Texto_de_Medicina_Física_y_Rehabilitación_Fernando_Ortíz

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Dedicatoria
A mi esposa Rocío, por su entrega incondicional
 
A mis adorados hijos: Jimmy Andrés y
Sebastián, la prolongación de mi existencia
 
A mi familia
 
A mis queridos padres Jaime y Blanca por su
imborrable recuerdo
 
Agradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia por
abrir la posibilidad de mi formación académica,
clínica y administrativa.
 
A mis queridos pacientes, que con aprecio y
cariño aprobaron la presentación académica de
sus casos.
 
A Diana Carolina Garzón, Odontóloga de la
Universidad Nacional de Colombia por su
ayuda permanente en el diseño, y apoyo
académico en la construcción del libro.
 
A Rosa María Quiroga Técnica dental, por sus
acertadas observaciones en el proceso de
elaboración del libro.
 
Texto de Medicina Física y Rehabilitación contempla los principales temas de
rehabilitación con un contenido actualizado y una base bibliográfica extensa en
cada capítulo.
Además de los temas clásicos y básicos como el manejo de pacientes con
enfermedad cerebrovascular o trauma medular y encefálico, incluye manejo de
rehabilitación en esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica y
fibromialgia; temas como rehabilitación asistida por robots, enfermedades
vasculares del sistema nerviosos central; enfoques clásicos y complementarios
sobre el dolor lumbar mecánico y su manejo, enfoque multidisciplinario –
fisiatra, ortopedista, neurólogo y pediatra– para parálisis cerebral; capítulos
sobre la evaluación de la funcionalidad de los niños, manejo quirúrgico
ortopédico y de la espasticidad, control de la salivación excesiva y evaluación
de los patrones de marcha, la estratificación y el control de los factores de
riesgo cardiovascular, los detalles de los programas de rehabilitación cardíaca,
rehabilitación oncológica y capítulo de desórdenes músculo-esqueléticos de
origen ocupacional. Las órtesis y el electrodiagnóstico, nuevos conceptos desde
la investigación y la reflexión bioética en Rehabilitación, entre otros, hacen de
Texto de Medicina Física y Rehabilitación un libro importante para la práctica
del fisiatra y texto obligado de consulta para los diferentes profesionales de la
salud que interactúan en Rehabilitación, así como para estudiantes en
formación de pregrado y posgrado.
http://www.manualmoderno.com
Importante
Los autores y la editorial de esta obra han tenido el
cuidado de comprobar que las dosis y los esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los
estándares de aceptación general en la fecha de
publicación de esta obra. No obstante, es difícil estar
seguro de manera absoluta que la información
proporcionada es totalmente ade- cuada en todas las
circunstancias. Se aconseja al lector consultar
cuidadosamente el material de instrucciones e
información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Ello
es muy importante en los casos en que se usen
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La
editorial no se responsabiliza por cualquier alteración,
pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia,
directa o indirecta, derivadas del uso y aplicación de
cualquier parte del contenido de la presente obra. La
anterior advertencia se hace extensiva a los dispositivos
médicos y terapéuticos citados en este libro.
Texto de Medicina Física y Rehabilitación
 
D. R. ©2016 por
Editorial El Manual Moderno (Colombia) S. A. S.
 
ISBN libro impreso: 978-958-8993-03-4
ISBN versión electrónica: 978-958-8993-04-1
 
Editorial El Manual Moderno (Colombia) S.A.S. Carrera 12A No 79 - 03/05
E-mail: info.colombia@manualmoderno.com
Bogotá, D. C., Colombia
 
Impreso en Colombia en los talleres de: Disonex S.A.
 
La transformación a libro electrónico del presente título fue realizada por
Sextil Online, S.A. de C.V./ Ink it ® 2017.
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mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera– sin permiso previo por escrito de la editorial.
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otherwise, without the prior permission in writting from the publisher.
 
 
 
Catalogación en la publicación - Biblioteca Nacional de Colombia
Ortiz Corredor, Fernando
Texto de medicina física y rehabilitación / Fernando
Ortiz Corredor, Mónica Rincón Roncancio, Juan
Camilo Mendoza Pulido. -- 1a. ed. – Bogotá : Manual
Moderno, 2016.
p. 814
 
Incluye índice analítico.
ISBN 978-958-8993-03-4 -- 978-958-8993-04-1(e-
book)
 
1. Medicina física 2. Rehabilitación I. Rincón
Roncancio, Mónica II. Mendoza Pulido, Juan Camilo
III. Título
 
CDD: 617.03 ed. 23
CO-BoBN– a989373
 
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Diagramación:
Aristóbulo Rojas Ch.
Contenido
Colaboradores
Prefacio
 
Sección 1. Evaluación en Medicina Física y Rehabilitación
 
Capítulo 1. Examen clínico músculo-esquelético
Capítulo 2. Evaluación clínica y funcional del paciente con discapacidad neurológica
Capítulo 3. Evaluación funcional del paciente con ataque cerebrovascular
Capítulo 4. Electrodiagnóstico
Capítulo 5. Electrodiagnóstico del síndrome de túnel del carpo
Capítulo 6. Evaluación clínica y electrofisiológica del paciente con polineuropatía
Capítulo 7. Evaluación clínica y electromiográfica de las miopatías en el adulto
Capítulo 8. Monitoreo neurofisiológico intraoperatorio en columna vertebral
Capítulo 9. Evaluación cuantitativa de la sensibilidad
Capítulo 10. Diagnóstico genético de las principales distrofias musculares, miopatías congénitas y
neuropatías hereditarias
Capítulo 11. Utilidad de las imágenes por resonancia magnética en la valoración de la columna vertebral
Capítulo 12. Introducción a la ultrasonografía de nervio periférico e intervenciones guiadas por
ultrasonido para fisiatras
Capítulo 13. Biopsia de músculo y nervio
Capítulo 14. Evaluación del equilibrio y de la marcha
 
Sección 2. Ejercicio, prevención y rehabilitación cardiovascular
 
Capítulo 15. Ejercicio terapéutico
Capítulo 16. Programas de prevención y rehabilitación cardiovascular
Capítulo 17. Rehabilitación en trasplante de órganos sólidos
 
Sección 2. Ejercicio, prevención y rehabilitación cardiovascular
 
Capítulo 18. Cervicobraquialgias
Capítulo 19. Dolor lumbar
Capítulo 20. Síndrome radicular
Capítulo 21. Rehabilitación en osteoartritis y artritis reumatoide
Capítulo 22. Fibromialgia I. Enfoque general
Capítulo 23. Fibromialgia II. Evaluación funcional y rehabilitación
Capítulo 24. Desórdenes músculo-esqueléticos del miembro superior de origen ocupacional
Capítulo 25. Enfoque osteopático de la lumbalgia mecánica
 
Sección 4. Rehabilitación de las enfermedades y lesiones del Sistema Nervioso Central
 
Capítulo 26. Ataque cerebrovascular
Capítulo 27. Esclerosis múltiple
Capítulo 28. Manejo de rehabilitación del paciente con esclerosis lateral amiotrófica
Capítulo 29. Trauma craneoencefálico
Capítulo 30. Trauma raquimedular
 
Sección 5. Ayudas técnicas
 
Capítulo 31. Órtesis
Capítulo 32. Rehabilitación del paciente amputado
Capítulo 33. Silla de ruedas. Generalidades
Capítulo 34. Silla de ruedas. Prescripción
Capítulo 35. Rehabilitación asistida por robots
 
Sección 6. Dolor, oncología y cuidados paliativos
 
Capítulo 36. Enfoque rehabilitador del dolor
Capítulo 37. Rehabilitación oncológica
Capítulo 38. Rehabilitación en cuidados paliativos
 
Sección 7. Condiciones clínicas comunes en Rehabilitación
 
Capítulo 39. Afasia
Capítulo 40. Rehabilitación de la disfagia orofaríngea funcional en el adulto con vía aérea normal
Capítulo 41. Vejiga neurogénica
Capítulo 42. Espasticidad
 
Sección 8. Rehabilitación infantilCapítulo 43. Habilitación y Rehabilitación infantil
Capítulo 44. Parálisis cerebral
Capítulo 45. Evaluación de la función motriz en parálisis cerebral
Capítulo 46. Evaluación funcional de miembros superiores en parálisis cerebral
Capítulo 47. Comunicación en parálisis cerebral
Capítulo 48. Manejo del babeo con toxina botulínica tipo A
Capítulo 49. Análisis de marcha del niño con parálisis cerebral
Capítulo 50. Tratamiento quirúrgico en parálisis cerebral
Capítulo 51. Rizotomía dorsal selectiva para el manejo de la espasticidad en parálisis cerebral
Capítulo 52. Rehabilitación en malformaciones congénitas del tubo neural
Capítulo 53. Enfermedades neuromusculares hereditarias en niños
 
Sección 9. Situaciones especiales en Rehabilitación
 
Capítulo 54. Rehabilitación en cuidado crítico
Capítulo 55. Rehabilitación en el paciente quemado
Capítulo 56. Rehabilitación en geriatría
Capítulo 57. Rehabilitación en trastornos del movimiento
Capítulo 58. Ventilación domiciliaria en enfermedades neuromusculares
Capítulo 59. Bioética y Rehabilitación
 
Sección 10. Análisis de resultado en Rehabilitación
 
Capítulo 60. Cambio mínimo importante y Rehabilitación basada en metas
Capítulo 61. Medidas de resultados en Rehabilitación
 
