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Revlsta Chllena
de Pedlatrfa
Vol. 58
NO g
Rev. Chil. Pedlatr. 58(6);462-467, 1987
Enfermedad de Kawasaki
Dra. Caimen Aviles L.1; Dra, Jimena Guerrero R . l p 2;Dra.. Erna Lueg. F.3;
Dra.PiaSpalloniM.^Dr. Carlos Toro A.2'3.
Kawasaki disease
Among 5399 children admited to the pediatric wards of a Metropolitan hospital at Santiago, Chile, from
January 1984 to December 1986, 6 cases of confirmed Kawasaki disease were detected: all showed fever,
cutaneous eruption and ocular and oropharyngeal enantema. Five showed the typical distal lesions at the limbs.
Limph node enlargement was also evident in 5 children. Age at the begining of symptoms varied from 8 months to
10 years. Three patients were females. Three children (two boys and one girl) showed echographic evidence of
coronary artery involvement, in one of them abnormal Q waves were seen, in the electrocardiogram (ECG) at the
first month of follow up. Abnormal Q waves were also present at the end of the first month in a fourth patient
without echocardiogiaphic signs of coronary lesions. In both cases there were no symptoms attributable to
miocardial infarction and normal ECG were recorded 7 and 9 months later respectively. Coronary abnormalities
occurred in spite of early standard treatment schedule with acetylsalicylic acid. No cases of meningeal involvement
occurred among our cases but one patient had clinical and electroencephalographic signs suggestive of severe
reduction of neuronal activity during the acute stage that later dissappeared without neurological sequelae.
(Key words: Kawasaki disease).
La enfermedad de Kawasaki o sindrome lin-
fomucocuta'neo es una vasculitis aguda febril de
infancia, de causa desconocida, descrita en 1967
en Japon por dicho autor. Posteriormente se ha
detectado en casi todas las regiones y razas del
mundo1"3. Sus manifestaciones principals son:
fiebre prolongada, conjuntivitis no exudativa
bilateral, exantema polimorfo, linfadenopati'as
cervicales, cambios en las extremidades incluyen-
do eritema palmo plantar con descamacion y
alteraciones bucales, caracterizadas por lengua
fresa, labios rojos fisurados y enantema orofarin-
geo1.
La afeccion ocurre predominantemente enni-
fios entre 2 meses y 4 afios de edad, pero 15% de
los casos suceden en ninos mayores. Su diagnos-
tico es ch'nico y requiere la presencia de por lo
menos cinco de las seis manifestaciones recie'n
Servicio de Pediatn'a, Unidad de InfecciOsos. Hospi-
tal Paula Jaraquemada.
Departamento de Pediatn'a, Division Ciencias Medi-
cas Sur. Facultad de Medicina de La Universidad de
Chile.
Servicio de Pediatn'a, Unidad de Cardiologia. Hospi-
tal Paula Jaraquemada.
descritas. No hay examens de laboratorio patogno-
monicos pero la trombocitosis en la sangre perife-
rica se considera un hecho relevante para su reco-
nocimiento.
La importancia de la enfermedad radica en
que provoca secuelas cardiovasculares, princi-
palmente aneurismas de las arterias coronarias y
otros territories, que se detectan en una propor-
tion significativa de los casos y pueden sufrir
compile a clones como rotura, trombosis, infartos,
disfuncion de musculos papilares, compromise
miocardico y pericardico, produciendo una le-
talidad del orden de 1,4%.
Con el proposito de destacar las manifesta-
ciones clinicas, los hallazgos de laboratorio, los
resultados de los estudios cardiovasculares en
esta afeccion y estimular el interes para bus-
carla, presentamos seis casos estudiados en un
servicio de pediatrfa. No hemos encontrado
descrito el sindrome en la literatura nacional.
