Andrew_E_Budson_Paul_R_Solomon_Pérdida_de_memoria,_Alzheimer_y_demencia

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Pérdida de memoria, Alzheimer y
demencia
Una guía práctica para médicos
2.ª EDICIÓN
Andrew E. Budson, M.D.
Neurology Service, Section of Cognitive & Behavioral Neurology, Veterans Affairs
Boston Healthcare System, Boston, MA
Alzheimer’s Disease Center and Department of Neurology, Boston University School
of Medicine, Boston, MA
Harvard Medical School, Boston, MA
Division of Cognitive & Behavioral Neurology, Department of Neurology, Brigham
and Women’s Hospital, Boston, MA
The Boston Center for Memory, Newton, MA
The Memory Clinic, Bennington, VT
Paul R. Solomon, Ph.D.
Department of Psychology, Program in Neuroscience, Williams College,
Williamstown, MA
The Boston Center for Memory, Newton, MA
The Memory Clinic, Bennington, VT
2
Índice de capítulos
Instrucciones para el acceso en línea
Cubierta
Portada
Página de créditos
Revisiones de la primera edición
Vídeos
Prólogo
Prefacio
Agradecimientos
Acerca de los autores
Sección I: Evaluación del paciente con pérdida de
memoria o demencia
Capítulo 1: ¿Por qué diagnosticar y tratar la pérdida de memoria, la
enfermedad de Alzheimer y la demencia?
Ayudar a la paciente
3
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Ayudar a la familia y a otros cuidadores
Reducción de costes
Planificación del futuro
Mejorar la calidad de vida
Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia
Entrevista con la familia
En la consulta
A la cabecera del paciente
Anamnesis
Revisión de sistemas y aparatos
Antecedentes médicos
Alergias medicamentosas
Antecedentes sociales
Antecedentes familiares
Exploración física (cuadro 2-3)
Pruebas y cuestionarios cognitivos
Cribado en la clínica
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
Pruebas que sugieren una enfermedad de Alzheimer
Resumen
Capítulo 3: Estrategia de actuación en el paciente con pérdida de memoria,
deterioro cognitivo leve o demencia
Una estrategia de dos pasos
Espectro de los cambios cognitivos
¿Existe demencia?
¿Existe un deterioro cognitivo leve (DCL)?
¿Cuál es la causa de la demencia o del deterioro cognitivo leve?
Diagnóstico fisiopatológico: una tendencia emergente
4
Sección II: Diagnóstico diferencial de la pérdida de
memoria y de la demencia
Capítulo 4: Demencia de la enfermedad de Alzheimer y deterioro cognitivo
leve secundario a enfermedad de Alzheimer
Prevalencia, pronóstico y definición (figs. 4-1 a 4-3)
Anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer
Neuroquímica
Criterios diagnósticos
Factores de riesgo y fisiopatología
Apolipoproteína E (APOE)
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 5: Demencia con cuerpos de Lewy (incluida la demencia de la
enfermedad de Parkinson)
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios y diagnóstico
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
5
Diagnóstico diferencial
Tratamientos (tabla 5-2)
Capítulo 6: Demencia vascular y deterioro cognitivo vascular
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos (v. también tabla 6-1)
Capítulo 7: Afasia primaria progresiva y apraxia del habla
Prevalencia, definición y anatomía patológica
Criterios
Signos, síntomas y etapas frecuentes (tabla 7-2)
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de imagen estructural y funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 8: Demencia frontotemporal
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes (vídeo 8-1) 
6
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural y funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 9: Parálisis supranuclear progresiva
Prevalencia, pronóstico y definición
Terminología
Criterios y diagnóstico
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas (vídeos 9-6, 9-7 y 9-8 )
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructurales
Estudios de imagen funcionales
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 10: Degeneración corticobasal
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica (vídeos 10-6 y 10-7) 
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
7
Estudios de imagen funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 11: Hidrocefalia normotensiva
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Punción lumbar
Otros estudios
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 12: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
Presentación clínica
Estudios de laboratorio y de electroencefalografía
Estudios de imagen estructural
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 13: Encefalopatía traumática crónica
Prevalencia, definición, anatomía patológica y fisiopatología
Criterios
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
8
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de imagen estructural y funcional
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 14: Otros trastornos que provocan pérdida de memoria o demencia
Depresión y ansiedad
Efectos secundarios farmacológicos
Sueño alterado
¿Hormonas?
Trastornos metabólicos
Diabetes
Alcoholismo y síndrome de Korsakoff
Enfermedad de Lyme
Esclerosis del hipocampo
Hematomas subdurales y epidurales
Déficit de vitamina B12
Crisis epilépticas
Trastorno neurocognitivo asociado al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Encefalopatía de Hashimoto (encefalopatía sensible a esteroides asociada a tiroiditis autoinmunitaria)
Sección III: Tratamiento de la pérdida de memoria,
la enfermedad de alzheimer y la demencia
Capítulo 15: Objetivos para el tratamiento de la pérdida de memoria,
la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Debate sobre los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento de las funciones cognitivas y conductuales
Capítulo 16: Inhibidores dela colinesterasa
9
Inhibidores de la colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer
¿Debería recetar un inhibidor de la colinesterasa?
¿Está funcionando la medicación?
¿Qué inhibidor de la colinesterasa debería recetarse?
¿Cuál es la mejor dosis?
¿Cuándo debería tomarse la medicación?
¿Ayuda el cambio de medicación?
¿Cómo se comenta con el paciente si está funcionando el inhibidor de la colinesterasa?
Inhibidores de la colinesterasa en las fases tardías de la enfermedad
Huperzina A
Inhibidores de la colinesterasa en otros trastornos
Capítulo 17: Memantina
Mecanismo de acción
¿Qué pacientes deberían tomar memantina?
Eficacia de la memantina
Seguridad y tolerancia de la memantina
¿Debería prescribirse memantina convencional o de liberación prolongada?
Ajuste de la dosis de memantina
Combinación de memantina e inhibidores de la colinesterasa
Memantina en estadios leves de la enfermedad de Alzheimer
Memantina en otras demencias
Capítulo 18: Vitaminas, fitoterapia, suplementos y antiinflamatorios para la
pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Vitamina D
Vitamina E
Vitaminas del complejo B: ácido fólico, B6, B12
Ginkgo biloba
DHA (aceite de pescado)
Antiinflamatorios
Capítulo 19: Tratamientos futuros para la pérdida de memoria, la enfermedad
de Alzheimer y la demencia
10
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer
Tratamientos modificadores de la enfermedad
El futuro de la terapia de la enfermedad de Alzheimer
Capítulo 20: Tratamiento no farmacológico de la pérdida de memoria, la
enfermedad de Alzheimer y la demencia
Hábitos útiles
Ayudas externas de memoria
Poder de las imágenes
Magia de la música
¿Dietas específicas?
Actividades estimulantes desde el punto de vista social y cognitivo
Ejercicio aeróbico
Sección IV: Síntomas conductuales y psicológicos
de la demencia
Capítulo 21: Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia
¿Cuáles son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia?
Beneficios del tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos
Cuantificación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia: normas prácticas para el
médico
Formulación de un plan terapéutico para los síntomas conductuales y psicológicos: normas prácticas
para el médico
Capítulo 22: Cuidados y educación del cuidador
Asistencia al cuidador
Tres puntos de transición predecibles en los que los cuidadores necesitan ayuda
Capítulo 23: Tratamiento no farmacológico de los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia
Algunos principios generales para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos en la
11
demencia: las 3 «R»
Afrontamiento de síntomas conductuales y psicológicos específicos de la demencia: técnicas
conductuales
Capítulo 24: Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales
y psicológicos de la demencia
Principios generales de la farmacoterapia para los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia
Farmacoterapia para la depresión
Farmacoterapia para la ansiedad
Farmacoterapia para la labilidad emocional
Farmacoterapia para el insomnio
Farmacoterapia para las psicosis
Farmacoterapia para la agitación
Crisis conductuales y psiquiátricas
Sección V: Otros temas
Capítulo 25: Ajustes vitales para la pérdida de memoria, la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
Deterioro cognitivo leve y estadios de demencia muy leve y leve de la enfermedad de Alzheimer
Estadios de demencia de moderada a grave de la enfermedad de Alzheimer
Capítulo 26: Aspectos legales y financieros en la pérdida de memoria, la
enfermedad de Alzheimer y la demencia
Planificación legal
Planificación financiera
Capítulo 27: Temas especiales en la pérdida de memoria, la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
El paciente que no quiere acudir a la cita
El paciente que no quiere que hablemos con su familia
Hablar con los hijos adultos del paciente acerca de sus riesgos para desarrollar enfermedad de
Alzheimer y qué pueden hacer sobre este punto
12
Apéndice A: Pruebas cognitivas y cuestionarios, instrucciones y datos
normativos para evaluar la pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer
y la demencia
Apéndice B: Cribado para la pérdida de memoria, la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
Apéndice C: Disfunción de la memoria en la enfermedad de Alzheimer y
otras causas de deterioro cognitivo leve y demencia
Índice alfabético
13
Página de créditos
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España
Memory Loss, Alzheimer’s Disease, and Dementia: A Practical Guide for
Clinicians
Copyright © 2016 Elsevier, Inc. All rights reserved.
