interconsulta

Vista previa del material en texto

1 
 
INTERCONSULTA 
 
La necesidad de solicitar una Ic puede surgir en distintos momentos. Uno al finalizar la 
evaluación diagnóstica y otro en algún momento del tratamiento en que el psicólogo observe 
un aumento mayor del esperable de la sintomatología previa o la aparición de síntomas 
nuevos, que pueden responder a diferentes causas. En ambos casos se indica una 
interconsulta con la especialidad que se considera pertinente de acuerdo a los indicadores que 
se presentan, citando a los padres para explicar el porqué y el sentido de dicha Ic. 
Cuando la Ic se determina en el marco de una evaluación diagnóstica, se explica en la 
entrevista de devolución a los padres. En caso de corresponder realizar un informe, se explicita 
al final del mismo, en el ítem de Recomendaciones, los tratamientos y derivaciones sugeridas. 
Los informes son necesarios especialmente cuando se indican IC, cuando ya hay otros 
profesionales trabajando con el niño, cuando la evaluación fue indicada por un médico de otra 
especialidad, ante trastornos que puedan persistir a lo largo del tiempo, aun cuando vayan 
variando en intensidad y características. 
Si la Ic surge en un momento del tratamiento, se cita a los padres a una entrevista para hablar 
de la evolución y de aquello que haya surgido. En este último caso seguramente los padres y/o 
escuela, también hayan visto el recrudecimiento o aparición de determinados indicadores. 
También se informa dicha indicación y el porqué de la misma, al pediatra u otros profesionales 
que lo atienden. En caso de estar conformado un equipo de trabajo interdisciplinario se puede 
pensar el momento adecuado tomando en cuenta las perspectivas de cada uno. 
 
Estas interconsultas pueden tener objetivos diagnósticos (en caso de haber comorbilidad) y/o 
de tratamiento. Al hacer el pedido de interconsulta se puede indicar tanto una evaluación 
específica o una consulta clínica del área detectada como deficitaria. 
 
Situaciones más frecuentes de derivación para una Ic. 
La observación del desarrollo de los niños en las primeras etapas de la vida permite detectar 
ciertas peculiaridades o advertir si las características esperables están ausentes o demoradas. 
A su vez hay indicadores específicos para cada área del desarrollo que pueden alertar acerca 
de una trayectoria no del todo esperable. 
La necesidad y recomendación de Ic puede surgir cuando, a partir de la anamnesis, preguntas a 
los padres y observación del niño, el terapeuta detecta, sospecha o se anoticia de: 
 
 Una posible alteración o un retraso en el desarrollo esperable, 
 Ausencia de características esperables para su EC, 
 Una regresión muy marcada en una o varias áreas del desarrollo 
 La presencia de indicadores de otro trastorno posiblemente asociado (comorbilidad), como 
podría ser el caso de un trastorno del lenguaje, alteración sensorial, organicidad, etc., 
 Ciertos indicadores “predictores” de determinados cuadros, ya que anticipar y realizar una 
detección precoz aumenta las posibilidades de lograr una adecuada estimulación 
 Cuestiones clínicas que pudieron haberse pasado por alta en el control pediátrico, 
 Alguna característica llamativa atribuible a un posible problema médico (por ej que se acerca 
demasiado a la hoja para dibujar, en cuyo caso se recomendará un control oftalmológico), 
 Síntomas o sospechas diagnósticas que deben ser objeto de consulta inmediata, 
especialmente ante la presunción de riesgos físicos y/o psíquicos 
 Alguna enfermedad preexistente que no ha sido chequeada oportunamente, afecte o no el 
síntoma por el cual consultan (por ej hipoacusia/alteración vestibular, pies valgos/inestabilidad 
de la marcha, torpeza motora) 
 Enfermedades parentales con fuerte carga hereditaria y comienzo de síntomas en el niño. 
 Etc. 
2 
 
 
INTERCONSULTA PSIQUIÁTRICA 
En el caso de la IC con Psiquiatría, además de las características específicas es importante 
poder tomar en cuenta el timing del paciente/padres para sugerir su realización, salvo en caso 
de riesgo de vida. 
Si bien no suele ser una Ic de primera elección, cabe aclarar que no hay que olvidar que el 
paciente “esta padeciendo”, que al margen de la sintomatología que observamos, ese niño o 
joven está sufriendo. Este sufrimiento puede ir in crescendo por las repercusiones que el 
trastorno provoca en su capacidad de aprender y relacionarse, en sus vínculos, así como en la 
imagen de sí mismo. Por ejemplo es frecuente que el niño con algunos trastornos de 
Ansiedad, TEA, TOC, etc. luego de un tiempo, desarrolle como consecuencia, un trastorno del 
ánimo de tipo depresivo. 
 
