RD N 000252-2020-DG-INSNSB GPC-011-INSNSB-USDT-SUSD-GE DT EIM V1

Vista previa del material en texto

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 1 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y 
TRATAMIENTO DE LOS ERRORES INNATOS DEL 
METABOLISMO 
UNIDAD DE SOPORTE AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 
SUB UNIDAD DE SOPORTE AL DIAGNÓSTICO - GENÉTICA 
 
Elaborado por: 
 
 
Sub Unidad de Soporte al 
Diagnóstico-Genética 
Revisado por: 
 
 Unidad de Soporte al 
Diagnóstico y Tratamiento 
 Sub Unidad de Soporte al 
Diagnóstico 
 Unidad de Gestión de la 
Calidad 
Aprobado por: 
 
Dra. Elizabeth Zulema 
Tomás Gonzáles de 
Palomino 
Directora General del 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño San Borja 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 2 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y 
TRATAMIENTO DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO 
Índice 
I. Finalidad........................................................................................................................................................... 4 
II. Objetivo ............................................................................................................................................................ 4 
III. Ámbito de Aplicación .................................................................................................................................. 4 
IV. Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo ..................................... 5 
4.1 Nombre y Código ................................................................................................................................. 5 
V. Consideraciones Generales ...................................................................................................................... 7 
5.1. Definición ............................................................................................................................................... 7 
5.2. Etiología .................................................................................................................................................. 8 
5.3. Fisiopatología ....................................................................................................................................... 8 
5.4. Aspectos Epidemiológicos ............................................................................................................ 12 
5.5. Factores de Riesgo Asociado ....................................................................................................... 12 
 Medio Ambiente ...................................................................................................................... 12 5.5.1.
 Estilos de Vida .......................................................................................................................... 12 5.5.2.
 Factores Hereditarios ........................................................................................................... 13 5.5.3.
VI. Consideraciones Específicas ................................................................................................................. 13 
6.1. Cuadro Clínico: .................................................................................................................................. 13 
 Signos y síntomas ................................................................................................................... 14 6.1.1.
 Interacción Cronológica ....................................................................................................... 16 6.1.2.
6.2. Diagnóstico ......................................................................................................................................... 17 
 Criterios de Diagnóstico ....................................................................................................... 17 6.2.1.
 Diagnóstico diferencial ......................................................................................................... 27 6.2.2.
6.3. Exámenes Auxiliares ....................................................................................................................... 28 
 De Patología Clínica ............................................................................................................... 28 6.3.1.
 De imágenes .............................................................................................................................. 31 6.3.2.
 De exámenes especiales complementarios .................................................................. 31 6.3.3.
6.4. Manejo según Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva ........................................ 31 
 Medidas generales y preventivas ..................................................................................... 33 6.4.1.
 Terapéutica ............................................................................................................................... 36 6.4.2.
 Efectos adversos o colaterales del tratamiento.......................................................... 41 6.4.3.
 Signos de alarma ..................................................................................................................... 41 6.4.4.
 Criterios de Alta ....................................................................................................................... 42 6.4.5.
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 3 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 Pronóstico .................................................................................................................................. 42 6.4.6.
6.5. Complicaciones ................................................................................................................................. 42 
6.6. Criterios de Referencia y Contrarreferencia ......................................................................... 42 
 Criterios de Referencia: ........................................................................................................ 42 6.6.1.
 Criterios de Contrarreferencia: ......................................................................................... 43 6.6.2.
6.7. Fluxograma: ........................................................................................................................................ 44 
VII. Anexos ............................................................................................................................................................ 48 
VIII. Referencias Bibliográficas o Bibliografía ......................................................................................... 50 
 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 4 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y 
TRATAMIENTO DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO 
 
I. Finalidad 
Contribuir con una herramienta clínica, práctica y breve que otorgue al pediatra, 
orientación basada en la evidencia científica, para la identificación, diagnóstico y manejo 
oportuno y adecuado de los errores innatos del metabolismo (EIM) en la atención de los 
pacientes pediátricos del Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja. 
Como fin mayor, al aplicar esta guía, se busca reducir la morbilidad, secuelas y 
discapacidad que pueden producir los EIM que no son diagnosticados y tratados 
oportunamente. 
II. Objetivo Establecer los signos, síntomas y exámenes auxiliares que ayuden a la identificación y 
diagnóstico de los errores innatos del metabolismo que se presentan en etapa neonatal 
para el enfoque adecuado de esos pacientes. 
 Definir el tratamiento de emergencia, durante las crisis metabólicas del paciente con 
sospecha de error innato del metabolismo. 
III. Ámbito de Aplicación 
La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en la Unidad de Soporte al 
Diagnóstico y Tratamiento, Sub Unidad de Soporte al Diagnóstico -Genética, del Instituto 
Nacional de Salud del Niño San Borja, establecimiento de salud altamente especializado 
del Ministerio de Salud, categoría III-2. 
Adicionalmente puede aplicarse en establecimientos de salud de igual o menor 
complejidad que brinden atención al paciente pediátrico y cuenten con los recursos 
necesarios y la especialidad para la atención. 
Está dirigida al personal médico especialista en Genética, Pediatras y otros profesionales 
de la salud involucrados en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes pediátricos que, 
presentan errores innatos del metabolismo, en situación de emergencia 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 5 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
La población objetivo la constituyen todos los pacientes en edad pediátrica con sospecha 
clínica y diagnóstico de errores innatos del metabolismo y requieren tratamiento y 
seguimiento, cuya atención es preferente según Ley N°29698 y su reglamento. 
IV. Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
4.1 Nombre y Código 
Los errores innatos del metabolismo comprenden diversos trastornos metabólicos que se 
encuentran codificados en el Código Internacional de Enfermedades (CIE 10) de la siguiente 
manera:(1) 
E70 Trastornos del metabolismo de aminoácidos aromáticos 
 E70.0 Fenilcetonuria clásica 
 E70.1 Otros tipos de hiperfenilalaninemias 
 E70.2 Trastornos del metabolismo de tirosina 
 E70.20 Trastorno del metabolismo de la tirosina, no especificado 
 E70.21 Tirosinemia 
 E70.29 Otros trastornos del metabolismo de la tirosina 
E71 Trastornos del metabolismo de aminoácidos de cadena ramificada y de ácidos grasos 
 E71.0 Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce 
 E71.1 Otros trastornos del metabolismo de aminoácidos de cadena ramificada 
 E71.11 Organicoacidurias de cadena ramificada 
 E71.110 Acidemia isovalérica 
 E71.111 Aciduria 3-metil-glutacónica 
 E71.118 Otros tipos de aciduria orgánica de cadena 
ramificada. 
 E71.12 Trastornos del metabolismo del propionato 
 E71.120 Acidemia metilmalónica 
 E71.121 Acidemia propiónica 
 E71.128 Otros trastornos del metabolismo del propionato 
 E71.19 Otros tipos de trastornos del metabolismo de aminoácidos de 
cadena ramificada. 
 E71.2 Trastorno del metabolismo de aminoácidos de cadena ramificada, no 
especificado 
 E71.3 Trastornos del metabolismo de los ácidos grasos 
https://www.tuotromedico.com/temas/fenilcetonuria.htm
https://www.tuotromedico.com/temas/alcaptonuria.htm
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 6 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 E71.30 Trastorno del metabolismo de los ácidos grasos, no 
especificado. 
 E71.31 Trastornos de la oxidación de los ácidos grasos 
 E71.310 Carencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena larga 
o muy larga. 
 E71.311 Carencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena media 
 E71.312 Carencia de acil CoA deshidrogenasa de cadena corta 
 E71.313 Glutárico-aciduria tipo II 
 E71.314 Carencia de carnitina palmitoiltransferasa muscular 
 E71.318 Otros trastornos de la oxidación de los ácidos grasos 
 E71.32 Trastornos del metabolismo de la acetona 
 E71.39 Otros trastornos del metabolismo de los ácidos grasos 
 E71.4 Trastornos del metabolismo de la carnitina 
 E71.40 Trastorno del metabolismo de la carnitina, no especificado 
 E71.41 Carencia primaria de carnitina 
 E71.42 Carencia de carnitina, debida a errores innatos del 
metabolismo 
 E71.5 Trastornos de los peroxisomas 
 E71.50 Trastornos de los peroxisomas, no especificados 
 E71.51 Trastornos de la biogénesis de peroxisomas 
 E71.510 Síndrome de Zellweger 
 E71.511 Adrenoleucodistrofia neonatal 
 E71.518 Otros trastornos de biogénesis de peroxisomas 
 E71.52 Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X 
 E71.520 Adrenoleucodistrofia cerebral infantil ligada al 
cromosoma X 
 E71.521 Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X del 
adolescente 
 E71.528 Otros tipos de adrenoleucodistrofia ligada al 
cromosoma X 
 E71.529 Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, tipo no 
especificado 
 E71.53 Otros trastornos de los peroxisomas grupo 2 
 E71.54 Otras enfermedades de los peroxisomas 
 E71.540 Condrodisplasia punctata rizomélica 
 E71.541 Síndrome similar a Zellweger 
 E71.542 Otros trastornos de los peroxisomas de grupo 3 
 E71.548 Otros tipos de enfermedades de los peroxisomas 
 E72.2 Trastornos del metabolismo del ciclo de urea 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 7 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 E72.20 Trastorno del metabolismo del ciclo de la urea, no especificado 
 E72.21 Argininemia 
 E72.22 Aciduria arginosuccínica 
 E72.23 Citrulinemia 
 E72.29 Otros trastornos del metabolismo del ciclo de la urea 
 E72.5 Trastornos del metabolismo de glicina 
 E72.50 Trastorno del metabolismo de la glicina, no especificado 
 E72.51 Hiperglicinemia no cetósica 
 E72.8 Otros trastornos especificados del metabolismo de aminoácidos 
 E72.9 Trastorno del metabolismo de aminoácidos, no especificado 
 E74 Otros trastornos del metabolismo de los carbohidratos 
 E74.0 Enfermedad por almacenamiento de glucógeno 
 E74.00 Enfermedad por almacenamiento de glucógeno, no 
especificada 
 E74.01 Enfermedad de Von Gierke 
 E74.02 Enfermedad de Pompe 
 E74.03 Enfermedad de Cori 
 E74.04 Enfermedad de McArdle 
 E74.09 Otras enfermedades por almacenamiento de glucógeno 
 E74.2 Trastornos del metabolismo de la galactosa 
 E74.20Trastornos del metabolismo de la galactosa, no especificados 
 E74.21 Galactosemia 
 E74.29 Otros trastornos del metabolismo de la galactosa 
 E74.4 Trastornos del metabolismo del piruvato y de la gluconeogénesis 
 E74.8 Otros trastornos especificados del metabolismo de los carbohidratos 
 E74.9 Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, no especificado 
V. Consideraciones Generales 
5.1. Definición 
Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) comprenden un grupo de desórdenes 
bioquímicos heterogéneos de origen genético, causados por el defecto de un gen que 
codifica una enzima o su cofactor, que están involucrados en alguna vía metabólica. El 
defecto produce consecuencias a nivel sistémico en el paciente. (2) 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 8 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
5.2. Etiología 
Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) son defectos monogénicos que, en su 
mayoría, tienen herencia autosómica recesiva (AR) y un grupo muy pequeño tienen una 
herencia recesiva ligada al cromosoma X. Esta situación, hace difícil advertir el 
nacimiento de pacientes con esta patología pues la mayor parte de veces, nacen de 
familias sanas, sin ningún antecedente de enfermedad metabólica. 
En los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) de herencia autosómica recesiva,el 
riesgo de repetición de la condición, en la misma familia, es de 25% o de 1/4 en cada 
embarazo y en los de herencia recesiva ligada al X, el riesgo de repetición es de 50% 
para los hijos varones.(3–5) 
5.3. Fisiopatología 
Los defectos que originan los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) son defectos 
moleculares, mutaciones en los genes que codifican enzimas, proteínas activadoras, 
cofactores de enzimas, proteínas de transporte, sistemas portadores o marcadores de 
reconocimiento metabólico. (2,6) Ver Figura1. 
 Cuando estos defectos afectan una enzima, que cataboliza una reacción, producen un 
bloqueo metabólico que dará lugar a: 
- Acúmulo del sustrato no metabolizado debido al defecto, que puede afectar la 
función orgánica. 
- Disminución del producto, que deja de producirse debido a la alteración 
enzimática. 
- Aparición de sustancias tóxicas producidas al metabolizarse dicho sustrato por 
vías alternativas. 
- La combinación de los efectos mencionados anteriormente. 
 Cuando la mutación génica, afecta una proteína que se encuentra en la membrana 
celular, se alteran los mecanismos de membrana que llevan a: 
- pérdidas renales 
- pérdidas intestinales 
- pérdidas por ambas vías 
 Cuando el defecto genético, afecta la formación de una enzima que trabaja en 
alguna de las organelas (lisosoma, peroxisoma) se produce: 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 9 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
- acumulación intracelular de metabolitos, que pueden no ser detectables en 
líquidos orgánicos (plasma, orina) con los exámenes de laboratorio. 
 Cuando el defecto ocurre en una coenzima (vía de activación de una vitamina), se 
producen problemas metabólicos que pueden solucionarse con dosis altas de la 
vitamina involucrada. 
 Finalmente, si está afectada una proteína de membrana (receptor-transportador), se 
producirán manifestaciones clínicas, de acuerdo al órgano o célula en que se 
exprese la proteína comprometida. (7) 
Figura 1 
 
