T026800016945-0-Artritis_reumatoide _Hallazgos_de_ecografia_articular_correlacionandos_con_indicador_de_actividad_clinica-000

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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA 
FACULTAD DE MEDICINA 
COMISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN RADIODIAGNÓSTICO 
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS 
 
 
 
ARTRITIS REUMATOIDE: HALLAZGOS DE ECOGRAFIA ARTICULAR 
CORRELACIONADOS CON INDICADOR DE ACTIVIDAD CLÍNICA 
 
 
Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al título de Especialista en 
Radiodiagnóstico 
 
 
Natalia Annilud Riquel De Gregorio 
 Vanessa Alejandra Alvarez Rojas 
 
Tutora: 
Julia Margarita De León 
 
 
 
 
Caracas, 17 de julio de 2015. 
 
 
 
ÍNDICE DE CONTENIDO 
 
 
RESUMEN 4 
INTRODUCCIÓN 6 
MÉTODOS 24 
RESULTADOS 28 
DISCUSIÓN 29 
AGRADECIMIENTO 31 
REFERENCIAS 32 
ANEXOS 40 
 
 
 
4 
 
ARTRITIS REUMATOIDE: HALLAZGOS DE ECOGRAFÍA ARTICULAR 
CORRELACIONADOS CON INDICADOR DE ACTIVIDAD CLÍNICA. 
Natalia Annilud Riquel De Gregorio, C.I. 17.629.694. Sexo: Femenino, E-mail: 
naty091086@gmail.com. Telf: 0414-6874993. Dirección: Hospital Universitario de Caracas. 
Especialización en Radiodiagnóstico; 
Vanessa Alejandra Alvarez Rojas, C.I.: 15.950.536. Sexo: Femenino, E-mail: 
vanessaalvarez77@gmail.com. Telf: 0412-9659020. Dirección: Hospital Universitario de 
Caracas. Curso de Especialización en Radiodiagnóstico 
Tutor: Julia Margarita De León, C.I: 13.257.120. Sexo: Femenino, E-mail: 
moretadeleon@hotmail.com. Telf: 0416-6276102. Dirección: Hospital Universitario de 
Caracas. Especialista en Radiodiagnóstico. 
RESUMEN 
Objetivo: Correlacionar hallazgos de ecografía articular con indicador de actividad clínica en 
pacientes con Artritis Reumatoide. Método: estudio prospectivo, descriptivo, transversal y 
correlacional, determinando los hallazgos ecográficos en modo B y Power Doppler (PD) con 
estudio de 12 articulaciones (codos, muñecas, segunda y tercera metacarpofalángicas, rodillas 
y tobillos) propuesto por E. Naredo, correlacionándolo con indicador de actividad clínica 
DAS28. La muestra se representó por 17 pacientes. Edad media: 54 +/- 7 DE, sexo femenino: 
15 y sexo masculino: 2. Resultados: Los pacientes se clasificaron según el DAS28: remisión 5 
pacientes, actividad leve 4 pacientes, moderada 8 pacientes y alta ninguno. También se 
clasificaron de acuerdo a los hallazgos de ecografía articular modo PD en: actividad articular 
inflamatoria ecográfica (AAIE) leve 11 pacientes, AAIE moderada 2 pacientes y AAIE severa 
4 pacientes. Los hallazgos clínicos y ecográficos se correlacionaron, 5 pacientes en remisión 
clínica presentaron AAIE leve, de los 4 pacientes con actividad clínica leve, 3 tenían AAIE 
leve y 1 tenía AAIE moderada, por último de los 8 pacientes con actividad clínica moderada 3 
presentaron AAIE leve, 1 tenía AAIE moderada y 4 tenían AAIE severa. Se determinó la 
región anatómica más afectada con el PD, siendo las muñecas: con una frecuencia de 16. 
Conclusiones: el ultrasonido es un método de imagen que contribuye a detectar el grado de 
actividad inflamatoria articular en los pacientes con artritis reumatoide, de allí la importancia 
de la correlación clínico-ecográfica para establecer el tratamiento adecuado. 
mailto:naty091086@gmail.com
mailto:vanessaalvarez77@gmail.com
mailto:moretadeleon@hotmail.com
5 
 
 
Palabras clave: artritis reumatoide, DAS28, escala de grises, Power Doppler. 
 
ABSTRACT 
 
RHEUMATOID ARTHRITIS: JOINT ULTRASOUND FINDINGS CORRELATED 
WITH CLINICAL ACTIVITY INDICATOR. 
 
Objective: To correlate articular ultrasound findings with indicator of clinical activity in 
patients with rheumatoid arthritis. Methods: A prospective, descriptive, transversal and 
correlational study, determining the sonographic findings in grayscale and Power Doppler 
(PD) in 12 joints (elbows, wrists, second and third metacarpophalangeal, knees and ankles) 
proposed by E. Naredo, correlating with DAS28. The sample was 17 patients. Average age: 54 
+/- 7 DE, female: 15, male: 2. Results: Patients were classified according to DAS28: remission 
5 patients, mild activity 4 patients, 8 patients moderate activity and high either. They were also 
classified according to the findings of articular ultrasound PD: mild ultrasound joint 
inflammatory activity (UJIA) 11 patients, moderate 2 patients UJIA and severe UJIA 4 
patients. Clinical and ultrasonographic findings were correlated, 5 patients in clinical 
remission had mild UJIA, of the 4 patients with mild clinical activity, 3 had mild UJIA and 1 
had moderate UJIA finally the 8 patients with moderate clinical activity, 3 presented mild 
UJIA, 1 had moderate UJIA and 4 had severe UJIA. The most affected anatomical region was 
determined with PD, that was the wrist: frequency of 16. Conclusions: Ultrasound is an imaging 
method that helps to identify articular inflammatory activity in patients with rheumatoid arthritis, hence 
the importance of clinical- ultrasonographic correlation to determine the appropriate treatment. 
 
Key words: rheumatoid arthritis, DAS28, grayscale, Power Doppler. 
 
 
6 
 
INTRODUCCIÓN 
El ultrasonido es una técnica de imagen versátil, útil en la evaluación del sistema músculo 
esquelético. Recientemente ha generado grandes beneficios a pacientes con enfermedades 
reumatológicas, y más específicamente en el contexto de la artritis reumatoide (AR). La AR es 
una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la presencia de inflamación de la 
membrana sinovial o sinovitis que causa destrucción de las estructuras intraarticulares y 
periarticulares (cartílago articular, hueso, ligamentos y tendones periarticulares). La 
inflamación sinovial en la AR consiste en una proliferación sinovial acompañada de 
angiogénesis
(1)
. En la AR de reciente comienzo, la intensidad de la inflamación sinovial parece 
ser el fenómeno patogénico primario relacionado con la gravedad del daño óseo articular. El 
ultrasonido a través del modo Power Doppler (PD) es capaz de detectar flujo microvascular 
sinovial, signo indirecto de la angiogénesis y aumento de la vascularización sinovial que se 
traduce en actividad inflamatoria. El modo B detecta la hipertrofia sinovial, el derrame 
articular, así como también las manifestaciones erosivas más precoces
(2)
. 
Naredo et al
(3)
 Evaluó a través de un estudio multicéntrico en 18 centros de salud españoles en 
pacientes con diagnóstico de AR la validez, sensibilidad y reproducibilidad del estudio 
ecográfico en la detección de sinovitis y señal PD de 12 articulaciones, obteniendo resultados 
en similar porcentaje al evaluar 44 articulaciones en los mismos pacientes, demostrando 
sinovitis en un 100% y PD en un 91 %. Por lo tanto es tomado en cuenta como referencia 
principal a implementar en el estudio a desarrollar. 
Debido a que en Venezuela el empleo de esta técnica en dicha área inició en el 2007 cuando 
la escuela de ecografía de la Sociedad Española de Reumatología (SER) concedió la 
certificación una vez evaluado los respectivos programas y que en la actualidad son muy 
pocos los médicos radiólogos capacitados en la evaluación ecográfica de pacientes con artritis 
reumatoide surge la necesidad de proponer un esquema de evaluación estandarizado para una 
mejor clasificación de los hallazgos ecográficos en pacientes con diagnóstico de AR, 
basándose en las evidencias y resultados de la investigación anteriormente citada, realizada 
por Naredo et al
(3)
, con la validez y sensibilidad significativa que arrojó el estudio ecográfico 
de 12 articulaciones, en la población valorada. 
7 
 