Algunos indicadores de necesidad de IC Psiquiátrica: 
 Cuando se presume un riesgo de vida como en el caso de los trastornos del ánimo (ideación 
suicida, aumento de la impulsividad), esquizofrenia, etc. 
 Cuando la alteración afecta el tratamiento y/o áreas importantes de su vida, 
 Cuando se presume la necesariedad de un tratamiento farmacológico simultáneo (puede ser el 
caso de depresión mayor, tdha, etc). 
 En TOC ante la severidad de la sintomatología que afecta aspectos esenciales de su vida. 
Siempre es preferible comenzar con el tratamiento psicoterapéutico y luego de un período 
donde no hay cambio alguno o por el contrario se observa un recrudecimiento de la 
sintomatología, plantear la IC. Se habla con los padres de la Ic explicando que no 
necesariamente comenzara con una medicación sino que el psiquiatra evaluara si es el 
momento o si decide seguir un tiempo su evolución. 
 En TEA ante aumentos de ansiedad que desorganizan al niño, trastornos del sueño 
significativos, etc. 
 En niños con TDHA cuando presentan síndromes disatencionales que afecten notablemente su 
desempeño académico y/o elevado nivel de impulsividad/hiperactividad 
 Para chequear la base orgánica del trastorno. 
 Ante la aparición de nuevos síntomas (por ej regresiones marcadas o cambios conductuales 
extraños que no se pueden ligar al trastorno de base ni a situaciones familiares) que hace 
sospechar la presencia de patología orgánica (como podría ser el caso de tumores, epilepsia sin 
convulsiones, etc). En estos casos se decide de acuerdo a la sintomatología entre la consulta 
con psiquiatría o neurología. 
 En general en niños/adolescentes que presenten agitación psicomotriz, desorganización del 
pensamiento y lenguaje, alucinaciones, expresiones delirantes, conductas disruptivas, 
impulsividad y tendencia al acting out que pueda provocar daños a si mismo o a terceros, 
trastornos del sueño graves, compulsiones y obsesiones severas, etc. 
 Hay cuadros que requieren distintos abordajes simultáneos, que se eligen Siempre en función 
de cada paciente y evaluando en que momento incluir los distintos tratamientos. El 
tratamiento psicoterapéutico suele ser un espacio ideal para pensar y decidir estas cuestiones 
luego del psicodiagnóstico o de la evaluación inicial. 
 
 
IC sobre Lenguaje y Comunicación: Fonoaudiología/Neurolingüística 
Muchas veces al hacer la evaluación PD se detectan trastornos del lenguaje, que pueden 
formar parte del cuadro que evaluamos (por ej TEA) o ser un trastorno aparte (comorbilidad). 
En ambos casos es necesario indicar una IC para saber cuál es el tipo de trastorno y si requiere 
de tratamiento específico. Es importante averiguar con los padres si se han hecho estudios 
para descartar problemas auditivos, como ha sido la evolución del lenguaje y la comunicación, 
3 
 
características actuales, etc. Para ello se pueden tomar en cuenta los indicadores de alerta de 
lenguaje y conocer cuál es su desarrollo esperable. 
(ver material de indicadores del desarrollo y trastornos del lenguaje) 
Dependiendo de los indicadores observados se decide si se indica una Ic con fonoaudiología 
(por ej cuando solo hay compromiso de aspectos fonológicos del lenguaje como dislalias) o una 
Ic neurolingüística (cuando esta alterada la pragmática, lo morfológico o sintáctico). 
Si observamos una alteraciónen el lenguaje expresivo y comprensivo, en comunicación y juego 
corresponde indicar una Ic neurolingüística. En estas consultas se suele pedir al inicio de la 
evaluación, la realización de estudios como audiometrías, potenciales evocados, etc. para 
descartar problemas auditivos y hacer un diagnóstico diferencial. 
Si la alteración observada corresponde a una regresión se realizara paralelamente una Ic 
neurológica para descartar algún cuadro orgánico que pueda estar ocasionándolo. 
 
