Leonel_Alfonso_Pedraza_González_Atlas_de_laparoscopia_ginecológica

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ATLAS DE
LAPAROSCOPIA
GINECOLÓGICA
Atlas de
laparoscopia
ginecológica
Leonel Alfonso Pedraza González
Médico ginecólogo obstetra. Laparoscopista.
Médico adscrito al Servicio de Ginecología y Obstetricia
del Hospital Español de México.
Profesor Examinador del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.
Miembro del Colegio Mexicano de Ginecología y Obstetricia.
Editorial
Alfil
Atlas de laparoscopia ginecológica
Todos los derechos reservados por:
� 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–968–9338–03–1
Primera edición, 2008
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz
Diseño de portada:
Arturo Delgado–Carlos Castell
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Febrero de 2008
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
www.editalfil.com
mailto: alfil@editalfil.com
Contenido
Prólogo VII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Presentación IX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Masas anexiales 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Tumoraciones quísticas benignas de origen ovárico 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Quistes funcionales 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Ovarios poliquísticos 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Cistadenoma seroso o quiste seroso 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Teratoma maduro o quiste dermoide 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Tumoración mixta de ovario (cistadenoma seroso con componente sólido) 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Endometrioma 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Cuerpo lúteo hemorrágico 19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Quiste hemorrágico 23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Tumoraciones sólidas benignas de origen ovárico 27. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Fibroadenoma ovárico 27. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumoraciones dependientes de salpinge 28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Embarazo ectópico (tratamiento conservador) 28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Embarazo ectópico con litopedión en la misma salpinge 29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Embarazo ectópico (tratamiento conservador) 30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Quiste paratubario 34. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Quiste paratubario (equipo de 3 mm) 37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Piosálpinx (lente de 3 mm) 38. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Piosálpinx y enfermedad pélvica inflamatoria 42. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Hidrosálpinx 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Hidrosálpinx con salpingectomía 48. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Remanente embrionario 50. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Hidátide 51. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Salpingoclasia 52. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Obstrucción tubaria 54. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Hidrolaparoscopia 57. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Histerectomía laparoscópica 59. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Técnica quirúrgica de histerectomía laparoscópica 59. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Histerectomía subtotal o supracervical 84. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Endometriosis 88. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Lesiones endometriósicas 88. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
V
VI Atlas de laparoscopia ginecológica
Localización de lesiones 93. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
�iagnóstico de endometriosis por vía laparoscópica 97. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Tratamiento quirúrgico de endometriosis por vía laparoscópica 98. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
�dherenciólisis 99. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Control del dolor mediante ablación de uterosacros (cirugía de luna) con gas argón 100. . . . . . . . . . . . . . . 
�iagnóstico y mane�o quirúrgico de endometriomas 101. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Restauración de las relaciones anatómicas 103. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Técnica y equipos 104. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Hipoplasia ovárica 114. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
��� translocado a ve�iga 11�. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Referencias 121. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Presentación
Dr. Drusso Vera Gaspar
�unque la laparoscopia es poco conocida por muchos
ginecólogos� gracias a la práctica de la cirugía por vía
laparoscópica durante la residenciael ginecólogo� des�
de hace aproximadamente dos décadas� se ha entrenado
cada vez más en esta disciplina.
Es aceptado que los progresos tecnológicos conti�
nuos a favor de este tipo de cirugía incrementarán en
mayor grado la destreza y las capacidades técnicas del
ginecólogo.
Este Atlas de laparoscopia ginecológica en humanos
se agrega a otros atlas ya publicados con un ob�etivo cla�
ro� que es descubrir que las técnicas de cirugía abierta
tradicional son las mismas que se utilizan con esta vía
de aborda�e� otro ob�etivo específico es que el contenido
programático y visual de este atlas será muy útil a la co�
munidad de médicos en formación y médicos especia�
listas que se han dedicado en forma integral y rigurosa
a la cirugía laparoscópica.
Es una obra que incluye imágenes claras de patología
ovárica� tubárica� uterina y pelvigenital y se enriquece
con videos interesantes de cirugía laparoscópica� sin ol�
vidar técnicas de ense�anza moderna a través de un ca�
pítulo interactivo multimedia de patologías diversas.
Esta obra� realizada en forma colaborativa� segura�
mente se logró por el compromiso formal del autor y los
coautores participantes. � título personal hago votos
por que los interesados la encuentren interesante y útil
para su práctica.
VII
VIII Atlas de laparoscopia ginecológica
Presentación
Este atlas muestra la experiencia desarrollada por el
autor a través de 15 a�os utilizando la laparoscopia.
Es un atlas de imágenes de algunas cirugías realiza�
das a través de estos a�os� si bien existen más técnicas
en desarrollo y la evolución permanente de la laparos�
copia permitirá en un futuro revolucionar las técnicas
aquí mostradas� es de mi interés el poder brindar las ba�
ses para el desarrollo de las futuras generaciones de mé�
dicos en el área de la cirugía ginecológica a través de la
laparoscopia y mostrar a los médicos establecidos algu�
nas de las técnicas existentes para poder documentar su
práctica cotidiana.
Es un libro actual con técnicas de vanguardia y que
servirá tanto para estudiantes como a médicos ciru�anos
y ginecólogos interesados en el tema� provee material
para entender no sólo la cirugía laparoscópica� sino para
descubrir que las técnicas de cirugía abierta tradicional
son las mismas que se utilizan con esta vía de aborda�e.
Quiero agradecer a la gente que me ha acompa�ado
en esta labor constante a través de los a�os y que ha cola�
borado con un servidor en el desarrollo de esta rama de
la cirugía� a mi socio y amigo� el �r. �avier �guirre
Osete� mi más sincero reconocimiento por unirse a mí
en este camino en el cual me inicié en el a�o 1984 duran�
te mi residencia de ginecología y obstetricia� ba�o la tu�
tela del �r. �agio Couturier� para iniciar en el a�o de
1989 un camino de nuevos descubrimientos realizando�
�unto con el �r. �orge Fernández �lvarez� la primera
histerectomía laparoscópica en el Hospital Espa�ol de
�éxico� y avanzar en ese momento en la cirugía lapa�
roscópica. Siempre hombro a hombro� pero especial�
mente por su amistad y calidad humana� al �r. �orge
Palma �orantes� sin cuyo traba�o sería más difícil el ca�
mino� su colaboración y constante interés por la aneste�
sia en la cirugía laparoscópica ha permitido que se haga
más fácil el camino. �l �r. Sergio �ávila �argas� que se
unió al desarrollo de esta técnica y ha aportado ideas
frescas a nuestro traba�o� al �r. �uan Carlos López �u�
rado� que colabora con el autor y quien aportó su traba�o
y sus ideas en la realización de este atlas� al �r. Fran�
cisco �ernárdez �apata� cuya crítica constructiva siem�
pre es estimulante� al �r. �scar �ú�ica Calderón� por su
interés y soporte cuando se necesita� y sobre todo por la
amistad de cada uno de ellos.
IX
X Atlas de laparoscopia ginecológica
A mi esposa Paty y a mis hijos Leonel y Rodrigo,
que me dan fuerza y esperanza,
que permiten que me siga admirando día a día
y que no pierda la capacidad de asombro
ante la vida y sus perspectivas.
A mi madre y a mi padre, sin ellos nada existiría.
A mis hermanos Luis, Amy, Pilar y Mary, por su apoyo y comentarios.
Sin todos ellos no sería posible la realización de este sueño,
plasmado en un Atlas de laparoscopia ginecológica.