PACIENTE Y METODO
Entre enero de 1984 y diciembre de 1986, se
hospitalizaron 5.399 ninos en el Servicio dc Pediatria
del Hospital Paula Jaraquemada, seis cumplian con al
menos cinco de los seis criterios clmicos para el diagnos-
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tico de Ent'ermedad de Kawasaki . Tres tertian ademas
otras afecciones de origen congcnito (sindrome de
Down, smdiome de Holt Oram y macrosomia familiar,
respectivamente).
En todos los pacicntes se realize anamnesis dirigida,
examen fisico complete y examenes de laboratorio
seriados incluyendo hemograma. vclocidad dc eritrose-
dimentacion (VHS), recuento de plaquetas; cultivos
bactcriologicos de sangrc. orina y deposiciones; exd-
menes paiasitologicos seriados de deposiciones; rcaccio-
ncs de aglutinacion (Widal). reacciones de Paul Bunell
Davidsohn, protei'na C reactiva, antiestreptolisinas 0,
creatinina, nitrogeno ureico, transaminasas, bilirrubina
fpsfotasas alcalinas, estudio de inmunoglobulinas y com-
plemento en la sangre; exarnen completo de orina;
radiografias de torax; ecocardiogiafi'as y clectrocardio-
gramas.
En la mayoria de los pacientes se hicieron tambien
examenes y cultivos de liquidos cefaloraqui'deo (LCR),
mielocultivos, busqueda de celulas de lupus, factor
reumatoideo y radiografias de cavidades cardfacas. En
un paciente, que ademas, teni'a anemia hemolitica auto-
inmune, se reaUzaron recuemos de linfocitos T y B,
pruebas de Coombs seriadas, anticuerpos calientes IgG,
anticuerpos antipenicilina, estudio de facocitosis de
Icvaduras y de nitroazul de tetiazolio.
•Todos los pacientes recibieron aspirina, la mayoria
en dosis de 30 mg x kg x dia con solo dos cxcepciones
(5 y 15 mg c kg x dia respectivamente) de acuerdo con
criterios actualmente aceptados2'4'5. Todos habian reci-
bido antibioticos antes del diagnostico definitivo.
RESULTADOS
Algunas caracteristicas generates de los pacien-
tes se expresan en la tabla. La edad fluctuo entre
8 meses y 10 anos; cinco ninos tenian menosde
20 meses al consultar, y tres menos de 1 ailo.
Tres pertenecian al sexo masculine.
Tres episodios se presentaron en invierno, dos
en primavera y uno en otofto. Todos tuvieron
fiebre que duro entre 13 y 32 dfas (x 22 ± DE
8,6 dias). Durante la evolucion del sindrome
febril, todos presentaron eruption cutanea poli-
morfa y eritema morfiliforme. En todos los casos
hubo enrojecimiento conjuntival sin secretion
purulenta; eritema, encostramiento y ulceracion
labial; lengua fresa y enantema faringeo. En 5/6
casos se observaron lesiones en las extremidades,
caracterizadas por edema palmar y plantar, enro-
jecimiento y descamacion de los dedos y ortejos.
En el mismo numero de pacientes se palparon
ganglios cervicales de tamafio aumentado. Debe
ser destacado que la eruption cutanea fue recu-
rrente en 4/6 casos, motivando incluso la rehospi-
talizacion en dos pacientes: uno en tres oportu-
nidades, la ultima siete meses despues de la
prime ra.
Otros hallazgos comunes fueron piuria esteril
en 4/6 pacientes; diarrea en 3/6; artralgias en 3/6
casos; compromiso del sistema nervioso central
en 5/6 casos, caracterizado por irritabilidad en 4
y obnubilacion y sopor en 1; en ninguno se
detectaron signos de irritacion mem'ngea. En 5/6
casos habian sintomas respiratorios, principal-
mente tos y estertores bronquiales. No se detec-
taron sintomas ni signos clinicos de compromiso
cardiovascular en 5 pacientes: en el otro (caso 3)
se palpo un aneurisma axilar izquierdo a los 27
dias de evolucion.
