Cirugia para Apurados

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C IRUGÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
  
	
  
RAÚL	
  PÉREZ 	
  FLORES 	
  
Medicina	
  Oriente	
  
Universidad	
  de	
  Chile	
  
Junio	
  de	
  2013
ÍNDICE	
  
CIRUGÍA	
  GENERAL	
   1	
  
Tratamiento	
  antitetánico	
   1	
  
Tratamiento	
  antirrábico	
   1	
  
Evaluación	
  preoperatoria	
   2	
  
Manejo	
  perioperatorio	
  de	
  fármacos	
  orales	
   3	
  
Abdomen	
  agudo	
   3	
  
Apendicitis	
  aguda	
   4	
  
Obstrucción	
  intestinal	
   6	
  
Hernias	
  de	
  la	
  pared	
  abdominal	
   6	
  
Complicaciones	
  postoperatorias	
   8	
  
Infección	
  del	
  sitio	
  operatorio	
   8	
  
Úlceras	
  por	
  presión	
   9	
  
TÓRAX	
   11	
  
Pleurostomía	
  y	
  trampa	
  de	
  agua	
   11	
  
Síndromes	
  de	
  ocupación	
  pleural	
  no	
  traumáticos	
   11	
  
Neumotórax	
  espontáneo	
  primario	
   11	
  
Empiema	
  pleural	
   12	
  
Derrame	
  pleural	
  maligno	
   13	
  
Quilotórax	
   13	
  
Síndrome	
  de	
  supuración	
  pulmonar	
   13	
  
Absceso	
  pulmonar	
   13	
  
Bronquiectasias	
   14	
  
Hemoptisis	
  masiva	
   14	
  
Hidatidosis	
  pulmonar	
   15	
  
Nódulo	
  pulmonar	
  solitario	
   16	
  
Cáncer	
  pulmonar	
   16	
  
Síndromes	
  mediastínicos	
   17	
  
Mesotelioma	
  pleural	
   18	
  
DIGESTIVO	
  ALTO	
   19	
  
Cáncer	
  de	
  esófago	
  y	
  de	
  la	
  unión	
  gastroesofágica	
   19	
  
Perforación	
  esofágica	
  y	
  mediastinitis	
   19	
  
Trastornos	
  motores	
  esofágicos	
   20	
  
Acalasia	
   20	
  
Otras	
  anormalidades	
  motoras	
  del	
  esófago	
   20	
  
Esofagitis	
  cáustica	
   21	
  
Hernia	
  hiatal	
   21	
  
Esófago	
  de	
  Barrett	
   22	
  
Síndrome	
  de	
  reflujo	
  gastroesofágico	
   22	
  
Úlcera	
  péptica	
   23	
  
Tumores	
  gástricos	
  benignos	
   24	
  
Cáncer	
  gástrico	
   25	
  
Hemorragia	
  digestiva	
  alta	
   26	
  
DIGESTIVO	
  BAJO	
   28	
  
Divertículo	
  de	
  Meckel	
   28	
  
Fístulas	
  intestinales	
   28	
  
Tumores	
  del	
  intestino	
  delgado	
   29	
  
Megacolon	
   29	
  
Enfermedad	
  diverticular	
   30	
  
Enfermedad	
  inflamatoria	
  intestinal	
   31	
  
Enfermedad	
  del	
  seno	
  pilonidal	
   32	
  
Vólvulos	
  de	
  colon	
   32	
  
Cáncer	
  colorrectal	
   33	
  
Ileostomías	
   34	
  
Colostomías	
   34	
  
Enfermedad	
  de	
  Fournier	
   35	
  
Patología	
  anal	
  benigna	
   35	
  
Prurito	
  anal	
   35	
  
Fisura	
  anal	
   36	
  
Enfermedad	
  hemorroidal	
   36	
  
Procidencia	
  rectal	
   37	
  
Fístula	
  perianal	
   37	
  
Absceso	
  perianal	
   37	
  
Cáncer	
  de	
  ano	
   38	
  
Enteritis	
  actínica	
   38	
  
Hemorragia	
  digestiva	
  baja	
   39	
  
Hemorragia	
  digestiva	
  de	
  origen	
  no	
  precisado	
   39	
  
HEPATOBILIAR	
   41	
  
Colelitiasis	
   41	
  
Colecistitis	
  aguda	
   41	
  
Colecistitis	
  crónica	
   42	
  
Ictericia	
  obstructiva	
  y	
  coledocolitiasis	
   42	
  
Colangitis	
   43	
  
Cáncer	
  de	
  vesícula	
  biliar	
   44	
  
Cáncer	
  de	
  vía	
  biliar	
   44	
  
Absceso	
  hepático	
   45	
  
Quistes	
  hepáticos	
   46	
  
Hidatidosis	
  hepática	
   46	
  
Tumores	
  hepáticos	
   46	
  
Pancreatitis	
  aguda	
   47	
  
Pancreatitis	
  crónica	
   48	
  
Síndrome	
  periampular	
   49	
  
VASCULAR	
   50	
  
Estudio	
  vascular	
   50	
  
Insuficiencia	
  arterial	
  aguda	
   50	
  
Insuficiencia	
  arterial	
  crónica	
  e	
  isquemia	
  crítica	
   51	
  
Pie	
  diabético	
   52	
  
Insuficiencia	
  venosa	
  crónica	
   53	
  
Diagnóstico	
  diferencial	
  de	
  úlceras	
  en	
  EEII	
   54	
  
Trombosis	
  venosa	
  profunda	
   54	
  
Síndrome	
  post-­‐trombótico	
   55	
  
Disección	
  de	
  aorta	
  torácica	
   56	
  
Aneurisma	
  de	
  aorta	
  abdominal	
   57	
  
Hipertensión	
  renovascular	
   57	
  
Isquemia	
  mesentérica	
   58	
  
Colitis	
  isquémica	
   58	
  
Isquemia	
  mesentérica	
  aguda	
   59	
  
Isquemia	
  mesentérica	
  crónica	
   60	
  
Trombosis	
  portal	
   60	
  
Fístulas	
  arteriovenosas	
   61	
  
C IRUG ÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  1	
  
CIRUGÍA	
  GENERAL	
  
TRATAMIENTO	
  ANTITETÁNICO	
  
	
   El	
  tétanos	
  es	
  una	
  enfermedad	
  aguda	
  del	
  sistema	
  nervioso	
  potencialmente	
  letal	
  causada	
  por	
  
Clostridium	
  tetani,	
  bacilo	
  anaerobio	
  Gram	
  positivo	
  muy	
  sensible	
  al	
  calor	
  y	
  oxígeno.	
  Sus	
  esporas	
  sin	
  
embargo	
  son	
  resistentes	
  al	
  calor	
  y	
  antisépticos	
  comunes.	
  Se	
  transmite	
  por	
  la	
  introducción	
  de	
  las	
  
esporas	
  al	
  organismo	
  a	
  través	
  de	
  heridas,	
  desgarros,	
  quemaduras	
  y	
  demás	
  traumas	
  de	
  la	
  piel.	
  
Existe	
  inmunidad	
  activa	
  por	
  la	
  vacuna	
  con	
  toxoide	
  tetánico	
  de	
  por	
  vida	
  si	
  el	
  esquema	
  se	
  ha	
  
realizado	
  completo.	
  La	
  inmunoglobulina	
  tetánica	
  (IGT)	
  confiere	
  inmunidad	
  pasiva	
  transitoria.	
  	
  
	
  
Man	
   Ante	
  heridas	
  producidas	
  por	
  un	
  objeto	
  punzante,	
  laceraciones,	
  quemaduras	
  contaminadas	
  con	
  
tierra	
  o	
  deposiciones:	
  
• Anamnesis	
  del	
  esquema	
  de	
  vacunación:	
  Se	
  considera	
  esquema	
  completo	
  a	
  las	
  tres	
  dosis	
  de	
  DPT	
  
a	
  los	
  2,	
  4	
  y	
  6	
  meses	
  +	
  refuerzos	
  (DPT	
  a	
  los	
  18	
  meses,	
  dpaT	
  en	
  1º	
  básico).	
  
• Tipo	
  de	
  herida:	
  
– Herida	
  limpia:	
  menos	
  de	
  6	
  horas	
  de	
  evolución,	
  no	
  penetrante,	
  con	
  daño	
  tisular	
  insignificante.	
  
– Herida	
  contaminada:	
  más	
  de	
  6	
  horas,	
  independiente	
  de	
  localización	
  y	
  tipo	
  de	
  herida,	
  
penetrantes	
  o	
  con	
  daño	
  tisular	
  significativo.	
  
– Herida	
  sucia:	
  herida	
  traumática	
  con	
  tejido	
  desvitalizado	
  o	
  infección	
  clínica.	
  
• Aseo	
  local	
  prolijo	
  y	
  debridamiento	
  quirúrgico	
  inmediato,	
  en	
  especial	
  en	
  heridas	
  punzantes	
  
profundas,	
  eliminación	
  de	
  materias	
  extrañas,	
  tejido	
  desvitalizado	
  o	
  necrótico.	
  
• Uso	
  de	
  toxoide	
  DT	
  e	
  IGT	
  según	
  esquema.	
  Se	
  indica	
  IGT	
  250	
  UI	
  por	
  una	
  vez	
  si	
  la	
  herida	
  es	
  sucia,	
  
penetrante	
  o	
  con	
  destrucción	
  de	
  tejido,	
  lleva	
  24	
  horas	
  de	
  evolución	
  y	
  en	
  personas	
  obesas	
  se	
  
recomienda	
  usar	
  500	
  UI	
  por	
  una	
  vez.	
  Se	
  debe	
  puncionar	
  en	
  un	
  sitio	
  diferente	
  al	
  toxoide	
  DT.	
  
	
  
	
   Herida	
  limpia	
   Herida	
  contaminada	
  o	
  sucia	
  
Esquema	
  completo	
  hace	
  10	
  
años	
  o	
  menos	
   —	
   —	
  
Esquema	
  completo	
  hace	
  más	
  de	
  
10	
  años	
   Toxoide	
  DT	
   Toxoide	
  DT	
  
Vacunas	
  desconocidas	
  o	
  
esquema	
  incompleto	
   Toxoide	
  DT	
   Toxoide	
  DT	
  +	
  IGT	
  
	
  
TRATAMIENTO	
  ANTIRRÁBICO	
  
	
   La	
  rabia	
  es	
  una	
  enfermedad	
  causada	
  por	
  un	
  virus	
  RNA	
  de	
  la	
  familia	
  Rhabdoviridae.	
  Se	
  puede	
  
transmitir	
  de	
  forma	
  directa	
  o	
  indirecta,	
  por	
  inhalación	
  de	
  secreciones.	
  La	
  forma	
  más	
  común	
  de	
  
transmisión	
  es	
  por	
  la	
  mordedura	
  de	
  animales	
  (perros,	
  gatos,	
  murciélagos).	
  En	
  Chile	
  no	
  se	
  registran	
  
casos	
  de	
  rabia	
  humana	
  desde	
  1996.	
  El	
  último	
  caso	
  de	
  rabia	
  transmitida	
  por	
  perro	
  fue	
  en	
  1972.	
  
En	
  caso	
  de	
  mordedura,	
  debe	
  realizarse	
  anamnesis	
  y	
  llenarse	
  el	
  formulario	
  de	
  denuncia	
  de	
  
accidente	
  por	
  mordeduras.	
  
En	
  caso	
  que	
  el	
  animal	
  haya	
  atacado	
  sin	
  causa	
  aparente,	
  se	
  muestra	
  agresivo	
  con	
  personas	
  u	
  otros	
  
animales,	
  rechaza	
  el	
  agua	
  o	
  se	
  ve	
  desorientado,	
  se	
  debe	
  avisar	
  a	
  la	
  SEREMI	
  de	
  Salud	
  respectiva.	
  Si	
  
el	
  animal	
  no	
  presenta	
  dichos	
  signos,	
  se	
  debeobservar	
  por	
  10	
  días.	
  
Actualmente	
  se	
  dispone	
  de	
  una	
  vacuna	
  producida	
  en	
  cultivos	
  celulares,	
  que	
  tiene	
  inicio	
  de	
  acción	
  
más	
  rápido	
  (7	
  días	
  frente	
  a	
  21	
  días	
  de	
  la	
  vacuna	
  tradicional	
  de	
  Fuenzalida-­‐Palacios),	
  y	
  menor	
  
incidencia	
  de	
  efectos	
  adversos	
  (reacciones	
  neuroparalíticas,	
  en	
  Chile	
  nunca	
  se	
  habían	
  reportado	
  
este	
  tipo	
  de	
  reacciones).	
  
	
   C IRUG ÍA 	
  GENERAL 	
  2	
  
Man	
   Esquema	
  de	
  vacunación	
  para	
  animales	
  domiciliarios:	
  
	
  
	
  
	
  
En	
  el	
  caso	
  de	
  mordeduras	
  de	
  murciélago	
  o	
  zorro,	
  se	
  debe	
  iniciar	
  inmediatamente	
  el	
  esquema	
  de	
  
vacuna	
  si	
  el	
  animal	
  no	
  se	
  encuentra	
  disponible	
  para	
  examen	
  virológico.	
  
El	
  esquema	
  contempla	
  cinco	
  dosis	
  de	
  vacuna,	
  administradas	
  a	
  los	
  días	
  0,	
  3,	
  7,	
  14	
  y	
  28.	
  
EVALUACIÓN	
  PREOPERATORIA	
  
Clín	
   • Edad.	
  
• Capacidad	
  de	
  ejercicio	
  (mejor	
  predictor	
  de	
  riesgo	
  preoperatorio	
  en	
  cirugías	
  electivas;	
  lo	
  ideal	
  
son	
  ≥	
  4	
  METS:	
  caminar	
  dos	
  cuadras	
  o	
  subir	
  un	
  piso	
  con	
  dos	
  bolsas	
  llenas).	
  
• Medicamentos	
  (ver	
  tabla	
  a	
  continuación).	
  
• Obesidad	
  (mayor	
  riesgo	
  de	
  tromboembolismo).	
  
• SAHOS	
  (mayor	
  riesgo	
  de	
  complicaciones	
  respiratorias	
  postquirúrgicas).	
  
• Uso	
  de	
  alcohol	
  (mayor	
  riesgo	
  de	
  infección	
  y	
  complicaciones	
  cardiorespiratorias)	
  y	
  tabaco	
  (mayor	
  
riesgo	
  de	
  mala	
  cicatrización	
  y	
  complicaciones	
  respiratorias).	
  
• Antecedentes	
  personales	
  y	
  familiares	
  de	
  complicaciones	
  anestésicas	
  (hipertermia	
  maligna).	
  
• Mal	
  estado	
  de	
  salud	
  general	
  (ASA	
  ≥	
  3).	
  
