24 Historia clínica de la Paciente Ginecologica

Vista previa del material en texto

Evaluación de la paciente ginecológica 
 
Es el médico, ginecológo o cualquiera que tenga la experiencia que la adquiera ya sea graduado 
o no graduado en recoger los datos de la paciente ginecológica. 
Es un interrogatorio que se le va hacer a la paciente, pero que se incluye el examen la 
exploración ginecológica. 
 
Objetivos: 
▪ Identificar los principales datos de la historia clínica presente y pasada. 
▪ Identificar los antecedentes personales y heredofamiliar. 
▪ Conocer los recursos existentes para realizar a evaluación ginecológica. 
El médico, la paciente y la asistente o la pareja si quiere recibirla con su esposo o no. 
 
 
Sociodograma sobre la consulta ginecológica 
La atención a la paciente ginecológica, en posición de litotomia. 
 
Valoración y comunicación 
Antes de hacer la historia clínica debemos conocer la valoración y comunicación, cómo nos 
vamos a comunicar con la paciente, y debemos partir de estos preceptos. 
Todo vamos a ser producto de estas condiciones que se dan en nuestro entorno, “yo voy a 
crecer, me voy a desarrollar y voy a tomar los hábitos cultural de donde estoy creciendo y 
desarrollando, de hay la importancia de saber de qué entorno viene la paciente, de donde viene. 
Sabiendo de donde procede la paciente nosotros tenemos la condiciónes, herramientas para 
abordarla de manera eficaz y obtener los datos que nosotros debemos sacarle de acuerdo a su 
historia clínica, hay que conocer bien el entorno de donde viene la paciente, no es lo mismo una 
paciente que viene de entorno rural con una escolaridad baja, que una que viene del entorno 
citadino (ciudad), con una educación alta el abordaje es totalmente diferente y también el 
lenguaje cómo se le llama a ciertas partes del cuerpo; también de hecho hay hombres que dicen 
que tienen utero y así sucesivamente. 
Hay mujeres que manejan una cosa por otra, todo viene dado según el entorno y según lo que la 
traducción, información que le va pasando la madre a hijo, y abuelo a nietos, etc. 
Los antecedentes son importantísimos, aquí es muy importante conocer los antecedentes de 
nuestra paciente, en ese momento nosotros debemos ver cuáles son las posibles enfermedades 
que ha tenido, cómo ha sido su vida, social, cuál es su cultura, la Ginecológica selva cultural 
que tiene, no es lo mismo hacerle una historia clínica a una paciente que viene del medio 
oriente, porque tiene culturas diferentes, no es lo mismo abordar una africana que a una 
dominicana, porque piensan totalmente diferente, hay que conocer bien con qué tipo de paciente 
nosotros tenemos al frente a la hora de entablar una relación y comunicación, médico – 
paciente. 
Para tener una comunicación adecuada debe mostrarse empatico con su paciente. 
 
La comunicación se basa en aptitudes claves: 
▪ Empatía: ponerse en el lugar del otro. Si yo fuera el paciente, ¿cómo me gustaría que 
me trataran? 
Si el médico se pone en el lugar del paciente lo va tratar de forma adecuada, sin 
maltratos. 
 
▪ Prestar atención: siempre se debe presentar atención al paciente o pedir permiso si tiene 
que tomar una llamada o contestar un mensaje urgente, porque sino el paciente va 
entender que a usted no le importa ni respeta su paciente. 
 
▪ Conocimiento experto: no hay nada más desagradable que el paciente entienda que el 
médico que tiene en el frente de él, no conoce de lo qué está hablando o tratando, 
entonces debe hablar con seguridad, tiene que entablar una comunicación, que puede 
usar un leguaje técnico con el paciente, pero le explica al paciente cada vez que utiliza 
un término técnico. Ejemplo: dismenorrea (dolor con la menstruación). 
 
▪ Compenetración: se parece mucho a la empatía, es realmente hacerle ver que usted está 
interesado en su problema y que se mete en el mundo de ella de su problema que fue a 
llevarle a la consulta hay debe manejar 4 actitudes que son clave para una buena 
comunicación en el entorno del paciente, con el paciente y para el paciente, estas 
actitudes se pueden aprender y depurar. 
 
Esas aptitudes de se pueden aprender y depurar. 
 
Después de establecido el diálogo: 
▪ Elaboración de una historia clínica 
▪ Una exploración 
 
Ambas dependen de un buen intercambio médico paciente. 
Después de establecido el diálogo va comenzar hacer la historia clínica va elaborarla, cuando ya 
la paciente ha ganado confianza, recordar que en ginecología vamos a trabajar con la parte más 
íntima, la mayoría de los pacientes tienen un pudor alto, usted debe ganarse la confianza para 
que ella pueda hablarle abiertamente de sus problemas ginecológicas y esto hay que respetarlo. 
Por eso establecer una comunicación efectiva, adecuada es importante, usted va realizar una 
exploración a ver la configuración de sus genitales. 
Esto es comunicación, para obtener las informaciones que le van a permitir hacer un diagnóstico 
adecuado y por ende un tratamiento adecuado, era muy importante establecer una comunicación 
con su paciente y por ende una relación médico- paciente adecuada. 
Estas dos condiciones de estas dos actividades la realización de la historia clínica y la 
exploración ginecológica va depender mucho en el intercambio, médico paciente, se logran con 
las 4 actitudes que son clave para una buena comunicación. 
Es un preámbulo que se da de manera automática cuando uno está manejando al paciente. 
Comenzando que va llamar la paciente por su nombre con el listado que se le ha pasado 
ejempló: Doña maría, Juana, Inés, Elizabeth, etc. No pase la gordita, la flaquita, la morena, la 
viejita, ni pasa mi amor, ni el siguiente, es por su nombre porque se va sentir importante. 
 