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MASAS ANEXIALES
Anatómicamente, los anexos están formados por las trompas de Falopio, el ligamento ancho, los ovarios y las estructu-
ras situadas en el seno del ligamento ancho (formadas a partir de restos embrionarios). Cuando se realiza el diagnóstico
de una masa anexial, no siempre es posible saber de qué estructura depende, razón por la cual la laparoscopia es una
herramienta medular en el diagnóstico y el tratamiento de las masas anexiales.
Lamayoría de las masas anexiales son benignas. A continuación se muestran algunas de las tumoraciones anexiales
más frecuentes.
2 Atlas de laparoscopia ginecológica
TUMORACIONES QUÍSTICAS BENIGNAS DE ORIGEN OVÁRICO
Quistes funcionales
Entre las masas que afectan con mayor frecuencia a los ane-
xos están los quistes no neoplásicos, dependientes del proce-
so de la ovulación, que con frecuencia se denominan quistes
funcionales. Conmucho, son las tumoraciones más frecuente-
mente detectadas en las mujeres durante sus años fértiles.
Ambas imágenes muestran folículos preovulatorios.
Vista de folículo preovulatorio. Folículo preovulatorio y ovario.
Vista del ovario derecho en su cara interna y folículo preovulatorio.
3Atlas de laparoscopia ginecológica
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Ovarios poliquísticos
El síndrome de ovario poliquístico afecta a 5a10%de lasmuje-
res en edad reproductiva. Se caracteriza por anovulación,
hiperandrogenismo y poliquistosis ovárica. Los ovarios suelen
ser más grandes de lo normal, de color blanco--grisáceo con
corteza de superficie lisay numerosos quistes subcorticales de
0.5 a 1.5 cm.
Histológicamente, hay un engrosamiento fibroso de la corteza;
mediante electrocirugía se realiza un adelgazamiento de la
misma con la finalidad de facilitar la ovulación. A este procedi-
miento se le conoce como furrowing (cuya traducción literal
sería “acanalamiento”). En este caso, la energía utilizada fue
de tipo monopolar.
Furrowing o acanalamiento. Ovario izquierdo.
Ovario derecho. Furrowing completo bilateral.
4 Atlas de laparoscopia ginecológica
Cistadenoma seroso o quiste seroso
El tamaño de los cistadenoma puede variar entre los 5 y los 20
cm. Tienen pared fina, son ovoideos y uniloculares. En 60%de
los casos son benignos; abarcan aproximadamente 30% del
total de los tumores dependientes de ovario y se manifiestan
de forma bilateral hasta en 25% del total. La edad de la
paciente en que aparecen habitualmente va de los 20 a los 50
años. Los cistadenomas que surgen en años posteriores tien-
den a ser malignos.
Generalmente, el líquido contenido en estas neoplasias es de
color amarillo y su aspecto es de claro a viscoso. Aquí se rea-
liza una punción y aspiración para reducir volumen.
Los anexos pueden verse afectados pormás de unapatología,
como en el caso de este cistadenoma, que presentaba una
zona de endometriosis en su pared.
Es importante la reducción del volumen del quiste para su ex-
tracción.
La extracción del tejido quístico se realiza con la ayuda deuna endobolsa; de esta forma
se asegura que se extrae la pieza en su totalidad.
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Teratoma maduro o quiste dermoide
Los teratomas quísticos no suelen medir más de 10 cm y pue-
den identificarse a simple vista por la presencia de material
sebáceo o pelos descubiertos al seccionar la neoplasia. De
aquéllos, 96% son benignos y en 15%de las pacientes se pre-
sentan de forma bilateral, como en el caso que se muestra.
Suelen aparecer durante los años fértiles de la mujer.
Apertura de ovario: característicamente son quistes unilocula-
res, que al corte tienen una pared fina revestidade una apa-
rente epidermis opaca, blanco--grisácea y arrugada. De esta
epidermis protruyen vainas de pelo. En la pared es frecuente
encontrar estructuras dentales y áreas de calcificación.
La luz de estos quistes está llena de una secreción sebácea
mezclada con haces de pelo. Aquí se observa cómo se realiza
la disección de la masa.
Existen varias formas para disecar la cápsula de un quiste; la
utilizada con más frecuencia es la disección roma. Otra forma
es la acuadisección, que ofrece la ventaja de que se realiza
una disección con menos riesgo de romper el quiste y derra-
mar su contenido en la pelvis.
Disección roma. Acuadisección.
6 Atlas de laparoscopia ginecológica
Identificación del pedículo quístico.
Corte del pedículo.
Quiste dermoide resecado y depositado en el fondo del saco
pélvico.
Introducción de endobolsa.
Colocación del primer quiste.Colocación de tejido ovárico resecado.
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E Punción en endobolsa para facilitar su extracción a través de
la punción.
Colocación del segundo quiste.
Extracción en endobolsa.
8 Atlas de laparoscopia ginecológica
Tumoración mixta de ovario (cistadenoma seroso con componente sólido)
Enesta imagen se observa una granmasa anexial izquierda.
Secundario al daño ejercido a la trompa y al ovario por el quiste, se toma la decisión de realizar una
salpingooforectomía utilizando energía bipolar. Aquí se está disponiendo de la porción proximal de
la trompa y del ligamento uteroovárico, para posteriormente cortar el ligamento infundibulopélvico.
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Se introduce aspirador dentro de la cápsula y se busca aspirar
el quiste, cuidando de no derramar su contenido en la cavidad
pélvica.
Punción del quiste para drenaje de su contenido.
Se “vacía” el quiste y se procede a revisar su interior.
Se amplía la incisión inicial para su inspección, que se realiza
con el laparoscopio.
Inspección de la pared interna del quiste en busca de papilas
que pudieran ser sugestivas de malignidad o de algún otro ha-
llazgo. En este caso se encontró un tumor sólido en la base del
quiste. Porción sólida del tumor en la base.
10 Atlas de laparoscopia ginecológica
Extracción del tumor a través de una de las punciones abdomi-
nales utilizadas para la colocación de los trocares. En este
caso la apertura es de 10 mm.
Introducción de tejido tumoral en endobolsa.
Cierre de la endobolsa cuidando de no derramar su contenido.
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Endometrioma
Punción evacuadora de endometrioma.
El endometrioma es una forma circunscrita de endometriosis
con desarrollo suficiente para ser considerado como tumor; ge-
neralmente no responde al tratamiento médico y requiere trata-
miento quirúrgico. De los órganos afectados por la endometrio-
sis, los ovarios ocupan elsegundo lugar, con 52%de loscasos.
Lavado.
Apertura para revisar un quiste.
Revisión de cavidad de endometrioma. Resección de techo de endometrioma.
12 Atlas de laparoscopia ginecológica
Extracción de cápsula a través de uno de los puertos.
Extracción de la cápsula del quiste.
Twisting de cápsula.
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Endometrioma II
Lavado y disección del quiste con espátula monopolar.
Gran endometrioma en el ovario derecho.
Exposición del endometrioma.
Zona de endometriosis en la superficie del ovario con endome-
trioma. Aplicación de energía monopolar con bajo wataje en la superfi-
cie del ovario en forma de surco.
Surco en la cara superior del ovario.
14 Atlas de laparoscopia ginecológica
Se identifica una pequeña ruptura de lapared delquiste.
Exposición de la pared del quiste. Se amplía la disección con energía monopolar en un surco
anterior.
Se procede a disección roma con pinzas. Disección roma con tracción y contratracción.
Se continúa la disección roma cuidadosa (técnica de peladode
naranja).
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Tracción del pedículo.
Salida dematerial café “achocolatado”, correspondiente asan-
gre antigua colectada en el quiste endometriósico.
