFORMACIÓN / 191
CAPÍTULO 7: SISTEMAS DE INFORMACIÓN 
GEORREFERENCIAL (SIG) EN SALUD PÚBLICA
Y APS / 197
ESPACIALIDAD Y CARTOGRAFÍA / 197
ESCALA / 201
DISTANCIA / 202
ALTURA / 202
ORIENTACIÓN / 202
LOCALIZACIÓN / 202
¿QUÉ ES PRECISAMENTE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA 
(SIG)? / 202
APLICACIONES POTENCIALES DE LOS SIG EN SALUD, EPIDEMIOLOGÍA Y 
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO EN ORGANIZACIONES DE SALUD / 203
SOFT DISPONIBLE PARA ANÁLISIS SIG / 208
ANEXO IV - EXPRESIÓN GEORREFERENCIADA DE 
DIVERSOS PROBLEMAS Y EVENTOS DE SALUD-
ENFERMEDAD / 211
CAPÍTULO 8: CALIDAD EN APS / 215
CALIDAD EN ATENCIÓN DE LA SALUD / 215
OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD EN SALUD / 217
VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL / 219
DIALÉCTICA ENTRE VARIABILIDAD Y CALIDAD / 219
ESTUDIOS SOBRE VARIABILIDAD DE PRÁCTICA PROFESIONAL / 220
EL EFECTO GLOVER, O EL PARADIGMA DE LA AMIGDALECTOMÍA / 220
SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA VPP / 222
MÉTODO DE USO APROPIADO / 224
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y MEJORA DE LA CALIDAD / 224
DONABEDIAN COMO PUNTO DE INFLEXIÓN / 226
AUDITORÍA MÉDICA COMO PARADIGMA DE CONTROL DE CALIDAD EN 
SALUD / 231
TOPOLOGÍA Y NATURALEZA DE LA AUDITORÍA MÉDICA / 232
PASOS EN EL DISEÑO DE UNA AUDITORÍA / 234
SELECCIÓN DE UN TÓPICO PARA AUDITAR / 235
IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS ESPECÍFICOS / 236
ESPECIFICACIÓN DE CRITERIOS Y ESTÁNDARES / 236
¿PARA QUÉ SE NECESITA UN ESTÁNDAR? / 237
RECOGIDA DE DATOS / 238
ANÁLISIS DE DATOS Y COMPARACIÓN CON CRITERIOS Y ESTÁNDARES / 238
ACUERDO E IMPLEMENTACIÓN DEL CAMBIO / 238
¿CÓMO PUEDE SUPERARSE LA RESISTENCIA AL CAMBIO? / 239
ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO-DEVOLUCIONES / 239
MONITORIZACIÓN / 241
ENTENDIENDO LA VARIACIÓN. CONTROL ESTADÍSTICO DEL PROCESO / 242
QUÉ SE HACE UNA VEZ QUE SE TIENEN TODOS LOS DATOS / 245
ESTRATEGIA DE EVALUACIÓN DE CALIDAD EN APS / 246
LA EVALUACIÓN Y LA GARANTÍA DE LA CALIDAD / 247
EJEMPLO DE PROCESO NACIONAL ENCAMINADO A INICIAR O FORTALECER LA 
EGC / 247
GUÍA PARA LA EVALUACIÓN Y GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE 
SALUD A NIVEL DE DISTRITO / 247
CAPÍTULO 9: MEDIOS, MÉTODOS E INSTRUMENTAL 
EPIDEMIOLÓGICOS EN SALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN 
PRIMARIA / 251
POBLACIÓN Y TÉCNICAS DE MUESTREO / 251
TIPO DE ESTUDIO / 253
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS / 256
PROBLEMAS PARTICULARESDEL MUESTREO: CÓMO SOLUCIONAR LO 
IRRESOLUBLE / 256
SOLUCIONES IN EXTREMIS O QUÉ PODRÍA ENSAYARSE / 258
1) FIJAR UN PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN COMO TAMAÑO
MUESTRAL / 258
2) PARTIR DE LA IDEA DE QUE EL PORCENTAJE DE SUJETOS CON CIERTO 
RASGO ASCIENDE AL 50%, PARA OBTENER EL MAYOR TAMAÑO MUESTRAL 
POSIBLE / 258
INSTRUMENTOS TRADICIONALES DE MEDICIÓN EPIDEMIOLÓGICA / 260
MEDIDAS DE OCURRENCIA DE EVENTOS O PROBLEMAS DE SALUD / 260
RIESGO Y CONCEPTOS CONEXOS (UN DRAMA EN TRES ACTOS) / 263
ACTO UNO: DEFINICIONES, CONCEPTUALIZACIONES Y BOSQUEJO 
EPISTEMOLÓGICO DEL RIESGO. ROTHMAN, MIETTINEN, AYRES, DE 
ALMEIDA: PRESENTACIÓN DE LOS DRAMATIS PERSONAE / 263
ACTO DOS: DE LOS ASÍ LLAMADOS FACTORES DE RIESGO (¿O MARCADORES 
DE RIESGO?) Y DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE TALES FACTORES
O FACTOROLOGÍA / 267
ACTO TRES: DE LA POSIBLE MEDICIÓN DEL RIESGO / 271
MEDIDAS DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA / 273
ERRORES POTENCIALES DE LOS ESTUDIOS / 274
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD / 274
PRUEBAS / 276
INSTRUMENTOS ESTRATÉGICOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA / 279
1. ESTRATEGIAS DE TRAZADORES / 279
2. ESTRATEGIA DE UNIDADES GEOGRÁFICO-POBLACIONALES / 279
3. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA CENTINELA / 280
4. ESTRATEGIA DE ESTUDIOS DE ESCENARIOS O NICHOS
SOCIOECOLÓGICOS / 280
5. ESTRATEGIA DE MAPAS INTELIGENTES / 280
6. ESTRATEGIA DE EVALUACIONES EPIDEMIOLÓGICAS RÁPIDAS / 280
7. ESTRATEGIAS DE CONGLOMERADOS (CLUSTERS) / 281
8. ESTRATEGIAS DE INSTRUMENTOS DE PRIORIZACIÓN DE RIESGOS E 
INTERVENCIONES / 281
9. PAQUETES INFORMÁTICOS ESPECIALIZADOS / 281
ENDEMIAS Y EPIDEMIAS. ESTUDIO DE BROTES EPIDÉMICOS / 283
DEFINICIÓN DEL CASO / 287
CONFIRMACIÓN DE BROTE EPIDÉMICO / 288
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE UN BROTE / 292
ETAPA DESCRIPTIVA / 292
ETAPA ANALÍTICA / 294
ETAPA DE INTERVENCIÓN (EXPERIMENTAL) / 298
SCREENING / 298
QUÉ HACER Y QUÉ NO EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE
O EPIDEMIA / 300
ADDENDA: ESTUDIO DE BROTES / 301
PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN / 301
SEGUNDA PARTE: DEFINICIÓN DE CASO / 302
TERCERA PARTE: ELECCIÓN DE CONTROLES / 302
CUARTA PARTE: PERFIL DE CASOS, TASA DE OCURRENCIA / 302
QUINTA PARTE: EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA / 303
SEXTA PARTE: COMPARACIÓN DE CASOS Y CONTROLES: LUGAR DE 
RESIDENCIA / 303
SÉPTIMA PARTE: COMPARACIÓN DE CASOS Y CONTROLES: HIGIENE Y 
ESTADO SANITARIO DEL MEDIO / 303
OCTAVA PARTE: PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN EN EL 
SILOS / 304
ANEXO ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y GESTIÓN SANITARIA DE LA 
EPIDEMIA DE GRIPE A H1N1: EXPERIENCIA EN LA CIUDAD DE BUENOS 
AIRES (INVIERNO DE 2009) / 304
I. INTRODUCCIÓN / 304
II. MÉTODO Y ESTRATEGIA DE GESTIÓN / 305
III. RESULTADOS Y CONSIDERACIONES GENERALES / 308
IV. CONCLUSIONES / 309
CAPÍTULO 10: FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN 
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 311
INTRODUCCIÓN / 311
RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 312
CAMPO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD / 313
ARTICULACIÓN E INFLUENCIA / 314
DIFICULTADES EN EL CAMPO DEL RECURSO HUMANO / 316
LA FORMACIÓN DEL PERSONAL DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR / 317
LOS DESAFÍOS Y METAS EN EL DESARROLLO DE LOS RECURSOS
HUMANOS / 318
EDUCACIÓN MÉDICA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 319
LA EDUCACIÓN Y LA ARTICULACIÓN AL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD 
PARA LA FORMACIÓN EN APS / 322
CAPACITACIÓN DE POSGRADO EN SERVICIOS. LAS RESIDENCIAS / 326
LAS COMPETENCIAS / 328
ACCIONES PARA EL CAMBIO / 332
CONCLUSIÓN / 332
CAPÍTULO 11: EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD / 335
CAPÍTULO 12: PROMOCIÓN DE LA SALUD / 345
SOBREVUELO HISTÓRICO / 345
NOMINALISMO / 349
LA CARTA DE OTTAWA, LALONDE, CARELIA DEL NORTE Y SALUD PARA 
TODOS / 349
ACCIONES EN PROMOCIÓN DE LA SALUD / 350
1. CONSTRUCCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES / 350
2. CREACIÓN DE ENTORNOS FAVORABLES A LA PROMOCIÓN
DE LA SALUD / 351
3. FORTALECIMIENTO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA Y
EMPODERAMIENTO / 351
4. DESARROLLO DE APTITUDES PERSONALES / 351
5. REORIENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD / 352
CUESTIONES RECIENTES / 354
CUMBRE Y OBJETIVOS DEL MILENIO / 355
AUTOGESTIÓN COMUNITARIA / 356
ADDENDA / 359