La velocidad de eritrosedimentacion (VHS) fue
mayor que 20 mm en la primera hora al ingrcso
de todos tos pacientes (range 24 a 100 mm x
5U ±DE30mm, lahora).
Las pruebas de funcion hepatica y renal fue-
ron normales en todos los pacientes. Ningun caso
tuvo ictericia.
En 5 ninos habia discreta anemia normocitica
y normocromica, uno de ellos (caso 1) tuvo
ademas signos significativos de hemolisis; como
se seilala mas adelante. La cantidad de leucocitos
en la sangre periferica fue mayor que 10.000 x
mm3 en 4/6 pacientes fluctuando entre 5.200 y
15.400 (i 11.650 ± DE 4.0). En todos los casos
habia desviacion izquierda en el hemograma ini-
cial (x 1.164, rango 410 a 3.350 baciliformes x
mm3). El recuento de plaquetas demostro trom-
bocitosis en 5/6 pacientes, oscilando entre entre
490.000 y 1.070.000 por mm(x 692.000 ± DE
' 257.332). Sus elevaciones maximas se produjeron
en dos casos en la segunda semana de evolucion y
en los restantes durante la 3a, 5a y 6asemanas
respectivamente. La paciente en que no -se
detecto aumento de las plaquetas (caso 5) fue
la primera de la serie y solo se le tomo una muestra,
al comienzo de la enfermedad.
Se determino proteina C reactiva en 5 pacien-
te. resultando elevada en 3. Se midieron concen-
traciones en IgG e IgM en 5/6 pacientes, en dos
ambas estaban elevadas, en uno aumentaron las
IgG y en otro solo las IgM. En 4/6 ninos
afectados se encontro piuria transitoria de mas de
25 leucocitos por jul con urocultivos negatives.
No se encontro albuminuria.
La investigacion de anticuerpos antinucleares
dio resultados negatives en todos los casos. Igual-
mente las reacciones de Widal, Paul Bunell Da-
vidsohn, antiestreptolisinas 0 y cultivos bacte-
riologicos. El complemento fue normal en todos
y el factor reumatoideo fue positive en 3/5
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sujetos en que se estudio.
En 4/6 pacientes se hicieron punciones lumba-
res, obteniendose LCR de caracten'sticas qui-
mico citologicas normales en todos; en el pacien-
te con mayor compromise sensorial se realize
electroencefalograma que mostro depresion se-
vcra de la actividad neuronal. indicando compro-
miso generalizado cortical y subcortical. Las
radiografias de torax fueron normales en dos
pacientes (uno con sintomas respiratorios). De
los otros 4 pacientes, todos con sintomas, dos
tem'an inflltrados tnsterticiales, uno bronconeu-
monia y otro combinacion de ambos tipos infil-
trados.
En tres pacientes (casos 1, 3 y 5) los ecocar-
diogramas demostraron alteraciones coronarias:
en el caso 1, las ecocardiografias del primer mes
de evolucion mostraban dilatacion fusiforme de
la coronaria izquierda, pero nueve meses despues
teni'a un aneurisma en el mismo vaso., a pesar de
haber recibido aspirina en dosis de 30 mg x kg x
di'a inicialmente y luego 10 mg x kg x dia por 7
meses; en el no se han detectado alteraciones
electrocardiograficas. El caso 3, el mismo pacien-
te con aneurisma axilar izquierdo, teni'a aneuris-
rnas que afectaban el origen de ambas arterias
coronarias principales al mes de evolucion, siendo
el de la derecha casi del mismo diametro de la
aorta; en su electrocardiograma habi'an ondas Q
de mas de 4 mm en VL , V F y V4 a V6, sin
alteraciones de la repolarizacion ventricular ni
evidencia clinica de infarto, pero con fraccion de
acortamiento del ventriculo izquierdo algo dismi-
nuida. En este nino los aneurismas habi'an dis-
minuido al cabo de siete meses y,'dos afios mas
tarde, el electrocardiograma era normal. En el
caso 5 la ecocardiografi'a mostro, tres meses
despues del ingreso, dilatacion leve fusiforme de
la coronaria izquierda con engrosamiento de su
pared, que persist fan despues de dos afios de
seguimiento, sin alteraciones electrocar-
diograficas. En 2/3 pacientes con lesiones corona-
rias detectables la duracion de la fiebre fue
mayor de 14 dias, lo mismo puede decirse del
paciente que mostro ondas Q pato!6gicas al
comienzo de la enfermedad, sin alteraciones eco-
graficasenesosvasos(tabla).