Aspiración de material y reducción del volumen del quiste.
Toma de orificio con pinza para sellar el orificio e impedir que
el contenido caiga a la cavidad abdominal.
Se continúa la disección por tracción y contratracción.
Identificación del pedículo del quiste.
16 Atlas de laparoscopia ginecológica
Colocación del quiste dentro de la endobolsa.
Corte con tijera de “perico”. Se completa el corte visualizando la cuchilla móvil de la tijera.
Liberación de la pieza.
Quiste liberado, tomándolo del sitio de apertura y succión.
Introducción de la endobolsa.
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Aplicación de energía para hemostasia.
Introducción completa demasa en la endobolsa, impidiendo el
derrame de su contenido en la cavidad y evitando la contami-
nación del puerto por donde se extraerá.
Extracción de la endobolsa por el puerto de 10 mm.
Lavado de la cavidad pélvica.
Lavado minucioso del ovario.
Identificación de los sitios de sangrado.
18 Atlas de laparoscopia ginecológica
Lavado de la cavidad y remoción de coágulos, estado final del
ovario.
Hemostasia adecuada.
Aplicación de energía monopolar con espátula en el fondo del
ovario para que se produzca invaginación de bordes.
Lavado abundante del ovario.
Comprobando hemostasia con aplicación de solución.
Aplicación de energía bipolar en los bordes de resección del
ovario, lográndose invaginación y afrontamiento natural de am-
bos extremos del ovario.
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Cuerpo lúteo hemorrágico
Disección de la capa externa del ovario.
Masa anexial izquierda de gran volumen. Exploración visual del quiste.
Vista de la cara inferior. Detección de una zona de endometriosis ovárica.
Se aplica energía bipolar para hemostasia en la cara anterior
del ovario.
20 Atlas de laparoscopia ginecológica
Se continúa la incisión.
Corte del techo del quiste. Apertura del quiste que muestra su contenido hemorrágico.
Aspiración y lavado. Extracción de la cápsula del quiste con técnica de twisting o tor-
sión.
Identificación del plano de clivaje para disecar la cápsula del
segundo quiste.
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Lavado y aspiración verificando la hemostasia.
Extracción de coágulos con pinza. Identificación de la cápsula.
Extracción de la cápsula. Extracción completada y aseo de coágulos.
Hemostasia bipolar en bordes.
22 Atlas de laparoscopia ginecológica
Estado final del ovario.
Aplicación de energía en el fondo del lecho ovárico para invagi-
nar.
Se continúa la hemostasia y técnica de invaginación.
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Quiste hemorrágico
Aspiración de sangre de correderas parietocólicas.
Laparoscopia en abdomen agudo por quiste hemorrágico. Se inicia aspiración de sangre.
Se aprecia fondo uterino y coágulos. Se continúa aspiración de sangre y se aprecian lesiones infla-
matorias en cuerpo uterino en cara posterior.
Se introduce aspirador de mayor calibre para aspiración de
coágulos.
24 Atlas de laparoscopia ginecológica
Se continúa despegamiento e identificación de la zona de he-
morragia.
Se puede apreciar cuerpo uterino y asas intestinales con coá-
gulos en el fondo de saco posterior.
Aspiración de coágulos.
Se aprecia ovario derecho.
Se identifica anexo izquierdo,con el ovario adherido a la pared
pélvica.
Al despegar se aprecia zona de sangrado en su cara interna.
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Se revisa la ausencia de sangrado.
Se identifica pequeño quiste hemorrágico en la cara interna de
ovario izquierdo.
Se lava copiosamente.
Se realiza hemostasia con pinza bipolar. Se continúa la hemostasia con energía bipolar.
Detalle de la hemostasia.
26 Atlas de laparoscopia ginecológica
Se lava copiosamente para extraer la sangre.
Se aprecia sangrado mínimo. Se realiza hemostasia accesoria con energía bipolar.
Se lava para corroborar hemostasia.
Se revisan el fondo de saco y los anexos.
Se verifica la ausencia de sangrado activo y se concluye el pro-
cedimiento.
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TUMORACIONES SÓLIDAS BENIGNAS DE ORIGEN OVÁRICO
Fibroadenoma ovárico
Cuando estos tumores son lo suficientemente grandes como
para extraerse por uno de los puertos, se opta por su extrac-
ción a través del fondo de saco de Douglas, para lo cual se rea-
liza una exploración digital transvaginal del fondo de saco.
Acto seguido se realiza la incisión a través de la cual se extrae-
rá el tumor.
Estos tumores se originan del estroma ovárico; su tamaño va-
ría desde nódulos muy pequeños hasta neoplasias muy gran-
des; suelen ser de consistencia firme, esféricos o ligeramente
lobulados, encapsulados, libres y de color blanco grisáceo.
Representan alrededor de 4% de todos los tumores ováricos
y 90% son unilaterales.
Sección y hemostasia en la base del tumor.
28 Atlas de laparoscopia ginecológica
TUMORACIONES DEPENDIENTES DE SALPINGE
Embarazo ectópico (tratamiento conservador)
Las opciones para resolver por laparoscopia el ectópico son:
salpingectomía: retiro de la trompa afectada; salpingotomía: se
realiza corte, drenaje del tejido trofoblástico y cierre de la trom-
pa; salpingostomía: se realiza corte de la trompa, se drena te-
jido trofoblástico y se deja que cierre por segunda intención. El
de elección es este último.
De los embarazos ectópicos, 99% se dan en las trompas de
Falopio; de ellos, 80%ocurren en el segmento ampular. La rup-
tura suele producirse cuando la salpingedistendida alcanzaun
diámetro de 4 cm. En este caso se trata de un embarazo ectó-
pico no roto en la trompa izquierda.
La irrigación al útero y sus anexos se encuentra aumentada
debido al embarazo. Debido a la vascularidad de la región
afectada, el riesgo de hemorragia es considerable aun sin la
presencia de embarazo. Para disminuir este riesgo se aplica
una solución de pitresín acuoso en el ligamento ancho.
Después de que se extrajo el trofoblasto se dejó abierta la inci-
sión para su cierre por segunda intención. Esta técnica ha de-
mostrado ser la que presenta menos complicaciones y mejo-
res resultados para embarazos futuros.Extracción de tejido trofoblástico.
Una vez abierta la trompa, se realiza hidrodisección a fin de da-
ñar lo menos posible el tejido.
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Embarazo ectópico con litopedión en la misma salpinge
Salpingectomía.
En este caso se observa un caso de embarazo ectópico que
presenta un litopedión, probablemente secundario a un embara-
zo ectópico previo no resuelto. Claramente se observa el tejido
sólido junto al saco gestacional, fuera de la cavidad uterina.
Imagen de ectópico y litopedión.
El daño generado a la trompa la hace inservible, razón por la
cual se decide realizar una salpingectomía. Aquí se está colo-
cando un endoloop de vicryl para realizar la extirpación.
Vista externa de la salpinge.
Extracción del tejido trofoblástico, litopedión y salpinge me-
diante el uso de una endobolsa.
30 Atlas de laparoscopia ginecológica
Embarazo ectópico (tratamiento conservador)
Se identifica mesosálpinx.
Embarazo ectópico en salpinge derecha. Embarazo no roto.
Se infiltra en su totalidad.
Imagen que muestra el efecto de pitresín al ocasionar vaso-
constricción.
Se infiltra pitresín acuoso en mesosálpinx.
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Se concluye la apertura.
Se usa energía bipolar. Se usa pinza microbipolar para marcar en la serosa una zona
donde se incidirá.