Figura 1. .E: enzima, C: cofactor, A: sustrato, B: producto, A1, A2, A3: subproductos por la vía 
alternativa D: proteínas de membrana. 
Fuente: Sanjurjo Crespo y Aldamiz-Echevarría Azuara, 2do Curso de Formación en Enfermedades 
Raras Metabólicas 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 10 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Clasificación (8) 
Considerando el momento y modo de presentación, los Errores Innatos del 
Metabolismo (EIM) pueden agruparse en dos grandes categorías clínicas: 
Categoría 1, incluye desórdenes que comprometen un solo órgano o sistema 
anatómico (como los intestinos, túbulos renales, eritrocitos, glándula suprarrenal o 
tejido conectivo) o un único sistema funcional (como el sistema endocrino, el inmune o 
los factores de coagulación) o afecta un único órgano o sistema anatómico (como los 
intestinos, túbulos renales, eritrocitos o tejido conectivo). Los síntomas son uniformes 
y el diagnóstico generalmente es fácil de sospechar. En este grupo están, por ejemplo, la 
hiperplasia adrenal congénita, la acidosis tubular renal y las hemofilias. 
Categoría 2, incluye enfermedades en las que el defecto bioquímico afecta patrones 
metabólicos que ocurren en varios órganos y tienen repercusión sistémica. En esta 
categoría, existe una gran diversidad de presentaciones clínicas que pueden ser 
divididos en tres grupos fisiopatológicos: 
 EIM por intoxicación: se acumulan productos anormales por el bloqueo en una vía 
metabólica, que provocan efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central. Se 
presentan clínicamente como una encefalopatía aguda sin una causa clara luego 
de un período libre de síntomas y pueden ser sospechados por la clínica junto con 
ciertos hallazgos bioquímicos. Dentro de estos se encuentran las 
aminoacidopatías, las acidurias orgánicas, los defectos del ciclo de la urea y la 
galactosemia(9–11) 
 EIM por déficit de energía: en estos casos existe una deficiencia en la producción o 
utilización de la energía. Se produce un bloqueo en etapas intermedias o finales de 
la vía metabólica. Su presentación y evolución son muy variables con 
manifestaciones clínicas que afectan varios sistemas del organismo, la más común, 
es la hipotonía muscular, que generalmente aparece desde el nacimiento y puede 
ser permanente o intermitente, con o sin intervalos libres de síntomas. Las 
alteraciones bioquímicas son con frecuencia inespecíficas pero asociadas al 
cuadro clínico pueden sugerir este tipo de enfermedad.(9,12) 
 EIM por defectos en la síntesis o acumulación de moléculas complejas: afectan a la 
síntesis o degradación de moléculas complejas por diferentes organelas celulares. 
Los síntomas clínicos son permanentes, progresivos y sin relación con la ingesta 
de alimentos. Son frecuentes las megalias, disfunción neurológica y los signos 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 11 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
dismórficos. Su diagnóstico precisa de investigaciones especializadas. Se incluyen 
en este grupo las enfermedades peroxisomales, lisosomales, los déficits de 
glicosilación de las proteínas (CDG) y los déficits del metabolismo de los 
neurotransmisores. (8,13) 
Tipos Clínicos (ver Figura N°2) 
 Tipo Agudo Progresivo, como una enfermedad seria, crítica, son más frecuentes 
desde la etapa neonatal 
 Tipo Agudo Intermitente, con síntomas de comienzo tardío, con cuadros agudos e 
intermitentes que ocurren como descompensaciones del estado basal 
 Tipo Crónico progresivo, con síntomas específicos, permanentes y progresivos 
que no se modifican. 
El diagnóstico es realizado a diferentes edades: 
 el 60% en la etapa neonatal, son los que generalmente debutan en forma aguda, 
como una emergencia y son de difícil diagnóstico 
 hacia el fin de la adolescencia, se ha diagnosticado el 90 % 
 el 10% restante, se diagnostica durante la edad adulta 
 