CONCEPTOS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD: DUALIDADES DE LA TEORÍA 
DE LA SALUD PÚBLICA (MILTON TERRIS) / 359
CAPÍTULO 13: INDIVIDUOS ENFERMOS Y POBLACIONES 
ENFERMAS / 361
TRASFONDO / 361
¿TIENE SENTIDO INTERVENIR? / 361
SALUD Y ENFERMEDAD / 363
PEQUEÑOS RIESGOS DISEMINADOS: UN GRAN PROBLEMA SANITARIO / 364
PREVENCIÓN INDIVIDUAL VS. ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO / 367
DIAGNÓSTICO PRECOZ E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD / 368
INDIVIDUOS Y POBLACIONES: LOS EXTREMOS DEL CONTINUUM / 369
¿QUÉ PUEDE CONSIDERARSE NORMAL? / 370
A MODO DE SÍNTESIS / 371
POR QUÉ ALGUNOS ENFERMAN Y OTROS NO / 371
EL ESTUDIO DE WHITEHALL Y EL REPORTE BLACK / 372
CAPÍTULO 14: UNA ÉTICA PARA LA BIOÉTICA EN LA 
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD / 375
INTRODUCCIÓN / 375
LOS ORÍGENES DE LA MEDICINA DEL BIENESTAR / 375
EL SÍNDROME DE ULISES, LA EXPLOSIÓN DE COSTOS Y LA MUERTE DE UNA 
UTOPÍA / 377
DE LA MEDICINA DE CONSUMO A LA MEDICINA SOSTENIBLE / 378
LA METAS OLVIDADAS DE LA MEDICINA / 379
DE LA MEDICINA POSITIVISTA A LA APS / 380
ÉTICA COMUNITARISTA / 381
LA ÉTICA DE LA BIOÉTICA EN APS: EL COMUNITARISMO LIBERAL / 382
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES / 385
CAPÍTULO 15: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 387
ANTECEDENTES / 387
CONSIDERACIONES GENERALES / 388
LOS DISTINTOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL Y SU 
RELACIÓN CON LA UNIDAD ESTRATÉGICA DE SALUD / 388
LOS DIVERSOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL / 388
LAS ASOCIACIONES GREMIALES / 388
LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS U ORGANIZACIONES DE BASE / 389
FUNDACIONES EMPRESARIAS / 390
LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES / 391
EL RELEVAMIENTO DE LA INFORMACIÓN / 393
LEGISLACIÓN / 394
SITUACIÓN ACTUAL DEL RELACIONAMIENTO HOSPITAL-COMUNIDAD / 394
LAS DIVERSAS MODALIDADES DE RELACIONAMIENTO / 394
LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LOS HOSPITALES. 
CONCEPTOS, PROBLEMAS Y ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN / 396
MODELOS DE PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD / 398
VOLUNTARIOS COMUNITARIOS DE SALUD / 398
CONSEJOS LOCALES DE SALUD, COMITÉS LOCALES DE SALUD, ETC. / 399
CONSEJOS LOCALES DE DESARROLLO COMUNAL / 399
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LAS ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES DE 
LAS INSTITUCIONES DE SALUD / 400
PROBLEMAS QUE PLANTEA LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 400
EVALUACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 402
MARCO CONCEPTUAL DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA A EVALUAR / 403
EVALUACIÓN DE LA AMPLITUD DE LA PARTICIPACIÓN / 403
ESCALA PARA LOS INDICADORES DE PARTICIPACIÓN DE LA
COMUNIDAD / 405
INDICADOR / 405
CALIFICACIÓN / 405
LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LAS ÁREAS 
PROGRAMÁTICAS HOSPITALARIAS / 406
ACTIVACIÓN Y DIRECCIONALIDAD DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN EL 
ÁMBITO HOSPITALARIO / 409
LOS ESPACIOS DE CONCERTACIÓN EN EL CAMPO DE LA PARTICIPACIÓN 
COMUNITARIA HOSPITALARIA / 410
LA PLANIFICACIÓN PARTICIPATIVA / 411
DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA PARTICIPACIÓN 
COMUNITARIA / 414
LA INVESTIGACIÓN EN PARTICIPACIÓN COMUNITARIA / 415
CAPÍTULO 16: CAUSA, MODELOS CAUSALES 
COMPLEJOS, PREDICCIÓN Y MODELIZACIÓN / 417
¿CAUSA O MULTICAUSALIDAD? / 417
SOBRE EL AZAR / 418
INDUCCIÓN Y FALSACIÓN / 420
MÁS ALLÁ DE LA FALSACIÓN: EL «COMPLEJO TEÓRICO» Y LA TESIS DE 
DUHEM-QUINN / 421
POSTULADOS DE HENLE-KOCH Y CRITERIOS DE HILL: LA CAUSA 
DEMARCADA / 423
CAUSAS NECESARIAS, SUFICIENTES Y CONTRIBUYENTES / 425
CAUSALIDAD – MULTICAUSALIDAD EN OTROS CONTEXTOS / 428
INTERLUDIO: SOBRE LA POSIBILIDAD DE PREDECIR EL FUTURO Y EL 
PROBLEMA DEL ORÁCULO EN LA PLANIFICACIÓN / 433
SOBRE LA TOMA DE DECISIONES / 435
DE VUELTA LA MULTICAUSALIDAD / 437
ECOS CAUSALES / 438
LOS MODELOS CAUSALES EN ROTHMAN / 440
PARA TERMINAR: ALGUNAS FISURAS EN EL EDIFICIO CAUSALISTA / 441
COMPLEJIDAD Y CAOS / 442
EN TORNO A SOKAL O EL CABALLO DE TROYA DE LA
POSMODERNIDAD / 442
PARADIGMAS DE LA COMPLEJIDAD / 444
ASOCIACIONES DÉBILES Y PREDICCIONES DE BAJA ESTABILIDAD / 445
CAOS, ESTRUCTURAS DISIPATIVAS Y MODELOS NO LINEALES / 446
REDES INDEPENDIENTES DE ESCALA / 448
TEORÍA DE LAS CATÁSTROFES / 449
LECCIONES PARALA EPIDEMIOLOGÍA / 450
MODELIZACIÓN / 450
REED Y FROST Y SU MODELO EPIDÉMICO / 452
MODELOS ESTOCÁSTICOS / 455
MODELIZACIÓN DE LA PESTE NEGRA / 456
EL SOFTWARE DE SIMULACIÓN STELLA / 458
CAPÍTULO 17: CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN DE 
SALUD / 463
CONDICIONES DE VIDA / 464
ESTADO ACTUAL DE LAS CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIÓN
DE SALUD / 465
EL PRIMER QUINQUENIO DEL SIGLO XXI (2000-2004) - LA GRAN
CRISIS / 467
SITUACIÓN DE SALUD / 469
MORTALIDAD Y MORBILIDAD / 470
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD POR GRUPOS POBLACIONALES / 471
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE SALUD POR TIPO DE ENFERMEDAD
O DAÑO / 473
ANEXO DOCUMENTAL / 474
BASES DEL PLAN FEDERAL DE SALUD 2004 -2007, MINISTERIO DE 
SALUD DE LA NACIÓN, 2004 / 475
CAPÍTULO 18: INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA Y 
SALUD PÚBLICA / 477
PANORÁMICA / 477
METÓDICA / 479
METODOLOGÍAS RIVALES EN CIENCIA: LAS RECONSTRUCCIONES
RACIONALES / 479
ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIÓN / 481
TAXONOMÍA / 483
CONSIDERACIONES EPISTEMOLÓGICAS SOBRE MEDIDAS ABSOLUTAS Y 
RELATIVAS / 485
UTILIDADES Y LIMITACIONES DE LAS DIFERENTES FORMAS DE MEDIR / 486
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EVIDENCIAS EN APS / 488
DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN CUANTITATIVOS / 491
DISEÑO CASO CONTROL (RETROSPECTIVO) / 491
PLANEAMIENTO Y CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO / 497
PLANEAMIENTO. CUESTIONES CENTRALES A TENER EN CUENTA / 497
DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LOS CASOS / 497
DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LOS CONTROLES / 497
CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO / 498
PROBLEMAS EN LA MEDICIÓN DE LA EXPOSICIÓN / 498
CASOS Y CONTROLES DENTRO DE UNA COHORTE. CASOS Y CONTROLES 
ANIDADOS / 499
INTERLUDIO: CONFUSIÓN / 499
CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIÓN EN ESTUDIOS DE CASOS Y 
CONTROLES / 500
ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA CONFUSIÓN / 502
EL EFECTO PROCUSTO / 505
EL SESGO DE BERKSON / 507
LA PARADOJA DE SIMPSON / 508
¿CUÁN FIABLE ES LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA? / 511
EL PROBLEMA DE LA SOBREABUNDANCIA DE DATOS: CUANDO MÁS
ES PEOR / 512
DISEÑO DE COHORTES (PROSPECTIVO) / 513
EL MOJÓN EPIDEMIOLÓGICO DE FRAMINGHAM / 513
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES / 517
DISEÑOS DE PREVALENCIA DE TIPO ANALÍTICO O TRANSVERSAL / 517
REPORTE DE CASO O DE SERIE DE CASOS / 521
DISEÑOS DE INTERVENCIÓN (EXPERIMENTALES) / 521
CARACTERÍSTICAS GENERALES / 521
REQUERIMIENTOS METODOLÓGICOS DEL ENSAYO CLÍNICO
CONTROLADO / 523