	
  
CV	
   Evaluación	
  inicial	
  de	
  riesgo	
  cardiovascular:	
  identificar	
  condiciones	
  clínicas	
  de	
  alto	
  riesgo	
  mediante	
  
el	
  índice	
  de	
  riesgo	
  cardiovascular	
  revisado	
  (RCRI):	
  
	
   • Cirugía	
  de	
  alto	
  riesgo:	
  vascular,	
  abdominal	
  abierta	
  o	
  intratorácica.	
  
• Historia	
  de	
  cardiopatía	
  isquémica:	
  IAM,	
  test	
  de	
  esfuerzo	
  (+),	
  angina	
  
actual,	
  uso	
  de	
  nitratos,	
  ECG	
  con	
  Q	
  patológicas.	
  
• Historia	
  de	
  IC.	
  
• Historia	
  de	
  ACV.	
  
• DM	
  requirente	
  de	
  insulina.	
  
• Creatinina	
  preoperatoria	
  >	
  2	
  mg/dL.	
  
Riesgo	
  de	
  muerte	
  CV,	
  
IAM	
  no	
  fatal	
  o	
  PCR	
  no	
  
fatal	
  según	
  Nº	
  FR:	
  
0:	
  0,4%	
  
1:	
  1,0%	
  
2:	
  2,4%	
  
≥3:	
  5,4%	
  
	
   En	
  pacientes	
  con	
  riesgo	
  alto	
  o	
  intermedio,	
  se	
  sugiere	
  evaluación	
  no	
  invasiva:	
  Test	
  de	
  esfuerzo,	
  
eco-­‐dobutamina,	
  técnicas	
  de	
  medicina	
  nuclear.	
  EcoTT	
  puede	
  aportar	
  información.	
  
Portadores	
  de	
  stent:	
  En	
  no	
  medicados,	
  puede	
  suspenderse	
  antiagregación	
  tras	
  4-­‐6	
  semanas	
  de	
  
instalado.	
  Stents	
  medicados:	
  podría	
  suspenderse	
  al	
  menos	
  3-­‐6	
  meses	
  después	
  de	
  instalar.	
  
	
  
Pulm	
   FR	
  complicaciones	
  respiratorias:	
  edad	
  avanzada,	
  asma,	
  EPOC	
  (en	
  especial	
  si	
  PaCO2	
  >	
  45,	
  infección	
  
respiratoria	
  en	
  el	
  último	
  mes,	
  anemia	
  preoperatoria,	
  cirugía	
  torácica	
  o	
  abdominal	
  superior,	
  cirugía	
  
>	
  2	
  hrs,	
  cirugía	
  de	
  urgencia,	
  RxTx	
  anormal,	
  tabaquismo	
  activo.	
  Si	
  tiene	
  factores	
  de	
  riesgo,	
  estudiar	
  
con	
  RxTx	
  a	
  quienes	
  no	
  la	
  tienen,	
  GSA	
  y	
  espirometría.	
  
C IRUG ÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  3	
  
MANEJO	
  PERIOPERATORIO	
  DE	
  FÁRMACOS	
  ORALES	
  
AINES	
   Suspender	
  tres	
  días	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía	
  por	
  riesgo	
  de	
  sangrado	
  perioperatorio.	
  
Cardiovasculares	
   Mantener	
  los	
  fármacos	
  hasta	
  2	
  horas	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía,	
  en	
  especial	
  los	
  β-­‐bloqueadores	
  (suspensión	
  abrupta	
  
causa	
  HTA,	
  taquicardia	
  e	
  isquemia	
  miocárdica;	
  además	
  reduce	
  el	
  riesgo	
  de	
  eventos	
  CV	
  en	
  el	
  postoperatorio).	
  
Suspender	
  el	
  día	
  de	
  la	
  cirugía:	
  diuréticos	
  (hipovolemia,	
  hipotensión),	
  IECA/ARAII	
  (si	
  son	
  usados	
  para	
  IC	
  y	
  la	
  
presión	
  arterial	
  es	
  baja;	
  mantener	
  si	
  se	
  usan	
  para	
  HTA).	
  
Suspender	
  el	
  día	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía:	
  fibratos	
  (riesgo	
  de	
  rabdomiolisis).	
  
Aspirina	
   Mantener	
  hasta	
  2	
  horas	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía	
  si	
  hay	
  riesgo	
  de	
  complicaciones	
  vasculares	
  y	
  el	
  riesgo	
  por	
  
hemorragias	
  es	
  bajo.	
  Descontinuar	
  7	
  a	
  10	
  días	
  antes	
  de	
  neurocirugías.	
  
Clopidogrel	
   Suspender	
  7	
  a	
  10	
  días	
  antes	
  de	
  cirugías	
  electivas,	
  excepto	
  si	
  se	
  usan	
  por	
  stent	
  coronario	
  en	
  que	
  debe	
  
mantenerse	
  hasta	
  2	
  horas	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía	
  por	
  riesgo	
  de	
  isquemia	
  miocárdica.	
  
Se	
  contraindica	
  la	
  anestesia	
  neuroaxial	
  en	
  usuarios	
  activos	
  de	
  clopidogrel.	
  
Gastro-­‐Respiratorio	
   Mantener	
  los	
  fármacos	
  orales	
  o	
  inhalados	
  hasta	
  2	
  horas	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía.	
  
Anticonceptivos	
  y	
  
terapia	
  de	
  reempl.	
  
hormonal	
  
Mantener	
  los	
  fármacos	
  hasta	
  2	
  horas	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía	
  si	
  el	
  riesgo	
  tromboembólico	
  es	
  bajo.	
  En	
  cirugías	
  con	
  
riesgo	
  TE	
  alto	
  (ortopédica,	
  colorrectal,	
  trauma,	
  cáncer),	
  suspender	
  fármacos	
  4-­‐6	
  semanas	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía.	
  
Instruir	
  acerca	
  de	
  formas	
  alternativas	
  de	
  control	
  de	
  natalidad.	
  
Insulina	
   Suspender	
  insulinas	
  de	
  acción	
  corta	
  en	
  la	
  mañana	
  de	
  la	
  cirugía.	
  
Dar	
  1/3	
  a	
  2/3	
  de	
  la	
  dosis	
  matinal	
  insulinas	
  de	
  acción	
  intermedia	
  en	
  la	
  mañana	
  de	
  la	
  cirugía	
  para	
  prevenir	
  
cetosis,	
  más	
  s.	
  glucosado	
  a	
  100	
  cc/hora	
  para	
  evitar	
  efectos	
  metabólicos	
  del	
  ayuno.	
  
Cirugías	
  largas:	
  S.	
  glucosado	
  10%	
  500	
  cc	
  +	
  Cristalina	
  15	
  UI	
  +	
  1	
  gr.	
  KCl,	
  BIC	
  a	
  100	
  cc/h,	
  titular	
  según	
  glicemia	
  
capilar	
  cada	
  2	
  horas.	
  No	
  suspender	
  infusión	
  continua	
  bruscamente	
  en	
  pacientes	
  DM1	
  con	
  glicemia	
  baja,	
  
porque	
  tienen	
  alto	
  riesgo	
  de	
  cetoacidosis.	
  
Antidiabéticos	
  
orales	
  
Suspender	
  la	
  mañana	
  de	
  la	
  cirugía.	
  Riesgo	
  de	
  hipoglicemia	
  (sulfonilureas),	
  o	
  de	
  acidosis	
  láctica	
  e	
  hipoperfusión	
  
tisular	
  (metformina,	
  en	
  pacientes	
  con	
  hipoperfusión	
  renal	
  o	
  uso	
  de	
  contraste).	
  
Corticoides	
   No	
  suprimidos	
  (<	
  3	
  semanas,	
  o	
  prednisona	
  5	
  mg/d	
  por	
  mayor	
  tiempo):	
  mantener	
  hasta	
  2	
  hrs	
  antes	
  de	
  cirugía.	
  
Suprimidos	
  (prednisona	
  ≥	
  20	
  mg/d	
  o	
  fluticasona	
  ≥	
  750	
  mcg/d	
  por	
  ≥	
  3	
  semanas,	
  apariencia	
  cushingoide,	
  
reemplazar	
  con	
  hidrocortisona	
  ev,	
  100	
  mg	
  preanestésicos,	
  luego	
  50	
  mg	
  c/8	
  h	
  por	
  24	
  horas.	
  Bajar	
  dosis	
  a	
  la	
  
mitad	
  cada	
  día	
  hasta	
  llegar	
  a	
  dosis	
  habitual.	
  
Anticoagulantes	
   INR	
  ideal	
  <	
  1,5.	
  Suspender	
  anticoagulación	
  oral	
  5	
  días	
  antes	
  de	
  cirugías	
  electivas.	
  Cirugías	
  semi-­‐urgentes:	
  
suspender	
  1-­‐2	
  días	
  antes	
  y	
  aportar	
  1-­‐2	
  mg	
  vitamina	
  K	
  ev.	
  Cirugía	
  urgente:	
  aportar	
  2.5-­‐5	
  mgvitamina	
  K	
  ev.	
  
Reiniciar	
  como	
  HNF	
  o	
  HBPM	
  12-­‐24	
  horas	
  postquirúrgicas	
  y	
  luego	
  traslapar	
  a	
  oral	
  nuevamente.	
  
Opioides	
   Mantener	
  morfina	
  el	
  día	
  de	
  la	
  cirugía	
  en	
  preparaciones	
  no	
  orales.	
  Suspender	
  tramadol	
  el	
  día	
  de	
  la	
  cirugía	
  por	
  
riesgo	
  de	
  convulsiones.	
  
BDZ,	
  tricíclicos,	
  
antipsicóticos,	
  litio	
  
Mantener	
  hasta	
  2	
  horas	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía.	
  Reemplazar	
  antipsicóticos	
  orales	
  por	
  haloperidol	
  parenteral	
  (im,	
  
sc).	
  Monitorizar	
  niveles	
  de	
  litio.	
  
Antiepilépticos	
   Mantener	
  hasta	
  2	
  horas	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía.	
  En	
  epilepsias	
  bien	
  controladas,	
  reiniciar	
  cuando	
  se	
  retome	
  régimen	
  
oral.	
  Mal	
  controladas,	
  uso	
  de	
  fenitoína	
  o	
  fenobarbital	
  ev.	
  
ABDOMEN	
  AGUDO	
  
	
   La	
  mayoría	
  de	
  las	
  causas	
  son	
  benignas	
  aunque	
  una	
  cantidad	
  son	
  severas	
  y	
  requieren	
  cirugía.	
  La	
  
forma	
  más	
  útil	
  de	
  enfocar	
  el	
  diagnóstico	
  es	
  a	
  través	
  de	
  la	
  topografía	
  del	
  dolor.	
  
	
  
Clín	
   Historia	
  clínica:	
  Es	
  esencial	
  obtener	
  una	
  historia	
  precisa	
  acerca	
  del	
  lugar	
  del	
  dolor,	
  irradiación	
  y	
  
asociación	
  a	
  movimientos	
  (apendicitis:	
  periumbilical	
  inicialmente,	
  luego	
  FID).	
  Instalación,	
  
duración,	
  severidad	
  y	
  tipo	
  de	
  dolor.	
  Factores	
  exacerbantes	
  y	
  atenuantes.	
  Síntomas	
  asociados:	
  
	
   • Constipación:	
  obstrucción	
  intestinal.	
  
• Dolor	
  cólico:	
  causas	
  asociadas	
  a	
  vísceras	
  
huecas	
  (colelitiasis,	
  urolitiasis,	
  obstrucción	
  
intestinal).	
  
• Uso	
  de	
  AINE,	
  dolor	
  ulceroso:	
  úlcera	
  péptica.	
  
• Fiebre,	
  vómitos	
  prolongados,	
  síncope	
  o	
  
presíncope,	
  sangrado	
  digestivo:	
  orientan	
  a	
  
causas	
  quirúrgicas.	
  
	
  
	
   Examen	
  físico:	
  Estado	
  general,	
  signos	
  vitales.	
  Examen	
  físico	
  cardiopulmonar:	
  NAC,	
  TEP	
  e	
  isquemia	
  
miocárdica	
  pueden	
  cursar	
  con	
  dolor	
  abdominal	
  en	
  vez	
  de	
  dolor	
  torácico.	
  Examen	
  rectal:	
  
impactación	
  fecal,	
  masa	
  palpable,	
  sangre	
  oculta.	
  Sensibilidad	
  al	
  lado	
  derecho	
  del	
  recto	
  sugiere	
  
apéndice	
  retrocecal.	
  Examen	
  pélvico:	
  descarga	
  sugiere	
  vaginitis.	
  Dolor	
  a	
  movilidad	
  cervical	
  
asociado	
  a	
  signos	
  peritoneales	
  sugieren	
  embarazo	
  ectópico,	
  PIP	
  o	
  absceso	
  tubo-­‐ovárico	
  (ATO).	
  
	
  
	
   C IRUG ÍA 	
  GENERAL 	
  4	
  
	
   • Adinamia:	
  peritonitis.	
  
• Inquietud	
  psicomotora:	
  urolitiasis.	
  
• Taquicardia,	
  hipotensión	
  ortostática:	
  
hipovolemia.	
  
• Sg.	
  de	
  Murphy:	
  Colecistitis.	
  
	
  
• Sg.	
  del	
  psoas:	
  Apendicitis.	
  Rigidez	
  y	
  
sensibilidad	
  de	
  rebote	
  son	
  inespecíficos.	
  
• Sg.	
  de	
  Carnett:	
  Dolor	
  aumenta	
  al	
  elevar	
  
cabeza	
  y	
  piernas	
  estando	
  en	
  supino,	
  orienta	
  a	
  
dolor	
  de	
  pared	
  abdominal.	
  
Diag	
   Laboratorio:	
  
• Hemograma	
  (leucocitosis	
  >	
  10.000/mm3	
  orienta	
  a	
  apendicitis,	
  aunque	
  no	
  descarta	
  si	
  no	
  hay).	
  
• Amilasa	
  y	
  lipasa	
  en	
  epigastralgia	
  orientan	
  a	
  pancreatitis.	
  Hay	
  causas	
  de	
  elevación	
  aislada	
  de	
  
lipasa,	
  por	
  lo	
  que	
  si	
  no	
  se	
  eleva	
  junto	
  a	
  amilasa	
  son	
  menos	
  orientadoras.	
  
• Pruebas	
  hepáticas	
  en	
  dolor	
  de	
  hipocondrio	
  derecho.	
  
• Examen	
  de	
  orina	
  completa	
  en	
  pacientes	
  con	
  hematuria,	
  disuria	
  o	
  dolor	
  de	
  flanco.	
  
• HCG	
  en	
  mujeres	
  en	
  edad	
  fértil	
  para	
  reducir	
  DDx	
  y	
  determinar	
  seguridad	
  de	
  Rx	
  y	
  TAC.	
  
