HOSPITALCAJI

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 “DISEÑO Y DOCUMENTACION DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO PARA EL 
LABORATORIO CLINICO DEL E.S.E HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER DE 
CAJICA-CUNDINAMARCA” 
 
 
 
 
 
 
 
 
ADRIANA LOPEZ MORALES 
 
 
 
 
 
 
 
TRABAJO DE GRADO 
Presentado como requisito parcial para obtener el titulo de: 
 
 
 
BACTERIOLOGA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA 
FACULTAD DE CIENCIAS 
CARRERA DE BACTERIOLOGIA 
Bogota, D.C 
Noviembre 24 de 2008 
 
 
 
 
 
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NOTA DE ADVERTENCIA 
 
 
 
 
 
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946 
 
 
 
 
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos 
en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma 
y a la moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra 
persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la 
justicia”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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“DISEÑO Y DOCUMENTACION DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO PARA EL LABORATORIO 
CLINICO DEL E.S.E HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER DE CAJICA-
CUNDINAMARCA” 
 
 
 
 
 
ADRIANA LOPEZ MORALES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APROBADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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“DISEÑO Y DOCUMENTACION DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO PARA EL LABORATORIO 
CLINICO DEL E.S.E HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER DE CAJICA-
CUNDINAMARCA” 
 
 
 
 
 
ADRIANA LOPEZ MORALES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APROBADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
Primeramente, el agradecimiento es dado al Señor Jesús puesto que a El pertenece la sabiduría 
y el conocimiento, El es quien hace fácil lo que para nosotros es complicado, nos alienta y 
esfuerza para continuar el camino de la vida 
 
Un profundo agradecimiento a mi familia: Mis padres y mi hermano, por su valiosísimo aporte al 
enseñarme el camino de Dios, la verdad, la sinceridad, la honestidad, la confianza en mi misma y 
en mis capacidades. Por que su existencia da sentido a mi vida, da valor a mi esfuerzo y me 
hace ser fuerte para alcanzar todos mis sueños. 
 
También, quiero dar un sincero agradecimiento a las personas que con su apoyo hicieron posible 
este proyecto: 
 
A la Dra. Paola Cuesta, coordinadora del laboratorio clínico del ESE hospital profesor Jorge 
Cavelier por darme la oportunidad de proponer y desarrollar mis ideas 
 
Al equipo de trabajo del laboratorio clínico por su respaldo y colaboración incondicional 
 
A la gerente del hospital ESE profesor Jorge Cavelier, la Dra. Sandra Liliana Corredor por el 
apoyo y la confianza que me concedió durante la realización de este trabajo de grado. 
 
A la Dra. Patricia García, coordinadora de convenios académicos de la Pontificia Universidad 
Javeriana por creer en mi, por su gran comprensión, apoyo y dirección 
 
A todo el cuerpo medico del hospital quienes aportaron su granito de arena para hacer posible 
este proyecto y en general al equipo de trabajo del hospital ESE profesor Jorge Cavelier por 
hacer de las experiencias diarias algo ameno, agradable, acogedor e inolvidable. 
 
 
 
 
 
 6 
 
 
 
TABLA DE CONTENIDOS 
 
 
 PAGINA 
 
 
Resumen……………………………………….……………………………………………….7 
 
Introducción…………………………………………………………………………………….8 
 
Marco Teórico Y Revisión De Literatura…………………………………………………...10 
 
Formulación Del Proyecto Y Justificación…………………...…………………………….16 
 
Objetivos…………………………………………………………………………………...….19 
 
Materiales Y Métodos.……………………………………………………………………….20 
 
Resultados Y Discusión …………………………………………………………………….24 
 
Tablas Y Figuras …………………………………………………………………………….34 
 
Conclusiones.…………………………………………………………………………………43 
 
Recomendaciones.…………………………………………………………………………...44 
 
Referencias……………………………………………………………………………………45 
 
Anexos…………………………………………………………………………………………47 
 
 
 
 
 
 
 7 
RESUMEN 
 
El objetivo de este trabajo fue identificar de manera sistematizada las oportunidades de 
mejoramiento del sistema de aseguramiento de la calidad del laboratorio clínico del E.S.E 
Hospital profesor Jorge Cavelier, una institución que ofrece servicios de salud de primer nivel de 
complejidad a la toda la población del municipio de Cajica, para diseñar y documentar un plan de 
mejoramiento que permitiera optimizar los procesos y procedimientos que se realizan a diario y 
lograr de esta manera, aumentar el grado de satisfacción de los usuarios del servicio. 
 
Para la identificación de las oportunidades de mejoramiento se trabajo bajo el marco legal de la 
Resolución 1043 y el Decreto 1011 respaldado por las guías para el mejoramiento de la calidad 
de la atención en salud de la secretaria distrital de salud. A partir de esta evaluación, se 
extrajeron las oportunidades de mejoramiento para que el equipo de trabajo seleccionara los 
procesos prioritarios y se hiciera una lluvia de ideas sobre las estrategias de mejoramiento, de 
esta manera se llevo posteriormente a cabo el diseño y documentación de un plan de 
mejoramiento. Una vez terminado el plan, se realizaron actividades de capacitación, distribución 
de responsabilidades y entrenamiento al equipo de trabajo del laboratorio clínico para la 
implementación del plan. (Figura No. 4) 
 
A partir de la realización de este trabajo se pudo identificar una cantidad de falencias en el 
trabajo diario pero también se descubrieron una serie de fortalezas las cuales se convirtieron en 
la herramienta fundamental para el mejoramiento del servicio prestado por el laboratorio clínico. 
En el plan se hizo clara la necesidad de mejorar la infraestructura del laboratorio clínico y poner 
en funcionamiento muchos equipos que permanecen sin uso o que están en mal estado. Se 
requiere el fortalecimiento de la interacción entre el equipo de trabajo y los usuarios del servicio. 
El equipo de trabajo hizo el firme compromiso de contribuir al mejoramiento continuo del 
laboratorio clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8 
INTRODUCCION 
 
El aseguramiento de la calidad en los servicios prestados en el laboratorio clínico ha tomado 
gran trascendencia en los últimos años. A los bacteriólogos y personal del laboratorio se les 
hace constantemente énfasis en trabajar dentro del laboratorio bajo criterios que permitan 
ofrecer a los usuarios del servicio definidos como pacientes, otras instituciones prestadoras 
de servicios y cuerpo medico en general, resultados garantizados, confiables y 
representativos del estado real de los pacientes y poblaciones analizadas. 
 
Un laboratorio clínico que en la actualidad no tenga un sistema de aseguramiento de la 
calidad bien estructurado y en el cual este sistema no este en funcionamiento y bajo control, 
es una institución que emite constantemente resultados de baja credibilidad; esto representa 
un alto riesgo para el cuerpo medico que trabaja en conjunto con el laboratorio, para los 
miembros del laboratorio y para los usuarios del servicio; Un resultado falso o un resultado 
equivocado, podría llevar a la muerte a un paciente que pudo haber sido salvado si se 
tuviera a tiempo el resultado verdadero. 
 
El laboratorio clínico de la empresa social del estado E.S.E Hospital Profesor Jorge Cavelier 
del municipio de Cajica - Cundinamarca, es un laboratorio de primer nivel de complejidad 
habilitado por el ministerio de la protección social, allí se realizan la gran mayoría de pruebas 
correspondientes a primer nivel de complejidad y las pruebas que no se realizan en el 
laboratorio son remitidas a otros laboratorios en la ciudad de Bogota D.C. 
 
En este laboratorio se ha trabajado todo el tiempo bajo requerimientos mínimos de garantía 
de calidad, es por esto que los coordinadores y cuerpo técnico dellaboratorio estaban 
interesados en realizar una autoevaluación del estado actual del servicio prestado en el 
laboratorio y de esta manera hacer un diagnostico que permitiera generar y diseñar un 
conjunto de nuevas estrategias que fortalecieran el sistema de garantía de calidad interna. 
Este interés radicaba en que aunque existe un sistema de calidad establecido, era inevitable 
que se presentaran a través del tiempo diferentes situaciones que hacían necesaria la 
implementación de medidas correctivas y preventivas para mejorar la calidad del servicio del 
laboratorio, esto no sucedió en muchas de las ocasiones y se admitió que habían muchas 
ideas y propuestas para mejoramiento que estaban sin organizar y sin aplicar. 
 
Cuando se desea garantizar calidad en el servicio prestado dentro de un laboratorio clínico 
resulta de gran utilidad el abarcar un buen numero de procesos y procedimientos que hagan 
posible incluir en el análisis y búsqueda de soluciones lo que funciona adecuadamente y lo 
que esta fallando; teniendo en cuenta esto, la propuesta fue entonces realizar una 
 9 
autoevaluación del estado actual del servicio prestado dentro del laboratorio clínico, esto 
implicaba un análisis minucioso de todo el proceso que se sigue desde la elaboración de la 
orden medica donde se especifican los exámenes solicitados, pasando por la toma y 
procesamiento de la muestra, hasta la emisión y entrega de los resultados finales de la 
muestra analizada. Esta autoevaluación se realizo con base a lo establecido en la resolución 
numero 1043 de 2006 según los estándares e instrucciones establecidas en el anexo 
numero 1, y teniendo en cuenta los estándares pertinentes a laboratorio clínico incluidos en 
las normas que modifican parcialmente la resolución 1043; asimismo, la autoevaluación se 
realizo con base a los estándares establecidos en el instrumento para el diagnostico y la 
guía para el diagnostico de la secretaria de salud 
(13)
, Simultáneo a la autoevaluación interna 
del laboratorio, se hizo una evaluación de la calidad del servicio basada en la opinión de 
pacientes y médicos quienes se constituyen como los principales usuarios del servicio del 
laboratorio clínico. 
 
