laboratorio_clinico

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CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS
LABORATORÍO CLÍNICO
CÓDIGO: LB-CP-001
VERSIÓN: 4
FECHA: 19/04/2017
PAGINA: 1 de 7
RESPONSABLE DEL PROCESO: Subgerente Asistencial DEPENDENCIA: Gerencia
OBJETIVO: Brindar atención oportuna y humanizada en la toma de muestra y garantizar 
confidencialidad en los resultados entregados.
ALCANCE: Inicia con la solicitud de la ayuda diagnóstica y finaliza con la entrega de resultados.
PUNTOS DE CONTROL: 
 Recepción médica insumos de laboratorio (Registro INVIMA, fecha vencimiento) 
 Nivel de satisfacción 
 Identificación adecuada de la muestra de los usuarios
 Oportunidad en la atención 
 Seguimiento al cumplimiento de Indicadores.
 Eventos Adversos 
 Seguimiento al cumplimiento de los indicadores del servicio.
 Auditorías internas y externas.
 Autoevaluación de estándares de acreditación.
 Seguimiento al uso de elementos de protección personal y al cumplimiento de las norma de bioseguridad 
 Calidad de registros clínicos.
 Gestión PQRS.
 Plan de gestión integral de residuos hospitalarios.
Entradas Proveedor Procedimientos o actividad Responsable Salidas Clientes Documento registro
Normatividad vigente 
relacionada con el proceso
Documentos soportes 
orden médica, factura y 
revisión de cédula
Ministerio de Salud y 
Protección Social, 
Usuarios internos
Planificación de los 
instrumentos y recursos 
del servicio
Gerencia, Bacteriólogo
Subgerencia asistencial
Asignación de recursos 
con base a las 
necesidades y 
requerimientos del 
servicio
Personal asistencial
Capacidad instalada toma de 
muestras ambulatorias.
Instructivos, manuales y 
procedimientos de atención del 
laboratorio
 
Usuario
Orden para toma de 
muestras de laboratorio
Usuario
Cajero
Facturación de estudios 
de laboratorio Cajero
Facturación efectiva del 
estudio de laboratorio Usuarios 
Factura (acorde a la orden 
médica)
 
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Entradas Proveedor Procedimientos o actividad Responsable Salidas Clientes Documento registro
Usuario
Orden facturada para toma 
de muestras de laboratorio
Usuario
Auxiliar 
administrativo
Recepción de orden 
para estudios de 
laboratorio 
Personal asistencial
Recepción de orden 
para ingreso al sistema 
de información del 
Laboratorio Clínico,
Personal asistencial 
Orden médica y 
Factura Aprobada e ingresada al 
sistema de información
Sticker de identificación de la 
muestra del usuario
Sticker de identificación de 
la muestra del usuario 
Usuario preparado para 
toma de muestras
Usuario
Personal asistencial
Toma y recepción en la 
toma de muestras Personal asistencial 
Verificación de la 
etiqueta adherida a los 
tubos o envases de las 
muestras.
Verificación de los 
requisitos del usuario 
para el estudio 
diagnostico
Usuario informado sobre 
el procedimiento a 
realizar
Toma de muestra
Personal asistencial 
Muestra tomada, acorde a la 
orden médica
Muestra tomada Personal Asistencial Almacenamiento de las muestras Personal Asistencial
Químicas: Se 
centrifugan y se 
almacenan en una 
gravilla y se refrigeran.
Las no químicas: Se 
almacenan en una 
gravilla y se refrigeran. 
Bacteriólogo No aplica
 