Planteamiento y delimitación del problema 
Naredo et al
(3,4)
 propusieron un protocolo de estudio mediante ultrasonido en 12 
articulaciones, que comprende la evaluación de las articulaciones del codo,muñeca, segunda y 
tercera metacarpofalángicas, rodillas y tobillos. Demostraron que la evaluación simplificada 
incluyendo 24 sitios sinoviales de 12 articulaciones de pacientes con diagnóstico de artritis 
reumatoide detectó el 100% de los pacientes con sinovitis y 91% de los pacientes con la señal 
PD, pudiendo ser un método válido y factible para la monitorización multicéntrica de la 
respuesta terapéutica a los agentes biológicos. Incluye dentro de los hallazgos ecográficos a 
evaluar derrame articular, hipertrofia sinovial y señal PD, los cuales en conjunto son 
indicativos de sinovitis, estos 2 últimos parámetros serán clasificados en una escala 
semicuantitativa del 0 al 3 según el grado de severidad, Sin embargo, la erosión ósea, por ser 
un signo al cual el ultrasonido es altamente sensible, no es excluida de los datos a recolectar. 
Los hallazgos ecográficos se correlacionaran con la Escala de Actividad de la Enfermedad 
DAS28. El DAS28 está compuesto por un índice de inflamación y dolor en 28 articulaciones 
(que oscila entre 0 y 28), la VSG y la valoración de la actividad por el paciente, en una escala 
visual analógica (0-100 mm), el cual evalúa de manera bilateral las siguientes articulaciones: 
hombros, codos, muñecas, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y rodillas
(5)
, 
excluyendo los tobillos y pies. Para poder identificar a los pacientes con niveles de actividad 
diferentes, se establecieron unos límites numéricos para el DAS28. Los puntos de corte que 
separaban las 4 categorías eran DAS28 < 2,6 para remisión, DAS28 de 2,6 a < 3,2 para 
actividad baja, DAS28 de 3,2 a < 5,1 para actividad moderada y DAS28 > 5,1 para la 
actividad alta
(6)
. 
Existen otros indicadores clínicos de actividad clínica como el SDAI, que constituye una suma 
numérica simple de medidas individuales en su escala original mediante el conteo de las 28 
articulaciones tumefactas y dolorosas, la evaluación global de la actividad de la enfermedad 
realizada por el paciente y el examinador a través de una escala visual analógica (0-100mm), 
incluye los valores la Proteína C Reactiva
 (7)
 y el CDAI, que al igual que el SDAI evalúa los 
parámetros clínicos antes mencionados, pero excluye los reactantes de fase aguda 
(8)
. Sin 
embargo, el mayormente utilizado en nuestro centro de salud es el DAS28, por lo que el SDAI 
y el CDAI no serán empleados en este trabajo de investigación. 
8 
 
Ésto se aplicó a los pacientes que acudieron a la consulta del servicio de Reumatología del 
Hospital Universitario de Caracas con diagnóstico de AR, que cumplieron con los criterios de 
inclusión y exclusión de la investigación durante el periodo comprendido entre marzo-
septiembre de 2014. 
La correlación de los hallazgos imagenológicos y clínicos es de suma importancia y 
beneficiosa para el paciente con diagnóstico de AR debido a que la evaluación clínica puede 
arrojar resultados de remisión
(9,10)
 mientras que el ultrasonido con el modo PD es capaz de 
indicar actividad inflamatoria
(2,11)
, lo que lleva al clínico a cambiar la conducta ante el 
paciente y el tratamiento para el mismo, siendo éste el punto primordial que denota la 
relevancia de la introducción de este protocolo de evaluación ecográfica articular en los 
pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide que acuden a la consulta del servicio de 
Reumatología del Hospital Universitario de Caracas. 
Planteándose si, ¿Existe correlación entre los hallazgos ecográficos del ultrasonido articular 
con el marcador de actividad clínica DAS28?, en los pacientes que acudieron a la consulta del 
servicio de Reumatología del Hospital Universitario de Caracas con diagnóstico de artritis 
reumatoide durante el periodo comprendido entre Marzo-Septiembre de 2014. 
Justificación e importancia. 
La ecografía aporta a la evaluación clínica mayor caracterización y un diagnóstico mucho más 
exacto de la patología reumatológica al evaluar distintos aspectos de la actividad articular de la 
artritis reumatoide: derrame articular, hipertrofia o proliferación sinovial, tenosinovitis, 
erosiones óseas y tendinosas por escala de grises y vascularización sinovial mediante Doppler 
color (CD) y PD
(12)
. El Doppler añade a la escala de grises la posibilidad de detectar y 
cuantificar la actividad inflamatoria peri o intraarticular. La ecografía permite una correlación 
inmediata con los datos clínicos del paciente. Es inocua, relativamente económica comparada 
con otras técnicas de imagen, cómoda, muy bien aceptada por el paciente, no interferida por 
prótesis o implantes metálicos y permite examinar múltiples articulaciones en repetidas 
ocasiones
(13,14)
. Además la sensibilidad de la ecografía para detectar hallazgos patológicos 
esenciales en Reumatología como sinovitis intra o periarticular y erosiones óseas ha 
demostrado ser superior a la de los métodos convencionales como la exploración física y la 
9 
 
radiología simple
(9,10)
, respectivamente. Es por lo tanto útil el empleo de este protocolo 
ecográfico con correlación clínica en la práctica diaria para el paciente, ya que contribuye a 
una evaluación precoz de la actividad inflamatoria clínica y subclínica de la AR con el objeto 
de modificar la terapéutica del paciente evitando mayor grado de lesión articular que conlleva 
a deformidad e incapacidad. Tomando en cuenta que los servicios de Radiodiagnóstico y de 
Reumatología del Hospital Universitario de Caracas no cuentan con un protocolo de estudio 
ecográfico articular para pacientes con AR, se hace necesario la introducción de un esquema 
sistematizado de evaluación de ultrasonido articular que valore la actividad inflamatoria de la 
enfermedad capaz de detectar o no actividad inflamatoria y a su vez clasificarla 
semicuantitativamente en grados, con el objetivo de unificar criterios entre ambos servicios, lo 
cual constituye un gran aporte en beneficio del paciente, contribuyendo de esta manera a 
evaluarlos de forma global y multidisciplinaria. 
 
Antecedentes 
En el 2004, D‟Agostino et al
(15)
 realizaron un estudio con el objetivo de estimar la curva de 
aprendizaje de la ecografía en la evaluación de la sinovitis de las pequeñas articulaciones de la 
AR (metacarpofalángicas (MCP), metatarsofalángica (MTP), e interfalángica proximal (PIP) 
en 70 pacientes mediante ecografía por cuatro reumatólogos, concluyendo que la detección de 
sinovitis del MCP, PIP y articulaciones MTP mediante ecografía se puede hacer con precisión 
por reumatólogos inicialmente no experimentados en esta técnica. 
El estudio anterior sirve de fundamento para inferir que la detección de sinovitis en las 
articulaciones pequeñas no requiere de una larga trayectoria de experiencia para diagnosticarla 
de manera adecuada, lo que conlleva a una menor tasa de errores diagnósticos en la presente 
investigación 
En el 2005, Szkudlarek et al
(16)
, investigaron si la ecografía puede proporcionar información 
sobre los signos de inflamación y destrucción de las articulaciones de los dedos con AR que 
no están disponibles con la radiografía convencional y el examen clínico, y comparable a la 
información proporcionada por Resonancia Magnética (RM), a través de un estudio de 40 
pacientes con diagnóstico de AR según los criterios de la ACR de 1987 y 20 pacientes sanos, 
evaluando desde la segunda a la quinta articulación metacarpo falángica e interfalángica 
10 
 
