Cirugia-Plastica-y-Reparadora

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ESTRUCTURA
La piel está compuesta por la epidermis,
la dermis y la hipodermis (fig. 10-1).
Epidermis
Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pe-
ro puede variar según la localización ana-
tómica. Está formada por varias capas celu-
lares que de superficie a profundidad son:
• Estrato córneo. 
• Estrato lúcido.
• Estrato granuloso.
• Estrato espinoso.
• Estrato basal.
Las dos capas más internas constituyen las
capas germinativas de la epidermis. Las célu-
las basales se dividen por mitosis continuas
y renuevan la piel cada veintisiete días. Estas
células migran progresivamente hacia la su-
perficie y se transforman en queratinocitos
en el estrato espinoso. Más tarde mueren por
queratinización progresiva, convirtiéndose en
corneocitos a partir del estrato granuloso; por
lo tanto, las tres capas superiores se hallan
formadas por células muertas.
Existen dentro de la epidermis otras célu-
las y estructuras como:
• Melanocitos.
• Células de Merkel.
• Células de Langerhans.
• Anexos: folículos pilosos, glándulas sebá-
ceas y sudoríparas.
Dermis
Está compuesta por:
• Estrato papilar o dermis papilar.
• Estrato reticular o dermis reticular.
Hipodermis
Está conformada por células grasas en-
tre las cuales pasan los septos fibrosos que
adhieren la dermis reticular a las fascias sub-
yacentes.
10
Cirugía plástica 
y reparadora
L i l i a n a S . C u t u r e l l o
E n el curso de los últimos treinta años lacirugía plástica y reparadora experi-
mentó grandes avances en sus técnicas gra-
cias al tesón de muchos especialistas; entre
ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18
años, el doctor José Marcelino Robles, y al
grupo de cirujanos plásticos que estuvo a mi
lado en todos estos años y me enseñaron la
especialidad.
PIEL
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/3881/Instrumentacion-Quirurgica.html
IRRIGACIÓN
• Arterias cutáneas directas: irrigan la piel
sin intermedio subaponeurótico.
• Arterias cutáneas indirectas: atraviesan y
vascularizan los músculos antes de perfo-
rar la aponeurosis.
INERVACIÓN
La piel es el órgano responsable del tac-
to; por lo tanto, está inervada por numero-
sos nervios sensitivos.
FISIOLOGÍA
La piel es el órgano limítrofe entre el me-
dio externo y el medio interno. Establece
una unión entre el organismo y su entorno.
Características funcionales 
de la piel
a) La piel actúa de protector contra:
• Traumatismos mecánicos (choques,
presión).
• Traumatismos térmicos (frío, calor).
• Traumatismos químicos.
b) Barrera que impide:
• Las pérdidas hídricas.
• Las pérdidas calóricas.
• Las pérdidas proteicas.
• La invasión bacteriana.
c) Participa en la regulación térmica.
d) Participa en la absorción.
e) Participa en la sensibilidad.
f) Cumple una función estética.
CICATRIZACIÓN 
La cicatrización cutánea consiste en el
cierre de una pérdida de sustancia cutánea
por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal. 
Mecanismos de cicatrización
Este proceso atraviesa diferentes fases que
son:
• Hemostasia: el traumatismo vulnerante
provoca necrosis celular y alteración vas-
cular. La hemorragia se detiene rápida-
mente por vasoconstricción arterial a ni-
vel de los bordes de la herida.
• Inflamación: es una reacción vascular y
celular inespecífica, que se produce ante
cualquier traumatismo (físico, químico o
biológico) y sirve para destruir algunos
microorganismos contaminantes y el ma-
terial extraño y necrótico, preparando la
herida para su reparación posterior.
• Epitelización: las heridas epidérmicas sa-
nan por migración y mitosis de las célu-
las basales situadas en áreas vecinas, en
los folículos pilosos y las glándulas ane-
xas. Los restos hísticos forman, junto con
el exudado de fibrina y los leucocitos, un
706 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-1. Esquema de la
piel.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
coágulo que por deshidratación se con-
vierte en costra, bajo la cual ocurre la epi-
telización.
• Neovascularización: es la responsable
de la producción de un buen tejido de
granulación y de la recanalización de los
plexos capilares.
• Contracción: es el desplazamiento hísti-
co centrípeto de los márgenes de la heri-
da (la superficie cruenta disminuye de
tamaño y los márgenes se aproximan ha-
cia el centro).
• Fibroplastia: se refiere al proceso de
producción de colágeno y aumento de la
fuerza tensora de la cicatriz.
• Colagenolisis: la cicatrización normal es
un proceso equilibrado entre produc-
ción y destrucción constantes de colá-
geno; de lo contrario, todos formaríamos
queloides.
• Remodelación (maduración): a medi-
da que madura la cicatriz se reponen las
fibras y están sometidas a movimiento,
presión y otros factores mecánicos que
ayudan a orientarlas siguiendo las líneas
de tensión de la piel.
Diferentes tipos de cicatrización
• Cicatrización primaria: sutura.
• Cicatrización primaria retardada: en
herida sucia o infectada se efectúa la lim-
pieza, se aplican hilos provisorios en cada
borde y se colocan mechas de compresas
húmedas que se cambian cotidianamen-
te. De no aparecer infección entre los 4 a
7 días se cierran los puntos provisorios.
• Cicatrización secundaria: se origina
cuando no se sutura la herida en forma
inmediata. Las heridas se vendan para la
cicatrización espontánea.
• Cicatrización hipertrófica y queloi-
dea: los queloides son tumores dérmicos
fibrosos, resultado de una cicatrización hi-
pertrófica.
Tratamiento del queloide
• Tratamientos farmacológicos: corticotera-
pia, antihistamínicos orales.
• Tratamientos quirúrgicos: exéresis y sutu-
ra extraqueloidea, exéresis y sutura intra-
queloidea, exéresis e injerto del queloide.
• Radioterapia: radioterapia superficial, cu-
rieterapia.
• Presoterapia: ropa compresiva, geles de
siliconas, clips auriculares (queloide auri-
cular).
• Otros métodos: láser de CO
2
, Nd-Yag o
argón, crioterapia, crenoterapia, kinesiote-
rapia.
Tratamiento de las cicatrices 
hipertróficas
Es sólo farmacológico.
Cirugía plástica y reparadora 707
Las quemaduras son heridas que poseen
características tridimensionales. Esto signifi-
ca que una quemadura presenta en el mis-
mo plano, extensión y profundidad.
CLASIFICACIÓN
Clasificación según su profundidad 
(fig. 10-2)
De primer grado o epidérmicas
• Incluyen sólo la epidermis.
• No producen secuelas histológicas per-
manentes.
• Signo cardinal: eritema.
• Síntoma cardinal: dolor.
• Curación espontánea en 5 días.
De segundo grado o dérmicas
• Afectan la epidermis y la capa más
superficial de la dermis.
• Las ampollas son el síntoma más influ-
yente en el diagnóstico.
• Dolorosa al aire ambiental.
• Retorno venoso a la presión, normal.
• Al halar el pelo, éste levanta una sección
de piel.
• Escarotomía no necesaria.
• Remisión en 14 a 21 días.
• Secuela de despigmentación.
QUEMADURAS
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
De segundo grado profundo
• Involucra la epidermis y toda la dermis
(capas superficial y profunda).
• Relativamente dolorosa, depende de la ma-
sa de terminaciones nerviosas sensitivas
cutáneas quemadas.
• Fenómeno de retorno capilar, por presión
retardado.
• Al halar el pelo, éste se desprende fácil-
mente.
• Puede requerir escarotomía.
• Si en 21 días no epiteliza, se obtienen
mejores resultados con desbridamiento o
autoinjerto.
• Despigmentación cutánea.
• Deformidades y retracciones cicatrizales
groseras.
• Hipertrofia cicatrizal.
De tercer grado o de espesor 
total
• Comprenden la epidermis, la dermis y el
tejido celular subcutáneo.
• Indolora blanquecina o marrón oscuro.
• Apergaminada o correosa.
• Vasos trombosados.
• Compromete la totalidad de la piel.
• Tratamiento quirúrgico obligado.
• Necesita escarotomía.
• Puede requerir amputación.
De cuarto grado
• Se refieren a quemaduras en las cuales el
daño se extiende a estructuras profundas
como músculos, tendones, huesos, etc. El
tratamiento puede incluir desbridamientoo quizás amputación.
Clasificación del doctor Benaim
• Superficial tipo A: pueden ser de primer
grado o segundo grado, epidérmicas y dér-
micas superficiales. Presentan dolor inten-
so, eritema y ampollas. En las eritematosas,
la destrucción es mínima, produciéndose
una descamación de la capa córnea de la
epidermis; el resto de los elementos cutá-
neos no sufren alteración. Las flictenula-
res se caracterizan por la aparición de am-
pollas debido a la salida del plasma a tra-
vés de la pared de los capilares del plexo
superficial que, por efectos de la quema-
dura, tienen alterada su permeabilidad.
Asimismo, este plasma provoca un edema
de los tejidos circundantes. La irritación y
la compresión de las terminaciones ner-
viosas son las causales de dolor.
• Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superfi-
cie algo pálida. La epidermis y la parte
superficial de la dermis destruida presen-
tan un color blanquecino, que con el co-
708 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-2. Clasificación de las quemaduras según su profundidad. 
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
rrer de los días empieza a necrosarse for-
mando una escara tipo AB. Esta quema-
dura no presenta ampollas pero sí edema
y al estar destruidas las terminaciones ner-
viosas, la quemadura es poco dolorosa
(fig. 10-3).
• Profunda tipo B: indolora, blanquecina,
marrón y correosa al tacto. Tanto epidermis
como dermis se encuentran destruidas, con
un color marrón negruzco acartonado, y
dan origen a la escara. Hay analgesia por
destrucción completa de los elementos
nerviosos cutáneos. Si el tejido necrosado
abarca una zona extensa, el tratamiento
apropiado es el injerto, pues dejar que la
epitelización evolucione sola implicaría
serias cicatrices retráctiles y ulceraciones
crónicas (fig. 10-4).
Clasificación etiológica
• Por agentes eléctricos o químicos: ácidos
corrosivos y cal viva.
• Por calor seco: la llama y el flash (ignición
inesperada de hornos y estufas).
• Por calor húmedo: producida por líquidos
calientes.
• Por radiación: radiaciones ionizantes (hor-
nos de microondas).
• Por rayos ultravioletas: artificiales (lámpa-
ras) o rayos solares.