Figura N°2 
 
Fuente: Sanjurjo Crespo y Aldamiz-Echevarría Azuara, 2do Curso de Formación en Enfermedades Raras 
Metabólicas 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 12 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
5.4. Aspectos Epidemiológicos 
Si consideramos cada Error Innatos del Metabolismo (EIM) en forma individual, la 
mayoría son muy poco frecuentes y entran dentro de la definición de enfermedades 
raras, pero si son considerados en forma colectiva, todos en conjunto, son numerosos. 
Individualmente son desórdenes raros, teniendo una incidencia < 1/100,000 en 
muchos de ellos pero cuando se evalúan en forma colectiva llegan a tener una 
frecuencia de 1/500 - 1/1500 según la zona geográfica donde se evalúe.(7,14–17) 
La mayor parte de los datos sobre la frecuencia de su presentación, provienen de 
información generada por los sistemas de tamiz neonatal ampliado de los países 
desarrollados. Estas frecuencias tienen importantes variaciones regionales y 
poblacionales, que son la muestra de la enorme diversidad genética del ser humano. 
En nuestro país, no se conoce la incidencia ni prevalencia de ellas pues no contamos 
con programas de pesquisa universales. Actualmente existe un Programa Nacional de 
Tamizaje que abarca cuatro enfermedades: Hipotiroidismo congénito, Hiperplasia 
adrenal congénita, Fenilcetonuria y Fibrosis quística, cuya cobertura aun no es la 
óptima. Por otro lado, existe un sub-diagnósticode los mismos debido a la carencia de 
herramientas que nos ayuden en el diagnóstico. 
5.5. Factores de Riesgo Asociado 
 Medio Ambiente 5.5.1.
No existe asociación con su presentación 
 Estilos de Vida 5.5.2.
Si tenemos en cuenta que el estilo de vida es un concepto sociológico, introducido en 
1910 por Alfred Adler, quien lo definió como “el sistema de reglas de conducta 
desarrollado por los individuos para lograr sus metas en la vida” o si lo vemos en su 
concepto más amplio, como se usa hoy en día, entendiéndolo como hábito o forma de 
vida o como el conjunto de actitudes y comportamientos que adoptamos las personas; 
tendríamos que decir que el estilo de vida es un factor de riesgo. 
La endogamia, según el Diccionario de Antropología de Barfield está definida como la 
“Regla o preferencia que lleva a los individuos a desposarse sólo en el seno de su 
grupo de parentesco particular, social u otra categoría definida (localidad, clase, 
religión, etc.)”(18) Esta preferencia es un comportamiento habitual o un estilo de 
vida en ciertos grupos poblacionales o sociedades y es un factor de riesgo para la 
producción de estos EIM. Siendo estos problemas, en su mayoría, de herencia 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 13 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
autosómica recesiva, van a producirse con mucho mayor frecuencia en estas 
poblaciones.(18,19) 
 Factores Hereditarios 5.5.3.
Los factores hereditarios son muy determinantes para determinar la frecuencia de 
estos problemas pues como ya se expresó anteriormente son generalmente de 
herencia autosómica recesiva y en mucho menor cantidad, recesivos ligados al 
cromosoma X.(2) 
VI. Consideraciones Específicas 
6.1. Cuadro Clínico: 
El cuadro clínico es variable y depende, básicamente del tipo de alteración o mutación 
y de la importancia de la proteína involucrada en el problema.(7). 
En esta guía, llamaremos la atención, sobre los EIM que tienen un debut agudo, que 
puede comprometer la vida del paciente y si se reconocen rápidamente, podemos 
diagnosticar, tratar y prevenir la morbimortalidad que ocasionan estas condiciones . 
Para llegar al diagnóstico, lo más importante es la sospecha clínica. 
Debemos sospechar fuertemente un EIM cuando tenemos: (ver Tabla N° 1) 
 Recién nacido normal, sin factores de riesgo, que luego de un período libre de 
síntomas, presenta rechazo al alimento, algunas veces vómitos y dolor abdominal 
seguidos un deterioro neurológico rápido y progresivo con compromiso de conciencia 
que puede llegar al coma y presentar convulsiones tempranas y de difícil tratamiento. 
 El período asintomático generalmente es corto, puede durar de 3 a 8 días, tiempo en 
que se acumulan los metabolitos tóxicos, previamente, depurados por la madre. 
Pueden ocurrir casos más raros, que se descompensan desde el nacimiento(6,20–23). 
• Pueden referir olor y/o color de la orina/pañal peculiar o extraño 
• En algunos casos existe consanguinidad entre los padres 
• Historia de muerte neonatal inexplicable 
• Anormalidades estructurales/dismorfología 
• En la analítica general se hallan resultados que a veces pudieran ser inesperados(24): 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 14 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
– Acidosis metabólica severa con Anion Gap alto 
– Alcalosis respiratoria en un paciente sin ventilación mecánica 
– Hiperamonemia 
– Hipoglicemia 
– Cetosis inadecuada 
Ante esta historia clínica, el pediatra debe iniciar el estudio diagnóstico y el manejo del Error 
Innato del Metabolismo (EIM), en simultáneo con el de las patologías más frecuentes. 
Tabla N°1
Elaboración propia de Ana Cecilia Bonilla Suárez 
 Signos y síntomas 6.1.1.
(Ver Tabla N°2) 
Un número importante de pacientes afectados por un EIM se presentan por 
emergencia con un cuadro clínico agudo de intoxicación. La mayoría de ellos se 
presenta en la etapa neonatal, aunque pueden no haber sido diagnosticados. 
Los recién nacidos tienen una respuesta limitada a la injuria por lo que sus síntomas y 
signos son inespecíficos. La cascada sintomática se repite en forma casi invariable en 
la mayor parte de las enfermedades del período neonatal, igual que en las más 
frecuentes.(7,8) 
La historia del embarazo y los antecedentes familiares son sumamente importantes y 
deben alertarnos y hacernos sospechar de Errores Innatos del Metabolismo (EIM), sin 
perder de vista las enfermedades comunes. 
Entre los datos más relevantes se encuentran:(6,12,20,23,25) 
- Recién Nacido de embarazo y parto normal, generalmente con un intervalo 
libre de síntomas entre 2 y 7 días que sufre un deterioro clínico y 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 15 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
neurológico inexplicado y progresivo que persiste o empeora a pesar del 
tratamiento convencional establecido. Esto mismo puede pasar en un paciente 
mayor o uno, ya diagnosticado, durante una descompensación. 
- Encefalopatía de causa no establecida, generalmente precedida de por 
rechazo al alimento, vómitos, somnolencia, letargo pudiendo llegar al coma. 
- Convulsiones de inicio temprano y/o de difícil control, sin causa 
identificable. 
- Entre las manifestaciones gastrointestinales podemos encontrar ictericia, 
casi siempre a predominio de bilirrubina directa excepto en los EIM 
relacionados con el metabolismo del eritrocito que llevan a anemias 
hemolítica, otras veces disfunción hepática como en los Defectos del ciclo de 
la urea, tirosinemia o galactosemia y visceromegalia, frecuente en las 
enfermedades de depósito como las glucogenosis u otras de depósito 
lisosomal. 
- Alteraciones del patrón respiratorio que van desde apneas (de origen 
neurológico secundaria a la encefalopatía metabólica), taquipnea, polipnea, 
tirajes, respiración profunda, en respuesta a acidosis o alcalosis respiratoria 
producida por los EIM. 
- Cardiológicamente podemos encontrar, arritmias por el efecto tóxico de 
algunos metabolitos anormales, miocardiopatía o cardiomegalia a secundaria 
a déficit energético en las enfermedades mitocondriales o secundaria a 
trastornos del metabolismo de los lípidos. 
- Dermatológicamente pueden presentar alopecia, dermatitis, pelo 
quebradizo, ictiosis, generalmente por deficiencias de vitaminas 
- Oftalmológicamente, se encuentra opacidades en la córnea, queratitis, 
retinitis, luxación del cristalino y cataratas. Algunas aisladas y otras en 
combinación; por ejemplo podemos encontrar queratitis y opacidad corneal 
en la tirosinemia o cataratas en galactosemia y opacidad corneal en varias 
mucopolisacaridosis. 
- Anormalidades estructurales/dismorfología como macrocefalia en 
Aciduria Glutárica tipo 1 
- Olor y/o Color de la orina/pañal peculiar o extraño 
- Hallazgos inesperados en laboratorios de “rutina” del recién nacido 
- Mala historia obstétrica con abortos recurrentes 
- Hydrops y/o óbito fetal 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 16 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
- Historia familiar de muerte neonatal inexplicada o catalogada como 
sepsis, sin datos claros que apoyen infección. 
- Consanguinidad en los padres. 
- Grupos étnicos determinados en los que se practica endogamia 
En niños mayores generalmente existe: 
- historia de falla en el crecimiento 
- pobre ganancia ponderal 
- involución oretardo del desarrollo psicomotor 
- retardo mental sin causa sugestiva de la misma 
- crisis convulsivas, muchas veces refractarias al tratamiento. 
Tabla N°2 
 