proximal, RM como método de referencia, que la ecografía tuvo mayor sensibilidad y 
precisión en la detección signos de inflamación y destrucción de las articulaciones de los 
dedos con AR que los exámenes clínicos y radiográficos, sin pérdida de especificidad. 
El estudio antes mencionado permite demostrar que la ecografía, la cual es la metodología 
diagnóstica a implementar en este trabajo, tiene el potencial para mejorar la evaluación de los 
pacientes con AR al compararla con la radiología y el examenclínico, lo cual constituye un 
argumento para la presente investigación. 
En el 2005, Naredo E. et al
(4)
 examinaron 94 pacientes con diagnóstico de AR según los 
criterios de la ACR de 1987 para comparar la evaluación clínica de la actividad inflamatoria 
global con ecografía en escala de grises y PD, donde el ultrasonido mostró de manera 
significativa más articulaciones con derrame y sinovitis que el examen clínico. Se observó una 
correlación significativa entre el recuento de articulaciones y el índice de inflamación de las 
articulaciones por ultrasonido para el derrame, sinovitis, y la señal de PD. El recuento de 28 
articulaciones para el derrame, sinovitis, y la señal PD se correlaciona altamente con el 
recuento de las 60 articulaciones correspondientes. También, estos hallazgos se correlacionan 
mejor con PCR y VSG que las medidas clínicas. La fiabilidad interobservador fue mejor para 
los resultados de ultrasonido que para la evaluación clínica, concluyendo que es un método 
sensible para la evaluación de la actividad inflamatoria articular en la AR, complementaria a la 
evaluación clínica. 
El estudio realizado por Naredo et al aporta a este trabajo un soporte para justificar la 
realización de una evaluación articular a través de ultrasonido ya que es capaz de detectar 
actividad inflamatoria con una mayor sensibilidad que el examen clínico. 
En el 2006, Naredo et al
(17)
 evaluaron la fiabilidad ecográfica interobservador de las 
principales patologías periarticular e intraarticular para establecer las principales discrepancias 
sobre la técnica de escaneo y los criterios de diagnóstico entre un grupo de expertos en 
ecografía musculoesquelética en Europa, en la articulación de hombro, muñeca, mano, pie, 
tobillo y rodilla de 20 pacientes con patologías reumáticas, demostrando que la ecografía 
musculoesquelética tiene una moderada a buena fiabilidad entre observadores. Además es 
11 
 
necesario realizar un consenso sobre la estandarización de la técnica de escaneo y los criterios 
de diagnóstico para mejorar la reproducibilidad de la ecografía musculoesquelética. 
El trabajo antes citado reafirma la necesidad de introducir en nuestra actividad diaria, en los 
Servicios de Radiodiagnóstico y de Reumatología del Hospital Universitario de Caracas, un 
protocolo estandarizado y experimentalmente aprobado para evaluar a través del ultrasonido 
articular a pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide. 
En el 2007, E. Naredo et al
(18)
, mediante un estudio de 42 pacientes con AR temprana que 
iniciaron terapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad FAME 
sometidos a evaluaciones clínicas, de laboratorio y ultrasonido secuenciales, al inicio del 
estudio, a los 3 meses, 6 meses y 1 año y la evaluación radiográfica basal y al año constataron 
que el ultrasonido PD es un método sensible y fiable para la evaluación longitudinal de la 
actividad inflamatoria de la AR. Hallazgos que pueden tener un valor predictivo en la 
actividad de la enfermedad y los resultados radiográficos. 
El estudio realizado por Naredo et al ratifica la utilidad de incluir la ecografía modo PD en el 
esquema de evaluación de las articulaciones a utilizar en la investigación debido a su 
sensibilidad y fiabilidad en la detección de la actividad inflamatoria. 
En el 2007, Filippou et al
(19)
 demostraron la gran cantidad de información que la ecografía de 
la mano proporciona al clínico, lo que permite resolver de manera rápida interrogantes 
diagnósticas, así como también, el seguimiento del tratamiento de la enfermedad, “la 
ecografía de la mano es una herramienta necesaria para el diagnóstico de la enfermedades 
reumáticas. Si bien es cierto que la mano es el espejo de artritis entonces seguramente el 
ultrasonido es el espejo de la mano”. 
El estudio realizado por Filippou et al denota la información que aporta la evaluación 
ecografía de la mano, lo cual apoya la incorporación de la examinación de la articulación de la 
muñeca, la segunda y tercera articulación metacarpofalángica que será empleada en el 
presente trabajo de investigación. 
En el 2008, Naredo E. et al
(3)
 investigaron la validez, reproducibilidad y capacidad de 
respuesta de la evaluación simplificada de 12 articulaciones con ultrasonido Doppler de la 
12 
 
inflamación articular en comparación con una evaluación global de 44 articulaciones en 160 
pacientes con artritis reumatoide activa que comenzaron el tratamiento con un agente 
biológico, los cuales se incluyeron de forma prospectiva en 18 centros españoles siendo 
sometidos a una evaluación clínica y de laboratorio y ultrasonido al inicio del estudio y a los 6 
meses. La evaluación de 24 sitios de 12 articulaciones sinoviales (segunda y tercera 
articulación metacarpofalángica, muñeca, codo, rodilla y tobillo) detectó el 100% de los 
pacientes con sinovitis y el 91% de los pacientes con la señal PD. 
Éste estudio es el punto en el cual se soporta nuestro estudio para llevarse a cabo, debido a la 
alta sensibilidad en la detección de sinovitis, además de proporcionar un estándar de 
articulaciones susceptibles a ser evaluadas ecográficamente debido a la gran información 
imagenológica que ofrece sin necesidad de tener que examinar un número superior de 
articulaciones que condicionan mayor inversión de tiempo y una técnica de estudio más 
pesada tanto para el paciente como para el médico. 
En el 2012, Zayat A. et al
(20)
 realizaron un estudio con ecografía en escala de grises y PD en 
las articulaciones de muñeca, metacarpofalángicas, y rodillas de 75 pacientes con artritis 
inflamatoria con la finalidad de determinar si un cambio en la posición de las articulaciones 
podría alterar de manera significativa la cuantificación de la sinovitis detectado por 
ultrasonido, sugiriendo que el escaneo estandarizado de las articulaciones de la mano en una 
posición de 0º y las rodillas en flexión de 30º se asocian con las puntuaciones más altas de 
hipertrofia sinovial y PD. 
El estudio anterior orienta a la adopción de posiciones adecuadas para una mejor técnica de 
evaluación ecográfica articular, que no modifique de manera significativa la detección de 
actividad inflamatoria especialmente en la mano y rodillas, lo que conduce a reducir los 
errores diagnósticos en la presente investigación. 
En el 2013, Gärtner et al
(21)
 realizaron una evaluación de ecografía articular en pacientes con 
AR en asociación con la evaluación clínica articular durante el estado de remisión, realizado 
en 90 pacientes con AR, una cohorte de 60 pacientes en remisión clínica y otra cohorte de 30 
pacientes con actividad inflamatoria de acuerdo al CDAI demostrando hallazgos de sinovitis 
en escala de grises en el 67,2% de 1320 articulaciones evaluadas y con el modo PD en 20,4% 
13 
 
de los pacientes, concluyendo que un bajo grado de señal PD y en escala de grises no 
necesariamente reflejan la presencia de sinovitis activa en articulaciones de pacientes con AR 
y la señal PD de alto grado se asocia directamente con la presencia de actividad clínica de la 
enfermedad y con mayor deterioro funcional. 
El presente estudio es una base fundamental del trabajo a desarrollar ya que aporta 
información sobre la correlación existente entre la actividad inflamatoria clínica y la presencia 
de señal PD que se traduce en actividad inflamatoria, lo cual es útil a la hora de evaluar 
pacientes con AR que pudieran estar en remisión clínica. 
En nuestro país Pérez et al
(22)
 En el periodo comprendido en Marzo 2013-2014, evaluaron por 
ultrasonido modo B y PD respuesta clínica al tratamiento con fármacos biológicos en 25 
pacientes con AR temprana, realizando evaluación inicial, a los 3, 6 y 12 meses, donde desde 
el inicio de la terapia y durante el seguimiento hasta los 12 meses se observó una mejoría 
significativa en los parámetros de US y en las escalas de valoración del Dolor DAS-28 yEVA, 
siendo útil el US para la monitorización de la respuesta al tratamiento. 
El estudio antes citado aporta evidencia de la utilidad de la evaluación ecográfica en escala de 
grises y de PD para monitorear la respuesta terapéutica al tratamiento en pacientes con artritis 
reumatoide en actividad inflamatoria. 
En Venezuela, el empleo de esta técnica en dicha área inicio en el 2007 cuando la escuela de 
ecografía de la Sociedad Española de Reumatología (SER) concedió la certificación una vez 
evaluado los respectivos programas. 
Marco teórico 
Las ondas sonoras de alta frecuencia, no audibles más de 20 kHz son denominadas 
ultrasonidos y han existido en la naturaleza desde hace más de 1 millón de años. Muchas 
especies, incluyendo los murciélagos utilizan el ultrasonido para desplazarse en la oscuridad y 
para localizar las fuentes de alimentos tales como polillas. El primer estudio detallado que 
demuestra la existencia de las ondas de ultrasonido no audibles fue desarrollado en 
murciélagos por el cura y fisiólogo italiano Lazzaro Spallanzani (1729-1799)
(23)
. 
14 
 