Copyright © 2011 Elsevier, Inc. All rights reserved
978-0-323-28661-9
This translation of Memory Loss, Alzheimer’s Disease, and Dementia: A Practical
Guide for Clinicians, 2e by Andrew E. Budson and Paul R. Solomon was
undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with
Elsevier Inc.
Esta traducción de Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia: una guía práctica
para médicos, 2.ª ed de Andrew E. Budson y Paul R. Solomon, ha sido llevada
a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier Inc.
Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia: una guía práctica para médicos, 2.ª ed,
de Andrew E. Budson y Paul R. Solomon.
Copyright © 2017 Elsevier España, S.L.U.
ISBN: 978-84-9113-116-8
eISBN: 978-84-9113-130-4
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo
(autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El
principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo,
encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad
intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación
vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular
a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema
de recuperación de almacenaje de información.
14
 Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se
recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía
y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para
cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por
los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Imágenes de cubierta
Las imágenes muestran una tomografía por emisión de positrones (PET) 18F-
AV-1451 superpuesta a una RM en T1 en tres pacientes con un proceso
fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer. La fila superior corresponde
a un paciente con deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de
Alzheimer con una puntuación de 26 en el Mini-Mental State Examination
(MMSE). La segunda fila corresponde a un paciente con demencia leve de
enfermedad de Alzheimer con una puntuación de 23 en el MMSE. La tercera
fila corresponde a un paciente con demencia moderada de enfermedad de
Alzheimer con una puntuación de 15 en el MMSE. Las columnas de izquierda
a derecha muestran tres cortes axiales diferentes del cerebro: porción inferior
de los lóbulos temporales (izquierda); porción inferior de los lóbulos frontales
y superior de loslóbulos temporales y occipitales (centro), y porción superior
de los lóbulos frontales y parietales (derecha). Puede observarse claramente la
progresión de la patología de la proteína tau respecto a la gravedad clínica
del paciente. Las imágenes son cortesía de Avid Radiopharmaceuticals, Inc.
Revisión científica:
Dr. Pedro Villanueva Hernández
Facultativo adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de
Bellvitge. Barcelona
Área de epilepsia y patología del sueño
Miembro del Grupo de estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad
Española de Neurología
Miembro del Grupo de estudio de Trastornos de la Vigilia y del Sueño de la
Sociedad Española de Neurología
Dr. Jaume Campdelacreu Fumadó
Facultativo adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de
Bellvitge. Barcelona
15
Unidad de Demencias
Miembro del Grupo de estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad
Española de Neurología
Miembro del Grupo de estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad
Española de Neurología
Miembro del Grupo de estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de
Neurología
Servicios editoriales: DRK Edición
Depósito legal: B. 21.505-2016
Impreso en Polonia
16
Revisiones de la primera edición
El texto presenta una atractiva combinación de experiencia personal y
anécdotas clínicas, y está avalado por una sólida selección de la bibliografía
clínica más actualizada. La redacción es clara, lúcida y, sobre todo, orientada
a la práctica... Budson y Solomon son especialmente hábiles en la
identificación de controversias, lagunas de conocimiento y áreas en las que
los criterios diagnósticos están mal definidos o son difíciles de aplicar (p. ej.,
la fluctuación cognitiva en la demencia con cuerpos de Lewy). Los lectores
disponen de referencias constantes y las ambigüedades se resuelven con
acertadas descripciones de estrategias de actuación personales ante
situaciones concretas... El libro es un excepcional compendio de consejos
prácticos.
Lancet Neurology, marzo de 2012
Desde el punto de vista del atareado médico que trabaja en primera línea
de combate y que busca una guía práctica y vanguardista, Doraiswamy
aseguró que no podía concebir una obra más adecuada y señaló que «esta es
la guía clínica del año en nuestro campo».
Alzheimer’s Research Forum review, diciembre de 2011
Pocos libros proporcionan a la vez una revisión integral y una guía paso a
paso. Recomiendo fervientemente esta obra a todos aquellos profesionales
que tratan con pacientes con pérdida de memoria —médicos, trabajadores
sociales, psicólogos y personal de enfermería—, cualquiera que sea su nivel
de formación y de experiencia.
P. Murali Doraiswamy, MD, Professor & Head, Division of Biological
Psychiatry, Duke University, y coautor de The Alzheimer’s Action Plan
Pérdida de memoria: una guía práctica para médicos proporciona las pautas de
valoración, diagnóstico y tratamiento que necesitan los médicos para prestar
una asistencia idónea a los pacientes con deterioro de la memoria. No acuda a
la consulta sin él.
Jeffrey L. Cummings, MD, Director, Cleveland Clinic Lou Ruvo Center
for Brain Health
Diseñado para facilitar su lectura y satisfacer en tiempo real las necesidades
de los médicos en entornos clínicos sobrecargados, estoy seguro de que este
libro pasará a ser en poco tiempo de los más consultados dado su estilo claro
y sin concesiones.
17
Neil W. Kowall, MD, Professor of Neurology and Pathology, Boston
University School of Medicine, Director, Boston University Alzheimer’s
Disease Center, Chief, Neurology Service, Boston VA Healthcare
System
Esta obra resume una materia compleja de tal manera que podrá
beneficiarse de su contenido el personal clínico de todos los niveles. Es un
texto excelente para añadir a la biblioteca de los profesionales que tratan a
pacientes de edad avanzada.
Maureen K. O’Connor, Psy.D., ABCN, Chief, Neuropsychology Service,
Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, MA
Es un complemento excelente a los libros sobre demencias. Con esta obra,
los autores proporcionan una fuente de información al personal clínico
encargado del tratamiento de más de 5 millones de personas con pérdida de
memoria, ya sean médicos, psicólogos, personal de enfermería, trabajadores
sociales o terapeutas. Los médicos de atención primaria, el personal de
enfermería, los psicólogos y los estudiantes comprobarán que se trata de una
guía sumamente práctica orientada a la clínica que les ayudará a saber qué
hacer cuando se sienten en la consulta delante de un paciente que refiere
pérdida de memoria. Los especialistas encontrarán en este libro un caudal de
información actualizada relativa a las herramientas diagnósticas y
terapéuticas más vanguardistas para los pacientes aquejados de este
trastorno.
Eric Gausche, MD, University of Illinois at Chicago College of
Medicine 4 Star Doody Rating, marzo de 2013
18
Vídeos
Para ver los vídeos visite expertconsult.com
Vídeo 2-1: Examen neurológico, ejemplo 1 (selección de elementos) en un
paciente con parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 2-2: Examen neurológico, ejemplo 2 (selección de elementos) en un
paciente con degeneración corticobasal
Vídeo 2-3: Movimientos extraoculares
Vídeo 2-4: Temblor parkinsoniano de reposo leve
Vídeo 2-5: Temblor de acción leve
Vídeo 2-6: Signos de liberación frontal
Vídeo 2-7: Reflejo palmomentoniano
Vídeo 2-8: Montreal Cognitive Assessment, paciente 1, parte 1
Vídeo 2-9: Montreal Cognitive Assessment, paciente 1, parte 2
Vídeo 2-10: Montreal Cognitive Assessment, paciente 1, parte 3
Vídeo 2-11: Montreal Cognitive Assessment, paciente 2, parte 1
Vídeo 2-12: Montreal Cognitive Assessment, paciente 2, parte 2
Vídeo 2-13: Montreal Cognitive Assessment, paciente 2, parte 3
Vídeo 2-14: Prueba de fluidez verbal
Vídeo 7-1: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, el
paciente describe su principal problema
Vídeo 7-2: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática,
discurso espontáneo, parte 1
Vídeo 7-3: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática,
discurso espontáneo, parte 2
Vídeo 7-4: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática,
MoCA, parte 1
Vídeo 7-5: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática,
MoCA, parte 2
Vídeo 7-6: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática,
pruebas de lenguaje adicionales
Vídeo 7-7: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática,
escritura de una frase
Vídeo 7-8: Paciente con afasia primaria progresiva, variante no
fluente/agramática, Boston Naming Test
Vídeo 7-9: Paciente con afasia primaria progresiva, variante no
fluente/agramática, prueba de las Pirámides y las Palmeras
Vídeo 7-10: Apraxia primaria progresiva del habla, ejemplos de MoCA
Vídeo 7-11: Apraxia primaria progresiva del habla, discurso espontáneo y
19
http://expertconsult.com
examen del discurso
Vídeo 7-12: Prueba Controlled Oral Word Fluency
Vídeo 7-13: Prueba de fluidez verbal
Vídeo 8-1: Variante conductual de la demencia frontotemporal
Vídeo 9-1: Movimientos extraoculares en la parálisis supranuclear progresiva
(PSP)
Vídeo 9-2: Parálisis supranuclear progresiva con apraxia del habla, discurso
espontáneo y examen del discurso
Vídeo 9-3: Marcha en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-4: Prueba de tracción en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-5: Apraxias en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-6: Pruebas cognitivas en la parálisis supranuclear progresiva, parte 1
Vídeo 9-7: Pruebas cognitivas en la parálisis supranuclear progresiva, parte 2
Vídeo 9-8: Pruebas cognitivas en la parálisis supranuclear progresiva, parte 3
Vídeo 10-1: Exploración de praxias en un paciente con degeneración
corticobasal, parte 1
Vídeo 10-2: Exploración de praxias en un paciente con degeneración
corticobasal, parte 2
Vídeo 10-3: Exploración de praxias en un paciente con degeneración
corticobasal, parte 3
Vídeo 10-4: Exploración de estereognosia en un paciente con degeneración
corticobasal
Vídeo 10-5: Exploración de grafestesiaen un paciente con degeneración
corticobasal
Vídeo 10-6: Elementos de la exploración neurológica en un paciente con
degeneración corticobasal
Vídeo 10-7: Paciente con degeneración corticobasal quitándose el jersey, los
zapatos y los calcetines
Vídeo 13-1: Encefalopatía traumática crónica
20
Prólogo
La prevalencia de la demencia y de la enfermedad de Alzheimer (EA)
aumenta por minutos. Cada 68 segundos, alguien en Estados Unidos pasa de
presentar un deterioro cognitivo leve a tener una demencia de tipo EA. La
enfermedad de Alzheimer cuesta actualmente a las arcas estadounidenses
más que el cáncer o las enfermedades cardiovasculares. Según las cifras de las
autopsias, la EA es la tercera causa más frecuente de demencia en Estados
Unidos. Los costes previstos para los pacientes con EA y demencia para el
año 2050 serán de 3 billones de dólares anuales si no se encuentran
tratamientos.