Índice Analítico
Colaboradores
Johanna Carolina Acosta Guío M.D.
Especialista en Genética Médica Pontificia Universidad Javeriana;
Coordinadora Servicio de Genética Instituto Roosevelt; Instructora Asociada
Facultad de Medicina Universidad El Bosque; Médica Genetista Instituto de
Genética Humana Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
joacaguio@hotmail.com
María del Pilar Anzola Gil, M.D.
Especialista en Neumología Infantil Universidad El Bosque; Neumóloga
Pediatra Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
pilaranzolagil@gmail.com
Luz Ángela Arbeláez Soto, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque;
Médica Fisiatra Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Bogotá,
Colombia.
luzarb@hotmail.com
Rodrigo Esteban Argothy Bucheli, F.T.
Docente Cátedra de Biomecánica de la Maestría en Actividad Física y Salud
Universidad del Rosario; Analista Deportivo -Biomecánica- Centro de Ciencias
del Deporte CCD Coldeportes, Bogotá, Colombia.
reargothyb@gmail.com
Diana Patricia Atencio De León, M.D.
Especialista en Geriatría Universidad Nacional de Colombia; Médica Geriatra
Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología; Docente Asociado
mailto:joacaguio@hotmail.com
mailto:pilaranzolagil@gmail.com
mailto:luzarb@gmail.com
mailto:reargothyb@gmail.com
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
datencio@cardioinfantil.org
Magda Yolanda del Pilar Baquero Ramírez, F.T.
Especialista en Ejercicio Físico para la Salud Universidad del Rosario;
Fisioterapeuta Laboratorio para el Análisis de la Marcha y el Movimiento
Corporal Humano Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
fisiomayo@gmail.com
Laline Paola Barragán Osorio, M.D.
Especialista en Genética Médica Pontificia Universidad Javeriana; Candidata a
Doctorado en Salud Humana y Desarrollo Universidad de Southampton,
Southampton, Reino Unido.
lpbo1f14@soton.ac.uk
Sandra Milena Barrera Castro, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médica Fisiatra Instituto Nacional de Cancerología E.S.E, Bogotá,
Colombia.
sambarreraca@unal.edu.co
Alberto Borau Durán, M.D.
Especialista en Urología. Doctor Europeo Universitat Politécnica de Barcelona;
Jefe Neurourología Instituto Guttmann, Barcelona, España.
aborau@guttmann.com
María Fernanda Camacho Bocanegra, F.T.
Fisioterapeuta Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
mfcamacho@ioir.org.co
Rogelio Eduardo Camacho Echeverri, M.D., M.Sc.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque;
mailto:datencio@cardioinfantil.org
mailto:fisiomayo@gmail.com
mailto:lpbo1f14@soton.ac.uk
mailto:sambarreraca@unal.edu.co
mailto:aborau@guttmann.com
mailto:mfcamacho@ioir.org.co
Maestría Trastornos del Movimiento Universidad de Murcia; Médico Fisiatra
Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia.
rogeliocamachoe@yahoo.es
Ing. Alejandra Castelblanco Cruz
Ingeniera Mecánica e Ingeniera Biomecánica Universidad de los Andes;
Laboratorio para el Análisis de la Marcha y el Movimiento Corporal Humano
Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
a.castelblanco1952@uniandes.edu.co
Sandra Milena Castellar Leones, M.D.
Residente de IV año Especialización en Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia.
smcastellarl@unal.edu.co
Mónica Cediel Echeverry, M.D.
Especialista en Pediatría Universidad Militar Nueva Granada; Médica Pediatra
Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia. 
brigidacediel@hotmail.com
Camilo Hernando Chaves Angarita, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médico Fisiatra Hospital Central de la Policía, Bogotá, Colombia.
chchavesa@unal.edu.co
Sandra Natalia Cuenca Hernández, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médica Fisiatra Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología;
Médica Fisiatra con énfasis en manejo de dolor Seguros de Vida Liberty ARL;
Docente Especialidad en Dolor y Cuidado Paliativo Universidad del Rosario,
Bogotá, Colombia.
scuencah@cardioinfantil.org
mailto:rogeliocamachoe@yahoo.es
mailto:a.castelblanco1952@uniandes.edu.co
mailto:sandracastellarl@hotmail.com
mailto:brigidacediel@hotmail.com
mailto:chchavesa@unal.edu.co
mailto:scuencah@cardioinfantil.org
Otto Nilson Delgado Cadena, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médico Fisiatra Centro de Investigación en Fisiatría y
Electrodiagnóstico(CIFEL), Bogotá, Colombia.
ottndelgadoc@unal.edu.co
Yenny Díaz Alvarado, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médica Fisiatra Hospital Simón Bolívar E.S.E., Bogotá, Colombia.
ydiaza@unal.edu.co
Nancy Carolina Díaz Rodríguez, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque;
Médica Fisiatra Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Bogotá,
Colombia.
nankro@gmail.com
Jorge Arturo Díaz Ruíz, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Profesor Titular Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia; Médico Fisiatra Centro de Investigación
en Fisiatría y Electrodiagnóstico (CIFEL); Médico Fisiatra Clínica Colombia,
Bogotá, Colombia.
jadiazru@unal.edu.co
José Luis Duplat Lapides, M.D.
Especialista en Ortopedia Infantil Pontificia Universidad Javeriana; Ortopedista
Infantil Instituto Roosevelt; Jefe Laboratorio para el Análisis de la Marcha y el
Movimiento Corporal Humano Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
jlduplat@gmail.com
Ivonne Carolina Escobar Urrego, M.D.
mailto:ottndelgadoc@unal.edu.co
mailto:ydiaza@unal.edu.co
mailto:nankro@gmail.com
mailto:jadiazru@unal.edu.co
mailto:jlduplat@gmail.com
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque;
Especialista en Derecho Médico Sanitario Universidad del Rosario;
Especialista en Bioética Universidad El Bosque; Médica Fisiatra Clínica
Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
ivonneeu@clinicaunisabana.edu.co
Andrea Lariza Espinal Gil, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médica Fisiatra Hospital Simón Bolívar E.S.E., Bogotá, Colombia.
alespinalg@unal.edu.co
Eugenia Espinosa García, M.D.
Especialista en Pediatría Universidad del Rosario; Especialista en Neurología
Pediátrica Universidad Militar Nueva Granada; Profesora Titular Neurología
Pediátrica Universidad Militar Nueva Granada; Coordinadora Académica
Postgrado de Neurología Pediátrica Universidad Militar Nueva Granada;
Neuróloga Infantil Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
eugeniaespinosa@yahoo.com
Astrid Lucía Fajardo Martino, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque;
Médica Fisiatra Fundación Cardioinfantil Instituto deCardiología, Bogotá,
Colombia.
asfajardo@yahoo.com
Laura Alejandra Fernández Escobar, T.O.
Terapeuta Ocupacional Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
laurale.fernandez@gmail.com
John Jairo Forero Díaz, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médico Fisiatra Instituto Roosevelt; Médico Fisiatra Centro de
Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico (CIFEL); Médico Fisiatra EPS
mailto:ivonneeu@clinicaunisabana.edu.co
mailto:alespinalg@unal.edu.co
mailto:eugeniaespinosa@yahoo.com
mailto:asfajardo@yahoo.com
mailto:laurale.fernandez@gmail.com
Sanitas, Bogotá, Colombia.
jjforerod@unal.edu.co
Ing. Paula Patricia Flórez Herrera
Ingeniera Biomédica Universidad de los Andes; Ingeniera Laboratorio para el
Análisis de la Marcha y el Movimiento Corporal Humano Instituto Roosevelt,
Bogotá, Colombia.
pflorezh@hotmail.com
Adriana A. Flórez Vargas, M.D.
Especialista en Patología Anatómica y Clínica Universidad Nacional de
Colombia; Especialista Patología Renal Brigham and Women´s Hospital;
Fellow Visitor Neuropatología Brigham and Women´s Hospital; Médica
Patóloga Laboratorio Clínico y Patología Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.
adriana.florez@fsfb.org.co
Johanna Isabel Franco Walteros, Fonoaudióloga
Fonoaudióloga Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia
jfranco@ioir.org.co
Liliana Margarita García Gutiérrez, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Militar Nueva
Granada; Especialista en Docencia Universitaria Universidad El Bosque;
Profesor Clínico Adjunto Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
liliana.garcia@clinicaunisabana.edu.co
Andrés Felipe Gil Salcedo, T.O.
Especialista en Bioingeniería Universidad Distrital Francisco José de Caldas;
Diploma de Estado Francés en Terapia Ocupacional; Universidad de Paris 6
Créteil Val de Marne, Paris, Francia.
andresgil11@hotmail.com
mailto:jjforerod@unal.edu.co
mailto:pflorezh@hotmail.com
mailto:adriana.florez@fsfb.org.co
mailto:jfranco@ioir.org.co
mailto:liliana.garcia@clinicaunisabana.edu.co
mailto:andresgil11@hotmail.com
María Catalina Gómez Guevara, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque;
Profesor Clínico Adjunto Universidad de La Sabana; Coordinadora Postgrado
Medicina Física y Rehabilitación Universidad de La Sabana; Médica Fisiatra
Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia.
catalina.guevara@clinicaunisabana.edu.co
Aura Lucía Guarnizo Tovar, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad de La Sabana;
Médica Fisiatra Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
auraluguarnizo@gmail.com
Luisa Fernanda Gutiérrez Carvajalino, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad de La Sabana;
Médica Fisiatra Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Bogotá,
Colombia.
luisis81@yahoo.com
Miguel Ángel Gutiérrez Ramírez, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Militar Nueva
Granada; Postgrado en Órtesis y Prótesis University of Hartford; Especialista
en Salud Ocupacional Universidad El Bosque; Médico Fisiatra Servicio de
Amputados y Prótesis Hospital Militar Central; Profesor de Cátedra Auxiliar
Medicina Física y Rehabilitación Facultad de Medicina Universidad Militar
Nueva Granada, Bogotá, Colombia.
miguelgutra@yahoo.com
Abel Hernández Arévalo M.D., M.Sc.
Médico cirujano y especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia; Maestría en Medicina Alternativa –
Osteopatía y Quiropraxia- Universidad Nacional de Colombia; Profesor
Auxiliar Departamento de Medicina Física y Rehabilitación Facultad de
Medicina Universidad Nacional de Colombia; Jefe Médico de Rehabilitación
mailto:catalina.guevara@clinicaunisabana.edu.co
mailto:auraluguarnizo@gmail.com
mailto:luisis81@yahoo.com
mailto:miguelgutra@yahoo.com
Virrey Solís IPS-Centro Policlínico del Olaya, Bogotá, Colombia.
ahernandeza@unal.edu.co
Fabián Alexander Leal Arenas, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Militar Nueva
Granada; Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos Instituto
Nacional de Cancerología – Universidad Militar Nueva Granada; Médico
Paliativista Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia.
fallear@hotmail.com
Alfonso Javier Lozano Castillo, M.D., M.Sc.
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas Universidad Nacional de
Colombia; Maestría en Educación Universidad de La Sabana; Profesor Titular
Departamento de Imágenes Diagnósticas Universidad Nacional de Colombia;
Coordinador de Neuroimágenes Fundación SAINT, Bogotá, Colombia.
ajlozanoc@unal.edu.co
Silvia Juliana Maradei Anaya, M.D.
Estudiante V semestre Maestría en Genética Humana Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
sjmaradeia@unal.edu.co
Diana Patricia Martínez Trujillo, M.D., M.Sc.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad de Antioquia;
Maestría en Bioética Universidad El Bosque, Medellín Antioquia.
dimartru@gmail.com
Yimy Francisco Medina Velásquez, M.D.
Especialista en Reumatología Universidad Nacional de Colombia, Profesor
Asociado Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia.
yimfmedinav@unal.edu.co
mailto:ahernandeza@unal.edu.co
mailto:fallear@hotmail.com
mailto:ajlozanoc@unal.edu.co
mailto:sjmaradeia@unal.edu.co
mailto:dimartru@gmail.com
mailto:yimfmedinav@unal.edu.co
Juan Camilo Mendoza Pulido, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médico Fisiatra Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
jcmendozap@unal.edu.co
Andrea del Pilar Monroy Medrano, F.T.
Especialista en Promoción de la Salud y Desarrollo Humano Universidad
Colegio Mayor de Cundinamarca; Fisioterapeuta Instituto Roosevelt, Bogotá,
Colombia.
andream114@hotmail.com
Camilo Andrés Mora Barrera, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médico Fisiatra Instituto Roosevelt; Médico Fisiatra Centro de
Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico (CIFEL); Médico Fisiatra EPS
Sanitas, Bogotá, Colombia.
camorab@unal.edu.co
Miguel Mauricio Moreno Capacho, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Subespecialista en Rehabilitación Oncológica Universidad Militar
Nueva Grabada; Coordinador Servicio de Rehabilitación Instituto Nacional de
Cancerología E.S.E., Bogotá, Colombia.
mmorenoca@cancer.gov.co
Jorge Nicolás Muñoz Rodríguez, M.D.
Residente de IV año Especialización en Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
jnmunozro@unal.edu.co
Martha Vanessa Ortiz Calderón, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
mailto:jcmendozap@unal.edu.co
mailto:andream114@hotmail.com
mailto:camorab@unal.edu.co
mailto:mmorenoca@cancer.gov.co
mailto:jnmunozro@unal.edu.co
Colombia; Médica Fisiatra IPS FRAHI, Duitama, Colombia; Médica Fisiatra
Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
mvanessaocal@gmail.com