En los restantes pacientes (3/6) los electrocar-
diogramas fueron normales en 2 (excepto por
taquicardia sinusal); en el tercero (caso 6) ha-
bi'an ondas Q de mas de 10 mm en V5 y V6 que
desaparecieron 15 meses despues: en este caso
Tabla
Caracten'sticas generates en 6 nifios con enfermedad de Kawasaki
Caso
N° Sexo
1 M
Edad Fiebre
(meses) duracion:
(dias)
8 30
Plaquetas
maximo
3xmm
510.000
Klectro-CG
(mes
evolucion)
Normal
Eco-2 D
(mes
evolucion)
(1m) D:CI
Recidi-
vas
Si
Enfermedad
asociada
Macrosomi'a
AHAI
F
M
F
F
M
P
20
120
18
14
32
16
13
27
1.070.000 Normal Normal No
540.000 (lm)Q:I,II , L, F, (1m) A : C I y CD Si
4-6 4- Fac.
(7m) Normal (7m) Normal
850.000
114.000*
490.000
Normal
Normal
(m) Q: 4-6
(9m) Normal
Normal Si
(1m) tParedCI Si
(13m)D:CI
Normal No
No
No
No
Trisomia 21
Holt-Gram
D: Dilatacion fusiforme. A: aneurisma. CI: tronco arteria coronaria izquieida. CD: arteria coronaria derecha.
DA: arteria coronaria descendente anterior. Fac: fraccion de acortamiento. 4- : disminucion. Taumento AHAI:
anemia hemolitica autoinmune. Q:ondas q anormales para la edad. *En este caso se realize solo un recuento al
comienzo de los sintomas.
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tampoco se documentaron alteraciones significa-
tivas en la ecocardiografia. Solo en un paciente se
observaron alteraciones ecocardiograficas de la
funcion miocardica: correspondia al nifio con
aneurismas de ambas coronarias (case 3).
Lamentablemente no fue posible realizar de-
terminaciones enzimaticas simultaneas en los en-
fermos con alteraciones electrocardiograficas,pe-
ro ninguno tuvo signos de insuficiencia cardi'aca,
pericarditis o insuficiencia mitral.
Uno de estos pacientes (caso 1) presento,
junto con los signos de enfermedad de Kawasaki,
anemia hemoh'tica autoinmune con anticuerpos
calientes IgG positives, anticuerpos antipenicilina
en concentraciones bajas (1/2) y reaccion de
Coombs directa positiva que persistio durante 5
meses para desaparecer 8 meses despues del
comienzo de sus sintomas.