Existen tratamientos sintomáticos para la EA y la demencia asociadas a la
enfermedad de Parkinson. Actualmente se están probando en ensayos
clínicos nuevas terapias modificadoras de la enfermedad que retrasan o
ralentizan el ritmo de progresión de la enfermedad. Ningún fármaco
modificador de la enfermedad ha demostrado resultados satisfactorios en
ninguna enfermedad neurodegenerativa y el desarrollo de terapias
potenciales novedosas tiene un futuro incierto.
La correcta atención a los pacientes con demencia o EA depende de la
adecuada implementación de las herramientas disponibles en la actualidad; el
texto Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia: una guía práctica para médicos
constituye un formidable manual para intervenir en este proceso. Partiendo
de la necesidad de diagnosticar y tratar los trastornos con pérdida de
memoria, los Dres. Budson y Solomon justifican la necesidad de desarrollar
buenas prácticas clínicas y una adecuada gestión en términos de reducción de
la morbilidad del paciente y del sufrimiento del cuidador. A continuación nos
guían a través del proceso de evaluación del paciente con pérdida de
memoria mediante «consejos prácticos» que permiten valorar la atención, la
memoria, el lenguaje, las habilidades visoespaciales y la función ejecutiva. Un
práctico apéndice proporciona información sobre pruebas cognitivas,
cuestionarios, pautas de actuación y normativa.
No todas las pérdidas de memoria o las demencias se deben a la EA. El
tratamiento correcto dependerá de un complejo diagnóstico diferencial. Los
Dres. Budson y Solomon nos adentran en el proceso del diagnóstico
diferencial valorando el deterioro cognitivo leve, la EA, la demencia con
cuerpos de Lewy, la demencia vascular, la afasia primaria progresiva, la
demencia frontotemporal, la hidrocefalia normotensiva, la enfermedad de
Jakob-Creutzfeldt y la encefalopatía traumática crónica. Las concisas
descripciones clínicas, así como las pruebas de laboratorio y de imagen,
21
resultan extremadamente útiles al aportar perlas clínicas y al compartir el
conocimiento de médicos experimentados en el proceso, en ocasiones
desafiante, del diagnóstico diferencial de las causas del deterioro de la
memoria.
Los tratamientos farmacológico y no farmacológico de la pérdida de
memoria son de suma importancia para los pacientes que acuden a consulta.
Los pacientes y sus familias necesitan médicos que puedan pautarles
tratamientos y técnicas que optimicen los recursos cognitivos propios o de
sus seres queridos. En este texto se definen claramente los objetivos del
tratamiento, se describe el uso de los inhibidores de la colinesterasa y de la
memantina, se aborda el uso informado de vitaminas y suplementos, y se
proporciona una perspectiva de las estrategias de tratamiento no
farmacológicas que pueden resultar de ayuda para los cuidadores. Un
capítulo sobre los futuros tratamientos permite vislumbrar la aparición de
terapias sintomáticas y modificadoras de la enfermedad.
Entre los rasgos más invalidantes de la EA y de otros trastornos
demenciales están los síntomas conductuales y psicológicos que manifiestan
muchos de estos pacientes. Más del 90% de los pacientes con EA padecen a la
larga trastornos de conducta de algún tipo. Son particularmente frecuentes la
apatía, la depresión, la agitación, las psicosis, la irritabilidad y los trastornos
del sueño. Los Dres. Budson y Solomon proporcionan sabios consejos para
educar al cuidador y para poner en práctica estrategias terapéuticas no
farmacológicas. A esto le sigue una descripción del tratamiento farmacológico
adecuado y del uso de psicotrópicos cuando sea preciso aliviar los efectos, en
ocasiones devastadores, de los cambios de conducta en los pacientes con
deterioro cognitivo.
El paciente con deterioro progresivo de la memoria, sus cuidadores y sus
médicos se enfrentan a una plétora de desafíos. En la última sección del texto,
los Dres. Budson y Solomon abordan algunos de los cambios vitales
relacionados con la pérdida de memoria, aspectos legales y financieros que
surgen inevitablemente, y aspectos relacionados con cuidados especiales,
como la conducción y la custodia, que suponen retos difíciles en la travesía
del paciente con EA.
El manual Pérdida de memoria, Alzheimer y demencia proporciona una visión
de conjunto excelente del diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con EA
y otras formas de deterioro de la memoria. A lo largo de todo el libro se hace
hincapié en la inclusión del cuidador, una figura crucial para el éxito de
cualquier plan terapéutico. Los consejos que se aportan son prácticos,
integrales e intuitivos. Los médicos lo encontrarán una fuente de información
extremadamente útil; no se vaya a la consulta sin él.
Jeffrey L. Cummings M.D., Sc.D.
Director, Cleveland Clinic Lou Ruvo
Center for Brain Health
Camille and Larry Ruvo Chair for Brain Health
22
Professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western
Reserve University
Las Vegas, Nevada
23
Prefacio
Si bien representa un desafío, esta es una buena época para dedicarse al
tratamiento de personas con pérdida de memoria, enfermedad de Alzheimer
y demencia. En los pocos años que han transcurrido desde la publicación de
la primera edición de este libro se ha producido una explosión de nuevos
avances en este campo.
Se han publicado nuevos criterios diagnósticos para:
• La demencia de cualquier causa.
• La demencia de la enfermedad de Alzheimer.
• El deterioro cognitivo leve de cualquier causa.
• El deterioro cognitivo leve secundario a la enfermedad de Alzheimer.
• La demencia vascular y el deterioro cognitivo vascular.
• La afasia primaria progresiva (incluidas las variantes logopénica, semántica
y no fluente/agramática).
• La variante conductual de la demencia frontotemporal.
• La degeneración corticobasal.
• El síndrome de encefalopatía traumática.
Se ha publicado la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-5®), con nuevos criterios descritos para muchos de
estos trastornos y también para otros. Se han desarrollado nuevas técnicas
diagnósticas que han sido aprobadas por la Food and Drug Administration
(FDA) estadounidense, como la tomografía por emisión de positrones (PET)
que puede, por primera vez, detectar las placas de β-amiloide que provocan
la enfermedad de Alzheimer en el cerebro vivo. Finalmente, se están
desarrollando muchos tratamientos novedosos para la enfermedad de
Alzheimer, incluyendo terapias inmunológicas encaminadas a ralentizar la
pérdida neuronal y la progresión de la enfermedad, y que probablemente
podrán aplicarse en la clínica en los próximos años.
La segunda edición de este libro se ha redactado en este dinámico contexto.
Con la explosión de nuevos criterios y técnicas diagnósticas, creemos que es
ahora, más que nunca, cuando el médico situado en primera línea de combate
necesita una guía práctica. Hemos trabajado para asegurarnos de que, a pesar
de la complejidad añadida sobre el terreno, nuestro libro siga siendo accesible
para todos los médicos que cuidan y que cuidarán a más de 44 millones de
personas en todo el mundocon pérdida de memoria, deterioro cognitivo leve,
o demencia secundaria a la enfermedad de Alzheimer o a otros trastornos. Se
dirige a médicos generales y a especialistas, a estudiantes y a médicos
experimentados, ya sean licenciados en medicina, psicología, enfermería,
trabajos sociales o terapeutas. Los médicos de atención primaria, el personal
de enfermería, los psicólogos y los estudiantes encontrarán que se trata de
una guía sumamente práctica orientada a la clínica que les ayudará a saber
24
qué hacer cuando se sienten en la consulta delante de un paciente que se
queja de pérdida de memoria. Los especialistas, incluyendo a psiquiatras,
neurólogos, neuropsicólogos, geriatras y otros, encontrarán en este libro un
caudal de información actualizada relativa a los criterios diagnósticos, las
herramientas y los tratamientos más recientes para sus pacientes con pérdida
de memoria, deterioro cognitivo leve y demencia.