Se realiza la aplicación de energía en el borde superior de la
salpinge.
Se secciona con tijera fina.
Se abre por completo la salpinge.
32 Atlas de laparoscopia ginecológica
Se extrae el tejido.
Se realiza lavado. Se aplica hidrodisección a alta presión en la salpinge.
Se identifica tejido ovular. Se visualiza y extrae tejido trofoblástico.
Extracción completa.
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Estado final de la salpinge mostrando integridad. La salpinge
se deja abierta y cicatriza sin secuelas importantes.
Se revisa la salpinge lavando cuidadosamente para evaluar la
ausencia o presencia de más tejido del trofoblasto.
Se realiza hemostasia complementaria con energía bipolar
con pinza microbipolar.
Se revisa hemostasia y estado de la salpinge.
Se revisan la salpinge del lado opuesto y el ovario, que sonnor-
males; se corrobora la permeabilidad tubaria. La imagen
muestra un mioma subseroso en cuerpo uterino.Estado final.
34 Atlas de laparoscopia ginecológica
Quiste paratubario
Identificación independiente de ovario.
Unamasa quística en la región anexial puede no ser de origen
ovárico ni tubario, sino haber sido causada por restos de es-
tructuras embrionarias. El paraovario, situado en la porción del
ligamento ancho que contiene la salpinge, está formado por
vestigios que quedan del conducto deWolf. Los quistes parao-
váricos se presentan como restos distales del sistema de con-
ductos de Wolf.
Están situados típicamente entre la trompa y el ovario y, cuan-
do alcanzan ciertas dimensiones, la salpinge se extiende so-
bre su extremo. Suelen ser uniloculares y se encuentran llenos
de líquido amarillo, transparente.
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Acuadisección de la cápsula.
Dimensiones importantes del quiste. Identificación de bordes de quiste.
Disección roma respetando salpinge. Estableciendo plano de clivaje.
Inyección a presión de solución.
36 Atlas de laparoscopia ginecológica
Revisión de hemostasia bajo el agua.
Corte de la cápsula. Identificación, coagulación y corte de pedículo.
Evacuación del contenido seroso. Evacuación por aspiración completa.
Extracción libre por trocar.
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Quiste paratubario (equipo de 3 mm)
Pinzamiento.
Identificación del quiste. Corte de la cápsula.
Extracción del quiste ya vacío de su contenido.Corte y coagulación del pedículo.
Extracción del quiste.
38 Atlas de laparoscopia ginecológica
Piosálpinx (lente de 3 mm)
Amedida que evoluciona el problema en la salpinge, el ovario
adyacente puede verse afectado, dando lugar al llamado abs-
ceso tuboovárico y presentar adherencias, como es el caso.
Con frecuencia, lasmasas anexiales secundarias a una enfer-
medad tubaria son de origen inflamatorio. En la fase aguda de
la salpingitis, la trompa se encuentra distendida por material
purulento; esta infección puede ser secundaria a una gonorrea
o a otros gérmenes, incluidos los anaerobios. A esto se le co-
noce como piosálpinx.
Piosálpinx con equipo de 3 mm.
Piosálpinx.
Liberación roma de adherencias.Adherencias de trompa izquierda.
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Corte frío.
Adherenciólisis roma. Se completa adherenciólisis.
Disección de piosálpinx con electrocirugía. Corte frío.Aplicación de energía bipolar.
40 Atlas de laparoscopia ginecológica
Ruptura de piosálpinx.
Colocación de endoloop. Cierre de endoloop.
Se completa el corte.Tracción para seccionar.
Piosálpinx drenando material purulento.
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Vista exterior al extraer piosálpinx por zona de punción.
Extracción libre por trocar izquierdo. Introducción de pinza fuerte por trocar para extraer piosálpinx.
Extracción.
Revisión de cavidad con lavado y hemostasia.Completando extracción: vista exterior.
42 Atlas de laparoscopia ginecológica
Piosálpinx y enfermedad pélvica inflamatoria
Corte.
Piosálpinx. Adherencias de salpinge.
Identificación de zona de adherencias. Corte de adherencias.
Corte fino por transparencia.
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Se continúa liberación de adherencias por la enfermedad pél-
vica inflamatoria.
Se concluye salpingectomía.
Se decide realizar salpingectomía utilizando la pinza bipolar
con corte y medición de impedancia.
Evaluación de la salpinge.
Más adherenciólisis.
Liberación de adherencias al apreciarse el ovario.
44 Atlas de laparoscopia ginecológica
Ruptura de la salpinge en la bolsa con salida de material puru-
lento.
Se introduce endobolsa para extracción. Salpinge en la bolsa aislando su contenido.
Zona de salpingectomía sin sangrado.
Liberadas las adherencias y lavada la cavidad se coloca dre-
naje cerrado (biovack) en fondo de saco.
Extracción casi completada.
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Hidrosálpinx
Fimbria y ovario.
Como consecuencia de los repetidos procesos infecciosos
crónicos, los orificios tubáricos pueden cerrarse o adherirse fir-
memente al ovario adyacente y la trompa se llenará de un
líquido transparente. A medida que la estructura se distiende,
crea una masa que puede confundirse fácilmente con un
quiste de ovario. A esto se le conoce como hidrosálpinx. En la
mayoría de los casos se presenta de forma bilateral.
Hidrosálpinx izquierdo con lente de 3 mm.
Vista de ovario.Sección en base de salpinge.
Hidrosálpinx derecho.
46 Atlas de laparoscopia ginecológica
Aplicación de endoloop.
Hidrosálpinx seccionado.Se libera hidrosálpinx.
Corte de salpinge.
Cierre de endoloop.
Aplicación de segundo endoloop.
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Vista final.
Sección de hidrosálpinx derecho. Liberación.
Salpinge seccionada. Útero e hidrosálpinx liberados.
Extracción de los hidrosálpinx.
48 Atlas de laparoscopia ginecológica
Hidrosálpinx con salpingectomía
Ya liberada, la pieza se extrae.
Hidrosálpinx en lado derecho.
Se coloca endoloop en cavidad.
Se aplica el endoloop a la salpinge. Se secciona.
Se aplica energía para hemostasia.
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Resultado final de salpingectomía.
Se extrae por la incisión del trocar.
Se lava y se revisa hemostasia.
50 Atlas de laparoscopia ginecológica
Remanente embrionario
Extracción y verificación de hemostasia.
Remanente embrionario en salpinge derecha. Visualización de su base.
Aplicación de energía bipolar en base. Base coagulada.
Corte.
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Hidátide
Extracción.
De origen mülleriano es la hidátide de Morgagni: pequeña for-
mación quística, translúcida, vecina de la fimbria, frecuente-
mente pediculada. Algunos la consideran una forma de dupli-
cación del orificio tubario. En esta imagen se está realizando
la electrocoagulación de la base de la hidátide.
Corte frío.
52 Atlas de laparoscopia ginecológica
Salpingoclasia
Se secciona aproximadamente 0.5 cm. Se completa y se extrae.
Identificación de salpinge: se esta usando lente de 2 mm. Se aplica energía bipolar.
Se realiza sección de la salpinge una vez electrofulgurada. Se secciona vigilando hemostasia.
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Se secciona con tijera.
Lente de 10 mm: se realiza la misma técnica. Se aplica energía bipolar a la salpinge y al mesosálpinx.
Salpinge seccionada en su tercio medio.Se verifica hemostasia.
Se secciona aproximadamente 0.5 cm.
54 Atlas de laparoscopia ginecológica
Obstrucción tubaria
Se ha inyectado solución con azul de metileno diluido para ver
la salpinge; se han evertido sus bordes. Se reseca el tejido fibroso que cubre la fimbria.