• Por exposición a radioactividad.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
DE LAS QUEMADURAS
Instrumental y materiales
El instrumentador debe preparar la mesa
de acuerdo con la etapa del tratamiento de
la quemadura. Además del instrumental es-
pecífico que se detalla más adelante, deberá
disponer del siguiente instrumental:
• 1 Pote para antiséptico.
• 2 Pinzas porta hisopo.
• 4 o 6 Pinzas Backhaus.
• 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4.
• 1 Tijera Metzenbaum delicada.
• 2 Tijeras Mayo: curva y recta.
• 1 Pinza Adson Brown.
• 1 Pinza Adson sin dientes.
• 1 Pinza dientecillos.
• 4 Pinzas Halsted.
• 4 Pinzas Kocher rectas cortas.
• 1 Portaagujas corto delicado.
Materiales
• Yodopovidona jabonosa.
• Hojas de bisturí No 15 y 23 o 24.
• Bol mediano y grande con solución fisio-
lógica.
• Nitrofurazona líquida.
• Sulfadiacina de plata.
Cirugía plástica y reparadora 709
Fig. 10-3. A. Quemadura
por contacto con alquitrán.
B. Obsérvense quemaduras
ABA (intermedia superfi-
cial) en la frente y quema-
duras ABB (intermedia pro-
funda) en la mejilla. (Con
autorización de Gustavo
Pressacco.) A B
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Pomada de colagenasa.
• Vendas camisetas (de gasa).
• Ovata.
• Papel film.
• Apósito Marino.
Sutura
• Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm
(sólo para los injertos que van fijados).
Técnica quirúrgica
Anestesia: general.
Posición del paciente: el decúbito de-
pende de la localización de la quemadura.
Preparación del campo operatorio:
se realiza lavado previo de la zona a tratar
con yodopovidona jabonosa diluida.
Colocación de campos: según la ubica-
ción de la quemadura a tratar.
Escarotomía
Las quemaduras profundas que cubren
completamente el tórax o las extremidades
pueden provocar, por la constricción pro-
gresiva de la escara, trastornos circulatorios
en las porciones distales (manos y pies) que
se manifiestan por el color cianótico de la
piel y la lentitud del retorno venoso. Tam-
bién pueden dificultar la expansión torácica
y perjudicar la respiración.
Para contrarrestar esta situación se reco-
mienda practicar la escarotomía que consis-
te en hacer una incisión en plena escara y
llegar en profundidad hasta la aponeurosis
si fuera necesario. Tal operación relaja la
tensión y facilita la circulación (fig. 10-5).
Estas incisiones siguen el eje mayor del
área a tratar. En las manos y los dedos se
realizan en las regiones laterales para no
lesionar tendones o nervios. 
Todas las extremidades deben ser evalua-
das con el flujómetro ultrasónico Doppler,
especialmente en quemaduras circulares. Si
los flujos están ausentes se debe escaroto-
mizar de urgencia para liberar la escara
constrictiva subyacente.
Escarectomía
Es la eliminación temprana de los tejidos
muertos. La escarectomía quirúrgica se pue-
de efectuar con:
• Navaja.
• Dermátomo.
• Bisturí.
• Dermoabrasión.
• Rayo láser.
• Electrocauterio.
710 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-4. Gran quemado.
(Con autorización de Gus-
tavo Pressacco.) 
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Tipos de escarectomía
• Escisión tangencial: se realiza pasando en
forma sucesiva la navaja o el dermátomo
eléctrico, para eliminar así finas capas de
tejido necrótico hasta encontrar un lecho
sano, que se distingue por el sangrado
puntiforme.
• Escarectomía total: con cualquiera de los
instrumentos enumerados. Se quita el teji-
do necrótico hasta la aponeurosis y, a
veces, se la incluye. Cuando la escarecto-
mía se efectúa en las extremidades se
puede utilizar un manguito hemostático
para disminuir la hemorragia.
• Escarectomía en tiras: se reseca el tejido
necrótico en tiras. Permite un mejor con-
trol de la hemostasia.
• Escarectomía en damero: se extirpan cua-
drados de 3 a 4 cm en forma progresiva
para facilitar la hemostasia.
• Desbridamiento enzimático: el empleo de
enzimas de diverso poder proteolítico y
mucolítico permite también eliminar el te-
jido necrótico y conservar indemnes las cé-
lulas sanas.
• Aplicación en superficie: se utilizan fibroli-
sinas y subtilisina. Se han combinado tam-
bién con cremas tópicas de sulfadiacina
de plata. Su aplicación exige minuciosidad
y un ambiente húmedo.
• Inyección subescara: se inyecta la enzima
por debajo de la escara. También se usa
para la inyección de soluciones con anti-
bióticos.
Preparación de la superficie 
para injertos
Mediante curaciones sucesivas se logra
obtener un lecho liso, uniforme, limpio, rojo
y sangrante apto para el injerto. Este lecho
se prepara de distintas maneras.
En la primera etapa de las curaciones
(tiempo sucio), el instrumentador debe en-
tregarle al cirujano gasas grandes embebi-
das en yodopovidona jabonosa diluida en
solución fisiológica para lavar toda la heri-
da. Luego de secar la superficie con com-
presas de gasa, se cambian los guantes y se
procede a colocar vendas camisetas embe-
bidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el
hipoclorito de sodio se diluye en solución
fisiológica, en proporción de 3 o 10 mL en
1000 mL de solución fisiológica); este ven-
daje ayudará a la hemostasia. Después de
unos minutos se lo retira y se coloca sulfa-
diacina de plata con vendaje de esponja de
Cirugía plástica y reparadora 711
A B
C
Fig. 10-5. A. Escara profunda en área de flexión.
B y C. Escarotomía para relajar la tensión y faci-
litar la relajación. (Con autorización de Gustavo
Pressacco.) 
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
poliuretano sujeta con venda camiseta. Al-
gunos cirujanos prefieren aplicar sobre la
sulfadiacina de plata apósitos Marino y ven-
da camiseta.
Cuando el lecho está granulado se puede
reemplazar la venda de esponja de poliure-
tano por papel film.
Para evitar fibrosis se untan las heridas
con pomada de colagenasa.
Siel injerto va a ser aplicado sobre un
lecho granulado, se reseca todo el contorno
a nivel de la piel sana con bisturí, se empa-
rejan las granulaciones pasando la navaja de
plano y se realiza hemostasia con compre-
sas húmedas.
Cuando existe fibrosis de la herida se
incide el contorno hasta el plano subcutá-
neo, luego se toma el macizo fibrogranulo-
so con una pinza Kocher y se desprende del
plano subyacente con bisturí, cuidando de
no dejar ningún resto fibroso.
Dermis porcina
Sobre un lecho que no va a ser injertado
se puede colocar dermis porcina liofilizada
estéril para acelerar su epitelización.
Se efectúan todas las etapas que caracte-
rizan la injertación:
• Antisepsia.
• Ausencia de cuerpos extraños.
• No se debe utilizar en zonas infectadas o
con tejido necrótico si previamente no se
han eliminado.
• Se abre el sobre que contiene la lámina
sobre la mesa de instrumentación, se la
hidrata agregando 2 mL de solución fisio-
lógica dentro del sobre de polietileno y se
lo deja actuar un par de minutos.
• Se colocan las láminas superpuestas a mo-
do de “techo de tejas” sobrepasando en
2 cm los bordes de la herida y se efectúa
un vendaje compresivo.
• A las 72 horas se retira el vendaje y se deja
la herida expuesta. Se cura diariamente
con antibiótico spray.
• Se recortan con tijera los bordes que se
irán levantando por la piel subyacente re-
constituida.
• Este material de curación no acusa proble-
mas inmunológicos por su corta actuación.
INJERTOS
Todos los agentes tópicos antimicrobianos
afectan de forma adversa la cicatrización
de la herida y reepitelización, por lo que
requieren un mantenimiento diario. La
solución son los autoinjertos (fig. 10-6).
Las zonas dadoras para los autoinjertos
son los muslos, las piernas, los brazos, la
espalda y, en casos especiales, el cuero
cabelludo extraído del propio paciente. 
Autoinjertos de piel total: están consti-
tuidos por la piel en todo su espesor, pero
desprovista en absoluto del tejido celular
subcutáneo.
Autoinjertos de piel parcial: son los
que se extraen por medio de navajas o der-
mátomos. Pueden ser:
712 Instrumentación quirúrgica 
Epidermis
Dermis
Fino
Mediano
Grueso
Autoinjerto
de piel total
Autoinjerto
de piel 
parcial
Celular
subcutáneo
Fig. 10-6. Grosores de los autoinjertos cutáneos.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Injertos finos: de 2 a 3 décimas de mm de
espesor.
• Injertos medianos: de 4 a 5 décimas de mm
de espesor.
• Injertos gruesos: de 6 a 8 décimas de mm
de espesor.
Instrumentos cortantes
• Navaja de Dufourmentel. 
• Navaja de Finochietto (fig. 10-7A).
• Dermátomo de Humby. 
• Dermátomo de Schink. 
• Dermátomo de Pagett-Hood.
• Dermátomo de Reese.
• Electrodermátomo de Brown.
• Electrodermátomo de Stryker®.
• Electrodermátomo de Zimmer® 
(fig. 10-7B).
• Vacuótomo de Barrer.
• Dermátomo de Tanner.
• Dermátomo de Sánchez (inspirado en el
modelo de Taullard).
Clasificación de los injertos
• Injertos epidérmicos de Reverdin: son
injertos pequeños y finos extraídos con
bisturí. Comprenden todo el espesor de la
epidermis.
• Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos
dermoepidérmicos obtenidos con navaja
o dermátomo, en forma de largas tiras de
piel que cubren de una sola vez una super-
ficie relativamente extensa (fig. 10-8).
• Injertos cutáneos de Wolfe-Krause: se
toman de 8 a 15 décimas de milímetro del
grosor de la piel. Se extraen con bisturí o
tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera
muy delicada. La zona donante se debe
suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0
con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de
16 mm.
Si el injerto conseguido es fino, conviene
extenderlo sobre una lámina confecciona-
da con gasas de amplia malla, pues de es-
ta manera se facilita su manejo y coloca-
ción. El injerto recién tomado se sumerge
en solución fisiológica para evitar su dese-
cación.