Fernando Ortiz Corredor, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Profesor Titular Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia; Jefe servicio de
Rehabilitación Instituto Roosevelt; Director Científico Centro de Investigación
en Fisiatría y Electrodiagnóstico (CIFEL); Médico Fisiatra Hospital
Universitario Nacional, Bogotá, Colombia.
fortizc@unal.edu.co
Martha Edith Oyuela Mancera, M.D., M.Sc.
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas Universidad del Rosario;
Especialista en Bioética Pontificia Universidad Javeriana; Especialista en
Epidemiología Universidad del Rosario; Maestría en Economía de la Salud y
Farmacoeconomía Universitat Pompeu Fabra; Jefe Servicio de Imágenes
Diagnósticas Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
moyuela@ioir.org.co
Oscar Daniel Páez Pineda, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; MédicoFisiatra IPS FRAHI, Duitama, Colombia; Médico Fisiatra
Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico (CIFEL), Bogotá,
Colombia
oscardpaezp@gmail.com
Martha Peña Preciado, M.D.
Especialista en Neurología Cínica Universidad Nacional de Colombia;
Neuróloga Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
mpenap@unal.edu.co
mailto:mvanessaocal@gmail.com
mailto:fortizc@unal.edu.co
mailto:moyuela@ioir.org.co
mailto:oscardpaezp@gmail.com
mailto:mpenap@unal.edu.co
Claudia Elena Pérez Hernández, F.T.
Especialista en Intervención Fisioterapéutica en Ortopedia y Traumatología
Universidad Autónoma de Manizales; Fisioterapeuta Laboratorio para el
Análisis de la Marcha y el Movimiento Corporal Humano Instituto Roosevelt,
Bogotá, Colombia.
ceperezh@gmail.com
María Leonor Rengifo Varona, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque; Jefe
del Departamento de Rehabilitación Clínica Universidad de La Sabana, Chía,
Colombia.
marialrv@yahoo.com
Julio Enrique Reyes Ortega
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médico Fisiatra Fundación Teleton Cartagena, Rehabilitar IPS
Cartagena.
jreyes.fisiatra@gmail.com
Mónica Rincón Roncancio, M.D., M.A., M.Sc.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque;
Especialista en Docencia Universitaria Universidad del Rosario; Maestría en
Bioética Universidad Católica de Lovaina; Maestría en Filosofía Pontificia
Universidad Javeriana; Maestría en Fisiología Universidad Nacional de
Colombia; Instructor Asociado Universidad del Rosario y Universidad de La
Sabana; Jefe del Servicio de Rehabilitación Fundación Cardioinfantil Instituto
de Cardiología, Bogotá, Colombia.
mrinron@hotmail.com
Álvaro Rodríguez Lázaro, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médico Fisiatra Centro de Investigación en Fisiatría y
Electrodiagnóstico (CIFEL); Médico Fisiatra Clínica Universitaria Colombia,
mailto:ceperezh@gmail.com
mailto:marialrv@yahoo.com
mailto:jreyes.fisiatra@gmail.com
mailto:mrinron@hotmail.com
Bogotá, Colombia.
alerodriguezla@unal.edu.co
Carlos Hernán Rodríguez Martínez, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad El Bosque;
Entrenamiento Dolor y Cuidados Paliativos Instituto de Tumores de Milán;
Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos Instituto Nacional de
Cancerología E.S.E. – Pontificia Universidad Javeriana; Fellow en Práctica
Intervencionista en Dolor Instituto Mundial para el Dolor; Jefe de Servicio de
Dolor y Cuidados Paliativos Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Bogotá,
Colombia.
pallios@yahoo.com
Ing. María Elsy Rodríguez Rojas
Ingeniera de Sistemas Escuela de Administración de Negocios; Ingeniera
Laboratorio para el Análisis de la Marcha y el Movimiento Corporal Humano
Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
elsy_rodriguez@hotmail.com
Liliana Elizabeth Rodríguez Zambrano, M.D.
Residente de III año Especialización en Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
lerodriguezz@unal.edu.co
Edicson Ruiz Ospina M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médico Fisiatra Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
eruizo@unal.edu.co
María Claudia Salcedo, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Médica Fisiatra Clínica del Country; Médica Fisiatra Instituto
Roosevelt, Bogotá, Colombia.
mailto:alerodriguezla@unal.edu.co
mailto:pallios@yahoo.com
mailto:elsy_rodriguez@hotmail.com
mailto:lerodriguezz@unal.edu.co
mailto:eruizo@unal.edu.co
mcsalcedom@unal.edu.co
Octavio Silva Caycedo, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Especialista en Gerencia en Salud Ocupacional Universidad del
Rosario; Tecnólogo en Diseño y Adaptación de Órtesis y Prótesis Servicio
Nacional de Aprendizaje SENA; Profesor Asociado Departamento de Medicina
Física y Rehabilitación Facultad de Medicina Universidad Nacional de
Colombia; Director Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia; Médico Fisiatra
Hospital Universitario Nacional, Bogotá, Colombia.
osilvac@unal.edu.co
Diana Pilar Soto Peña, F.T
Coordinadora de Servicio de Fisioterapia Instituto Roosevelt, Bogotá,
Colombia.
d.soto@ioir.org.co
Ángela Maryoure Gigliola Suárez Moya, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Especialista en Medicina del Trabajo Universidad del Rosario;
Médica Fisiatra Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Bogotá, Colombia.
agsuarezm@unal.edu.co
María de Los Ángeles Tamayo Heredia, Fonoaudióloga
Especialista en Rehabilitación de la Discapacidad de la Comunicación Infantil
Corporación Universitaria Iberoamericana; Fonoaudióloga Instituto Roosevelt,
Bogotá, Colombia. 
mdtamayoh@unal.edu.co
Marly Carolina Uribarren Larrota
Psicóloga Universidad de Los Andes; Especialista en Evaluación y Diagnóstico
Neuropsicológico Universidad de San Buenaventura; Maestría en
mailto:mcsalcedom@unal.edu.co
mailto:osilvac@unal.edu.co
mailto:d.soto@ioir.org.co
mailto:agsuarezm@unal.edu.co
mailto:mdtamayoh@unal.edu.co
Neuropsicología Clínica Universidad de San Buenaventura; Neuropsicóloga
Clínica Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia.
npsmarlyuribarren@gmail.com
Doris Valencia Valencia, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de
Colombia; Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia; Médica
Fisiatra Fundación Hospital de La Misericordia; Epidemióloga Clínica, Bogotá,
Colombia.
dvalenciava@unal.edu.co
Valentina Velasco Gómez, M.D.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Universidad de La Sabana;
Médica Fisiatra Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico
(CIFEL), Bogotá, Colombia.
valentinav7@hotmail.com
mailto:npsmarlyuribarren@gmail.com
mailto:dvalenciava@unal.edu.co
mailto:valentinav7@hotmail.com
Prefacio
Este texto, posiblemente, sea un reflejo de la evolución que ha tenido la
especialidad en Medicina Física y Rehabilitación en el país recientemente. El
contenido amplio, y la cantidad de autores, sugieren cómo las áreas del
conocimiento donde un fisiatra puede desempeñar un papel, no secundario ni
ordinalmente menor, son muy variables y, en nuestra opinión, importantes. Con
la casa editorial habían sido publicadas previamente dos ediciones del Manual
de Medicina de Rehabilitación. Los editores de este libro consideraron
pertinente desarrollar un nuevo enfoque en el que, tanto los fundamentos como
los nuevos conceptos, quedaran registrados. Para esto, especialistas locales,
fisiatras en su mayoría, junto con la invaluable ayuda de otros especialistas y
profesionales en rehabilitación, escribieron los capítulos relacionados con sus
áreas de experticia.
Se tratan temas clásicos y básicos como el manejo de los individuos con
enfermedad cerebrovascular, trauma medular y encefálico. Pero también se
incluye el manejo de rehabilitación en esclerosis múltiple, esclerosis lateral
amiotrófica y fibromialgia donde, los autores presentan la evidencia relevante
junto con la experiencia ordenada y sistemática acumulada en sus instituciones.
Puntualmente, el capítulo sobre el manejo de rehabilitación en esclerosis lateral
amiotrófica hace un abordaje interesante con la perspectiva de todas las
disciplinas que tienen que ver con el manejo de estos pacientes en el Instituto
de Ortopedia Infantil Roosevelt en Bogotá. Los capítulos sobre fibromialgia
presentan primero una introducción general y fundamentos, seguido de la
evaluación funcional, el manejo no farmacológico, y los resultados que han
tenido estos programas de rehabilitación también en el Instituto Roosevelt. El
texto incluye temas como rehabilitación asistida por robots, centrado en
enfermedades vasculares del sistema nervioso central, con el objetivo de
mejorar resultados en la recuperación de la marcha y de las praxias finas de la
mano. Se dedican dos capítulosal tema de las sillas de ruedas: en el primero se
describe detalladamente los tipos y componentes de los aparatos, luego se
presenta una guía de formulación adecuada. Se presentan enfoques clásicos y
complementarios sobre el dolor lumbar mecánico y su manejo. Las
enfermedades neuromusculares son presentadas a través de la óptica tanto del
rehabilitador, como del genetista y del neumólogo en capítulos diferentes:
diagnóstico genético y ventilación domiciliaria en enfermedades
neuromusculares. Teniendo en cuenta la cantidad de conocimiento publicado
sobre parálisis cerebral, se presentan varios capítulos del tema. Las
generalidades son abordadas por medio de un enfoque multidisciplinario: los
autores (fisiatra, ortopedista infantil, neurólogo infantil y pediatra) exponen su
amplia experiencia adquirida en el Instituto Roosevelt de Bogotá, que es
considerado un centro de referencia para la atención de niños con parálisis
cerebral. También se presentan capítulos sobre la evaluación de la
funcionalidad de los niños (motora gruesa, motora fina y del lenguaje), manejo
quirúrgico ortopédico y de la espasticidad, control de la salivación excesiva, y
evaluación de patrones de marcha. La estratificación y el control de los factores
de riesgo cardiovascular, los detalles de los programas de rehabilitación
cardíaca, el ejercicio terapéutico (incluyendo su correcta prescripción) que se
utilizan en la Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología de Bogotá,
referente nacional en el tema, son tratados por especialistas destacados en esta
área. El capítulo en rehabilitación oncológica es tratado por especialistas del
Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá. La pericia de los especialistas de
CIFEL-Bogotá en medicina laboral queda registrada en el capítulo de
desórdenes músculo-esqueléticos de origen ocupacional. Las órtesis y el
electrodiagnóstico, temas siempre relevantes para el fisiatra, también son
presentados. En fin, la cantidad de temas tratados es importante. Esperamos
que la calidad del contenido de este libro de texto satisfaga a los lectores.
Después de advertir el trabajo (el producto del esfuerzo empleado y la
distancia que se recorrió desde que primero se planteó la idea de escribir un
libro de texto) que tomó terminar esta tarea, creo que es importante agradecer a
todos los que, de una manera u otra, ayudaron a completar este texto en
rehabilitación. A todos los autores por el empeño que pusieron en completar
sus capítulos. A todas las personas que su nombre no aparece en este libro pero
su contribución fue enorme: tiempo empleado en revisar y corregir los textos,
aburridas discusiones sobre el desarrollo adecuado y la mejor culminación del
libro, más revisiones, la mejor calidad de las imágenes con la mejor técnica
posible, retroalimentación a los autores, llamadas a pacientes, unificación de
estilo, reuniones, y muchas otras pertinencias. Todos ellos saben quiénes son,
infinitas gracias por el tiempo y el esfuerzo empleado. Un reconocimiento
especial a los doctores Edicson Ruiz Ospina, Liliana Elizabeth Rodríguez
Zambrano, Sandra Milena Castellar Leones y Andrés Alonso Rojas Ruiz, sus
comentarios, aportes, críticas y sugerencias, casi siempre precisas, ayudaron a
dar forma al producto final. Al equipo de trabajo del Laboratorio de Análisis de
la Marcha y del Movimiento Corporal Humano del Instituto Roosevelt: doctor
José Luis Duplat Lapides, ortopedista infantil y coordinador, Magda Baquero
Ramírez y Claudia Elena Pérez Hernández, fisioterapeutas, y a las ingenieras
María Elsy Rodríguez Rojas, Paula Patricia Flórez Herrera y Alejandra
Castelblanco Cruz. También a María Fernanda Camacho Bocanegra, su
contribución invaluable está patente en varios capítulos de este libro. Todos
ellos hicieron más fácil la tarea de consolidar, analizar e interpretar la
información de la estabilometría, de las pruebas con el sensor inercial y del
análisis computarizado de la marcha, que fueron utilizadas para algunos
capítulos de este libro.
Por último, y en un espacio aparte, es preciso mencionar al doctor Jorge
Nicolás Muñoz Rodríguez. Que este texto de medicina física y rehabilitación se
haya terminado y sea ahora una realidad es gracias a él: su persistencia,
dedicación incansable fueron esenciales desde el momento que se inició la
construcción del libro hasta que se entregó a la casa editorial.
Finalmente, esperamos que los temas que se presentan en este texto sean
útiles e interesantes. Consideramos que casi todo lo presentado en este texto
puede ser incorporado a la práctica clínica de los fisiatras y no creemos que sea
difícil.
 