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Entradas Proveedor Procedimientos o actividad Responsable Salidas Clientes Documento registro
Muestras de laboratorio 
debidamente almacenadas. Personal asistencial
Envío de muestras de 
laboratorio para su 
análisis, en los horarios 
establecidos. (Sólo 
aplica para el Hospital 
de Kennedy y Cuba).
Persona designada para 
la recolección y transporte 
de muestras de 
laboratorio 
Entrega de muestras en 
el laboratorio clínico Bacteriólogo 
Registro de transporte para 
laboratorio clínico (Sólo aplica 
para hospitalización y urgencias)
Registro en el sistema de 
información.
Muestra
Relación de las muestras
Proceso de Consulta 
externa, internación, 
urgencias.
Verificación de muestras Bacteriólogo asignado Relación de entrega firmada Auxiliar Protocolo recepción de muestras
Relación de entrega 
firmada
Muestras
Auxiliar Preparación de muestras Auxiliar
Muestras preparadas 
para análisis Bacteriólogo Manuales, protocolos definidos.
Muestras preparadas para 
análisis Auxiliar Análisis de las muestras Bacteriólogo
Correlación y validación 
de la información de la 
muestra
Proceso de Consulta 
externa, internación, 
urgencias.
SIAU
Resultados publicados en el 
aplicativo
Resultado de la muestra de 
laboratorio Bacteriólogo
Entrega de resultados 
de laboratorio clínico
Auxiliar administrativo 
SIAU
Entrega de resultado 
Orientación al paciente 
sobre los trámites a 
seguir
Usuarios 
Equipo de salud
Resultado de laboratorio en físico 
(sólo aplica para especialistas) o 
en el sistema (aplica para 
consulta externa)
 
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Entradas Proveedor Procedimientos o actividad Responsable Salidas Clientes Documento registro
Solicitud de insumos para 
toma de muestras
Apoyo diagnóstico y 
terapéutico – 
Laboratorio Clínico
Entrega de insumos 
para toma de muestras
Proceso gestión de apoyo 
a los servicios 
asistenciales -Proveedor 
de laboratorio clínico
Insumos entregados 
según orden de pedido
Apoyo diagnóstico y 
terapéutico – 
Laboratorio Clínico
Entrega de insumos de 
laboratorio
Orden de pedido
Proceso de 
urgencias, 
internación, 
protección específica 
y detección 
temprana, consulta 
externa – salud oral, 
consulta externa – 
medicina general, 
apoyo diagnóstico y 
terapéutico – 
imágenes 
diagnósticas, 
laboratorio, Gestión 
administrativa – 
Centro Apoyo 
Logístico – Centro de 
salud Villa Consota.
Dispensación de 
insumos médico 
quirúrgico
Proceso gestión de apoyo 
a los servicios 
asistenciales -Proveedor 
de insumos médico 
quirúrgico
Insumos entregados 
según orden de pedido
Proceso de 
urgencias, 
internación, 
protección específica 
y detección 
temprana, consulta 
externa – salud oral, 
consulta externa – 
medicina general, 
apoyo diagnóstico y 
terapéutico – 
imágenes 
diagnósticas, 
laboratorio, Gestión 
administrativa – 
Centro Apoyo 
Logístico – Centro de 
salud Villa Consota.
Planilla de pedido
 
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Entradas Proveedor Procedimientos o actividad Responsable Salidas Clientes Documento registro
Manual y protocolo toma de 
muestras Listado de 
riesgos 
Subgerencia 
asistencial
Supervisión objetiva del 
proceso de toma de 
muestras BacteriólogoAsignado y calidad
Realizar supervisión 
objetiva del proceso de 
toma de muestras, 
mediante indicadores, 
quejas y reclamos, 
satisfacción del usuario, 
numero de eventos 
adversos ocurridos en el 
último periodo, 
autoevaluación de 
estándares de 
acreditación, habilitación 
adherencia a 
manuales y protocolos 
Usuario 
Hoja de verificación (utilizada en 
gestión de calidad)
Informa de supervisión toma de 
muestras 
Riesgos en la toma muestra 
Política y objetivos de 
calidad
Política de seguridad del 
paciente
Humanización de la 
atención
Indicadores
Autoevaluación de 
estándares de acreditación
SOGCS
Informe de auditorias 
Hoja de verificación 
(utilizada en gestión de 
calidad)
Informa de supervisión 
toma de muestras 
Subgerencia 
asistencialMejoramiento continuo 
de procesos de la ESE
Coordinador de 
laboratorio 
Subgerencia asistencial
Elaboración e 
implementación de 
planes de mejoramiento 
continuo efectivos para 
la prestación del servicio
Calidad. Planes de mejoramiento
 