Si el injerto es de mayor espesor, una vez
retirado de la solución fisiológica se pue-
de desplegar directamente sobre la super-
ficie cruenta y se pueden aplicar algunos
puntos de nailon monofilamento 6-0 para
mayor seguridad de su fijación. En caso
de déficit de zonas dadoras se utilizan los
injertos en malla. 
• Injertos en malla de Tanner y Vandeput:
se trata de injertos pasados por un instru-
mento que realiza incisiones paralelas múl-
tiples. Al estirar el injerto, perpendicular-
mente a las incisiones, se obtiene una malla
constituida por delgadas bandas de piel.
Inmovilización de los injertos
Para los injertos cutáneos se emplea la téc-
nica del apósito atado (Spadafora), que con-
siste en colocar puntos en los bordes del
injerto y anudarlos entre sí por arriba del acol-
chado de gasa.
En algunos injertos se practican perfora-
ciones para facilitar la secreción de un exu-
Cirugía plástica y reparadora 713
Fig. 10-7. A. Navaja de Finochietto. B. Electrodermátomo de Zimmer®. (Con autorización de Patricia
Villani.)
A B
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
dado residual. Las compresas húmedas favo-
recen el drenaje por capilaridad.
Vendaje de la zona donante
• Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray.
• Vendaje adhesivo de poliuretano.
• Tul graso.
• Tul de corticoide.
EQUIPOS UTILIZADOS EN 
TRATAMIENTO DE QUEMADOS
En centros especializados se encuentran
equipos especiales para el tratamiento del
quemado:
• Cama especial para quemados.
• Mesa de operaciones para quemados.
• Hidroterapia.
• Sistema mecanizado de traslado.
• Cama de aire fluidificado.
• Cámara hiperbárica.
• Flujo laminar.
COLGAJOS
Se designa con este nombre a la porción de
tejidos que está destinada a cubrir una pérdi-
da de sustancia que no es suturable. Para que
esta función pueda ser cumplida es indispen-
sable que tenga una buena nutrición.
Clasificación
a) Colgajos cutáneos
Existen diferentes tipos (fig. 10-9):
• Colgajo de rotación: se aplica en defec-
tos triangulares, siendo el lado más cor-
to parte del colgajo y el más largo el ra-
dio del círculo. 
• Colgajo de avance: se avanzan los bor-
des de la escisión hasta que se unen.
Pueden ser rectangulares, doble avance
rectangular y en V-Y (fig. 10-10).
• Colgajo de transposición: el colgajo es
rectangular y tiene los bordes redondea-
dos.
b) Colgajos tubulares
Resultan eficaces en el transporte de teji-
dos a distancia. Las márgenes laterales del
colgajo se suturan entre sí formándose un
tubo cutáneo (figs. 10-11 y 10-12).
c) Colgajos musculocutáneos
Una porción cutánea vascularizada por
ramas perforantes musculocutáneas se pue-
de levantar con un músculo. El aporte san-
guíneo puede consistir en un pedículo pre-
dominante, varios pedículos escalonados o
dos pedículos opuestos.
Los colgajos musculocutáneos pueden
ser tallados de diferentes maneras:
• Colgajos en península: la piel se levan-
ta simultáneamente con el músculo,
conservando un pedículo cutáneo.
• Isla cutánea con pedículo muscular:
se separa la isla cutánea por encima del
músculo que mantiene un pedículo mus-
cular.
714 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-8. Extracción de injerto de piel del ante-
brazo con electrodérmatomo de Zimmer®. (Con
autorización de Patricia Villani.)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Colgajo en isla vascular verdadera: el
músculo que lleva la porción cutánea
se coloca en isla vascular verdadera
sobre su pedículo.
Existen diversos tipos de colgajos muscu-
locutáneos. Véase Colgajos musculocutáneos
de dorsal ancho, de recto abdominal y de
glúteo mayor en reconstrucción mamaria.
d) Colgajos fasciocutáneos
Consisten en piel, tejido celular subcutá-
neo y fascia subyacente, la cual es distinta de
la fascia subyacente que cubre el músculo.
Entre los colgajos fasciocutáneos se en-
cuentran:
• Colgajo fasciocutáneo del pie: se utiliza
para defectos del talón, usando las zo-
nas medial y lateral del pie.
• Colgajo fasciocutáneo del gastrocne-
mio: se emplea para cubrir defectos de
la zona interna y proximal de la tibia.
• Colgajo fasciocutáneobasado en vasos
septocutáneos: se utiliza para reconstruir
defectos de pantorrilla.
• Colgajo fasciocutáneo anterolateral de
muslo: se emplea como cobertura de la
epífisis femoral, la ingle y las úlceras de
presión.
• Colgajo safeno: se usa para cobertura
de colgajos en rodilla.
• Colgajo fasciocutáneo de la región del
músculo recto interno: se utiliza para cu-
brir defectos del isquion.
• Colgajo fasciocutáneo escapular y pa-
raescapular: se emplea para reconstruir
defectos de la axila, el hombro y re-
construcción de la mandíbula.
• Colgajo fasciocutáneo lateral de bra-
zo: para cobertura de hombro, axila y
codo.
• Colgajo fasciocutáneo del antebrazo: se
utiliza para cubrir defectos o cobertura
del codo, el antebrazo, la muñeca, la
mano y el pulgar.
• Colgajo fasciocutáneo radial (colgajo
chino): se emplea como colgajo libre
osteocutáneo y como colgajo fasciocu-
táneo en defectos del dorso de la mano.
• Colgajo fasciocutáneo nasogeniano: su
porción inferior sirve como cobertura
de la porción distal de la nariz, el labio
superior e inferior y la cavidad intrao-
ral. Su porción superior se emplea para
cubrir la nariz.
• Colgajo de fascia temporoparietal: para
reconstrucción de la oreja y el cuero
cabelludo.
Cirugía plástica y reparadora 715
Fig. 10-9. Colgajos cutáneos. A. De rotación. B y C. De avance. D. De transposición. 
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Colgajo mediofrontal: para cobertura
de la nariz, la región infraorbitaria, el
párpado y la órbita.
• Colgajo inguinal: para cobertura del
abdomen, el muslo y el dorso de la
mano.
e) Colgajos septocutáneos
Son colgajos del miembro inferior en los
que la irrigación sanguínea procede de tres
arterias mayores de la pierna que transcu-
rren por el tabique intermuscular, perforan
la fascia e irrigan el tejido celular subcutá-
neo y la piel.
f) Colgajos mesovasculares
Un colgajo vascularizado en toda su lon-
gitud por las ramas procedentes del eje prin-
cipal es un colgajo mesovascular axial con-
tinuo.
716 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-10. Colgajo de avance. A. Úlceras isquiáticas. B. Marcación y antisepsia. C. Colocación de cam-
pos. D. Sutura del colgajo. E. Curación. F. Inmovilización del colgajo (Spadafora). (Con autorización
de Graciela Visciglia.)
A B
C D
E F
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
g) Principales colgajos microquirúrgicos
La clasificación puede coincidir con los
colgajos fasciocutáneos y se diferencian, co-
mo su nombre lo indica, por ser un proce-
dimiento microquirúrgico con el empleo de
microscopio.
• Colgajo del temporal superior: para cue-
ro cabelludo. 
• Colgajo deltopectoral: para reconstruc-
ción de cabeza y cuello.
• Colgajo de la pared torácica lateral: só-
lo como colgajo de vecindad.
• Colgajo deltoide: se emplea en recons-
trucción de la mano y del segmento ce-
fálico como colgajo libre.
• Colgajo antebraquial: colgajo chino. Se
lo utiliza en reconstrucciones de cuello,
cara, manos, pies, reconstrucción intra-
oral y esófago cervical como colgajo li-
bre.
Cirugía plástica y reparadora 717
Fig. 10-11. Preparación de un colgajo tubulado. A. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyen-
do piel y tejido celular. B. Colgajo desprendido. C. Sutura de los bordes creando el tubo. D. Cierre
del lecho cruento.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Colgajos inguinocrural y epigástrico:
para reconstrucción de la mano y del
antebrazo.
• Colgajos escapulares: se utilizan en trac-
ciones axilares como colgajo de vecin-
dad y para cubiertas cutáneas en gene-
ral como colgajo libre.
• Colgajo safeno libre: en reconstrucción
de manos y pies.
• Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pér-
didas cutáneas en ambos maléolos, el
tendón de Aquiles, el talón y el tercio
distal de la tibia. Como colgajo libre en
reconstrucciones de la mano y la cara.
• Colgajo safeno: se emplea en la vecin-
dad de la cara anterior e interna de la
rodilla, la región poplítea y el tercio
distal del muslo.
EXPANSIÓN CUTÁNEA
Esta técnica se utiliza: a) cuando al intentar
el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo
y tensión; b) ante la falta de 3 cm o menos
para aproximar los bordes; c) para crear el
bolsillo apropiado en una reconstrucción
mamaria; d) para ampliar el bolsillo en la
colocación de una prótesis de pantorrilla.
Expansor
El expansor consiste en un depósito pro-
tésico de silicona donde se inyecta solución
fisiológica por medio de una válvula de lle-
nado.
Diferentes tipos de expansores 
(fig. 10-13)
• Rectangulares: para miembros y tronco.
• Redondos: para cráneo, lesiones de forma
redonda y mama.
718 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-12. Traslado de un colgajo tubulado a la
cara. 
Fig. 10-13. A. Diferentes tipos de expansores. B. Expansión metódica (lenta). C. Expansión rápida
intraoperatoria. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e
Instrumental Médico-Cirúrgico e Hospitalar Ltda.)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Media luna: para indicaciones específicas.
• Diferenciales: para indicaciones específi-
cas.
Instrumental y materiales
• 1 Pote para antiséptico. 
• 1 Pote para solución anestésica (si se rea-
liza infiltración local).
• 1 Pote grande para solución fisiológica.
• 2 Pinzas porta hisopos.
• 6 Pinzas Backhaus.
• 2 Mangos de bisturí No 3 y 4.
• 1 Tijera Metzenbaum larga.
• 1 Tijera Metzenbaum delicada.
• 2 Tijeras Mayo: curva y recta.
• 1 Pinza Adson Brown.
• 1 Pinza Adson sin dientes. 
• 1 Pinza Adson con dientes de ratón.
• 1 Pinza dientecillos.
• 4 Pinzas Halsted curvas.
• 4 Pinzas Kocher rectas cortas.
• 2 Pinzas Kocher rectas largas.
• 2 Separadores Farabeuf angostos.
• 2 Separadores Farabeuf anchos.
• 2 Valvas maleables angostas y medianas.