Juan Camilo Mendoza Pulido
Médico Fisiatra Instituto Roosevelt
Sección 1
Evaluación en Medicina
Física y Rehabilitación
Introducción
Capítulo 1. Examen clínico músculo-esquelético
Capítulo 2. Evaluación clínica y funcional del paciente con discapacidad neurológica
Capítulo 3. Evaluación funcional del paciente con ataque cerebrovascular
Capítulo 4. Electrodiagnóstico
Capítulo 5. Electrodiagnóstico del síndrome de túnel del carpo
Capítulo 6. Evaluación clínica y electrofisiológica del paciente con polineuropatía
Capítulo 7. Evaluación clínica y electromiográfica de las miopatías en el adulto
Capítulo 8. Monitoreo neurofisiológico intraoperatorio en columna vertebral
Capítulo 9. Evaluación cuantitativa de la sensibilidad
Capítulo 10. Diagnóstico genético de las principales distrofias musculares, miopatías congénitas y
neuropatías hereditarias
Capítulo 11. Utilidad de las imágenes por resonancia magnética en la valoración de la columna vertebral
Capítulo 12. Introducción a la ultrasonografía de nervio periférico e intervenciones guiadas por
ultrasonido para fisiatras
Capítulo 13. Biopsia de músculo y nervio
Capítulo 14. Evaluación del equilibrio y de la marcha
EN FISIATRÍA ES DE GRAN IMPORTANCIA una adecuada exploración clínica y
paraclínica con el fin de establecer un diagnóstico correcto y de hacer objetivo
el grado de discapacidad, funcionalidad y desempeño general del individuo. Lo
anterior es fundamental para ofrecer estrategias de rehabilitación que permitan
optimizar la independencia funcional y la calidad de vida. Esta sección tiene
como propósito presentar al lector las distintas herramientas de evaluación con
las que cuenta el médico rehabilitador, sus indicaciones en la práctica diaria y
su correcta interpretación según el contexto clínico.
Capítulo 1
Examen físico músculo-
esquelético
Jorge Nicolás Muñoz Rodríguez
Introducción
Columna
Hombro
Codo
Muñeca y mano
Cadera y pelvis
Rodilla
Tobillo y pie
 