	
  
Imagenología:	
  Recomendación	
  se	
  basa	
  en	
  lugar	
  del	
  dolor	
  abdominal.	
  
• Dolor	
  difuso:	
  Considerar	
  inicio	
  con	
  Rx	
  abdomen	
  simple	
  (obstrucción,	
  perforación	
  de	
  v.	
  hueca,	
  
10%	
  de	
  colelitiasis,	
  90%	
  de	
  urolitiasis	
  y	
  5%	
  de	
  apendicolitos	
  en	
  apendicitis).	
  
• Cuadrante	
  superior	
  izquierdo:	
  
– Si	
  la	
  clínica	
  es	
  compatible	
  con	
  patología	
  gástrica	
  o	
  esofágica,	
  endoscopía	
  digestiva	
  alta.	
  
– Si	
  no,	
  se	
  recomienda	
  TAC	
  c/contaste:	
  páncreas,	
  bazo,	
  riñones,	
  intestino	
  y	
  vasos	
  sanguíneos.	
  
• Cuadrante	
  superior	
  derecho:	
  
– Sintomas	
  respiratorios,	
  taquipnea,	
  hipoxia,	
  ruidos	
  agregados:	
  sospechar	
  TEP/NAC.	
  Solicitar	
  
RxTx.	
  Si	
  no	
  es	
  diagnóstica,	
  angioTAC,	
  dímero-­‐D.	
  
– Síntomas	
  urinarios,	
  dolor	
  costovertebral	
  o	
  suprapúbico:	
  sospechar	
  ITU	
  o	
  urolitiasis.	
  Orina	
  
completa:	
  piuria	
  orienta	
  a	
  ITU	
  alta	
  o	
  baja;	
  hematuria	
  orienta	
  a	
  ITU	
  y	
  litiasis:	
  pieloTAC.	
  
– Dolor	
  cólico:	
  sospechar	
  causas	
  hepatobiliares	
  y	
  urolitiasis.	
  Ecografía,	
  si	
  no	
  es	
  diagnóstica	
  
considerar	
  estudio	
  con	
  pieloTAC	
  para	
  urolitiasis.	
  
• Cuadrante	
  inferior	
  izquierdo:	
  	
  
– Fiebre	
  o	
  historia	
  de	
  divertículos;	
  distensión	
  abdominal,	
  sensibilidad,	
  sangrado	
  rectal:	
  
Considerar	
  TAC	
  con	
  doble	
  contraste	
  para	
  diverticulitis.	
  
– Sin	
  historia	
  sugerente	
  de	
  diverticulitis:	
  evaluación	
  urinaria	
  o	
  ginecológica.	
  
• Cuadrante	
  inferior	
  derecho:	
  
– Fiebre,	
  dolor	
  que	
  migró	
  desde	
  periumbilical;	
  signos	
  de	
  irritación	
  peritoneal	
  (rigidez,	
  rebote,	
  
defensa	
  abdominal),	
  dolor	
  al	
  lado	
  derecho	
  del	
  recto	
  al	
  TR:	
  Considerar	
  apendicitis	
  o	
  peritonitis,	
  
estudiar	
  con	
  TAC	
  contrastado.	
  
– Sin	
  historia	
  sugerente	
  de	
  apendicitis:	
  estudio	
  urinario,	
  ginecológico	
  y	
  de	
  colon.	
  
	
  
Mujeres	
  en	
  edad	
  fértil:	
  descartar	
  embarazo	
  con	
  HCG.	
  Si	
  no	
  está	
  embarazada,	
  considerar	
  patología	
  
genito-­‐urinaria	
  además	
  de	
  digestiva-­‐quirúrgica:	
  partir	
  con	
  ecografía	
  abdominal	
  o	
  transvaginal	
  si	
  se	
  
sospecha	
  embarazo	
  ectópico,	
  masa	
  o	
  torsión	
  ovárica,	
  absceso	
  tubo-­‐ovárico.	
  
	
  
Adultos	
  mayores:	
  Bajo	
  riesgo	
  (estable	
  clínicamente,	
  pocas	
  comorbilidades):	
  considerar	
  ITU	
  y	
  
diverticulitis.	
  Inestable	
  clínicamente:	
  considerar	
  sepsis,	
  víscera	
  perforada,	
  isquemia	
  mesentérica.	
  
Evaluar	
  con	
  TAC	
  y	
  considerar	
  hospitalización.	
  
APENDICITIS	
  AGUDA	
  
	
   La	
  apendicitis	
  aguda	
  (AA)	
  es	
  una	
  de	
  las	
  causas	
  más	
  frecuentes	
  de	
  abdomen	
  agudo	
  y	
  la	
  causa	
  más	
  
frecuente	
  de	
  cirugía	
  de	
  emergencia.	
  La	
  punta	
  del	
  apéndice	
  puede	
  estar	
  retrocecal,	
  pélvica,	
  medial,	
  
lateral,	
  anterior	
  o	
  posterior	
  al	
  ciego.	
  Esta	
  variabilidad	
  anatómica	
  complica	
  el	
  diagnóstico,	
  pues	
  la	
  
clínica	
  refleja	
  la	
  ubicación	
  del	
  apéndice.	
  La	
  obstrucción	
  apendicular	
  no	
  siempre	
  se	
  observa.	
  
C IRUG ÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  5	
  
Clín	
   Dolor	
  de	
  fosa	
  iliaca	
  derecha,	
  anorexia,	
  fiebre	
  (inicialmente	
  baja,	
  pero	
  alta	
  si	
  hay	
  perforación),	
  
náuseas	
  y	
  vómitos.	
  Un	
  dolor	
  inicialmente	
  periumbilical	
  que	
  luego	
  migra	
  para	
  ubicarse	
  en	
  FID	
  es	
  
muy	
  sugerente,	
  pero	
  se	
  da	
  solo	
  en	
  50-­‐60%.	
  Se	
  describen	
  signos	
  específicos,	
  con	
  sensibilidad	
  y	
  
especificidad	
  variable:	
  
• Sensibilidad	
  máxima	
  y	
  reboteen	
  punto	
  McBurney	
  (1/3	
  externo	
  de	
  línea	
  entre	
  EIAS	
  y	
  ombligo).	
  
• Signo	
  de	
  Rovsing	
  o	
  sensibilidad	
  indirecta:	
  dolor	
  en	
  FID	
  al	
  palpar	
  la	
  FII.	
  
• Signo	
  del	
  psoas	
  (apéndice	
  retrocecal):	
  dolor	
  en	
  FID	
  a	
  la	
  extensión	
  pasiva	
  de	
  cadera	
  derecha.	
  
• Signo	
  del	
  obturador	
  (apéndice	
  pélvico):	
  dolor	
  a	
  la	
  rotación	
  interna	
  de	
  la	
  cadera	
  derecha.	
  
El	
  dolor	
  es	
  más	
  típico	
  si	
  el	
  apéndice	
  es	
  anterior.	
  Apéndice	
  posterior:	
  dolor	
  abdominal	
  sordo.	
  
También	
  pueden	
  haber	
  síntomas	
  inespecíficos	
  o	
  atípicos:	
  dispepsia,	
  distensión,	
  alteración	
  del	
  
tránsito	
  y	
  frecuencia	
  de	
  deposiciones,	
  disuria,	
  tenesmo	
  rectal,	
  malestar	
  generalizado.	
  
Leucocitosis	
  leve,	
  desviación	
  a	
  izquierda	
  (es	
  rara	
  la	
  AA	
  sin	
  leucocitosis,	
  excepto	
  si	
  es	
  inicial).	
  La	
  
apendicitis	
  es	
  mayor	
  ≥	
  15.000	
  si	
  hay	
  gangrena	
  o	
  perforación.	
  
	
  
Diag	
   • A	
  veces	
  el	
  diagnóstico	
  es	
  claro	
  solo	
  con	
  los	
  hallazgos	
  clínicos,	
  en	
  especial	
  en	
  hombres	
  delgados.	
  
• En	
  otros	
  casos	
  (adulto	
  mayor,	
  comorbilidades,	
  mujeres	
  en	
  edad	
  fértil)	
  debe	
  realizarse	
  estudio	
  
imagenológico:	
  Ecografía	
  o	
  TAC	
  con	
  doble	
  contraste:	
  apéndice	
  >	
  6	
  mm,	
  engrosamiento	
  de	
  
pared	
  apendicular	
  >	
  2	
  mm,	
  alteración	
  de	
  grasa	
  periapendicular,	
  apendicolito	
  u	
  obstrucción.	
  Si	
  
hay	
  perforación	
  se	
  aprecia	
  colección	
  líquida.	
  
– Ambas	
  modalidades	
  de	
  imagen	
  tienen	
  alta	
  tasa	
  de	
  sensibilidad	
  y	
  especificidad.	
  
– La	
  ecografía	
  es	
  útil	
  para	
  confirmar	
  el	
  diagnóstico	
  pero	
  no	
  para	
  descartarlo.	
  
– Se	
  recomienda	
  TAC	
  en	
  mujeres,	
  personas	
  obesas	
  o	
  distendidas.	
  
• En	
  mujeres	
  embarazadas,	
  el	
  primer	
  acercamiento	
  es	
  con	
  ecografía	
  y	
  si	
  no	
  es	
  claro,	
  se	
  
recomienda	
  resonancia	
  magnética.	
  
DDx:	
  Inflamatorio	
  (Crohn,	
  quiste	
  roto),	
  infeccioso	
  (ileítis	
  aguda,	
  ATO),	
  obstétricas	
  (emb.	
  ectópico).	
  
	
  
Tto	
   • Manejo	
  de	
  soporte:	
  hidratación,	
  corrección	
  hidroelectrolítica,	
  ATB	
  preoperatorios:	
  	
  
– Apendicitis	
  no	
  perforada:	
  dosis	
  única	
  de	
  ceftriaxona-­‐metronidazol	
  es	
  suficiente.	
  
– Apendicitis	
  perforada:	
  ceftriaxona-­‐metronidazol	
  por	
  5-­‐7	
  días,	
  con	
  ajuste	
  según	
  cultivo-­‐ABG.	
  
Mantener	
  cobertura	
  para	
  anaerobios	
  aun	
  con	
  cultivo	
  negativo.	
  
– Imágenes	
  sin	
  evidencia	
  de	
  complicación	
  no	
  la	
  descartan	
  completamente.	
  
• Manejo	
  médico	
  únicamente	
  con	
  ATB,	
  reposo	
  intestinal	
  y	
  drenaje	
  percutáneo	
  de	
  absceso	
  en	
  
pacientes	
  con	
  más	
  de	
  5	
  días	
  de	
  síntomas,	
  masa	
  palpable	
  e	
  imágenes	
  que	
  muestran	
  flegmón	
  o	
  
absceso:	
  plastrón	
  apendicular.	
  Sin	
  embargo,	
  estos	
  pacientes	
  requieren	
  igual	
  apendicectomía	
  
electiva	
  6	
  a	
  8	
  semanas	
  después	
  para	
  prevenir	
  recurrencia	
  y	
  en	
  adulto	
  mayor	
  para	
  excluir	
  cáncer.	
  
– Ante	
  signos	
  de	
  complicación	
  (obstrucción	
  intestinal,	
  sepsis	
  o	
  dolor,	
  fiebre	
  y	
  leucocitosis	
  
persistente):	
  apendicectomía	
  inmediata.	
  
• Apendicectomía	
  abierta	
  o	
  laparoscópica	
  (menos	
  infección	
  de	
  sitio	
  operatorio,	
  dolor	
  y	
  estadía	
  
hospitalaria;	
  más	
  reingresos,	
  abscesos	
  intraabdominales	
  y	
  costos).	
  
– La	
  laparoscopía	
  es	
  de	
  elección	
  en	
  pacientes	
  obesos	
  y	
  adultos	
  mayores.	
  
– Capas	
  de	
  laparotomía	
  de	
  McBurney:	
  piel,	
  celular	
  subcutáneo,	
  fascia	
  superficial	
  (Camper	
  y	
  
Scarpa),	
  aponeurosis	
  del	
  oblicuo	
  externo,	
  músculo	
  oblicuo	
  externo,	
  capa	
  anterior	
  de	
  fascia	
  
intermedia,	
  músculo	
  oblicuo	
  interno,	
  capa	
  posterior	
  de	
  fascia	
  intermedia,	
  músculo	
  transverso,	
  
fascia	
  transversalis,	
  peritoneo	
  parietal.	
  
– Apéndice	
  en	
  buenas	
  condiciones	
  se	
  retira	
  igual.	
  
– Buscar	
  otras	
  causas:	
  ileítis	
  terminal,	
  diverticulitis	
  cecal	
  o	
  sigmoidea,	
  carcinoma	
  perforado,	
  
Meckel,	
  adenitis	
  mesentérica,	
  patología	
  ginecológica.	
  
– Si	
  hay	
  plastrón,	
  absceso	
  o	
  peritonitis,	
  se	
  deja	
  drenaje	
  profiláctico	
  por	
  la	
  posibilidad	
  de	
  
desarrollo	
  de	
  fístula	
  cecal	
  (aparecen	
  al	
  7º	
  día	
  postoperatorio).	
  
	
  
Compl	
   La	
  complicación	
  más	
  frecuente	
  de	
  la	
  apendicitis	
  perforada	
  son	
  las	
  infecciones	
  (peritonitis	
  
apendicular,	
  plastrón	
  apendicular,	
  infección	
  de	
  sitio	
  operatorio).	
  
	
   C IRUG ÍA 	
  GENERAL 	
  6	
  
Son	
  raras	
  las	
  complicaciones	
  de	
  apendicitis	
  no	
  perforadas.	
  La	
  cirugía	
  precoz,	
  irrigación	
  de	
  suero	
  
fisiológico,	
  ATB	
  profiláctico	
  y	
  laparoscopía	
  han	
  demostrado	
  reducir	
  la	
  tasa	
  de	
  este	
  tipo	
  de	
  
complicaciones.	
  Una	
  complicación	
  muy	
  rara	
  hoy	
  en	
  día	
  es	
  la	
  pileflebitis	
  (trombosis	
  e	
  infección	
  de	
  
la	
  vena	
  porta).	
  
OBSTRUCCIÓN	
  INTESTINAL	
  
	
   Detención	
  del	
  tránsito	
  del	
  contenido	
  intestinal	
  por	
  causa	
  mecánica.	
  Debe	
  diferenciarse	
  del	
  íleo	
  
paralítico	
  en	
  que	
  se	
  detiene	
  la	
  peristalsis,	
  en	
  general	
  secundaria	
  a	
  irritación	
  peritoneal.	
  
	
  
Caus	
   • Extrínsecas:	
  Bridas	
  (1ª	
  causa	
  de	
  OI	
  de	
  i.	
  delgado),	
  hernias	
  (2ª	
  de	
  OI	
  de	
  i.	
  delgado),	
  vólvulo	
  (3ª	
  de	
  
OI	
  de	
  colon),	
  abscesos,	
  hematomas.	
  