• 2 Pinzas Foerster: recta y curva.
• 2 Pinzas Bertola.
• 2 Portaagujas delicados.
• 2 Disectores romos.
Materiales
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epine-
frina o sin ella (opcional).
• Hojas de bisturí No 15 y 23.
• 2 Jeringas de 10 mL.
• 2 Jeringas de 60 mL.
• 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8.
• Electrocauterio.
• Expansor seleccionado según la zona a
tratar.
Suturas
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
Técnica quirúrgica
Marcación del paciente: en todas las
intervenciones de cirugía plástica el pacien-
te es fotografiado y marcado con marcador
indeleble antes de la cirugía.
Anestesia: general o neuroleptoanalge-
sia más infiltración local.
Posición del paciente: de acuerdo con
el lugar a expandir.
Preparación del campo quirúrgico:
se realiza antisepsia con yodopovidona so-
lución. 
Colocación de campos: según el lugar a
expandir. 
Desarrollo: la incisión se debe efectuar
en piel sana. Sin embargo, el abordaje se
considera intralesional cuando la piel adya-
cente es de mala calidad, adherente cicatri-
zal o hay un injerto antiguo. 
Tras el corte cutáneo con bisturí, se dise-
can los bordes con tijera Metzenbaum y se
amplía el bolsillo con disectores romos de
diferentes arcos y longitudes. El bolsillo
siempre debe ser más amplio que el tamaño
del expansor, se asegura la hemostasia y se
colocan gasas grandes húmedas en su inte-
rior. Luego de unos minutos se retiran las
gasas y se procede a implantar el expansor
con ayuda de una pinza Foerster (algunos
expansores como el de pantorrilla tienen un
bolsillo para facilitar su colocación) dejando
afuera la válvula de llenado. Se cierra el
celular subcutáneo con nailon monofila-
mento 4-0, se sutura la piel con nailon
monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con
solución fisiológica y jeringas de 60 mL,
jeringas de autorellenado o bombas de lle-
nado.
El despegamiento puede ser submuscular
(frente, mamas, cuello y espalda) o subapo-
neurótico (miembros).
La expansión puede ser:
• Expansión metódica (lenta): 10 a 20% de
llenado en el momentode la cirugía y un
llenado semanal hasta alcanzar el tamaño
deseado. El período a expandir es de los
2 a los 6 meses. El expansor utilizado tie-
ne una válvula autosellable de silicona que,
colocada subcutáneamente a cierta distan-
cia del expansor, permite su llenado con
agujas hipodérmicas desde el exterior.
• Expansión rápida: se llena el expansor en
el acto quirúrgico a su máximo volumen y
se lo deja actuar 20 minutos. Se lo vacía
y se procede al implante de la prótesis de-
finitiva.
Cirugía plástica y reparadora 719
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Expansión con válvula incorporada: el
expansor está protegido con una lámina
metálica que lo aísla de la válvula y evita
su punción. Conseguida la expansión ade-
cuada, se lo sustituye por la prótesis defi-
nitiva o se lo retira para emplear los teji-
dos expandidos.
• Expansor de Becker: en las reconstruccio-
nes mamarias sirve como prótesis definiti-
va, relegando el segundo tiempo quirúrgi-
co a la simple extracción de la válvula,
que se lleva a cabo con anestesia local.
Este expansor tiene un doble contenido y
dos cavidades concéntricas: en la externa
hay un gel de silicona y en la interna,
solución fisiológica. Esta cavidad se halla
conectada a una válvula por un pequeño
tubo que, al ser retirado, permite que se
cierre otra válvula que lleva incorporado
el expansor.
720 Instrumentación quirúrgica 
AURICULOPLASTIA
CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR
El pabellón auricular está situado en la re-
gión lateral de la cabeza, por detrás de la
articulación temporomandibular y por de-
lante de la apófisis mastoides. Su porción
anterior y el tercio medio están unidos a la
cabeza, siendo las porciones restantes gene-
ralmente libres (fig. 10-14).
Orejas en asa
La oreja en asa o prominente es básica-
mente el alejamiento de la oreja de la cabe-
za. Esto puede ser producido por el aumen-
to del ángulo cefaloconchal o por el mayor
tamaño de la concha auricular. Esta defor-
midad se acentúa más cuando falta el ante-
hélix, lo que determina que el borde auricu-
lar se proyecte aún más hacia fuera.
Instrumental y materiales
(Caja para orejas en asa, orejas en abduc-
ción y microtia).
• 1 Pote para antiséptico.
• 1 Pote para solución anestésica.
• 1 Pinza porta hisopo.
• 1 Mango de bisturí N° 3.
• 1 Pinza Adson Brown.
• 1 Pinza Adson con dientes de ratón.
• 1 Pinza Adson sin dientes.
• 1 Tijera Metzenbaum delicada.
• 2 Tijeras Mayo: recta y curva.
• 4 Pinzas Halsted rectas.
• 4 Pinzas Halsted curvas.
• 2 Pinzas Kocher rectas cortas. 
• 2 Ganchos simples.
• 1 Portaagujas delicado.
• 2 Espátulas de Freer.
• 1 Rascador de cartílago Dingman.
Materiales
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epine-
frina.
• 1 Jeringa de 10 mL.
Fig. 10-14. Esquema del pabellón auricular nor-
mal. 1. Hélix. 2. Raíz del hélix. 3. Trago. 4. Antitra-
go. 5. Cisura intertrágica. 6. Lóbulo. 7. Antehélix.
8. Rama inferior del antehélix. 9. Rama superior
del antehélix. 10. Fosa triangular. 11. Porción su-
perior de la concha. 12. Porción inferior de la
concha. 13. Surco del hélix.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• 1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8.
• Solución fisiológica.
• Azul de metileno.
• Hoja de bisturí No 15.
• Electrocauterio.
• Apósitos. 
• Venda camiseta.
Suturas
• Nailon monofilamento 3-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de círculo de 24 mm.
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
Técnica quirúrgica
Anestesia: general en niños y neurolep-
toanalgesia más infiltración local en adultos.
Posición del paciente: decúbito dorsal
con la cabeza lavada con antelación al acto
operatorio y el cabello sujeto con tela adhe-
siva o similar.
Preparación del campo quirúrgico:
se realiza antisepsia con yodopovidona so-
lución.
Colocación de campos: se coloca 1 cam-
po de Gillies, 2 campos grandes podálicos y
2 campos chicos de refuerzo a los costados
de la cabeza.
Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhi-
drato de lidocaína al 2% con epinefrina y en
la cara anterior se marca el área del cartílago
que se ha de extirpar con agujas 50/8 carga-
das con azul de metileno (fig. 10-15A). Lue-
go, se lleva la oreja hacia adelante y en la
cara posterointerna se marca la piel que se
desea resecar (fig. 10-15B). La piel se incide
profundamente con bisturí N° 3 y hoja No 15
desde la extremidad superior hasta el lóbulo
auricular (fig. 10-15C). El cartílago se seccio-
na con bisturí en todo su espesor y, tras
levantar el borde con pinza Adson Brown, se
diseca por detrás de él haciendo avanzar la
tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el
borde del antehélix y formar un bolsillo
hasta la marcación de azul de metileno. Al-
gunos cirujanos efectúan este despegamien-
to con espátula de Freer (fig. 10-15D); el
plano es prácticamente exangüe. 
Finalizada la resección del cartílago, se
asegura la hemostasia con electrocauterio y
se procede a la fijación de la oreja con pun-
tos por transfixión de nailon monofilamento
3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo
de 24 mm. Los puntos se introducen por el
borde remanente de la concha en su cara an-
terior, se clavan profundamente en el tronco
del músculo auricular posterior, se reintrodu-
cen a través de la piel hasta alcanzar la cara
anterior y se dejan reparados (fig. 10-15E);
tres puntos son suficientes.
La oreja se lleva fácilmente hacia atrás y
se sutura el surco retroauricular con nailon
monofilamento 5-0 con aguja reverso cortan-
te 3/8 de círculo de 16 mm, empleando su-
tura intradérmica o surget. Luego se anudan
los puntos reparados por delante sobre un
capitón de gasa o esponja de poliuretano que
sirve de punto acolchonado (fig. 10-15F). Se
coloca gasa y apósitos sin ejercer presión y
se venda.
Orejas en abducción
Las orejas en abducción o en abanico son
la deformidad congénita más frecuente de
los pabellones auriculares. Se debe corregir
el tercio superior de la oreja.
Técnica quirúrgica
La anestesia, la posición del paciente, la
preparación del campo quirúrgico y la coloca-
ción de campos es igual a la técnica anterior.
Una pequeña incisión de 0,5 cm practica-
da en la cara posteromedial de la oreja,
paralela al surco retroauricular y junto al
pliegue intertragohelicoidal, permite intro-
ducir una espátula de Freer o un rascador de
cartílago Dingman que se utiliza para labrar
un túnel en la superficie lateral del cartílago
auricular a lo largo del antehélix (fig. 10-16).
Se abrirá un segundo túnel en la línea mar-
cada en la concha si se considera necesaria
su corrección. Si existe protrusión del anti-
trago o del lóbulo se puede prolongar el
túnel hasta la base del trago. El raspado se
adapta de manera progresiva al grado de
adelgazamiento y a la disminución de la
resistencia del cartílago a incurvarse.
Terminada la corrección, se sutura la
incisión con dos puntos de nailon monofi-
lamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8
de círculo de 16 mm y se procede a la
inmovilización de la oreja mediante puntos
acolchonados de nailon monofilamento 3-0
con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de
Cirugía plástica y reparadora 721
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
24 mm. Se colocan apósitos y venda cami-
seta sin ejercer compresión.
Microtia - Agenesia auricular
La microtia es una deformidad que se
puede manifestar aislada o asociada con
otras malformaciones. Consiste en atresia
del conducto auditivo externo con un resto
cartilaginoso hipoplásico.
Instrumental y materiales específicos
• Hoja de celuloide.
• Catéter K-30.
• Fuelle para drenaje.
• Nitrofurazona.
Se debe preparar una mesa auxiliar para 
tallado con:
• Mango de bisturí No 3 y 4.
• Hojas de bisturí No 15 y 20.
• Buril curvo.
• Gubia.
• Pinza disección corta.
• Pinza Halsted recta.