En esta segunda edición, cada capítulo está impreso a todo color y se ha
actualizado para incluir la información clínica relevante más actualizada. En
la Sección I, «Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia»,
hemos incluido un nuevo capítulo titulado «Estrategia de actuación en el
paciente con pérdida de memoria, deterioro cognitivo leve o demencia», que
puede ayudar a los médicos a determinar mejor si el paciente de su consulta
padece demencia, un deterioro cognitivo leve o cambios de memoria
asociados a la edad y, en caso de que exista un deterioro, qué enfermedad
probablemente sea la responsable y qué otros trastornos deben considerarse
para un diagnóstico diferencial relevante. En la Sección II, «Diagnóstico
diferencial de la pérdida de memoria y de la demencia», hemos redactado
dos capítulos nuevos: uno sobre la afasia primaria progresiva y la apraxia del
lenguaje, y uno sobre un tema en desarrollo como es la encefalopatía
traumática crónica. También hemos incorporado en esta sección un caso
clínico al comienzo de cada capítulo para aportar un ejemplo de cómo podría
presentarse un paciente con cada uno de estos trastornos. En varios apartados
de las secciones I y II hemos aprovechado las actuales posibilidades
tecnológicas para incluir vídeos en los que se ilustran diversos aspectos de los
trastornos que no pueden explicarse fácilmente con palabras, como los
temblores, las dificultades del habla y del lenguaje, y los problemas de la
marcha. Estos vídeos pueden visualizarse en las versiones online del libro
mediante tabletas y teléfonos inteligentes.
Al igual que la primera edición, esta obra se basa en los más recientes
estudios publicados y evaluados por expertos junto con nuestras opiniones
que reflejan nuestra experiencia en el tratamiento de más de 4.000 pacientes
con pérdida de memoria y demencia a lo largo de aproximadamente 30.000
visitas de pacientes. En los casos en los que nuestras opiniones han estado
respaldadas por la bibliografía hemos aportado las referencias
correspondientes, y en los casos en los que nuestras opiniones han disentido
de la bibliografía hemos intentado señalar dicha discrepancia. Por supuesto,
hay amplias áreas de la práctica clínica para las cuales no existen estudios
aleatorizados doble ciego y controlados por placebo que nos sirvan de guía.
Es en estos casos cuando nuestra formación y experiencia es más valiosa.
25
Cómo usar este libro
Todo el mundo debería leer los capítulos 1-4. Otros capítulos pueden leerse
cuando haya aspectos relevantes, como la sospecha de otros diagnósticos
aparte de la enfermedad de Alzheimer (Sección II, caps. 5-14), preguntas
relativas a la medicación para la pérdida de memoria (Sección III, caps. 15-20),
y aspectos relativos a los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia, así como de la atención del cuidador (Sección IV, caps. 21-24).
Finalmente, en la Sección V (caps. 25-27) se mencionan ajustes vitales, como la
conducción, y aspectos legales, financieros y otros relacionados. Los
apéndices proporcionan información adicional en la que se incluyen pruebas
cognitivas y cuestionarios que pueden usarse inmediatamente (Apéndice A),
una descripción ampliada sobre el cribado de la pérdida de memoria
(Apéndice B), y otra información de utilidad.
Nota acerca de las abreviaturas
Como queremos que este libro sea accesible a una amplia variedad de
audiencias procedentes de diferentes campos, cada uno de ellos con sus
abreviaturas estándar propias, nos hemos esforzado por eliminarlas. Esto
condiciona que a menudo las frases sean más largas, pero esperamos que, en
conjunto, resulten más comprensibles.
Andrew E. Budson M.D.
Paul R. Solomon Ph.D.
26
Agradecimientos
Este libro está dedicado, en primer lugar, a nuestros pacientes y a sus
cuidadores; estamos en deuda con ellos por todo lo que nos han enseñado.
También dedicamos esta segunda edición a aquellos que nos han apoyado,
animado e inspirado de muchas maneras y que pasamos a citar: Jessica y
Todd Solomon; Danny, Leah, Sandra y Richard Budson, y por supuesto, a
Elizabeth Vassey y Amy Null. Gracias a todos.
Un agradecimiento especial a Ann C. McKee, M.D., por proporcionarnos
las figuras de neuropatología.
27
Conflicto de intereses
Financiación (presente y/o durante los últimos 5 años): el Dr. Budson recibe
subvenciones del National Institute on Aging, del National Institutes of
Health (NIH) y del Veterans Affairs Research & Development Service.
También recibe o ha recibido financiación de las siguientes compañías
farmacéuticas: AstraZeneca, Avid Radiopharmaceuticals, Eli Lilly and
Company, FORUM Pharmaceuticals, Hoffmann-La Roche, Neuronetrix y
Onnit Labs.
El Dr. Solomon recibe o ha recibido subvenciones de Abbott, Alzheimer’s
Disease Cooperative Study, Astellas, AstraZeneca, Avid
Radiopharmaceuticals, Eisai, Elan, EnVivo EPIX, Forrest, Genentech, Glaxo-
SmithKline, Eli Lilly and Company, Janssen, Novartis, Memory
Pharmaceuticals Neurochem, Pfizer, Merck, Myriad, Sanofi, Sonexa, Voyager,
FORUM Pharmaceuticals, Hoffmann-La Roche, Neuronetrix, Onnit Labs y
Wyeth. Trabaja o ha trabajado de consultor para Abbott, Astellas, Avid, Eisai,
EPIX, Pfizer y Toyoma.
Nota: el contenido de este libro procede de pacientes que los Dres. Budson
y Solomon han visto juntos o por separado en el Boston Center for Memory,
Newton, Massachusetts, y en The Memory Clinic, Bennington, Vermont,
junto con revisiones bibliográficas realizadas exclusivamente para la finalidad
de este libro. Estas revisiones y la redacción de este libro se han llevado a
cabo a primeras horas de la mañana, al final de la tarde, durante los fines de
semana y en vacaciones. La contribución del Dr. Budson a este libro se realizó
fuera de su labor diaria en el VA y de su tiempo de investigación en el Boston
University/NIH.
28
Acerca de los autores
El Dr. Budson se licenció en el Haverford College, donde realizó un máster
en Química y Filosofía. Tras graduarse cum laude en la Facultad de Medicina
de Harvard, trabajó como residente de Medicina Interna en el Brigham and
Women’s Hospital. Posteriormente asistió al Harvard-Longwood Neurology
Residency Program, para el cual fue elegido como jefe de residentes en su
último año. Posteriormente obtuvo una beca de investigación en neurología
conductual y demencia en el Brigham and Women’s Hospital, tras la cual se
unió al Departamento de Neurología de ese hospital. Participó en numerosos
ensayos clínicos sobre fármacos nuevos para tratar la enfermedad de
Alzheimer en su papel de Director Médico Asociado para ensayos clínicos
para la enfermedad de Alzheimer en el Brigham and Women’s Hospital. Tras
su formación clínica pasó tres años estudiando la memoria con una beca
posdoctoral en psicología experimental y neurociencia cognitiva en la
Universidad de Harvard con el Profesor Daniel Schacter. Aunque continuó en
el Departamento de Neurología del Brigham and Women’s Hospital, en el
año 2000 comenzó a trabajar como Neurólogo consultor para The Memory
Clinic, Bennington, Vermont. Tras cinco años como Profesor ayudante de
Neurología en la Facultadde Medicina de Harvard, se unió al Boston
University Alzheimer’s Disease Center y al Geriatric Research Education
Clinical Center (GRECC) en el Bedford Veterans Affairs Hospital. Durante
sus cinco años en el Bedford GRECC ocupó varios puestos como Director of
Outpatient Services, Associate Clinical Director y finalmente como Director
general del GRECC. Desde marzo de 2009 hasta febrero de 2010 desempeñó
el cargo de Bedford’s Acting Chief of Staff. En marzo de 2010 se trasladó a
Boston como Deputy Chief of Staff of the Veterans Affairs Boston Healthcare
System, donde en la actualidad es el Associate Chief of Staff for Education,
Chief of the Section of Cognitive & Behavioral Neurology y Director of the
Center for Translational Cognitive Neuroscience. También es el Director of
Outreach, Recruitment, and Education en el Boston University Alzheimer’s
Disease Center, Profesor de Neurología en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Boston, Lecturer in Neurology en la Facultad de Medicina de
Harvard y Consultant Neurologist en la Division of Cognitive and Behavioral
Neurology, Department of Neurology, en el Brigham and Women’s Hospital.
La investigación del Dr. Budson ha sido financiada por el NIH desde 1998 y
ha recibido un National Research Service Award y un Career Development
Award, aparte de una subvención para el Research Project (R01).
Ha ofrecido más de 325 conferencias y charlas académicas a nivel local,
29
nacional e internacional, como las del Institute of Cognitive Neuroscience,
Queen Square, Londres, Berlín Alemania y Cambridge University, Inglaterra.
Ha publicado más de 100 artículos en revistas revisadas por expertos como
The New England Journal of Medicine, Brain, y Cortex, y es revisor de más de
50 revistas. Ha sido galardonado con el Norman Geschwind Prize in
Behavioral Neurology en 2008 y con el Research Award in Geriatric
Neurology en 2009, ambos de la American Academy of Neurology. En su
investigación actual utiliza técnicas de psicología experimental y neurociencia
cognitiva para comprender la memoria y sus distorsiones en la enfermedad
de Alzheimer y en otros trastornos neurológicos. En su Memory Disorders
Clinic en el Veterans Affairs Boston Healthcare System trata a pacientes
mientras forma a estudiantes de medicina, residentes y becarios, aparte de
ver a pacientes en el Boston Center for Memory en Newton, Massachusetts, y
en The Memory Clinic, Bennington, Vermont.