1. DISEÑO Y EJECUCIÓN / 524
2. PROBLEMAS ESPECIALES EN UN ENSAYO CLÍNICO / 524
DISEÑOS EXPERIMENTALES ESPECIALES / 524
DISEÑOS CUASI EXPERIMENTALES / 525
INVESTIGACIONES CUALITATIVAS / 526
CAPÍTULO 19: POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD / 529
SISTEMAS DE SALUD / 535
ANEXO DOCUMENTAL. PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO / 539
RESOLUCIÓN Nº 939/2000 – ANEXO I MINISTERIO DE SALUD – 
ARGENTINA / 539
1. PROGRAMA DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA / 540
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA / 541
RESOLUCIÓN N° 201/2002 MINISTERIO DE SALUD – ARGENTINA / 541
ANEXO I (FRAGMENTO) / 542
ANEXO DOCUMENTAL / 543
LEY BÁSICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES (153) / 545
CAPÍTULO 20: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN 
SANITARIAS / 549
PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN SANITARIAS / 549
A MODO DE INTRODUCCIÓN / 549
TRIÁNGULO DE GOBIERNO / 552
POLÍTICAS Y FUNCIÓN PÚBLICAS / 552
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA / 555
TIPOS DE PLANIFICACIÓN / 555
PROGRAMACIÓN SANITARIA / 556
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS / 560
PRIORIZACIÓN / 562
ENFOQUES Y MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES 
DE SALUD / 564
PRIORIZACIÓN CUALITATIVA / 565
PREPROGRAMACIÓN Y PROGRAMACIÓN / 565
DESARROLLO DEL PLAN DEL PROGRAMA / 565
PRODUCTIVIDAD DE LOS RECURSOS / 565
EFICACIA POTENCIAL O TEÓRICA DE LOS RECURSOS (POTENCY) / 565
ELEMENTOS TÉCNICOS: EL PLAN DE OPERACIONES / 565
EVALUACIÓN DE PROGRAMAS SANITARIOS / 567
PROPÓSITOS DE LA EVALUACIÓN Y CUESTIONES CONEXAS / 572
INCIDENCIA DE LA POLÍTICA EN LA EVALUACIÓN / 578
ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA / 580
CAPÍTULO 21: HISTORIA DE LAS IDEAS Y LOS MODELOS 
EPIDEMIOLÓGICOS / 585
INTRODUCCIÓN / 585
PARADIGMAS EN EPIDEMIOLOGÍA / 587
OBJETOS Y MODELOS DEL CAMPO DE LA SALUD / 589
IDEAS SOBRE LA ENFERMEDAD / 591
EN TORNO A PESTES Y PLAGAS / 592
ESTADÍSTICA COMO RECUENTO DE RECURSOS DEL ESTADO / 594
CONTADORES Y PRINCIPALMENTE ANALISTAS DE EVENTOS / 594
LEYES DE ENFERMEDAD Y TABLAS DE SUPERVIVENCIA / 596
ADOLPH QUETELET: UN PUNTO DE INFLEXIÓN / 597
LA ESTADÍSTICA ALEMANA Y LA ARITMÉTICA POLÍTICA INGLESA / 599
FARR Y LA ESTADÍSTICA EPIDEMIOLÓGICA DEL FUNCIONARIADO: EL USO 
ADMINISTRATIVO DE LA NOVEL DISCIPLINA / 601
EL BRUMOSO ENSAYO DE BAYES: INTERLUDIO NECESARIO HACIA OTRA 
MIRADA A LAS PROBABILIDADES / 602
EL CÓLERA COMO ENFERMEDAD PARADIGMÁTICAMENTE COLONIAL: SNOW 
Y LA INFLUENCIA DE LA POLÍTICA EN LOS MODELOS CIENTÍFICOS / 605
SEMMELWEISS Y LA FIEBRE PUERPERAL / 610
EL MÉTODO NUMÉRICO Y LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL / 612
EPIDEMIOLOGÍA NOVECENTISTA Y LA PREEMINENCIA DEL GERMEN / 614
REDES DE CAUSALIDAD, CAJAS NEGRAS Y CAJAS CHINAS / 615
EPIDEMIOLOGÍA CONTEMPORÁNEA / 617
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y RECOMENDADA / 619
ÍNDICE ANALÍTICO / 643
Prólogo
meta no se logró sino también con el desafío de realizar un análisis crítico del por qué de ese fracaso.
La historia de la Salud Publica desde sus inicios conocidos se ha preocupado de este problema. El mensaje sobre las 
Por un lado la relación entre salud y desarrollo tiene numerosas referencias históricas. La última propuesta es el 
la persistencia de las inequidades en salud.
de la región que no lo recibían adecuadamente.
que “la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones económicas no deben 
fundamental de la comunidad, insistiéndose en que el sistema de salud es un componente del desarrollo social así 
como un instrumento de justicia.
18 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
La misma situación de desigualdad se encuentra en las tasas de mortalidad infantil reportadas por la OPS para el 
Concluimos: la promesa de Salud Para Todos no se cumplió.
décadas. Como lo hemos mencionado antes, el debate sobre las desigualdades de la sociedad, la relación de la pobreza 
temas propios, tanto en lo que hace a las políticas de salud como a metodología sanitaria.
la literatura internacional y nacional en libros y documentos disponibles.
aplicadas a los sistemas de salud y a los establecimientos sanitarios. El hospital y los centros de salud fueron también 
formación de RRHH en salud, contribuyendo a enriquecer la teoría y práctica de la medicina comunitaria y la medicina 
el tema de la Bioética aplicada tanto a la ética de la distribución de recursos como a la utilización de tecnologías. Los 
Prólogo 19
 
Se iniciaron los estudios sobre tecnologías médicas y el desarrollo y utilización de los medicamentos. Se asiste también 
acciones de protección del medio y el control del saneamiento básico. Estas propuestas se analizan tanto en ámbitos 
rurales como especialmente enfrentando los desafíos de la urbanización y los problemas de las grandes ciudades.
Tanto en los países de las Américas como en todos los integrantes de la OMS y como una continuación 
conceptual, se propone una reorganización total del sector salud, tomando como antecedentes las políticas y estrategias 
anteriores, potenciados por los cambios políticos ocurridos en los países hacia la democratización, la participación, 
la descentralización y el desarrollo local. En las Américas, este proceso de cambio fue impulsado por la Resolución 
la urgente necesidad de acelerar la transformación de los sistemas nacionales de salud mediante el desarrollo y 
y desarrollo económico, y de organización y administración del Estado en general, y de los sistemas de salud en 
particular. Estas propuestas son posteriormente apoyadas por la relación de la promoción de la salud a los ámbitos 
la decisión de políticas hacia el proceso de descentralización de la acción sanitaria. 
parte integrante del sistema social, lo que hace que sea el resultado de su entorno histórico, social, cultural, técnico y 
puedan manifestarse. Por lotanto, el componente político territorial es fundamental. Aparecen además propuestas 
orientadas a los denominados subsidios a la demanda y un predominio de la teoría de mercado aplicada a la 
organización de los sistemas de salud. Continuando con nuestro desarrollo histórico encontramos que, a partir del 
la equidad.
sistemáticas en el estado de salud y en la atención de la salud recibidas por grupos de población debidas a factores 
20 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
sino las responsa bilidades del sector salud, las que se resumen en el informe anual de la OMS sobre la salud mundial del 
necesidades, las acciones prioritarias y la organización adecuada para la aplicación de esos conocimientos. Para 
Estamos seguros de que los contenidos de este libro contribuirán a un apropiado debate para orientar a los 
José María Paganini
 
 
La APS y las tres generaciones
de reformas de los sistemas de salud
a lo largo del siglo XX se podrían describir tres 
generaciones superpuestas de reformas de los sistemas 
de salud. Estas surgieron no solo por fallas percibidas 
en los sistemas de salud, sino también porque se busca-
sistemas.