Procesamiento sensorial 
El SNC es el encargado de analizar y organizar, de manera automática e inconsciente, la 
información que llega a través de los sentidos u órganos sensoriales para poder responder de 
manera eficaz y lograr una conducta adaptativa. Muchas de las tareas que hacemos de manera 
automática están influenciadas por el procesamiento de la información sensorial (visual, 
auditiva, táctil, vestibular, propioceptiva, olfativa, gustativa). 
El Trastorno en el Procesamiento Sensorial (TPS) puede interferir con su capacidad para 
mantener la atención y permanecer quieto en clase, afectar la capacidad para interactuar y 
jugar, el estado del ánimo así como procesos y funciones vitales como el sueño y la 
alimentación. 
Los niños con TPS pueden sentirse abrumados por la cantidad de estímulos ambientales 
cotidianos o por el contrario que estos sean insuficientes para producir la reacción esperada. 
De allí se derivan reacciones tales como impulsividad, rechazo o evitación de aquellos 
estímulos que no pueden procesar de manera adecuada o por el contrario una búsqueda 
exagerada de estimulación. En algunos casos la multiplicidad de estímulos puede producir la 
desorganización y aparición de crisis con conductas disruptivas. 
Estas alteraciones suelen presentarse en trastornos de base como TEA y TDAH. 
 
Los problemas en la modulación de los estímulos sensoriales se agrupan en dos tipos de 
respuesta: hiper/hipo responsivo. 
La hipersensibilidad conduce a la evasión sensorial, los chicos evitan la estimulación sensorial 
porque es demasiado abrumadora. Suele ser la más frecuente. Por ej el niño con 
hipersensibilidad táctil va a presentar un elevado nivel alerta a todo tipo de estímulo, lo cual 
puede impactar en conductas de tipo rechazo (arisco al contacto), disminuir la capacidad de 
atención, sentir mas estrés, etc. 
La hiposensibilidad causa que los niños sean buscadores sensoriales, que busquen más 
estimulación sensorial por ej tocando las cosas, buscar sentir el contacto físico y la presión. A 
veces pueden ser menos sensibles al dolor y tengan una mayor tolerancia. Es por eso que 
prefieren jugar brusco y no entienden si están lastimando a alguien. 
Cabe aclarar que algunos chicos pueden presentar ambas características (buscar y evitar 
sensaciones). Pueden ser excesivamente sensibles a algunos estímulos sensoriales y ser poco 
sensibles a otros. 
Ej de alteración vestibular en ambos tipos de reacciones: 
El sistema vestibular cumple un rol importante en la conciencia de la posición del cuerpo y del 
movimiento, en el tono postural, el equilibrio y en la estabilización de los ojos durante los 
movimientos de la cabeza. 
Los niños que son hiperresponsivos al estímulo vestibular suelen reaccionar de manera 
exagerada al movimiento o desplazamiento de su eje corporal de lo vertical. 
4 
 
La dificultad para regular el nivel de actividad hace que sean muy precavidos en juegos de 
acción, suelen explorar menos el ambiente y mantenerse más pasivos. 
Por el contrario los niños hiporresponsivos suelen buscar gran cantidad de experiencias de 
movimientos poder volver a estar regulados, como rodar, mecerse y girar rápidamente, y no se 
marean cuando otros niños sí. 
 