Una revisión minuciosa de todo el proceso que se sigue, permitió hacer posteriormente un 
diagnostico del estado actual del servicio y permitió identificar las oportunidades de 
mejoramiento y fortalezas del sistema; Se hizo un análisis y lluvia de ideas sobre las posibles 
estrategias de mejoramiento sobre las cuales se llevo a cabo el diseño y documentación del 
plan de mejoramiento; El propósito del plan era entonces aplicar las medidas preventivas y 
correctivas necesarias para el mejoramiento del sistema de aseguramiento de la calidad del 
laboratorio; Para el diseño del plan se tomo como referencia la guía para elaborar planes de 
mejoramiento de la secretaria distrital de salud (Anexo No. 10). 
 
Con la realización de este proyecto, el propósito era contribuir a la generación de nuevas 
propuestas que permitieran el mejoramiento del sistema de aseguramiento de la calidad 
implementado en el laboratorio clínico con el fin de lograr un mejor funcionamiento interno 
del mismo, garantizar que los resultados emitidos en este laboratorio fueran realmente 
confiables, y de este modo, finalmente ofrecer seguridad y beneficios a corto y largo plazo al 
laboratorio clínico, al hospital, a toda la población y entidades que utilizan los servicios del 
ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 10 
MARCO TEORICO Y REVISION DE LITERATURA 
 
El Decreto 1011 emitido por el ministerio de protección social en el año 2006 habla del 
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC). En este decreto, se plantean las 
generalidades del sistema, se mencionan sus componentes, las características, intención, y 
regulación del mismo. 
 
El sistema obligatorio de garantía de calidad se define como el conjunto de instituciones, 
normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el 
sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. 
(1)
 
 
EL SOGC tiene varios componentes que son: 
1. Sistema único de Habilitación (SUH) 
2. Auditoria para el mejoramiento de la calidad 
3. Sistema único de Acreditación (SUA) 
4. Sistema de información para la calidad 
(2)
 
 
De los componentes del SOGC, el SUH y la auditoria para el mejoramiento de la calidad son 
de obligatorio cumplimiento para todas la instituciones prestadoras de servicios de salud; sin 
embargo, existen algunas instituciones especiales las cuales no deben cumplir de manera 
obligatoria esta normatividad, se trata de las Fuerzas militares, la Policía nacional, Bancos 
de sangre, Bancos de semen, Bancos de componentes anatómicos, Grupos de practica 
profesional que no cumplan con la infraestructura, Genética forense e Instituciones de 
farmacología. Estas instituciones especiales son regidas por el INVIMA (instituto nacional de 
vigilancia de medicamentos y alimentos). 
 
Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarán a la mejora de los resultados de la 
atención en salud, centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la 
existencia de estructura o de la documentación de procesos establecidos por la ley. 
(3)
 
 
Las instituciones que modulan y rigen a todas las entidades de salud en Colombia son el 
ministerio de la protección social y secretaria de Salud distrital. El ministerio de protección 
social se encarga de emitir nueva normatividad en caso de ser necesario y rige a todas las 
entidades de salud Colombianas. La secretaria distrital de salud es la encargada de velar por 
el cumplimiento de la normatividad Colombiana en salud (inspección) y es la encargada de 
llevar a cabo la auditoria en salud. Esta vigilancia del cumplimiento de la normatividad 
 11 
Colombiana en salud se delega a los departamentos o subdivisiones a nivel seccional, 
municipal, y departamental.
 (4) 
 
El decreto 1011 también habla acerca del componente de auditoria para el mejoramiento de 
la calidad, la implementación de programas de auditoria para el mejoramiento de la calidad y 
da las pautas que se deben tener en cuenta para realizar la auditoria y la verificación de los 
estándares de calidad pertinentes para la institución que se desea evaluar. 
 
La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica: 
-La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos 
definidos como prioritarios. 
-La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar 
previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas. 
-La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones 
detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las 
condiciones de mejora realizadas. 
(5)
 
 
La Auditoría Interna Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, 
por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la 
institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas 
entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo autocontrol, de manera que este 
sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna. 
(6) 
 
El Autocontrol se define como la creación de conciencia y cultura de calidad dentro de la IPS. 
Que todos los trabajadores internos sean concientes y desarrollen el hábito de trabajar con 
calidad y seguridad. 
 
La auditoria Externa es un proceso obligatorio para todas las IPS, es ejecutada por auditores 
externos a la IPS y pertenecientes al ministerio de protección social, quienes evalúan el 
cumplimiento de los estándares prioritarios, la gestión de autocontrol y auditoria interna.La auditoria consiste en la visita sin previo aviso, de auditores a la IPS, quienes verifican el 
cumplimiento de los estándares dentro de la IPS. Los auditores toman nota de todo lo 
observado y posteriormente hacen recomendaciones, exigencias y dan plazos de tiempo 
para la corrección de desviaciones detectadas y conservación de las condiciones de mejora 
ya realizadas. 
 
Para el mejoramiento de la calidad deben llevarse a cabo bajo tres tipos de acciones: 
 12 
-Acciones Preventivas: las acciones empleadas para garantizar la calidad del servicio antes 
de iniciar actividades. 
-Acción de seguimiento: Las actividades diseñadas para el cumplimiento de los estándares 
prioritarios a los largo de la prestación del servicio (auditorias) 
-Acciones coyunturales: las acciones de retroalimentación de los empleados y la IPS en 
cuanto a alertar ante cualquier incumplimiento de la norma. 
 
La Resolución 1043 emitida por el ministerio de protección social en el año 2006 habla del 
sistema único de habilitación (SUH); establece las condiciones mínimas que debe cumplir 
una Institución prestadora de servicios de salud (IPS) para ser habilitada 
(11)
, es decir, para 
entrar en funcionamiento. Estas condiciones hacen referencia a: 
-Capacidad técnico-científica 
-Condiciones de organización y administración 
-Suficiencia financiera y patrimonial 
 
Establece los requerimientos profesionales del recurso humano según el nivel de 
complejidad de la IPS y establece las condiciones de infraestructura, dotación y 
equipamiento de la entidad según el nivel de complejidad de la IPS 
 
Estas condiciones mínimas están organizadas en diferentes manuales de indicadores y 
estándares establecidos por el Ministerio de Protección Social a través de los anexos 1 y 2 
de la presente resolución, según el tipo de servicios que se prestan en la entidad 
 
El anexo numero 1 de la resolución 1043 de 2006 es el Manual único de estándares y de 
verificación donde están especificados todos los indicadores y estándares de calidad que 
debe cumplir una IPS para entrar en funcionamiento como servicio habilitado. Estos 
estándares también podrían resultar útiles cuando se desea realizar el proceso de 
autoevaluación del estado del sistema de aseguramiento de la calidad para el mejoramiento 
de la calidad. 
 
El anexo numero 2 de la resolución 1043 de 2006 es el Manual Único de Procedimientos de 
Habilitación donde se presentan de manera detallada todos los procesos que se deben 
realizar para alcanzar la habilitación, se indica paso por paso los requisitos que se deben 
reunir, como se debe realizar la verificación de los estándares y la documentación necesaria 
para la habilitación de un servicio. 
 
Existen algunas modificaciones de la resolución 1043 entre las que se tiene: la resolución 
2680 de 2007 y la resolución 3763 de 2007; estas normas presentan las modificaciones 
 13 
parciales que se han hecho especialmente a los indicadores y estándares para evaluación y 
auditoria 
(9) (10)
; se debe aclarar que no todos los nuevos estándares son aplicables a 
laboratorio clínico así que estas normas son empleadas de manera selectiva para 
complementar la auditoria interna del sistema de aseguramiento de la calidad del laboratorio 
clínico. Los estándares para evaluación están contenidos en anexos técnicos de las normas 
respectivas 
 
La Resolución 5261 emitida por el ministerio de protección social en el año de 1994 
establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del 
Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (MAPIPOS). 
En esta norma se especifican entre otros, los servicios que se deben prestar en cada 
institución prestadora de servicios de salud según el nivel de complejidad al cual pertenecen. 
Cuando se habla específicamente de un laboratorio clínico que hace parte de una institución 
perteneciente al primer nivel de complejidad 
(7)
, según la ley, las actividades, intervenciones 
y procedimientos mínimos que deben estar disponibles son 
(8)
: 
 
- Acido Úrico 
- Antibiograma 
- Baciloscopia 
- Bilirrubina total y directa 
- Coprológico 
- Coprológico por concentración 
- Colesterol HDL, LDL y total 
- Creatinina 
- Cuadro hemático 
- Curva de tolerancia a la glucosa 
- Embarazo, prueba inmunológica 
- Factor RH, Hemoclasificación 
- Glucosa pre y post carga (Test de O’ Sullivan) 
- Glucosuria y cetonuria 
- Gram, tinción y lectura 
- Hematocrito 
- Hemoglobina 
- concentración de Hemoparásitos 
- Hongos, examen directo 
- Nitrógeno Ureico 
- Neisseria gonorreae, cultivo de Thayer Martin 
- Parcial de orina, incluido sedimento 
 14 
- Plaquetas, recuento 
- Sangre oculta en materias fecales 
- Sífilis (VDRL, RPR, FTA abs.) 
- Urocultivo con recuento de colonias 
 
El laboratorio clínico de la empresa social del estado E.S.E Hospital Profesor Jorge Cavelier 
del municipio de Cajica - Cundinamarca, es un laboratorio de primer nivel de complejidad 
habilitado por el ministerio de la protección social, allí se realizan la mayoría de pruebas 
correspondientes al primer nivel de complejidad. 
 