Imagen que muestra obstrucción tubaria terminal con fimbria
aglutinada.
Revisión de salpinge que muestra hidrosálpinx.
Apertura de salpinge en forma espontánea al aplicar agua por
canal endocervical con la cánula de Harchoff.
Se inicia corte de serosa en forma de cruz para liberar la fimbria
y realizar fimbrioplastia.
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Se aplica energía mínima en la serosa de la salpinge para
evertir la fimbria.
Se reseca tejido fibroso.Se liberan adherencias a intestino.
Imagen que muestra hidrosálpinx terminal.
Resultado final con salpinge permeable y de apariencia sana.
Se reseca por completo el tejido fibroso.
56 Atlas de laparoscopia ginecológica
Se continúa disección.
Se realiza disección en el ápex de la zona más distendida de
la salpinge.
Corte; se aprecia inicio de salida de azul de metileno.
Se realiza incisión en cruz.
Se continúa corte horizontal y se aplica energía en cantidades
mínimas en serosa de salpinge.
Salpinge permeable con salida de colorante y aire posterior a
su plastia.
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Hidrolaparoscopia
Se llena la pelvis con la solución.
Imagen que muestra la introducción por vía laparoscópica de
un trocar de 2mmen el fondo de saco posterior por vía vaginal. Una vez colocado el puerto se instila solución fisiológica.
Se visualiza la pelvis; aquí se observa una salpinge y porción
de la fimbria, al fondo el ovario.
Se introduce la lente por el trocar en fondo de saco.
Fimbria flotando (vista lateral).
58 Atlas de laparoscopia ginecológica
Fimbria con hidroflotación.
Fimbria vista de frente. Fimbria.
Se introduce aire con cánula uterina. Burbuja que sale en la parte superior.
Burbuja de aire que se corrobora. Permeabilidad tubaria.
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HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
El término “histerectomía laparoscópica” se ha apli-
cado a una variedad de procedimientos que van desde
la liberación de adherencias por vía laparoscópica,
seguida de una histerectomía vaginal, hasta la extrac-
ción completa del útero por vía endoscópica. Fue reali-
zada por primera vez por Harry Reich en 1989.
Durante los procedimientos laparoscópicos, tanto el
corte como la hemostasia cuentan con limitaciones
visuales y táctiles, lo que ha impuesto retos técnicos que
han resultado en una gran variedadde soluciones creati-
vas, cada una de ellas con indicaciones precisas, así
como ventajas y desventajas. A continuación se mues-
tran diferentes formas de resolver los pasos de la técnica
quirúrgica de la histerectomía laparoscópica.
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
a. Aplicación de anestesia.
b. Colocación de paciente en decúbito dorsal y colo-
cación de pierneras móviles, con piernas en
abducción.
c. Asepsia y antisepsia de región abdominal y vulvo-
perineal.
d. A nivel abdominal, colocación de campos estéri-
les e instrumental laparoscópico.
e. A nivel vaginal, colocación de campos estériles,
movilizador uterinoy sonda de Foley.
f. Se realiza neumoperitoneo con aguja de Veress
por vía umbilical.
g. Se introduce trocar, cuya medida dependerá de la
lente que se va a utilizar, y se realiza revisión de
los órganos pélvicos y la cavidad abdominal.
h. Se colocan los trocares necesarios de las medidas
pertinentes bajo visión directa.
i. Se exponen los pedículos superiores (ligamentos
uteroováricos, trompas de Falopio y ligamentos
redondos), mismos que se cortan y ligan; esto
puede hacerse mediante tijeras y suturas conven-
cionales o bien aplicándoles algún tipo de energía.
Uso de energía bipolar para fulgurar los pedículos superiores.
Corte de los pedículos superiores con tijeras laparoscópicas:
éstos fueron previamente fulgurados.
60 Atlas de laparoscopia ginecológica
Corte y hemostasia de los pedículos superiores con bisturí har-
mónico; éste utiliza energía ultrasónica que vaporiza el agua
intracelular del tejido con el que entra en contacto. Esta forma
de energía permite un corte y una hemostasia limpios y en un
solo paso, sin generar un aumento de la temperatura.
Aquí se aprecian el corte y la coagulación simultáneos del bis-
turí harmónico.
Cuando no se cuenta con fuentes de energía para realizar la
hemostasia se utilizan los endoloops; éstos se aplican en los
pedículos superiores, para posteriormente realizar el corte del
tejido ligado.
Otra forma de ligar los pedículos superiores es mediante la
aplicación de grapas.Colocación de endoloop.
Resultado final.
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Uso de pinza Ligasure Atlas: esta pinza realiza corte y coagula-
ción con energía de tipo bipolar, pero, a diferencia del resto,
transmite la energía en relación con la impedancia del tejido
manipulado, es decir, sólo le aplica la cantidad de energía ne-
cesaria, evitando así quemaduras accidentales en tejidos veci-
nos.
Una vez “engrapado” el tejido, se corta en medio de él.
Algunas engrapadoras, como la EndoGIA, cuentan con un sis-
tema de corte que se acciona después del engrapado.
Aquí se aprecia cómo queda engrapado el tejido y el corte del
mismo.
Utilización de pinza tripolar: se denomina tripolar esta pinza
que cuenta con energía bipolar y una navaja para el corte.
Imagen del corte de los pedículos superiores con la navaja de
la pinza tripolar.
62 Atlas de laparoscopia ginecológica
Se puede utilizar cualquier tipo de energía o sutura.
Coagulación y corte. Energía bipolar regulada por impedancia.
Corte y coagulación precisos y controlados. Resultado final.
Se puede realizar salpingooforectomía.
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Pedículo infundibulopélvico ligado con endoloops.
En este caso se está utilizando ultrasonido con el bisturí har-
mónico, que tiene capacidad de coagular y cortar.
Esta imagenmuestra la aplicaciónde sutura con aguja recta,
para ligar el pedículo infundibulopélvico y realizar salpingoo-
forectomía.
Imagen que muestra endoloops en ligamento infundibulo-
pélvico y arteria uterina.
64 Atlas de laparoscopia ginecológica
j. Se diseca el ligamento ancho en sus caras anterior y posterior.
k. Se hace descender la vejiga.
Sepuede introducir una gasa para disecar con ella el peritoneo
anterior.
Apertura de peritoneo anterior. Disección de peritoneo anterior.
Apertura de ligamento ancho.
Disección de peritoneo posterior con tijera.Disección por avulsión con gasa.
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Se termina disección de peritoneo posterior con tijera.
Se realiza disección orientada al ligamento uterosacro.
Disección completa, lo que aleja el uretero; se puede visualizar
la arteria uterina.
Se puede realizar electrocoagulación bipolar de uterosacro en
su inserción al útero y seccionarlo.
Se continúa disección con tijera.
Se realiza disección de peritoneo posterior por arriba de los li-
gamentos uterosacros.
66 Atlas de laparoscopia ginecológica
Se termina disecando por avulsión suave el peritoneo poste-
rior con gasa libre.
Ose puede terminar con la aplicación de energía bipolar y sec-
ción de uterosacro.
67Atlas de laparoscopia ginecológica
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l. Se visualiza arteria uterina, se corta y se liga utilizando medios convencionales, o bien, aplicándole algún tipo
de energía.
Sutura tomando la arteria uterina.
Disección de arteria uterina y uretero. Vista de uretero.
Arteria uterina y uretero izquierdos. Se puede tomar la arteria uterina con sutura.
En este caso se aplica aguja recta con portaagujas de Sarret.