Primera generación de reformas
-
medianos de los sistemas de seguro social, principal-
más ricos y un poco después en los más pobres. Para 
los costos se incrementaban, en especial a medida 
-
talaria aumentaban por igual en los países desarrolla-
dos y en desarrollo. En los sistemas de cobertura no-
minal para toda la población, quienes más utilizaban 
mejor situación económica, y los intentos para llegar 
a los pobres solían ser incompletos. Demasiadas per-
sonas seguían dependiendo de sus propios recursos 
podían obtener atención de poca calidad.
Segunda generación de reformas
caracterizaron, en la mayoría de los países en desarro-
llo, por recibir los principales hospitales urbanos las dos 
terceras partes del presupuesto de salud del gobierno, 
-
blación. Los estudios sobre lo que en realidad hacían 
de hospitalización se destinaba a tratar afecciones que a 
menudo podrían haberse resuelto mediante la atención 
-
de la atención primaria de salud una ruta para alcanzar 
la cobertura asequible de toda la población. Se estable-
-
-
lud, alimentos y educación, junto con un suministro su-
curación, los medicamentos esenciales y la educación 
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud. 
Al adoptar la APS como la estrategia para alcanzar la 
meta de salud para todos
sanitaria esencial a todas las personas en todo el mun-
do. El término primario
de connotaciones, algunas de ellas de carácter técnico, 
1
APS: Evolución internacional y
renovación de la Atención Primaria de Salud 
22 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
relacionadas con el primer contacto con el sistema de 
-
causas primarias de las enfermedades, y otras de índole 
política, dependiendo de la acción multisectorial o de 
la participación comunitaria. La multiplicidad de signi-
de atención primaria y por qué ha sido difícil imitar los 
las primeras pruebas de que podía lograrse un mejora-
miento sustancial de la salud a un costo asequible. En 
muchos países se hicieron considerables esfuerzos por 
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que 
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la pobla-
ción que hasta ese momento tenía poco o ningún acceso 
a la moderna atención de salud. A pesar de estas inter-
-
nanciamiento era inadecuado, los trabajadores tenían 
-
tensión hacia la comunidad; su adiestramiento y equipo 
-
racterizaba como primitiva en lugar de primaria, en 
particular cuando la atención primaria se limitaba a los 
Ha quedado demostrado que resulta particularmente 
difícil hacer que los sistemas de envío -
-
-
tema a menudo se utilizaban mal, de manera que quienes 
-
ubicados en las ciudades.
En los países desarrollados, la atención primaria se ha 
integrado mejor en la totalidad del sistema, quizás porque 
se ha asociado más con el ejercicio de la medicina gene-
como las enfermeras de atención directa y los asistentes 
-
nal forma el núcleo de los programas actuales de reforma 
con especialistas en medicina de familia o medicina ge-
neral. Los programas correspondientes a esas descripcio-
nes son mucho más ambiciosos que los planes inacep-
primaria que se han propuesto a los países de ingresos 
managed care
ejemplo, procura sobre todo fortalecer la atención prima-
hospitalización. Las críticas más importantes al enfoque 
en que presta poca atención a la demanda de asistencia 
-
cumplirían su cometido cuando estos dos conceptos no 
-
que se interprete que la participación comunitaria com-
Se estima que la pobreza es una de las razones por 
-
-
minos monetarios, sino también en tiempo y en gastos 
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo 
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimien-
Tercera generación de reformas y la APS
En general, tanto las reformas de la primera generación 
como las de la segunda se han regido mucho por la 
oferta. La preocupación por la demanda es más carac-
terística de los cambios de la tercera generación, que 
actualmente está en marcha en muchos países e incluye 
reformas tales como «hacer que el dinero siga al pacien-
te» y abandonar la costumbre de simplemente dar a los 
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organización y la calidad de la atención 
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial, 
-
lida y se ha mejorado continuamente. Este logro puede 
del acceso para toda la población, según el cual se pre-
tende facilitar atención sanitaria esencial de alta calidad, 
-
ción posible para toda la población o solo la atención 
más sencilla y más básica para los pobres.
-
den lograr un cambio sustancial en la salud de grandes 
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 23
poblaciones y obtener buena salud a bajo costo, si los 
-
de mala salud, constituyendo la base de los conjuntos de 
esenciales o prioritarios, que 
-
-
-
mentadas por el sector público, pero no necesariamente 
públicos.
-
ción sanitaria prestados por el gobierno, aunque por lo 
de los más ricos se debe en gran parte al uso despropor-
adineradas.
La distribución de la atención primaria es casi siem-
-
-
-
cios de la APS que los ricos.
Los pobres suelen recibir gran parte de su atención 
-
ción ofrecida por el sector público. En muchas de las 
reformas actuales de la tercera generación se incorporan 
las ideas de responder más a la demanda, tratando cada 
-
público.
-
-
dación de las empresas del Estado, a la promoción de 
-
ción de controles y reglamentaciones gubernamentales 
y, en general, a dejar la situación librada a las fuerzas 
-
particular por conducto de los ingresos generales, para 
de organización.
ha sido el aumento considerable del interés por los me-
-
cambios en otras áreas, tales como quién determina 
cómo se utilizarán los recursos, y en los arreglos me-
diante los que se mancomunan los fondos y se paga a 
generales y los médicos de atención primaria, en su ca-
lidad de porteros del sistema sanitario, «no solo de la 
salud de sus pacientes sino también de las consecuen-
cias más generales del uso de recursos para cualquier 
tratamiento prescrito. En algunos países, esta función se 
ha formalizado mediante el establecimiento de la asig-
nación de presupuestos por los médicos generales y los 
médicos de atención primaria, por ejemplo, mediante la 
asignación de fondos para el ejercicio de la medicina 
en gran parte el acceso de los médicos a los pacientes 
En todo caso, está claro lo siguiente:
proceder.
sistema de salud.
 Sí parece haber algunas conclusiones claras acerca 
más contribuyen a que un sistema de salud utilice 
sus recursos para alcanzar sus metas.
Al respecto, se hace referencia a que la declaración 
sido tan poco concreta y tan polisémica, que no ha lo-
salud, en especial en los paísespobres, con el objeti-
del uso racional y razonable de la tecnología, la coor-
dinación de las acciones sanitarias con otros sectores 
de la sociedad, la participación de la gente en la toma 
-
lud Basados en la Comunidad, a los sistemas de salud 
nacionales.
concepto de APS enunciado en Alma-Ata, permitió que 
-
24 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
lar que hacían de él en función de sus intereses. Para 
algunos es sinónimo de atención general ambulatoria, 
para otros atención cerca del hogar, en Inglaterra se la 
considera como el campo de acción del médico general. 
En otros países como Dinamarca incluye enfermeras y 
otras personas que trabajan en salud. Para muchos es 
implementación y desarrollo de la medicina familiar. 
Pero, concretamente, lo que se decidió en Alma-Ata fue 
que la estrategia metodológica para alcanzar la meta 
y la participación comunitaria.
La UNICEF y el fracaso de la
Atención Primaria de Salud
Segredo Pérez y col. publican un documento que des-
íntegramente.
De la Atención Primaria de
Salud Integral a la Selectiva
Por las razones que hemos comentado, el modelo de 
Alma-Ata de Atención Primaria de Salud fue atacado 
casi desde el principio. Este ataque surgió incluso del 
mismo sector de la salud pública. Ya en 1979, antes 
de que la crisis de la deuda y los programas de ajuste 
estructural fueran usados como argumento en contra, 
Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren de la Fundación 
Rockefeller argumentaban que la versión integral de la 
Atención Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la 
declaración de Alma-Ata era demasiado cara y dema-
siado poco realista. Si se querían mejorar las estadís-
ticas de salud, planteaban, habría que «apuntar» a los 
elegidas con mucho cuidado. Esta nueva intervención 
más limitada se conoce como Atención Primaria de Sa-
lud Selectiva (APS-S).
Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus 
conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social 
y económico fue eliminada, de la misma forma que lo 
fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacio-
nados con la salud en el planteamiento de los progra-
mas. Además, desapareció la piedra angular que era la 
decisión y control de la APS. Esta versión selectiva y sin 
contenido político (y por tanto inofensiva) de la APS se 
redujo así a unas pocas intervenciones tecnológicas de 
alta prioridad, determinadas no por las comunidades 
sino por expertos internacionales en salud. De esta for-
ma, la Atención Primaria de Salud Selectiva fue rápida-
mente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de 
salud y muchas de las organizaciones internacionales 
más grandes e importantes.