También se realizan algunas pruebas de segundo nivel aprobadas para esta institución que 
permiten ofrecer un servicio mas completo y el apoyo diagnostico requerido para el manejo 
de las patologías prevalentes en la población cajiqueña. El siguiente es el listado de 
exámenes que se realizan: 
 
-Triglicéridos 
-Glicemia en suero y otros líquidos 
-Creatinina en suero y otros líquidos 
-Creatin Kinasa total (CK) 
-Creatin Kinasa fracción MB (CK-MB) 
-Proteína C reactiva (PCR) 
-Examen fresco de cualquier muestra 
-coloración BAAR 
 
Adicionalmente, se ofrece el servicio de algunas pruebas especializadas que no se realizan 
en el laboratorio clínico de Cajica, pero se remiten a laboratorios de la ciudad de Bogota; El 
siguiente es el listado de exámenes que se ofrecen: 
 
-PT, INR 
-PTT 
-Toxoplasma IgG 
-Toxoplasma IgM 
-VIH1 y VIH2 
-Hepatitis B (HBsAg) 
-Hormona estimulante de tiroides (TSH) 
 
Las Guías para el mejoramiento de la calidad de la atención
 (13)
 emitidas por la Secretaria 
distrital de salud de Bogota D.C tienen como objetivo, el fortalecimiento de la calidad de la 
 15 
atención de salud prestada por las IPS del Distrito Capital. Estas guías incluyen aspectos de 
obligatorio cumplimiento, así como acciones de mejoramiento no obligatorias pero que 
contribuyen a mejorar la gestión institucional. Existen cuatro guías básicas para el 
mejoramiento de la calidad de la atención: 
 
-Guía No 1 Manual de Calidad 
-Guía No 2 Diagnostico Garantía de Calidad 
-Instrumento para el Diagnostico del S.O.G.C. 
-Guía No 3 Plan de Mejoramiento 
-Guía No 4 Estandarización Procesos Críticos 
 
Durante el desarrollo del trabajo se implementaron dos guías que son: 
-Guía No 2 Diagnostico Garantía de Calidad 
Instrumento para el Diagnostico del S.O.G.C 
-Guía No 3 Plan de Mejoramiento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
FORMULACION DEL PROYECTO Y JUSTIFICACION 
 
El laboratorio clínico del E.S.E Hospital Profesor Jorge Cavelier ha manejado a lo largo del 
tiempo, un sistema de aseguramiento de la calidad que reúne todas las características de un 
laboratorio de primer nivel ya habilitado; sin embargo, la coordinadora del laboratorio en 
conjunto con el cuerpo técnico del mismo deseaban realizar una autoevaluación de todos 
los procesos y procedimientos que se realizan diariamente con el propósito de identificar 
cuales son las fortalezas y las oportunidades de mejoramiento existentes; de esta manera, lo 
que se deseaba era generar nuevas propuestas que estuvieran plasmadas en un plan de 
mejoramiento enfocado hacia la optimización del servicio prestado en el laboratorio y el 
trabajo interdisciplinario entre el laboratorio y otras áreas como lo son urgencias, 
hospitalizacióny consulta externa. 
 
Algunos de los problemas más notables planteados de entrada que motivaron la realización 
de este proyecto y que se deseaban corregir son: 
 
-No se realizaban de manera programada y periódica reuniones con el personal del 
laboratorio para discutir las situaciones que se presentan y que pudieran afectar en un 
momento dado el buen funcionamiento del mismo. 
 
-No se realizaban actividades que interrelacionaran el laboratorio clínico con otras áreas de 
trabajo, por ejemplo: discusión de casos clínicos, reuniones informativas de novedades, 
medidas correctivas, medidas preventivas, reuniones para capacitar al personal del hospital 
en cuanto a toma de muestras, remisión de las muestras al laboratorio, etc. 
 
-Se presentaban con relativa frecuencia algunas situaciones que generaban mala imagen en 
cuanto al trabajo y nivel de organización del laboratorio, estas situaciones pudieron ser 
evitadas si hubiese existido una mejor comunicación entre el laboratorio y las demás áreas 
del hospital, y si existiera una claridad en los requerimientos mínimos para procesar 
muestras dentro del laboratorio clínico 
 
-En la mayoría de los casos, los pacientes desconocían e incumplían las condiciones bajo 
las cuales debían presentarse en el laboratorio al momento de la toma de muestras, esto de 
entrada vulnera la confiabilidad de los resultados emitidos por el laboratorio. 
 
-El mecanismo de ingreso de muestras y pacientes así como también el mecanismo de 
emisión de resultados requería de una mejora que permitiera optimizar el manejo interno, 
 17 
organización y selección de datos de interés para el laboratorio, estadísticas internas, 
suministro de datos de importancia epidemiológica, proyectos de investigación, entre otros. 
 
Con la realización de este proyecto, el propósito era aplicar los conocimientos teóricos de 
garantía de calidad y normatividad en salud adquiridos durante el pregrado a situaciones 
reales que se viven en un laboratorio de primer nivel de complejidad. Se realizo una 
autoevaluación de todos los procesos y procedimientos que se llevan a cabo diariamente en 
el laboratorio clínico del hospital con base a lo establecido el anexo técnico No.1 de la 
resolución 1043 de 2006, normas que modifican parcialmente la resolución 1043, y los 
estándares establecidos en el instrumento para el diagnostico y la guía para el diagnostico 
de la secretaria de salud
 (13).
 Simultáneo a este proceso, se realizaron encuestas para 
evaluar la calidad del servicio prestado a médicos y pacientes. El siguiente paso fue realizar 
un análisis de la información obtenida para establecer un diagnostico del estado del 
laboratorio y determinar cuales eran las oportunidades de mejoramiento para posteriormente 
hacer una reunión con el equipo de trabajo del laboratorio donde se definirían los procesos 
críticos sobre los cuales se diseñaría y documentaria el plan de mejoramiento de la calidad 
que fue el producto final de este proyecto. 
 
El resumen de toda la metodología implementada se presenta en la Figura No. 4 
 
La autoevaluación organizada y sistematizada de una institución y la propuesta de un plan 
de mejoramiento son herramientas fundamentales cuando se desea mejorar el sistema de 
aseguramiento de la calidad en cualquier institución prestadora de servicios de salud; La 
metodología es aplicable a cualquier área de servicio de salud, en este caso, el laboratorio 
que desea mejorar la calidad en la atención a los usuarios, los procedimientos y procesos 
bajo los cuales trabaja a diario. Se puede decir que los planes de mejoramiento ofrecen a 
corto y largo plazo varios beneficios potenciales al laboratorio y a la institución a la cual 
pertenece el mismo; Reduce de manera significativa los errores médicos y/o confusiones 
que se presentan en laboratorio; de Es viable en cualquier momento del tiempo; permite y a 
su vez requiere de la participación de todo el cuerpo técnico del laboratorio. 
 
La implementación de un plan de mejoramiento le confiere al laboratorio credibilidad y hace 
de sus resultados un producto mas eficiente y confiable; Permite ofrecer calidad y seguridad 
a las personas que utilizan los servicios del laboratorio; Favorece nuevos convenios con 
entidades promotoras de servicios de salud entre otras y hace viable el progreso económico, 
científico y tecnológico del laboratorio. 
 
 
 18 
OBJETIVOS 
 
Objetivo General: 
 
Diseñar y documentar un plan de mejoramiento que contenga estrategias que permitan 
mejorar el funcionamiento del sistema de aseguramiento de la calidad del laboratorio clínico 
del ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier de Cajica-Cundinamarca. 
 
Objetivos específicos: 
 
Elegir un marco legal que permita determinar la calidad esperada con respecto al servicio 
prestado en el laboratorio clínico 
 
Hacer un diagnostico del estado actual del sistema de aseguramiento de la calidad del 
laboratorio clínico 
 
Definir cuales son los procesos prioritarios sobre los cuales se debe diseñar el plan de 
mejoramiento 
 
Diseñar y documentar un plan de mejoramiento 
 
Hacer una capacitación al personal del laboratorio clínico para que implementen y 
supervisen el desarrollo del plan de mejoramiento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19 
MATERIALES Y METODOS 
 
Diseño de la investigación; Población de estudio y muestra 
 
A través de este proyecto se presenta un estudio observacional, descriptivo, en el cual se 
buscaba diseñar y documentar un plan de mejoramiento que permitiera optimizar el sistema 
de aseguramiento de la calidad del servicio prestado en laboratorio clínico del ESE hospital 
Profesor Jorge Cavelier el cual esta ubicado en el municipio de Cajica-Cundinamarca. El 
estudio se realizo con base a las condiciones bajo las cuales se labora a diario dentro del 
laboratorio clínico, sobre el trabajo interdisciplinario entre el laboratorio y otras áreas del 
hospital y la opinión de médicos y pacientes sobre la calidad del servicio prestado; todas 
estas actividades estuvieron enfocadas a la identificación los procesos prioritarios que se 
deseaban mejorar y los puntos que se deseaban fortalecer. 
 
Variables del estudio 
 
Las variables de estudio fueron en este caso de tipo cualitativo; principalmente se buscaba la 
identificación de fortalezas y oportunidades de mejoramiento del sistema de aseguramiento 
de la calidad y la identificación de procesos prioritarios o críticos sobre los cuales se 
trabajaría durante el proyecto; Asimismo, fue de gran trascendencia el conocimiento del 
grado de satisfacción de los usuarios tanto internos como externos al hospital que utilizaban 
a diario los servicios prestados en el laboratorio. 
 