68 Atlas de laparoscopia ginecológica
Extracción de sutura para realizar nudo extracorpóreo.
Se colocan nudos cuadrados de cirujano.
Se utilizan en este caso bajanudos Monterrey.
Imagen de la sutura colocada por delante del cayado de laarte-
ria uterina.
Una vez realizado el corte del pedículo vascular con tijera o
energía se puede colocar un endoloop en el pedículo; este
endoloop puede ser prefabricado o con el bajanudos Monte-
rrey.Cierre de nudo con bajanudos.
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Resultado final de arteria uterina seccionada y electrofulgurada.
Con la aparición de instrumentos como la pinza LigasureR de
Tyco, que mide la impedancia del tejido liberando la cantidad
necesaria de energía bipolar para lograr la hemostasia, se
puede tomar la arteria uterina y seccionar con su navaja.
Toma de arteria uterina izquierda a nivel del istmo y orientando
la pinza en dirección del cérvix y la pieza, para evitar lesionar
el uretero.
Aplicación de energía.
Apertura de la pinza una vez que se ha aplicado energía y se
realiza corte con la navaja.
Visualización de la arteria uterina seccionada.
70 Atlas de laparoscopia ginecológica
Se aplica energía y se secciona.
Una variante es realizar la histerectomía laparoscópica con un
trocar de 10 mm transumbilical y dos puertos de 3 mm en los
aspectos laterales.
Se utiliza una lente de 3 mmy se introduce la pinza bipolar con
corte por el canal umbilical.
Se realiza la histerectomía en la misma forma ya descrita. Se
muestra la aplicación de la energía en los pedículos superiores.
Se ha aplicado energía al ligamento uteroovárico y a la sal-
pinge, seccionándolos.
Se toma ligamento redondo.
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Se secciona con tijera.
Se observan pedículos superiores seccionados. Se complementa sección de peritoneo del ligamento ancho.
Se han disecado el pedículo superior y el ligamento ancho. Se identifica peritoneo anterior.
Se inicia disección roma para despegar el peritoneo anterior.
72 Atlas de laparoscopia ginecológica
Se complementa disección por arriba de ligamentos uterosa-
cros.
Se realiza disección y corte de peritoneo anterior.
Se completa hasta donde lo permita el campo visual.
Se diseca peritoneo posterior con tijera.
Se diseca cuidadosamente.
Se visualiza arteria uterina.
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Se complementa incisión anterior del peritoneo. Se completa disección.
Aspecto final de la disección de peritoneo anterior para recha-
zar la vejiga.
Vejiga rechazada.
Se diseca el peritoneo para identificar ambas arterias uterinas.Se secciona peritoneo posterior por arriba de uterosacros.
74 Atlas de laparoscopia ginecológica
Aplicación de energía y sección de arteria uterina derecha.
Se toman las arterias uterinas con bipolar. Se aplica energía y se secciona.
Imagen de arteria uterina seccionada. Toma de arteria uterina derecha.
Arteria uterina derecha seccionada y coagulada.
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Se coloca otro medio con el que se cuente, como la engrapa-
dora monograpa.
En ocasiones se puede lesionar la arteria uterina con la tijera
antes de haber utilizado suturas o energía. El sangrado es muy importante.
Grapas colocadas y hemostasia lograda.
Se colocan grapas una por una hasta lograr la hemostasia des-
eada, cuidando de no lesionar órganos vecinos, en este caso
el uretero.
En este caso se comprimen con lamisma tijera los vasos uteri-
nos, para tomar acciones definitivas para inhibir el sangrado.
76 Atlas de laparoscopia ginecológica
m. Se realiza la apertura del fondo de saco anterior y posterior. Este procedimiento puede hacerse por vía
laparoscópica o bien durante el tiempo vaginal.
Extensión de la incisión.
Exposición de vejiga en su borde inferior y de vagina. Se realiza incisión con energía sobre un delineador vaginal
que tiene colocado el movilizador uterino.
Se continúa la incisión con tijera. Se visualiza el delineador vaginal.
Se continúa incisión sobre el delineador.
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Corte completado.
Se continúa incisión con tijera traccionando con pinza. Se completa sección de pared vaginal anterior.
Apertura de vagina.En esta técnica sólo se utiliza tijera.
Otra técnica de apertura del fondo de saco es colocar una gasa
o los dedos del cirujano para delimitar con precisión el sitio de
corte.
78 Atlas de laparoscopia ginecológica
Conclusión de apertura de vagina.
Vagina abierta. Extensión de apertura en cara anterior de vagina.
Imagen del índice del cirujano en vagina. Imagen de vagina e índice.
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n. Se procede al tiempo vaginal: en éste se toman los ligamentos cardinales, se completa la circuncisión cervical
y se extrae la pieza.
Extracción completa.
Una vez realizado el procedimiento laparoscópico se realiza
circuncisión cervical, se identifican los ligamentos cardinales,
se pinzan, se cortan y se suturan, y se extrae la pieza por vía
vaginal.
Extracción por tracción.
Exposición de cuerpo uterino.
Extracción.
Inspección de la pieza.
80 Atlas de laparoscopia ginecológica
Mioma uterino.
En grandes úteros, la revisión puede mostrar la falta de mio-
mas que deben extraerse de la cavidad.
Semuestra extracción de granmiomaposterior a extracción de
útero.
Enocasiones, con grandes miomasse puede realizar unamor-
celación del mioma para poder extraer el útero y los miomas
por vía vaginal. Se utiliza el bisturí harmónico usando la punta
de pinza.
Extracción por herida de trocar de 10mm,ampliando la incisión
de aponeurosis.
Identificación y extracción demiomaen cavidad posterior a ex-
tracción de un útero con múltiples miomas y de gran tamaño
por vía vaginal.
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Se completa utilizando la punta de gancho.
Se realiza morcelación con bisturí harmónico.
Extracción de la pieza morcelada por vía vaginal.
82 Atlas de laparoscopia ginecológica
o. Se puede cerrarel peritoneo por vía vaginal o dejarlo abierto, como se realizó en lamayoría de los procedimientos.
Valva que retrae el peritoneo anterior y la vejiga.
Valva que muestra la vagina y el pedículo de ligamento cardi-
nal, desde la perspectiva laparoscópica.
Valva posterior en vagina.
Peritoneo cerrado por vía vaginal.Colocación de gasa por vía vaginal para aseo de cavidad.
Tracción de peritoneo por vía vaginal para su sutura.
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Cúpula vaginal al final de la cirugía.
Cúpula vaginal sin cierre de peritoneo.
84 Atlas de laparoscopia ginecológica
Histerectomía subtotal o supracervical
Se diseca la hoja posterior del ligamento ancho para identificar
la arteria uterina a nivel del istmo uterino.
La técnica es similar a la descrita: se toman los pedículos su-
periores y se diseca el peritoneo anterior.
Se realiza un despegamiento adecuado de vejiga.
Se inicia el corte del útero por arriba del pedículo de la arteria
uterina, dejando el cérvix unido a la vagina.Se realiza corte y se desarrolla el pedículo vascular.
Se aplica energía a la arteria uterina o se sutura.
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E Se realiza hemostasia, de preferencia con energía bipolar del
muñón cervical.
Se realiza corte con tijera normal. Se secciona por completo.
Sedesprende la pieza y se la coloca en un sitio donde no estor-
be la visión. Se identifica el canal cervical.
Se revisa hemostasia.
86 Atlas de laparoscopia ginecológica
La morcelación debe ser completa y siempre visualizando las
cuchillas.