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
Técnica quirúrgica de Brent
En una hoja de celuloide se prepara un
molde dibujado del pabellón contralateral,
se recorta y esteriliza.722 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-15. Orejas en asa. A. Marcación del cartílago a resecar desde la cara anterior. B. Marcación de
la piel a extirpar en la cara posterointerna. C. Exposición del cartílago. D. Disección del cartílago con
espátula de Freer. E. Fijación de la oreja con 3 puntos por transfixión. F. Puntos anudados por delan-
te sobre un capitón de gasa o esponja de poliuretano.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Anestesia: general.
Posición del paciente: decúbito dorsal.
Preparación del campo quirúrgico:
se efectúa antisepsia con yodopovidona so-
lución.
Colocación de campos: se despliega 1
campo de Gillies, 2 campos grandes latera-
les toracoabdominales, 2 campos grandes
podálicos y 1 campo grande entre la cabeza
y la incisión costal.
Desarrollo:
1. Injerto de cartílago costal: a través de una
incisión oblicua, de aproximadamente 8 a
10 cm y paralela al reborde costal, se
logra el acceso a los cartílagos costales
6°, 7° y 8° (fig. 10-17). Es necesario sec-
cionar los músculos recto anterior y obli-
cuo mayor y exponer la rejilla costal car-
tilaginosa respetando su pericondrio. Con
la ayuda del molde se extirpa parte del 6o
y 7o cartílagos costales para el molde
básico, parte del 8o cartílago para el talla-
do del hélix y una cuña semilunar para
aumentar la profundidad de la concha si
el caso lo requiere (fig. 10-18).
Se deben evitar maniobras bruscas para
no causar desgarros pleurales. En este
tiempo se utilizan tijeras de punta roma.
La toma del injerto se envuelve en com-
presas de gasas húmedas con solución
fisiológica y se coloca en un recipiente
estéril.
Se comprueba la integridad pleural irri-
gando la herida con solución fisiológica y
se solicita presión positiva al anestesiólo-
go. Si hay escape se introducirá un caté-
ter K-30 a través del desgarro pleural. Se
procede a efectuar hemostasia cuidadosa
y se practica el cierre por planos. Al fina-
Cirugía plástica y reparadora 723
Fig. 10-16. Orejas en abducción. Labrado del
túnel e introducción de un rascador de cartílago
para adelgazar el antehélix.
Fig. 10-17. Microtia. Abordaje
para obtener injerto de cartíla-
go costal.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
lizar la síntesis se retira el catéter y se rea-
liza la curación plana de la herida. No se
deja drenaje.
2. Tallado del cartílago: mientras el ayudan-
te cierra la herida torácica, el cirujano
talla el pabellón sobre una mesa auxiliar
cubierta con un campo impermeable es-
téril.
Se emplean bisturíes No 3 y 4 con hojas
No 15 y 20, respectivamente, y un buril
curvo para tallar madera o una gubia. Se
extirpan los restos de tejido muscular
adherido y se procede a tallar el 8o cartí-
lago adelgazándolo. Hay que evitar que
se fracture o se produzcan angulaciones
al doblarlo. Se debe preservar el pericon-
drio sobre una de sus caras y se debe
doblar el cartílago con frecuencia para
comprobar si su flexibilidad permite man-
tener un contorno en espiral, que pueda
ser estabilizado mediante una sutura de
nailon monofilamento 4-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
Posteriormente, se talla el bloque básico
sobre el 6o y 7o cartílagos costales utili-
zando el molde del celuloide. En el con-
torno del bloque se talla un escalón sobre
el que se sutura el hélix. Se sigue tallan-
do el armazón de acuerdo con la piel dis-
ponible para cubrirlo (fig. 10-18).
3. Colocación del injerto: después de descu-
brir el campo quirúrgico sobre la región
auricular y desplegar dos campos chicos
laterales de refuerzo en la cabeza, se di-
bujan los puntos de referencia con ayuda
del molde de celuloide. Se incide por de-
lante del vestigio cartilaginoso y se pro-
cede a la elaboración de un bolsillo cutá-
neo mediante disección por debajo del
plexo subdérmico. Se debe evitar el uso
de adrenalina o clorhidrato de lidocaína
con epinefrina para poder ver la perfu-
sión cutánea.
Se retira cuidadosamente el remanente
cartilaginoso sin llegar a perforar la piel.
Se introduce el armazón a través de la
incisión y se coloca en la posición ade-
cuada (fig. 10-19). Se observa la colo-
ración de la piel para no provocar is-
quemia.
724 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-18. Microtia. Tallado del cartílago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del
hélix sobre el molde básico. En este caso se ha agregado una cuña para profundizar la concha.
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Se deja un drenaje aspirativo (catéter K-30
y fuelle para drenaje) y se cierra la inci-
sión con puntos separados de nailon
monofilamento 5-0 con aguja reverso cor-
tante 3/8 de círculo de 16 mm. Se colocan
garbanzos de algodón, gasa o esponja
con nitrofurazona estéril entre los surcos
y se cubre con gasa abundante y venda-
je no compresivo.
4. Transposición del lóbulo en segundo tiem-
po (a los 3 meses): se realiza un colgajo
subcutáneo que se sutura con nailon
monofilamento 6-0 con aguja reverso cor-
tante 3/8 de círculo de 16 mm (fig. 10-20).
5. Reconstrucción del trago (al 3er mes del
anterior): de la concha contralateral se
obtiene un injerto condrocutáneo y un
injerto de piel retroauricular. En la oreja
reconstruida se diseña una incisión en “J” y
se levanta la piel para crear un bolsillo que
recibirá el injerto condrocutáneo. Después
de practicar hemostasia, se tapiza el sue-
lo de la concha con el injerto de piel que
se sutura con nailon monofilamento 5-0 o
6-0 (fig. 10-21). Se inmoviliza con suturas
anudadas sobre una torunda de algodón
empapado en ungüento antibiótico. Se co-
locan vendajes no compresivos.
Cirugía plástica y reparadora 725
Fig. 10-19. Microtia. Colocación del injerto. A. Marcación con la ayuda del molde de celuloide. B. In-
cisión y disección del bolsillo cutáneo. C. Injerto cartilaginoso introducido.
Fig. 10-20. Microtia. Transposición del lóbulo. A. Incisión. B. Disección. C. Sutura del lóbulo al pabe-
llón reconstruido.
C
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
6. Reconstrucción del surco retroauricular
(al 3er mes del anterior): se efectúa un
levantamiento cuidadoso del pabellón re-
construido a través de una incisión mar-
ginal. Se diseca la piel de la región mas-
toidea y del cuero cabelludo para realizar
la sutura, de modo que no quede una
zona injertada y visible sobre el área mas-
toidea situada detrás del pabellón. Se uti-
liza piel inguinal de espesor total, la cual
se fija con suturas de nailon monofilamen-
to 4-0 anudadas sobre gasa o algodón em-
papado en nitrofurazona (fig. 10-22). Ven-
daje no compresivo.
Microtia bilateral
Cuando hay compromiso bilateral, el
tamaño de los pabellones se determina
según la cantidad de piel disponible y la
forma se podrá calcar de un patrón normal.
Los pasos a seguir son iguales a los descri-
tos; la diferencia radica en que se trata un
pabellón por vez cada tres meses.
726 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-21. Microtia. Reconstrucción del trago. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condro-
cutáneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha.
Fig. 10-22. Microtia. Reconstrucción del surco retroauricular. A. Incisión marginal con bisturí para
disecar la piel de la mastoides. B. Colocación de un injerto de piel inguinal. C. Suturas de nailon 4-0
anudadas sobre gasa o algodón empapado en nitrofurazona.
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ANATOMÍA
La nariz, órgano con forma triangular,
situado en el centro del tercio medio de la
cara, está soportada por un esqueleto osteo-
cartilaginoso. Comprende de superficie a
profundidad la piel que la recubre, el tejido
celular subcutáneo, los músculos, el peri-
condrio y el periostio, y en su parte más
profunda la mucosa que tapiza las cavidades
nasales.
En el aspecto externo se observa el
puente nasal que corresponde a la glabela,
el dorso constituido por huesos y cartílagos,
el área localizada porencima de la punta
(supra tip), la punta nasal, la columela, el
ángulo nasolabial, el surco nasogeniano, las
alas nasales y las narinas (fig. 10-23).
El esqueleto óseo está formado por los
huesos propios (que constituyen el dorso
óseo), las ramas montantes o ascendentes
del maxilar superior, la escotadura nasal del
maxilar, los huesos unguis y, por último, la
espina nasal anterior compuesta por la arti-
culación anterior de las apófisis palatinas del
maxilar (fig. 10-24).
El esqueleto cartilaginoso está integra-
do por los cartílagos triangulares, alares,
cuadrangular y sesamoideos (fig. 10-24). 
Los cartílagos laterales superiores o trian-
gulares que, unidos al tabique en su línea
media, forman el dorso cartilaginoso. 
Los cartílagos laterales inferiores o alares
tienen el pilar medial que compone la colu-
mela, las rodillas que marcan la punta nasal,
el pilar intermedio y el pilar lateral que otor-
ga consistencia al ala de la nariz (fig. 10-25).
Hay cartílagos pequeños anexados a estos
que se llaman sesamoideos. 
El tabique nasal es una estructura vertical
y medial, que divide la nariz en dos com-
partimientos. Está formado por la lámina
perpendicular del etmoides, el vómer, la
cresta nasal del maxilar superior y del hueso
palatino, y el tabique nasal o cartílago cua-
drangular.
El aspecto interior de la nariz es intere-
sante desde el punto de vista quirúrgico-fun-
cional. Por encima y por dentro del borde de
la narina se encuentra la zona del vestíbulo.
Hacia la parte externa se hallan los cornetes,
de los cuales el inferior (hueso en sí) puede
obstaculizar o facilitar el paso del aire, y el
cornete medio, que forma parte del hueso
etmoides, puede influir en el componente
funcional del sistema.
FISIOLOGÍA
• La nariz es la primera vía aérea de con-
ducción del aire.
• Funciona como un control de retroalimen-
tación negativa mecánica para el acondi-
cionamiento del aire, que es necesario pa-
ra la ventilación alveolopulmonar.
• Es un mecanismo para calentar el aire ins-
pirado y controlar la temperatura corporal.
• Humidifica el aire inspirado.
• Filtra el aire eliminando el polvo y los mi-
croorganismos.
Cirugía plástica y reparadora 727
CIRUGÍA DE LA NARIZ
Fig. 10-23. Aspecto externo de la nariz, vista frontal y lateral. 
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Ofrece resistencia a la invasión de la nariz
y los senos paranasales por microorganis-
mos patógenos y alérgenos en suspensión
en el aire.