Métodos 
 
Este proyecto se fundamento en normas de referencia vigentes que hicieron posible la 
autoevaluación del estado del sistema de aseguramiento de la calidad y dieron las pautas 
necesarias para el manejo e interpretación de la información y el diseño del plan de 
mejoramiento. Las normas de referencia elegidas para la elaboración de este proyecto 
fueron: la Resolución 1043 de 2006 con sus respectivos anexos y normas que modifican 
parcialmente la resolución; el decreto 1011 de 2006; las guías para realización del 
diagnostico del sistema de garantía de calidad y la elaboración de planes de mejoramiento 
de la secretaria de salud 
(13)
. 
 
Inicialmente se hizo una autoevaluación del estado actual del laboratorio, para este fin se 
llevo a cabo la verificación del cumplimiento de los estándares establecidos en el anexo No. 
1 de la resolución 1043 e indicadores contenidos en las normas que modifican parcialmente 
esta resolución (Anexo No. 3); Evaluación de los estándares establecidos en el instrumento 
 20 
para el diagnostico y la guía para el diagnostico de la secretaria de salud (Anexos No. 4 y 5)
 
(13)
. Lo que se buscaba era analizar si se cumplíao no y de que manera se estaba 
cumpliendo con los indicadores que debe reunir un laboratorio habilitado haciendo una 
comparación entre la calidad observada y la calidad esperada. El análisis debía abarcar la 
totalidad de procesos y procedimientos que se realizan en el laboratorio clínico de manera 
que permitiera identificar cuales eran los problemas de calidad y cuales las fortalezas 
existentes. Adicionalmente se indago por medio de encuestas, el grado de satisfacción de 
los usuarios del servicio tanto internos como externos al hospital, esto con el fin de tener una 
referencia de la calidad de la atención que se ofrece el laboratorio (Ver Anexos No. 9, 1 y 2). 
Una vez realizada la evaluación se hizo un análisis de la información obtenida con el 
propósito de hacer un diagnostico sobre el estado del laboratorio que permitiera identificar 
cuales eran los procesos prioritarios sobre los cuales se debía trabajar y que debían ser 
incluidos en el plan de mejoramiento. (Figuras 1 y 2). Para la identificación final de los 
procesos prioritarios, se hizo un consenso entre las opiniones de todos los miembros del 
equipo de trabajo del laboratorio y el resultado de las evaluaciones de laboratorio; para este 
fin se implemento una matriz de priorización (Anexo No. 8) sobre la cual, cada uno de los 
integrantes del laboratorio planteo los procesos que consideraba prioritarios y a partir de los 
puntajes obtenidos se estableció finalmente los procesos prioritarios definitivos que serian 
incluidos en el plan de mejoramiento. 
 
Una vez establecidas las prioridades se procedió al diseño y documentación del plan de 
mejoramiento tomando como referencia el marco legal que define la calidad esperada. Para 
el diseño del plan, se implemento la metodología sugerida en la guía para el diseño de 
planes de mejoramiento de la secretaria de salud (Anexo No.10) Toda estrategia incluida 
en el plan y todos los componentes del mismo debían estar enfocados hacia el alcance de la 
calidad esperada; El plan de mejoramiento debía aclarar cuales eran las metas por cumplir y 
cuales eran las metodologías para alcanzarlas; Se llevaron a cabo una serie de reuniones y 
charlas que permitieron educar y entrenar a los funcionarios del laboratorio para la ejecución 
del plan y crear conciencia en cuanto a la responsabilidad que cada uno debería asumir 
durante el desarrollo del plan. Cada estrategia de mejoramiento de un proceso prioritario 
debía incluir un indicador de cumplimiento que permitiera evaluar con posteridad las 
acciones realizadas; El plan debía estar diseñado para su continuo monitoreo y debía dar 
lugar a la implementación de modificaciones adicionales que permitieran enriquecer el plan 
de mejoramiento continuo de la calidad. (Figura 3) 
 
Recolección de la información: 
 
Para la obtención de la información se implementaron las siguientes técnicas: 
 21 
 
-Verificación del cumplimiento de los estándares e indicadores que competen a laboratorio 
clínico según el anexo 1 de la Resolución 1043 de 2006 y normas que modifican 
parcialmente esta resolución. (Anexo No. 3) 
 
-Verificación del cumplimiento de los estándares contenidos en el instrumento para el 
diagnostico y la guía para el diagnostico de la secretaria de salud (Anexos No. 4 y 5) 
 
-Encuesta de satisfacción del servicio, para usuarios del servicio, en este caso: Pacientes 
(Anexo No. 1) 
 
-Encuesta de satisfacción del servicio, para usuarios del servicio, en este caso: Médicos 
(Anexo No. 2) 
 
-Diligenciamiento de la matriz de priorización (Anexo No. 8) 
 
-Reunión con el equipo de trabajo para la determinación de procesos prioritarios y diseño del 
plan de mejoramiento (Tabla No. 5) 
 
La metodología implementada desde la evaluación del laboratorio hasta el diseño del plan de 
mejoramiento se resume en la Figura No. 4 
 
Análisis de la información: 
 
A lo largo de este proyecto se trabajo básicamente con variables de tipo cualitativo. Para el 
análisis, procesamiento y organización de los datos recolectados se emplearon ciertas 
metodologías según la procedencia de los datos y la finalidad para los que se utilizaron, por 
ejemplo: 
 
Los datos provenientes de la realización de encuestas se organizaron en tablas que 
mostraban la distribución de las opiniones de las personas encuestadas para finalmente 
establecer los porcentajes que representaban y elegir mas fácilmente cuales eran las 
oportunidades de mejoramiento. 
 
Los datos provenientes de la verificación de los estándares e indicadores de calidad tanto de 
la resolución 1043 como del instrumento para el diagnostico, fueron organizados en un 
listado de fortalezas y oportunidades de mejoramiento; Este listado permitió una sencilla 
 22 
clasificación de la información de interés y favoreció el análisis y la identificación de las 
oportunidades de mejoramiento. 
 
La información proveniente del diligenciamiento de la matriz de priorización fue resumida en 
una tabla que muestra los puntajes de prioridad total obtenidos y donde se resaltan los 
procesos prioritarios definitivos los cuales obtuvieron los mayores puntajes. La explicación 
detallada de todos los resultados obtenidos, se presenta a continuación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23 
RESULTADOS Y DISCUSION 
 
RESULTADO DE LA EVALUACION SEGUN LA RESOLUCION 1043 
 
La Resolución 1043 es una norma que evalúa los parámetros básicos que debe reunir 
cualquier institución prestadora de servicios de salud para entrar en funcionamiento y 
permanecer de esta misma manera a través de la conservación del distintivo de servicio 
habilitado. 
 
Para evaluar el cumplimiento de los estándares básicos de habilitación se empleó el anexo 
técnico No. 1 de la presente resolución y se procedió a examinar cada uno de los estándares 
y su respectivo cumplimiento por parte del laboratorio. La evaluación se hizo de manera 
objetiva y siguiendo el modo de evaluación sugerido. 
 
La evaluación se llevo a cabo bajo la supervisión constante y la aprobación de la 
coordinadora del laboratorio y posteriormente se realizo la extracción de las fortalezas y 
oportunidades de mejoramiento para organizarlas en una tabla que permitiera un mejor 
análisis e interpretación de los resultados obtenidos (Ver Tabla No 3). 
 
Para ver en detalle la evaluación según la resolución 1043: Ver el anexo No. 6 
 
A partir de la información obtenida se encontró una serie de fortalezas entre las cuales se 
pueden resaltar el grado de responsabilidad, compromiso y unión del equipo de trabajo. Los 
bacteriólogos conocen muy bien sus funciones y las ejecutan a cabalidad. La coordinadora 
del laboratorio ejerce sus funciones y se encarga de supervisar constantemente el trabajo de 
todos los miembros del laboratorio. Se cuenta con todo el equipamiento necesario para la 
realización de labores diarias y todo el equipamiento que permite garantizar bioseguridad en 
el trabajo que se realiza. 
 
Entre las oportunidades de mejoramiento encontradas se resalta el incumplimiento con una 
parte de la infraestructura del laboratorio, el desuso de equipos que podrían ser recuperados, 
así como también, la poca colaboración por parte de los enfermeros auxiliares y médicos 
para reunir los requisitos exigidos por el laboratorio al momento de entregar ordenes de 
exámenes médicos y muestras en el laboratorio. Es necesaria y urgente la optimización del 
formato de órdenes médicas, informes de resultados y manejo interno de la base de datos 
de muestras procesadas. Es necesario mejorar la interrelación del equipo de trabajo y los 
usuarios, mejorar el sistema de información de los usuarios. 
 24 
RESULTADO DE LA EVALUACION SEGÚN EN INSTRUMENTO PARA EL 
DIAGNOSTICO 
 
El instrumento para la realización del diagnostico del sistema de garantía de calidad en las 
instituciones prestadoras de serviciosde salud, es un elemento utilizado para evaluar la 
calidad en la atención prestada en la institución. El propósito de esta evaluación es identificar 
cuales son los puntos críticos (o procesos prioritarios) que deben mejorarse para optimizar 
la atención y la calidad del servicio. 
 
La evaluación se hizo dando un puntaje a cada estándar en una escala de 1 a 5 siendo 1 la 
minima calificación y 5 la máxima. La evaluación se llevo a cabo bajo la supervisión 
constante y la aprobación de la coordinadora del laboratorio y posteriormente se realizo la 
extracción de las fortalezas y oportunidades de mejoramiento para organizarlas en una tabla 
que permitiera un mejor análisis e interpretación de los resultados obtenidos. (Ver Tabla No 
3). 
 