Referencias bibliográficas
Introducción
LAS CONDICIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS pueden afectar todas las regiones del
cuerpo y, a partir de un diagnóstico correcto, se puede proporcionar un
tratamiento efectivo y dar un pronóstico.(1) La evaluación del paciente con
sintomatología músculo-esquelética puede ocurrir en diferentes contextos como
la atención primaria, la medicina deportiva, la práctica ortopédica y la medicina
física y rehabilitación; comprende un examen físico básico (inspección,
palpación, evaluación de los rangos de movimiento articular y fuerza muscular)
y numerosas pruebas clínicas disponibles.(2) Existen algunas consideraciones
con relación a las pruebas específicas del examen físico músculo-esquelético
que el examinador debe tener en cuenta:(3)
1. Antes de realizar cualquier prueba física debe elaborarse una historia
clínica completa y un examen físico básico, para obtener la máxima
utilidad de la evaluación.
2. Conocer qué es lo “normal” en cada paciente. Existe una variación de la
normalidad que depende del sexo, la edad y la composición corporal. Una
herramienta útil para este propósito es evaluar primero el lado sano, que
servirá como parámetro comparativo.
3. Elegir cuidadosamente las pruebas a utilizar. Es preferible usar aquellas
que cuentan, en la literatura, con mayor respaldo sobre su uso. Algunas
pruebas solo deben ser aplicadas en determinadas circunstancias o
realizadas por una persona experta. Debe seguirsecuidadosamente la
técnica descrita e interpretar adecuadamente los resultados.
4. Es preferible escoger calidad que cantidad. Las pruebas con mayor
sensibilidad están dirigidas a descartar una entidad, mientras que las de
mayor especificidad son útiles para confirmar una sospecha diagnóstica.
5. Realizar una misma prueba regularmente. Entre más se esté expuesto a un
determinado grupo de pacientes o a una condición médica, mayor
habilidad se obtendrá en la realización e interpretación de una prueba
diagnóstica.
6. Ninguna prueba es diagnóstica por sí sola.
Normograma de Fagan
En el año 1957, el doctor Terrence Fagan crea un normograma para cuantificar
la probabilidad postest de que un individuo sea afectado por una condición
después de aplicársele una prueba, y cuál la probabilidad de que ese mismo
individuo tenga la condición, antes de ejecutar la prueba (probabilidad pretest).
(4)
Razón de probabilidad (Likelihood
Ratio, LR)
La razón de probabilidad (LR) es una medida del rendimiento de una prueba
diagnóstica, que indica en qué proporción esta puede modificar la probabilidad
de tener una enfermedad.(5) La LR puede ser expresada como positiva o
negativa, a partir de los parámetros de sensibilidad (Se) y especificidad (Es) de
una prueba diagnóstica, por medio de las siguientes ecuaciones:
 