RINOFIMA
Es la hipertrofia de la piel con inflama-
ción crónica y aumento de los tejidos vascu-
lares con múltiples telangiectasias y comedo-
nes, que proporciona una punta nasal acen-
tuada, deforme y de color roja o violácea.
En algunos casos se puede malignizar.
Los tumores más frecuentes son el carcino-
ma basocelular, el espinocelular y el angio-
sarcoma.
Tratamientos quirúrgicos
• Resección de segmentos de piel total: hasta
el esqueleto osteocartilaginoso. En ciertos
casos se puede practicar sutura directa,
pero existe el riesgo de que se dejen teji-
dos enfermos sin extirpar.
• Decorticación: se puede emplear la resec-
ción tangencial con bisturí (shaving), pero
hay menor control de la hemostasia. El
empleo del electrocauterio permite un
mejor control de la hemorragia.
• Dermoabrasión: puede ser usada para el
pulimento después de la remoción con
electrocauterio a fin de preparar el área
que será injertada, o cuando se piensa en
proceder a la reepitelización.
• Rayo láser CO
2
: se utiliza con muy buenos
resultados.
RINOPLASTIA
En la rinoplastia se deben considerar tres
criterios:
• Respetar las múltiples funciones de la na-
riz.
728 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-24. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz, vista frontal y lateral. 
Fig. 10-25. Cartílagos alares, distribución según
Sheen. 
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Causar el mínimo traumatismo en los teji-
dos.
• Conseguir un buen resultado estético
(figs. 10-26 y 10-27).
Instrumental y materiales 
(figs. 10-28 a 10-31)
• 1 Pote para antiséptico.
• 1 Pote para solución anestésica. 
• 1 Pote para solución fisiológica.
• 1 Pinza porta hisopo.
• 3 Pinzas Backhaus.
• 1 Mango de bisturí No 3.
• 1 Pinza Halsted mosquito recta con 
dientes.
• 1 Pinza Kocher recta corta.
• 1 Pinza Crile recta.
• 1 Pinza Gruenwald (bayoneta).
• 1 Pinza Adson Brown.
• 1 Pinza Adson Graefe.
• 1 Portaagujas delicado.
• 1 Gancho de Gillies.
• 1 Gancho de Cottle.
• 1 Gancho doble abotonado de Fomon.
• 1 Gancho de Converse.
• 1 Gancho de Kilner.
• 1 Gancho de Millard.
• 1 Tijera de Fomon.
• 1 Tijera de Ragnell.
• 1 Tijera de Aufricht.
• 1 Tijera de Stevens.
Cirugía plástica y reparadora 729
Fig. 10-26. Preoperatorio y
posoperatorio de rinoplastia
combinada con mentoplastia.
(Con autorización de Marcelo
Fernando Robles.)
Fig. 10-27. Preoperatorio y
posoperatorio de rinoplas-
tia combinada con mento-
plastia. (Con autorización
de Marcelo Fernando Ro-
bles.)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• 1 Tijera de Cottle.
• 1 Bisturí de Ballenger.
• 1 Osteótomo de Cinelli.
• 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli
No 12.
• 1 Osteótomo con guía doble de Cinelli
No 14.
• 1 Osteótomo de Fomon con guía.
• 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm.
• 1 Cincel de McIndoe.
• 1 Legra de Converse.
• 1 Legra de Joseph - Masing.
• 1 Elevador para tabique de Masing.
• 1 Elevador para tabique de Cottle.
• 1 Elevador para fracturas de Converse. 
• 1 Elevador para fracturas de Boies. 
• 1 Espéculo nasal de Cottle o Killian.
• 1 Separador nasal de Aufricht.
• 1 Esperne.
• 1 Raspa nasal curva hacia atrás.
730 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-28. Instrumental de rinoplastia. 1. Gancho de Fomon. 2. Gancho de Millard. 3. Gancho de
Kilner. 4. Gancho de Converse. 5. Gancho de Cottle. 6. Separador de Aufricht. 7. Pinza de Gruenwald.
8. Pinza Adson Brown. 9. Pinza Adson Graefe. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi represen-
tante de Medicom.)
Fig. 10-29. Instrumental de rinoplastia. 1. Tijera de Stevens. 2. Tijera de Ragnell. 3. Tijera de Fomon.
4. Tijera de Aufricht. 5. Tijera de Cottle. 6. Sierra de Joseph izquierda. 7. Sierra de Joseph derecha.
(Con autorización de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• 1 Raspa nasal de Fomon.
• 1 Raspa nasal recta de Cottle.
• 1 Raspa nasal recta de Maltz.
• 2 Sierras de Joseph.
• 1 Martillo.
• 1 Pinza para enderezar tabique de
Walsham.
• 1 Calibre.
• 1 Cánula de aspiración delicada.
Materiales
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epine-
frina.
Cirugía plástica y reparadora 731
Fig. 10-30. Instrumental de
rinoplastia. 1. Raspa de Cottle.
2. Raspa de Fomon. 3. Raspa
curva. 4. Raspa de Maltz. 5. Cin-
cel. 6. Osteótomo. 7. Osteó-
tomo de Cinelli. 8. Cincel de
Buckley. 9. Osteótomo de Fo-
mon. 10. Cincel de McIndoe.
11. Martillo de Cottle. (Con
autorización de Eugenio Lom-
bardozzi representante de Me-
dicom.)
Fig. 10-31. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. 1. Espéculo de Cottle. 2. Legra de Joseph-
Masing. 3. Legra de Converse. 4. Elevador para tabique de Masing. 5. Elevador para tabique de Cottle.
6. Elevador para fractura de Boies. 7. Bisturí de Ballenger recto. 8. Bisturí de Ballenger en bayoneta.
9. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. (Con autorización de Eugenio Lombardozzi repre-
sentante de Medicom.)
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Ampolla de adrenalina.
• Solución fisiológica. 
• Hoja de bisturí No 15.
• Jeringa de 10 mL. 
• Agujas 15/5 y 50/8.
• Tela adhesiva o de papel.
• Esponja de poliuretano.
• Yeso.
• Tapones de nitrofurazona ungüento o
vaselinados.
Suturas y aguja
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 
• Catgut simple 3-0.
• Aguja recta lanceolada.
Técnica quirúrgica
Anestesia: la cirugía se puede realizar con
anestesia general o neuroleptoanalgesia. En
losdos casos se infiltra la nariz con clorhi-
drato de lidocaína al 2% con epinefrina para
lograr una buena vasoconstricción de los te-
jidos. Puede ser infiltrada previa o después
de la colocación de campos.
Posición del paciente: decúbito dorsal
en un ángulo de 30°.
Preparación del campo operatorio:
se efectúa antisepsia con yodopovidona so-
lución.
Colocación de campos: se despliega 1
campo de Gillies, 2 campos chicos de re-
fuerzo y 1 campo grande podálico.
Desarrollo: la primera maniobra consis-
te en colocar un separador de Esperne, que
toma la punta de la narina, e introducir den-
tro de la fosa nasal un tapón de gasa o de
esponja de poliuretano para que absorba la
sangre en el transcurso de la cirugía.
Se inciden la mucosa y el cartílago alar en
forma transcartilaginosa con bisturí No 3 con
hoja No 15. Se practica la misma incisión en
el lado contralateral y por delante de la co-
lumela y, luego, se traza una incisión trans-
fixiante.
A continuación se detallan los pasos a
seguir, comunes a cualquier técnica de rino-
plastia:
• Liberación del tabique, disecando mucope-
ricondrio y mucoperiostio en la zona donde
se va a efectuar la reconstrucción del dorso.
• Liberación de la cubierta del dorso osteo-
cartilaginoso.
• Reconstrucción de la punta.
Variantes técnicas: existen diferentes
variantes técnicas de cirugía estética de la
nariz. Seguidamente se describen tres pro-
cedimientos habituales (vía extramucosa,
rinoplastia abierta y septoplastia).
1. Vía extramucosa 
Una vez identificado el borde caudal del
cartílago cuadrangular septal, se inicia el des-
pegamiento de la mucosa por debajo del
pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell.
El procedimiento se continúa en dirección
ascendente hacia la raíz nasal. Al llegar al
hueso septal el plano es subperióstico; la
maniobra se completa efectuando un giro
hacia fuera. Se repite la misma acción en el
lado contralateral. Al respetar la mucosa se
crea un espacio tunelizado donde el tabique
aparece liberado de su mucosa en una franja
de su superficie, que corresponde a la canti-
dad de cartílago que se va a extirpar.
Se practica la disección de la cubierta del
dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cott-
le). La zona del dorso óseo se diseca en blo-
que mediante un levantamiento subperiósti-
co con legra de Joseph. 
La resección del dorso nasal comienza
con la colocación de una tijera acodada
(Cottle) sobre el tejido que se pretende re-
mover. Se lleva a cabo la extirpación en blo-
que del tabique y los cartílagos laterales
superiores. Luego se eliminan las gibas con
raspas o tijera de dorso y si la giba es gran-
de se emplea escoplo.
Para el tratamiento de la punta se toman
los cartílagos alares con pinza Halsted, se los
libera de la mucosa y se resecan con tijera
de Fomon. En algunos casos, para mejorar
la proyección de la punta se colocan in-
jertos.
El ángulo nasofrontal se puede tratar tan-
to con raspa angulada como con escoplo se-
gún necesidad.
El ángulo nasolabial se reconstruye me-
diante remoción del tabique en triángulo,
con base superior.
A continuación, se regulariza todo el dor-
so con raspas y se procede a la osteotomía,
que puede ser externa por medio de esco-
732 Instrumentación quirúrgica 
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
plos muy finos N° 2 o 3, previa incisión en
el ángulo nasopalpebral con bisturí No 3 y
hoja No 15, o interna por medio de escoplos
con guía para conseguir que la apófisis as-
cendente del maxilar alcance el punto desea-
do y cerrar el techo abierto creado al realizar
la resección del dorso osteocartilaginoso.
Cuando la pirámide nasal es muy grande y
los huesos son duros es preciso efectuar una
osteotomía medial con un escoplo laminar o
un osteótomo.
Algunos cirujanos emplean aspiración
para eliminar las partículas de cartílago y
hueso.
Al terminar la cirugía se controla la cavi-
dad para ver si quedaron fragmentos y se
aplica un punto de catgut simple 3-0 con
aguja recta lanceolada, pasándolo de mane-
ra que se lleven las estructuras a su sitio
anatómico. También se puede usar nailon
monofilamento 5-0 con aguja reverso cor-
tante 3/8 de círculo de 16 mm.