• Luminales:	
  Tumores	
  (cáncer	
  de	
  colon	
  es	
  la	
  1ª	
  causa	
  de	
  OI	
  en	
  colon),	
  enf.	
  diverticular	
  (2ª	
  de	
  OI	
  
en	
  colon),	
  cuerpo	
  extraño,	
  íleo	
  biliar	
  (cálculo	
  de	
  gran	
  tamaño	
  en	
  lumen	
  intestinal,	
  por	
  fístula	
  
biliodigestivas),	
  bezoar,	
  parásitos,	
  fecalomas.	
  
• Parietales:	
  Atresias,	
  estenosis,	
  enteritis	
  actínica,	
  traumática,	
  vascular.	
  
	
  
Clín	
   Dolor	
  abdominal,	
  vómitos,	
  ausencia	
  de	
  gases	
  y	
  heces	
  por	
  ano.	
  El	
  dolor	
  inicialmente	
  es	
  cólico,	
  
periumbilical	
  o	
  difuso.	
  El	
  dolor	
  puede	
  luego	
  disminuir,	
  por	
  alivio	
  de	
  la	
  oclusión	
  o	
  por	
  agotamiento	
  
de	
  la	
  peristalsis;	
  o	
  bien	
  puede	
  hacerse	
  contínuo	
  por	
  irritación	
  peritoneal	
  por	
  isquemia	
  de	
  asas.	
  
Distensión	
  abdominal,	
  timpanismo,	
  RHA	
  aumentados.	
  Bazuqueo:	
  íleo	
  prolongado	
  con	
  
acumulación	
  de	
  líquido	
  en	
  asas.	
  Deshidratación	
  leve	
  a	
  moderada.	
  
• Obstrucción	
  alta:	
  Vómitos	
  precoces,	
  menor	
  distensión.	
  
• Obstrucción	
  baja:	
  Mayor	
  distensión,	
  vómitos	
  más	
  tardíos.	
  
Se	
  habla	
  de	
  OI	
  simple	
  (no	
  hay	
  compromiso	
  isquémico	
  de	
  asas)	
  y	
  OI	
  complicada	
  (estrangulación	
  o	
  
compromiso	
  isquémico:	
  necrosis	
  isquémica	
  y	
  gangrena).	
  
Si	
  la	
  obstrucción	
  es	
  parcial	
  la	
  clínica	
  es	
  intermitente.	
  Se	
  prefiere	
  hablar	
  de	
  “obstrucción	
  
incompleta”	
  en	
  vez	
  de	
  “sub-­‐obstrucción	
  intestinal”.	
  
	
  
Diag	
   Principalmente	
  clínico.	
  Primer	
  examen	
  a	
  elegir:	
  radiografía	
  simple	
  de	
  abdomen,	
  en	
  decúbito	
  y	
  de	
  
pie:	
  distensión	
  gaseosade	
  asas	
  proximales	
  a	
  la	
  obstrucción;	
  niveles	
  hidroaéreos	
  de	
  asas.	
  
Rara	
  vez	
  se	
  requiere	
  de	
  otras	
  imágenes	
  para	
  confirmar	
  el	
  diagnóstico	
  sindromático.	
  
TAC	
  de	
  abdomen:	
  causa	
  de	
  la	
  obstrucción,	
  tumores,	
  diverticulitis;	
  compromiso	
  vascular	
  de	
  asas.	
  
Leucocitosis	
  ≥	
  15.000	
  puede	
  indicar	
  compromiso	
  isquémico	
  de	
  asas.	
  
	
  
Tto	
   • Manejo	
  médico:	
  hidratación,	
  corrección	
  hidroelectrolítica,	
  reposo	
  intestinal,	
  SNG	
  para	
  
descompresión	
  del	
  tubo	
  digestivo	
  alto	
  si	
  los	
  vómitos	
  son	
  abundantes.	
  
– Retiro	
  de	
  SNG	
  con	
  el	
  paciente	
  sin	
  vómitos	
  y	
  débito	
  bajo.	
  
– ATB	
  solo	
  si	
  hay	
  compromiso	
  isquémico	
  de	
  asas.	
  Profilaxis	
  con	
  una	
  dosis	
  previo	
  a	
  la	
  cirugía.	
  
– En	
  pacientes	
  sin	
  compromiso	
  vascular	
  (bridas,	
  obstrucciones	
  previas	
  o	
  a	
  repetición,	
  
obstrucción	
  secundaria	
  a	
  inflamación,	
  como	
  diverticulitis	
  aguda)	
  se	
  puede	
  observar	
  por	
  12-­‐24	
  
horas	
  de	
  manejo	
  médico	
  para	
  signos	
  de	
  desobstrucción	
  (alivio	
  del	
  dolor,	
  expulsión	
  de	
  gases).	
  
• Quirúrgico	
  de	
  urgencia	
  ante	
  compromiso	
  vascular	
  u	
  obstrucción	
  que	
  no	
  cede	
  al	
  manejo	
  inicial.	
  
Resección	
  de	
  segmentos	
  inviables.	
  
HERNIAS	
  DE	
  LA	
  PARED	
  ABDOMINAL	
  
	
   Una	
  hernia	
  es	
  una	
  protrusión	
  de	
  peritoneo	
  parietal	
  (con	
  o	
  sin	
  vísceras)	
  a	
  través	
  de	
  un	
  orificio	
  o	
  
anillo	
  débil	
  anatómicamente	
  de	
  la	
  pared	
  abdominal.	
  Se	
  compone	
  de	
  un	
  saco	
  (peritoneo	
  parietal)	
  y	
  
un	
  defecto	
  (orificio	
  o	
  anillo).	
  FR:	
  Más	
  común	
  en	
  hombres	
  (3:2).	
  Grandes	
  esfuerzos	
  por	
  actividad	
  
física	
  o	
  deportiva,	
  Valsalva,	
  embarazo,	
  obesidad,	
  tos	
  crónica,	
  constipación,	
  HPB,	
  f.	
  quística.	
  
C IRUG ÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  7	
  
Pueden	
  ser	
  asintomáticas	
  o	
  causar	
  dolor,	
  clínica	
  gastrointestinal,	
  dispepsia	
  herniaria,	
  disuria.	
  
Hernia	
  complicada:	
  Si	
  el	
  contenido	
  de	
  la	
  hernia	
  puede	
  ser	
  regresado	
  se	
  dice	
  que	
  es	
  reductible,	
  y	
  si	
  
no,	
  atascada	
  (en	
  agudo)	
  o	
  irreductible	
  (crónica;	
  puede	
  tener	
  “pérdida	
  de	
  domicilio”	
  si	
  el	
  abdomen	
  
se	
  readecúa	
  y	
  no	
  es	
  posible	
  reducir	
  el	
  contenido	
  sin	
  aumentar	
  la	
  presión	
  intraabdominal).	
  Si	
  a	
  la	
  
irreductibilidad	
  se	
  asocia	
  compromiso	
  vascular,	
  está	
  estrangulada.	
  Ambas	
  pueden	
  acompañarse	
  
de	
  obstrucción	
  intestinal,	
  CEG,	
  fiebre	
  y	
  hasta	
  sepsis.	
  
	
  
Clín	
   Hernia	
  inguinofemorales	
  (75%	
  de	
  todas	
  las	
  hernias):	
  	
  
• Inguinales:	
  Más	
  común	
  en	
  hombres	
  (25:1).	
  El	
  conducto	
  inguinal	
  tiene	
  dos	
  orificios:	
  uno	
  interno	
  y	
  
uno	
  externo.	
  Las	
  paredes	
  del	
  conducto	
  son:	
  por	
  anterior	
  la	
  aponeurosis	
  del	
  oblícuo	
  externo;	
  por	
  
posterior	
  la	
  fascia	
  transversalis;	
  por	
  superior	
  las	
  fibras	
  del	
  oblícuo	
  interno	
  y	
  transverso;	
  por	
  
inferior	
  el	
  ligamento	
  inguinal.	
  Por	
  tanto,	
  son	
  cefálicas	
  al	
  ligamento	
  inguinal.	
  
– 2/3	
  de	
  las	
  inguinales	
  son	
  indirectas	
  (a	
  través	
  del	
  anillo	
  inguinal	
  interno,	
  lateral	
  a	
  los	
  vasos	
  
epigástricos).	
  Tiene	
  más	
  riesgo	
  de	
  atascamiento.	
  Mayor	
  en	
  jóvenes	
  y	
  niños.	
  
– 1/3	
  son	
  directas	
  (a	
  través	
  de	
  una	
  debilidad	
  de	
  la	
  pared	
  posterior,	
  medial	
  a	
  los	
  vasos	
  
epigástricos,	
  laterales	
  a	
  la	
  vaina	
  del	
  recto).	
  Mayor	
  en	
  adultos	
  mayores.	
  
– Hernias	
  “en	
  pantalón”:	
  Mixtas,	
  componente	
  directo	
  e	
  indirecto.	
  
– Ambos	
  tipos	
  pueden	
  ser	
  grandes	
  y	
  llegar	
  a	
  ocupar	
  el	
  escroto	
  (hernia	
  inguinoescrotal).	
  
	
  
• Femorales	
  (crurales):	
  Más	
  común	
  en	
  mujeres	
  (10:1).	
  Los	
  límites	
  del	
  canal	
  femoral	
  son	
  por	
  
cefálico	
  el	
  ligamento	
  inguinal,	
  por	
  caudal	
  el	
  ligamento	
  pectíneo	
  (Cooper);	
  por	
  medial	
  el	
  
ligamento	
  lacunar	
  (Gimbernat)	
  y	
  por	
  lateral	
  el	
  paquete	
  vasculonervioso	
  femoral.	
  Por	
  tanto,	
  son	
  
caudales	
  al	
  ligamento	
  inguinal.	
  
– Tiene	
  gran	
  tendencia	
  a	
  complicarse.	
  25%	
  se	
  diagnostican	
  complicadas.	
  
• Complejas	
  o	
  recidivadas:	
  Hasta	
  un	
  20%	
  de	
  las	
  hernias	
  protruyen	
  a	
  través	
  de	
  una	
  reparación	
  
previa.	
  Tiene	
  riesgo	
  de	
  nueva	
  recurrencia,	
  alteración	
  anatómica	
  regional	
  y	
  adherencias.	
  
Hernia	
  umbilical:	
  Más	
  frecuente	
  en	
  mujeres	
  (2:1).	
  Tiene	
  mayor	
  riesgo	
  de	
  complicación	
  en	
  especial	
  
si	
  el	
  anillo	
  es	
  angosto	
  (<	
  5	
  cm),	
  aunque	
  en	
  general	
  son	
  las	
  que	
  menos	
  se	
  complican.	
  
Hernia	
  incisional	
  (eventración)	
  y	
  evisceración:	
  Ambas	
  son	
  complicaciones	
  producidas	
  por	
  un	
  mal	
  
cierre	
  de	
  la	
  herida	
  operatoria.	
  La	
  evisceración	
  es	
  la	
  protrusión	
  de	
  peritoneo	
  parietal,	
  con	
  o	
  sin	
  
vísceras,	
  a	
  través	
  de	
  anillo	
  de	
  cicatriz	
  quirúrgica	
  o	
  traumática,	
  que	
  se	
  produce	
  más	
  tardíamente.	
  La	
  
eventración	
  es	
  una	
  protrusión	
  de	
  asas	
  sin	
  saco	
  de	
  peritoneo	
  parietal,	
  producida	
  tempranamente.	
  
FR	
  paciente:	
  Aumento	
  de	
  PIA,	
  inestabilidad	
  HDN,	
  desnutrición,	
  anemia,	
  edad.	
  FR	
  cirugía:	
  cirugía	
  
de	
  urgencias,	
  infección	
  de	
  la	
  herida	
  operatoria.	
  
• Eventración	
  compleja:	
  Anillo	
  de	
  >	
  10	
  cm,	
  gran	
  saco	
  de	
  volumen	
  mayor	
  que	
  la	
  capacidad	
  de	
  la	
  
cavidad	
  abdominal	
  y	
  que	
  al	
  reducirse	
  produce	
  alteración	
  ventilatoria	
  y	
  hemodinámica	
  
(síndrome	
  de	
  hipertensión	
  abdominal)	
  que	
  puede	
  complicarse	
  hacia	
  un	
  síndrome	
  
compartimental	
  abdominal.	
  También	
  son	
  complejas	
  las	
  hernias	
  con	
  pérdida	
  de	
  pared	
  abdominal	
  
y	
  todas	
  las	
  hernias	
  incisionales	
  recidivadas.	
  
• Evisceración	
  cubierta:	
  Mantiene	
  cobertura	
  de	
  pared	
  y	
  tejido	
  subcutáneo.	
  La	
  evisceración	
  abierta	
  
implica	
  asas	
  expuestas	
  al	
  ambiente,	
  lo	
  cual	
  es	
  una	
  emergencia	
  quirúrgica.	
  
	
  
Diag	
  
Man	
  
Hernia	
  inguinofemoral	
  o	
  umbilical	
  no	
  complicadas:	
  
• Sospecha	
  por	
  aumento	
  de	
  volumen	
  reductible	
  en	
  zona	
  inguinocrural	
  o	
  umbilical,	
  mayor	
  con	
  
esfuerzos	
  o	
  Valsalva.	
  Diagnóstico	
  clínico,	
  se	
  reserva	
  ecografía	
  para	
  duda	
  diagnóstica.	
  
– Tratamiento	
  de	
  hernia	
  simple:	
  quirúrgico:	
  hernioplastía	
  libre	
  de	
  tensión	
  (malla	
  de	
  
polipropileno,	
  de	
  baja	
  densidad	
  y	
  reabsorbible)	
  bajo	
  analgesia	
  local	
  +	
  sedación.	
  Recidiva	
  1-­‐2%.	
  
– Tratamiento	
  de	
  hernia	
  compleja	
  debe	
  asociar	
  retiro	
  del	
  material	
  protésico	
  no	
  integrado,	
  
reparación	
  con	
  tejidos	
  propios	
  e	
  instalación	
  de	
  nueva	
  prótesis.	
  
	
  
	
  
	
   C IRUG ÍA 	
  GENERAL 	
  8	
  
Hernia	
  incisional	
  (eventración)	
  no	
  complicada:	
  
• Clínica	
  de	
  hernia	
  en	
  relación	
  a	
  incisión	
  de	
  cirugía	
  previa.	
  Diagnóstico	
  clínico.	
  Se	
  requiere	
  
ecografíao	
  TAC	
  ante	
  duda	
  diagnóstica	
  y	
  en	
  todas	
  las	
  hernias	
  incisionales	
  recidivadas	
  (complejas)	
  
para	
  estudio	
  de	
  los	
  volúmenes	
  abdominales	
  y	
  relaciones	
  de	
  la	
  hernia.	
  