Los gobiernos de las minorías privilegiadas –con 
intereses creados para mantener las desigualdades del 
orden establecido– tenían pocas ganas de aplicar la 
APS-I. Aunque nadie se atrevió a decir públicamente 
que el modelo de APS de Alma-Ata era subversivo, ya 
desde el principio hubo muchas voces importantes pro-
clamando que no llegaría a funcionar. Estos fueron los 
mismos gobiernos y las mismas voces que corrieron a 
apoyar a la APS-S.
Otro contratiempo para la Atención Primaria de 
Salud Integral: la recesión mundial de los años 80. Los 
años 80 trajeron una combinación de recesión mundial, 
deuda externa sofocante, políticas de ajuste devastado-
ras, escalada de los gastos militares, empeoramiento 
de la pobreza y destrucción medioambiental masiva; y 
cada uno de estos agravando a los otros en un círculo 
vicioso. Los países subdesarrollados, en especial sus 
ciudadanos más pobres, sufrieron grandes retrocesos 
-
han descendido entre un 10% y un 25% en casi toda 
 Los 
más afectados fueron familias que incluso antes de 
la bajada de ingresos no ganaban lo bastante para 
la adecuada alimentación de sus hijos. En muchos 
países [...] comienzan a detectarse indicios de un 
aumento de la desnutrición.
En los 37 países más pobres se han registrado [...] 
reducciones del 50% en el gasto per cápita en aten-
ción de salud.
En estos 37 países el gasto en educación bajó un 
25%. Y en casi la mitad de los 103 países en desa-
rrollo con datos recientes se aprecia un descenso 
en el porcentaje de niños y niñas de 6 a 11 años 
escolarizados en la enseñanza primaria. Esto tiene 
especial importancia para la salud, ya que el nivel 
medio de educación femenina suele relacionarse 
con la mortalidad infantil.
Ante estos crecientes obstáculos para el objetivo de 
enfrentó a algunas decisiones difíciles. Una de las más 
duras fue si fomentaría la Atención Primaria de Salud 
dura batalla a favor de un planteamiento amplio y li-
berador como se anunciaba en Alma-Ata? O, ¿debería 
apuntándose a un planteamiento más selectivo que po-
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 25
dría contar más fácilmente con el apoyo de poderosos 
una elección difícil y crucial.
apoyo a una atención de salud integral y equitativa. En 
vez de renovar su petición de los años 70 de un orden 
económico internacional más justo, expresada en la de-
de una «fuerza contraria que afecta a la infancia del 
mundo: la continua recesión económica» como si las 
políticas socialmente regresivas impuestas a los países 
pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. El 
-
tes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de 
los ajustes en sí mismos, era equivalente a aceptar la 
desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de 
la vida.
Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales 
que incrementan la desigualdad y la pobreza no podrían 
ser corregidas, se hizo más fácil argumentar que el obje-
tivo de Alma-Ata de «salud para todos» no era realista. 
-
cial» resultaba inalcanzable para los cada vez más mi-
llones de personas viviendo en una pobreza espantosa. 
era inalcanzable dados los recortes en los servicios de 
salud y el incremento del hambre y la pobreza.
Ya que salud para todos dejó de ser una meta viable, 
La Revolución en pro de la Supervivencia Infan-
til: una política de ajuste para la Salud: en 1983, el 
-
trategia diseñada para lograr una «revolución en pro 
del desarrollo y la supervivencia infantil», a un costo 
accesible para los países pobres. 
modelo de la APS-S, la Revolución en pro de la Super-
vivencia Infantil fue presentada como una versión más 
Salud diseñada para proteger a los niños del impacto de 
las cada vez más deterioradas condiciones económicas. 
Dirigida principalmente a niños menores de cinco años, 
su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil 
prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la 
Monitorización (control) del crecimiento (Growth 
Monitoring)
Terapia de rehidratación oral (Oral rehydratation 
therapy)
Lactancia materna (Breastfeeding)
Inmunización (Immunization)
-
-
-
cios ( ) y educación femenina. Aunque 
más recortado. Muchas naciones limitaron sus princi-
pales campañas de supervivencia infantil a la terapia 
comenzó a llamar los «dos motores» de la Revolución 
en pro de la Supervivencia Infantil. Algunos países in-
cluso utilizaban la mayor parte de sus presupuestos en 
sólo uno de estos «motores», descuidando el otro.
1. -
ción Primaria de Salud en los países pobres son 
escasos, y se hacen más escasos por la persistente 
crisis económica internacional.
2. Existen tecnologías sencillas, baratas y muy accesi-
bles para salvar vidas infantiles.
3. 
tecnologías a bajo coste (por ejemplo, el «marke-
ting social»).
ya de manera prioritaria.
indicador determinante, la Revolución en pro de la Su-
-
mediato. Los gobiernos protectores de las empresas de 
ambos hemisferios, que apenas habían apoyado la APS 
-
A mediados de los 80, prácticamente todos los países 
subdesarrollados habían lanzado una campaña promo-
No obstante, no todo el mundo ha estado contento 
con la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil. 
pocas intervenciones de salud seleccionadas. Indiscuti-
blemente, las terapias de inmunización y rehidratación 
ayudar asalvar la vida de muchos niños, aunque algu-
nas veces sólo de forma temporal. Muchos activistas so-
ciales y promotores de salud, sin embargo, argumentan 
que el cambio desde una Atención Primaria de Salud 
-
nos y los profesionales de la salud una forma de evitar 
profundizar en las causas sociales y políticas de la falta 
de salud, para conservar así las desigualdades del or-
26 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
esta [especie de] promoción de la APS-S bajo el para-
guas de la APS es mantener las intervenciones de salud 
un cambio social, económico y político a largo plazo».
-
tación, aunque haya protestado a veces, de las «políticas 
de ajuste» impuestas por los gobiernos y por haberse re-
signado a planteamientos muy limitados de atención de 
The Politics of Children Sur-
 ( ), señala que:
«Tal resignación no es la única respuesta posible. 
Incluso adaptándose a las restricciones económicas de-
es posible resistir y luchar contra dichas restricciones. 
En vez de limitarse a preguntar cómo pueden adaptar-
se los ciudadanos y los empleados de la salud pública, 
poder propia y haciendo notar sus exigencias».
Por representar un abandono del potencial más libe-
-
estrategia con profundas implicaciones políticas.
compatible con la APS Integral, sugiriendo que representa 
la punta de lanza de la APS. Sin embargo, las medidas en 
en práctica de la misma forma que la atención médica ofre-
cida por el doctor de La Historia de Rakku, con resultados 
-
mente las causas sociales fundamentales que contribuyen a 
las causas sociales de la falta de salud, pero las medidas de 
Creemos que las medidas de salud incluidas en la 
estas medidas prioritarias de salud necesitan ser puestas 
en práctica de una forma integral y liberadora. Cuando 
es controlada por los consumidores, la promoción de la 
salud puede ser un componente importante, e incluso 
punta de lanza para el desarrollo y el cambio social. De 
hecho, este es uno de los principales temas de este li-
bro. Pero el proceso no es tan sencillo como sugiere el 
-
ciones de salud como los hay para el desarrollo.
-
ciones en salud nunca son políticamente neutrales: pue-
-
quier forma, justa o injusta, de gobernar. Pueden prepa-
la salud deben ser prudentes para formular y poner en 
-
en Buenos Aires que la entidad fue incapaz de afrontar 
-
atención primaria.
Las confesiones e imputaciones fueron formuladas 
en el marco de la Conferencia Internacional de Salud en 
OMS también fue parte del problema cuando en la déca-
-
en la indeferencia o el pánico, declaró Asamoa-Baah, al 
iniciarse la conferencia.
El director de la OMS aseguró que algunas institu-
ciones y algunos países perdieron la fe en la atención 
-
ghanés Asamoa-Baah.
durante tres períodos y titular de la organización duran-
bisagra en la atención de la salud primaria, mencionó 
-
donó las ideas de Alma-Ata», dijo Mahler al periodis-
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 27
-
estábamos convencidos de que necesitábamos más 
tiempo para preparar documentos de información 
cuando acordó que la conferencia debía celebrarse 
en 1978. Mirando hacia atrás, me complace que nos 
demolieran.