Se debe aplicar energía en el canal cervical. Se aplica energía en forma generosa para destruir cualquier
zona de tejido endometrial que pudiera sangrar.
Se concluye aplicación de energía en canal cervical.
Se introduce morcelador eléctrico por uno de los puertos am-
pliando la incisión.
Se inicia morcelación de útero.
87Atlas de laparoscopia ginecológica
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Se concluye la morcelación.
Continúa la morcelación cuidadosa.
Final de la cirugía, donde se aprecia peritoneo abierto, pedícu-
los de uterinas cauterizados y muñón cervical con adecuada
hemostasia.
88 Atlas de laparoscopia ginecológica
ENDOMETRIOSIS
Es una enfermedadcaracterizadapor la presenciade tejido endometrial (glándulas o estroma oambos) fuerade la región
endometrial de la cavidad uterina. En este apartado únicamente se abordarán los aspectos de interés laparoscópico de
dicha enfermedad.
Lesiones endometriósicas
Las lesiones endometriósicas son muchas y muy variadas, van desde pequeñas lesiones “insignificantes” hasta la pre-
sencia de una pelvis congelada por adherencias múltiples.
Los tipos de lesiones observadas por laparoscopia son:
a. Lesiones blancas.
b. Lesiones rojas.
c. Lesiones cafés/tabaco.
d. Lesiones azules/quemadura de pólvora.
e. Adherencias.
f. Adenomiosis.
g. Defectos peritoneales.
h. Endometriomas.
Endometriosis roja.
Lesiones blancas: estas lesiones son comunes y se conside-
ran las más “agresivas”.
Endometriosis blanca y defectos peritoneales.
Endometriosis roja activa.
89Atlas de laparoscopia ginecológica
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Adherencia.
Endometriosis roja. Lesiones tipo tabaco.
Endometriosis café en fosa ovárica. Quemadura de pólvora.
Adherencia de intestino a trompa.
90 Atlas de laparoscopia ginecológica
Adherencias ováricas kissing ovaries.
Adherencia por endometriosis.
Adherencias laxas.
Adherencias anexiales con laparoscopio de 2 mm.
Endometriosis y obstrucción tubaria.
Adherencia a intestino observadas con laparoscopio de 3mm.
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Defectos peritoneales.
Defecto con adherencia. Gran defecto peritoneal.
Defectos por endometriosis profunda.Defecto en fondo de saco.
Interior del defecto.
92 Atlas de laparoscopia ginecológica
Endometrioma.
Defecto inicial. Fondo de defecto.
Endometrioma bilateral.
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Localización de lesiones
La endometriosis puede afectar a múltiples órganos. A continuación se muestran por orden de frecuencia imágenes
representativas de dichas lesiones en sus diferentes localizaciones.
A.Ligamentos uterosacros:
Frecuencia: 60%
Endometriosis en útero sacro con laparoscopio de 3 mm.
B.Ovarios:
Frecuencia: 52%
Endometriosis ovárica superficial.
Endometriosis de ovario.94 Atlas de laparoscopia ginecológica
Otro ejemplo de kissing ovaries.
Lesión blanca en ovario.
Endometrioma: es una forma circunscrita de endometriosis
con desarrollo suficiente para ser considerada como tumor; ha-
bitualmente no responde al tratamiento médico y requiere tra-
tamiento quirúrgico.
Adherencia en endometrioma.
Endometriosis severa: cuando ambos ovarios quedan pega-
dos secundariamente a las adherencias provocadas por la en-
dometriosis se les denomina kissing ovaries.
Kissing ovaries vistos con laparoscopio de 3 mm.
95Atlas de laparoscopia ginecológica
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C.Peritoneo y fondo de saco de Douglas:
Frecuencia: 28%
Endometriosis en pared pélvica.
Defecto�peritoneal�lateral.� Defecto�peritoneal�lateral:�la�endom�etriosis�afecta�con�f�recuen-
cia múltiples zonas de la cavidad peritoneal.
Defecto en fondo de saco: este tipo de lesiones se observan en
aproximadamente 28% de las pacientes con endometriosis.
Lesiones cafés y blancas en pared pélvica.
Endometriosis café en pared.
96 Atlas de laparoscopia ginecológica
Endometriosis en pared lateral. Lesión en fosa ovárica.
D.Ligamento ancho:
Frecuencia: 16%
E.Vejiga:
Frecuencia: 15%
F. Recto:
Frecuencia: 12%
G.Mesosálpinx:
Frecuencia: 10%
H.Intestino:
Frecuencia: 7%
Endometriosis en colon.Endometriosis en peritoneo lateral.
i. Ligamento redondo:
Frecuencia: 5%
j. Trompa de Falopio:
Frecuencia: 4%
k. Apéndice:
Frecuencia: 2%
l. Otros lugares:
Lesión blanca en fimbria. Endometriosis múltiple.
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Diagnóstico de endometriosis por vía laparoscópica
Se requiere la toma de unamuestra del tejido del que se sospeche paraque sea enviadaa patologíay se realice el diagnós-
tico definitivo.
Biopsia de endometriosis.
Biopsia.
98 Atlas de laparoscopia ginecológica
Tratamiento quirúrgico de endometriosis por vía laparoscópica
Labase del tratamiento quirúrgico de la endometriosis es eliminar el tejido endometrial ectópico, retirar las adherencias
si las hubiese, retirar o en su defecto drenar los endometriomas y destruir su epitelio, eliminar el dolor y restaurar las
relaciones anatómicas en la medida de lo posible.
Existen varias formas de eliminar el tejido endometriósico por vía laparoscópica:
1. Extirpación.
2. Fulguración.
3. Evaporación.
Disección microbipolar.
Electrodisección de lesiones.
Electrodisección.
Electrodisección bipolar.
Disección bipolar.
Electrodisección bipolar.
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Adherenciólisis
Adherenciólisis con laparoscopio de 2 mm.
Liberación del fondo de saco.
Adherenciólisis con laparoscopio de 2 mm.
100 (Capítulo 25)Atlas de laparoscopia ginecológica
Control del dolor mediante ablación de uterosacros (cirugía de Laparoscopic Uterine
Nerve Ablation, LUNA) con gas argón
Aplicación de gas argón con fibra de 3 mm que abarque 2 cm de cada ligamento uterosacro y su porción media, para destruir
nervios que intervienen en el dolor pélvico localizados a este nivel.
101Atlas de laparoscopia ginecológica
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Diagnóstico y manejo quirúrgico de endometriomas
Ovario sin cápsula de endometrioma.
Endometriosis en ovario.
Endometrioma.
Extracción de cápsula.
Extracción por twisting o rotación del instrumento.
Extracción de endometrioma.
102 Atlas de laparoscopia ginecológica
Drenaje de endometrioma.
Resección de endometriomas mediante twisting. Resección de endometriomas mediante twisting.
Extracción de cápsula.
103Atlas de laparoscopia ginecológica
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Restauración de las relaciones anatómicas
Prueba de aire positiva.
Liberación del fondo de saco. Valoración de permeabilidad tubaria.
Salpinges permeables.
104 Atlas de laparoscopia ginecológica
Técnica y equipos
Los equipos y las técnicas pueden variar mucho. Aquí se muestran algunos detalles de la técnica utilizada con aplica-
ción de aguja de Veress transumbilical y algunos equipos y trocares que utilizan los autores en su práctica.
Siempre se deberá colocar una sonda nasogástrica u orogás-
trica.
Se considera que la colocación de la paciente es un factor muy
importante para el éxito de la cirugía.