LR+ = Se / (1 – Es)
LR– = (1 – Se) / Es)
 
Una LR por encima o por debajo de uno, incrementa o disminuye la
posibilidad de padecer una enfermedad.(5) En este capítulo se mencionarán
algunas LR de diferentes pruebas clínicas músculo-esqueléticas. Existen en
internet diferentes bases de datos que recopilan las LR para pruebas clínicas y
paraclínicas; una de ellas se encuentra en el siguiente enlace:
http://lrdatabase.com.
En las siguientes secciones de este capítulo se describirá la evaluación
músculo-esquelética de diferentes segmentos corporales, describiendo los
aspectos básicos de la evaluación y haciendo énfasis en diferentes pruebas
diagnósticas aplicables a un gran número de patologías.
Columna
http://www.lrdatabase.com/
Durante el examen de la columna vertebral se debe interrogar al paciente sobre
dolor a este nivel, y en especial, si este se exacerba con los movimientos
realizados. Es importante identificar el uso de ayudas para la marcha como
férulas para el pie caído, bastones o caminadores, lo cual da una perspectiva
sobre la movilidad actual del paciente, lo que a su vez, es un indicador o no de
patología vertebral.(6) La inspección de la columna se debe hacer con el torso
lo más descubierto posible, haciendo una vista anterior, posterior y lateral. En
la Tabla 1.1 se especifican algunos signos que se pueden encontrar durante la
inspección de la columna vertebral y su significado clínico.
 
Tabla 1.1. Signos en la inspección de la columna vertebral. Adaptado de (6)
Categoría Signo Patología posible
Piel
Cicatrices
Manchas café con leche
Seno dérmico, mechones u
hoyuelos
Cirugías, trauma
Neurofibromatosis
Disrafismo oculto
Tejidos blandos o músculo Masas paravertebrales
Asimetría o atrofia muscular
Postural, tumores
Postural o neuromuscular
Hueso Curvatura sagital
Curvatura coronal
Cifosis - lordosis
Escoliosis
Examen del paciente en bípedo
Marcha
Se debe evaluar la marcha del paciente en un espacio de por lo menos tres a
cinco metros, permitiéndole caminar desde y hacia el examinador. Se deben
identificar los patrones de marcha anormal. Giladi y cols. proponen un sistema
de clasificación de las alteraciones de la marcha, basado en si son continuas o
episódicas, lo cual tiene implicaciones desde el punto de vista de la función, el
pronóstico y el tratamiento. Estas alteraciones se enumeran en la Tabla 1.2.(7)
 
Tabla 1.2. Clasificación de las alteraciones de la marcha según su presentación clínica
Contínua Ocurren de forma consistente con la locomoción (pueden variar en severidad)
Atáxica. Desequilibrio e hipermetría en el apoyo y el balanceo
Somatosensorial
Vestibular
Cerebelosa
Espástica. Asociada con un incremento en el tono postural
Hemiparética
Paraparética/Tetraparética
Bradiquinética/hipoquinética. Pasos lentos o cortos y/o respuestas posturales lentas o cortas
Disquinética/coréica/distónica. movimientos involuntarios
Parética. Asociada a debilidad muscular o parálisis
Truncal. Deformidades posturales axiales estáticas
Antálgicas. Secundarias a dolor músculo-esquelético o central
Frontales. “Apráctica”
Ansiosa, miedo caídas, cautelosa
Psicogénica
Indeterminada. Algunas veces puede ser difícil clasificar la naturaleza del desorden
 
Episódica. Ocurre de forma intermitente con la locomoción (puede variar en severidad y frecuencia)
Congelamiento. Incapacidad transitoria para generar una marcha efectiva
Festinación. Incremento no intencional de la velocidad de la marcha, usualmente con pasos cortos
Desequilibrio. Pérdida transitoria del balance
 
Mixta. La persona sufre más de una anormalidad contínua, o contínua y episódica, entre otras
 
Adaptado de (7)
 
A continuación se describirán algunos patrones de la marcha anormal que
se pueden encontrar en la consulta de rehabilitación.
1. Marcha hemipléjica espástica (“en segador”). Sus causas más frecuentes
son las vasculares y la esclerosis múltiple, con un compromiso de la
corteza motora o el haz corticoespinal. En este caso, la extremidad inferior
presenta una deformidad en extensión, por lo que se comporta como si
tuviera mayor longitud y el paciente debe realizar un semicírculo durante
el balanceo.(8)
2. Marcha parkinsoniana. Se observa en los síndromes rigidoacinéticos
como la enfermedad de Parkinson, está caracterizada por una base de
sustentación estrecha, pasos cortos, fenómenos de bloqueo, aumento
involuntario de la velocidad de la marcha (festinación) y disminución en
el braceo. El paciente manifiesta dificultad para el inicio de la marcha y
arrastre de los pies, se observa dificultad para los giros con afectación de
las respuestas posturales.(8)
3. En la marcha antálgica el paciente dedicará menos tiempo a cargar peso
sobre la extremidad afectada y aunque esto se puede presentar en
patologías de los miembros inferiores, también puede ser generada por
condiciones que afectan la columna vertebral.(6)
4. La marcha en Trendelemburg traduce debilidad de la musculatura
abductora de la cadera (gluteus medius y minimus). Se observará caída de
la pelvis del lado no afectado, cuando la extremidad afectada se encuentra
en la fase de apoyo. El paciente intentará compensar la debilidad,
inclinando el torso hacia el lado no afectado. Si se sospecha una marcha
con estas características, se debe realizar el signo de Trendelemburg, que
se describirá más adelante.(6)
5. Marcha en estepaje. El pie caído se presenta por debilidad de la
musculatura dorsiflexora del tobillo en el contexto de múltiples patologías
que afectan el nervio periférico, la raíz nerviosa o el Sistema Nervioso
Central (SNC). El paciente debe realizar una flexión exagerada de la
musculatura proximal de la extremidad afectada, para poder realizar el
paso durante la fase de balanceo de la marcha. Dicha extremidad se
comporta como si tuviera mayor longitud.(6)
6. Marcha anormal simétrica. En ocasiones el paciente experimentará
anormalidades de forma bilateral, por lo que el examinador debe centrar
su atención en alteraciones simétricas como aumento de la base de
sustentación, arrastre de los pies, entre otras.(6)
7. Marcha en talones y puntas. Es una herramienta útil para valorar la
debilidad de los miotomas L4-S1. El examinador solicitará al paciente
caminar en talones, evaluando L4/L5 y, posteriormente, caminar en puntas
de pies evaluando S1.(6)
Palpación
Se puede realizar con el paciente en bípedo desde la parte posterior, usando una
sola mano y comenzando en la línea media, desde el occipucio hasta el cóccix.
Se debe palpar cada vértebra en busca de dolor, masas o escalonamientos.
Posteriormente, se debe realizar una palpación similar de la musculatura
paravertebral bilateral.
Movilidad
Se debe valorar de forma separada la movilidadactiva de la columna cervical,
torácica y lumbar. A diferencia de otros segmentos corporales, no se
recomienda la evaluación pasiva de estos movimientos. En la Tabla 1.3 se
resumen los movimientos de la columna cervical que deben evaluarse durante
el bípedo.
La contribución de la columna torácica a los movimientos de flexo-
extensión es mínima, pero es el principal segmento en el movimiento de
rotación. En este, se le pide al paciente que gire su cuerpo a cada lado, evitando
el movimiento de rotación de la pelvis. El valor normal de la rotación de la
columna torácica es de 60º en cada dirección.(6)
En la evaluación de la columna lumbar, el paciente debe realizar de forma
activa los movimientos señalados en la Tabla 1.4. La columna torácica hace un
pequeña contribución al movimiento de flexo-extensión, pero no es posible
aislar este movimiento del realizado por la columna lumbar.
 