Signos a tener en cuenta para sugerir una Evaluación de Terapia ocupacional con Integración 
sensorial: 
Ciertos sonidos, luces, olores, texturas y sabores pueden causar la sensación de “sobrecarga 
sensorial”. Luces brillantes o intermitentes, sonidos fuertes, ciertas texturas de alimentos y 
prendas de vestir son algunos de los detonantes que pueden hacer sentir a los chicos 
sobrecargados y molestos. Los chicos que sienten una sobrecarga sensorial evitan una 
variedad estímulos y en caso de no poder evitarlos pueden tener crisis. 
Indicadores frecuentes de la Evasión sensorial: 
- Rechazo ante ciertos alimentos por sus textura, consistencia u olor. 
- Evita probar nuevos alimentos. Es excesivamente selectivo con sus comidas. 
- Negativas y berrinches a la hora de lavarse o cortarse el pelo, limpieza de los oídos, cortarse 
las uñas, etc. 
- Mostrar fuertes preferencias o rechazo por ciertas prendas de vestir: (molestias por 
etiquetas, medias, zapatos, etc.) Se niega a usar ropa que pica o que no siente “cómoda”. 
- Rechazo a jugar con materiales como la arena, pintar con los dedos o modelar con plastilina. 
- Excesiva preferencia o rechazo/evitación de movimientos bruscos, giros, altura, balanceo, 
etc. 
- Rechazo y/o temor ante ruidos fuertes como truenos (alerta excesiva ante tormentas), quejas 
de molestia por el ruido de la clase, etc. Se sobresalta con facilidad por ruidos repentinos. 
- Evita tocar a las personas o abrazarlas. 
- Se molesta por cambios pequeños en la rutina o en el entorno, y evita probar cosas nuevas. 
- Se abruma fácilmente con personas o lugares. Evita espacios ruidosos y concurridos. 
- Le molesta la luz brillante. 
Búsqueda sensorial 
Los chicos que son poco sensibles a la información sensorial experimentan la situación 
contraria. A menudo tienen necesidad de moverse, buscan estimulación en sabores 
condimentados o agrios, aumentan el contacto físico y la presión. 
Indicadores frecuentes de Búsqueda sensorial: 
Toca los objetos constantemente. 
Juega de manera brusca y toma riesgos físicos. 
Tiene una gran tolerancia al dolor. 
A menudo se retuerce o juega con objetos manipulables 
Está constantemente en movimiento. 
Invade el espacio personal de otras personas. 
Se distrae o se siente ansioso con frecuencia. 
Es torpe y sin coordinación. 
 
En el caso que las alteraciones detectadas correspondan a trastornos de la coordinación 
motriz, en motricidad fina o gruesa sin sospecha de alteración sensorial, se puede hacer la 
derivación tanto a Psicomotricista como a Terapia Ocupacional, dependiendo de los recursos 
de salud que se cuenten para dicho paciente. En ambos casos se indica una evaluación y luego 
el profesional decidirá si requiere tratamiento. 
 
IC Psicopedagógica/Neurocognitiva/Neuropsicológica 
Cuando se presenta un niño con un rendimiento académico descendido en un área específica 
del aprendizaje, se ha descartado una discapacidad intelectual o sensorial, y se ve que excede 
5 
 
un trastorno emocional, privación cultural e instrucción insuficiente, se considera que puede 
deberse a una dificultad o trastorno especifico del aprendizaje (DEA). En estos casos se indica 
una IC con psicopedagogía, para realizar una Evaluación Psicopedagógica. También en caso de 
trastornos de la capacidad intelectual, donde el niño necesitará no solo tratamiento 
pedagógico sino la implementación de un plan de trabajo escolar con adaptaciones 
curriculares y metodológicas con la presencia de una MI en el aula (por ej cuando se encuentra 
2 puntos debajo de la media). 
En todos los casos se decide en función de cada niño en que momento ir incluyendo otros 
abordajes terapéuticos. 
 
Cuando sospechamos que su desenvolvimiento cognitivo está vinculado a alguna disfunción 
del SNC o algún tipo de daño cerebral, o si el cuadro que se diagnostica corresponde a un 
trastorno del neurodesarrollo, es conveniente indicar una Evaluación Neurocognitiva. Esta 
evaluación investiga justamente el funcionamiento cognitivo, comportamental y dispositivos 
básicos del aprendizaje a nivel cerebral. Se recomienda entonces en el caso de niños/jóvenes 
que presentan trastornos de las funciones ejecutivas, como por ej. en TDHA, TEA, TANV, etc. 
Esta evaluación permite tener una idea acerca del potencial intelectualy conocer en detalle el 
perfil cognitivo de ese niño, sus fortalezas y debilidades, con la discriminación de las diferentes 
funciones cognitivas: atención (en sus diferentes tipos), memoria, coordinación visomotora, 
etc. El abordaje o tratamiento está destinado también a la estimulación de aquellas funciones 
que se detectan como deficitarias. 
Muchos trastornos requieren abordajes paralelos, como en el caso del TANV (Trastorno del 
aprendizaje no verbal), también denominado “Discapacidad del aprendizaje visoespacial” y 
ubicado en el área de Trastorno de las habilidades motoras del Neurodesarrollo. Este trastorno 
se pone de manifiesto con torpeza, lentitud e imprecisión en la realización de habilidades 
motoras al presentar dificultades por ejemplo en las capacidades visual, espacial y de 
organización, afectando tanto cuestiones del rendimiento académico como actividades 
motoras de la vida cotidiana. Sera importante diferenciar cuales tratamientos priorizar y 
cuando, o si estos deben hacerse de forma simultánea. 
 