El Dr. Solomon se licenció en Psicología en la University of Massachusetts
Amherst. Hizo un posdoctorado en el Laboratory of Richard F. Thompson in
Department of Psychobiology en la University of California en Irvine. En la
actualidad es Professor of Psychology and founding Chairman del
Neuroscience Program Williams College. Enseña en áreas de la
neuropsicología y la neurociencia conductual, e investiga sobre la
neurobiología de los trastornos de la memoria. Está particularmente
interesado en los déficits de memoria asociados a la enfermedad de
Alzheimer. Es autor de 10 libros, ha participado en 20 volúmenes editados y
es coautor y ha presentado más de 200 artículos de investigación. Su trabajo
ha sido publicado en Science, Scientific American, Journal of the American
Medical Association, y en Lancet. Ha asistido como ponente a más de
400 coloquios, simposios, conferencias, lecturas y presentaciones. Ha recibido
subvenciones de investigación del National Science Foundation, The National
Institute on Aging, The National Institute of Mental Health, The United States
Environmental Protection Agency, así como de fundaciones privadas y
divisiones de investigación farmacéuticas. Ha recibido numerosos galardones
como el Distinguished Teaching Award de la University of Massachusetts, un
National Research Service Award del National Institutes of Health, y un
National Needs Postdoctoral Fellowship de la National Science Foundation,
así como un premio de investigación clínica de la American Association of
Family Physicians. Ha sido elegido como Fellow of the American Association
for the Advancement of Science, the American Psychological Association and
the American Psychological Society. Está en la lista Who’s Who in America,
American Men and Women of Science, Who’s Who in Education y Who’s
Who in Frontier Science and Technology. Ha participado en el Consejo
Editorial de varias revistas y como revisor externo de numerosas revistas y
organizaciones que conceden subvenciones para la investigación. Ha dado
numerosas conferencias en universidades sobre trastornos de la memoria
relacionados con la edad y en centros médicos y hospitales sobre el
diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. También ha
30
aparecido con frecuencia para comentar la farmacoterapia de la enfermedad
de Alzheimer en programas de la televisión estadounidense como The Today
Show, Good Morning America, The CBS Morning Show y en las noticias de la
noche de la CBS, la ABC y la NBC. Su trabajo sobre el cribado de la
enfermedad de Alzheimer ha sido destacado en el Dateline NBC. Aparte de
sus cometidos académicos, es licenciado en psicología en Massachusetts y
Vermont. También es fundador y Director Clínico en la Memory Clinic,
Bennington, Vermont, del Boston Center for Memory y President of Clinical
Neuroscience Research Associates. Ha servido como primer Director of
Training for the Southwestern Vermont Psychology Consortium. También
sirve en el consejo asesor de The Massachusetts Alzheimer’s Association y la
Northeastern New York Alzheimer’s Association.
31
SECCIÓN I
Evaluación del paciente con pérdida
de memoria o demencia
Capítulo 1: ¿Por qué diagnosticar y tratar la pérdida de memoria, la
enfermedad de Alzheimer y la demencia?
Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia
Capítulo 3: Estrategia de actuación en el paciente con pérdida de memoria,
deterioro cognitivo leve o demencia
32
C A P Í T U L O 1
33
¿Por qué diagnosticar y tratar la
pérdida de memoria, la enfermedad
de Alzheimer y la demencia?
 Guía rápida: ¿por qué diagnosticar y tratar la pérdida
de memoria, la enfermedad de Alzheimer y la
demencia?
• Los tratamientos actuales pueden ayudar a mejorar o mantener el estado
cognitivo y funcional «atrasando el reloj» de la pérdida de memoria
• Los tratamientos que mantienen o mejoran el estado funcional y los
síntomas neuropsiquiátricos son de gran ayuda para las familias y otros
cuidadores
• La aplicación de los tratamientos actuales ahorra dinero, tal y como lo
demuestran los estudios farmacoeconómicos
• Están desarrollándose novedosos tratamientos modificadores de la
enfermedad que pronto estarán disponibles
• La precisión diagnóstica ayuda a definir el pronóstico, facilitando la
planificación futura
• La meta es mejorar la calidad de vida
Una mujer de 72 años acude a la consulta a instancias de su hijo. Durante los
últimos 6 meses ha notado ciertas dificultades para encontrar algunas
palabras, pero niega padecer problemas de memoria o de otros aspectos del
pensamiento. Su hijo refiere que su madre ha tenido problemas de memoria
que empezaron hace unos 5 años y que han ido empeorando gradualmente.
Ha observado que su madre solía tener una memoria excelente y que tenía en
su cabeza fechas del calendario, listas de la compra y similares. Sin embargo,
ahora necesita escribirlo todo porque si no se siente perdida. Solía enviar
tarjetas de cumpleaños a sus nietos todos los años, pero en los dos últimos ha
olvidado hacerlo o lo ha hecho en fechas equivocadas. Además de los
problemas de memoria, observa que le cuesta encontrar algunas palabras y
que a menudo le cuesta acabar las frases. También está teniendo dificultades
desde el punto de vista funcional. Vive con su marido, que ha tenido que
hacerse cargo de ciertas tareas del hogar que ella solía hacer, como ir a la
tienda de comestibles. Sigue cocinando, pero ahora solo prepara unos pocos
platos y los ha simplificado mucho respecto a cómo los solía preparar.
La primera cuestión que hay que abordar en este libro es: ¿qué deberíahacerse con esta mujer de 72 años? ¿Es importante diagnosticar y tratar la
pérdida de memoria? Aunque la respuesta a esta pregunta puede parecer
obvia, en el entorno asistencial actual es una pregunta sumamente razonable.
34
Existen cuatro respuestas básicas: 1) permite ayudar a la paciente, 2) facilita la
ayuda a la familia y a otros cuidadores, 3) reduce costes y 4) posibilita
planificar el futuro.
35
Ayudar a la paciente
Se ha demostrado que los tratamientos actuales para la enfermedad de
Alzheimer son capaces de «atrasar el reloj» de la pérdida de memoria en unos
6-12 meses (Cummings, 2004). Es decir, aunque la pérdida de memoria no
puede detenerse ni revertirse hasta lograr el punto previo al desarrollo de la
enfermedad, los tratamientos actuales son capaces de mejorar la memoria de
los pacientes hasta alcanzar el punto en el que se encontraban 6-12 meses
antes. Aunque a algunos les pueda parecer que no merece la pena, creemos
que este grado de mejoría puede suponer una diferencia significativa en las
vidas de nuestros pacientes. A los que padecen una pérdida de memoria muy
leve les puede capacitar para hacer ese último viaje por Europa, acudir a la
boda de uno de sus nietos y reconocerlo, o acabar de escribir sus memorias. A
los que padecen una pérdida de memoria leve, los tratamientos les pueden
permitir seguir realizando actividades de manera independiente, como ir de
compras y pagar facturas. Cuando la pérdida de memoria es de moderada a
intensa, los tratamientos pueden aportar mejorías funcionales en actividades
básicas de la vida diaria, como vestirse, bañarse o asearse.
Quizá lo más importante es que están desarrollándose numerosos
tratamientos novedosos para los pacientes con pérdida de memoria y algunos
de ellos tienen el potencial de ralentizar de manera espectacular o incluso
detener por completo la pérdida de memoria. Estos tratamientos
denominados «modificadores de la enfermedad» serán específicos para las
diferentes enfermedades que causan demencia, lo cual recalca el valor crucial
que tiene la precisión diagnóstica.
36
Ayudar a la familia y a otros cuidadores
La mayoría de los pacientes diagnosticados de demencia vive en sus casas y
son cuidados por uno de sus familiares. Es lógico que si el paciente empieza a
mostrar mejoría, también mejorará la vida de los familiares que le rodean y
de sus cuidadores (Mossello y Ballini, 2012). Si los pacientes con una pérdida
de memoria leve pueden ser autosuficientes para realizar sus compras o para
pagar sus facturas, nadie tendrá que perder tiempo ayudándoles con esas
tareas. Por supuesto, si mejoran las actividades de la vida diaria, las familias
y los cuidadores tendrán más tiempo para sí mismos. En un estudio se
comprobó que el tratamiento se asociaba a un promedio de ahorro de
68 minutos al día para los cuidadores (Sano et al., 2003).
37
Reducción de costes
En la actualidad, varios medicamentos para la pérdida de memoria son
genéricos, lo que reduce el coste medio del tratamiento anual en más de
2.000 dólares en el caso de algunas marcas comerciales o hasta 180 dólares
para algunos genéricos. ¿Merecen estos costes los efectos beneficiosos que se
consiguen tanto en los pacientes como en los cuidadores? Aunque ciertos
aspectos de esta cuestión no son fáciles de responder, una pregunta más
sencilla de contestar es si el dinero gastado en los medicamentos para tratar la
pérdida de memoria y mejorar la calidad de vida acaba reduciendo costes.
Este aspecto se ha estudiado y los resultados son hoy día incluso más claros
de lo que ya eran: el tratamiento de la pérdida de memoria ahorra dinero
(Hyde et al., 2013; Touchon et al., 2014). Cuando los pacientes son tratados
por este motivo, se reduce el número de fármacos que se recetan para
controlar la conducta, disminuye el uso de ayudas asistenciales domiciliarias,
los cuidadores tienen más tiempo para estar en sus lugares de trabajo, lo cual
repercute de manera positiva sobre la economía doméstica, y finalmente, se
retrasa el traslado a residencias de ancianos (Lyseng-Williamson y
Plosker, 2002; Geldmacher et al., 2003).