Elaboración propia de Ana Cecilia Bonilla Suárez 
 Interacción Cronológica 6.1.2.
Existen debuts de Errores Innatos del Metabolismo (EIM) con cuadros agudos o 
agudos intermitentes, en diferentes grupos etarios. De la misma forma, los 
pacientes con Errores Innatos del Metabolismo (EIM) de moléculas complejas 
pueden ser diagnosticados a cualquier edad. 
Adicionalmente, los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) de inicio neonatal o en 
la infancia temprana, ameritan seguimiento, con controles de diferentes 
Irritabilidad Rechazo al alimento Apnea Arritmias Cataratas
Letargo Vómitos Taquipnea Miocardiopatía Opacidad corneal
Coma Dolor abdominal Polipnea Cardiomegalia Ectopia lentis
Convulsiones Colestasis Hipoventilación Mancha rojo cereza
Alteraciones del tono Hepatomegalia Retinitis pigmentosa
Espasticidad Falla hepática Ptosis
TEA Insuficiencia pancreática
Paresias Esplenomegalia
Tubulopatía Hipoglicemia Neutropenia Alopecia ALTE
Quistes renales Hiperglicemia Anemia Tricorrexis Mueste súbita
Síndrome nefrótico Ambigüedadsexual Trombosis Hipopigmentación Macrocefalia
Falla renal Hipogonadismo Esplenomegalia Hiperpigmentación Dismorfias faciales
Litiasis Trast.coagulación Dermatitis Pezón invertido
Mancha mongólica extensa Falla de medro
Mancha mongólica ectópica Deshidratación
Ictiosis RDSM, RM
ALTE: Evento de Aparente Amenaza de la Vida RDSM:retardo del desarrollo sicomotor RM:retardo mental TEA: trastornos del espectro autista
RENALES ENDOCRINOLÓGICOS HEMATOLÓGICOS CUTÁNEOS OTROS
NEUROLÓGICOS GASTROINTESTINALES RESPIRATORIOS CARDIACOS OCULARES
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 17 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
especialidades, dependiendo de los órganos y sistemas involucrados en la 
patología específica. 
La atención de estos desórdenes va dirigida a evitar o mitigar las consecuencias 
inmediatas y a largo plazo que puedan producirse. 
6.2. Diagnóstico 
El diagnóstico en los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) es vital, más que en otras 
enfermedades. Es frecuente que el diagnóstico pase desapercibido en los primeros 
episodios y se pierda la oportunidad para tratar un paciente y salvarlo de la muerte o la 
discapacidad permanente. 
El diagnóstico temprano es difícil no sólo por lo complejo de la patología, si no por la 
falta de sospecha clínica y la dificultad en acceder a los exámenes diagnósticos. 
El diagnóstico, en la etapa neonatal, puede ser realizado en dos situaciones: 
- En el recién nacido sano, el diagnóstico debe hacerse mediante el tamizaje 
neonatal. Hay evidencia suficiente para decir que, el tamizaje neonatal por 
espectrometría de masas en tándem o por otras metodologías(dependiendo del 
desorden investigado), permite identificar Errores Innatos del Metabolismo 
(EIM) en personas asintomáticas y reducir el impacto en la morbimortalidad 
que producen estas condiciones (26) 
 
- En el recién nacido enfermo, donde el diagnóstico, es un reto, pues los signos 
clínicos se superponen a los de enfermedades más frecuentes y habitualmente 
distraen la atención y llevan a errores en el diagnóstico. 
Es necesario tener un alto índice de sospecha y estudiarlos al mismo tiempo 
que las enfermedades más comunes para evitar el retraso en el diagnóstico y las 
consecuencias de esto, para el paciente y la familia.(27) 
 Criterios de Diagnóstico 6.2.1.
Criterios Clínicos para Sospechar EIM 
Frente a un paciente crítico, es importantísimo pensar en Errores Innatos del 
Metabolismo (EIM) y considerarlo para estudio en paralelo con las 
enfermedades frecuentes a fin de evitar la morbimortalidad asociada. 
El estudio debe hacerse siempre cuando(8) : 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 18 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 El paciente tiene un deterioro neurológico súbito o descompensación brusca, 
sin una causa que lo explique, precedido de rechazo al alimento, vómitos, dolor 
abdominal y luego de un período libre de síntomas. 
 EL cuadro clínico persiste o empeora a pesar del tratamiento habitual 
 Las pruebas de rutina, para los trastornos más comunes, no nos llevan a una 
conclusión; por el contrario, nos dan resultados inesperados 
 Existe una mala historia obstétrica en la madre o historia de muerte neonatal 
inexplicada. 
 Los padres son consanguíneos o proceden de comunidades cerradas y 
geográficamente cercanas 
Importante: 
 La mayoría son hijos de padres y familias sanas, por ser condiciones 
autosómico-recesivas o recesivas ligadas al X 
 Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) pueden presentarse a 
cualquier edad 
 Los signos o síntomas NO son una enfermedad ni un diagnóstico. 
 Frente a un paciente con encefalopatía, solicite siempre una 
determinación de amonio plasmático, aún antes de realizar una punción 
lumbar 
 Durante la emergencia, debe brindar atención al paciente, posteriormente 
otorgue asesoría a la familia(8,28,29) 
 
Criterios de Laboratorio para sospechar Errores Innatos del Metabolismo 
Frente a un neonato o un niño en estado crítico, usualmente realizamos algunos 
exámenes de laboratorio que nos pueden dirigir hacia el diagnóstico. 
 
Si tenemos un paciente con una historia clínica sospechosa de una 
descompensación metabólica, debemos, determinar lo siguiente(20–22,24,25): 
 ¿Tiene acidosis metabólica? 
Debemos solicitar lactato y gases en sangre, que puede ser arterial o venosa y 
debe ser tomada sin ligadura porque esta, puede aumentar el valor del lactato 
 ¿Cuál es su Anion Gap? 
Para calcular el Anion Gap, es necesario tomar electrolitos en simultáneo con 
los gases. 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 19 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 ¿Tiene hipoglicemia? 
Realizar una medición de glicemia capilar inmediatamente de llegado el 
paciente y simultáneamente realizar una glicemia central, esto permitirá ir 
ejecutando medidas terapéuticas. 
 ¿Tiene cetosis? 
Es importante determinar si un paciente está haciendo cetosis, en relación o 
no, con una alteración de la glucosa o con el ayuno. Lo ideal sería realizar una 
determinación cuantitativa de cetonas en sangre, pero si no se cuenta con eso 
podemos evaluar la presencia de cetonas en un examen de orina. La 
combinación de este resultado con los otros nos orientará hacia una 
posibilidad diagnóstica. 
 ¿Tiene hiperamonemia? 
La determinación de amonio es indispensable en todo paciente con una 
encefalopatía de causa desconocida, incluso antes de hacer una punción 
lumbar 
– ¿Está presente en las primeras 24 horas? 
Si se presenta dentro de las primeras 24 horas de vida en un recién nacido 
prematuro podríamos estar frente a una hiperamonemia transitoria 
 
–¿Se presentó después de las primeras 24 horas? 
Si se presenta después de las 24 horas, un error innato del metabolismo es 
una posibilidad fuerte. 
 
 Gases arteriales o venosos 
Acidosis Metabólica 
 
 
 
La acidosis metabólica severa es la alteración más frecuente del medio 
interno, en los recién nacidos y en la mayoría de paciente críticos. 
Generalmente, es debida a una acidosis láctica secundaria a diferentes 
etiologías.(21,22,24,27) 
 pH <7.35 HCO3- <21 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del MetabolismoFecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 20 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Es el resultado de un exceso en la producción de ácidos, por un problema 
en la excreción de los mismos o por una pérdida renal o gastrointestinal de 
bicarbonato(6,8,9,24,25). 
Entonces, si tenemos un paciente con Acidosis metabólica refractaria al 
tratamiento, que requiere un tratamiento prolongado, se debe sospechar 
un Error Innato del Metabolismo (EIM).(21,23,24). 
El lactato elevado indica una producción anormal de energía mitocondrial 
pero no indica la causa; debe descartarse hipoperfusión, hipovolemia, 
hipoxemia y cuando no encontramos la etiología, debemos sospechar una 
Acidosis Láctica primaria(12,20). 
 
CONCLUSIÓN: 
Debe estudiarse para Errores Innatos del Metabolismo (EIM) en 
todas las acidosis metabólicas sin causa evidente y de difícil 
resolución. 
Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) relacionados con acidosis 
metabólica son 
•Acidemias orgánicas 
•Trastornos de la cadena respiratoria 
•Trastornos del metabolismo del piruvato 
•Algunas enfermedades de depósito de glucógeno 
Alcalosis Respiratoria 
 
La alcalosis respiratoria se define como un proceso fisiopatológico anormal 
en el cual, la ventilación alveolar es exagerada. 
Es causada por una hiperventilación permanente o periódica, que lleva a 
pH >7,45, pCO2 baja y bicarbonato normal o disminuido. 
El hallazgo de una alcalosis respiratoria, en un paciente crítico que no se 
encuentra en ventilación mecánica, debe llamar la atención. En un paciente 
encefalopático, sin etiología definida, es indispensable realizar una 
determinación de amonio plasmático. 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 21 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
La hiperamonemia produce edema cerebral y estimula el centro 
respiratorio, llevando a hiperventilación y alcalosis. 
 