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Entradas Proveedor Procedimientos o actividad Responsable Salidas Clientes Documento registro
INTERRELACIÓN CON OTROS PROCESOS
Sensibilización, 
capacitación e inducción en 
SGC, Revisión y control de 
documentos, Verificación 
de la implementación y 
cumplimiento de los 
requisitos del SGC, 
Acciones de mejora, 
Informes de Auditorias, 
Medición y análisis de los 
objetivos de calidad
Proceso Sistema 
Integrado de Gestión
Implementación, 
sostenimiento y 
mejoramiento del SGC
Líder del proceso Cumplimiento de los requisitos del SGC Todos los procesos
Documentación del Sistema de 
Gestión de Calidad.
Nombramiento del 
funcionario
Proceso Gestión del 
Talento Humano
Evaluación del 
desempeño Todos los procesos
Seguimiento y 
evaluación del 
desempeño.
Proceso Gestión del 
Talento Humano Evaluación del desempeño
Requerimientos del sistema 
de seguridad y salud en el 
trabajo
Proceso Gestión del 
Talento Humano
Implementación y 
sostenimiento del 
sistema de seguridad y 
salud en el trabajo
Líder del proceso
Cumplimiento de los 
requerimientos del 
sistema de seguridad y 
salud en el trabajo
Todos los procesos Documentación del sistema de seguridad y salud en el trabajo
Informes de auditoria Proceso de Control Administrativo
Ejercer el derecho de 
contradicción o 
formulación de los 
planes de mejoramiento
Todos los procesos
Informe de auditoría en 
firme y planes de 
mejoramiento.
Proceso de Control 
Administrativo
Informe de auditoria
Planes de mejoramiento
Comunicación escrita ejerciendo 
el derecho de contradicción.
Requerimientos de 
información para entes de 
control
Proceso de Control 
Administrativo
Relación con los entes 
de control Todos los procesos
Información para entes 
de control
Proceso de Control 
Administrativo
Entes de control
Documentación solicitada por los 
entes de control
Asignación de Recursos Proceso Gestión Financiera Control del presupuesto Líder del proceso Ejecución de Recursos Todos los procesos
Informes de ejecución 
presupuestal
Lineamientos, políticas o 
directrices
Proceso Planeación 
y desarrollo 
institucional
Cumplimiento de los 
objetivos institucionales Líderes de proceso
Objetivos del proceso, 
planes de trabajo, 
definición de actividades
Todos los proceso Seguimiento a los planes de acción 
Requerimiento de 
información para el 
. Proceso Planeación 
y desarrollo 
Seguimiento a los 
planes Líder del proceso
Informes para la 
evaluación y el Todos los procesos Informes
 
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PAGINA: 7 de 7
Entradas Proveedor Procedimientos o actividad Responsable Salidas Clientes Documento registro
seguimiento a los planes 
formulados.
institucional seguimiento a los 
planes formulados
Información de la 
prestación del servicio Todos los procesos
Consolidación y 
procesamiento de la 
información
Proceso planeación y 
Desarrollo Institucional - 
Estadística
Medición de indicadores
Todos los procesos, 
entes de control, 
EPS
Seguimiento Metas
Plan Operativo
Revisión y asesoría sobre 
contratación
Proceso Adquisición 
de bienes y servicios
Contratación de bienes 
y servicios Líder del proceso
Contratación 
Supervisión Todos los procesos Contrato
Contratos suscritos Todos los procesos
Evaluación y 
revaluación de 
proveedores
Supervisor asignado
Evaluación y/o 
reevaluación del 
proveedor
Adquisición de 
bienes y servicios
Planeación y 
desarrollo 
institucional
Evaluación del proveedor
Reevaluación del proveedor
Manual de archivo y 
correspondencia
Proceso de gestión 
de documentos
Directrices sobre el 
manejo del archivo y las 
comunicaciones.
Proceso de gestión de 
documentos
Gestión de las 
comunicaciones de 
acuerdo a las normas 
vigentes.
Archivos de gestión 
organizados de acuerdo 
a las tablas de retención 
documental.
Todos los procesos
Aplicativo de gestión documental
Inventario documental
Necesidades en el 
cumplimiento de los 
requisitos de habilitación
Todos los procesos 
Asesoría en el 
cumplimiento de los 
requisitos de habilitación
Proceso Control 
Asistencial
Cumplimiento de los 
requisitos Todos los procesos Planes de mejoramiento
ELABORADO:
BACTERIOLOGO
REVISADO:
COORDINADOR DE CALIDAD
APROBADO:
SUBGERENTE CIENTIFICO