38
Planificación del futuro
La planificación del futuro es absolutamente esencial en cualquier paciente
con una pérdida de memoria progresiva. Será preciso redactar y firmar
documentos, como poderes notariales o aquellos en los que se especifiquen
quiénes se convierten en representantes para asuntos sanitarios. También
deberán solucionarse temas bancarios, pagos de facturas y asuntos
relacionados con la conducción de vehículos. El entorno físico de la casa a
menudo necesitará algunos cambios. Lo habitual es que el paciente acabe
mudándose a una residencia nueva. Algunos se trasladan a una habitación o
a un apartamento en la vivienda de un familiar. Otros se trasladan a
residencias para la tercera edad, a comunidades de jubilados o a viviendas
con servicios de asistencia. (V. más detalles sobre estos temas en los caps. 25
y 26.) Comprender el pronóstico del paciente con el mayor detalle posible
tiene un valor inestimable para ayudar a las familias a anticipar cuándo es
probable que tengan lugar dichos cambios y qué opciones pueden barajarse.
Por ejemplo, algunas familias nos han contado que han decidido ampliar su
casa o que están construyendo una nueva para que el paciente pueda vivir
con ellos. La etiología de la pérdida de memoria condicionará que la
construcción finalice a tiempo para ser usada por el paciente.
39
Mejorar la calidad de vida
Unas palabras acerca del objetivo del tratamiento. La meta del tratamiento de
la pérdida de memoria no es necesariamente prolongar la vida del paciente,
sino mejorar su calidad. Por ejemplo, si un paciente dispone de 10 años desde
el diagnóstico de su enfermedad hasta su muerte, la meta no será prolongar
su vida, sino mejorar el tiempo que le quede en este mundo. Con el tiempo, la
pérdida de memoria progresa según el tipo de demencia, desde grados leves
a grados cada vez más severos. Al final de la vida, la meta del tratamiento
cambia, fijándose como objetivo que el paciente fallezca con dignidad y
cómodamente. En dicho momento, plantearíamos retirar el tratamiento para
la pérdida de memoria y, según nuestra experiencia, dicha retirada en
ocasiones acelera el momento del fallecimiento.
40
Bibliografía
Cummings JL. Alzheimer’s disease. N. Engl. J. Med. 2004;351:56–67.
Geldmacher DS, Provenzano G, McRae T, et al. Donepezil is associated with delayed nursing home
placement in patients with Alzheimer’s disease. J. Am. Geriatr. Soc. 2003;51:937–944.
Hyde C, Peters J, Bond M, et al. Evolution of the evidence on the effectiveness and cost-effectiveness of
acetylcholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer’s disease: systematic review and economic
model. Age. Ageing. 2013;42:14–20.
Lyseng-Williamson KA, Plosker GL. Galantamine: a pharmacoeconomic review of its use in Alzheimer’s
disease. Pharmacoeconomics. 2002;20:919–942.
Mossello E, Ballini E. Management of patients with Alzheimer’s disease: pharmacological treatment and
quality of life. Ther Adv Chronic Dis. 2012;3:183–193.
Sano M, Wilcock GK, van Baelen B, et al. The effects of galantamine treatment on caregiver time in
Alzheimer’s disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2003;18:942–950.
Touchon J, Lachaine J, Beauchemin C, et al. The impact of memantine in combination with
acetylcholinesterase inhibitors on admission of patients with Alzheimer’s disease to nursing homes:
cost-effectiveness analysis in France. Eur. J. Health Econ. 2014;15:791–800.
41
C A P Í T U L O 2
42
Evaluación del paciente con pérdida
de memoria o demencia
 Guía rápida: evaluación del paciente con pérdida de
memoria o demencia
• Hablar con la familia (u otros cuidadores) es crucial para obtener una
anamnesis precisa
• Algunos elementos importantes de la anamnesis que deben investigarse
son:
• Caracterización del inicio y la evolución del trastorno
• Pérdida de memoria y distorsiones de la memoria
• Problemas para encontrar las palabras
• Fluctuaciones de la atención• Perderse en un entorno nuevo o familiar
• Problemas de razonamiento y juicio
• Cambios de conducta
• Depresión y ansiedad
• Pérdida de consciencia de enfermedad
• Estado funcional actual incluyendo actividades básicas y funcionales de
la vida diaria
• Revisión de sistemas y aparatos, antecedentes médicos, exploración física,
pruebas de laboratorio para el estudio de problemas médicos, neurológicos
y psiquiátricos que puedan alterar el conocimiento y la memoria, como
ictus, enfermedad de Parkinson y depresión
• Las pruebas cognitivas son esenciales, bien en forma de pruebas breves en
la consulta o con una evaluación neuropsicológica formal
• Interpretación de la función cognitiva y la capacidad funcional con respecto
a las habilidades previas del paciente
• El cribado sistemático de la pérdida de memoria permitirá un diagnóstico y
un tratamiento precoz que ayudará a los pacientes a prevenir un deterioro
funcional y a mantener su calidad de vida
• Una TC o una RM cerebral es crucial para la evaluación de posibles ictus y
de otras lesiones anatómicas
• Una gammagrafía funcional (SPECT o PET) puede ser de gran ayuda para
diagnosticar una demencia atípica y para aportar información diagnóstica
adicional en los pacientes jóvenes
• La punción lumbar o la PET amiloide pueden confirmar el diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer con un grado de certeza alto
• ¡Cuidado a la hora de diagnosticar un cuadro de demencia en un paciente
hospitalizado por un problema médico!
43
En este capítulo describiremos cómo evaluar a un paciente con pérdida de
memoria y una posible demencia mediante la anamnesis, la exploración
física, pruebas cognitivas y pruebas de laboratorio y de imagen. Ilustraremos
dicha evaluación centrándonos en la causa más frecuente de la pérdida de
memoria, es decir, la enfermedad de Alzheimer. Los elementos de dicha
evaluación son parecidos a los de otras valoraciones médicas y son:
1. Historia de la enfermedad actual.
2. Antecedentes médicos.
3. Medicación relevante presente y pasada.
4. Alergias medicamentosas.
5. Antecedentes sociales, educativos, laborales y posibles discapacidades de
aprendizaje.
6. Antecedentes familiares, con historial de problemas de memoria al final de
la vida, incluso aunque se consideren normales para la edad en dicho
momento.
7. Exploración física y neurológica.
8. Exploración cognitiva.
9. Estudios de laboratorio.
10. Estudios de neuroimagen.
44
Entrevista con la familia
Uno de los aspectos de la evaluación que es de vital importancia y diferente
de la mayoría del resto de visitas es la necesidad de hablar con uno de los
familiares u otros cuidadores para poder obtener una anamnesis precisa.
Normalmente, los pacientes con pérdida de memoria no recuerdan realmente
las diferentes ocasiones en las que suelen olvidarse de las cosas o pueden
recordar solamente algunas de ellas, pero son reacios a compartirlas con el
médico. Esta reticencia puede deberse a varias cuestiones. A menudo les
aterra admitir, incluso a ellos mismos, que padecen problemas de memoria,
ya que en nuestra sociedad la etiqueta «enfermedad de Alzheimer» se ha
convertido en el equivalente al cáncer de hace 25 años, es decir, a un
sinónimo de una sentencia de muerte. A veces los pacientes no quieren
admitir sus problemas de memoria al médico o a sus familiares por miedo a
que, en el mejor de los casos, se vuelvan condescendientes, y en el peor de los
casos, les envíen a una residencia de ancianos.
Lo ideal sería entrevistar a la familia y otros cuidadores sin el paciente
delante. Los familiares a menudo son reacios a detallar la historia completa y
con exactitud en presencia del paciente. A veces esta negativa se debe a que
hay conductas sexuales inapropiadas, agresiones, dificultades para conducir
u otros temas sensibles que la familia prefiere comentar en privado. Lo más
frecuente es que esta negativa se deba a que los pacientes negarán a menudo
la pérdida de memoria por los motivos mencionados anteriormente. Algunos
pacientes pueden molestarse cuando les plantean lo que ellos consideran
acusaciones lanzadas contra ellos por sus familiares. Otros pueden
deprimirse visiblemente. Incluso aunque los familiares empiecen a relatar la
historia precisa delante del paciente, suelen detenerse si ven que su ser
querido se enfada o se deprime. Además, los familiares consideran
acertadamente que es una descortesía mantener una conversación sobre estos
temas delante del paciente como si no estuviese presente. Finalmente, una
charla en privado puede generar una atmósfera cómoda para que la familia o
el cuidador comenten los problemas del paciente con franqueza.
45
En la consulta
Establecimiento de una cita
Hay muchas maneras diferentes de establecer con éxito una cita en la
consulta para evaluar a un paciente con pérdida de memoria. La parte de la
evaluación que difiere de muchas otras es la oportunidad de charlar con la
familia, y preferiblemente a solas (tabla 2-1). Como esto lleva su tiempo, lo
mejor es fraccionar la evaluación en dos o incluso en tres visitas.