De muchos países. Numerosos documentos pro-
cedían de organizaciones no gubernamentales 
la OMS titulada La salud por el pueblo, basada en 
-
ción Mundial de la Salud (OMS) prestó durante mu-
chos años gran atención a las enfermedades trans-
misibles. Eso fue durante la guerra fría, cuando 
las superpotencias competían siempre para ocupar 
apoyaron la erradicación del paludismo y la Unión 
 Muchos de los miembros de la Secretaría de la OMS 
eran grandes partidarios de prestar mayor atención 
a las enfermedades transmisibles. Entonces, en el 
decenio de 1960, los Estados Miembros empezaron 
a recriminar a la OMS la falta de apoyo por su par-
te a sus servicios de salud. En el decenio de 1970, la 
equilibrio entre los programas verticales (centra-
dos en una sola enfermedad) y el enfoque horizontal 
(centrado en los sistemas de salud).
la comunidad, sobre la atención primaria de salud, 
OMS, y el enfoque centralizado sobre sistemas de 
haber un enfoque sin el otro, deben combinarse. 
Miembros apoyaron un enfoque centralizado sobre 
sistemas de salud. La atención primaria de salud no 
-
cipación de personas, familias y comunidades, pero 
esta participación comunitaria sólo funcionará si se 
tiene el apoyo del sistema de salud.
Esperaba que se convirtiera en la conferencia más 
su fundación [1948]. Pero la Secretaría deseaba lo-
grar un consenso, lo cual era vital. Aquello no im-
plicaba tratar de convencer a nuestros adversarios 
de que estaban equivocados, sino tratar de unirnos 
a ellos con un mayor grado de comprensión. Esto 
fue exactamente lo que ocurrió en Alma-Ata. Era un 
clima casi espiritual, no en el sentido religioso, sino 
en el sentido de que las personas querían acometer 
algo grande. Hubo muchos enfrentamientos durante 
los meses de preparación y en la propia conferen-
cia. No obstante, la impresión predominante era 
que «debíamos llegar a un consenso».
 No fue fácil. Por ejemplo, el incluir la « -
ción familiar» junto con la «atención maternoinfan-
til» en la Declaración hizo que todo se viniera aba-
por nuestros objetivos compartidos, alcanzamos un 
consenso espiritual. Es asombroso cuánto se criticó 
esos detractores:
 « -
forme de Alma-Ata?», la mayoría decía: «
leería esa basura?» Incluso entre el personal de la 
OMS, sólo algunos se molestaron realmente en leer-
la y releerla.
-
vestida con un precioso atuendo africano leyó en 
voz alta la Declaración de Alma-Ata. Muchas per-
sonas tenían lágrimas en los ojos. Nunca creímos 
que llegaríamos tan lejos. Aquel fue un momento 
sagrado. Para la mayoría de las personas, Alma-
Ata fue una verdadera revolución de pensamiento. 
La salud para todos es un sistema de valores, cuyo 
primaria de salud. Las dos van unidas. Uno ha de 
saber adónde quiere que le lleven sus valores, y ahí 
es donde teníamos que aplicar la estrategia de aten-
especie de júbilo. Algunos sugieren que no se hizo 
-
Estados Miembros de la OMS en los primeros años 
que siguieron.
 Por ejemplo, varios Estados Miembros de la OMS 
progresaron de forma sustantiva. Pero disponían 
marcha algunos de los ejemplos más asombrosos de 
atención primaria de salud, por ejemplo en Mozam-
bique, mientras que los esfuerzos de otros países se 
vieron lentamente erosionados por el clima político 
y económico que imperaba. Años más tarde, la OMS 
registró y siguió ejecutando el consenso de Alma-
Ata, obteniendo diversos resultados positivos en di-
ferentes regiones y países.
El decenio de 1970 fue propicio para la justicia so-
en 1978, todo parecía posible. Luego se produjo un 
28 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
nal (FMI) promovió el Programa de Ajuste Estruc-
tural con todo tipo de privatizaciones, lo que provo-
có escepticismo en torno al consenso de Alma-Ata y 
debilitó el compromiso con la estrategia de atención 
primaria. Las regiones de la OMS seguían luchan-
-
co Mundial ni del FMI. Y la mayor decepción fue 
cuando algunos organismos de las Naciones Unidas 
pasaron a un enfoque «selectivo» de la atención pri-
maria de salud. Eso nos llevó a empezar desde cero.
 Habíamos empezado con programas de atención 
de salud selectivos, centrados en una única enfer-
medad, como el paludismo y la tuberculosis, en los 
decenios de 1950 y 1960. A continuación tuvimos 
este despertar espiritual e intelectual que salió de 
Alma-Ata, y de repente algunos defensores de la 
propuesta de atención primaria de salud volvieron 
una vez más al antiguo enfoque selectivo. Quizás, 
paradójicamente, Alma-Ata tuvo en esos casos 
el efecto opuesto al previsto, ya que hizo que las 
personas pensaran demasiado en la selección, en 
lugar de seguir la doctrina de Alma-Ata de salud 
para todos.
La Declaración hizo más que respondera mis ex-
pectativas y superó con creces las expectativas de 
Nunca se ha concedido tanta importancia a la sa-
lud. La salud sólo es completa para quienes la ven 
a la luz completa, y está fragmentada para quienes 
la ven a la luz fragmentada. Esta evidencia estaba 
omnipresente en las deliberaciones de Alma-Ata. La 
Declaración tuvo tremendas repercusiones inme-
diatas, dado que las personas abandonaron Alma-
Ata con la convicción de que habían participado en 
una revolución sanitaria.
La atención primaria de salud es ahora más necesa-
ria que nunca, y no sólo porque se ha de encontrar 
la forma de vincular lo que aconteció durante los 
primeros años que siguieron a Alma-Ata y lo que 
existe ahora. Sigue habiendo una memoria de aten-
ción primaria de salud en las regiones y los Estados 
la OMS que puede volver a impulsarse.
El objetivo no era erradicar todas las enfermedades 
y dolencias para el año 2000; sabíamos que eso ha-
bría sido imposible. Nuestro objetivo era centrar la 
atención del mundo en las desigualdades sanitarias 
y tratar de alcanzar un nivel aceptable de salud, 
distribuido equitativamente en todo el mundo.
La OMS está empezando algo muy importante. 
OMS. Si las personas la hubieran respetado más, 
el que «la salud es un estado de completo bienestar 
físico, mental y social, y no solamente la ausencia 
-
Estados Miembros sobre cómo revitalizar la aten-
ción primaria de salud.
Declaración regional sobre las nuevas
orientaciones de la Atención Primaria 
de la Salud (Declaración de Montevideo 
26/30 de septiembre de 2005)
Renovación de la Atención
Primaria de la Salud en las Américas
-
en esta estrategia, planteo sintetizado en el Documento 
uno de los componentes fundamentales de un sistema 
-
-
como de una mirada crítica acerca de cómo puede re-
novarse
contemporáneas en materia de salud y de desarrollo de 
la población. Este documento, escrito por mandato de 
los Estados Miembros de la Organización Panamerica-
forma que pueda liderar el desarrollo de los sistemas de 
-
Desde entonces, el mundo y la APS han cambiado drás-
-
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 29
-
grar mejoras sostenibles en salud para toda la población.
que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las 
debilidades e incoherencias presentes en algunos de los 
-
nocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas que 
la APS; el reconocimiento creciente de la APS como es-
trategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para 
reducir las desigualdades en materia de salud; y, por úl-
timo, el creciente consenso respecto a que la APS es 
un enfoque sólido para abordar las causas de la falta de 
salud y de las desigualdades.
Por lo tanto, se considera que una estrategia re-
contenidos en la Declaración del Milenio de las Nacio-
-
han articulado algunas constituciones nacionales, gru-
será necesario apoyarse en el legado de Alma-Ata, apro-
-
riencias acumuladas durante más de un cuarto de siglo, 
además de reinterpretar y modernizar el enfoque y la 
práctica de la APS para estar en disposición de afrontar 
los desafíos del siglo XXI.
Persisten desafíos considerables: algunas enfermeda-
des infecciosas, como la tuberculosis, continúan siendo 
importantes problemas de salud: la infección por el VIH/
SIDA es una amenaza continua en casi todos los países de 
la Región, y están aumentando las enfermedades no trans-
económicos y sociales generalizados que han tenido gran 
repercusión en la salud. Estas transformaciones incluyen 
-
-
mación, la urbanización, y el deterioro de las estructuras 
sociales y los sistemas de apoyo, todo lo cual, directa o 
indirectamente, ha condicionado una serie de problemas 
de salud como la obesidad, la hipertensión y las enferme-
de alcohol, tabaco y drogas, y la constante amenaza de de-
sastres naturales y de infecciones emergentes.
empeoramiento global de las desigualdades en lo que se 
-
de los países; en algunos de ellos, la diferencia en la es-
materia de salud, tanto al interior de los países como 
entre los diferentes países. El aumento de las desigual-
dades no sólo representa el fracaso del sistema de sa-
de abordar las causas subyacentes de los problemas de 
salud y de la injusta distribución en ellas.