– Tratamiento:	
  Optimizar	
  función	
  respiratoria	
  preoperatoria	
  (suspender	
  tabaquismo,	
  KNTR).	
  
Reparación	
  con	
  malla	
  +	
  drenaje	
  aspirativo	
  con	
  redón.	
  Faja	
  elasticada.	
  Seguimiento	
  en	
  UPC	
  en	
  
hernias	
  recidivantes	
  (riesgo	
  de	
  hipertensión	
  abdominal	
  y	
  sd.	
  compartimental).	
  
Evisceración:	
  
• Cubierta:	
  Manejo	
  expectante.	
  No	
  debe	
  reabrirse	
  la	
  herida	
  ni	
  quitar	
  las	
  suturas	
  antes	
  de	
  30-­‐40	
  d.	
  
• Abierta:	
  Resolución	
  quirúrgica	
  urgente.	
  
Hernia	
  complicada:	
  
• Diagnóstico	
  clínico.	
  Tratamiento	
  quirúrgico	
  de	
  urgencia	
  dirigido	
  a	
  resolver	
  las	
  complicaciones	
  
herniarias.	
  Reparación	
  del	
  defecto	
  aponeurótico	
  según	
  cada	
  caso.	
  
• Contraindicadas	
  las	
  maniobras	
  de	
  taxis	
  (reducción	
  forzada	
  manual),	
  riesgo	
  de	
  ruptura	
  de	
  asa.	
  
COMPLICACIONES	
  POSTOPERATORIAS	
  
• Hematoma	
  y	
  seroma:	
  Colecciones	
  que	
  pueden	
  ser	
  asintomáticas	
  o	
  manifestarse	
  como	
  dolor,	
  exudación	
  o	
  
drenaje.	
  Puede	
  infectarse	
  y	
  dar	
  fiebre,	
  eritema,	
  induración	
  de	
  la	
  herida	
  y	
  leucocitosis.	
  
– Tratamiento:	
  Manejo	
  expectante	
  de	
  colecciones	
  pequeñas.	
  Drenaje	
  bajo	
  técnica	
  estéril	
  de	
  colecciones	
  
sintomáticas.	
  Cierre	
  diferido	
  tras	
  exploraciones	
  de	
  heridas	
  con	
  infección.	
  
– Prevención:	
  Hemostasia	
  prolija.	
  Drenajes	
  profilácticos.	
  
	
  
• Dehiscencia	
  de	
  las	
  suturas:	
  Mayor	
  riesgo	
  en	
  personas	
  mayores,	
  enfermos	
  crónicos,	
  desnutridos.	
  Si	
  la	
  
incisión	
  afectada	
  es	
  temprana	
  hay	
  evisceración.	
  La	
  disrupción	
  tardía	
  causa	
  eventración.	
  
– Prevención:	
  Incisiones	
  más	
  cortas,	
  suturas	
  con	
  nudos	
  bien	
  realizados	
  y	
  relativamente	
  contiguos	
  (1	
  cm	
  
desde	
  el	
  borde	
  de	
  la	
  incisión,	
  1	
  cm	
  de	
  profundidad).	
  
	
  
• Fiebre	
  postoperatoria:	
  Su	
  etiología	
  depende	
  del	
  tiempo	
  postoperatorio:	
  
– Precoz	
  (24-­‐48	
  horas):	
  Atelectasias	
  por	
  disminución	
  del	
  clearance	
  mucociliar	
  y	
  reflejo	
  tusígeno	
  por	
  la	
  
anestesia,	
  tapón	
  mucoso	
  causa	
  fiebre	
  baja,	
  no	
  mayor	
  a	
  39ºC.	
  Mayor	
  riesgo	
  en	
  fumadores,	
  EPOC,	
  
bronquíticos	
  crónicos.	
  Manejo:	
  KNT	
  respiratoria,	
  movilización	
  temprana.	
  
Otras:	
  Estrés	
  quirúrgico	
  (autolimitada	
  en	
  2-­‐3	
  días),	
  TEC,	
  reacciones	
  inmunomediadas	
  a	
  ATB	
  o	
  transfusión	
  
(se	
  acompañan	
  de	
  rash	
  e	
  hipotensión);	
  hipertermia	
  maligna	
  (inhalantes,	
  succinilcolina).	
  
– Aguda	
  temprana	
  (días	
  3	
  a	
  5):	
  Causas	
  venosas	
  (TVP/TEP,	
  sepsis	
  por	
  catéter	
  central).	
  Infección	
  urinaria.	
  
– Aguda	
  tardía	
  (días	
  5	
  a	
  8):	
  Infección	
  de	
  sitio	
  operatorio.	
  Neumonía.	
  
– Subaguda	
  (semanas	
  1	
  a	
  4):	
  Infecciones	
  (ISQ,	
  ICVC,	
  ITU,	
  NIH,	
  sinusitis),	
  TVP/TEP,	
  fiebre	
  por	
  
medicamentos	
  (β-­‐lactámicos,	
  sulfas,	
  anti-­‐H2,	
  heparina),	
  diarrea	
  asociada	
  a	
  ATB	
  (Clostridium	
  difficile).	
  
– Diferida	
  (>	
  1	
  mes):	
  Infecciones	
  postrasfusionales,	
  parasitarias,	
  EBSA,	
  ISQ.	
  
	
  
• Infección	
  del	
  sitio	
  operatorio.	
  
INFECCIÓN	
  DEL	
  SITIO	
  OPERATORIO	
  
	
   En	
  pacientes	
  quirúrgicos,	
  las	
  infecciones	
  de	
  sitio	
  operatorio	
  (ISO)	
  son	
  el	
  tipo	
  más	
  común	
  de	
  
infección	
  asociada	
  a	
  la	
  atención	
  de	
  salud	
  y	
  se	
  asocian	
  a	
  importante	
  morbimortalidad.	
  Se	
  definen	
  
como	
  las	
  infecciones	
  ocurridas	
  en	
  o	
  cerca	
  de	
  una	
  incisión	
  dentro	
  de	
  30	
  días	
  de	
  un	
  procedimiento	
  
quirúrgico,	
  o	
  dentro	
  de	
  1	
  año	
  si	
  se	
  ha	
  instalado	
  un	
  implante.	
  
La	
  tasa	
  es	
  variable	
  según	
  muchos	
  factores,	
  pero	
  es	
  aprox.	
  4%	
  en	
  heridas	
  limpias	
  y	
  hasta	
  35%	
  en	
  
heridas	
  sucias	
  (aunque	
  la	
  clasificación	
  de	
  la	
  herida	
  es	
  un	
  pobre	
  predictor	
  de	
  ISO).	
  
C IRUG ÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  9	
  
Los	
  agentes	
  más	
  comunes	
  son	
  la	
  flora	
  cutánea	
  (S.	
  aureus,	
  S.	
  coagulasa	
  negativo),	
  y	
  si	
  se	
  involucró	
  
una	
  viscera	
  abierta	
  en	
  general	
  son	
  polimicrobianos.	
  
Durante	
  los	
  últimos	
  años	
  ha	
  aumentado	
  la	
  tasa	
  de	
  microorganismos	
  resistentes	
  a	
  ATB.	
  
Las	
  ISO	
  dependen	
  del	
  tipo	
  de	
  cirugía	
  y	
  la	
  técnica,	
  agentes	
  involucrados	
  y	
  la	
  salud	
  del	
  paciente	
  
(obesidad,	
  tabaquismo,	
  inmunosupresión,	
  desnutrición,	
  portación).	
  
	
  
Diag	
   Clínico	
  en	
  base	
  a	
  signos	
  como	
  dolor,	
  eritema,	
  induración,	
  aumento	
  de	
  temperatura	
  local.	
  Puede	
  
haber	
  salida	
  de	
  líquido	
  purulento	
  y	
  separación	
  de	
  los	
  bordes.	
  A	
  veces	
  fiebre	
  y	
  leucocitosis.	
  
La	
  fascitis	
  necrotizante	
  es	
  un	
  tipo	
  especial	
  de	
  infección	
  caracterizada	
  por	
  drenaje	
  turbio	
  masivo,	
  
tejido	
  oscuro	
  y	
  friable,	
  fascia	
  pálida	
  y	
  desvitalizada	
  asociado	
  a	
  dolor	
  muy	
  severo.	
  
	
  
Prev	
   Evitar	
  cirugía	
  en	
  pacientes	
  con	
  infección	
  activa,	
  preparación	
  adecuada	
  de	
  la	
  piel	
  (corte	
  de	
  pelo,	
  
antisepsia),	
  mantención	
  de	
  la	
  técnica	
  estéril,	
  ATB	
  profiláctico	
  1	
  hora	
  preoperatoria,	
  y	
  cada	
  4	
  horas	
  
si	
  el	
  procedimiento	
  se	
  alarga:	
  
• Cefazolina	
  (1–2	
  gr	
  ev)	
  para	
  heridas	
  limpias,	
  excepto	
  en	
  cirugía	
  torácica	
  u	
  ortopédica	
  en	
  que	
  se	
  
prefiere	
  cefuroxima	
  (1,5	
  gr	
  ev).	
  
• Cefazolina	
  +	
  metronidazol	
  (500	
  mg	
  ev)	
  o	
  monoterapia	
  con	
  ampicilina-­‐sulbactam	
  (3	
  gr	
  ev)	
  si	
  hay	
  
exposición	
  a	
  bacterias	
  del	
  tracto	
  digestivo.	
  
• Evitar	
  cefalosporinas	
  si	
  hay	
  antecedente	
  de	
  reacciones	
  severas	
  a	
  penicilina.	
  Alternativas:	
  
vancomicina	
  (15-­‐20	
  mg/kg)	
  o	
  clindamicina	
  (600	
  a	
  900	
  mg)	
  +	
  un	
  agente	
  con	
  actividad	
  para	
  gram	
  
negativos	
  (aminoglicósido	
  o	
  fluoroquinolonas).	
  
Man	
   • Apertura	
  de	
  la	
  herida,	
  exploración	
  y	
  drenaje.	
  Debridamiento	
  mecánico	
  de	
  tejido	
  desvitalizado.	
  
Si	
  se	
  sospecha	
  de	
  disrupción	
  fascial,	
  debe	
  realizarse	
  aseo	
  en	
  pabellón.	
  
• Heridas	
  profundas	
  pueden	
  requerir	
  packing	
  con	
  gazas	
  humedecidas	
  en	
  suero	
  y	
  cubiertas	
  con	
  
gazas	
  secas.	
  Se	
  usan	
  materiales	
  menos	
  traumáticos	
  luego	
  que	
  no	
  haya	
  tejido	
  necrótico	
  para	
  
estimular	
  la	
  formación	
  de	
  tejido	
  de	
  granulación.	
  Cambiar	
  parches	
  hasta	
  3	
  veces	
  por	
  día.	
  
• VAC	
  sobre	
  heridas	
  con	
  fondo	
  de	
  granulación:	
  elimina	
  el	
  exceso	
  de	
  fluido	
  y	
  con	
  el	
  tiempo	
  el	
  
tamaño	
  de	
  grandes	
  heridas	
  complejas.	
  Protege	
  la	
  piel	
  de	
  la	
  irritación	
  por	
  los	
  cambios	
  frecuentes	
  
de	
  parches	
  pues	
  se	
  cambia	
  solo	
  cada	
  3	
  a	
  5	
  días.	
  
• ATB:	
  Las	
  heridas	
  superficiales	
  no	
  requieren	
  manejo	
  ATB.	
  Los	
  antisépticos	
  tópicos	
  noofrecen	
  
ventajas	
  y	
  dañan	
  la	
  capacidad	
  de	
  cicatrización	
  del	
  tejido.	
  
– Infecciones	
  severas	
  (extensión	
  a	
  tejido	
  adyacente,	
  sepsis):	
  tratamiento	
  empírico	
  de	
  amplio	
  
espectro	
  con	
  cobertura	
  de	
  cocos	
  Gram	
  positivos	
  cutáneos	
  y	
  flora	
  del	
  sitio	
  operatorio.	
  Ajustar	
  
según	
  cultivo	
  y	
  ABG	
  cuantitativo.	
  
• Cierre	
  diferido	
  de	
  herida	
  cuando	
  se	
  cuenta	
  con	
  una	
  base	
  limpia	
  y	
  granulada.	
  Se	
  reduce	
  el	
  tiempo	
  
de	
  curación	
  al	
  comparar	
  con	
  el	
  cierre	
  por	
  segunda	
  intención.	
  
ÚLCERAS	
  POR	
  PRESIÓN	
  
	
   Lesiones	
  causadas	
  por	
  trastorno	
  de	
  la	
  irrigación	
  y	
  nutrición	
  por	
  presión	
  prolongada	
  sobre	
  
prominencias	
  óseas	
  y	
  cartilaginosas.	
  A	
  la	
  presión	
  se	
  suman	
  otros	
  factores,	
  como	
  la	
  fricción,	
  
humedad	
  y	
  fuerzas	
  cortantes	
  generadas	
  por	
  tejidos	
  profundos.	
  Son	
  un	
  indicador	
  de	
  calidad	
  del	
  
cuidado	
  intrahospitalario.	
  
FR:	
  edad	
  avanzada,	
  postración,	
  desnutrición,	
  compromiso	
  de	
  conciencia,	
  mal	
  apoyo	
  familiar.	
  
	
  
Clín	
   • Tipo	
  1:	
  Piel	
  intacta	
  con	
  eritema	
  no	
  blanqueable.	
  
• Tipo	
  2:	
  Pérdida	
  cutánea	
  limitada	
  a	
  epidermis	
  o	
  dermis.	
  
• Tipo	
  3:	
  Necrosis	
  cutánea,	
  compromiso	
  de	
  tejido	
  subcutáneo,	
  no	
  compromete	
  aponeurosis.	
  
• Tipo	
  4:	
  Compromiso	
  muscular	
  u	
  óseo.	
  
	
  
	
  
	
   C IRUG ÍA 	
  GENERAL 	
  10	
  
Man	
   • Prevención	
  es	
  lo	
  más	
  importante:	
  cambios	
  de	
  posición	
  cada	
  2	
  horas,	
  nutrición	
  adecuada,	
  buena	
  
higiene	
  y	
  lubricación	
  de	
  la	
  piel,	
  uso	
  de	
  dispositivos	
  anticompresión	
  (colchón	
  antiescaras,	
  
almohadones	
  entre	
  rodillas	
  o	
  tobillos),	
  manejo	
  de	
  espasticidad	
  con	
  KNT	
  motora.	
  
• Manejo	
  sistémico	
  de	
  la	
  UPP:	
  nutrición	
  adecuada,	
  aporte	
  de	
  vitamina	
  C	
  y	
  zinc.	
  ATB	
  solo	
  en	
  caso	
  
de	
  sepsis,	
  celulitis,	
  osteomielitis.	
  Debe	
  cubrir	
  bacilos	
  Gram	
  negativos	
  y	
  enterococo.	
  