Tabla 2-1
Comparación entre una evaluación médica típica y una evaluación de
demencia
Evaluación médica Evaluación de demencia
La autoanamnesis es importante La autoanamnesis puede ser poco fiable
Las observaciones de los familiares son secundarias Las observaciones de los familiares son cruciales
La exploración del estado mental puede diferirse La exploración del estado mental es crucial
Los estudios de laboratorio a menudo son cruciales para el
diagnóstico
La mayor parte de los estudios de laboratorio son excluyentes, no
diagnósticos
Es posible que no se necesiten estudios de imagen Los estudios de imagen son cruciales
Otra de las razones para dividir la evaluación en visitas separadas es la
necesidad de tiempo para entablar una buena relación de armonía con los
pacientes y las familias. Cuando los pacientes acuden a la consulta para la
primera visita con estudios de laboratorio y de imagen hechos de antemano y
con un diagnóstico claro, parecería lógico comunicar el diagnóstico en dicha
visita. Sin embargo, nosotros no recomendamos actuar de esta manera.
Nuestra experiencia es que muchos pacientes y sus familias sencillamente no
están preparados para escuchar un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer
o de otro tipo de demencia de un médico al que acaban de conocer. Aunque
pueda resultar emocionalmente difícil para los pacientes y las familias, es
mejor invitar al paciente para que vuelva a la consulta y comentar el
diagnóstico y el plan de tratamiento otro día. En la visita inicial, los pacientes
suelen percibir, bastante acertadamente, que están «viendo a un médico
nuevo». Al volver a la consulta otro día, muchos sentirán que están viendo a
«uno de sus médicos».
En nuestras consultas de memoria tenemos la oportunidad de que el
paciente realice una prueba cognitiva con un miembro del personal de la
consulta y es durante ese tiempo cuando solemos hablar a solas con la
familia. En ocasiones, cuando el paciente no se somete a dicha prueba,
simplemente le pedimos que tome asiento en la sala de espera durante unos
minutos mientras charlamos con la familia. No obstante, hay otras muchas
oportunidades para hablar a solas con los familiares. Por ejemplo, en la
ajetreada práctica de la medicina interna de uno de nuestros colegas, cuando
está preocupado por la posibilidad de que uno de sus pacientes esté
sufriendo problemas de memoria, hablará con el familiar durante unos
46
minutos en una sala de espera auxiliar mientras el paciente se está cambiando
para ponerse la bata. Otra opción es, por supuesto, llamar por teléfono al
familiar en otro momento, una actuación que se vuelve imprescindible si no
vino a la consulta acompañando al enfermo. Cuando el paciente no tiene un
familiar allegado (o uno con el que quieren contactar), podría sustituirse por
un amigo íntimo. En el caso de los pacientes que siguen trabajando, en
ocasiones es útil hablar con el empresario, sobre todo si las dificultades
laborales van suponiendo un problema.Sin embargo, hay que tener la
precaución de mantener la confidencialidad del paciente al hablar con
cualquiera de estas personas y, sobre todo, en el caso de los amigos o los
empresarios.
Establecimiento de la agenda
En todos los casos, creemos que es importante empezar por describir al
paciente y a la familia en qué va a consistir la cita y cuáles serán los pasos a
seguir en las citas siguientes. A continuación mostramos un ejemplo de un
preámbulo típico que podría usar un médico, en este caso un neurólogo:
Buenos días, Sr. Jones. He oído que hay algunas preocupaciones acerca de
su memoria. Permítame empezar explicándole lo que me gusta hacer
durante mis evaluaciones sobre la memoria. En primer lugar me gustaría
charlar con usted para averiguar los problemas que ha observado, si es que
los hay, en sus procesos de pensamiento y de memoria. Después
examinaremos sus antecedentes médicos, la medicación que toma, sus
antecedentes familiares y otros asuntos. Me gusta mucho que haya venido
acompañado de su familia; les voy a pedir su ayuda cuando exploremos sus
antecedentes médicos, etc., para no pasar nada por alto. A continuación,
haremos una exploración física y un examen neurológico: le auscultaré el
corazón y los pulmones, exploraré sus reflejos con un pequeño martillo y
cosas por el estilo. Después decidiré qué análisis de sangre y qué pruebas,
como una TC o una RM, necesitaremos realizar. Más tarde pasará un rato
con mi ayudante, que le hará unas pruebas con lápiz y papel sobre su
razonamiento y su memoria. Si le parece bien, mientras las hace estaré un
par de minutos charlando con su familia para recabar su punto de vista
acerca de sus dificultades de pensamiento y de memoria. Esto es todo lo que
nos dará tiempo a hacer hoy y después, cuando vuelva a verle en la
siguiente consulta, examinaremos los resultados de todas estas pruebas y
elaboraremos un plan de actuación para intentar mejorar su memoria. ¿Le
parece bien?
 
A continuación describimos otro ejemplo de un paciente que podría
ajustarse mejor a la práctica de un internista ajetreado:
47
Buenos días, Sr. Jones. Su mujer está preocupada y piensa que está
teniendo algunos problemas de memoria. Aunque es algo habitual al ir
envejeciendo, no quiero pasar por alto algunas enfermedades que pudieran
tratarse. Para averiguar si hay algo más, aparte del hecho de que usted está
haciéndose mayor, me gustaría empezar charlando con usted para averiguar
los problemas que ha observado, si es que hay alguno, con su proceso de
pensamiento y su memoria. Después revisaremos brevemente sus
antecedentes médicos, su medicación, sus antecedentes familiares y otras
cosas. Después le haré una exploración física y me gustaría que volviese a
mi consulta la próxima semana. Si le parece bien, en esa visita hablaré en
privado con su mujer durante unos minutos para comprobar su punto de
vista. También haremos unas pruebas con lápiz y papel que duran unos
minutos para verificar cómo está su razonamiento y su memoria. Por último,
decidiremos los análisis de sangre que habría que pedirle y la necesidad de
realizar alguna prueba de imagen, como una TC o una RM, para echar un
vistazo a su cerebro. Cuando le vuelva a ver dentro de un mes, revisaremos
los resultados de todas estas pruebas y veremos lo que podemos hacer para
mejorar su memoria. ¿Le parece bien?
48
A la cabecera del paciente
En ocasiones, las evaluaciones sobre la pérdida de memoria se realizan en
pacientes ingresados en el hospital. Algunas cosas son más sencillas en este
entorno, pero otras son más complicadas. Por lo general, resulta más sencillo
encontrar tiempo para hablar con la familia y completar los estudios
analíticos y de imagen. Sin embargo, es mucho más complicado ver a los
pacientes en su mejor estado cognitivo. Normalmente, el mero hecho del
entorno hospitalario condiciona que el paciente esté desorientado y confuso,
incluso sin que tenga que ver con la enfermedad o el procedimiento por el
que ha sido ingresado. Debido a esto, aunque el hospital es un buen lugar
para empezar a hacer una evaluación sobre pérdida de memoria, también
debería incluir una consulta ambulatoria para que el médico tenga la
oportunidad de verlo en su mejor situación cognitiva. ¡Cuidado con
diagnosticar a los pacientes de pérdida de memoria o de demencia
habiéndoles visto únicamente en un entorno intrahospitalario!
49
Anamnesis
Localización, localización, localización…
Una de las claves para comprender los signos y síntomas en un paciente con
enfermedad de Alzheimer es determinar la cronología relativa y la
distribución anatomopatológica de dicha enfermedad en el cerebro. La
enfermedad de Alzheimer tiene predilección por una serie de regiones
concretas del cerebro (fig. 2-1), como son el hipocampo y la amígdala, así
como los lóbulos parietal, temporal y frontal. También afecta a los núcleos
subcorticales que se proyectan hacia la corteza, como los núcleos colinérgicos
prosencefálicos (que producen acetilcolina), el locus cerúleo (que produce
noradrenalina), los núcleos del rafe (que producen serotonina) y ciertos
núcleos del tálamo. Los daños en estas regiones concretas condicionan la
aparición de signos y síntomas concretos (cuadro 2-1 y tabla 2-2).
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FIGURA 2-1 Distribución relativa de la anatomía patológica de la enfermedad de
Alzheimer en el cerebro (ilustración de Netter en www.netterimages.com. Copyright Elsevier
Inc. Reservados todos los derechos).
 Cuadro 2-1 Signos y síntomas frecuentes en la
enfermedad de Alzheimer
Memoria
• Olvidan con rapidez
• Repiten preguntas e historias
• Pierden objetos
• Colocan objetos en lugares erróneos
• Distorsiones de memoria
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http://www.netterimages.com
Lenguaje
• Dificultades para encontrar palabras
• Pausas en las frases
• Los familiares rellenan automáticamente las palabras que faltan
• Sustituciones de palabras, ya sea con una palabra errónea o una palabra
más simple para sustituir a otra más compleja
Visoespacial
• Dificultades para aprender una ruta nueva
• Se confunde o se pierde en lugares con los que está familiarizado
Razonamiento y juicio (función ejecutiva)
• Adoptar decisiones erróneas
• Dificultades de planificación y/o de llevar a cabo actividades como una
reparación sencilla o preparar una comida
Síntomas psicológicos y conductuales
• Apatía
• Depresión
• Ansiedad
• Irritabilidad
• Delirios, como la presencia de personas en la casa o que le roban dinero
Tabla 2-2
Dominios neurocognitivos
Dominio cognitivo Ejemplos de síntomas u observaciones Ejemplos de valoraciones
Atención compleja (atención
mantenida, atención
dividida, atención selectiva,
velocidad de procesamiento)
Mayores: presenta una dificultad creciente
en entornos con múltiples estímulos
(TV, radio, conversación); se distrae
fácilmente por acontecimientos
competitivos en el entorno. Es incapaz
de prestar atención, a menos que la
información sea restringida y
simplificada. Tiene dificultades para
guardar información nueva en la mente,
como recordar números de teléfono o
direcciones que se le acaban de dar, o de
repetir lo que se le acaba de decir. Es
incapaz de realizar cálculos mentales.