A medida que nuestra comprensión de la salud se ha 
ampliado, también lo ha hecho el reconocimiento de las 
responder a las necesidades de la población. Para mu-
chos en la Región, «la salud es un fenómeno con impli-
caciones sociales, económicas y políticas y, sobre todo, 
un derecho fundamental, y las desigualdades, la pobre-
las causas más importantes de los problemas de salud 
-
ciones recientes han dilucidado las complejas relaciones 
-
cos, políticos y ambientales de la salud y su distribución 
en la sociedad. Ahora sabemos que cualquier enfoque 
-
cioeconómico y político más amplio y ha de colaborar 
con múltiples sectores y actores.
En la mayoría de los países de las Américas se han 
realizado reformas de los Sistemas de Salud en los trein-
dichas reformas se encuentran el aumento de los costos, 
-
tricciones en los presupuestos públicos, el desarrollo de 
-
das, los resultados de la mayoría de las reformas han 
Aunque sólo algunos pocos países han aplicado una 
otros están empezando a inclinarse por enfoques más 
-
la APS tanto de un país a otro. En la Región de las 
-
-
dades del desarrollo histórico de la salud y la atención a 
la salud, así como al legado de diferentes sistemas polí-
30 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
posteriores a dicha conferencia, el mensaje principal 
se distorsionó debido a los cambios de orientación que 
adoptaron las agencias internacionales de salud y a los 
procesos de globalización. Independientemente de las 
-
to de APS se fue ampliando y haciendo más confuso, y 
la APS no ha conseguido todo lo que sus propulsores se 
habían propuesto.
APS debe propugnar más enérgicamente un enfoque ra-
-
ticales o que estos no sean necesarios. En efecto, los 
atender brotes o «problemas de salud que afecten en tal 
alta proporción a la población que constituyan un factor 
que entorpezca de forma considerable el desarrollo eco-
como un enfoque amplio de la organización y operación 
de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcan-
-
principios propios de la APS tales como dar respuesta 
a las necesidades de salud de la población, orientación 
hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas 
de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, partici-
siendo la misma que la de la Declaración de Alma-Ata. 
de salud en su conjunto; incluye a los sectores público, 
subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora prin-
hacia la calidad. Descarta la idea de que la APS sea un 
deben ser congruentes con las necesidades locales en 
materia de salud. De igual modo, descarta que la APS se 
que los equipos que trabajan en la APS deben determi-
narse de acuerdo con los recursos disponibles, las prefe-
Esta estrategia está destinada a guiar la transfor-
mación de los sistemas de salud de manera que puedan 
surgiendo con el transcurso del tiempo. Reconoce que 
funciones del sistema de salud y de otros procesos so-
ciales.
la Salud incluirá:
Completar la implementación de la APS allí donde 
-
dadanos a la salud y al acceso -
tanto en términos absolutos como en su distribución.
-
la atención y la gestión, y el fortalecimiento de las 
políticas, el entorno y las estructuras institucionales 
necesarias para lograr la realización plena de todas 
las funciones del sistema de salud.
Incorporar la APS en una agenda más amplia de 
equidad y desarrollo humano, mediante la articula-
las mejoras sostenibles de la participación comuni-
el desarrollo de los recursos humanos.
-
-
cía y articular las responsabilidades y los roles de los 
países, las organizaciones internacionales y los grupos 
-
barreras a la 
-
comunidad. Entre las limitaciones se encuentran la seg-
mentación y la fragmentaciónde los sistemas de salud, 
la falta de compromiso político, la coordinación inade-
cuada entre las comunidades y las entidades locales, 
-
la escasa cooperación intersectorial.
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 31
El clima económico también se cita como un factor 
limitante, dados los cambios en las ideologías econó-
micas y políticas y la inestabilidad de las condiciones 
macroeconómicas que suelen conducir a la subinversión 
en servicios y sistemas de salud -
sos humanos se considera un área esencial que requiere 
depende en gran medida de quienes trabajan en ellos. 
El personal de salud debe recibir una capacitación in-
y habilidades, sino también de su entorno de trabajo y 
local como global. También se ha llamado la atención 
-
ternacional y su distribución desigual, además de las 
internacionales que tienden a estimular su emigración 
-
de las decisiones políticas y la falta de recurso humano 
es subrayar que la Declaración del Milenio y la APS 
son estrategias complementarias. La APS es un méto-
Milenio, ya que en ellos el sistema de salud se concibe 
-
narán a analizar la situación y el resto a desarrollar las 
-
y mundial.
Informe sobre la salud en el mundo 
2008 – «La Atención Primaria de la 
Salud, más necesaria que nunca».
Organización Mundial de la Salud
Introducción
-
tinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones 
de mejorar la equidad en el acceso a la atención de salud 
-
la salud que iba mucho más allá del limitado modelo 
médico. Reconocía que muchas de las causas básicas de 
la mala salud y de la enfermedad escapaban al control 
del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordar-
mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la 
-
temas de salud.
Hoy en día, los sistemas de salud, incluso en los paí-
-
que se han realizado notables progresos para mejorar la 
personas no están satisfechas con los sistemas de salud 
-
-
personas no puede acceder a ningún tipo de atención 
de salud.
El problema radica en que los sistemas de salud y 
-
-
y en los programas impulsados por donantes y centrados 
-
reorientación sustancial es probable que los actuales sis-
-
-
des emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del 
cambio climático.
«En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y 
-
-
La 
atención primaria de salud, más necesaria que nunca.
Con la publicación de este informe el 14 de octubre, 
forma de reorientar los sistemas nacionales de salud. 
32 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
The Lancet, la Directora General de la OMS, Marga-
ret Chan, escribió: «Ante todo, la atención primaria de 
salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la 
atención de salud, desde los hogares hasta los hospita-
-
-
pretó casi de inmediato».
La atención primaria de salud se interpretó erró-
neamente como la prestación de una mala atención a 
-
amenaza para el cuerpo médico.
En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS 
sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro 
-
tas cuatro orientaciones representan los principios bási-
cos de la atención de salud.
 para que los sistemas sean 
-
ner acceso a la atención de salud de acuerdo con sus 
necesidades y con independencia de su capacidad de 
pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en 
materia de salud producen décadas de diferencias en 
de los países. Estas desigualdades plantean riesgos, en 
particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer 
una cobertura para todos constituye un desafío econó-
mico, pero en la actualidad la mayoría de los sistemas 
se basa en pagos directos, que es el método menos 
mancomunación de fondos y de prepago, como los pla-
nes de seguro. Brasil comenzó a trabajar para lograr la 
la población.
Servicios centrados en las personas: los sistemas 
de salud pueden reorientarse para responder mejor a 
casas de salud de la República 
son responsables del acusado descenso de la mortalidad 
de las dos últimas décadas, en las que la esperanza de 
-
Las policlínicas cubanas han contribuido a que los 
cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de 
atención de calidad a las familias en su domicilio, en las 
clínicas y en los hospitales.
Políticas públicas saludables: -
y pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que 
-
cia del sector sanitario. Los Ministerios de Comercio, 
y, sin embargo, se suele prestar muy poca atención a las 
decisiones de estos ministerios que la afectan. La OMS 
considera que todas deberían ser objeto de deliberacio-
nes y que es preciso integrar ampliamente un enfoque 
de «la salud en todas las políticas» en todos los gobier-
que algunas de las mayores mejoras de la salud pueden 
lograrse por medio de programas de desarrollo desde 
la primera infancia y la educación de las mujeres, pero 
durante el o los mandatos de un único político.
Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se en-
-
más que mandar y con-
trolar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos 
los componentes de la sociedad –incluidos los que tradi-
-
comunidades y el sector empresarial. Los responsables 
que se preste atención a estas peticiones. Las posibili-
dades son enormes. En la mitad de los países del mun-
do, los problemas de salud son la mayor preocupación 
personal para una tercera parte de la población. Para 
asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que 
-
base para tomar decisiones de salud.
-
maria de salud, los sistemas nacionales de salud pueden 
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 33
-
-
aspectos comunes. Se gasta más dinero que nunca en salud 
y se tienen más conocimientos para abordar los problemas 
sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologías médi-
cas. Actualmente también se reconoce que las amenazas 
y oportunidades en materia de salud son comunes en todo 
el mundo. La ayuda es importante para algunos países, 
pero la gran mayoría del gasto sanitario procede de fuentes 
recursos destinados a la salud procede de fondos naciona-
les. Así pues, la mayoría de los países tiene la capacidad 
Cinco fallos comunes en la prestación
de servicios de atención de la salud
Atención inversa. Las personas con más medios –cu-
yas necesidades de atención sanitaria casi siempre son me-
nores– son las que más atención consumen, mientras que 
las que tienen menos medios y más problemas de salud son 
todos los países, ya sean de ingresos altos o bajos.