• Manejo	
  local	
  de	
  la	
  UPP:	
  Aseo	
  con	
  suero	
  fisiológico,	
  no	
  aplicar	
  povidona	
  (efecto	
  tóxico	
  sobre	
  
fibroblastos	
  que	
  afecta	
  la	
  cicatrización).	
  Debridación	
  de	
  tejido	
  necrótico,	
  eventualmente	
  
quirúrgica.	
  Apósitos	
  especializados	
  (hidrocoloide)	
  sobre	
  UPP	
  superficial	
  limpia	
  y	
  sin	
  necrosis.	
  
C IRUG ÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  11	
  
TÓRAX	
  
PLEUROSTOMÍA	
  Y	
  TRAMPA	
  DE	
  AGUA	
  
	
   La	
  pleurostomía	
  (instalación	
  de	
  tubo	
  pleural)	
  se	
  realiza	
  para	
  drenar	
  colecciones	
  intratorácicas	
  
(neumotórax,	
  hemotórax,	
  derrames)	
  o	
  para	
  instilar	
  agentes	
  para	
  pleurodesis	
  química.	
  
No	
  tiene	
  contraindicaciones	
  absolutas,	
  pero	
  hay	
  que	
  diferenciar	
  bien	
  entre	
  neumotórax	
  y	
  una	
  bula	
  
o	
  entre	
  atelectasia	
  y	
  derrame.	
  
	
  
Indic	
   • Tubo	
  a	
  gravedad:	
  sirve	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  casos,	
  drena	
  por	
  diferencia	
  de	
  presión	
  intrapleural	
  y	
  
la	
  presión	
  en	
  el	
  sello	
  de	
  agua.	
  
• Tubo	
  aspirativo:	
  usar	
  en	
  casos	
  de	
  gran	
  fuga	
  de	
  aire,	
  drenaje	
  de	
  fluido	
  espeso	
  o	
  pacientes	
  en	
  VM.	
  
Puede	
  provocar	
  edema	
  por	
  reexpansión.	
  La	
  presión	
  estándar	
  de	
  aspiración	
  es	
  –20	
  mmHg.	
  
	
  
Man	
   Puede	
  insertarse	
  percutánea	
  o	
  quirúrgica,	
  a	
  ciegas	
  o	
  guiada	
  por	
  imagen.	
  Si	
  es	
  un	
  derrame,	
  se	
  
sugiere	
  instalar	
  después	
  de	
  pleurocentesis	
  diagnóstica.	
  Se	
  instala	
  en	
  el	
  5º	
  espacio	
  intercostal,	
  
sobre	
  la	
  línea	
  media	
  axilar,	
  que	
  es	
  adecuado	
  para	
  todas	
  las	
  indicaciones.	
  
Premedicación:	
  Midazolam	
  (1-­‐5	
  mg)	
  +	
  morfina	
  (2-­‐5	
  mg)	
  o	
  fentanyl	
  (1-­‐2	
  mcg/kg)	
  iv.	
  
Atropina	
  (0.5-­‐1	
  mg	
  para	
  prevenir	
  reacción	
  vagal).	
  
Profilaxis	
  antibiótica:	
  Solo	
  para	
  trauma	
  torácico	
  abierto	
  o	
  cerrado,	
  reduce	
  riesgo	
  de	
  empiema	
  y	
  
otras	
  complicaciones	
  infecciosas.	
  Se	
  sugiere	
  amoxi-­‐clav,	
  cefalosporinas	
  1G	
  o	
  clindamicina.	
  
Asepsia:	
  Técnica	
  estéril,	
  rasurado	
  y	
  limpieza	
  de	
  piel	
  con	
  povidona	
  yodada	
  o	
  clorhexidina.	
  
Anestesia	
  local:	
  Lidocaína	
  (5%):	
  10	
  a	
  20	
  mL.	
  Máximo	
  3.5-­‐4.3	
  mg/kg	
  o	
  300	
  mg.	
  
En	
  pacientes	
  bajo	
  VM	
  o	
  PEEP	
  reducir	
  presión	
  positiva	
  o	
  desconectar	
  del	
  ventilador	
  al	
  instalar	
  tubo.	
  
	
  
Sello	
  de	
  agua	
  es	
  una	
  válvula	
  unidireccional	
  que	
  refleja	
  la	
  presión	
  interior	
  de	
  la	
  cavidad.	
  Siempre	
  se	
  
mantiene	
  bajo	
  el	
  tórax	
  del	
  paciente.	
  Limitar	
  drenaje	
  inicial	
  a	
  1–1.5	
  L	
  (≤	
  500	
  mL/hr)	
  y	
  clampear	
  por	
  
2	
  hrs,	
  para	
  evitar	
  edema	
  pulmonar	
  por	
  reexpansión.	
  
Tiene	
  tres	
  tubos:	
  Recolector	
  (recibe	
  lo	
  drenado	
  desde	
  la	
  cavidad),	
  sello	
  de	
  agua	
  y	
  aspiración.	
  
Presión	
  de	
  aspiración	
  =	
  long.	
  sumergida	
  en	
  tubo	
  de	
  aspiración	
  –	
  long.	
  sumergida	
  en	
  sello	
  de	
  agua.	
  
• Si	
  no	
  oscila	
  con	
  la	
  respiración,	
  indica	
  obstrucción	
  del	
  tubo	
  o	
  reexpansión	
  pulmonar	
  completa.	
  
• Si	
  burbujea	
  persistentemente	
  indica	
  fuga	
  broncopleural	
  activa.	
  No	
  clampear	
  tubo	
  durante	
  fuga	
  
pues	
  puede	
  provocar	
  neumotórax	
  a	
  tensión.	
  
Antes	
  de	
  retirar	
  tubo	
  se	
  cierra	
  la	
  aspiración	
  y	
  se	
  deja	
  la	
  entrada	
  de	
  aspiración	
  al	
  aire	
  para	
  permitir	
  
la	
  salida	
  de	
  aire	
  del	
  espacio	
  pleural	
  y	
  reducir	
  la	
  posibilidad	
  de	
  neumotórax.	
  Tubo	
  en	
  el	
  sello	
  de	
  
agua	
  debe	
  mantenerse	
  sumergida	
  >	
  2	
  cm.	
  Controlar	
  con	
  RxTx	
  al	
  retirar	
  y	
  3	
  hrs	
  después.	
  
Curaciones	
  desde	
  las	
  24	
  hrs.	
  Retirar	
  sutura	
  a	
  los	
  10	
  días.	
  
SÍNDROMES	
  DE	
  OCUPACIÓN	
  PLEURAL	
  NO	
  TRAUMÁTICOS	
  
NEUMOTÓRAX	
  ESPONTÁNEO	
  PRIMARIO	
  
	
   El	
  neumotórax	
  espontáneo	
  primario	
  (NEP)	
  es	
  aquel	
  que	
  ocurre	
  sin	
  un	
  factor	
  precipitante	
  en	
  un	
  
paciente	
  sin	
  patología	
  pulmonar	
  conocida.	
  En	
  general	
  se	
  debe	
  a	
  la	
  ruptura	
  de	
  un	
  bleb	
  pleural.	
  FR:	
  
Hombres	
  jóvenes,	
  ectomorfos,	
  fumadores,	
  historia	
  familiar	
  de	
  NEP.	
  
El	
  riesgo	
  de	
  recurrencia	
  es	
  de	
  40%,	
  que	
  baja	
  a	
  5%	
  en	
  pacientes	
  tratados	
  con	
  pleurodesis.	
  
	
  
Clín	
   Puede	
  ser	
  asintomático	
  si	
  es	
  de	
  pequeña	
  extensión.	
  
Sintomáticos:	
  Dolor	
  pleurítico	
  y	
  disnea	
  de	
  instalación	
  súbita	
  iniciada	
  en	
  general	
  en	
  reposo	
  en	
  un	
  
	
   TÓRAX 	
  12	
  
paciente	
  joven	
  (20–40	
  años).	
  La	
  gravedad	
  varía	
  según	
  el	
  volumen	
  del	
  neumotórax.	
  Disminución	
  de	
  
la	
  excursión	
  pulmonar,	
  enfisema	
  subcutáneo.	
  Alt.	
  hemodinámica	
  sugiere	
  neumotórax	
  a	
  tensión.	
  
Es	
  común	
  la	
  hipoxemia	
  por	
  disminución	
  de	
  superficie	
  de	
  intercambio,	
  pero	
  es	
  rar	
  la	
  hipercapnia	
  
pues	
  se	
  mantiene	
  una	
  ventilación	
  alveolar	
  adecuada	
  por	
  el	
  pulmón	
  contralateral.	
  
Es	
  rara	
  la	
  presentación	
  como	
  neumotóraxa	
  tensión	
  (1–2%).	
  
	
  
Diag	
   En	
  base	
  a	
  la	
  clínica	
  y	
  radiografía	
  de	
  tórax.	
  Puede	
  calcularse	
  el	
  tamaño	
  del	
  neumotórax	
  en	
  
porcentaje.	
  El	
  principal	
  diagnóstico	
  diferencial	
  es	
  con	
  neumotórax	
  espontáneo	
  secundario.	
  
	
  
Tto	
   • Primer	
  episodio,	
  paciente	
  estable:	
  Si	
  el	
  neumotórax	
  es	
  pequeño	
  (<	
  15%	
  o	
  distancia	
  parietal-­‐
pulmonar	
  ≤	
  3	
  cm),	
  O2	
  y	
  observación	
  por	
  6	
  horas;	
  si	
  el	
  neumotórax	
  progresa,	
  tratar.	
  Si	
  el	
  
neumotórax	
  es	
  grande,	
  O2	
  y	
  tubo	
  pleural	
  (16	
  a	
  22	
  F)	
  conectado	
  a	
  trampa	
  no	
  aspirativa.	
  
• Paciente	
  inestable:	
  O2,	
  tubo	
  pleural	
  (16	
  a	
  22	
  F)	
  conectado	
  a	
  trampa	
  de	
  agua.	
  Si	
  el	
  paciente	
  
requiere	
  VM	
  o	
  tiene	
  fuga	
  aérea	
  debe	
  ser	
  manejada	
  con	
  un	
  tubo	
  grande	
  (24	
  a	
  28	
  F).	
  
• Segundo	
  episodio:	
  O2	
  y	
  pleurodesis	
  por	
  abrasión	
  apical	
  vía	
  VTC.	
  
• Indicaciones	
  de	
  cirugía	
  (VTC)	
  con	
  pleurodesis	
  por	
  abración	
  apical	
  de	
  la	
  pleura	
  en	
  NEP:	
  
– Segundo	
  episodio	
  de	
  NEP.	
  
– Fuga	
  aérea	
  persistente	
  (>	
  4	
  días)	
  con	
  reexpansión	
  a	
  <	
  90%	
  con	
  tubo	
  pleural	
  instalado.	
  
– Neumotórax	
  bilateral,	
  incluso	
  si	
  es	
  asincrónico.	
  
– Profesiones	
  de	
  riesgo	
  (pilotos,	
  buzos).	
  
– Elección	
  del	
  paciente.	
  
• Se	
  evita	
  realizar	
  pleurodesis	
  con	
  talco	
  dado	
  que	
  los	
  pacientes	
  con	
  NEP	
  son	
  jóvenes	
  en	
  general,	
  y	
  
el	
  talco	
  dificulta	
  mucho	
  una	
  futura	
  intervención	
  quirúrgica.	
  
• En	
  pacientes	
  con	
  segundo	
  episodio	
  de	
  NEP	
  o	
  fuga	
  aérea	
  persistente	
  puede	
  plantearse	
  tomar	
  
una	
  biopsia	
  pleural	
  durante	
  la	
  VTC	
  para	
  descartar	
  neumotórax	
  espontáneo	
  secundario.	
  
EMPIEMA	
  PLEURAL	
  
	
   El	
  empiema	
  es	
  la	
  infección	
  del	
  espacio	
  pleural.	
  Las	
  causas	
  son	
  derrame	
  paraneumónico	
  (60-­‐75%),	
  
post-­‐toracotomía,	
  traumático	
  o	
  iatrogénico.	
  Las	
  vías	
  de	
  infección	
  dependen	
  de	
  la	
  causa:	
  
contigüidad	
  de	
  procesos	
  neumónicos,	
  transparietal,	
  lesión	
  esofágica	
  o	
  mediastínica,	
  hematógena.	
  
• Etapa	
  exudativa	
  (0	
  a	
  7	
  días):	
  Pleura	
  inflamada,	
  edematosa,	
  más	
  permeable.	
  Líquido	
  estéril	
  con	
  
criterios	
  de	
  Light	
  para	
  exudado,	
  glucosa	
  y	
  LDH	
  normales.	
  
• Etapa	
  fibrinopurulenta	
  (7	
  a	
  14	
  días):	
  Infección	
  del	
  espacio,	
  abundantes	
  bacterias	
  y	
  detritus.	
  
Acumulación	
  de	
  fibrina,	
  loculación	
  y	
  tabicación.	
  pH	
  y	
  glucosa	
  disminuyen,	
  LDH	
  aumenta.	
  
• Etapa	
  de	
  organización	
  (>	
  14	
  días):	
  Fibrina	
  aumenta	
  de	
  espesor,	
  forma	
  una	
  corteza	
  rígida.	
  
	
  
Clín	
   Clínica	
  de	
  derrame	
  pleural	
  (disnea,	
  mala	
  mecánica,	
  dolor	
  pleurítico,	
  tos,	
  matidez	
  y	
  disminución	
  de	
  
transmisión	
  vocal	
  al	
  examen).	
  Se	
  acompaña	
  de	
  fiebre,	
  CEG.	
  Si	
  progresa,	
  shock	
  séptico.	
  
	
  
Diag	
   Rx	
  Tórax	
  (sensibilidad	
  PA:	
  200	
  mL,	
  lateral:	
  50	
  mL).	
  Ecografía:	
  Tabicaciones,	
  derrame	
  loculado.	
  
Análisis	
  del	
  líquido	
  pleural:	
  Líquido	
  purulento,	
  pH	
  bajo	
  (<	
  7,0	
  es	
  pronóstico,	
  indica	
  drenaje),	
  
glucosa	
  baja	
  (<	
  40	
  mg/dL	
  o	
  <	
  50%	
  glicemia),	
  LDH	
  alta	
  (>	
  1000	
  UI/L),	
  PMN	
  >	
  1500	
  céls/mm3	
  (>	
  5000	
  
es	
  diagnóstico	
  de	
  empiema),	
  Gram	
  o	
  cultivo	
  positivo.	
  	
  
	
  
Tto	
   Los	
  objetivos	
  son	
  la	
  evacuación	
  de	
  la	
  pus,	
  reexpansión	
  pulmonar	
  y	
  tratamiento	
  etiológico	
  con	
  ATB.	
  