Todo su razonamiento tarda más de lo
habitual y los componentes que deben
procesarse deben simplificarse a uno o
unos pocos.
Leves: las tareas normales le llevan más
tiempo que antes. Empieza a encontrar
errores en tareas rutinarias; necesita
comprobar más de dos veces las
necesidades de trabajo. El razonamiento
es más sencillo cuando no compite con
otras cosas (radio, TV, otras
conversaciones, teléfono móvil,
conducción).
Atención mantenida: mantenimiento de la atención en el tiempo (p. ej.,
presionar un botón cada vez que escucha un tono y a lo largo de
cierto tiempo).
Atención selectiva: mantenimiento de la atención a pesar de la
presencia de estímulos competitivos y/o distracciones; escuchar
números y letras, y enumerar solamente las letras.
Atención dividida: atender a dos tareas en el mismo período de
tiempo; dar golpecitos rápidos mientras aprende una historia que
se leestá contando. Puede cuantificarse la velocidad de
procesamiento en cualquiera de las tareas cronometrándolas
(p. ej., tiempo que se tarda en juntar un diseño de bloques; tiempo
para relacionar símbolos con números; velocidad de respuesta,
como velocidad para contar o velocidad en series de 3).
Función ejecutiva
(planificación, toma de
decisiones, memoria
operativa, respuesta a
retroalimentación/corrección
Mayores: abandona proyectos complejos.
Necesita centrarse en una tarea cada
vez. Necesita confiar en otras personas
para planificar actividades
instrumentales de la vida diaria o para
Planificación: capacidad para encontrar una salida a un laberinto;
interpretar un cuadro secuencial o la disposición de un objeto.
Toma de decisiones: realización de tareas que valoran el proceso de
decisión a la vista de alternativas competitivas (p. ej.,
simulaciones de apuestas de juego).
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de errores, dominio de los
hábitos/inhibición,
flexibilidad mental)
tomar decisiones.
Leves: necesita esforzarse más para
completar proyectos de múltiples
etapas. Tiene más dificultades para
realizar varias tareas o para reanudar
una tarea interrumpida por una visita o
una llamada telefónica. Puede quejarse
de un aumento de la fatiga por el
esfuerzo adicional requerido para
organizar, planificar y tomar decisiones.
Puede mencionar que las
aglomeraciones sociales le agotan más o
las encuentra menos agradables por el
mayor esfuerzo que necesita para seguir
distintas conversaciones.
Memoria operativa: capacidad para almacenar información durante un
breve período de tiempo y manipularla (p. ej., sumar una lista de
números o repetir una serie de números o de palabras hacia
atrás).
Retroalimentación/utilización de errores: capacidad para beneficiarse de
la retroalimentación para inferir normas para la resolución de un
problema.
Dominio de los hábitos/inhibición: capacidad para elegir una solución
más compleja y laboriosa para que sea la correcta (p. ej., apartar
la mirada de la dirección indicada por una flecha; enumerar el
color de la fuente de una palabra en lugar de citar la palabra).
Flexibilidad mental/cognitiva: capacidad para cambiar entre dos
conceptos, tareas o reglas de respuesta (p. ej., de un número a una
letra, de una respuesta verbal a una respuesta con presión de una
tecla; de añadir números a ordenarlos, de ordenar objetos por su
tamaño a ordenarlos por su color).
Aprendizaje y memoria
(memoria inmediata,
memoria reciente [incluido
el recuerdo libre, el recuerdo
con pistas y la memoria de
reconocimiento], la memoria
a muy largo plazo
[semántica; autobiográfica],
aprendizaje implícito)
Mayores: se repite a sí mismo en
una conversación, a menudo dentro
de la misma conversación. Es incapaz
de seguir una lista breve de puntos
cuando va de compras o de los planes
para el día. Necesita recordatorios
frecuentes para orientar la tarea que
tiene entre manos.
Leves: tiene dificultades para recordar
acontecimientos recientes y confía cada
vez más en confeccionar una lista o en el
calendario. Necesita recordatorios de
forma ocasional o volver a leerlo para
seguir los subtítulos de una película o
las frases de una novela. En ocasiones
puede repetir actuaciones durante
algunas semanas con la misma persona.
Pierde el hilo de si ha pagado sus
facturas.
Nota: salvo en las formas graves de un
trastorno neurocognitivo mayor, la
memoria semántica, autobiográfica e
implícita están relativamente
conservadas comparado con la memoria
reciente.
Intervalo de memoria inmediata: capacidad para repetir una lista de
palabras o dígitos.
Nota: la memoria inmediata a veces está incluida en la «memoria
operativa» (v. «Función ejecutiva»).
Memoria reciente: valora el proceso de codificación de información
nueva (p. ej., listas de palabras, una historia breve o diagramas).
Los aspectos de la memoria reciente que pueden comprobarse
son 1) el recuerdo libre (a la persona se le pide que recuerde el
mayor número posible de palabras, diagramas o elementos de
una historia); 2) recuerdos con pistas (el examinador ayuda a
recordar proporcionando una serie de pistas semánticas como
«enumere todos los alimentos de la lista» o «enumere todos los
niños de la historia»), y 3) memoria de reconocimiento (el
examinador pregunta sobre temas concretos, como «¿estaba la
palabra «manzana» en la lista?» o «¿vio usted este diagrama o
esta figura?»). Otros aspectos de la memoria que pueden
valorarse son la memoria semántica (memoria para hechos), la
memoria autobiográfica (memoria para acontecimientos
personales o personas) y el aprendizaje implícito
(procedimientos) (aprendizaje inconsciente de habilidades).
Lenguaje (lenguaje
expresivo [citar nombres,
encontrar palabras, fluidez y
gramática y sintaxis] y
lenguaje receptivo)
Mayores: presenta dificultades significativas
con el lenguaje expresivo o receptivo.
A menudo utiliza frases de uso general
como «esa cosa» y «ya sabes lo que
quiero decir», y prefiere los pronombres
generales en lugar de los nombres. En el
deterioro grave, puede incluso no
recordar nombres de familiares o
amigos íntimos. Uso de palabras
idiosincrásicas, errores gramaticales y
espontaneidad en la expresión y
economía de las declaraciones. El
discurso se vuelve estereotipado; la
ecolalia y el discurso automático suelen
preceder al mutismo.
Leves: presenta dificultades apreciables
para encontrar palabras. Puede sustituir
términos específicos por generales.
Puede evitar el uso de nombres y
nociones concretas. Los errores
gramaticales consisten en omisiones
sutiles o el uso incorrecto de artículos,
preposiciones, verbos auxiliares, etc.
Lenguaje expresivo: citar nombres antagónicos (identificación de
objetos o fotografías); fluidez (p. ej., nombrar el mayor número de
elementos posibles en una categoría semántica [p. ej., animales] o
fonémica [p. ej., palabras que empieza por «f»] en 1 minuto).
Gramática y sintaxis (p. ej., omisión o uso incorrecto de artículos,
preposiciones, verbos auxiliares): los errores observados al citar
nombres y en las pruebas de fluidez se comparan con las normas
para evaluar la frecuencia de los errores y compararlo con los
deslices habituales de la lengua.
Lenguaje receptivo: comprensión (definición de palabras y tareas de
señalización de objetos con estímulos animados e inanimados);
realización de acciones/actividades según órdenes verbales.
Percepción motora (abarca
las habilidades englobadas
bajo los términos percepción
visual, construcción visual,
percepción motora, praxis
y gnosis)
Mayores: presenta dificultades significativas
con actividades con las que estaba
familiarizado previamente (usar
herramientas, conducir vehículos a
motor), navegar en entornos familiares;
suele volverse más confuso al atardecer
cuando las sombras y la menor
luminosidad cambian las percepciones.
Leves: puede necesitar confiar más en
mapas y en otras personas para
encontrar las direcciones. Utiliza notas y
sigue a otras personas para llegar a un
sitio nuevo. Puede perderse él solo o
darse la vuelta cuando no se concentra
en la tarea. Tiene menos precisión para
Percepción visual: pueden usarse tareas con líneas de bisección para
detectar defectos visuales básicos o descuidos de atención. Las
tareas de percepción sin necesidad motora (como el
reconocimiento facial) requieren una mejor identificación y/o
emparejamiento de las figuras cuando las tareas no pueden tener
una mediación verbal (p. ej., las figuras no son objetos); algunos
necesitan decidir si la figura puede ser «real» o si no tiene una
base dimensional.
Construcción visual: ensamblaje de elementos que requieren una
coordinación óculo-manual, como dibujar, copiar y acoplar
bloques.
Percepción motora: integración de la percepción con una finalidad de
movimiento (p. ej., insertar bloques en un tablero sin pistas
visuales; insertar rápidamente clavijas en un tablero con
muescas).
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aparcar. Necesita esforzarse más en
tareas espaciales como carpintería,
ensamblaje, aserrado o labores de
punto.
Praxias: integridad de los movimientos aprendidos, como la