Para ver en detalle la evaluación según el instrumento para el diagnostico: Ver el Anexo No. 
7 
 
A partir de la evaluación realizada se encontró entre las fortalezas, el interés del equipo de 
trabajo para mejorar la calidad en la atención a los usuarios, el conocimiento de la misión, 
visión y direccionamiento estratégico del hospital y el conocimiento de las técnicas de 
laboratorio y los manuales de procedimientos del laboratorio clínico. 
 
Entre las oportunidades de mejoramiento es necesario y urgente trabajar en la optimización 
del sistema de quejas y sugerencias que los pacientes desearían utilizar pero que no esta 
disponible para el área de laboratorio clínico. Es necesario mejorar el mecanismo de control 
de suministros e insumos y actualizar todas las carpetas de equipos e insumos de 
laboratorio clínico. 
 
RESULTADO DE LAS ENCUESTAS REALIZADAS A LOS PACIENTES 
 
Para evaluar el grado de satisfacción de los usuarios con respecto al servicio prestado en el 
laboratorio clínico, se encuestaron en total 82 pacientes seleccionados al azar entre hombres 
y mujeres adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores. 
 
Cada pregunta incluida en la encuesta fue diseñada con el fin de evaluar ciertos criterios del 
servicio; La idea de esta encuesta era conocer el porcentaje de pacientes satisfechos e 
 25 
insatisfechos con el servicio e identificar específicamente cuales son las oportunidades de 
mejoramiento en la atención al usuario. 
 
Durante la implementación de las encuestas se tuvo en cuenta ciertos criterios para la 
aceptación o anulación de las encuestas, por ejemplo: 
 
Criterios de aceptación: 
-Letra legible 
-Información completa del paciente 
-Diligenciamiento completo de la encuesta en los espacios delimitados 
-Marcar una sola opción de respuesta por cada pregunta 
-Llenar una sola encuesta 
 
Criterios de anulación: 
-Letra ilegible 
-Marcar más de una opción de respuesta 
-Diligenciamiento incompleto de la encuesta 
-Encuestas con tachones 
-Encuestas diligenciadas fuera de los espacios delimitados 
-Iniciar el llenado de la encuesta y retractarse posteriormente 
 
La información recolectada fue organizada en una tabla (Tabla No.1), en ella se incluyen los 
siguientes parámetros: 
 
-Se explica el criterio específico a evaluar que corresponde a cada pregunta planteada al 
paciente 
 
-Se presentan las opciones de respuesta con su respectiva calificación equivalente en 
número si se tiene en cuenta que 0.0 es la minima calificación y 5.0 la máxima 
 
-Se muestra la distribución de las opiniones de los pacientes con su respectivo porcentaje 
teniendo en cuenta que el 100% equivale a los 82 pacientes encuestados 
 
Finalmente, se realizo la extracción de las fortalezas y oportunidades de mejoramiento para 
organizarlas en una tabla que permitiera un mejor análisis e interpretación de los resultados 
obtenidos (Ver Tabla No 3). 
 
 26 
Es necesario aclarar que se encuesto solo el 10% de los usuarios del mes sabiendo que 
este valor puede no ser estadísticamente significativo por varias razones, entre las cuales se 
tiene que: el volumen de pacientes atendidos en el laboratorio clínico, especialmente en el 
mes de agosto, fue muy variable; muchas de las encuestas diligenciadas fueron anuladas 
por el no cumplimiento de alguno de los criterios de aceptación; la incapacidad de muchos 
pacientes para leer, escribir, problemas de visión, entre otras; la decisión voluntaria por parte 
de algunos pacientes de no diligenciar la encuesta; cuestiones de tiempo y la necesidad de 
avanzar en el cronograma de actividades propuesto al inicio del proyecto. 
 
Los soportes de las encuestas diligenciadas aceptadas y anuladas se encuentran en el 
Anexo No 11 
 
Después de analizar la información obtenida se encontraron fortalezas tales como la 
disposición para servir a los pacientes y brindarles un excelente servicio, el esfuerzo por dar 
prioridad a las maternas, al adulto mayor y al niño. El conocimiento y comprensión del 
estado clínico del paciente y de los requisitos administrativos que debe reunir para acceder 
al servicio. 
 
Entre las oportunidades de mejoramiento se encontró que es necesario optimizar el sistema 
de información a los usuarios así como también los mecanismos de acceso a las quejas, 
sugerencias y comentarios que los pacientes desearían hacer. Es necesario mejorar el 
sistema de asignación de turnos y facturación 
 
RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS REALIZADAS A LOS MEDICOS 
 
Para evaluar el grado de satisfacción de los usuarios que en este caso son los médicos del 
hospital, se encuesto un buen número de médicos, en este caso, se encuestaron 10 médicos 
 
Cada pregunta incluida en la encuesta fue diseñada con el fin de evaluar ciertos criterios del 
servicio; La idea de esta encuesta era conocer el porcentaje de médicos satisfechos e 
insatisfechos con el servicio e identificar específicamente cuales son las oportunidades de 
mejoramiento en la atención y servicio al usuario. 
 
Durante la implementación de las encuestas se tuvo en cuenta ciertos criterios para la 
aceptación o anulación de las encuestas, por ejemplo: 
 
Criterios de aceptación: 
-Letra legible 
 27 
-Información completa del paciente 
-Diligenciamiento completo de la encuesta en los espacios delimitados 
-Marcar una sola opción de respuesta por cada pregunta 
-Llenar una sola encuesta 
 
Criterios de anulación: 
-Letra ilegible 
-Marcar más de una opción de respuesta 
-Diligenciamiento incompleto de la encuesta 
-Encuestas con tachones 
-Encuestas diligenciadas fuera de los espacios delimitados 
-Iniciar el llenado de la encuesta y retractarse posteriormente 
 
La información recolectada fue organizada en una tabla (Tabla No.2), en ella se incluyen los 
siguientes parámetros: 
 
-Se presentan todas las preguntas planteadas teniendo en cuenta que la pregunta en si 
muestra el criterio que se quiere evaluar 
 
-Se muestra la distribución de las opiniones de los médicos con su respectivo porcentaje 
teniendo en cuenta que el 100% equivale a los 10 médicos encuestados 
 
Médicos Encuestados: 
SERVICIOS DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION Y CONSULTA EXTERNA 
Dr. Alfonso García 
Dra. Sandra Pinzón 
Dra. Sonia Cifuentes 
Dra. Andrea Real 
Dra. Diana Gutiérrez 
Dra. Marelby Guzmán 
Dr. Diego Bernal 
Dr. Leandro Figueroa 
Dr. Iván Garzón 
Dr. Felipe Suárez 
Los soportes de las encuestas diligenciadas aceptadas y anuladas se encuentran en el 
Anexo No 13 
 28 
Finalmente, se realizo la extracción de las fortalezas y oportunidades de mejoramiento para 
organizarlas en una tabla que permitiera un mejor análisis e interpretación de los resultados 
obtenidos (Ver Tabla No 3). 
 
Entre las fortalezas identificadas se encontró que el equipo de trabajo es diligente ante 
cualquier solicitud de exámenes médicos, los miembros del laboratorio están muy bien 
capacitados para la interpretación de los resultados de laboratorio y hay disposición para 
interactuar, aprender y compartir conocimientos 
 
Entre las oportunidades de mejoramiento se tiene que es necesario optimizar el formato de 
solicitud de exámenesde laboratorio, el formato de informe de resultados y la base de datos 
interna para el manejo de la información. 
 
RESULTADO ACTIVIDAD PARA DETERMINACION DE PROCESOS PRIORITARIOS 
Para la determinación de los procesos prioritarios, se tuvo en cuenta la opinión del equipo de 
trabajo del laboratorio clínico. A cada miembro del laboratorio clínico se le entrego una matriz 
de priorización (Ver Anexo No. 8). 
 
En la matriz de priorización se presentaron todos los problemas de calidad identificados a 
partir de la evaluación del sistema de aseguramiento de la calidad. El propósito era hacer un 
consenso sobre el impacto que cada uno de estos problemas tenia sobre el servicio del 
laboratorio. La función de los evaluadores fue entonces, determinar el impacto que cada 
problema tenia sobre: Los usuarios y familiares; los compradores de servicios; los médicos; 
la eficiencia del servicio; y, el volumen de servicios contratados. 
 
Una vez evaluado el impacto se hizo la determinación del grado de prioridad. Para este fin, 
se multiplico el puntaje asignado para cada impacto. Los puntajes asignados se distribuyeron 
de la siguiente manera: 
 
Usuario y familiares: puntaje: 1 
Compradores de servicios: puntaje: 2 
Médicos: puntaje: 3 
Eficiencia del laboratorio: puntaje: 4 
Volumen de servicios: puntaje: 5 
El valor total de la multiplicación dio como resultado el valor que representaría el grado de 
prioridad. Los problemas de calidad con mayor puntaje serian definidos entonces como los 
procesos prioritarios definitivos. 
 
 29 
El resultado final de todas las evaluaciones diligenciadas por los miembros del laboratorio se 
resume en la Tabla No 4. En esa tabla se presenta la sumatoria de los puntajes y se 
resaltan los mayores puntajes, lo cual determina los procesos prioritarios definitivos sobre los 
cuales se trabajo en el plan de mejoramiento. 
 
Los soportes de las matrices de prioridad diligenciadas por el personal de laboratorio se 
encuentran en el Anexo No 14 
 
RESULTADO REUNION PARA PROPUESTAS DE MEJORAMIENTO 
 
Una vez establecidos los procesos prioritarios sobre los cuales había que trabajar y 
siguiendo las indicaciones de la guía para la elaboración de planes de mejoramiento (Anexo 
No.10), se procedió a convocar una reunión con todos los miembros del laboratorio clínico 
para realizar una actividad denominada: “tormenta ideas”. En esta actividad el propósito era 
obtener las posibles acciones que había que realizar para mejorar o corregir los problemas 
de calidad existentes. 
 