• Etapa	
  exudativa:	
  ATB	
  (ceftriaxona	
  o	
  amoxicilina-­‐ácido	
  clavulánico	
  por	
  10	
  a	
  14	
  días),	
  
pleurocentesis	
  evacuadora	
  y	
  KNT	
  respiratoria.	
  
• Etapa	
  fibrinopurulenta:	
  ATB	
  por	
  4-­‐6	
  semanas	
  cubriendo	
  anaerobios	
  (sumar	
  metronidazol	
  o	
  
clindamicina).	
  Drenaje	
  con	
  tubo	
  pleural.	
  KNT	
  respiratoria.	
  Eventualmente	
  VTC.	
  
• Etapa	
  organizativa:	
  Resolución	
  quirúrgica:	
  VTC	
  con	
  decorticación.	
  ATB	
  4-­‐6	
  semanas.	
  Tubo	
  
pleural	
  postoperatorio.	
  KNT	
  respiratoria.	
  
C IRUG ÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  13	
  
DERRAME	
  PLEURAL	
  MALIGNO	
  
	
   El	
  DP	
  maligno	
  es	
  una	
  complicación	
  frecuente	
  de	
  cánceres,	
  el	
  más	
  común	
  es	
  el	
  de	
  pulmón,	
  seguido	
  
por	
  mama	
  y	
  linfomas.	
  Indica	
  cáncer	
  avanzado	
  por	
  infiltración	
  de	
  ambas	
  pleuras.	
  Se	
  sospecha	
  ante	
  
derrames	
  masivos,	
  hemorrágicos.	
  
	
  
Diag	
   Líquido	
  pleural	
  exudativo	
  (criterios	
  de	
  Light)	
  de	
  predominio	
  linfocitario.	
  Citológico	
  o	
  biopsia	
  
pleural	
  con	
  células	
  neoplásicas.	
  Si	
  tienen	
  LDH	
  elevada	
  y	
  pH	
  bajo	
  (<	
  7,2)	
  tienen	
  riesgo	
  de	
  recurrir.	
  
	
  
Tto	
   Si	
  es	
  asintomático,	
  solo	
  observar.	
  Aspiración	
  mediante	
  pleurocentesis	
  de	
  500	
  a	
  1000	
  cc	
  (riesgo	
  de	
  
edema	
  pulmonar	
  ex	
  vacuo),	
  el	
  objetivo	
  es	
  paliación	
  de	
  síntomas.	
  Si	
  pronóstico	
  de	
  sobrevida	
  es	
  >	
  1	
  
mes,	
  se	
  indica	
  pleurodesis	
  química	
  con	
  talco	
  a	
  través	
  de	
  tubo	
  pleural.	
  La	
  presencia	
  de	
  DP	
  maligno	
  
indica	
  sobrevida	
  2–12	
  meses.	
  
QUILOTÓRAX	
  
	
   Acumulación	
  de	
  líquido	
  linfático	
  en	
  la	
  cavidad	
  pleural,	
  como	
  consecuencia	
  de	
  una	
  rotura	
  del	
  
conducto	
  torácico	
  o	
  uno	
  de	
  sus	
  ramos	
  secundarios.	
  Salida	
  de	
  líquido	
  lechoso	
  a	
  la	
  pleurocentesis,	
  
que	
  no	
  coagula	
  ni	
  aclara	
  al	
  centrifugar.	
  Causas:	
  Trauma	
  torácico,	
  rotura	
  quirúrgica,	
  neoplasia.	
  
	
  
Diag	
   Presencia	
  de	
  quilomicrones,	
  o	
  triglicéridos	
  >	
  110	
  mg/dL.	
  
	
  
Tto	
   Inicialmente	
  conservador:	
  Mantener	
  balance	
  hidroelectrolítico	
  y	
  nutricional	
  (alimentación	
  
parenteral	
  disminuye	
  el	
  débito	
  de	
  quilo),	
  tubo	
  pleural.	
  
Quirúrgico	
  si	
  el	
  manejo	
  médico	
  falla	
  al	
  7º	
  día:	
  ligadura	
  del	
  conducto	
  torácico	
  o	
  sellamiento	
  pleural.	
  
SÍNDROME	
  DE	
  SUPURACIÓN	
  PULMONAR	
  
ABSCESO	
  PULMONAR	
  
	
   Necrosis	
  del	
  parénquima	
  pulmonar	
  causada	
  por	
  infección.	
  Pueden	
  ser	
  agudos	
  o	
  crónicos	
  (>	
  1	
  
mes),	
  primarios	
  (en	
  pacientes	
  previamente	
  sanos	
  o	
  con	
  factores	
  de	
  riesgo	
  para	
  aspirar)	
  o	
  
secundarios	
  (a	
  obstrucción	
  de	
  vía	
  aérea	
  o	
  inmunosupresión).	
  Patógenos	
  más	
  comunes	
  son	
  los	
  
anaerobios	
  y	
  son	
  causados	
  más	
  frecuentemente	
  por	
  aspiración	
  con	
  anaerobios	
  gingivales.	
  Otros	
  
(raros):	
  S	
  aureus,	
  BGN,	
  S	
  pyogenes.	
  Inmunocomprometidos:	
  Pseudomonas,	
  otros	
  BGN	
  anaerobios.	
  
	
  
Clín	
   Síntomas	
  subagudos:	
  fiebre,	
  tos	
  productiva.	
  A	
  veces	
  hemoptisis.	
  
Diaforesis	
  nocturna,	
  baja	
  de	
  peso,	
  anemia	
  en	
  causas	
  más	
  cronificadas.	
  
Sugiere	
  S	
  aureus	
  un	
  curso	
  fulminante	
  con	
  shock,	
  neutropenia,	
  necrosis	
  pulmonar	
  en	
  un	
  paciente	
  
con	
  una	
  neumonía	
  por	
  influenza	
  que	
  se	
  sobreinfecta.	
  Tienen	
  mala	
  respuesta	
  a	
  tratamiento.	
  
	
  
Diag	
   Rx	
  Tórax:	
  Infiltrado	
  pulmonarcavitario,	
  muchas	
  veces	
  con	
  nivel	
  hidroaéreo.	
  TAC	
  puede	
  ayudar	
  a	
  
definir	
  mejor	
  al	
  infiltrado,	
  su	
  ubicación,	
  relación	
  con	
  otras	
  estructuras	
  y	
  buscar	
  neoplasia	
  
obstructiva	
  de	
  vía	
  aérea	
  que	
  pudo	
  predisponer	
  a	
  la	
  formación	
  del	
  absceso.	
  
Se	
  toman	
  hemocultivos	
  (rara	
  vez	
  positivos	
  para	
  anaerobios),	
  cultivos	
  de	
  expectoración	
  y	
  cultivos	
  
de	
  líquido	
  pleural.	
  Si	
  son	
  negativos,	
  se	
  inicia	
  terapia	
  antibiótica	
  con	
  cobertura	
  para	
  anaerobios.	
  
	
  
Tto	
   ATB	
  con	
  cobertura	
  de	
  anaerobios:	
  clindamicina	
  o	
  amoxicilina-­‐clavulánico	
  por	
  presencia	
  de	
  
betalactamasas	
  en	
  anaerobios.	
  Metronidazol	
  no	
  es	
  útil.	
  MRSA:	
  Vancomicina	
  o	
  linezolid.	
  
Tratamiento	
  ATB	
  es	
  prolongado	
  (pueden	
  ser	
  meses,	
  hasta	
  que	
  se	
  aprecie	
  franca	
  disminución	
  de	
  
tamaño	
  del	
  absceso	
  en	
  la	
  Rx	
  tórax).	
  
	
   TÓRAX 	
  14	
  
Intervención	
  quirúrgica	
  (lobectomía/neumonectomía)	
  se	
  reserva	
  para	
  abscesos	
  complicados:	
  
• Falla	
  de	
  respuesta	
  a	
  tratamiento	
  médico	
  (>	
  10	
  días	
  con	
  fiebre	
  tras	
  inicio	
  ATB).	
  
• Sospecha	
  de	
  falla	
  a	
  respuesta	
  a	
  tratamiento	
  médico:	
  ≥	
  6	
  cm	
  de	
  diámetro,	
  bronquio	
  obstruido,	
  
gérmenes	
  relativamente	
  resistentes	
  (como	
  Pseudomonas).	
  
• Sospecha	
  de	
  neoplasia.	
  
• Hemorragia.	
  
Si	
  el	
  paciente	
  tiene	
  alto	
  riesgo	
  operatorio,	
  puede	
  intentarse	
  un	
  drenaje	
  percutáneo.	
  
BRONQUIECTASIAS	
  
	
   Dilatación	
  bronquial	
  crónica	
  secundaria	
  a	
  inflamación	
  por	
  destrucción	
  de	
  los	
  componentes	
  
elásticos	
  de	
  la	
  pared.	
  Se	
  produce	
  por	
  infección	
  con	
  alteración	
  de	
  los	
  mecanismos	
  de	
  drenaje	
  (ya	
  
sea	
  por	
  obstrucción	
  de	
  vía	
  aérea	
  o	
  por	
  disfunción	
  de	
  los	
  mecanismos	
  de	
  defensa).	
  
Se	
  clasifican	
  morfológicamente	
  en	
  saculares	
  y	
  cilíndricas;	
  también	
  en	
  localizadas	
  y	
  difusas.	
  
	
  
Caus	
   Obstrucción	
  por	
  cuerpo	
  extraño,	
  fibrosis	
  quística,	
  disquinesia	
  ciliar	
  primaria,	
  aspergilosis	
  
broncopulmonar	
  alérgica,	
  enfermedades	
  autoinmunes	
  (AR,	
  Sjögren,	
  Crohn),	
  inmunodeficiencias.	
  
	
  
Clín	
   Tos	
  productiva	
  de	
  predominio	
  matinal	
  (por	
  acumulación	
  nocturna)	
  con	
  expectoración	
  que	
  varía	
  
de	
  características.	
  En	
  reagudizaciones	
  la	
  expectoración	
  aumenta	
  de	
  cantidad	
  y	
  purulencia.	
  	
  
Disnea,	
  signos	
  obstructivos,	
  dolor	
  pleurítico.	
  Crepitaciones	
  en	
  las	
  áreas	
  comprometidas.	
  
Hemoptisis	
  de	
  cuantía	
  variable,	
  más	
  común	
  en	
  las	
  reagudizaciones.	
  
	
  
Diag	
   El	
  diagnóstico	
  se	
  establece	
  por	
  clínica	
  compatible	
  más	
  imágenes.	
  
• Rx	
  Tórax:	
  atelectasias	
  lineares,	
  vías	
  aéreas	
  dilatadas	
  y	
  engrosadas	
  (líneas	
  de	
  tren	
  o	
  anillos),	
  
opacidades	
  periféricas	
  irregulares.	
  
• TAC:	
  Se	
  realiza	
  en	
  pacientes	
  con	
  sospecha	
  clínica	
  de	
  bronquiectasias	
  con	
  RxT	
  relativamente	
  
normal,	
  o	
  se	
  tiene	
  RxT	
  sospechosa	
  sin	
  clínica	
  compatible.	
  Se	
  aprecian	
  las	
  vías	
  respiratorias	
  
dilatadas	
  (1.5	
  veces	
  más	
  dilatadas	
  que	
  el	
  vaso	
  acompañante),	
  con	
  tapones	
  mucosos.	
  
	
  
Tto	
   Manejo	
  de	
  las	
  reagudizaciones	
  con	
  kinesiterapia	
  respiratoria	
  y	
  tratamiento	
  antibiótico	
  adecuado.	
  
Rol	
  de	
  la	
  cirugía	
  principalmente	
  en	
  lesiones	
  focales:	
  
• Neumonectomía,	
  lobectomía	
  o	
  segmentectomía	
  de	
  tejido	
  destruido	
  por	
  cuerpo	
  extraño	
  en	
  vía	
  
aérea,	
  con	
  expectoración	
  excesiva	
  o	
  con	
  complicaciones	
  frecuentes	
  por	
  patógenos	
  de	
  difícil	
  
control	
  sobre	
  lesiones	
  locales	
  (Pseudomonas,	
  MAC).	
  
• Manejo	
  de	
  la	
  hemoptisis	
  que	
  no	
  responde	
  al	
  manejo	
  no	
  quirúrgico.	
  
HEMOPTISIS	
  MASIVA	
  
	
   Se	
  considera	
  como	
  “masiva”	
  según	
  volumen	
  (≥	
  500	
  cc/24	
  hrs)	
  o	
  ritmo	
  de	
  sangrado	
  (≥	
  100	
  cc/hr).	
  
Estos	
  números	
  varían	
  localmente.	
  Hay	
  quienes	
  la	
  definen	
  por	
  la	
  inestabilidad	
  HDN	
  o	
  el	
  mal	
  
intercambio	
  gaseoso.	
  
	
  
Caus	
   Primero	
  debe	
  descartarse	
  un	
  sangrado	
  extrarrespiratorio:	
  vía	
  aérea	
  alta	
  o	
  tracto	
  digestivo.	
  
La	
  presencia	
  de	
  pus,	
  espuma	
  o	
  pH	
  alcalino	
  hacen	
  más	
  probable	
  que	
  sea	
  respiratorio.	
  
Históricamente	
  las	
  tres	
  principales	
  causas	
  eran	
  TBC	
  (activa	
  o	
  previa),	
  bronquiectasias	
  y	
  absceso.	
  
Sin	
  embargo	
  esto	
  ha	
  variado:	
  bronquiectasias,	
  neumonía,	
  carcinoma	
  broncogénico,	
  diátesis	
  
hemorrágica,	
  infecciones	
  fúngicas	
  (aspergilomas,	
  aspergilosis	
  necrotizante,	
  histoplasmosis).	
  
	
  
Man	
   A:	
  Si	
  disnea	
  severa,	
  mal	
  intercambio	
  gaseoso,	
  inestabilidad	
  HDN	
  o	
  hemoptisis	
  de	
  curso	
  rápido,	
  
intubar	
  con	
  tubo	
  ≥	
  8.0	
  (facilita	
  la	
  broncoscopía	
  diagnóstica).	
  Si	
  se	
  identifica	
  un	
  pulmón	
  sangrante,	
  
C IRUG ÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  15	
  
puede	
  intubarse	
  unilateral	
  o	
  con	
  tubo	
  doble	
  lumen	
  (un	
  lado	
  es	
  más	
  largo	
  que	
  el	
  otro).	
  
B:	
  Puede	
  haber	
  hipoxemia	
  y/o	
  hipercapnia.	
  Se	
  conectan	
  a	
  VM.	
  