Históricamente, en 1958, El primer informe de la ecografía musculoesquelética era publicado 
por Dussik et al
(24)
 que mide la atenuación acústica de tejidos articulares y periarticulares 
incluyendo la piel, tejido adiposo, músculo, tendón, cápsula articular, cartílago articular y el 
hueso. Este trabajo dió lugar a la primera descripción de fibra de anisotropía y estableció los 
efectos de diferentes procesos patológicos en los tejidos articulares en la ecografía, sentando 
las bases del diagnóstico del ultrasonido musculoesquelético. En 1972, la primera imagen en 
modo B de una articulación humana se publicó por Daniel G. McDonald y George R. 
Leopold
(25)
 en el British Journal of Radiology. Ellos describen el uso de imágenes de 
ultrasonido en la diferenciación de los quistes de Baker de tromboflebitis, una aplicación 
común en la práctica clínica actual. La demostración de las características ecográficas de la 
luxación congénita de la cadera por R. Graf 
(26)
 llevó a la primera aplicación práctica 
generalizada de ecografía en las enfermedades musculoesqueléticas. En 1978, se llevó a cabo 
la primera demostración de sinovitis en la artritis reumatoide por P.L. Cooperberg
(27)
, quien 
correlacionó las imágenes en escala de grises del engrosamiento sinovial y derrame articular 
en la rodilla con los hallazgos clínicos y artrografía antes y después del tratamiento con 
inyección de itrio- 90. En 1988 De Flaviis
(28)
 detalló las características de la sinovitis y 
tenosinovitis en la mano reumática, incluyendo la primera descripción publicada de detección 
de ultrasonidos de la erosión reumatoide. En 1994, la primera aplicación de PD en la 
demostración de la hiperemia de los tejidos blandos en la enfermedad músculo-esquelética fue 
reportada por JS Newman
(29)
. En 1981, surge el primer informe del uso de la ecografía para 
guiar la aspiración articular diagnóstica en un caso de artritis séptica por B. M. Gompels
(30)
. 
En el siglo 21, el ultrasonido se utiliza de forma rutinaria en el diagnóstico y seguimiento de la 
sinovitis en reumatología, ha demostrado que es casi 7 veces más sensible que la radiografía 
simple en el diagnóstico precoz de erosiones óseas
(31)
 y en el diagnóstico precoz de la AR
(32)
. 
En relación a la física de esta técnica, la imagen se obtiene a partir de un pulso de 
radiofrecuencia que es dirigido a un grupo de cristales con propiedades piezoeléctricas que se 
encuentran en contacto con la piel; posteriormente, los ecos reflejados a partir de los tejidos 
blandos subyacentes son detectados y registrados. Las ondas acústicas son de elevada 
frecuencia (3.000.000 a 10.000.000 ciclos por segundo) en comparación con el umbral de 
audición humano, que se encuentra en 20.000 ciclos por segundo. Los cristales piezoeléctricos 
absorben energía eléctrica en forma de señal de radiofrecuencia y la emiten en forma de onda 
15 
 
acústica, que penetra en los tejidos. Parte de dicha onda acústica es reflejada de nuevo hacia el 
transductor al encontrar en su camino interfaces con propiedades acústicas diferentes. Las 
ondas acústicas reflejadas interactúan entonces con los cristales, produciéndose ahora el efecto 
contrario y transformando la energía acústica en energía eléctrica. La representación de la 
imagen puede ser en modo A, modo M y Modo B
(33)
. 
El modo B presenta una imagen en tiempo real o en escala de grises. Con esta modalidad, las 
variaciones existentes en intensidad o brillo obedecen a la diferencia de amplitud de las 
señales reflejadas. Para generar la imagen bidimensional, múltiples pulsos de ultrasonidos son 
enviados en forma de líneas sucesivas dando lugar a la representación 2D de los ecos que 
parten del objeto estudiado. Cuando la imagen se presenta sobre fondo negro, las señales de 
mayor intensidad son blancas o hiperecogénicas, la ausencia de señal se muestra en negro o 
anecoico y las señales de intensidad intermedia aparecen como matices de grises
(34)
. 
El llamado “efecto Doppler” fue propuesto en 1842 por el astrofísico austriaco Christian 
Doppler, en un tratado donde lo relacionaba con el movimiento de las estrellas
(35)
. Debido al 
efecto Doppler, el sonido que se refleja desde un objeto en movimiento sufre un cambio de 
frecuencia. Los objetos que se mueven hacia el transductor reflejan el sonido a una frecuencia 
mayor que la del pulso incidente, y los objetos que se alejan reflejan el sonido a una frecuencia 
menor
(36)
. Con ecografía Doppler se puede realizar con los distintos procedimientos que ofrece 
el ecógrafo: Doppler continuo y Doppler pulsado. El pulsado es el que habitualmente utilizan 
los radiólogos, en esta modalidad un único cristal emite y recibe las frecuencias reflejadas. 
Tiene dos modalidades, en blanco y negro o en color. Existen dos procedimientos para 
representar el Doppler pulsado en color, en uno se codifica en color la frecuencia/velocidad 
(Doppler color propiamente dicho); en el otro se codifica en color la potencia, la energía de la 
onda (Doppler de energía o amplitud). El Doppler de energía o PD no depende de la 
frecuencia de la onda, sino que codifica su energía, por lo cual, es independiente del ángulo 
de incidencia y de la dirección del flujo, lo que permite una mejor y más compleja 
visualización de los vasos
(35)
. Desde un punto de vista técnico, es muy recomendable un ajuste 
preciso de parámetros Doppler; el equipo debe estar configurado para evaluar pequeños flujos 
a baja velocidad, la aplicación de filtros de pared bajos (WF) y frecuencia de repetición de 
16 
 
impulsos (PRF) entre 700 Hz y 1 MHz. La ganancia es una consideración aparte, ya que 
representa un parámetro subjetivamente establecido por el operador. 
La ecografía aporta a la evaluación clínica mayor caracterización y un diagnóstico mucho más 
exacto de la patología reumatológica. La ecografía evalúa distintos aspectos de la actividad 
articular de la AR: derrame articular, hipertrofia o proliferación sinovial, tenosinovitis, 
erosiones óseas y tendinosas por escala de grises y vascularización sinovial mediante Doppler 
color (CD) y PD
(12)
. 
En reumatología, la ganancia debe estar siempre fija en el mismo nivel con el fin de dar 
seguimiento a la modificación de hiperemia y perfusión tisular durante la inflamación de la 
progresión de la patología reumática. Con una capa fina de gel sobre el transductor, el 
operador puede aumentar progresivamente la ganancia hasta que algo de ruido aparece en el 
cuadro de color (1 ª fase), y luego la ganancia se puede disminuir progresivamente hasta 
alcanzar un valor justo por debajo del umbral de ruido (2 ª fase). 
Los transductores de alta frecuencia muestran las estructuras anatómicas superficiales del 
aparato locomotor con detalle y resolución próxima al microscopio
(37)
. Hay evidenciasólida 
de la validez y fiabilidad de esta técnica en la identificación de inflamación peri e 
intraarticular, lesiones tendinosas, bursitis y otros muchos procesos del aparato locomotor. La 
sensibilidad de la ecografía para detectar hallazgos patológicos esenciales en Reumatología 
como sinovitis intra o periarticular y erosiones óseas ha demostrado ser superior a la de los 
métodos convencionales como la exploración física y la radiología simple, 
respectivamente
(12,13,14)
. 
El Doppler añade a la escala de grises la posibilidad de detectar y cuantificar la actividad 
inflamatoria peri o intraarticular. Es una técnica accesible de rutina que puede realizarse en la 
misma consulta, al lado de la camilla, lo cual permite una correlación inmediata con los datos 
clínicos del paciente. Es inocua, relativamente económica comparada con otras técnicas de 
imagen, cómoda, muy bien aceptada por el paciente, no interferida por prótesis o implantes 
metálicos y permite examinar múltiples articulaciones en repetidas ocasiones
(14)
. 
El uso de un equipo de alta calidad y resolución es esencial para el trabajo en el sistema 
músculoesquelético. La elección del transductor depende del tipo de región a examinar. Los 
17 
 