Durante la reunión se hizo un análisis de cada uno de los procesos prioritarios, el estado 
actual del laboratorio y las propuestas que llevarían a la solución de cada problema. 
 
Luego de la recopilación de las ideas, se realizo la determinación por consenso de la 
propuesta mas acertada y esta se proceso para incluirla en el plan de mejoramiento. Para 
cada problema de calidad se estableció: un objetivo, una meta, una estrategia de 
mejoramiento, una medida o indicador de cumplimiento y un responsable. 
 
Para la definición del objetivo se tomo como referencia el direccionamiento estratégico del 
hospital, el cual establece los principales objetivos y el ideal de calidad de los servicios 
prestados en el hospital. La mision, vision, politica de calidad y perfil institucional se 
presentan en el Anexo No. 15 
 
Para la determinación de la meta, se hizo un análisis del resultado final que se quería 
obtener sobre el desarrollo del plan sobre cada problema de calidad. 
 
Para la determinación de la estrategia de mejoramiento se hizo el consenso de las opiniones 
y propuestas según el análisis de cada proceso prioritario 
 
 30 
Para establecer un indicador de cumplimiento se estableció que se continuaría con las 
evaluaciones periódicas del grado de satisfacción de los usuarios y se realizaría una revisión 
del cumplimiento de las metas del plan de mejoramiento 
 
Para la determinación de los responsables, se realizo una distribución de funciones a cada 
miembro del laboratorio, teniendo en cuenta que los funcionarios pueden variar, pero las 
funciones como tal, no. 
 
RESULTADO DISEÑO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO 
 
Para el diseño del plan de mejoramiento se tomo como referencia lo establecido en la guía 
para la elaboración del plan de mejoramiento de la secretaria de salud (Anexo No. 10) 
donde se sugería un formato para el diseño del plan. El formato esta basado en la matriz 
5w1h en donde se deben responder las preguntas de QUÉ, QUIÉN, CUÁNDO, DÓNDE y 
CÓMO se realizaran las actividades programadas. 
 
Cada actividad que se deseaba incluir en el plan de mejoramiento debería estar enfocada a 
resolver un problema de calidad identificado y el objetivo de esta actividad debía articularse 
con el direccionamiento estratégico del hospital. 
 
Haciendo un consenso de toda la información recolectada y las opiniones de los miembros 
del laboratorio se obtuvo el plan de mejoramiento el cual se presenta en la Tabla No. 5. 
 
Los componentes responden a las preguntas de la matriz 5w1h de la siguiente manera: 
QUÉ: Actividad a realizar 
QUIÉN: Responsable de la realización de la actividad 
CUÁNDO: El tiempo establecido para cada objetivo 
DÓNDE: Espacios destinados para el desarrollo del objetivo 
CÓMO: Metodología a seguir para el desarrollo de cada actividad 
 
El tiempo establecido para el desarrollo del plan es de un año aunque debe tenerse en 
cuenta el tiempo establecido para cada objetivo en particular. Cada objetivo tiene un 
responsable, esto fue definido en la reunión realizada para el diseño del plan de 
mejoramiento y esta establecido según los cargos y no según las personas que laboran 
actualmente en el laboratorio. 
 
Cada persona asignada es responsable de la implementación de las estrategias 
determinadas o de estrategias adicionales que puedan favorecer el alcance de los objetivos. 
 31 
Es responsable del desarrollo del objetivo y también es responsable de la realización de los 
informes de avances e informe final de resultados. 
 
Mensualmente se realizara una reunión de calidad en la cual se presentaran los informes 
parciales de resultados o informe de avances de cada objetivo y se realizaran los cambios o 
mejoras que el plan requiera. A la reunión deberán asistir todos los miembros del laboratorio, 
la coordinadora del laboratorio será la encargada de liderar la reunión y delegara funciones a 
un secretario y a un moderador de la reunión. 
 
Se llevara una carpeta en la cual se archivara el seguimiento de las actividades, el desarrollo 
del plan de mejoramiento y el historial de actas de todas las reuniones realizadas. 
 
RESULTADO CAPACITACION DEL PERSONAL PARA LA IMPLEMENTACION DEL 
PLAN DE MEJORAMIENTO 
 
Para lograr la capacitación del personal del laboratorio clínico se convoco una reunión de 
calidad en la cual se llevo a cabo la presentación del proyecto con todas las etapas y los 
resultados obtenidos. A la reunión asistieron todos los miembros del laboratorio. 
 
Se presento oficialmente el plan de mejoramiento al equipo de trabajo del laboratorio clínico; 
se explico cada uno de los puntos que componen en plan, sus componentes; y se delego las 
funciones a cada miembro del laboratorio. 
 
Se aclaro que a partir de la reunión, la coordinadora del laboratorio seria la encargada de 
liderar el desarrollo del plan de mejoramiento. 
 
En presencia de la coordinadora del laboratorio, a cada miembro del laboratorio se le explico 
detenidamente su función y su responsabilidad en el desarrollo del plan. Se explicaron las 
actividades a realizar y las estrategias para lograr los objetivos del plan. 
 
Se especifico el tiempo límite para el desarrollo de cada actividad y se explico que por cada 
actividad realizada debe entregarse un informe de avances y anexarlo a la carpeta del plan 
de mejoramiento. 
 
Como ya se menciono anteriormente, durantela reunión se estableció oficialmente que 
mensualmente se deberá realizar una reunión de calidad en la cual se presenten los 
informes parciales de resultados de cada objetivo y se realizaran los cambios o mejoras que 
el plan requiera. A la reunión deberán asistir todos los miembros del laboratorio, la 
 32 
coordinadora del laboratorio será la encargada de liderar la reunión y delegara funciones a 
un secretario y a un moderador de la reunión. 
 
Se dio lugar a la presentación de dudas, comentarios y sugerencias para el plan de 
mejoramiento. 
 
Para ver el acta oficial de la reunión realizada en la cual se explica detenidamente cada 
punto del plan de mejoramiento Ver el Anexo No. 12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 33 
TABLAS Y FIGURAS 
 
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS 
 
TABLAS 
 
1. Resultado, Distribución de las opiniones de los pacientes 
 
2. Resultado, Distribución de las opiniones de los médicos 
 
3. Resultado, Listado de fortalezas y oportunidades de mejoramiento 
 
4. Resultado, Resumen de la matriz de priorización. Procesos prioritarios definitivos 
 
5. Resultado, Plan de mejoramiento 
 
 
FIGURAS 
 
1. Esquema general de la metodología a seguir para el desarrollo del proyecto 
 
2. Figura del PAMEC 
 
3. Ciclo PHVA 
 
4. Resumen de la metodología utilizada para el diseño del plan de mejoramiento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 34 
CONCLUSIONES 
 
- La secretaria distrital de salud es la institución que se encargan a nivel local, de velar por el 
buen rendimiento de todas las instituciones prestadoras de servicios de salud y se encarga de 
suministrar toda el marco legal y normativo, así como también, la asesoria necesaria para el 
mejoramiento continuo de la calidad de la atención y el servicio de salud 
 
- Se logro identificar todo lo que el laboratorio requiere actualmente para alcanzar de manera 
óptima los estándares de un servicio habilitado y lo que se requiere para el mejoramiento de la 
atención y servicio al usuario, dejando abierta la puerta para el proceso de acreditación 
 
- Al evaluar el laboratorio clínico, se encontró una gran cantidad de oportunidades de 
mejoramiento en cuanto al grado de satisfacción del usuario, la calidad de la atención y 
condiciones básicas de habilitación. Se seleccionaron los procesos prioritarios. 
 
- Durante la elaboración de este trabajo de grado se identifico también, un buen numero de 
fortalezas existentes en el equipo de trabajo y en las condiciones actuales del laboratorio clínico 
las cuales muy seguramente favorecerán la implementación y el desarrollo del plan de 
mejoramiento. 
 
- El plan de mejoramiento se diseño pensando en alcanzar de manera óptima los requisitos de 
un servicio habilitado para dar lugar en un futuro cercano, a nuevas actividades enfocadas al 
alcance de estándares superiores de calidad 
 
- El equipo de trabajo del laboratorio permaneció siempre muy unido, conoció las etapas del 
proyecto y participo activamente en el, constituyéndose así, como parte fundamental del diseño 
del plan de mejoramiento y de su próxima implementación. 
 
- Algunas de las propuestas de mejoramiento fueron llevadas a cabo durante el desarrollo del 
proyecto, teniendo total acogida y aprobación por parte de la gerencia. Esto demuestra que el 
plan de mejoramiento, bien interpretado y puesto en marcha, generara una mejoría notable en el 
trabajo diario en el laboratorio clínico 
 
 
 
 
 
 
43 
 35 
RECOMENDACIONES 
 
Cuando se desea alcanzar niveles óptimos de calidad y una mayor eficiencia en una institución, 
es necesario pensar a futuro, establecer metas a largo plazo y visualizar lo que se desea lograr 
en los productos y en los funcionarios. Es necesario entender que el concepto de mejoramiento 
continuo es precisamente algo que no tiene final. 
 
Una meta limitada impide ver más allá de las necesidades inmediatas, es decir, planear 
únicamente a corto plazo, conlleva a no alcanzar los niveles óptimos de calidad que se desean y 
por lo tanto, se obstaculiza el progreso de la institución. 
 
El concepto de mejoramiento continuo, amplia las perspectivas y da lugar a la búsqueda 
continua de la excelencia y la innovación que llevarán a la institución a aumentar su 
competitividad, disminuir los costos y orientar los objetivos y los esfuerzos a satisfacer las 
necesidades y expectativas de los usuarios. 
 