CONCLUSIÓN: 
Cuando hay encefalopatía más alcalosis respiratoria, debe 
descartarse Hiperamonemia 
 
 Electrolitos y Anion Gap o Brecha Aniónica(24) 
 
En un paciente crítico es imperativo realizar una evaluación adecuada del 
medio interno por lo que, el examen de electrolitos, es indispensable con el 
fin de corregir cualquier desequilibrio hidroelectrolítico. 
Estos electrolitos nos permiten hacer un cálculo del Anion Gap o brecha 
aniónica, la que nos ayuda a determinar, el origen de la acidosis en un 
paciente. 
El comportamiento del pH no puede ser explicado únicamente por el 
Bicarbonato y la PCO2, existen, además, aniones no medibles, 
responsables, en muchas oportunidades de la disminución del pH. Por 
razones prácticas, estos aniones no medibles, se calculan a partir de la 
diferencia entre los aniones y cationes más abundantes en el líquido 
extracelular, vale decir, es la diferencia entre la concentración sérica de 
sodio y la suma de las concentraciones del cloro y bicarbonato; 
generalmente se excluye el potasio. 
El Anion Gap normal, en una acidosis metabólica, está asociado a una 
pérdida gastrointestinal de bicarbonato o a trastornos de la función 
tubular renal que impiden o dificultan la excreción de ácidos endógenos y 
la reabsorción de bicarbonato. Generalmente, la acidosis es hiperclorémica. 
El Anion Gap elevado, en una acidosis metabólica, indica una 
sobreproducción de ácidos endógenos con o sin incremento de lactato. Si 
no se identifica una causa evidente, se debe considerar la posibilidad de un 
Error Innato del Metabolismo (EIM). 
 
 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 22 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
CONCLUSIONES: 
• La Acidosis metabólica con Anion Gap Normal es debida a : 
– Pérdida de bicarbonato o dificultad para la excreción de ácidos 
(origen intestinal o renal) 
• La Acidosis con Anion Gap Incrementado se produce por: 
– Exceso de producción de ácidos endógenos 
– Aumento de ácido láctico 
– Investigación de Errores Innatos del Metabolismo (EIM) 
 
 Glicemia(24,30) 
 
El examen de glucosa sanguínea es una prueba que se realiza en todo 
paciente crítico y su asociación con otros hallazgos, orienta el diagnóstico. 
La hipoglicemia es una alteración frecuente y muchas veces severa en los 
recién nacidos aunque menos en niños mayores; su presencia constituye 
una emergencia que amenaza la vida del paciente. 
Es causada por una producción de glucosa menor que su utilización; en 
neonatos puede ser debido a un problema del almacenamiento de glucosa 
o a su producción alterada. La utilización puede estar incrementada debido 
a varias causas como hiperinsulinismo o condiciones que aumentan la 
demanda metabólica. 
 En un recién nacido, si la hipoglicemia dura más allá de las 48 horas de 
vida (duración del período adaptativo), sea persistente o intermitente, 
amerita estudio para determinar la causa. Esta indicación es la misma para 
niños mayores que tengan una hipoglicemia sintomática.(30–32) 
Es importante buscar signos clínicos que ayuden al diagnóstico como 
micropene, talla corta o paladar hendido (pueden indicarnos defectos de la 
línea media como hipopituitarismo), la hiperpigmentación, signos de 
deshidratación (insuficiencia adrenal), dismorfia, onfalocele, macroglosia 
(síndrome de Beckwith Wiedemann) o hepatomegalia que nos puede 
orientar a problemas del almacenamiento del glucógeno o 
hepatopatías.(31). 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 23 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
La relación temporal de la hipoglicemia con alimentos o fármacos es 
importante; por ejemplo, si se produce en ayuno, podría deberse a un 
Defecto en la Beta oxidación de los ácidos grasos o a una Enfermedad de 
depósito de Glucógeno y si ocurre posterior a la ingesta de alimentos 
podría tratarse de una Intolerancia hereditaria a la fructosa. (24,30) 
La “muestra crítica”, debe ser tomada en el momento del evento, una 
muestra sin relación con el episodio de hipoglicemia puede resultar inútil. 
En caso de no haberse realizado en el episodio inicial, el paciente debe 
quedar con la indicación de tomar la muestra, si se produce una nueva 
hipoglicemia. 
La solicitud debe incluir la determinación de algunas hormonas y otros 
exámenes metabólicos que nos acerquen al diagnóstico: 
 
SANGRE: (GUARDAR TUBO CON SUERO CONGELADO) 
- Gases en sangre más lactato 
-Insulina y péptido C, Glucagón, Cortisol, Hormona de Crecimiento 
-Ácidos grasos libres 
-Carnitina libre y total. 
-Perfil de acilcarnitinas 
-β-hidroxibutirato, acetoacetato siempre que sea posible 
 
ORINA: (EN PRIMERA ORINA POSTERIOR AL EPISODIO) 
-Cetonas 
-Sustancias reductoras, glucosuria 
 -Ácidos orgánicos 
 LCR: 
-Glucosa, lactato y piruvato; simultáneo con glucosa en sangre, realizarse 
en encefalopatías y en pacientes con glicemia normal, pero con 
síntomas. 
 Amonio plasmático(11,21,22,27–29) 
Factor de conversión: µmol/L = µg/dL x 0.59 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 24 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 
 
 
La Hiperamonemia es una EMERGENCIA MÉDICA, ocurre principalmente 
en los Error Innato del Metabolismo (EIM) y raramente en otras 
condiciones clínicas como las hepatopatías o en formas más leves, durante 
el uso de algunos anticonvulsivantes como el ácido valproico. Es una 
condición que amenaza la vida, requieretratamiento urgente y enérgico 
para disminuir la morbimortalidad y mejorar el pronóstico. 
En los recién nacidos, se considera hiperamonemia con valores por encima 
de 150 µmol/L y en niños mayores por encima de 80 µmol/L o 100 µmol/L 
según la referencia que se use.(21,22) 
Desde el punto de vista práctico podemos decir que, en etapa neonatal una 
Hiperamonemia leve (100 a 200 µmol/L) puede verse en recién nacidos 
enfermos con patología diversa, no metabólica; si los niveles de amonio en 
plasma están entre 200 y 400µmol/L, estaremos frente a una 
Hiperamonemia moderada y probablemente corresponda a algún Error 
Innato del Metabolismo (EIM) tipo acidemia orgánica, defectos de la β 
oxidación de los ácidos grasos o defectos en el transporte de algunos 
aminoácidos pero cuando el amonio supera los 400 µmol/L tenemos una 
hiperamonemia severa que provoca gran daño neurológico y lo más 
probable es que se trate de un defecto del ciclo de la urea. En todos los 
casos el tratamiento debe ser rápido y enérgico.(28,29,33) 
En un paciente prematuro o uno de bajo peso, cuando la hiperamonemia se 
presenta dentro de las primeras 24 horas de vida debe considerarse la 
posibilidad de una Hiperamonemia transitoria, la cual, a pesar de ser 
transitoria, puede ser seria y puede tener efectos neurológicos deletéreos 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 25 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
por lo que debe tener un manejo rápido y adecuado; una forma de 
confirmar este diagnóstico es con la relación Glutamina μmol/amonio μmol 
en plasma, que debe ser <1,6 (Gln/NH3 <1.6)(21) . 
El amonio es un producto neurotóxico derivado del metabolismo proteico, 
que produce una severa disrupción tóxica del SNC, por sí mismo o por el 
exceso de glutamina que produce; por lo que el tratamiento debe iniciarse 
aún sin tener el diagnóstico etiológico; el pronóstico dependerá del nivel 
de amonio plasmático y de la duración del compromiso neurológico o 
coma.(11,34) 
En condiciones normales, existe una conversión muy eficiente, de amonio a 
urea a razón de 6000/1 que mantiene la homeostasis; en algunas 
condiciones clínicas anormales, ocurre un desbalance entre la producción 
y la eliminación del amonio, que lleva a su elevación en el organismo hasta 
niveles tóxicos; esto ocurre principalmente en diversos EIM. La 
combinación de ciertos hallazgos, en combinación con la hiperamonemia, 
ayuda en el algoritmo diagnóstico. 
Las células sanguíneas sintetizan amonio, por esa razón se eleva 
rápidamente en una muestra de sangre, siendo necesario ser muy 
cuidadosos con el manejo de la misma, de lo contrario, podemos tener 
resultados erróneos. 
Consideraciones sobre la Muestra para la determinación de amonio: 
(21,28) 
- Debe ser tomada en una buena vena o arteria para evitar la hemólisis, 
esta, eleva el amonio. 
- Debe realizarse sin ligadura para evitar hipoxia en la zona 
- Será tomada en tubo al vacío, con EDTA, para evitar contacto con el aire. 
- Debe procesarse dentro de la primera hora post extracción o por lo 
menos, debe separarse inmediatamente y el plasma, transportado en 
hielo hasta el lugar de su procesamiento. 
- La demora en el traslado o el mal manejo de la muestra puede llevar a 
un resultado erróneo, con una falsa elevación del amonio. 
 
 Cetonas(21,24) 
Las cetonas son un combustible alternativo que usan las células cerebrales 
y cardíacas principalmente cuando falta la glucosa, el combustible celular 
por excelencia. 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 26 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
La oxidación de los ácidos grasos y el metabolismo de los aminoácidos 
cetogénicos, producen los cuerpos cetónicos; el principal es el 
acetoacetato que posteriormente es convertido a 3 hidroxibutirato, 
mediante una reacción enzimática. 
Los recién nacidos tienen capacidad de metabolizar rápidamente las grasas 
y producir cetonas que son utilizados como combustible por el cerebro. 
Los neonatos son capaces de producir buenas cantidades de 3-
hidroxibutirato pero muy poco acetoacetato. Las tiras reactivas para 
medir cetonas en orina, solo detectan el acetoacetato por lo que, si este 
examen, detecta cetonuria en un recién nacido, eso indica una severa 
alteración metabólica y debe considerarse un Error Innato del 
Metabolismo y manejarse como tal a menos que se demuestre lo contrario. 
 