Se procede a la inmovilización de la na-
riz mediante aplicación de telas adhesivas o
de papel, yeso y tapones de nitrofurazona
ungüento o vaselinados. Luego, se coloca
una gasa en el frente de las narinas para
que absorba la pérdida de sangre posope-
ratoria.
2. Rinoplastia abierta 
La técnica de rinoplastia abierta está indi-
cada en los siguientes casos:
• Falta de proyección de la punta nasal.
• Nariz o punta torcida.
• Gran asimetría de la punta nasal.
• Nariz asociada con labio leporino.
• Rinoplastia secundaria.
Técnica quirúrgica
Se traza una incisión en la parte más
estrecha de la columela, en forma de V, y se
une con las incisiones bilaterales marginales
a lo largo de los márgenes inferiores del car-
tílago del pilar lateral y del pilar medial.
La elevación de la cubierta cutánea se
realiza disecando la piel del cartílago del
pilar medial con tijeras pequeñas (Fomon,
Ragnell). Una vez que la disección llega a
los huesos nasales, se continúa en el perios-
tio y se separa éste del hueso nasal hasta
que se alcance la glabela. Se utiliza un gan-
cho doble o un separador de Esperne para
exponer la anatomía. 
Si es necesario una septoplastia se efec-
tuará una incisión a través del dorso de la
nariz para separar los cartílagos superiores
laterales del tabique nasal de manera sub-
mucosa, o mediante una incisión hemicolu-
melar.
Una vez que se eleva la piel con un gan-
cho doble o Esperne, se visualiza el dorso
de la nariz desde el ángulo del tabique has-
ta el ángulo nasofrontal. La reducción del
cartílago dorsal se puede efectuar con bis-
turí y el exceso del hueso se reseca con una
raspa.
En esta técnica se emplea aspiración para
eliminar las partículas de cartílago y hueso.
El tratamiento de la punta se realiza por
medio de la extirpación cefálica de los car-
tílagos laterales inferiores, con lo cual se
reduce la punta y se la eleva.
Si la nariz presenta tendencia de rotación
de la punta hacia abajo, es necesario suturar
los cartílagos inferiores al tabique nasal con
nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso
cortante 3/8 de círculo de 16 mm. Otra
manera consiste en colocar injertos en un
túnel abierto entre los cartílagos del pilar
medial y fijarlos a este nivel con un punto
acolchonado con esponja de poliuretano.
En caso de rinoplastia secundaria con tabi-
que resecado se puede emplear injerto del
pabellón auricular.
Si la punta es bífida se efectúan las osteo-
tomías laterales a fin de reducir el ancho de
la nariz, antes del tratamiento de la punta,
para que no corran peligro los injertos y
luego se la fija con nailon monofilamento
5-0.
Por último, se cierran las incisiones bila-
terales marginales con puntos de nailon
monofilamento 5-0 o 6-0. Se efectúa la in-
movilización como en la vía extramucosa.
3. Septoplastia 
Se entiende por septoplastia a toda inter-
vención quirúrgica de movilización, mode-
lado y redimensionamiento del cartílago
cuadrangular. La acción sobre el cartílago
del tabique se debe completar con la remo-
ción o dislocación de la porción desviada
del tabique óseo. El tabique se debe fijar en
una nueva y adecuada posición. 
Cirugía plástica y reparadora 733
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Técnica quirúrgica
Existen tres tiempos de corrección:
1. Incisión y decolamiento mucoso del lado
convexo: incisión de un solo corte hasta
el cartílago, por delante de la convexi-
dad, extendiéndose desde el dorso hasta
la profundidad del piso nasal. Con la
parte cortante de la espátula de Cottle o
el decolador se repasa toda la incisión,
separando la mucosa y el pericondrio del
cartílago en busca del plano de clivaje.
Una vez encontrado se termina el deco-
lamiento con la parte roma del decolador.
2. Incisión del cartílago y decolamiento del
lado cóncavo: se deja un marco anterior
de tabique y se realiza una incisiónen bi-
sel para facilitar el decolamiento de la
mucosa de la parte cóncava. Se reempla-
za el bisturí por la espátula o el decolador.
3. Resección cartilaginosa: luego de colocar
el espéculo de Killian y exteriorizar el
cartílago, se procede a la resección, la
que se puede efectuar con diversos ins-
trumentos, aunque el más frecuente es el
bisturí de Ballenger. La resección debe
ser cuidadosa para conservar un buen
marco anterior y dorsal y de esta forma
evitar el hundimiento nasal.
Finalizada la extirpación se deben aspirar
cuidadosamente los coágulos y adosar
ambos colgajos mucosos con tapones
nasales de nitrofurazona o plancha de sili-
cona blanda. Luego se procede a la inmo-
vilización como en la vía extramucosa.
734 Instrumentación quirúrgica 
CLASIFICACIÓN DE LAS 
DEFORMIDADES PALPEBRALES
• Blefarocalasia: se caracteriza por atonía
y relajación de la piel del párpado, la cual
llega a ser extremadamente delgada, arru-
gada y cuelga como una cortina sobre los
ojos. Esta anomalía puede terminar en una
disfunción visual.
• Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta
primariamente el párpado superior. Las
bandas de fascia que conectan la piel con
el músculo orbicular y el borde orbitario
se relajan, permitiendo que la piel laxa y
gruesa cuelgue sobre el ojo como una bol-
sa fláccida.
• Hipertrofia del músculo orbicular: la
deformidad aparece con un abultamiento
horizontal inmediatamente debajo del mar-
gen del párpado inferior, diferente del
abultamiento provocado por la protrusión
de grasa orbital, que sucede en la parte
inferior del párpado.
• Protrusión (hernia) de grasa intraor-
bital: es resultado de la protrusión de gra-
sa orbital contra un débil tabique tarsoor-
bital y el músculo orbicular.
• Cobertura del párpado superior debi-
do a ptosis de las cejas: es una anoma-
lía de la ceja y no del párpado.
• Bolsas blefarogeneanas: representan
bolsas secundarias bajo los párpados de-
bido a la relajación general y el descenso
de los tejidos en la cara envejecida.
Instrumental y materiales
• 1 Pote para antisepsia.
• 1 Pote para solución fisiológica.
• 1 Pote para solución anestésica.
• 1 Pinza porta hisopo.
• 3 Pinzas Backhaus.
• 1 Mango de bisturí No 3.
• 2 Pinzas Adson Brown.
• 1 Pinza Adson sin dientes.
• 2 Tijeras delicadas: recta y curva.
• 1 Tijera Mayo curva.
• 1 Tijera Metzenbaum delicada.
• 2 Portaagujas delicados.
• 1 Pinza Halsted recta.
• 1 Pinza Halsted curva.
• 1 Pinza marcadora para párpados.
• 1 Gancho de Cottle.
• 2 Ganchos de Gillies.
• 1 Calibre.
Materiales
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epine-
frina.
BLEFAROPLASTIA
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Solución fisiológica.
• Jeringa de 10 mL.
• Aguja 16/5.
• Hoja de bisturí No 15.
• Gasas piramidales.
• Hisopitos.
• Electrocauterio.
Suturas
• Nailon monofilamento 6-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 16 mm
(blefaroplastia).
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de círculo de 20 mm
(blefaroplastia transconjuntival).
Técnica quirúrgica
Anestesia: neuroleptoanalgesia más in-
filtración local.
Posición del paciente: decúbito dorsal.
Preparación del campo operatorio: se
realiza antisepsia con yodopovidona solución
y se aplica una gota oftálmica anestésica. 
Colocación de campos: se despliega
1 campo de Gillies, 2 campos chicos latera-
les cefálicos de refuerzo y 1 campo grande
podálico.
Desarrollo: las deformidades llamadas
blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan
por simple resección de la piel excesiva con
bisturí No 3 y hoja N° 15, cuidadosa hemos-
tasia con electrocauterio y cierre con nailon
monofilamento 6-0 con aguja reverso cor-
tante 3/8 de círculo de 16 mm.
La hipertrofia del músculo orbicular
requiere extirpación de un borde elíptico
horizontal del músculo orbicular del párpa-
do superior, de aproximadamente 3 mm de
ancho, de canto a canto y sutura con nailon
monofilamento 6-0.
Para la protrusión de grasa intraor-
bital y las bolsas blefarogeneanas su-
periores e inferiores se marca al pacien-
te, primero, en posición sentado mientras
se le pide que cierre y abra los ojos para
delimitar bien la marcación y, luego, se rei-
tera el procedimiento en decúbito dorsal.
Se realiza la infiltración de ambos párpados
con clorhidrato de lidocaína al 2% con epi-
nefrina y se incide el párpado superior en
forma elíptica con bisturí. Se diseca cuida-
dosamente la piel del músculo orbicular y
se asegura la hemostasia con electrocau-
terio.
Una presión digital suave sobre el ojo ce-
rrado produce un abombamiento del músculo
orbicular ayudando a que protruya la grasa
hacia fuera. Se secciona el músculo hori-
zontalmente en la cúspide del abombamien-
to, de lado a lado, preferentemente con tije-
ra delicada curva o recta. 
Se identifican dos compartimientos gra-
sos en el párpado superior. Cada bolsa se li-
bera con cuidado, se pinza con una Halsted
curva o recta sin dientes, se reseca con tijera,
se coloca una gasa por debajo de la Halsted
para aislarla de la piel y se electrocoagula
suavemente sin dejar de ejercer presión so-
bre el ojo cerrado. Concluido el tratamiento
de cada bolsa se cierra la incisión mediante
una sutura intradérmica o puntos interrumpi-
dos de nailon monofilamento 6-0 (fig. 10-32). 
A continuación, se reitera la técnica en el
párpado inferior, donde se localizan tres
compartimientos grasos. La piel que queda
sobre el nivel infraorbitario (excedente tras
extraer las bolsas) se secciona y se procede
al cierre de manera similar (fig. 10-33).
Blefaroplastia transconjuntival 
(bolsas blefarogeneanas inferiores)
Previa marcación de la localización topo-
gráfica de las bolsas adiposas del párpado
inferior, antisepsia y colocación de campos
correspondiente, se realiza una pequeña in-
filtración con clorhidrato de lidocaína al 2%
con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el bor-
de tarsal, para aplicar dos puntos tractores
de nailon monofilamento 4-0 con una sepa-
ración de 8 mm.