Este proyecto busca que cada miembro del equipo de trabajo se visualice como un verdadero 
líder en el proceso de mejoramiento continuo de la calidad en el laboratorio clínico, logrando de 
esta manera, la participación de todos y promoviendo el trabajo en equipo. Este trabajo de grado 
tiene como producto final un plan de mejoramiento el cual no tendría ninguna utilidad si no se 
contara con un equipo de trabajo que se encargara de desarrollarlo. Es por esto que cada 
miembro debe adquirir un compromiso real, ya que él es el principal responsable de la ejecución 
del proceso. 
 
Cada objetivo del plan de mejoramiento tiene una o varias personas responsables. Lo ideal es 
que el coordinador del laboratorio o del área sobre la cual se desea trabajar tome en sus manos 
la gran responsabilidad de liderar el desarrollo del plan, distribuyendo y delegando las funciones 
y supervisando periódicamente los resultados obtenidos. 
 
Los miembros del laboratorio o bien, del equipo de trabajo de cada área, deben tomar muy en 
serio sus responsabilidades y adquirir un alto grado de compromiso con su trabajo diario 
individual y el trabajo en equipo para así lograr el tan anhelado mejoramiento continuo del 
laboratorio clínico. 
 
Es necesario entender que el laboratorio clínico es tan solo un área del gran conjunto de 
servicios que ofrece el hospital Profesor Jorge Cavelier del municipio de Cajica, Cundinamarca. 
Si otras áreas del hospital adoptaran este tipo de actividades, contribuirían de manera 
 36 
significativa al mejoramiento continuo de la calidad en la atención y en el servicio, beneficiando al 
usuario y al funcionario. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 37 
REFERENCIAS 
 
1. Ministerio de la protección social, Republica de Colombia. 3 de Abril de 2006. Decreto 
1011, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención 
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 2, Definiciones SOGC 
 
2. Ministerio de la protección social, Republica de Colombia. 3 de Abril de 2006. Decreto 
1011, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención 
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Decreto 1011. Articulo 4, 
Componentes del SOGC. 
 
3. Ministerio de la protección social, Republica de Colombia. 3 de Abril de 2006. Decreto 
1011, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención 
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 3, Características del 
SOGC 
 
4. Ministerio de la protección social, Republica de Colombia. 3 de Abril de 2006. Decreto 
1011, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención 
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 5, Entidades 
responsables del funcionamiento del SOGCS 
 
5. Ministerio de la protección social, Republica de Colombia. 3 de Abril de 2006. Decreto 
1011, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención 
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 32, Auditoría para el 
mejoramiento de la calidad de la atención de salud. 
 
6. Ministerio de la protección social, Republica de Colombia. 3 de Abril de 2006. Decreto 
1011, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atenciónde Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 33, Niveles de 
operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. 
 
7. Ministerio de salud, Republica de Colombia. 5 de Agosto de 1994. Resolución 5261, Por la 
cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan 
Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Titulo I, articulo 
96, Desarrollo plan obligatorio de salud, POS, para el nivel I de complejidad, actividades, 
intervenciones y procedimientos. 
8. Ministerio de salud, Republica de Colombia. 5 de Agosto de 1994. Resolución 5261, Por la 
cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan 
45 
 38 
Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Titulo I, Articulo 
99, servicio de Laboratorio Clínico Básico. Hoja 119 
 
9. Ministerio de la protección social, Republica de Colombia. 3 de Agosto de 2007. 
Resolución 2680, Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 1043 de 2006 y se 
dictan otras disposiciones. 
 
10. Ministerio de la protección social, Republica de Colombia. 18 de Octubre de 2007. 
Resolución 3763, Por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones 1043 y 1448 de 
2006 y la resolución 2680 del 2007 y se dictan otras disposiciones. 
 
11. Ministerio de la protección social, Republica de Colombia. 3 de Abril de 2006. 
Resolución 1043. Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los 
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente 
de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones 
 
12. Alcaldía mayor de Bogota D.C (Colombia). Secretaria distrital de salud (En Línea): 
Cuadro guía de códigos por estándares para la autoevaluación de algunos servicios 
independientes. (Julio de 2008). 
http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Garantia%20de%20Calidad/GUIA%20PRACTI
CA%20DE%20HABILITACION/Anexos%20Guia%20Practica%20ajustados/Anexo%20N%C2
%B0%205%20%20Instructivo%20para%20Autoevaluaci%C3%B3n%20de%20habilitaci%C3
%B3n.doc 
(Consulta: Julio de 2008) 
 
13. Alcaldía mayor de Bogota D.C (Colombia). Secretaria distrital de salud (En Línea): 
http://www.saludcapital.gov.co/secsalud/navleft/garantiadecalidad/ (Agosto de 2008) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
46 
http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Garantia%20de%20Calidad/GUIA%20PRACTICA%20DE%20HABILITACION/Anexos%20Guia%20Practica%20ajustados/Anexo%20N%C2%B0%205%20%20Instructivo%20para%20Autoevaluaci%C3%B3n%20de%20habilitaci%C3%B3n.doc
http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Garantia%20de%20Calidad/GUIA%20PRACTICA%20DE%20HABILITACION/Anexos%20Guia%20Practica%20ajustados/Anexo%20N%C2%B0%205%20%20Instructivo%20para%20Autoevaluaci%C3%B3n%20de%20habilitaci%C3%B3n.doc
http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Garantia%20de%20Calidad/GUIA%20PRACTICA%20DE%20HABILITACION/Anexos%20Guia%20Practica%20ajustados/Anexo%20N%C2%B0%205%20%20Instructivo%20para%20Autoevaluaci%C3%B3n%20de%20habilitaci%C3%B3n.doc
http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Garantia%20de%20Calidad/GUIA%20PRACTICA%20DE%20HABILITACION/Anexos%20Guia%20Practica%20ajustados/Anexo%20N%C2%B0%205%20%20Instructivo%20para%20Autoevaluaci%C3%B3n%20de%20habilitaci%C3%B3n.doc
http://www.saludcapital.gov.co/secsalud/navleft/garantiadecalidad/
 39 
ANEXOS 
 
LISTADO DE ANEXOS 
 
1. Encuesta pacientes 
 
2. Encuesta médicos 
 
3. Tabla para la selección de estándares, Res 1043 
 
4. Instrumento para el diagnostico 
 
5. Guía para el diagnostico 
 
6. Resultado, evaluación según la Res 1043 
 
7. Resultado, evaluación según instrumento para el Diagnostico 
 
8. Matriz de priorización 
 
9. Metodología para el diseño de las encuestas de pacientes 
 
10. Guía para la elaboración de planes de mejoramiento 
 
11. Soportes de las encuestas realizadas a pacientes 
 
12. Acta de la reunión de la capacitación realizada al personal de laboratorio 
 
13. Soportes de las encuestas realizadas a médicos 
 
14. Soporte de las matrices de priorización diligenciadas por el personal de laboratorio 
 
15. Misión, Visión, Política de Calidad y Direccionamiento Estratégico del hospital 
 
47 
ANEXO No. 1 
 
ENCUESTA DE SATISFACCION DEL SERVICIO 
DE LABORATORIO CLINICO 
E.S.E HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER 
CAJICA – CUNDINAMARCA 
 
 
Califique con una X según su opinión acerca del servicio: excelente, bueno, regular, 
malo 
 
 MALO REGULAR BUENO EXCELENTE 
La atención que usted recibió en el 
laboratorio fue: 
 
 
La actitud del personal de laboratorio 
durante la atención fue: 
 
 
El servicio de asignación de turnos y 
facturación fue: 
 
 
La actitud del personal de de 
asignación de turnos y facturación 
fue: 
 
 
La organización en la atención a los 
usuarios fue: 
 
 
La toma de muestras fue: 
 
 
Considera usted que la persona que 
tomo la muestra esta bien capacitada 
para este fin? 
 
 
Las explicaciones acerca de toma de 
muestras y entrega de resultados 
fueron: 
 
 
El paciente tiene la oportunidad de 
expresarse y aclarar dudas acerca 
del servicio? 
 
 
Se cumple con la fecha y hora 
asignada para la entrega de 
resultados? 
 
 
 
FECHA: ________________________ 
 
NOMBRE DEL PACIENTE: ________________________ 
 
No. DE IDENTIFICACION: ________________________ 
 
ASEGURAMIENTO: ________________________ 
FICHA TECNICA PARA ENCUESTAS DE EVALUACION 
DEL GRADO DE SATISFACCION DE PACIENTES 
 
OBJETIVO 
 
Evaluar los Sevicios prestados por el laboratorio clinico del ESE hospital profesor cavelier de 
Cajica-Cundinamarca, por medio de una encuesta realizada a los pacientes que permita la 
medición y seguimiento de la satisfaccion del paciente 
 
POBLACION ENCUESTADA 
 
Pacientes particulares ó remitidos por: Médicos de urgencias, consulta externa y 
hospitalización, otros hospitales, laboratorios o empresas que se acercan al laboratorio clínico 
para solicitar algún servicio. 
 
METODOLOGIA 
 
Se utiliza una “Encuesta Escrita” 
 
Las preguntas son formuladas para evaluar cualitativamente cuatro aspectos principales como 
son: 
 
1. ATENCION EN EL LABORATORIO CLINICO 
2. ATENCION DE EL AREA DE ADIGNACION DE TURNOS Y FACTURACION 
3. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO DEL LABORATORIO 
4. TOMA DE MUESTRAS 
5. GRADO DE CAPACITACION DEL PERSONAL 
6. CUMPLIMIENTO Y EFICIENCIA DEL SERVICIO 
 
Las preguntas son formuladas para marcar con una x la palabra que mejor refleje la opinión del 
encuestado, así: 
 
MALO REGULAR BUENO EXCELENTE 
 
Se le especifica al paciente que cualquier sugerencia o comentario puede escribirlo en la parte 
trasera de la hoja de encuesta 
 
La evaluación del servicio se hace durante la toma de muestras matinales 
 
Después de la toma de muestra se le entrega la encuesta y le indica al paciente que una vez 
diligenciada la entregue a las bacteriólogas. 
 