transductores de alta frecuencia lineales (7,5-24 MHz) son mejores generalmente para evaluar 
estructuras superficiales como tendones, ligamentos y pequeñas articulaciones, mientras que 
los transductores de baja frecuencia (3,5-5 MHz) son más útiles para la evaluación de 
articulaciones de mayor tamaño y estructuras profundas, como la cadera
(13)
. 
Algunos equipos tienen incorporado transductores que se pueden programar para operar en un 
amplio rango de frecuencias, de manera que se puede seleccionar automáticamente desde el 
computador la frecuencia con la que se desea trabajar, estos transductores contienen una 
matriz con múltiples celdas de cristal que mejora el enfoque de las ondas ultrasónicas
(38)
. El 
término microscopía acústica se refiere al examen con transductores de muy alta frecuencia 
(mayores de 16 MHz) lo cual brinda información con un poder de resolución menor de 0,1 
milímetros
(39)
. 
El tamaño del transductor, del cual depende el área que entrará en contacto con el cuerpo es un 
factor importante en la realización de la técnica, pues con transductores de mayor área es 
difícil visualizar zonas de pequeño tamaño como lo son las articulaciones MCF, lo que es más 
fácil con transductores de menor área y que se pueden maniobrar de una manera más 
adecuada
(13)
. Un transductor de mayor tamaño con una amplia zona de contacto, puede ser útil 
en articulaciones grandes y complejas como el hombro en donde la orientación es difícil y el 
uso de marcas de seguimiento o puntos de reparo es útil para identificar las estructuras
(31)
. 
El equipo ideal para realizar estudios musculoesqueléticos excelentes, debe contar con un 
juego de transductores que cubran un amplio rango de frecuencias (idealmente desde 5 MHz 
hasta más de 24 MHz), Doppler Color, Power, y espectral, US tridimensional y la posibilidad 
de uso de medios de contraste
(40)
. Por encima de la calidad del equipo está la destreza y 
experiencia de quien lo opere
(41)
. 
La técnica de examinación consiste inicialmente en usar una almohadilla de silicón o aplicar 
una gruesa capa de gel
(37)
, con lo que se evita presionar directamente los tejidos con el 
transductor en la presencia de líquido en la sinovial, bursa o vaina tendinosa
(40)
. 
El paciente debe adoptar una adecuada posición para hacer la evaluación ecográfica más 
cómoda tanto para él como para el médico, de acuerdo a la región anatómica examinada
(37)
. El 
transductor se coloca adecuadamente en la región anatómica a estudiar. La onda de US debe 
18 
 
ser perpendicular a las estructuras por evaluar, evitando artefactos, como la anisotropía 
(asimetría espacial) que resultan en errores diagnósticos, especialmente cuando se están 
estudiando estructuras fibrilares o fasciculares (tendón, nervios) pues aún con mínimas 
inclinaciones, los cambios pueden influir fuertemente en las características de la imagen
(40)
. 
Las regiones anatómicas donde estos artefactos ocurren frecuentemente es en la entesis del 
tendón y en el correspondiente segmento pre- insercional donde el tendón tiene un trayecto 
curvilíneo
(37)
. Cada estructura anatómica debe ser evaluada en dos planos por lo menos. 
Los huesos y tendones pueden ser utilizados como marcas de seguimiento para localizarse 
anatómicamente. El análisis de zonas que son especialmente dolorosas cuando se presionan 
con el transductor (sonopalpación) puede ser útil en términos de diagnóstico
(40)
. 
La interpretación adecuada de las imágenes depende de varios elementos, como el 
conocimiento de la anatomía y los principales signos patológicos. El diagnóstico se basa en los 
comentarios del evaluador y no en la imagen que se imprime, por ésta razón no se imprimen 
todas las imágenes que se obtienen. La posibilidad de grabar las imágenes puede permitir su 
evaluación posterior en cualquier momento
(40)
. 
La posición de la articulación ha demostrado tener una influencia significativa en la 
evaluación de la sinovitis por ultrasonido. Algunas posiciones son consistentemente mejor que 
los demás en la demostración de hipertrofia sinovial y grados de señal PD, como la posición 
plana (0º) de las manos y las muñecas y 30º de flexión para las rodillas. Aunque la contracción 
del cuádriceps proporciona una mejor visualización ecográfica del líquido en la bursa 
suprapatelar, no superior a la flexión de rodilla simple a 30º
(20)
. 
Los hallazgos fundamentales detectables con el US en pacientes con AR se pueden agrupar en 
las siguientes categorías: 
1. Derrame articular. La distensión de la capsula articular y el incremento de la cantidad de 
líquido sinovial son los hallazgos más frecuentes y característicos en pacientes con AR, 
particularmente, en las fases tempranas de la enfermedad, donde la sinovitis presenta un 
carácter prevalentemente exudativo y el contenido de la cavidad articular se caracteriza por 
una ecogenicidad homogénea dada la presencia predominante de líquido sinovial. El grupo 
OMERACT (Outcomes Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) define al líquido 
19 
 
sinovial como la presencia de un material intraarticular anormal Hipoecoico o anecoico 
(respecto a la grasa subdérmica, aunque a veces puede ser isoecoico o hiperecoico) que es 
desplazable y compresible, pero que no presenta señal PD
(42)
. 
2. Proliferación sinovial. La proliferación de la membrana sinovial se presenta como un 
material anormal dentro de la capsula articular distendida con ecogenicidad y morfología 
variables. El grupo OMERACT define a la proliferación sinovial como la presencia de un 
tejido intraarticular anormal hipoecoico (respecto a la grasa subdérmica, aunque a veces puede 
ser isoecoico o hiperecoico) no desplazable y poco compresible, que puede presentar señal de 
PD
(42)
. Algunos autores han propuesto una puntuación semi-cuantitativa (0 a 3) para la 
presencia de señal PD a nivel de la proliferación sinovial
(43,44)
. 
3. Power Doppler. El papel de las técnicas Doppler para la evaluación de vascularización 
sinovial en AR es muy importante. En la AR, la formación de pannus, es un evento crucial en 
la patogénesis de la degeneración articular. La Neoangiogénesis es un elemento patológico 
importante en la sinovitis reumatoide
(45,46)
. La hipervascularización es proporcional al grado 
de la inflamación del pannus sinovial, es fundamental para estudiar y cuantificar las señales 
vasculares con el fin de evaluar la agresividad propia del pannus. El PD es capaz de evaluar el 
aumento de la vascularización que involucra el tejido sinovial hiperplásico y en consecuencia 
para dar información sobre la actividad del pannus sinovial. Algunos autores han propuesto 
una puntuación semi-cuantitativa(0 a 3) para la presencia de señal PD a nivel de la 
proliferación sinovial
(43,44)
 Grado 0: ausencia de señal. B. Grado 1: señal solitaria. C. Grado 2: 
señal confluente que ocupa menos del 50% de la distensión de la cápsula articular. D. Grado 3: 
señal que ocupa más del 50% de la distensión de la cápsula articular
(47,48,49,50)
. 
4. Erosiones óseas. Las erosiones óseas se definen según el grupo OMERACT como una 
discontinuidad del perfil óseo visible en dos planos perpendiculares
(42)
. En muchas ocasiones, 
en el interior de las erosiones óseas, se puede observar la presencia de proliferación sinovial y 
un incremento importante de la perfusión detectada mediante la técnica PD, evidenciando la 
agresión del pannus activo sobre la cortical ósea y el hueso subcortical
(51)
. 
5. Alteraciones de la estructura tendinosa. El espectro de alteraciones tendinosas en el curso de 
la AR es amplio y variable, e incluyen: la distensión de la vaina de los tendones, la pérdida de 
20 
 