D1SCUS10N
A pesar de los esfuerzos de muchos investiga-
dores. la causa del si'ndrome de Kawasaki perma-
nece desconocida; la tendencia actual se inclina
hacia la busqueda de un agente infeccioso por
tratarse de una enfermedad febril, autolimitada,
exantematica, semejante a otras enfermedades
infecciosas. La hipotesis mas espectacular se re-
fiere al rol que juega un acaro, el Dermatopha-
goides farinae, en la patogenesis de la enferme-
dad, ya sea a traves de una respuesta inrnunc a
anti'genos del acaro o bien de la accion de este
como vector para algun agente infeccioso, similar
a las richettsias, como el propionibacterium
acnes, que ha sido identificado en su tubo diges-
tivo y se parece a algunas estructuras encontradas
en los ganglios Hnfaticos, bazo y piel de pacientes
afectados. Se ha postulado tambien una respuesta
de hipersensibilidad a uno o mas. anti'genos es-
treptococicos, lo que no ha sido confirmado
hasta ahora.9'10
Cuatro de nuestros 6 pacientes presentaron las
seis manifestaciones clinicas principales, solo en
uno no se detectaron las adenopatias (que ocu-
rren en 70% de los casos) y en otro faltaron las
alteraciones de las extremidades (descritas en 76
a 94%), de modo que todos cumph'an con los
criterios internacionales para el diagnostico1.
Se han descrito una serie de hallazgos cli'nicos
asociados a este si'ndrome que demuestran el
compromiso multisistemico que pro'duce1-11'12.
Las alteraciones'del sistema nervioso central en
nuestros pacientes, fueron moderadas y caracte-
rizadas principalmente por irritabilidad o trastor-
no leve de conciencia, pero no cncontramos casos
con si'ndrome meningeo, ni alteraciones del liqui-
do .cefalorraquideo, como se describe hasta en
50% de los afectados en otras series11. El nino que
sufrio mayor compromiso de conciencia, presen-
taba alteraciones electroencefalograficasque'suge-
rian compromiso encefalico, atribuible tal vez a
la vasculitis que caracteriza el proceso. hecho no
suficient erne nte subrayado en la literatura que, al
referirse a las complicaciones neurologicas de la
enfermedad, menciona preferentemente la me-
ningitis ase'ptica, excepto en el brote de New
England6. Convendri'a tener presente que estos
pacientes pueden tener encefalitis con escaso
compromiso meningeo, como parece haber ocu-
rrido en este nino. La frecuencia de artralgias y
diarrea (50% de los casos) es mayor que la
descrita por otros autores: no sabemos si se debe
a diferencias etnicas o al escaso numero de
pacientes; lo mismo ocuire con la frecuencia con
que detectamos infiltrados pulmonares que alcan-
zo a 4/6 pacientes.
Se ha senaJado que la piuria aseptica es
causada aparentemente no solo por arteritis sino
tambien de origen renal y desaparece en la
convalescencia1-9.
Si bien la mayoria de nuestros pacientes tuvo
taquicardia en algun momento de su evolucion,
no sufrieron manifestaciones clinicas de compro-
miso pericardico, endocardico o miocardico,no
obstante lo cual tres tenian, despues del primer
mes de evolucion, dilataciones fusiformes o
francos aneurismas coronarios y en uno de ellos
las lesiones evolucionaron en ocho meses desde
dilatacion fusifortne a aneurisma, iiustradndo la
posibilidad de progresion arrastrada, sefialada por
otros. En otro paciente las lesiones coronarias de
la ecografia se acompaflaron de disminucion de la
funcion ventricular y alteraciones electrocardio-
graficas sugerentes de isquemia, todas las cuales,
afortunadamente habfan desaparecido al cabo de
ocho meses. A pesar de no contar aiin con un
seguimiento sistematico, la evolucion de nues-
tros pacientes ilustra las dificultades para pre-
decir el curso que asumian en cada caso de las
lesiones coronarias, que puede aim tener dife-
rencias raciales. En efecto, estudios recientes en
Japon con arteriografi'a coronaria demostraron
que 22% de los pacientes tenia aneunsmas en los
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tres primeros rneses de evolucion, desapareciendo
54% de ellos entre 6 y 24 meses despues.
regresion que puede comenzar antes de los tres
meses de iniciada la enfermedad4 '12. En cambio,
en una poblacion racialmente diferente la persis-
•tencia de lesiones coronarias era del orden de
80% al cabo de 3 anos, no observandose regre-
siones significativas posteriores al 9° mes de
seguimiento2. Como en las series mayores de
pacientes, tambien en <5sta las lesiones coronarias
mas significativas se detectaron en los ninos en
quienes la fiebre tuvo mayor duracion13.