Tabla 1.3.Movimientos de la columna cervical (6)
Instrucción Movimiento Área evaluada Rango de movimiento
normal
Asentir con la cabeza Flexo/extensión Atlanto-occipital
Alrededor del 50 % de la
movilidad de la columna
cervical
Barbilla en el pecho e
inclinación de la cabeza hacia
atrás
Flexo/extensión
Columna cervical
total
50 º de flexión a 30º de
extensión
Gire la cabeza hacia un lado Rotación Columna cervical
total
70 a 90º
Incline la cabeza hasta que la
oreja toque el hombro
Flexión lateral Columna cervical
total
40º
 
Tabla 1.4. Movimientos de la columna lumbar (6)
Instrucción Movimiento Área evaluada Rango de movimiento
normal
Toque los dedos de los pies
mientras que las rodillas
permanecen extendidas
Flexión anterior
Lumbar (y
torácica) 40º a 60º
Arquéese hacia atrás Extensión Lumbar 10 a 15º
Deslice una mano hacia abajo
por su pierna, hasta tocar su
rodilla
Flexión lateral
Lumbar (y
torácica) 20º
Pruebas especiales
Prueba de compresión cervical de Spurling
En esta prueba el paciente hace extensión del cuello y rotación de la cabeza,
después, el examinador aplica una compresión axial cefálica. (Figura 1.1,
Video 1.1) Se considera que la prueba es positiva si el paciente experimenta
síntomas radiculares en la extremidad ipsilateral a la rotación cefálica. Estos
síntomas son dolor y/o parestesias, que deben extenderse en el territorio de una
raíz nerviosa cervical. La literatura disponible sugiere que esta prueba tiene una
especificidad alta, pero una sensibilidad baja para compromiso radicular
cervical.(9)
Figura 1.1. Prueba de compresión cervical de Spurling
Test de Schober modificado
Para esta prueba el paciente se encuentra de pie y el examinador detrás. Se
realiza una marca en la piel del paciente, cinco cm por debajo de la vértebra L4
y 10 cm por encima. Posteriormente el paciente debe flexionar el tronco, con
las rodillas extendidas, tratando de tocar el piso con los dedos; el examinador
mide nuevamente la distancia entre los dos puntos. Se espera que, con la
flexión del tronco, la segunda medición aumente por lo menos cinco cm en
comparación con la primera. Si esto no ocurre, se considera que el paciente
tiene una limitación para la flexión de la columna lumbar.(6)
Signo de Lasegue
En este signo, el paciente yace en decúbito supino y el examinador toma una
extremidad inferior por el pie o el tobillo, levantándola pasivamente con la
rodilla en extensión. Si la prueba es positiva, el paciente experimentará un
dolor punzante que se extenderá, distal a la rodilla, por toda la extremidad.(6)
Signo de Lhermitte
Actualmente se describe como la flexión cervical anterior hasta el máximo
rango de movimiento posible, con el paciente en sedente. Se considera positivo
si el paciente experimenta una “sensación eléctrica”, que desciende por la
columna vertebral en sentido caudal hasta las extremidades. Se ha encontrado
presente en diferentes patologías del cordón espinal como la esclerosis
múltiple, tumores, mielitis por radiación, entre otras. Existen pocos estudios
que midan la precisión diagnóstica de este signo, el cual fue descrito
inicialmente en pacientes con esclerosis múltiple, reportándose pobre
sensibilidad y alta especificidad para compromiso del cordón espinal a nivel
cervical. (Video 1.2) (10)
Examen neurológico
Para evaluar el estado neurológico de un paciente debe examinarse la
sensibilidad táctil en cada dermatoma y la fuerza muscular de cada miotoma.
Así como los reflejos músculo tendinosos (RMT). En la Tabla 1.5 se exponen
las acciones para evaluar el miotoma y dermatoma correspondiente a las raíces
nerviosas.
Hombro
El primer paso del examen físico del hombro es la inspección. Durante la
misma se debe comparar la cintura escapular con la contralateral, con el fin de
detectar deformidades óseas, asimetría, edema y/o atrofia muscular.
 
Tabla 1.5. Raíces nerviosas y pruebas correspondientes a cada miotoma y dermatoma. (6, 11)
Raíz nerviosa Motor Sensitivo
C5 Flexión de codo Proximal y lateral a la fosa antecubital
C6 Extensión de muñeca Cara dorsal de la base del primer dedo
C7 Extensión del codo Dorso de la falange distal del tercer dedo
C8 Flexores de los dedos Dorso de la falange distal del quinto dedo
T1 Abducción del quinto dedo Proximal y medial a la fosa antecubital
L2 Flexión de cadera Cara antero-medial del muslo
L3 Extensión de rodilla Cara medial distal del muslo
L4 Dorsiflexión del tobillo Maléolo medial
L5 Dorsiflexión del grueso
artejoa
Dorso del pie
S1 Plantiflexión del tobillo Cara posterolateral del pie
 