Se le explica personalmente al paciente como llenar la encuesta y, solamente si el paciente lo 
solicita, se le ofrece una ayuda para una mejor comprensión de las preguntas y el 
diligenciamiento de la encuesta 
 
Se aplica la encuesta al 20% de los pacientes que se atienden en el mes 
 
Las encuestas son entregadas a la persona encargada (estudiante o bacterióloga rural) quien 
las recolecta para su posterior estudio y análisis. 
 
Recibidas las evaluaciones diligenciadas se consolidan y analizan. 
 
TECNICA DE INVESTIGACION O INSTRUMENTO 
 
Se Anexa la Encuesta de satisfacción para pacientes (Anexo No. 1) 
 
 
 
 
RESULTADOS 
 
El informe se entrega en la última semana del mes siguiente al evaluado; ejm. Si se evaluó el 
mes de noviembre se entrega el informe en la última semana delmes de diciembre , el informe 
es generado por la bacteriologa rural y lleva la siguiente información: 
 
- Número total de pacientes encuestados (que representa el 100%) 
- Número de encuestas diligenciadas aceptadas 
- Numero de encuestas diligenciadas rechazadas 
- Tabla de distribucion de las opiniones de los pacientes 
- Oportunidades de mejoramiento identificadas 
 
 
 
La información obtenida es presentada en UNA TABLA donde se presenta la distribucion de 
las opiniones de los pacientes y el prorcentaje que representan. 
 
El informe se entrega a la coordinadora del laboratorio, quien lo analiza para su posterior 
socializacion con todo el equipo de trabajo en una reunion de calidad donde se procede a dar 
lugar a una lluvia de ideas para obtener Procedimiento de Acciones Correctivas y Preventivas. 
 
ANEXO No. 2 
ENCUESTA DE SATISFACCION DEL SERVICIO 
DE LABORATORIO CLINICO 
E.S.E HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER 
CAJICA – CUNDINAMARCA 
 
Califique en una escala de 0 a 5, siendo 0 la minima calificación y 5 la máxima. 
 
 
0 
 
 
1 
 
2 
 
3 
 
4 
 
5 
 
Calidad de la atención en el laboratorio 
 
 
 
Actitud del personal del laboratorio 
 
 
 
Calidad de los profesionales del laboratorio 
 
 
 
Grado de capacitación del personal de laboratorio 
 
 
 
Eficiencia en el tiempo de entrega de resultados 
 
 
 
Calidad del formato de informe resultados 
 
 
 
Claridad de los resultados emitidos en el informe 
 
 
 
Utilidad de los valores de referencia incluidos en el informe de 
resultados 
 
 
Coherencia de los resultados emitidos con la orden medica 
 
 
 
Interacción entre el laboratorio clínico y el cuerpo medico del 
hospital 
 
 
 
Estaría de acuerdo con la implementación de actividades tipo discusión de casos 
clínicos y exposiciones de temas de salud? 
 
SI ________ NO ________ 
 
Estaría dispuesto a participar activamente en ellas? 
 
SI ________ NO ________ 
 
 
NOMBRE DEL MEDICO: _______________________________ 
 
C. EXTERNA: _____ HOSPITALIZACION: _____ URGENCIAS: _____ 
 
FICHA TECNICA PARA ENCUESTAS DE EVALUACION 
DEL GRADO DE SATISFACCION DE MEDICOS 
 
OBJETIVO 
 
Evaluar los Sevicios prestados por el laboratorio clinico del ESE hospital profesor cavelier de 
Cajica-Cundinamarca, por medio de una encuesta realizada a los medicos que permita la 
medición y seguimiento de la satisfaccion del usuario 
 
POBLACION ENCUESTADA 
 
Médicos de urgencias, consulta externa y hospitalización 
 
METODOLOGIA 
 
Se utiliza una “Encuesta Escrita” de doce preguntas 
 
Las preguntas son formuladas para evaluar cualitativamente cuatro aspectos principales como 
son: 
 
1. ATENCION EN EL LABORATORIO CLINICO 
2. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO DEL LABORATORIO 
3. GRADO DE CAPACITACION DEL PERSONAL 
4. CALIDAD DE LOS FORMATOS DE ORDENES MEDICAS Y RESULTADOS 
5. CUMPLIMIENTO Y EFICIENCIA DEL SERVICIO 
 
Las preguntas son formuladas para marcar con una x el puntaje que mejor refleje la opinión del 
encuestado, así: 
 
1 2 3 4 5 
 
Siendo 1 la minima calificación y 5 la máxima 
 
Se le especifica al medico que cualquier sugerencia o comentario puede escribirlo en la parte 
trasera de la hoja de encuesta 
 
La evaluación del servicio se hace en el momento en que el medico cuente con el tiempo para 
diligenciar la encuesta. 
 
Las bacteriólogas personalmente se encargan de entregar y recoger la encuesta 
 
Se le explica al medico como llenar la encuesta 
 
Se aplica la encuesta al 100% de los médicos que utilizan el servicio de laboratorio clínico 
 
Las encuestas son entregadas a la persona encargada (estudiante o bacterióloga rural) quien 
las recolecta para su posterior estudio y análisis. 
 
Recibidas las evaluaciones diligenciadas se consolidan y analizan. 
 
TECNICA DE INVESTIGACION O INSTRUMENTO 
 
Se Anexa la Encuesta de satisfacción para médicos (Anexo No. 2) 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
 
El informe se entrega en la última semana del mes siguiente al evaluado; ejm. Si se evaluó el 
mes de noviembre se entrega el informe en la última semana del mes de diciembre , el informe 
es generado por la bacteriologa rural y lleva la siguiente información: 
 
- Número total de medicos encuestados (que representa el 100%) 
- Número de encuestas diligenciadas aceptadas 
- Numero de encuestas diligenciadas rechazadas 
- Tabla de distribucion de las opiniones de los medicos 
- Oportunidades de mejoramiento identificadas 
 
 
 
La información obtenida es presentada en UNA TABLA donde se presenta la distribucion de 
las opiniones de los pacientes y el prorcentaje que representan. 
 
El informe se entrega a la coordinadora del laboratorio, quien lo analiza para su posterior 
socializacion con todo el equipo de trabajo en una reunion de calidad donde se procede a dar 
lugar a una lluvia de ideas para obtener Procedimiento de Acciones Correctivas y Preventivas. 
 
ANEXO No. 3 GUIA IMPLEMENTADA PARA LA SELECCIÓN DE LOS ESTANDARES QUE COMPETEN A 
LABORATORIO CLINICO SEGÚN LOS ANEXOS TECNICOS DE LAS RESOLUCIONES 1043, 2680 Y 3763 (12)
ANEXO No 4. INSTRUMENTO PARA EL DIAGNOSTICO 
 
AREA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA 
INSTRUMENTO PARA LA REALIZACIÓN DEL DIANGÓSTICO DEL 
SISTEMA DE GARANTÍA DE CALIDAD EN LAS INSTITUCIONES 
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD 
 
1. DIRECCIONAMIENTO ORGANIZACIONAL 
 
A. Existencia de un direccionamiento estratégico para la institución 
 
 
 Calificación 
(puntos) 
La organización no dispone de un direccionamiento estratégico consciente y 
deliberado. En general actúa de manera reactiva ante las situaciones que se le 
van presentando. No es consciente de sus habilidades o capacidades para 
generar valor agregado que puede ofrecer a sus clientes y que la diferencie de 
otras instituciones. 
1 
La alta dirección de la organización ha formulado un direccionamiento 
estratégico que incluye la visión, misión, objetivos y políticas especificadas en 
términos de metas cuantitativas y estrategias para lograrlas. Se identifican 
habilidades o capacidades para generar valor para ofrecer a sus clientes a 
través de los productos y servicios y que la diferencie de otras instituciones. 
2 
La organización formula su direccionamiento estratégico aplicando un enfoque 
sistemático en un proceso que es liderado por la alta dirección y con la 
participación de algunas áreas asistenciales, en el cual se tiene en cuenta a los 
principales clientes y proveedores. Dispone de estrategias para ser adelantadas 
por las áreas clave con las cuales se espera generar cambios significativos en 
la organización para contribuir al cumplimiento de la misión y al alcance de la 
visión. Se evidencia aprendizaje sobre el proceso de direccionamiento en las 
áreas prioritarias. Se han estructurado acciones tendientes a fomentar y 
desarrollar las capacidades y habilidades generadoras del valor para los 
clientes y que la diferencie de otras organizaciones. 
3 
La organización formula su direccionamiento estratégico aplicando un enfoque 
sistemático que integra a todas las áreas asistenciales de la organización y 
algunas de soporte, lo mismo que a los clientes y proveedores. El enfoque es 
mayoritariamente preventivo y proactivo. Dispone de estrategias para ser 
adelantadas por esas áreas. La mayoría de las áreas registra aprendizaje sobre 
el proceso de direccionamiento y en él se han aplicado algunas practicas 
innovadoras y ejemplares. Existe un proceso de evaluación y mejora del 
4 
direccionamiento, basado en hechos y datos. Además de acciones puntuales, 
existe un enfoque sistemático para generar valor para los clientes y 
diferenciarse de otras organizaciones y mantener en el futuro esa 
diferenciación. 
El enfoque para formular el direccionamiento