La unica explicacion que tenenios para la
anemia hemolltica de uno de nuestros pacientes,
es que se trate de una simple coincidencia entre
una reaccion inmune, precipitada por la peni-
cilina (ya que se encontraron anticuerpos circu-
lantes contra la droga) y la enfermedad de
Kawasaki.
El tratamiento del sindrome de Kawasaki, se
puede dividir en dos etapas. En la fase aguda se
recomienda actualmente el empleo de aspiiina en
dosis que fluctiian entre 30 y 100 mg x kg x dia,
continuado despues de la normalizacion de la
temperatura y de las velocidad de sedimentacion
con 10 mg x-kg x dia durante un minimo de tres
meses e indefinidamente si existen evidencias de
lesiones coronarias. No se ha probado que este
tratamiento disminuya la frecuencia de altera-
ciones coronarias, pero si" de la obstruction
posterior de las mismas. Mas recientemente se ha
demostrado que la administration de gamaglo-
bulina endovenosa, 400 mg x kg x dia durante 5
di'as, asociada con aspirina en las dosis senaladas,
reduce significativamente la prevalencia de ano-
malias coronarias cuando es suministrada tempra-
no en el curso del sindrome, especialmente los
aneurismas gigantes y por ende de infartos del
miocardio, cuya ocurrencia se asocia estrecha-
mente con los primeros5'8'14"15. La gran limita-
tion de este tratamiento reside en su elevado
costo.
Afortunadamente no se conocen otras compli-
caciones de la enfermedad que no scan las
anomalias vasculares descritas, pero no debe
olvidarse que la afeccion puede presentar recu-
rrencias que, en nuestra serie ocurrieron hasta 7
meses despues del primer brote. En todo caso el
seguimiento regular de estos pacientes esta for-
malmente indicado con controles ultrasonogra-
ficos mientras persista evidencia de lesiones
arteriales coronarias.
RESUMEN
Entre 5.399 niffos ingresados entre enero de
1984 y diciembre de 1986 a un servicio de
pediatria de un hospital metropolitano de Santia-
go, 6 cumplian los criterios de diagnostico para la
enfermedad de Kawasaki; su edad al comienzo
de los si'ntomas variaba entre 8 meses y 10 anos,
3 eran varones; la fiebre duro entre 13 y 32 di'as,
todos tuvieron erupcion cutanea, enantema bucal
y faringeo e inyeccion conjuntival, 5 tuvieron
lesiones en las extremidades y en 5 se detec-
taron adenopatias. La erupcion cutanea -fue
recurrente en 4 pacientes, uno de los cuales
sufrio 3 recidivas, la ultima 7 meses despues de la
primera hospitalizacion. Tres ninos afectados
mostraron evidencia ecografica de lesiones coro-
narias y, aunque ninguno tuvo clara evidencia
clinica de infarto, uno teni'a ademas reduccion de
la fraction de acortamiento de ventriculo izquier-
do y ondas Q anormales en el electrocardio-
grama, las que tambien fueron detectadas en un
cuarto paciente sin anomalias ecograficas coro-
narias. Otro nino presento simultaneamente sig-
nos de anemia hemolltica por anticuerpos calien-
tes IgG y anticuerpos antipenicilina en concentra-
ciones bajas. Todos los ninos afectados fueron
tratados con aspirina en las dosis recomendadas
para este efecto. Ninguno de nuestros pacientes
mostro signos clinicos de irritacion meningea
pero uno de ellos tuvo marcado compromiso de
conciencia y su electroencefalograma mostro
severa depresion neuronal, recuperandose com-
pletamente mas tarde.
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