 Lactato (12,23–25,27) 
 
Una fuente común de elevación del lactato es la hipoxia tisular, secundaria 
a hipoperfusión, sepsis, cardiopatía cianótica o asfixia; estas elevaciones 
pueden ser importantes, pudiendo llegar hasta 20 -30 mmol/L y se 
prolonga, tanto cuanto dure la noxa que lo causa. 
La elevación de lactato, indica una producción anormal de energía mitocondrial, 
no identifica causa y cuando se detecta, siempre hay que evaluar si existe alguna 
causa; si esto se descarta, podemos pensar en un desorden primario. 
Clínicamente, los pacientes con hipoxia tisular lucen enfermos, en cambio, en 
los trastornos del metabolismo del piruvato, los pacientes impresionan en buen 
estado general, sólo se encuentran taquipnéicos a menos que estén 
descompensados. 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 27 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Muchos pacientes llegan deshidratados y pueden tener una significativa 
elevación de lactato que hace difícil, la distinción entre una acidosis láctica 
primaria (por un desorden mitocondrial o por un metabolismo anormal del 
piruvato) y otro EIM de tipo acidemia orgánica; en estos casos, el Anion Gap 
ajustado a Lactato puede ayudarnos a distinguir entre ambas entidades: 
Anion Gap ajustado a lactato: Anion Gap – Lactato (mmol/L) 
 
Elevaciones plasmáticas de lactato inferiores a 10 mmol/L, no siempre generan 
una elevación del Anion Gap, sin embargo, podrían corresponder a un defecto 
de la cadena respiratoria y deben investigarse con determinaciones de lactato, 
piruvato y ácidos orgánicos en orina según corresponda.(24) 
Las concentraciones de piruvato sólo deben solicitarse cuando el lactato se 
encuentra persistentemente elevado y se sospecha una acidosis láctica 
primaria. En caso de requerirse, debe realizarse teniendo mucho cuidado con el 
manejo de la muestra porque los resultados son muy sensibles al manejo de la 
misma y a su procesamiento. 
La relación entre la concentración de lactato y piruvato refleja el potencial 
redox dentro del citosol; generalmente es cercana a 20, cuando ambas 
concentraciones se expresan en mmol/L. 
Entonces si: 
Lactato (mmol/L) / Piruvato (mmol/L) < 10 = Deficiencia de PDH 
Lactato (mmol/L) / Piruvato (mmol/L) > 25 = Deficiencia de PC 
 Diagnóstico diferencial 6.2.2.
Los Errores Innatos del Metabolismo son un conjunto de desórdenes bioquímicos, 
de origen genético, que tienen repercusión sistémica y por lo tanto, de acuerdo al 
compromiso de los sistemas, tiene los siguientes diagnósticos diferenciales: 
 Sepsis 
 Shock séptico 
 Meningoencefalitis 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 28 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 Encefalopatías de otra etiología 
 Enfermedades que cursan con acidosis metabólica 
 Síndrome convulsivo refractario a tratamiento 
 Disfunción hepática de etiología de otro origen 
 Desórdenes con cetoacidosis 
 Hipoglicemiade otro origen 
 Cardiopatías de otro origen 
 Síndrome de Reye 
6.3. Exámenes Auxiliares 
 De Patología Clínica 6.3.1.
Pruebas de rutina, en el debut: 
La analítica de rutina se realiza prácticamente de manera invariable en los 
pacientes críticos, con compromiso sistémico, según corresponde a los 
diagnósticos más frecuentes y al diagnóstico diferencial; adicionalmente se deben 
solicitar exámenes que ayuden a diferenciar los diagnósticos. (Ver Tabla N°3) 
Se debe guardar plasma o suero y orina congelada para la realización de los 
exámenes confirmatorios que correspondan. 
Tabla N°3 
 
Elaboración Propia de Ana Cecilia Bonilla Suárez 
SANGRE
ORINA 
primera orina post evento
LCR
Hemograma Examen completo Citoquímico
Glicemia Color Bioquímico
Electrolitos, calcio Olor Gram
Gasometría Glucosa Cultivo
Urea y creatinina Cultivo
Perfil hepático
Cultivo
Ácido úrico Cetonas *Lactato
Amonio Sustancias reductoras
Lactato
Piruvato*
Cuerpos cetónicos
NO HABITUALES
ANALÍTICA EN EMERGENCIA AL DEBUT
*cuando sea necesario
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 29 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Pruebas específicas: Exámenes diagnósticos confirmatorios 
 Las pruebas se orientarán de acuerdo a los resultados obtenidos en los exámenes 
de rutina y el cuadro clínico, dependiendo de la posibilidad diagnóstica 
Tabla N°4 
 
Elaboración propia de Ana Cecilia Bonilla Suárez 
Pruebas para el seguimiento de los pacientes: 
Analítica de rutina 
 Hemograma durante las emergencias, cuando sea necesario y 
periódicamente, cada 3 meses en condiciones estables. Hay patologías que lo 
requieren más seguido. 
 Glicemia cada vez que sea necesario en las descompensaciones y cada 3 
meses en la mayoría de desórdenes, en las Enfermedades de 
almacenamiento del glucógeno y los Defectos de la Beta oxidación, deben 
hacerse mucho más frecuentemente, con glucosa capilar, varias veces al día. 
 Electrolitos cada 3 meses y en cada descompensación, las veces que sean 
necesarias. 
 Gases arteriales o venosos en cada crisis metabólica y trimestralmente. 
 Amonio cada vez que ocurra enfermedad intercurrente, haya compromiso de 
conciencia y antes y después de los cambios de dieta en los EIM que cursan 
con cuadros de hiperamonemia. 
SANGRE ORINA 
Actividad enzimática específica en 
leucocitos Perfil de ácidos orgánicos
Determinación cuantitativa de 
aminoácidos en plasma o suero
Determinación cuantitativa de un 
ácido orgánico específico*
Perfil de acilcarnitinas en plasma
Determinación de ácidos grasos de 
cadena muy larga en suero
Homocisteína en suero
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CONFIRMATORIAS
* según la enfermedad, ejm. Ácido orótico
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 30 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 Ácido láctico o lactato, tomarse con frecuencia en las Enfermedades de 
almacenamiento del glucógeno, Defectos de la beta oxidación de los ácidos 
grasos y acidosis lácticas además durante las crisis en las acidemias 
orgánicas. 
 Ácido úrico, con frecuencia en los pacientes con Enfermedades de 
almacenamiento del glucógeno y en los defectos de purinas y pirimidinas. 
 Piruvato, debe realizarse cuando el lactato se encuentra elevado en forma 
importante y persistentemente para evaluar defectos por déficit de energía. 
 Calcio, fósforo y magnesio en sangre cada 3 meses, por las restricciones 
dietéticas y en algunos casos también en orina, por la existencia de 
tubulopatías dentro del cuadro clínico de algunos EIMs. 
 Perfil hepático que incluya albúmina, cada 3 meses 
 Perfil lipídico cada 3 a 6 meses, según sea la patología. 
 Perfil de coagulación cada 3 meses en los pacientes que tengan un EIM que 
cursa con compromiso hepático. 
 Homocisteína cada 3 meses cuando corresponda. 
 Cuerpos cetónicos o cetonuria, deben ser evaluados en cada intercurrencia o 
descompensación de las acidemias orgánicas. 
 Vitamina B12 cada 3 meses en pacientes con enfermedades en que esta 
vitamina actúa como cofactor. 
 Vitamina A, cada 6 meses 
 Vitamina D, cada 6 meses 
 Estudios de función renal periódicos, cada 3 meses, en los defectos que van 
con problemas de función tubular renal 
 Estudios de función hormonal, si son requeridos. 
Analítica específica 
 Determinación cuantitativa de aminoácidos en plasma o suero cada 3 meses. 
 Perfil de acilcarnitinas en plasma cada 4 meses 
 Perfil de ácidos orgánicos en orina 3 veces al año 
 Determinación cuantitativa de un ácido orgánico específico, según patología 
cada 4 meses, por ejemplo ácido orótico, propiónico, metilmalónico, etc. 
 Determinación de galactosa y galactitol, cuando corresponda, si quiera cada 
6 meses. 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 31 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 De imágenes 6.3.2.
 Ecografía abdominal y renal periódica, cada 6 meses o cuando sea necesario 
en los pacientes con compromiso renal o hepático. 
 Elastografía hepática cuando sea necesario 
 Edad ósea, cada 12 – 24 meses 
 Ecocardiograma al inicio y durante el seguimiento, según desorden 
metabólico. 
 Tomografía axial computarizada con o sin contraste, de la zona requerida, 
según el EIM 
 Resonancia magnética nuclear con y sin contraste, en los casos y con la 
frecuencia que se requiera según la condición del paciente 
 PET Scan c<como ayuda diagnóstica, cuando sea necesario 
 De exámenes especiales complementarios 6.3.3.
De Genética 
 Estudio molecular del Gen involucrado: secuenciación y CNVs (siglas en 
inglés de Variante en Número de Copias) 
 Panel molecular, si existen varios genes comprometidos; debe incluir su 
secuenciación y CNVs(Variante en el Número de Copias, siglas en inglés) 
Otros 
 Potenciales evocados auditivos y/o emisiones otoacústicas 
 Potenciales evocados visuales 
 Audiometría 
 Fondo de ojos 
 Potenciales evocados auditivos 
 Densitometría ósea cada 12 meses 
 Interconsultas y/o seguimiento con diferentes especialidades según 
necesidad. 
6.4. Manejo según Nivel de Complejidad y Capacidad Resolutiva 
Los pacientes con Errores Innatos del Metabolismo deben ser manejados y seguidos, 
en una Institución con Alta Capacidad Resolutiva de Nivel III-2 que cuente con los 
especialistas necesarios para atender en forma integral a los pacientes con estas 
condiciones 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 32 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
- Equipo multidisciplinario 
 