Traccionando los puntos tractores hacia
caudal se expone la conjuntiva, donde se
infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas
del párpado inferior en forma selectiva. Se
efectúa una incisión en el tercio medio con-
juntival a 4 mm del fórnix. Se secciona la
fascia capsupalpebral ampliando su apertu-
ra con una tijera roma y se procede al trata-
miento de la grasa orbitaria.
La exploración y extracción de las bolsas
se desarrolla con protección del globo ocu-
lar; para esto se desliza el párpado superior
y, a su vez, se ejerce una leve presión para
que protruyan las bolsas adiposas. De esta
Cirugía plástica y reparadora 735
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
736 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-32. Protrusión de
grasa intraorbital y blefaro-
plastia del párpado superior.
A y B. Caso típico. C. Mar-
cación. D. Incisión elíptica
y cuidadosa disección. E. Sec-
ción horizontal del músculo
orbicular. F. Protrusión de la
grasa orbitaria que se toma
con pinza Halsted. G. Pin-
zamiento de una de las bol-
sas de grasa y resección con
tijera. H. Electrocoagulación
del remanente, aislando la
piel con una gasa. I y J. Cie-
rre de la incisión con sutura
intradérmica.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
Cirugía plástica y reparadora 737
Fig. 10-33. Protrusión de grasa intraorbital y blefaroplastia del párpado inferior. A. Marcación. B. In-
cisión. C. Desprendimiento de la piel. D. Protrusión de los tres compartimentos tras seccionar el mús-
culo orbicular. E. Resección de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. F. Sutura de la incisión.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
manera y con los puntos tractores se toma el
borde proximal de la incisión conjuntival
con una pinza Adson Brown, se tracciona
hacia el cenit y se expone el plano de abor-
daje a las bolsas adiposas. Completada la exé-
resis como se describió en la técnica ante-
rior, se asegura la hemostasia, se liberan los
puntos de tracción y no lleva sutura.Corrección de ptosis de ceja
Se efectúa la marcación de la corrección
para el levantamiento de cejas, antisepsia y
preparación del campo. Se infiltra con clor-
hidrato de lidocaína al 2% con epinefrina
diluida en 50 mL de solución fisiológica.
Se procede a la incisión con bisturí de
hoja No 15, realizando una resección elípti-
ca sobre la ceja en forma de “ala de mari-
posa sobre la frente” (fig. 10-34A). Se divul-
sionan los colgajos con tijera Metzenbaum
para un mejor cierre, se controla cuidado-
samente la hemostasia y se inicia el cierre
sobre el borde superociliar con una sutura
intradérmica de nailon monofilamento 4-0
con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de
20 mm.
En la actualidad se está implementando
la elevación de cejas mediante la coloca-
ción de un punto tractor. Para esto, se inci-
de a la altura del borde posterociliar y a un
través de dedo por detrás de la línea de
implantación del cuero cabelludo con bistu-
rí de hoja No 15. Se divulsiona con tijera
Metzenbaum delicada hasta la ceja, y con
portaagujas delicado y nailon monofilamen-
to 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círcu-
lo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa
el frontal, se ancla en el tercio externo de la
ceja (en el periostio superociliar) y retorna
por los mismos planos invertidos para anu-
darse en el cuero cabelludo (fig. 10-34B).
Cierre de la incisión con nailon monofila-
mento 4-0.
738 Instrumentación quirúrgica 
Fig. 10-34. Corrección de
ptosis de ceja. A. Resección
elíptica de la piel en forma
de ala de mariposa sobre la
frente. B. Elevación de la
ceja mediante un punto
tractor.
RITIDOPLASTIA
En el envejecimiento la cara se encuentra
ante cambios como arrugas y flaccidez, que
van acompañadas por ptosis o asimetría de
las cejas, alargamiento de los lóbulos auri-
culares, hipomentonismo agravado o adipo-
sidad submentoniana, alteraciones en la dis-
tribución del tejido adiposo subcutáneo,
alargamiento de la nariz con ptosis de la
punta e hipoplasia malar.
Clasificación de ritidoplastias
• Cara, variante I (VI). 
• Cuello.
• Frontal o coronal.
• SMAS.
• Platisma.
• Liposucción submentoniana o dermolipec-
tomía submentoniana.
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Bichat.
• Prótesis de malares.
• Prótesis de mentón.
Todas estas técnicas se pueden realizar
solas o en conjunto según la necesidad del
paciente.
Instrumental y materiales
• 1 Pote para antisepsia. 
• 1 Pote para solución anestésica.
• 1 Pote para solución fisiológica.
• 1 Pinza porta hisopo.
• 6 Pinzas Backhaus.
• 2 Mangos de bisturí: No 3 y 4.
• 1 Tijera Metzenbaum.
• 1 Tijera Mayo para lifting.
• 1 Tijera de Stevens.
• 1 Pinza Adson Brown.
• 1 Pinza Adson sin dientes.
• 1 Pinza Adson con dientes de ratón.
• 1 Pinza dientecillos.
• 1 Pinza disección delicada (para he-
mostasia).
• 2 Ganchos simples.
• 2 Ganchos dobles.
• 3 Ganchos de Fridman (fig. 10-35A).
• 2 Separadores de Senn.
• 1 Separador de Juri chico (fig. 10-35B).
• 2 Separadores Farabeuf angostos.
• 2 Separadores Farabeuf anchos.
• 1 Legra de Joseph.
• 1 Espátula.
• 1 Compás.
• 1 Regla.
• 1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting
(fig. 10-35C).
• 2 Portaagujas delicados.
• 2 Portaagujas cortos fuertes.
• 5 Pinzas Kocher cortas rectas.
• 1 Pinza Halsted recta.
• 1 Pinza Halsted curva.
• 1 Pinza Bertola.
Instrumental específico para colocar 
el implante protésico
• 1 Legra de Joseph o de Obwegeser.
• 1 Decolador mediano.
• 1 Cánula de aspiración (vía intraoral).
Materiales
• Solución fisiológica.
• Clorhidrato de lidocaína al 2% con epine-
frina.
• Bicarbonato de sodio.
Cirugía plástica y reparadora 739
Fig. 10-35. A. Ganchos de Fridman. B. Separador
de Juri. C. Pinza marcadora de Pitanguy. (Con
autorización de Marcelo Fernando Robles.)
A B
C
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
• Ampolla de adrenalina.
• Jeringa de 10 mL.
• Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8.
• Hojas de bisturí N° 15.
• Hojas de bisturí N° 23 o 24.
• Electrocauterio.
• Gasas piramidales (si se combina lifting
con párpados).
• Verde brillante o azul de metileno.
• Palillos para marcar.
• Garbancitos o esponjas de poliuretano
(para tapones de orejas).
• Apósitos.
• Venda camiseta.
• Catéter K-30 (para drenaje).
Suturas
• Nailon monofilamento 6-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de círculo de 16 mm. 
• Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de círculo de 16 mm.
• Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de círculo de 20 mm.
• Nailon monofilamento 3-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de círculo de 24 mm.
• Abrochadora para sutura mecánica.
Técnica quirúrgica - Cara, variante I
y cuello
Preparación del paciente: el cabello
debe ser lavado el día de la cirugía. Se rea-
liza marcación preoperatoria, corte de cabe-
llo del colgajo sobrante (según técnica a
seguir) y fijación de éste con tela adhesiva o
de papel, alrededor de la cabeza y detrás de
la marcación (fig. 10-36).
Anestesia: puede ser general, caso en el
cual se fija el tubo endotraqueal a los dien-
tes con un hilo o neuroleptoanalgesia. En
todos los casos se efectúa infiltración local
que ayuda a la vasoconstricción. La cara se
infiltra con una dilución de 40 mL de clor-
hidrato de lidocaína al 2% con epinefrina,
1/2 ampolla de adrenalina, 4 mL de bicarbo-
nato de sodio y 150 mL de solución fisioló-
gica. Si es una cirugía combinada con párpa-
dos, éstos siempre se infiltran con lidocaína
sin diluir.
Posición del paciente: decúbito dorsal.
Preparación del campo quirúrgico:
se practica antisepsia de la cabeza con
yodopovidona solución y se protegen los
párpados con alguna crema oftálmica lubri-
cante.
Colocación de campos: se despliega 1
campo de Gillies, 1 campo grande podálico y
2 campos chicos a los costados de refuerzo.
Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo
de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con
tres puntos de nailon monofilamento 3-0.
Desarrollo: se colocan tapones de gasa
o de esponja de poliuretano en los oídos.
La incisión se inicia por detrás de la línea
de implantación del cabello, encima de la
oreja en el área temporal, siguiendo una
dirección curvilínea; pasa por el borde del
trago y por debajo de él. Luego se dirige
hacia abajo, a lo largo de la base del lóbulo
de la oreja y también posteriormente a nivel
de la concha, por encima y paralela al plie-
gue retroauricular. En ésta área la incisión,
bien alta, describe un ángulo obtuso que se
dirige hacia atrás, casi horizontalmente por
detrás de la línea de nacimiento del cuero
cabelludo occipital (fig. 10-36). 
Si el pelo es débil, escaso en las áreas
temporales o con entradas en la línea de
implante se traza una incisión prepilosa.
La disección del colgajo se efectúa con tije-
ra Metzenbaum roma o Mayo curva, en el
plano graso a nivel de la cara y del cuello. En
la zona del cuero cabelludo el despegamien-
to se lleva a cabo en un plano subcutáneo,
por debajo de los folículos pilosos evitando
lesionarlos. De este modo se continúa hasta el
borde orbitario externo, mientras se tracciona
el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. En el
área preauricular el despegamiento se realiza
sobre la fascia de la región parotídea y del
músculo masetero. En los hombres la disec-
ción es un poco más profunda por los folícu-
los pilosos de la cara. El desprendimiento se
prosigue hacia la región geneana. En pacien-
tes con adiposidad submentoniana hay que
ampliar la disección por debajo del mentón
hasta que ambos colgajos se unan. Se prolon-
ga según necesidad el despegamiento a lo
largo del cuello, bajo la piel retroauricular y
por debajo del lóbulo de la oreja.
La lipectomía submentoniana se practica
mediante cortes pequeños y sucesivos en el
tejido adiposo.
Después del desprendimiento de la piel
se expone el sistema músculo-aponeurótico
superficial denominado SMAS. Se traza una
incisión en un plano horizontal por debajo
740 Instrumentación quirúrgica 
Instrumentación Quirúrgica T2 2ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana
del cigomático y en sentido