la ecoestructura típica fibrilar y la presencia de soluciones de continuidad o rupturas (parciales 
o totales) más frecuentes en la fase tardía de la enfermedad. La distensión de la vaina 
tendinosa es la anomalía más frecuente en el curso de la AR. En base a las características 
ecoestructurales del contenido de la vaina, las tenosinovitis pueden ser clasificadas en: 
exudativas (anecogenicidad homogénea del contenido de la vaina sinovial por la presencia de 
líquido sinovial), proliferativas (hipoecogenicidad heterogénea del contenido de la vaina 
sinovial por la presencia de hipertrofia sinovial) y mixtas. La distribución de la señal PD 
brinda una información precisa respecto al estado de perfusión (inflamación), ya sea a nivel 
del tendón como del tejido sinovial y peritendinoso
(41,52,53)
. 
A pesar de las múltiples articulaciones que se ven afectadas en la artritis reumatoide, en la 
evaluación ecográfica se seleccionan las articulaciones del codo, muñeca, segunda y tercera 
metacarpofalángicas, rodillas y tobillos, que corresponden al protocolo de estudio ecográfico 
de las 12 articulaciones propuesto por Naredo et al
(3)
, el cual demostró que la evaluación 
simplificada incluyendo 24 sitios sinoviales de 12 articulaciones detectó el 100% de los 
pacientes con sinovitis y 91% de los pacientes con la señal de PD, pudiendo ser un método 
válido, factible para la monitorización multicéntrica de la respuesta terapéutica a los agentes 
biológicos. 
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, progresiva, autoinmune y debilitante, de 
etiología aún desconocida. Se caracteriza por una inflamación persistente de la membrana 
sinovial, que afecta preferentemente articulaciones periféricas principalmente en mano, 
muñeca y pies. La inflamación lleva a destrucción del cartílago, erosión ósea y deformidad 
articular. 
Epidemiológicamente, afecta aproximadamente 1% de la población adulta, puede presentarse 
a cualquier edad sin embargo es más común en personas entre los 40 y 70 años. Es 2.5 veces 
más común en mujeres que en hombres. Está asociada con un aumento en la mortalidad y 
puede reducir la expectativa de vida en 3 a 18 años
(54)
. En Venezuela 20 de cada 100 
venezolanos presentan una condición reumática (dolor lumbar, dolor en manos, pies, etc) 
según el CNER. La artritis reumatoide es la de mayor prevalencia (CNER) con 18.21% que 
corresponde a 18.958 pacientes en el 2014. El Hospital Universitario de Caracas maneja 2109 
21 
 
pacientes con AR hasta el 2014 y durante el mismo año se diagnosticaron 132 pacientes 
nuevos
(55)
. 
Es una enfermedad de etiología aún desconocida. La susceptibilidad de la AR y la severidad 
de las manifestaciones son dictadas por la herencia de un gen particular expresado en el locus 
del complejo mayor de histocompatibilidad. 
Se ha descrito la asociación entre AR y la exposición a diversos factores ambientales, con 
evidencia científica sobre su implicación aún no suficientemente concluyente. Entre ellos, 
cabe destacar la influencia hormonal (hormonas sexuales femeninas)
(56)
, las infecciones
(57)
 y el 
tabaco
(58)
. 
En relación a la patogénesis, las manifestaciones clínicas de la AR son iniciadas por linfocitos 
localizados en el tejido sinovial, que al ser activados producen dolor e inflamación. El inicio 
de la inflamación sinovial se caracteriza por vasodilatación periarticular seguida de 
proliferación y angiogénesis de la sinovial intraarticular. La hipervascularización y la 
angiogénesis de la membrana sinovial se consideran mecanismos patogénicos primarios 
encargados del comportamiento invasivo y destructivo articular del pannus reumatoide
(12,59)
. 
El diagnóstico inicial de artritis reumatoide se basa en la historia clínica, examen físico, 
serología y los reactantes de fase aguda. Los criterios diagnósticos utilizados en el Servicio de 
Reumatología del HUC son los nuevos criterios de artritis reumatoide del Colegio Americano 
de Reumatología y La Liga Europea contra el Reumatismo 2010, que evalúan los siguientes 
parámetros: 
• Articulaciones afectadas: 
1 articulación grande con sinovitis clínica (al menos una articulación inflamada) y que dicha 
sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad (0 punto). 
2 - 10 articulaciones grandes involucradas (1 punto). 
1-3 articulaciones pequeñas con o sin articulaciones grandes afectadas (2 puntos). 
4-10 articulaciones pequeñas con o sin articulaciones grandes afectadas (3 puntos). 
22 
 
Más de 10 articulaciones con al menos una pequeña (5puntos). 
• Serología basada en Factor Reumatoide (FR) y anticuerpos de la proteína anti péptido 
citrulinado (ACPA). 
Negativo (0). Débilmente positivo el FR el ACPA (1punto). Fuertemente positivo (2puntos). 
• Reactantes de fase aguda: PCR y VSG. Valores normales (0 punto). Valores elevados 
(1 punto). 
• Duración de los síntomas: Menor de 6 meses (0 punto). Mayor de 6 meses (1 punto). 
La suma de 6 o más puntos es diagnóstico de artritis reumatoide
(60)
. 
En la actualidad, los métodos empleados a para evaluar la actividad de la AR son una 
combinación de parámetros clínicos, de laboratorio e indicadores de la actividad de la 
enfermedad, como los criterio del American College of Rheumatology (ACR), el Disease 
Activity Score (DAS28). 
El DAS28 está basado en los recuentos de 28 articulaciones dolorosas (NAD) y tumefactas 
(NAT), es mucho más útil en la práctica clínica y es el recomendado por la EULAR 
(6)
. Evalúa 
de manera bilateral las siguientes articulaciones: hombros, codos, muñecas, 
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y rodillas
(5)
, excluyendo los tobillos y pies. 
Para poder identificar a los pacientes con niveles de actividad diferentes, se establecieron unos 
límites numéricos. Los puntos de corte que separaban las 4 categorías eran DAS28 < 2,6 para 
remisión, DAS28 de 2,6 a < 3,2 para actividad baja, DAS28 de 3,2 a < 5,1 para actividad 
moderada y DAS28 >5,1 para la actividad alta
(6)
. 
Objetivo general: 
Correlacionar los hallazgos de ecografía articular en pacientes con diagnóstico de artritis 
reumatoide con indicador de actividad clínica, del Servicio de Reumatología del Hospital 
Universitario de Caracas, en el período comprendido entre marzo-septiembre 2014. 
 
 
23 
 
Objetivos específicos: 
1.- Caracterizar por edad y sexo los pacientes con artritis reumatoide que asistieron a la 
consulta del Servicio de Reumatología del H.U.C. 
2.- Determinar mediante el indicador de actividad clínica DAS28 la actividad inflamatoria 
articular reumática. 
3.- Determinar la actividad inflamatoria mediante ultrasonido articular y Power Doppler, 
empleando el estudio simplificado de 12 articulaciones. 
4.- Comparar estadísticamente los hallazgos clínicos y ecográficos de la actividad inflamatoria 
articular reumática. 
Hipótesis: El ultrasonido puede ofrecer e identificarsujetos en remisión clínica que están en 
actividad inflamatoria a través del modo Power Doppler positivo. 
Aspectos éticos: 
De acuerdo a la Declaración de Helsinki de la asociación médica mundial dentro de los 
principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos y dentro de las normas de 
bioética es de hacer notar que en el estudio se utilizó un método de imagen, que es la 
ecografía, el cual es de absoluta comodidad para los pacientes, reproducible, con ausencia de 
contraindicaciones y efectos secundarios, así mismo antes de realizar el estudio se explicó al 
paciente el procedimiento y se procedió a entregar el consentimiento informado el cual fue 
firmado por los pacientes incluidos en la investigación. También se reflejó que la 
investigación se realizó por un grupo de médicos calificados y especializados en el área a 
trabajar. El presente trabajo previa aprobación del servicio de Radiodiagnóstico y 
Reumatología del Hospital Universitario de Caracas, comité de Bioética, comisión de Estudios 
de Postgrados y comité Académico del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital 
Universitario de Caracas. 
 