Equipo conformado por un grupo multidisciplinario de profesionales capacitados en 
la atención de estos problemas, que atenderá integralmente al paciente, 
recomendándose que estas atenciones sean realizadas el mismo día, cuando el 
paciente acuda a su control. Idealmente, si es necesario, el paciente debe ser 
atendido también el mismo día por los especialistas cuya interconsulta sea requerida. 
La vida de los pacientes que padecen Errores Innatos del Metabolismo y la de sus 
familias, sufren cambios radicales que afectan sustancialmente, su calidad de vida por 
lo que debe brindársele una atención de calidad con la mayor solicitud y la menor 
molestia posible. 
Se recomienda brindar una atención integral, que limite las veces que el paciente 
tenga que acudir al hospital, puesto que, al tratarse de una poblaciónsumamente 
vulnerable, es recomendable evitar o disminuir los riesgos para su salud. 
Por el compromiso orgánico que se encuentra en estos pacientes, el Equipo 
multidisciplinario, debe estar conformado por las siguientes especialidades, que 
deben tener entrenamiento para el diagnóstico y manejo de los errores innatos del 
metabolismo: 
 Pediatra con especialidad en Genética 
 Pediatra con especialidad o capacitación en Nutrición Pediátrica 
 Pediatra especialista en Gastroenterología Pediátrica 
 Pediatra especialista en Nefrología Pediátrica 
 Pediatra especialista en Neurología Pediátrica 
 Pediatra especialista en Endocrinología Pediátrica 
 Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación 
 Licenciada en Nutrición 
 Licenciada en Enfermería para actuar como educadora 
 Licenciada en Sicología 
 Licenciada en Trabajo Social 
 
 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 33 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Especialidades que pueden ser requeridas para Interconsulta 
Cuando sea necesario, según el caso o la necesidad, los pacientes serán atendidos por 
las siguientes especialidades, que se recomienda brinden una atención preferente a 
los pacientes con Errores Innatos del Metabolismo 
 Pediatra especialista en Cardiología 
 Pediatra especialista en Neumología 
 Oftalmólogo especialista o con entrenamiento en Oftalmología Pediátrica 
 Siquiatra especialista en Siquiatría infantil 
 Cirujano Dentista especialista en Odontopediatría 
 
 Medidas generales y preventivas 6.4.1.
Los pacientes con EIM, cursan con algunas complicaciones y manifestaciones clínicas 
agudas y crónicas, que pueden ser producto de la enfermedad, secundarias al 
tratamiento o a la mala adherencia al mismo por parte del niño o de su familia. 
Se recomienda que, por la complejidad de la enfermedad y los múltiples sistemas que 
afecta, la consulta ambulatoria sea diferenciada y tenga una duración de 60 minutos 
por cada especialidad requerida. La frecuencia de controles dependerá de la 
patología, edad y condición del paciente. 
Prevención Primaria 
Asesoría Genética 
En cuanto a prevención primaria, la única posibilidad de intervención es mediante la 
asesoría genética, otorgando información respecto al riesgo de repetición del EIM en 
cada embarazo de esa pareja familiar y del resto de la familia cercana. El 
conocimiento adquirido puede ser evaluado por los padres, para tomar decisiones 
reproductivas. De la misma manera, en el momento preciso y la edad adecuada, se 
brindará asesoría genética al propio paciente o sus hermanas, si el problema que lo 
aqueja fuera recesivo ligado al X. Ver Tabla N°5 con el resumen de las actividades 
que deben realizarse 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 34 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Tabla N°5. Intervenciones Sanitarias garantizadas para la atención integral de salud de las 
personas con Errores Innatos del Metabolismo 
 
 
PROBLEMAS 
FRECUENTES 
INTERVENCIONES PREVENTIVAS PRESTACIONES 
Confirmación del 
diagnóstico 
1. Evaluación por genetista. 
2. Estudio confirmatorio 
1. Exámenes de bioquímica genética 
2. Exámenes moleculares 
Seguimiento adecuado 
1. Controles periódicos por todas 
las disciplinas involucradas, 
que conforman el equipo. 
2. Prescripción de alimento 
médico requerido. 
3. Solicitud de analítica 
específica para control y 
seguimiento. Ej. 
determinación cuantitativa de 
aminoácidos, amonio 
1. Realización de exámenes 
específicos de control periódico: 
aminoácidos cuantitativos en 
plasma, ácidos orgánicos en 
orina, amonio, GAGs y todas las 
pruebas de rutina 
2. Adecuación de la dieta y el 
tratamiento médico de acuerdo a 
los resultados de los exámenes 
Crisis metabólicas 
1. Manejo nutricional y 
medicamentoso 
2. Asesoría sobre el manejo de 
las intercurrencias que 
desencadenan crisis 
3. Capacitación en el manejo, a 
Pediatras Emergencistas, 
Intensivistas, etc. 
1. Provisión en Emergencia y UCI, 
de medicamentos necesarios 
para las crisis metabólicas. 
Ver Listado de Medicamentos 
para Emergencia Metabólica 
 
Problemas 
nutricionales 
específicos: Hiporexia, 
Hipovitaminosis, 
anemia, defic. Zinc 
desmineralización 
ósea 
Crecimiento y 
Desarrollo 
1. Evaluación por Genetista, 
especialista involucrado, 
pediatra nutriólogo, 
endocrinóloga, nutricionista, 
enfermera educadora y 
trabajadora social 
2. Controles periódicos de 
laboratorio 
3. Evaluación por 
gastroenterología y cirugía por 
posibilidad de gastrostomía 
4. Prescripción por el médico 
tratante, genetista o pediatra 
nutriólogo, de las fórmulas 
especiales y suplementos 
alimenticios indispensables, 
según patología 
5. Determinación bioquímica de 
vitamina A, B12, 25 OH vit. D, 
hemoglobina y otros 
6. Evaluación periódica del 
desarrollo por Sicología 
7. Densitometría ósea 
1. Indicación nutricional adecuada a 
edad y patología, por pediatra 
nutrióloga de 
2. Asesoramiento y confección de 
dieta por nutricionista 
3. Colocación de sonda nasogástrica 
o gastrostomía si es necesario 
4. Refuerzo y seguimiento por la 
enfermera educadora y la 
trabajadora social 
5. Suministro de alimentos 
médicos, suplementos especiales 
y vitaminas indispensables 
prescritos por el médico 
tratante 
6. Provisión de hierro, vitaminas y 
minerales indispensables para el 
tratamiento, según necesidad 
7. Provisión de, hierro, calcio, zinc y 
otros micronutrientes 
8. Uso de inhibidores de la 
resorción ósea y otros cuando 
sea necesario 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 35 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
Prevención Secundaria 
 
PROBLEMAS 
FRECUENTES 
INTERVENCIONES 
PREVENTIVAS 
PRESTACIONES 
Problemas 
cardiovasculares 
crónicos y 
progresivos 
1. Evaluación periódica del 
paciente por cardiología, 
según condición. 
 