C:	
  Compromiso	
  hemodinámico,	
  tratar	
  con	
  cristaloides	
  ev.	
  Las	
  alteraciones	
  gasométricas	
  pueden	
  
causar	
  arritmias,	
  que	
  se	
  corrigen	
  al	
  optimizar	
  el	
  intercambio	
  gaseoso.	
  
Tratar	
  de	
  identificar	
  el	
  pulmón	
  que	
  sangra	
  (por	
  historia	
  de	
  enfermedad	
  previa,	
  ruidos	
  pulmonares	
  
líquidos	
  o	
  malestar	
  unilateral;	
  enfermedades	
  de	
  lóbulo	
  superior	
  pueden	
  manifestarse	
  con	
  signos	
  
pulmonares	
  en	
  el	
  lóbulo	
  inferior	
  ipsilateral	
  por	
  la	
  bajada	
  de	
  la	
  sangre	
  por	
  gravedad).	
  
Sabiendo	
  el	
  lado	
  que	
  sangra,	
  posicionar	
  al	
  paciente	
  en	
  decúbito	
  lateral	
  hacia	
  el	
  lado	
  enfermo	
  para	
  
proteger	
  el	
  pulmón	
  sano.	
  
	
  
Control	
  de	
  la	
  hemorragia:	
  
• No	
  quirúrgico:	
  hemoderivados	
  (soluciona	
  trastorno	
  de	
  coagulación),	
  broncoscopía	
  
(taponamiento	
  con	
  balón,	
  lavado	
  con	
  suero	
  fisiológico,	
  electrocoagulación),	
  embolización	
  por	
  
arteriografía.	
  
• Quirúrgico:	
  cuando	
  el	
  sangrado	
  es	
  incontrolable	
  a	
  pesar	
  del	
  manejo	
  inicial	
  no	
  quirúrgico.	
  Tiene	
  
mucho	
  mayor	
  morbilidad	
  aunque	
  la	
  mortalidad	
  es	
  similiar.	
  Tienen	
  menor	
  riesgo	
  de	
  resangrado	
  a	
  
6	
  meses.	
  Contraindicaciones	
  relativas:	
  neumopatía	
  severa	
  previa,	
  TBC	
  activa,	
  FQ,	
  
bronquiectasias	
  múltiples,	
  hemorragia	
  alveolar	
  difusa.	
  
	
  
Tratamiento	
  definitivo	
  es	
  el	
  de	
  la	
  causa	
  subyacente.	
  
HIDATIDOSIS	
  PULMONAR	
  
	
   Enfermedad	
  causada	
  por	
  Echynococcus	
  granulosus.	
  Las	
  larvas	
  son	
  las	
  que	
  se	
  enquistan	
  en	
  hígado	
  y	
  
pulmón	
  humanos.	
  
El	
  huésped	
  definitivo	
  es	
  el	
  perro.	
  Sus	
  deposiciones	
  contienen	
  huevos	
  que	
  consumen	
  ovejas,	
  
cabras	
  y	
  vacas.	
  El	
  huevo	
  eclosiona	
  en	
  su	
  intestino,	
  se	
  libera	
  la	
  oncosfera	
  (embrión	
  hexacanto)	
  que	
  
invadela	
  pared	
  y	
  llega	
  al	
  hígado	
  desde	
  donde	
  pasan	
  a	
  todo	
  el	
  resto	
  de	
  los	
  órganos.	
  Una	
  vez	
  en	
  el	
  
órgano,	
  el	
  huevo	
  pasa	
  a	
  larva	
  (escólex)	
  que	
  se	
  reproduce	
  asexuadamente	
  dentro	
  del	
  quiste.	
  El	
  
humano	
  es	
  un	
  huésped	
  secundario	
  accidental	
  al	
  consumir	
  carne	
  con	
  escólices.	
  
El	
  quiste	
  se	
  compone	
  de	
  la	
  prolígera	
  (capa	
  germinativa)	
  y	
  la	
  albugínea	
  (capa	
  externa)	
  del	
  parásito,	
  
más	
  la	
  adventicia	
  del	
  huésped	
  rodeada	
  de	
  tejido	
  pulmonar	
  colapsado.	
  
	
  
Epi	
   Es	
  una	
  enfermedad	
  de	
  notificación	
  obligatoria.	
  Se	
  encuentra	
  desde	
  la	
  IV	
  a	
  la	
  XI	
  regiones,	
  siendo	
  
mayor	
  su	
  incidencia	
  mientras	
  más	
  al	
  sur.	
  Presencia	
  de	
  animales	
  domésticos.	
  
	
  
Clín	
   Asintomático	
  si	
  no	
  está	
  complicado.	
  Puede	
  haber	
  tos,	
  dolor	
  torácico,	
  expectoración	
  hemoptoica	
  o	
  
hemoptisis	
  franca,	
  disnea.	
  
Quiste	
  complicado	
  (roto):	
  Exantema,	
  shock	
  anafiláctico,	
  vómica	
  hidatídica	
  (eliminación	
  de	
  líquido	
  
claro	
  salado	
  y	
  trozos	
  de	
  membrana	
  con	
  la	
  tos).	
  Supuración	
  pulmonar	
  por	
  infección	
  de	
  la	
  cavidad.	
  
Signos	
  clínicos	
  de	
  condensación,	
  neumotórax	
  o	
  hidroneumotórax.	
  
	
  
Diag	
   Con	
  antecedentes	
  clínicos	
  y	
  epidemiológicos,	
  la	
  eosinofilia	
  y	
  la	
  Rx	
  de	
  tórax	
  son	
  muy	
  sugerentes.	
  
Quiste	
  complicado:	
  neumoperiquiste	
  (aire	
  separa	
  la	
  capa	
  periquística	
  de	
  la	
  endoquística),	
  doble	
  
arco	
  (además	
  entra	
  aire	
  entre	
  la	
  cutícula	
  y	
  la	
  germinativa),	
  signo	
  del	
  camalote	
  (quiste	
  vaciado	
  
completamente	
  de	
  líquido,	
  solo	
  quedan	
  membranas	
  en	
  su	
  interior).	
  
Quiste	
  simple:	
  diagnóstico	
  con	
  radiografía	
  más	
  difícil.	
  El	
  TAC	
  puede	
  ayudar.	
  
	
  
Tto	
   • Quirúrgico:	
  Desde	
  quistectomía	
  hasta	
  neumonectomía.	
  Se	
  rodea	
  el	
  quiste	
  simple	
  de	
  compresas	
  
mojadas	
  en	
  suero	
  salino	
  al	
  30%	
  como	
  escolicida,	
  se	
  cierran	
  las	
  comunicaciones	
  bronquiales	
  y	
  
luego	
  puede	
  cerrarse	
  la	
  cavidad	
  o	
  dejarse	
  abierta.	
  
• Médico:	
  Albendazol	
  7.5	
  mg/kg	
  c/12	
  hrs	
  (máximo	
  400	
  mg	
  c/12	
  hrs),	
  3	
  ciclos	
  de	
  28	
  días	
  seguidos	
  
	
   TÓRAX 	
  16	
  
de	
  14	
  días	
  sin	
  antihelmíntico.	
  4-­‐30	
  días	
  preoperatorios	
  y	
  al	
  menos	
  4	
  semanas	
  postoperatorias,	
  o	
  
bien	
  1-­‐3	
  meses	
  si	
  no	
  se	
  opera.	
  
Adyuvante	
  al	
  tratamiento	
  quirúrgico	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  casos.	
  Reduce	
  el	
  riesgo	
  de	
  siembra.	
  
En	
  pacientes	
  con	
  siembra	
  pleural	
  o	
  en	
  niños	
  con	
  quistes	
  <	
  5	
  cm	
  univesiculares,	
  el	
  tratamiento	
  
médico	
  logra	
  remisión	
  a	
  1	
  año	
  en	
  80%	
  de	
  los	
  casos.	
  
NÓDULO	
  PULMONAR	
  SOLITARIO	
  
	
   Generalmente	
  se	
  encuentra	
  incidentalmente.	
  Lo	
  importante	
  es	
  definir	
  si	
  se	
  trata	
  de	
  una	
  lesión	
  
maligna	
  (cáncer	
  pulmonar,	
  carcinoides	
  y	
  metástasis)	
  o	
  no	
  (granulomas,	
  hamartomas).	
  
	
  
Epi	
   El	
  riesgo	
  de	
  malignidad	
  aumenta	
  con:	
  
• Edad	
  >	
  50	
  años,	
  pero	
  no	
  puede	
  asumirse	
  que	
  todo	
  NPS	
  en	
  una	
  persona	
  joven	
  es	
  benigno.	
  
• Factores	
  de	
  riesgo:	
  tabaquismo,	
  historia	
  familiar,	
  historia	
  personal	
  de	
  cáncer.	
  
	
  
Diag	
   Los	
  exámenes	
  de	
  imagen	
  determinan	
  características	
  del	
  NPS	
  más	
  sugerentes	
  de	
  malignidad:	
  
• Tamaño	
  >	
  2	
  cm	
  (50%	
  malignidad;	
  >	
  8	
  mm	
  el	
  18%	
  es	
  maligno).	
  
• Bordes	
  espiculados.	
  
• Calcificaciones	
  asimétricas.	
  Otros	
  patrones	
  de	
  calcificación	
  sugieren	
  benignidad:	
  en	
  “popcorn”,	
  
calcificaciones	
  concéntricas	
  (laminares),	
  centrales	
  o	
  difusas-­‐homogéneas.	
  
• Crecimiento	
  rápido	
  (duplicación	
  de	
  volumen	
  en	
  20	
  a	
  400	
  días).	
  Si	
  crece	
  más	
  rápido	
  o	
  su	
  tamaño	
  
es	
  estable	
  en	
  el	
  tiempo,	
  es	
  más	
  probable	
  que	
  sea	
  benigno.	
  
	
  
Man	
   El	
  seguimiento	
  y	
  manejo	
  depende	
  del	
  riesgo	
  del	
  NPS	
  de	
  ser	
  maligno:	
  
• Bajo	
  riesgo	
  (sin	
  factores	
  de	
  malignidad):	
  Seguimiento	
  con	
  TAC	
  de	
  tórax	
  cada	
  3	
  meses	
  durante	
  el	
  
primer	
  año	
  y	
  cada	
  6	
  meses	
  durante	
  el	
  segundo	
  año.	
  Si	
  la	
  lesión	
  no	
  sufre	
  cambios	
  al	
  segundo	
  
año,	
  se	
  considera	
  como	
  estable.	
  Aconsejar	
  suspensión	
  del	
  hábito	
  tabáquico.	
  
• Riesgo	
  intermedio:	
  Precisar	
  más	
  la	
  lesión	
  mediante	
  biopsia	
  (por	
  broncoscopía	
  o	
  punción	
  
percutánea	
  guiada	
  por	
  TAC	
  según	
  ubicación	
  del	
  NPS),	
  PET	
  (muy	
  sensible	
  pero	
  algo	
  menos	
  
específico,	
  puede	
  dar	
  falso	
  positivo	
  con	
  granulomas	
  o	
  procesos	
  inflamatorios	
  activos;	
  o	
  falsos	
  
negativos	
  con	
  carcinoides	
  o	
  carcinoma	
  bronquioalveolar).	
  
• Alto	
  riesgo	
  (con	
  varios	
  factores	
  de	
  malignidad)	
  o	
  riesgo	
  intermedio	
  con	
  lesión	
  de	
  naturaleza	
  no	
  
precisada:	
  manejo	
  quirúrgico	
  vía	
  videotoracoscopía	
  o	
  toracotomía.	
  Permite	
  tomar	
  biopsias	
  
rápidas	
  para	
  decidir	
  realizar	
  una	
  lobectomía.	
  
CÁNCER	
  PULMONAR	
  
Epi	
   FR:	
  Historia	
  de	
  tabaquismo	
  activo	
  o	
  pasivo	
  en	
  90%	
  de	
  los	
  casos.	
  Radioterapia	
  previa.	
  Otros:	
  
toxinas	
  ambientales,	
  VIH,	
  fibrosis	
  pulmonar.	
  No	
  existen	
  protocolos	
  de	
  detección	
  temprana.	
  
La	
  mayoría	
  son	
  cánceres	
  de	
  no-­‐células	
  pequeñas	
  (NCP;	
  adenocarcinoma	
  >	
  carcinoma	
  escamoso	
  >	
  
carcinoma	
  de	
  células	
  grandes),	
  y	
  una	
  parte	
  menor	
  son	
  de	
  células	
  pequeñas	
  (CP).	
  
La	
  mortalidad	
  global	
  del	
  cáncer	
  pulmonar	
  a	
  5	
  años	
  es	
  de	
  85%.	
  Es	
  el	
  cáncer	
  más	
  letal	
  de	
  todos.	
  
	
  
Clin	
   Asintomáticos	
  hasta	
  etapas	
  avanzadas.	
  
Tos	
  (más	
  común	
  en	
  escamoso	
  y	
  CP	
  porque	
  tienden	
  a	
  comprometer	
  más	
  vía	
  aérea	
  central),	
  que	
  
puede	
  ser	
  productiva	
  (más	
  frecuente	
  en	
  adenocarcinoma).	
  
Hemoptisis,	
  dolor	
  torácico,	
  disnea,	
  disfonía	
  (por	
  compromiso	
  del	
  nervio	
  laríngeo	
  recurrente;	
  
diagnóstico	
  diferencial:	
  cáncer	
  de	
  laringe),	
  derrame	
  pleural	
  maligno	
  (se	
  considera	
  M1a,	
  por	
  tanto	
  
etapa	
  IV;	
  el	
  cáncer	
  pulmonar	
  es	
  la	
  causa	
  más	
  frecuente	
  de	
  derrame	
  maligno).	
  
Síndrome	
  de	
  vena	
  cava	
  superior,	
  síndrome	
  de	
  Pancoast	
  (dolor	
  de	
  hombro,	
  antebrazo	
  o	
  dedos,	
  
síndrome	
  de	
  Horner,	
  destrucción	
  ósea	
  y	
  atrofia	
  de	
  músculos	
  de	
  la	
  mano).	
  	
  
C IRUG ÍA 	
  PARA 	
  APURADOS 	
   	
  17	
  
Adenocarcinoma	
  y	
  carcinoma	
  de	
  células	
  grandes	
  suelen	
  ser	
  periféricos.	
  El	
  carcinoma	
  escamoso	
  es	
  
de	
  distribución	
  más	
  central	
  y	
  suele	
  necrosarse	
  y	
  cavitarse.	
  
	
  
Meta	
   Hígado:	
  avanzado,	
  usualmente	
  asintomático.	
  Eleva	
  enzimas	
  hepáticas.	
  
Hueso:	
  usualmente	
  sintomático.	
  Dolor,	
  hipercalcemia.	
  
Suprarrenales:	
  usualmente	
  asintomático.	
  Masa	
  unilateral	
  al	
  TAC.	
  
Cerebro:	
  puede	
  ser	
  metástasis