La Neuropsicología es una rama de la Psicología que estudia la relación entre el cerebro, las 
funciones cognitivas, las emociones y la conducta. Consiste en la detección y cuantificación de 
la disfunción cognitiva, conductual y emocional causada por cambios químicos o alteraciones 
en la estructura o en la función cerebral de un sujeto determinado. Estos cambios pueden 
deberse a una injuria cerebral o a enfermedades del desarrollo, y pueden afectar numerosas 
áreas como la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y la comunicación, la memoria, las 
funciones ejecutivas, la regulación emocional, la conducta. 
Son frecuentes las alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso que afectan 
procesos como lenguaje, memoria, razonamiento atención percepción o conducta en los que 
no se evidencia lesión anatómica del sistema nervioso. En estos casos el diagnóstico es clínico 
y de manera más certera a través de una EVALUACIÓN NEUROPSICÓLOGICA. 
 
Estas evaluaciones son valiosas en pacientes con: 
 Personas con inmadurez o disfunción del SNC que presentan alteraciones ligeras en los 
procesos cognitivos. 
 Pacientes con alteraciones cognitivas causadas por daño cerebral adquirido (accidente cerebro 
vascular, traumatismo de cráneo, tumores cerebrales, etc) 
 trastornos del neurodesarrollo, del aprendizaje, de la coordinación y del lenguaje 
 problemas de memoria, atención o lenguaje que limiten el funcionamiento 
 epilepsia refractaria que requiere de una neurocirugía, para evaluar habilidades cognitivas 
antes y después de la misma 
6 
 
 enfermedades neurológicas que requieran monitorear su curso y grado de recuperación 
 etc. 
 
La EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA permite objetivar el funcionamiento intelectual global 
tanto de sujetos sanos como de aquellos que presentan alguna alteración, determinando el 
estilo cognitivo individual. A través de distintos tests y escalas, el neuropsicólogo puede 
describir las funciones preservadas y acordes a la EC e identificar fallas en dominios cognitivos 
tales como atención, memoria, lenguaje, habilidades viso espaciales y viso constructivas, 
funciones ejecutivas, teoría de la mente, etc. así como su posible impacto en las actividades 
cotidianas. 
Cabe hacer la salvedad que ningún tests por sí solo determina una disfunción Nps. Sino que 
cada función debe ser evaluada en diferentes tareas/tests, buscando la convergencia de 
resultados. A su vez los resultados deben ser interpretados en el contexto clínico, con el 
material aportado por las entrevistas con padres y paciente, la observación del 
comportamiento del paciente durante la evaluación, informes escolares o de otras 
evaluaciones previas. 
 
Hay diferentes tipos de evaluaciones según utilicen baterías fijas y estandarizadas o flexibles, 
donde se seleccionan los tests de acuerdo al MC y criterio del profesional. Ambas aportan 
resultados cuantitativos (numéricos) y cualitativos (por ej se ve como resuelve, estilo, 
conducta), que se interrelacionan entre sí. 
 
Aquellos pacientes que presenten un deterioro o afectación en algunas de las funciones 
cognitivas evaluadas, como por ej a causa de una injuria cerebral, requerirán de un 
tratamiento específico de rehabilitación. En el caso donde estas funciones se encuentren 
ausentes o demoradas el tratamiento será fundamentalmente de estimulación de dichas 
funciones. Cuanto más tempranamente se realice la detección y tratamiento, mayores serán 
las oportunidades de recuperación de la función.