24 
 
MÉTODOS 
El estudio fue prospectivo, descriptivo, transversal y correlacional. 
Población y muestra: 
La población quedó conformada por todos los pacientes con artritis reumatoide cuyo 
diagnóstico fue realizado de acuerdo con los criterios del Colegio Americano de Reumatología 
(ACR) / Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) 2010 para la AR que se encontraban 
en remisión y con actividad clínica, que acudieron a la consulta de artritis reumatoide del 
servicio de Reumatología del H.U.C, durante el período Marzo – Septiembre de 2014. 
La muestra fue de tipo no probabilística supeditada a criterios de inclusión, de exclusión y 
lapso de la investigación y se obtuvo mediante muestreo intencional, representada por 
diecisiete (17) pacientes. 
Criterios de inclusión 
1. Pacientes que cumplieron con los criterios diagnósticos según la ACR y EULAR 2010 de 
AR que se encontraban en remisión y en actividad clínica evaluados en la consulta de artritis 
reumatoide del servicio de Reumatología del H.U.C., sin distinción de sexo. 
2. Firma del consentimiento voluntario informado. (Anexo 1). 
3. Pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de artritis reumatoide que fueron evaluados 
clínicamente en la consulta de AR del servicio de Reumatología del H.U.C. 
4. Pacientes con serología negativa para LES (Anticuerpos Antinucleares y anti – DNA). 
Criterios de exclusión 
1. Pacientes que no fueron evaluados clínicamente en la consulta de AR del servicio de 
Reumatología del H.U.C. 
2. Pacientes con diagnóstico de otras enfermedades reumáticas asociadas, como LES, artritis 
psoriásica. 
3. Pacientes con diagnóstico de artritis séptica. 
25 
 
4. Pacientes con diagnóstico de osteoartritis. 
5. Pacientes con diagnóstico de osteomielitis. 
Procedimientos 
Todos los pacientes que fueron objeto de estudio acudieron inicialmente a la consulta del 
servicio de Reumatología del Hospital Universitario de Caracas. Se incluyeron los pacientes 
con AR cuyo diagnóstico fue realizado de acuerdo con los criterios del Colegio Americano de 
Reumatología (ACR) / Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) 2010 para la AR que se 
encontraban en remisión y con actividad clínica. 
Los adjuntos y residentes de Reumatología recopilaron a través de un instrumento estructurado 
lo siguiente: (Anexo 2). 
Datos personales: identificación, edad, sexo, cedula de identidad, número telefónico. 
Se emplearon para la evaluación del dolor y evaluaciones globales de la actividad de la 
enfermedad escalas analógicas visuales de 100 mm (VAS), examen paraclínico tal como la 
Velocidad de Sedimentación Globular. Para la evaluación de la actividad de la enfermedad se 
utilizó la Escala de Actividad de la Enfermedad en 28 articulaciones (DAS28) y se 
clasificaron como pacientes en remisión, con actividad clínica leve, moderada o severa. 
Se verificó que el paciente cumplía con los criterios de inclusión y exclusión del estudio y 
fueron notificados que participaban en un estudio de investigación, los interesados firmaron el 
consentimiento informado. Fueron citados para realizarse el ultrasonido articular por parte de 
las residentes del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario de Caracas, a través 
de la consulta de reumatología y referidos sin información clínica para de este modo evitar 
sesgos de información. 
El equipo de ecografía que se utilizó fue el Esaote Mylab Class C, transductor lineal de 11-17 
MHZ, la configuración del equipo fue para la evaluación del sistema Musculoesquelético en 
modo B y PD con un filtro de pared bajo (WF) y frecuencia de repetición de impulsos (PRF) 
entre 700 Hz y 1 MHz, el cual está ubicado en el sótano en el consultorio del servicio de 
Reumatología. 
26 
 
Se empleó un instrumento estructurado de recolección de datos constituido por las siguientes 
partes: (Anexo 3). 
-Identificación del paciente que incluye nombre del paciente, edad, sexo, cédula de identidad, 
número telefónico. 
-Tabla de especificación con el desglose de los hallazgos evaluados y las puntaciones 
asignadas de acuerdo al grado de severidad de cada signo. 
-Cuadro con la sistematización de las articulaciones evaluadas, los parámetros ecográficos que 
se estudiaron y puntuación asignada de acuerdo a la escala de severidad de los signos 
ecográficos encontrados en cada articulación. 
-Observaciones. 
-Conclusión. 
-Identificación de los médicos que realizan el estudio. 
Se estudiaron las siguientes articulaciones de ambos miembros superiores e inferiores: codos, 
muñecas, segunda y tercera articulación metacarpofalángica, rodillas y tobillos. 
En el codo se examinó el receso anterior y posterior, en la muñeca sólo el receso carpal dorsal 
y la segunda y tercera articulación metacarpofalángica en sus caras palmar y dorsal. 
En la articulación de la rodilla se evaluaron los recesos parapatelares medial, lateral y el 
receso suprapatelar. En la articulación del tobillo el receso tibiotalar anterior y las vainas 
tendinosas medial y lateral. 
El paciente se ubicó en una camilla. El receso posterior del codo se examinó colocándolo en 
una posición de 90° apoyando su mano sobre la pierna. Para examinar el carpo y las 
articulaciones metacarpofalángicas tanto su cara palmar como dorsal el paciente apoyó la 
mano a evaluar sobre un soporte acolchado, en una posición neutra, de 0 grados de 
inclinación, las rodillas en flexión de 30° y los tobillos en posición indiferente. 
Se aplicó en la articulación evaluada una gruesa capa de gel conductor para evitar el exceso de 
presión con el transductor que podía conllevar a cometer errores diagnósticos. 
27 
 
Se realizaron cortes longitudinales y transversales sobre las articulaciones mencionadas en 
busca de: hipertrofia sinovial, derrame articular, señal Power Doppler y erosión cortical. 
-Hipertrofia sinovial: Para la ausencia el valor será 0, escasa 1, moderada 2 y severa 3. 
-Derrame articular: Para la ausencia el valor será 0, escaso 1, moderado 2 y severo 3. 
-Power Doppler: Para ausencia será 0, si presenta señal Doppler solitaria 1, confluentes que 
abarquen áreas menores de 50% 2, y confluentes mayores de 50% 3. 
- Erosión cortical: Si está ausente el valor será 0 y si está presente 1. 
Se desglosaron los parámetros examinados con las puntuaciones asignadas según los hallazgos 
de cada paciente con el objetivo de sintetizar los resultados. 
Los pacientes evaluados se dividieron de acuerdo a la actividad clínica según la escala del 
DAS28. Pacientes en remisión clínica (DAS28 < 2,6), pacientes en actividad clínica leve 
(DAS28 de 2,6 a < 3,2) y pacientes en actividad clínica moderada (DAS28 de 3,2 a < 5,1). En 
la muestra no hubo pacientes con actividad clínica severa (DAS28 > 5,1). No hubo 
restriccionesen cuanto al tratamiento, duración de la enfermedad, o las comorbilidades. 
Finalmente se hizo una correlación clínico-imagenológica con los datos recolectados en los 
instrumentos empleados. 
Tratamiento estadístico adecuado 
Se calculó la media y la desviación estándar de las variables continúas; en el caso de las 
variables nominales, se calculó sus frecuencias y porcentajes. Los contrastes de variables 
ordinales vs ordinales, se basó en la prueba gamma; en el caso de las variables nominales vs 
nominales, se utilizó la prueba de chi-cuadrado, se consideró un nivel de significancia 
estadística si p < 0,05. Los datos fueron analizados con EPIDAT 4.0. 
 