Atención empobrecedora. Cuando la población care-
ce de protección social y suele tener que pagar la atención 
-
Atención fragmentada y en proceso de fragmenta-
ción. 
programas de control de enfermedades impiden que se 
adopte un enfoque holístico con respecto a las personas 
y las familias atendidas y que se comprenda la nece-
prestan atención sanitaria a los pobres y los grupos mar-
ginados casi siempre están muy fragmentados y sufren 
una gran falta de recursos; por otra parte, la ayuda al 
desarrollo a menudo acentúa esa fragmentación.
Atención peligrosa. Cuando los sistemas no están 
-
nes de seguridad e higiene necesarias, se registran unas 
tasas altas de infecciones nosocomiales y se producen 
errores en la administración de medicamentos y otros 
subestimada de mortalidad y mala salud.
Orientación inadecuada de la atención. La asigna-
que son muy costosos, pasando por alto las posibilida-
carga de morbilidad. Al mismo tiempo, el sector de la 
salud carece de los conocimientos necesarios para miti-
puedan aportar a la salud.
los formuladores de las políticas sanitarias son cada 
propiciar un rumbo más claro y una mayor unidad en 
-
de los males del sector de la salud. También se tiene 
y contradicciones generalizadas.
preocupa a las autoridades sanitarias y, debido al cre-
ciente peso económico y la importancia social del sector 
-
ción entre los políticos.
referencia a temas relacionados con la atención sanitaria 
Seguir haciendo lo mismo que se ha hecho hasta ahora 
Sifalta mecanismos de gestión y responsabilización colec-
claros, para abordar los problemas de salud de hoy y 
del futuro. Y esto es precisamente lo que la gente espera 
que ocurra. A medida que se modernizan las sociedades, 
para ellas como para sus familias, y para la sociedad en 
partidaria de que mejore la equidad sanitaria y desapa-
-
34 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
de que haya seguridad sanitaria en las comunidades en 
afectan a su salud y la de sus comunidades.
-
gencia de que los sistemas de salud se ajusten más a esos 
-
-
claración de Alma-Ata no siempre se han traducido con 
de salud. Ha habido circunstancias y tendencias ajenas 
al sector de la salud –por ejemplo, procesos de ajuste es-
-
lo que ha dado lugar a la aplicación de fórmulas gene-
rales, no adecuadas a situaciones y problemas distintos.
Como consecuencia de ello, las autoridades sani-
tarias nacionales y mundiales han considerado en oca-
siones la APS no como un conjunto de reformas, que 
es lo que se pretendía, sino como un programa más de 
-
-
cito el reconocimiento de que para que los sistemas de 
salud tomen el rumbo adecuado hace falta un conjunto 
de reformas concretas que tengan en cuenta los diferen-
básicos y superan los límites establecidos 
con respecto a los elementos fundamentales de los sis-
temas nacionales de salud. Por ejemplo, para alinear los 
la APS harán falta políticas ambiciosas en materia de re-
cursos humanos. Sin embargo, sería ingenuo pensar que 
estas se pueden establecer independientemente de las 
la reforma de la función pública y de las disposiciones 
-
nales de la salud.
Tabla 1.1: Concepciones clásicas y actuales de APS
PRIMEROS INTENTOS DE IMPLANTAR
LA APS
ACTUALES CUESTIONES DE INTERÉS 
PARA LAS REFORMAS DE LA APS
Acceso ampliado a un paquete básico de 
intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales 
para los pobres del medio rural
Transformación y reglamentación de los actuales 
sistemas de salud, con el fin de lograr al acceso 
universal y la protección social en salud
Concentración en la salud materno infantil Cuidado de la salud de todos los miembros de la comunidad
Focalización en un número reducido de enfermedades, 
principalmente infecciosas y agudas 
Respuesta integral a las expectativas y necesidades 
de las personas, considerando todos los riesgos y 
enfermedades pertinentes
Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el 
saneamiento y la educación sanitaria a nivel de las 
aldeas
Promoción de modos de vida más saludables y 
mitigación de los efectos de los peligros sociales y 
ambientales para la salud
Tecnología sencilla para agentes de salud voluntarios 
no profesionales de las comunidades
Equipos de trabajadores de la salud que facilitan 
el acceso a tecnología y medicamentos y el uso 
adecuado de estos
Participación en forma de movilización de recursos 
locales y gestión centrada en la salud a través de 
comités locales de salud
Participación institucionalizada de la sociedad civil 
en el diálogo sobre políticas y los mecanismos de 
rendición de cuentas
Servicios financiados y prestados por los gobiernos 
con una gestión vertical centralizada
Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en 
un contexto globalizado
Gestión de una situación de creciente escasez y 
reducción de recursos
Orientación del crecimiento de los recursos para la 
salud hacia la cobertura universal
Ayuda bilateral y asistencia técnica Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto
Atención primaria como antítesis de los hospitales Atención primaria como coordinadora de una respuesta integral a todos los niveles
La APS es barata y requiere sólo una pequeña 
inversión.
La APS no es barata, requiere inversiones 
importantes, pero permite utilizar los recursos mejor 
que las demás opciones.
1. APS: Evolución internacional y renovación de la Atención Primaria de Salud 35
Al mismo tiempo, las reformas de la APS y el mo-
-
familias, y sobre la manera en que su sociedad se ocupa 
de la salud y la atención sanitaria.
políticas y los procesos de adopción de decisiones.
La reorientación necesaria de los sistemas de salud 
racional de la incertidumbre, pero en ese proceso tam-
bién ha de tenerse en cuenta lo que las personas esperan 
de la salud y la atención sanitaria para sí mismas, sus 
-
ciones delicadas con numerosas partes interesadas, lo 
-
-
-
mica social que determina la función de los sistemas de 
salud en la sociedad.
Cómo la experiencia ha modificado la
perspectiva del movimiento en pro de la APS
Cuatro conjuntos de reformas de la APS
Las reformas de la APS se estructuran en cuatro grupos 
-
ble sobre lo que se necesita para articular una respuesta 
equidad, solidaridad y justicia social que guían el mo-
de la población en las sociedades en proceso de moder-
nización.
reformas que garanticen que los sistemas de salud 
contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia 
salud: reformas en pro de la cobertura universal;
forma de atención primaria, esto es, en torno a las 
sean más pertinentes socialmente y se ajusten mejor 
obtener mejores resultados: reformas de la presta-
ción de servicios;
reformas que mejoren la salud de las comunidades, 
salud pública y la atención primaria y el estableci-
miento de políticas públicas saludables en todos los 
sectores: reformas de las políticas públicas;
de los sistemas de mando y control, por un lado, y 
la inhibición y laissez-faire del Estado, por otro, por 
capaz de afrontar la complejidad de los actuales sis-
temas de salud.
Reformas del liderazgo
El primero de estos cuatro conjuntos de reformas tie-
esas desigualdades requieren una respuesta por parte 
de la sociedad, y la adopción de decisiones políticas y 
técnicas que afectan a muchos sectores. Las desigual-
dades sanitarias también están determinadas por las 
desigualdades en cuanto a la disponibilidad, el acceso 
estos factores imponen a las personas, e incluso por las 
barreras lingüísticas, culturales y de género que a me-
nudo subsisten en la manera en que se ejerce la práctica 
clínica.
de salud puedan reducir las inequidades que presentan 
colmar la brecha en la oferta de los mismos. Las redes 
quedado a la zaga. En algunos lugares, las guerras y 
en otros, la atención de carácter comercial no regulada 
realidad en muchos países, por lo que la ampliación de 
A medida que ha ido aumentando la oferta general 
que los obstáculos al acceso constituyen un importante 
factor de inequidad: en particular, los honorarios co-
-
clusión de la atención requerida. Además, cuando las 
personas tienen que comprar atención sanitaria a un pre-
cio por encima de sus posibilidades, los problemas de 
salud pueden desembocar rápidamente en una situación 
36 Salud Pública y Atención Primaria de la Salud / Lemus, Aragües y Lucioni
-
tección social en salud, que se consigue estableciendo 
sistemas de mancomunación de fondos y de prepago en 
sustitución del pago directo de honorarios por parte de 
los usuarios. Las reformas destinadas a garantizar la co-
protección social en salud– constituyen una condición 
indispensable para mejorar la equidad sanitaria. Como 
-
con otra serie de medidas dinámicas para llegar a los 
grupos desatendidos, que son aquellos en los que los 
-
social.
Muchas personas de esos grupos dependen de redes 
de atención que se encargan de la salud de comunida-
des enteras. Aquí es donde entra en juego el segundo 
conjunto de reformas: las reformas de la prestación de 
El propósito de las reformas de la prestación de ser-
-
salud locales, las redes de atención sanitaria y los distri-
tos sanitarios– a la salud y la equidad, y respondiendo al 
atención sanitaria creando una armonía entre mente y 
cuerpo y entre las personas y los sistemas». Estas re-
formas no son sino un subconjunto de las reformas de 
la APS, pero tienen tal importancia que a menudo han 
ocultado la agenda más amplia de la APS. A la consi-
-
-
de salud organizada como