El trabajo en equipo con un anestesiólogo que conozca las téc-
nicas laparoscópicas es muy importante. En ginecología, la
paciente debe tener una posición de Trendelenburg acentua-
da para desplazar el intestino fuera de la cavidad pélvica.
Permiten realizar trabajo en abdomen y en vagina sin contami-
nación.
Estas pierneras permiten movilización adecuada sin posibili-
dad de lesiones nerviosas.
Contar con el equipo necesario es fundamental para una bue-
na cirugía. Aquí se muestran las pierneras diseñadas para
laparoscopia.
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E Secoloca unmovilizador uterino. Enesta imagen se utiliza una
cánula de Harchoff.
Imagen de las pierneras y del quirófano diseñado para laparos-
copia, conocido como endosuites.
Fácil movilización de las piernas.
Colocación de 0 a 90_ que permite trabajar correctamente la
cirugía ginecológica.
Detalle de las pierneras.
Antes de iniciar cualquier procedimiento se debe colocar siem-
pre una sonda Foley y asegurarse de que la vejiga se vacíe
completamente, conectándola a un sistema de drenaje cerrado.
106 Atlas de laparoscopia ginecológica
Trocares de 10, 5 y 2 mm.
Se debe contar con todo el equipo de laparoscopia necesario,
así como con equipo para cirugía abierta.
Se muestran los diferentes laparoscopios que existen y que
utilizan los autores; de arriba abajo: lente de 2 mm, lente de 3
mm, lente de 5 mm y lente de 10 mm.
Imagen de la lente de 10 mm y la de 2 mm.
Lente de 10, 5 y 3 mm.
Trocares de 2, 5 y 10 mm.
107Atlas de laparoscopia ginecológica
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Pinza bipolar y tijera monopolar de 2 mm.
Instrumental de 2 mm. Instrumental de 2 mm y portaagujas de 5 mm tipo Sarret.
Pinzas de 2 mm.
Puntas para energía monopolar de 5mm(gancho, bola y espá-
tula).Palpador y aspirador de 2 mm.
108 Atlas de laparoscopia ginecológica
Los sistemas de iluminación actualizados son fundamentales:
de halógeno o de preferencia de xenón.
Se debe contar con pinzas adecuadas para cada cirugía.
Disectores de 5 mm.
Trocares de última tecnología.
Los sistemas de insuflación deben ser de alto volumen.
Es importante contar con cámaras de alta tecnología de por lo
menos tres chips.
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Se coloca aguja de Veress o trocares de 2 o 3 mm que funcio-
nan como aguja para insuflar.
En la técnica se utilizan unas pinzas para poder observar el
centro de la cicatriz umbilical y realizar la incisión.
Incisión con bisturí.
El tubo de insuflación puede ser térmico, es decir, con la capa-
cidad de calentar el CO2 antes de entrar en la cavidad abdomi-
nal, como se muestra en esta imagen.Se completa la extracción y se coloca el tubo para insuflar CO2.
Se extrae punzón y se deja la camisa. En esta imagen es un
trocar de 2 mm.
110 Atlas de laparoscopia ginecológica
Una vez decidido el sitio se realiza transiluminación de la pared
abdominal, para introducir los trocares secundarios y no lesio-
nar un vaso sanguíneo en la pared abdominal.
Se introduce la cámara y se revisa el sitio de punción y toda la
cavidad abdominal.
Se corrobora que no existan lesiones y se decide la colocación
de los trocares secundarios o accesorios.
Imagen de la cámara en el trocar central y una tijera con ener-
gía monopolar en el trocar auxiliar en fosa iliaca derecha.
Se completala introducción y se extrae el punzón para iniciar
la cirugía.
Se colocan dos trocares orientados a la pelvis. En estas imáge-
nes se trata de trocares de 2 mm.
111Atlas de laparoscopia ginecológica
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Una vez colocada, se conecta el tubo térmico de CO2 y se insu-
fla a las presiones habituales recomendadas de 15 mmHg.
Existen otras opciones de trocares que tratan de mejorar las
técnicas de introducción disminuyendo así los accidentes en
este paso. Tal es el caso de este trocar, que cuenta con una
aguja de Veress.
Se introduce de forma habitual en la región umbilical.
Se coloca el trocar, que cuenta con punta cónica y roma.Se extrae la aguja.
Se introduce la misma aguja de insuflación, que tiene una ma-
lla expandible, que se deja para los trocares.
112 Atlas de laparoscopia ginecológica
Malla colocada.
Vista de la colocación de la aguja con la malla expandible.
Punta de la aguja: se visualiza la malla.
El tener la malla permite cambiar de dimensiones de trocares .
La malla se expande y permite colocar estos trocares, dilatan-
do sólo los tejidos sin utilizar cuchillas en las puntas de los pun-
zones.
Se introduce un trocar de 5 mm.
113Atlas de laparoscopia ginecológica
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Se logra una introducción con bajo riesgo de lesionar a otros
órganos, pues no se usan cuchillas en los punzones.
Se puede cambiar a trocares de 10 mm.
Los trocares se introducen suavemente expandiendo los teji-
dos. Este tipo de instrumentos permite iniciar con trocares muy
pequeños y decidir los pasos por seguir y qué instrumentos se
requieren.
114 Atlas de laparoscopia ginecológica
Hipoplasia ovárica
En los embriones humanos, las gónadas comienzan a desarrollarse como protuberancias sobre los conductos mesoné-
fricos durante la quinta semana de gestación. Debe haber una migración de las células germinales primordiales a estas
protuberancias; de no ser así, las gónadas no se desarrollarán y en su lugar quedarán unos cordones fibrosos.
Porción terminal de trompa e imagen de ovario hipoplásico.
Imagen de salpinge.
Salpinge y zona correspondiente a fimbria.
115Atlas de laparoscopia ginecológica
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Se aprecia paso de solución y aire por salpinge.
Exploración de ovario. Zona terminal de salpinge que muestra obstrucción, ovario e
hidátide.
Trompa distendida por el paso de solución y aire; se corrobora
su obstrucción terminal. Ovario contralateral normal.
Ovario y trompas normales del lado contralateral.
116 Atlas de laparoscopia ginecológica
DIU translocado a vejiga
Éste es un caso de translocación de un dispositivo intrauterino que presentaba la porción horizontal de la “T” en cavidad
abdominal, y su rama vertical se encontraba intravesical.
Se tomó la decisión de extraerlo por vía abdominal, guiados por cistoscopia. La evolución fue satisfactoria y sólo
requirió sonda de Foley por 10 días, tiempo en el cual selló por completo la lesión vesical.
Imagen ultrasonográfica de dispositivo intrauterino en vejiga.
Riendas del DIU en cavidad abdominal.Imagen laparoscópica donde se aprecian los hilos del DIU y
una adherencia de epiplón a vejiga.
Acercamiento de la imagen ultrasonográfica.
117Atlas de laparoscopia ginecológica
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DIU con luz en la cistoscopia.
Se aprecia una rama del DIU en cavidad. DIU expuesto en cavidad.
Extracción completa de vejiga por vía abdominal.
Extracción del DIU por trocar. Vista del DIU.
118 Atlas de laparoscopia ginecológica
Porción de DIU en vejiga vista con cistoscopio ymovilizándolo
para evaluación por vía laparoscópica.
Imagen del DIU en cistoscopia mostrando la parte intravesical. DIU en vejiga mostrando su base con su rienda.
Movilización con pinza por vía cistoscópica.
Tracción de rienda para visualizarla por vía abdominal.
DIU traccionándose.
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Procedimiento casi completo.
Guía de extracción con cistoscopia.
Extracción casi completa por vía abdominal: vista cistoscópica.
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