 
 
28 
 
RESULTADOS 
La muestra estuvo representada por 17 pacientes seleccionados por el médico reumatólogo, 
regidos por los criterios de inclusión y exclusión. La edad media fue de 54 +/- 7 DE, 15 
pertenecieron al sexo femenino y 2 al sexo masculino. Los pacientes se clasificaron según el 
indicador de actividad clínica DAS28: remisión 5 pacientes, actividad leve 4 pacientes, 
moderada 8 pacientes y alta ninguno. También fueron clasificados de acuerdo a los hallazgos 
de ecografía articular modo PD como: actividad articular inflamatoria ecográfica leve 11 
pacientes, actividad articular inflamatoria ecográfica moderada 2 pacientes y actividad 
articular inflamatoria ecográfica severa 4 pacientes (Anexos 6). Los hallazgos clínicos y 
ecográficos fueron correlacionados y se observó que los 5 pacientes en remisión clínica 
presentaron actividad articular inflamatoria ecográfica leve, de los 4 pacientes con actividad 
clínica leve, 3 tenían actividad articular inflamatoria ecográfica leve y 1 tenía actividad 
articular inflamatoria ecográfica moderada y por último de los 8 pacientes con actividad 
clínica moderada 3 presentaron actividad articular inflamatoria ecográfica leve, 1 tenía 
actividad articular inflamatoria ecográfica moderada y 4 tenían actividad articular inflamatoria 
ecográfica severa (Anexo 7). Así mismo, se correlacionaron los hallazgos de ecografía 
articular modo B dado por derrame articular, hipertrofia sinovial y erosiones óseas con el 
grado de la actividad clínica inflamatoria, demostrando que el derrame articular fue 
identificado en las articulaciones de codos, muñecas, rodillas y tobillos de los pacientes en 
actividad inflamatoria clínica moderada, siendo menos frecuente en codos y muñecas con 
frecuencia de 1, más frecuentemente encontrados en las rodillas con frecuencia de 3. La 
hipertrofia sinovial se identificó en los 3 grados de actividad clínica inflamatoria siendo 
común en pacientes con actividad clínica moderada, en ellos las articulaciones más 
comprometidas fueron: muñecas 8, segunda y tercerea articulación metacarpofalángica 8 y 
rodillas 8, le siguió en frecuencia los pacientes en remisión clínica donde las articulaciones 
más afectadas fueron las muñecas 5 y segunda articulación metacarpofalángica 5. En los 
pacientes con actividad clínica leve fue menos evidente la presencia de hipertrofia sinovial, 
estando presente con mayor frecuencia en las muñecas y segunda y tercera articulación 
metacarpofalángica con frecuencia de 4. Por último, la erosión ósea la cual se presentó en 
segunda y tercera articulación metacarpofalángica en pacientes con actividad clínica 
inflamatoria leve y en remisión (Anexo 8). De acuerdo a la correlación de la región anatómica 
29 
 
más afectada de las evaluadas con ultrasonido con PD se constató que las más afectada son las 
muñecas, con una frecuencia de 16, siguiendo los codos y rodillas, con una frecuencia de 7 
cada una, y posteriormente segundos metacarpofalángicos y tobillos con una frecuencia de 6 y 
por último siguen la tercera articulación metacarpofalángica con una frecuencia de 5 (Anexo 
9). Y de acuerdo a los otros hallazgos según el Score Naredo de 12 articulaciones aplicado se 
evidencia que la hipertrofia sinovial predomina en articulaciones de muñecas y segundas 
metacarpofalángicas con una frecuencia de 17, seguido por las terceras metacarpofalángicas 
con una frecuencia de 16, luego rodillas con una frecuencia de 15, luego codos con una 
frecuencia de 12 y tobillos con una frecuencia de 8. El hallazgo de derrame articular 
predomina en rodillas con una frecuencia de 3, tobillos 2, codos y muñecas 1. La erosión ósea 
con una frecuencia de 4 en la segunda articulación metacarpofalángica, 2 en la tercera 
articulación metacarpofalángica y 1 en los codos. (Anexo 10). 
DISCUSIÓN 
Al analizar los resultados obtenidos de nuestra investigación, luego de realizar el abordaje 
estadístico, se determinó, con respecto al estudio realizado por Naredo E. et al, en el 2005 
donde evaluaron mediante el US 60 articulaciones en 94 pacientes que la articulación en la 
cual se evidenció con mayor frecuencia el derrame articular fue la rodilla. En el presente 
estudio se demostró que la articulación con mayor presencia de derrame articular fue la 
rodilla, lo cual fue evidente en pacientes con actividad inflamatoria moderada según el 
DAS28. 
La investigación realizada por Naredo et al en el 2007, mediante un estudio de 42 pacientes 
con AR temprana con tratamiento a base de FAME sometidos a evaluaciones clínicas y US 
secuenciales, constató que el modo PD como hallazgo puede tener un valor predictivo en la 
actividad de la enfermedad ya que detecta actividad articular inflamatoria reumática sobre 
todo al poder evidenciar el grado de afección. En nuestro trabajo fueron evidentes los mismos 
resultados pudiendo discernir en pacientes en remisión clínica, de acuerdo a su valor de 
DAS28, en los cuales se evidenció actividad articular inflamatoria ecográfica, llevando al 
clínico a reevaluar al paciente y modificar el tratamiento médico, mejorando de esta manera su 
calidad de vida. 
30 
 
 
En el trabajo realizado por Szkudlarek et al en el 2005, donde investigan si la ecografía puede 
proporcionar información sobre los signos de inflamación y destrucción de las articulaciones 
de los dedos con AR no detectables con RX y el examen clínico, y comparable a la 
información proporcionada por RM, demostró que la ecografía tuvo mayor sensibilidad y 
precisión en la detección signos de inflamación y destrucción de las articulaciones de los 
dedos, sin pérdida de especificidad. A pesar que nuestro trabajo no empleamos la RM como 
método de imagen referencial se observó alta correlación del grado de actividad clínica según 
el DAS28 y los hallazgos ecográficos, pudiendo identificar que a mayor valor de indicador 
clínico, mayor grado de afección de actividad articular inflamatoria según los hallazgos con el 
modo PD. 
En relación con el estudio realizado por Naredo E. et al en el 2008, donde se comparó la 
evaluación simplificada de 12 articulaciones con una evaluación global de 44 articulaciones 
por US en 160 pacientes con AR activa, demostrando que el estudio simplificado tuvo alta 
correlación con el estudio ecográfico de 44 articulaciones, considerando el resumen de 
evaluación a las articulaciones de codos, muñecas, 2-3MCF, rodillas y tobillos. Los hallazgos 
de nuestra investigación, de acuerdo al protocolo de 12 articulaciones, sugieren que las 
articulaciones mayormente perjudicadas por la AR en relación con PD y la hipertrofia sinovial 
en orden de frecuencia fueron: muñecas, 2- 3MCF, seguidos de las rodillas, codos y tobillos. 
En todo el trayecto durante el cual se aplicó el instrumento simplificado de 12 articulaciones 
se denotan diferentes recomendaciones al momento de la evaluación diaria de los pacientes en 
sus controles, resumidas de la siguiente manera: 
- Se debe realizar una evaluación ecográfica periódica de las articulaciones detectadas 
con actividad inflamatoria articular clínica, una vez diagnosticadas y tratadas de forma 
adecuada y así determinar su evolución en el tiempo. 
- De acuerdo a los hallazgos encontrados y a la información suministradapor cada 
articulación evaluada, en la aplicación diaria de este instrumento se puede determinar 
que las articulaciones más sensibles para detectar actividad articular inflamatoria por 
31 
 
ecografía modo PD son las muñecas, segundas metacarpofalángicas, codos y rodillas, 
pudiendo resumir la evaluación a dichas articulaciones. 
- Es recomendable para posteriores estudios de investigación la realización de RM con 
contraste paramagnético endovenoso en la articulación con mayor actividad articular 
inflamatoria ecográfica en pacientes en remisión clínica de esta investigación, siendo el 
mismo paciente su propio control dentro de los hallazgos determinados, tomando en 
cuenta que la RM es la prueba de imagen Gold Standard para determinar actividad 
articular inflamatoria (sinovitis). 
- Además se propone que dentro de los servicios de Reumatología del HUC y el servicio 
de Radiodiagnóstico del HUC se establezca la aplicación de dicho instrumento como 
parte de la evaluación global del paciente con diagnóstico de artritis reumatoides. 
 
AGRADECIMIENTO 
De forma muy especial damos las gracias a los servicios de Radiodiagnóstico y de 
Reumatología del HUC, por permitir la realización de esta investigación, permaneciendo 
siempre con una adecuada receptividad, de la misma forma a la tutora, asesora de 
investigación y jefes de ambos servicios por su valiosa orientación durante este proceso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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