1. Indicación por pediatra 
nutrióloga para alimentación 
adecuada a edad y patología 
2. Medicación para problema 
cardiovascular 
3. Realización de estudios 
indicados por cardiología: EKG, 
Ecocardiograma, Holter, mapa 
Patología 
oftalmológica 
1. Evaluación oftalmológica 
inicial y periódica: 
Córnea, cristalino, retina, 
conjuntivas 
2. Potenciales evocados 
visuales 
 
1. Proveer tratamiento específico 
según patología ocular y 
posibilidad de tratamiento 
 
 
Patología auditiva 
1. Evaluación por 
otorrinolaringólogo con 
experiencia en pediatría 
2. Potenciales evocados 
auditivos 
3. Audiometría cuando es 
posible 
1. Tratamiento pertinente según 
corresponda 
2. Si hay necesidad, enseñar 
lenguaje para sordos 
Patología 
hematológica: 
anemia hemolítica, 
neutropenia, etc. 
1. Hemograma cada 3-4 meses 
y según necesidad 
2. Consulta con hematología 
 
1. Indicación de tratamiento 
específico para enfermedad de 
fondo o intercurrencia, 
 Ej.: dieta en favismo, filgastrim 
en neutropenia secundaria 
Patología 
Gastrointestinal: 
hepatopatías, 
adenomas y 
hepatocarcinomas 
1. Pruebas de función hepática 
2. Pruebas radiológicas y de 
imágenes: ecografía, TAC y 
RMN 
1. Provisión de medicación 
específica 
2. Evaluación por 
Gastroenterología, Cirugía y 
Oncología según resultados 
Enfermedades 
inmunoprevenibles e 
infecciosas 
1. Indicación de 
inmunizaciones por 
pediatra, 
2. Seguimiento por enfermera 
educadora y trabajadora 
social para aplicación de 
vacunas 
3. Descarte de las infecciones 
durante descompensaciones 
metabólicas 
1. Aplicación de vacunas de 
acuerdo a esquema nacional 
2. Diagnósticoy tratamiento para 
infecciones, durante 
descompensaciones 
 
 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 36 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
 Terapéutica 6.4.2.
El tratamiento como en cualquier patología que produce cuadros críticos, debe seguir 
algunas consideraciones generales: 
– Asegurar ABC: permeabilidad de vía aérea, ventilación y circulación 
– Realizar exámenes de laboratorio usuales 
– Evaluar la posibilidad de EIM en paralelo con problemas más comunes 
– Si hay encefalopatía inexplicada: determinar AMONIO incluso antes de 
realizar una punción lumbar 
– Iniciar terapia de soporte con hidratación enérgica y buena Velocidad de 
Infusión de Glucosa (VIG, siglas convencionales usadas internacionalmente). 
– En caso de alta sospecha de EIM, usar detoxificadores: megadosis de algunas 
vitaminas, carnitina y quelantes de amonio si son necesarios 
 
 Terapéutica durante la crisis metabólica en Emergencia(35–37) 
a. Evitar la producción de metabolitos tóxicos 
En pacientes graves, sin enfermedad conocida, colocar en nada por vía 
durante por lo menos 24 horas con un máximo de 48 horas, según la 
evolución. Suspender la ingesta de cualquier compuesto potencialmente 
tóxico como proteínas y/o grasas de acuerdo a la sospecha. 
 
b. Hidratar, disminuir el catabolismo endógeno y promover el anabolismo 
• Iniciar Dextrosa 10% con electrolitos EV a 80-150 ml/kg/día o 1.5 veces el 
requerimiento normal con un VIG (siglas convencionales usadas 
internacionalmente) 10; la mayoría de las crisis metabólicas se acompañan de 
cierto grado de deshidratación. Este volumen y concentración de dextrosa, 
suministra aproximadamente 51 kcal/kg/día. Debe tratar de cubrirse siquiera 
60-80 cal/kg/día 
• Si la glicemia sobrepasa los 160-180 mg/dL, se debe usar insulina de 0.05 a 
0.1 u/k, seguida de una infusión a razón de 0.1 u/k/hora, se debe usar las 
concentraciones de Dextrosa para mantener la glicemia, el uso de insulina 
promueve el anabolismo. 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 37 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
• Cuando no se sospechen Defectos de la β oxidación de los ácidos grasos, 
agregar una infusión endovenosa de lípidos 3-5gm/k/día para incrementar el 
aporte calórico. 
• La suspensión de la alimentación enteral no debe durar más de 48 horas, debe 
reiniciarse en cuanto sea posible, con restricción del nutriente que interviene en 
vía metabólica afectada y de ser posible con una fórmula especial para el EIM 
sospechado o diagnosticado. 
• Controles de Gasometría y glicemia capilar con frecuencia. 
c. Eliminación de metabolitos tóxicos(28,33) 
• Hidratación enérgica, como se indica en líneas anteriores. 
• Uso de medicación específica llamada detoxificadores, que activan vías 
alternativas para mejorar la excreción de los metabolitos; por ejemplo, la 
carnitina que aumenta la excreción urinaria de los ácidos orgánicos o el 
benzoato de sodio que conjuga la glicina para formar hipurato, el cual es 
eliminado por la orina y captura un mol de nitrógeno por cada mol de benzoato 
administrado. 
• En caso de hiperamonemia dar tratamiento con “barrenderos” o quelantes del 
amonio. Este manejo se desarrolla por separado en líneas inferiores. 
• Usar Hemodiálisis o Hemodiafiltración, cuando se encuentran valores de 
amonio superiores a 500 µmol/L o que no disminuye con terapia médica en 4 -6 
horas de tratamiento. Si bien es cierto la hemodiálisis es el tratamiento de 
elección en estos casos, debemos mencionar que esta, reviste problemas 
técnicos y de tolerancia hemodinámica en pacientes de menos de 5 kilos de 
peso. La diálisis peritoneal, no se recomienda; es poco eficaz pues a pesar de 
realizarse con altos volúmenes horarios y soluciones hipertónicas, sólo se 
obtiene consigue un aclaramiento de amonio de 10 ml/min/m2, que resulta 
muy pobre para el tratamiento de esta emergencia. 
d. Administración de medicamentos adicionales(9,25,35,37,38) 
• Administrar Bicarbonato de sodio sólo si el pH< 7.15 o el bicarbonato < 10 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 38 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
• Bolos de Dextrosa 10%, seguidos de incrementos en VIG, en caso de 
hipoglicemia. 
• Tratamiento con antibióticos de amplio espectro, si se sospecha un problema 
infeccioso desencadenante de la descompensación metabólica 
• Administración de dosis farmacológicas de co-factores apropiados en los casos 
de deficiencia enzimática que responde a vitaminas; ejemplo uso de tiamina en 
los pacientes con Enfermedad de la Orina con Olor a Jarabe de Arce (EOOJA). En 
el debut, cuando aún no se conoce diagnóstico específico de EIM ni se tiene 
orientación al respecto, se usa lo siguiente: 
•L-Carnitina 100-300mg/kg/día evitar su uso si se sospecha defecto 
de la β oxidación de los ácidos grasos 
•Tiamina 150mg/día EV o PO 
•Riboflavina 150 mg/día EV o PO 
•Biotina 10-15mg/ día PO. 
•Piridoxina 50mg EV stat y luego 100-500mg/ día PO. 
•Ac. Folínico 3-5mg/kg/día EV 
•Ac. Fólico 15mg/kg/día EV o PO 
•Hidroxicobalamina 1gm / día EV o IM 
 
e. Tratamiento de Hiperamonemia(28,33,37,38) 
• Ideal administrar la mezcla de Benzoato de sodio con fenilacetato sódico 
(Ammonuls que contiene 100mg/ml de cada uno), 250mg/kg de cada uno, EV 
en bolo durante 90-120 minutos y luego la misma dosis en infusión durante 24 
horas, diluirse al 10% en suero glucosado. Si el paciente pesa más de 20 kilos, 
dar dosis de 5.5gm/m2. 
• De no contarse con la mezcla, podría usarse benzoato de sodio 250 mg/kg 
(preparado en una dilución de 1gm en 50ml de Dextrosa al 5 o 10% en frasco 
protegido de la luz) por vía EV , como carga, administrado en 90 min. 
Posteriormente continuar con una infusión de 250-500mg/k/día. No se pueden 
usar soluciones más concentradas de benzoato de sodio por lo que se sugiere 
diluir la arginina, para evitar el uso de muchos fluidos. 
 
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de los Errores Innatos del Metabolismo 
Fecha: Octubre 2020 Código:GPC-011/INSN-SB/USDT/SUSD-GE-V1.0 Página: 39 de 52 
 
Instituto Nacional de Salud 
del Niño – San Borja 
• Si el amonio se incrementa o se mantiene en las primeras horas de 
tratamiento (2-4 horas), puede agregarse ácido carglúmico o N carbamil 
glutamato administrado por vía nasogástrica, con dosis de carga 100 a 250 
mg/kg. Después mantener a 100 a 200 mg/kg/ día dividido en 4 dosis 
administradas cada 6 u 8 h. Esta droga es específica para la deficiencia de N-
acetilglutamato sintetasa (NAGS), pero también es muy útil para las 
hiperamonemias debidas a acidemias orgánicas o defectos de la β oxidación de 
los ácidos grasos, por lo que es ideal agregarla si el amonio no disminuye con las 
medidas habituales. 
• En nuestro país, es difícil acceder a quelantes de amonio por vía EV y en 
muchas ocasiones, recurrimos a su uso por vía enteral a través de SNG, en dosis 
de 250-350 mg/kilo como dosis de carga y luego repartida en dosis cada 6-8 
horas. Esta es una medida heroica usada por la falta de la medicación indicada. 
• Debe reiniciarse la alimentación una vez mejorado el cuadro (48-72 horas 
como máximo) con CHO, lípidos y restricción proteica (iniciar con 0.5 gm/kg 
con soluciones de aminoácidos, evaluando lentamente su tolerancia. 
• Administrar L-Arginina a 350 mg/kg EV en 90 minutos y luego mantener una 
infusión continua a razón de 600 mg/kg/día por 24 horas, posteriormente 
disminuir a 200-300 mg/kg/día hasta definir el diagnóstico que causa