Las estructuras anatómicas que deben palparse en busca de dolor incluyen
la articulación acromioclavicular, la cabeza humeral (anterior, lateral y
posterior), la corredera bicipital, el acromion anterior, la región periescapular,
el tendón del pectoral mayor, el músculo trapecio y el punto de Erb.(12)
Se debe evaluar el rango de movimiento articular de la articulación
glenohumeral de forma pasiva y activa. Esta evaluación debe hacerse de forma
comparativa, ya que el rango de movimiento varía ampliamente entre los
individuos. La importancia de realizar tanto el movimiento pasivo como el
activo radica en que, condiciones como la patología del manguito rotador,
cursan con limitación en el rango de movilidad activa con una movilidad pasiva
normal o muy cerca de la normal.(12)
El rango de movimiento articular debe ser evaluado preferiblemente con el
paciente en decúbito supino, con la escápula en contacto con la mesa de
examen, con el fin de aislar la verdadera rotación glenohumeral. De esta forma,
se lleva el miembro superior a abducción de 90º y, partiendo del neutro de
rotación, se realiza la rotación interna y externa, palpando la apófisis
coracoides y fijando la escápula para evitar la acción de esta.(13)
Una consideración que se debe tener en el momento de evaluar los arcos
de movimiento del hombro, es que la “verdadera abducción” del hombro no
ocurre en el plano coronal sino en el plano escapular, el cual se localiza entre
30º y 45º grados anterior al plano coronal.(14)
Pinzamiento subacromial
El manguito rotador está conformado por los músculos subscapularis,
infraspinatus, supraspinatus y teres minor.(15) El síndrome de pinzamiento de
esta estructura puede ser generado por una variedad de condiciones entre las
que se encuentran tendinitis, ruptura parcial o completa, desgarro del ligamento
coracoacromial y bursitis subacromial.(12) Existen algunas pruebas clínicas
para el diagnóstico de esta condición, útiles cuando no existen anormalidades
en los rangos de movimiento articular o debilidad muscular evidente.
Prueba de Hawkins-Kennedy
En esta prueba el hombro está en flexión anterior de 90º y en rotación interna.
El codo se encuentra flexionado y el examinador imprime un movimiento
fuerte de rotación interna sobre el antebrazo del paciente. (Figura 1.2, Video
1.3) De las pruebas disponibles para el síndrome de pinzamiento, esta es la de
mayor sensibilidad (80%), pero tiene baja especificidad (56%), lo cual
disminuye la exactitud diagnóstica de la prueba con un LR+ de 1.84 y una LR–
de 0.35.(2)
Figura 1.2. Prueba de Hawkins-KennedyPrueba de Neer
Consiste en la elevación anterior pasiva de la extremidad superior fijando la
escápula, con el hombro en rotación interna y el codo extendido. (Figura 1.3,
Video 1.4) Es positiva si el paciente experimenta dolor anterior o lateral del
hombro al final del arco de movimiento.(12) Tiene un LR + de 1.79 y un LR-
de 0.47.(2)
Para ambas pruebas, un resultado positivo incrementa de forma mínima la
probabilidad de tener la enfermedad y un resultado negativo disminuye de
forma mínima la probabilidad de no. Si se usan de forma aislada, las pruebas
físicas para pinzamiento tienen valor diagnóstico reducido.(2)
Figura 1.3. Prueba de Neer
Inestabilidad anterior
Test de aprehensión
Se lleva a cabo realizando abducción del hombro a 90º y rotación externa.
(Figura 1.4a) La prueba es positiva si durante la misma se palpa inestabilidad
del hombro. Tiene un LR+ de 17.21 y un LR– de 0.39, lo que representa alta
probabilidad de tener inestabilidad cuando la prueba es positiva.(2)
Figura 1.4a. Test de aprehensión
Test de reubicación
El bajo valor predictivo negativo de la prueba anterior puede aumentarse
realizando el test de reubicación que consiste en repetir el test de aprehensión,
pero presionando con la mano hacia abajo desde la cara anterior del hombro,
con el fin de reposicionar la cabeza humeral. (Figura 1.4b) La prueba es
positiva si existe disminución del dolor y/o disminuye la sensación de
inestabilidad.
Si ambas pruebas son negativas, aumenta la probabilidad de no tener
inestabilidad de hombro con un LR– de 0.19.(2)
Figura 1.4b. Test de reubicación
Test del despegue (lift-off test)
El paciente ubica una mano en el dorso, realizando una rotación interna
completa del hombro, después debe intentar despegarla del mismo contra la
resistencia del examinador. (Figura 1.5, Video 1.5) La prueba se considera
anormal si hay incapacidad para despegar la mano; es útil para evaluar los
desgarros completos del tendón del músculo subscapularis, pero su
rendimiento es bajo cuando se trata de desgarros parciales.(12)
Figura 1.5. Test del despegue (liftoff test)
En el examen del hombro es fundamental evaluar la fuerza muscular de los
músculos supraspinatus e infraspinatus. El primero se evalúa con la abducción
en el plano escapular, pero se puede realizar de forma simultánea en los dos
brazos, para comparar la fuerza entre el lado afectado y el sano (Figura 1.6)
(12), y el infraspinatus con la rotación externa del hombro contra resistencia,
con el codo flexionado a 90º. Sin embargo, la edad y los desgarros del
manguito rotador disminuyen la fuerza muscular en la abducción, así como la
relación abducción-rotación externa. Esta reducción de la fuerza muscular se
observa incluso en ausencia de síntomas. Las pruebas descritas a continuación
apoyan la ruptura del manguito rotador.(2)
Tendinopatía del manguito rotador
En el examen del hombro es fundamental evaluar la fuerza muscular de los
músculos supraspinatus e infraspinatus. El primero se evalúa con la abducción
en el plano escapular, pero se puede realizar de forma simultánea en los dos
brazos, para comparar la fuerza entre el lado afectado y el sano (Figura 1.6)
(12), y el infraspinatus con la rotación externa del hombro contra resistencia,
con el codo flexionado a 90º. Sin embargo, la edad y los desgarros del
manguito rotador disminuyen la fuerza muscular en la abducción, así como la
relación abducción-rotación externa. Esta reducción de la fuerza muscular se
observa incluso en ausencia de síntomas. Las pruebas descritas a continuación
apoyan la ruptura del manguito rotador.(2)
Figura 1.6. Valoración de la fuerza muscular del supraspinatus
Prueba de presión del abdomen (Belly press test)
En esta prueba el paciente ubica la palma de la mano contra el abdomen y se le
pide que realice presión contra este. El examinador localiza su mano entre la
mano del paciente y el abdomen de este, para ejercer un movimiento opuesto.
Si el paciente experimenta dolor en la cara anterior del hombro o presenta
debilidad, en comparación con la extremidad contralateral, la prueba es positiva
y orienta hacia patología del subscapularis. (Figura 1.7)(12) El diagnóstico de
un desgarro del tendón del subscapularis está soportado cuando esta prueba es
positiva, teniendo un LR+ de 9.69, mientras que un resultado negativo
disminuye de manera moderada la probabilidad de padecer la enfermedad (LR-
de 0.14).(2)
Figura 1.7. Prueba de presión del abdomen (Belly press test)
Prueba del músculo infraspinatus/supraspinatus 
(external rotation lag sign)
En esta prueba se lleva el hombro del paciente a abducción de 20º en el plano
escapular, el codo se flexiona a 90º y se lleva a la máxima rotación externa
pasiva del hombro. Posteriormente, se retira la fuerza de rotación externa
ejercida por el examinador y se interroga al paciente si puede mantener esta
posición por sí solo. (Figura 1.8) La prueba es positiva si el brazo cae en un
movimiento de rotación interna, demostrando la incapacidad del paciente para
mantenerlo en rotación externa, sugiriendo un desgarro completo del
infraspinatus o del supraspinatus.(6) La probabilidad de tener un desgarro
completo del tendón del supraspinatus, al encontrar esta prueba positiva es
alta, puesto que cuenta con un LR + de 28. Si la prueba es negativa, no se
descarta el proceso, ya que tiene un LR– de 0,45. Un desgarro completo, tanto
del supraspinatus como del infraspinatus, puede sospecharse con la positividad
de esta prueba (LR+ 13.86) y descartarse con una prueba negativa (LR– 0.03).
(2)
Figura 1.8. Prueba del músculo infraspinatus/supraspinatus
(external rotation lag sign)
Test de encogimiento de hombros
En esta prueba el paciente tiene los codos flexionados a 90º y se le pide que
realice abducción de hombros. La prueba es positiva si, para lograr la
abducción, el paciente tiene que “encoger” los hombros. (Figura 1.9) No es una
prueba específica, ya que tiene un LR+ menor a cinco, pero una prueba
negativa descarta tendinopatía del manguito rotador (LR– de 0.08), capsulitis
adhesiva (LR– de 0.10) y artritis glenohumeral (LR– de 0.12).(2)
Figura 1.9. Test de encogimiento de hombros
Prueba del abrazo de oso (Bear hug test)
También evalúa patología del músculo subscapularis. El paciente sitúa la
palma de su mano en el hombro contralateral y debe resistir el movimiento de
rotación externa efectuado por el examinador. (Figura 1.10) Es positiva si se
evidencia debilidad muscular en el lado afectado, en comparación con el
contralateral.(12)
Figura 1.10. Prueba del abrazo de oso (Bear hug test)
Patología del tendón del bíceps
Las alteraciones del tendón de la cabeza larga del bíceps en la corredera
bicipital, generan dolor anterior del hombro y de la parte superior del miembro
superior e incluyen diferentes entidades como tendinitis crónica, tenosinovitis,
desgarros parciales y subluxación del tendón. La exploración física puede ser
difícil debido a la localización profunda y su relación con otras estructuras,
pero se puede evidenciar dolor a la palpación en la corredera bicipital
localizada en el aspecto anterior e inferior de la corredera bicipital.(12) Se han
desarrollado diferentes pruebas para la evaluación de la patología del tendón
del bíceps.
Prueba de Yergason
El paciente tiene el hombro en neutro y el codo en 90º de flexión, se le pide que
realice un movimiento de supinación del antebrazo, desde la posición de
pronación completa, mientras que el examinador ejerce resistencia al
movimiento de supinación. (Figura 1.11, Video 1.6) Se considera positiva si se
produce dolor en la cara anterior del hombro.
Figura 1.11. Prueba de Yergason
Prueba de Speed
Es una prueba que también evalúa la patología de la corredera bicipital. El
paciente realiza una abducción del hombro a 45º en el plano escapular con el
antebrazo en supinación completa, debe resistir la presión hacia abajo ejercida
por el examinador. Si el paciente presenta dolor en la parte anterior del hombro,
se considera una prueba positiva indicativa de lesiónde la corredera bicipital.
Lesiones del labrum glenoideo
En este tipo de lesiones existe un desgarro del labrum superior de la cavidad
glenoidea y de la inserción de la cabeza larga del bíceps en dicha cavidad.
Ocurre con más frecuencia en el contexto deportivo, en atletas lanzadores.(2)
Existen diferentes pruebas para evaluar este tipo de lesiones.
Test de compresión activa (O’ Brien test)
El paciente permanece de pie con el hombro flexionado a 90º y el codo
extendido. Se hace rotación interna completa llevando la palma hacia abajo, el
examinador ejerce una fuerza que debe ser resistida por el paciente. (Figura
1.12a) Esta maniobra se repite llevando el hombro a rotación externa completa
con la palma hacia arriba. (Figura 1.12b, Video 1.7) Si el paciente experimenta
dolor cuando se realiza la maniobra en rotación interna del hombro y mejora
con la maniobra en rotación externa, es sugestivo de patología labral superior.
Esta es la prueba física de uso mas común en el diagnóstico de esta entidad.
(12) Inicialmente se pensó que su rendimiento diagnóstico era perfecto,
encontrando una sensibilidad de uno y una especificidad de 0.98, pero
posteriormente se encontró baja significancia diagnóstica, con un LR+ de 1.06
y un LR– de 0.11.
Figura 1.12a. Test de compresión activa. Rotación Interna
Figura 1.12b. Test de compresión activa. Rotación externa
Test dinámico modificado del labrum
Esta prueba soporta fuertemente el diagnóstico de una lesión del labrum con un
LR+ de 31.57. Una prueba negativa proporciona una disminución mínima en el
riesgo de tener lesión del labrum. El examinador se posiciona detrás del
paciente y realiza abducción pasiva del hombro a 120º, con máxima rotación
externa y el codo flexionado a 90º; coloca una de sus manos en la parte
posterior del hombro y con la otra desciende el brazo desde 120º a 60º. La
prueba es positiva si existe un clic asociado a dolor en la línea articular
posterior.(2)
Articulación acromioclavicular
En la exploración del hombro debe evaluarse esta articulación, ya que es causa
frecuente de dolor de hombro y, en general, se pasa por alto durante el examen
clínico. Las alteraciones de esta articulación pueden identificarse por palpación
directa o con la aducción pasiva del hombro con flexión a 90º.(12)
Patología escápulo torácica
Debe realizarse la palpación del borde medial de la escápula en reposo y en
movimiento, en busca de dolor o crepitación. El examinador debe pedirle al
paciente que eleve lentamente los brazos, observando la posición del borde
posteromedial de las escápulas durante el movimiento. La lesión del nervio
espinal accesorio (XI par craneano), genera la “escápula alada”, que es la
posición que toma la escápula simulando una pequeña ala. Para sensibilizar la
prueba se le pide al paciente que empuje una pared.
Codo
La flexión del codo normal es de aproximadamente 140º y la extensión debería
ser de 0º, aunque algunos individuos alcanzan los 10º de hiperextensión siendo
aún un valor normal. La rotación del antebrazo es de 75 a 85º, siendo menor la
pronación que la supinación. La medición con goniómetro de la flexo-
extensión tiene una variabilidad menor (5º), en comparación con la medición
de la rotación del antebrazo.(16)
Pruebas diagnósticas
Existe un número de pruebas provocadoras utilizadas para evaluar la
estabilidad y la irritabilidad de los tejidos blandos, incluyendo los nervios. Los
test de irritabilidad son aquellos que incrementan los síntomas de dolor o
parestesias, son típicamente usados para diferenciar tendinopatías y neuropatías
por compresión.(16) Algunas de estas pruebas se mencionan a continuación.
Prueba de estabilidad en varo
El propósito de esta prueba es evaluar la integridad de las estructuras
articulares laterales. El examinador estabiliza el codo por la parte medial y con
la otra mano realiza una aducción del antebrazo en relación con el brazo. Se
debe observar la presencia de dolor y la medida del movimiento logrado en
comparación con el contralateral.
Prueba de estabilidad en valgo
Determina la integridad de las estructuras mediales. El codo se encuentra con
flexión de 10º a 20º, estabilizado en su cara lateral por la mano del examinador
y se realiza una abducción del antebrazo en relación con el brazo. Al igual que
en la prueba anterior se debe observar la reproducción de dolor, así como una
hipermovilidad o limitación en relación con la prueba contralateral.
Prueba del pivot shift lateral
Esta prueba evidencia inestabilidad rotacional posterolateral del codo. Se
realiza con el paciente en decúbito supino con flexión del hombro entre 160º y
180º y máxima rotación externa. El examinador se ubica en la cabecera de la
mesa de examinación; con una mano sostiene el antebrazo distal y con la otra el
codo que se encuentra en extensión completa, a medida que se flexiona el codo
se aplica una fuerza en valgo sobre esta estructura. La prueba será positiva si
hay dolor o chasquido e indica lesión del ligamento colateral lateral ulnar.(16)
Test de Cozen
Se utiliza para la evaluación de la epicondilitis lateral. Con el codo flexionado,
el examinador palpa el epicóndilo lateral mientras estabiliza el codo. El
paciente cierra el puño, realiza una desviación radial y prona el antebrazo. El
examinador opone resistencia a la extensión realizada por el paciente. La
prueba es positiva si el paciente experimenta dolor en el epicóndilo lateral.(16)
Test de Mills
Identifica epicondilitis lateral. El examinador realiza movimientos pasivos de
pronación del antebrazo, flexión de muñeca y extensión del codo. Se considera
positivo si se produce dolor en el epicóndilo lateral.(16)
Prueba del dedo medio
Se utiliza para la detección de epicondilitis lateral, pero puede ser positivo en el
síndrome del túnel radial. El examinador resiste la extensión del tercer dedo del
paciente mientras el antebrazo se encuentra pronado. Una prueba positiva
producirá dolor en el epicóndilo lateral o en los vientres musculares de los
extensores de muñeca.(16)
Prueba de la silla
Evalúa epicondilitis lateral. En esta prueba se le pide al paciente que levante el
espaldar de una silla con los tres primeros dedos de la mano, manteniendo el
codo extendido y el antebrazo en pronación. La silla puede ser reemplazada por
un elemento para cuantificar la fuerza generada.(16) Esta prueba ha mostrado
un LR+ de 0.87 y LR– no calculable, por lo que no se recomienda su uso
rutinario.(17)
Test de Tinel (codo)
Valoración del atrapamiento del nervio ulnar en el túnel cubital. El examinador
realiza una percusión con las yemas de dos dedos sobre el nervio ulnar en el
codo. La presencia de hormigueo en los dedos inervados por el ulnar es
considerada como positiva.(16) Se ha reportado un LR+ promedio para el test
de Tinel de 27.65 y un LR– de 0.72, por lo que se considera una prueba
altamente recomendada.(17)
Test de flexión-compresión del codo
Valora el atrapamiento del nervio ulnar en el túnel cubital. El examinador
realiza una flexión pasiva del codo con presión manual sobre el nervio ulnar,
por detrás del epicóndilo medial por 60 segundos. Una prueba positiva generará
parestesias en los dedos inervados por el ulnar.(16) El test de flexión tiene un
LR+ de 27.66 y un LR– de 0.72.(17)
Test de flexión/supinación resistida del codo
Permite la detección de tendinitis distal del bíceps. Se le pide al paciente que
realice flexión del codo y supinación del antebrazo mientras que se hace
resistencia; es positivo si el paciente experimenta dolor en la inserción distal
del bíceps.(16)
Muñeca y mano
El examen clínico músculo-esquelético inicia con la valoración del lado no
afectado, lo cual proporciona los parámetros de movilidad y fuerza,
determinando condiciones como hipermovilidad y laxitud ligamentaria basal.
Después se valoran los arcos de movilidad activos y pasivos de la muñeca, con
énfasis en la observación del final del arco de movilidad pasiva, lo cual da
información sobre la integridad articular y, en especial, sobre la cápsula
articular. El tope alfinal del movimiento pasivo debe ser firme, debido a las
estructuras cápsulo-ligamentosas de la muñeca.(18)
La valoración pasiva de los arcos de movilidad debe involucrar flexión,
extensión, desviación radial y desviación ulnar, así como la pronosupinación
para evaluar la integridad de la articulación radio-ulnar proximal y distal, y la
integridad de la membrana interósea. Es importante la estabilización articular a
la altura del epicóndilo medial y lateral, para evitar la compensación del
hombro.(18)
Una vez se ha realizado la valoración pasiva, se procede a evaluar el
movimiento articular contra resistencia, para lo cual se posiciona la muñeca en
pronación y neutro de flexo extensión, y el codo extendido para lograr la
máxima distribución de carga de los músculos del antebrazo.(18) Los músculos
evaluados son el flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, extensor carpi
radialis brevis/extensor carpi radialis longus y extensor carpi ulnaris. El
examen se complementa con la evaluación de la fuerza de agarre, pinza y la
sensibilidad, recordando siempre la comparación contralateral.
Pruebas específicas
En los siguientes apartados se describirán algunas pruebas específicas que
pueden orientar a diferentes condiciones que generan síntomas a nivel de la
muñeca y mano.
Prueba de Tinel
La prevalencia del síndrome del túnel del carpo, basada en estudios
poblacionales, se estima entre el 5% y el 15%, por lo que es razonable
considerar que la probabilidad de que un paciente tenga esta condición es de
aproximadamente el 10%. La prueba de Tinel tiene un LR+ de 2.95. Si se
aplica el normograma de Fagan para estimar en qué proporción el resultado de
una prueba diagnóstica cambia la probabilidad de que un paciente tenga una
condición, se observa que la prueba de Tinel positiva aumenta la probabilidad
de tener síndrome del túnel del carpo del 10% al 28%. El LR– para la prueba de
Tinel es de 0.57, por lo tanto, si un paciente tiene esta prueba negativa, la
probabilidad de tener el síndrome del túnel del carpo se reduce desde el 10% al
0.75%. Es importante anotar que las probabilidades postest no se deben
considerar como probabilidades pretest para la aplicación de una segunda
prueba.(17)
Test de Phalen
En esta prueba se le solicita al paciente que mantenga sus muñecas en completa
flexión y pronación del antebrazo por un minuto. (Figura 1.13) La prueba se
considera positiva si el paciente reporta parestesias en la distribución del nervio
mediano y es sugestiva de atrapamiento de este nervio a su paso por el túnel
carpiano, con un LR+ de 2.68 y el LR– de 0.54.(18)
Figura 1.13. Test de Phalen
Pruebas de Finkelstein y Eichoff
La tenosinovitis estenosante del primer compartimiento dorsal o tenosinovitis
de De Quervain, es una enfermedad caracterizada por dolor en el primer
compartimiento dorsal, que se puede presentar con el uso repetido de la mano
y, en especial, con actividades que requieren de la pinza fina. (18) Las pruebas
de Finkelstein y Eichoff son pruebas similares que se realizan para el
diagnóstico de la tenosinovitis De Quervain. En la primera, el examinador
sujeta el pulgar del paciente con una mano, mientras que ubica la otra en la
porción distal del antebrazo a nivel de la superficie ulnar, en posición neutra de
pronosupinación. De esta forma se realiza una tracción enérgica del pulgar,
longitudinalmente, en ligera desviación ulnar. En la prueba de Eichoff se le
pide al paciente que haga una oposición del pulgar, rodeándolo con los demás
dedos de la mano; posteriormente, se hace una desviación ulnar pasiva, de la
misma forma en que se realiza la prueba de Finkelstein. (Figura 1.14, Video
1.8) La presencia de dolor a la altura de la apófisis estiloides del radio sugiere
tenosinovitis de De Quervain, por compromiso tendinoso del abductor pollicis
longus y del extensor pollicis brevis. Recientemente se ha descrito una
sensibilidad para la prueba de Eichoff del 89%, con especificidad del 14%,
siendo criticada por encontrarse positiva en individuos sanos. Las razones de
probabilidad calculadas para esta prueba, según los datos de sensibilidad y
especificidad, y las ecuaciones descritas anteriormente en este capítulo, serían:
LR+ 1.03 y LR– 0.78. Se ha observado que la prueba de hiperflexión de
muñeca con abducción del pulgar, tendría mayor sensibilidad y especificidad
que la prueba de Eichoff para el diagnóstico de esta entidad.(19)
Figura 1.14. Prueba de Eichoff para tenosinovitis de De Quervain
Cadera y pelvis
El examen físico músculo-esquelético de la cadera y la pelvis comienza desde
que el paciente ingresa al consultorio, observando las diferentes posturas
anómalas de la columna vertebral, compensaciones y anormalidades en el
patrón de marcha, así como el uso de aditamentos para la marcha. A
continuación se debe proceder a evaluar los diferentes rangos de movilidad
articular de la cadera, teniendo en cuenta los parámetros de normalidad y
haciendo énfasis en los movimientos de abducción y rotación interna, que son
los que se comprometen con mayor frecuencia.(20)
La evaluación de la cadera se facilita ubicando al paciente en decúbito
supino sobre la camilla. Para valorar las rotaciones se toma cada cadera por
separado, realizando flexión pasiva de cadera y rodilla, realizando un
movimiento de rotación de la pierna sobre el eje vertical del fémur, teniendo en
cuenta que cuando el pie se mueve lateralmente se está realizando una rotación
interna de la cadera y, cuando el pie se mueve medialmente se está haciendo
rotación externa. (Figuras 1.15a y 1.15b) La abducción y aducción se realizan
fijando la pelvis con una mano, mientras que se efectúa el desplazamiento de la
extremidad inferior en el plano transverso con la otra. (Figura 1.16a y 1.16b)
La flexión de cadera se evalúa llevando ambas rodillas flexionadas hasta
contactar el tórax del paciente. De esta forma se elimina la interferencia de los
músculos isquiotibiales sobre la flexión de cadera.(20)
Figura 1.15a. Rotación de cadera. Externa
Figura 1.15b. Rotación de cadera. Interna
Figura. 1.16a. Cadera. Aducción
Figura. 1.16b. Cadera. Abducción
Examen neurológico
Debido a que la cadera y la pelvis contienen gran cantidad de estructuras
nerviosas que las atraviesan, desde la región lumbar hasta la extremidad
inferior, es importante realizar una valoración neurológica, incluso cuando no
se sospechan lesiones. Los grupos musculares que movilizan la cadera se
pueden dividir en cuatro: flexores (iliopsoas y rectus femoris), extensores
(gluteus maximus e isquiotibiales), abductores (gluteus medius y gluteus
minimus) y aductores (adductor longus, adductor brevis, adductor magnus,
pectineus y gracilis). La valoración de la fuerza muscular de los flexores de
cadera puede evaluarse con el paciente en decúbito supino y los extensores en
decúbito prono. La evaluación de la musculatura abductora puede hacerse en
decúbito lateral con la cadera en neutro de flexo-extensión, observando de esta
forma el comportamiento de esta musculatura en relación con la gravedad.
(Figura 1.17)(20)
Figura 1.17. Valoración de la fuerza muscular, abductores de
cadera
Pruebas específicas
Existen diferentes pruebas que pueden ser usadas para delinear el diagnóstico
diferencial, una vez se ha realizado el examen de los rangos de movilidad
articular y el examen neurológico. Estas pruebas pueden tener gran variabilidad
en su especificidad y sensibilidad, pero son útiles cuando se contextualizan
según la información recolectada.
Signo de Trendelemburg
Evalúa la fuerza de los abductores de cadera, en especial el gluteus medius.
Esta prueba se realiza durante el bípedo. Se le solicita al paciente levantar un
pie del piso sin tener un soporte adicional. En condiciones normales, si el
paciente tiene fuerza normal de la musculatura abductora de la cadera, la cresta
ilíaca del lado elevado debe permanecer alineada o ligeramente elevada en
relación con la contralateral, vista en el plano coronal. Durante la prueba se
debe observar la alineación del tronco, el