Historia clínica y exploración ginecológica 
 
Anamnesis Ginecológica 
Antecedentes: 
Datos generales: 
▪ Nombre 
▪ Edad 
▪ Profesión 
▪ Estado civil 
▪ Religión (¿) 
Motivo de consulta 
La importancia que tiene la historia clínica es un buen diagnóstico y va tener un buen manejo y 
si tiene un buen manejo le va resolver el problema de salud a su paciente, y es paciente que 
vuelve donde usted y lo recomienda. 
Los datos generales deben mantener lo anterior mencionado, más el nivel de educación que 
tiene el paciente, la religión es importante porque hay pacientes que tienen otra religión y no 
permiten transfusiones, son problemas serios que deben ser respetados, sobre la profesión es 
importante que el médico sea multicultural le va dar mucho respeto y confianza del paciente, le 
va facilitar la interacción con la pareja de la paciente y muestra conocimiento experto, que está 
debidamente formado. 
Las pacientes van la mayoría porque tienen un flujo, dolor en el bajo vientre, ciclo menstrual 
irregular, una metrorragia (dura mucho la menstruación) o porque tiene dolor con las relaciones 
sexuales, mal olor de un flujo que tiene vaginal, entonces usted tiene que ponerlo en el motivo 
de consulta. 
En la enfermedad actual, aquí tiene que tomar el motivo de consulta y decir ejemplo: paciente 
acude a la consulta por presentar olor mal oliente. Se pregunta ¿Desde cuando? ¿Qué color 
tiene? ¿Tiene grumos? ¿Le pica? Etc. ¿Su pareja tiene algún síntoma? Todo eso va en la 
enfermedad actual. El ¿Qué? ¿Cómo? ¿cuando? y ¿donde le comenzó 
Si es un dolor ¿donde se irradia ese dolor? ¿Dónde comienza? ¿movimientos se exacerba o no? 
Nos va guiar mucho hacia el diagnóstico. Aquí usted puede establecer con claridad lo que ha 
sido la evaluación de la enfermedad actual. 
 
Antecedentes familiares: 
▪ De abuelos, padres 
▪ Hermanos y eventualmente de la pareja (enfermedades crónicas y metabólicas) 
▪ Hipertensión 
▪ Tumores malignos, ginecopatías y mastoparías benignas 
▪ Gemelaridad; malformaciones y defectos congénitos y/o hereditarios; infertilidad, etc. 
Aquí es importante que relación guarda, ¿qué número es ella en el orden de los hermanos? ¿Qué 
enfermedad tienen los hermanos? ¿Si son parejos los hermanos o no? Aquí también incluimos lapareja, recordar que es una paciente ginecológica y tiene que ver mucho con la pareja, sobre 
todo en las enfermedades que son infectocontagiosas, los antecedentes de enfermedades 
crónicas y metabólicas como la diabetes, la hipertensión arterial, híper o hipotiroidismos, todo 
esto es importante de traerlo a la historia clínica. 
Los tumores malignos, las enfermedades de las mamas, aquí es importante porque el ginecólogo 
se ha dejado robar las mamas por un especialista que se llama mastologo, debido a eso no 
estudian las mamas. Al no ponerle las manos a las mamas hay patologías que tienen una 
expresión en las mamas, sino la estudia ni la examina, na va ser diagnóstico nunca. 
Hay una galactorrea (salida de leche por las mamas) que es expresión de que tenemos alto nivel 
de prolactina que nos va llevar a ciclos menstruales anovulatorio, que nos lleva a infertilidad, 
entonces es importante la mastopatias benignas, como los fibroadenomas, enfermedad 
fibroquistica presente o antecedente que tiene. 
Hay unos datos de la historia obstétrica como la gemelaridad, embarazo múltiple, antecedentes 
de malformaciones, defectos congénitos, los bebés que ha tenido y también se le pregunta si ¿se 
ha embarazado alguna vez? (No) ¿ha usado anticonceptivo? ¿Qué tiempo tiene de vida sexual 
activa? Y si no usa hay sabemos que estamos frente a una infertilidad, justamente la infertilidad 
se defiende así: cuando se tiene relaciones sexuales activa en edad reproductiva, por un año si 
usar ningún tipo de anticonceptivos y no se embarazada. 
¿Porqué? Porque el 80% de las parejas se embaraza en el primer año de vida sexual activa y 
apenas un 20 - 15% son los que van a la infertilidad, hay que tomar en cuenta eso. 
 
Antecedentes personales: 
Generales: Grupo y Rh. 
▪ Antecedentes médicos y quirúrgicos 
▪ Alergias 
▪ Transfusiones 
▪ Medicaciones habituales y hábitos. 
Debe tener tipificación sanguínea siempre con su grupo y Rh no se admite que una paciente se 
haga una historia clínica y no le pregunte cuál es su tipo de sangre, porque si está paciente 
termina siendo operada y no sabe que tipo de sangre es, ¿cómo hará la reserva de la sangre para 
la preparación prequirúrgica? Pero también si la paciente en el futuro se va embarazar y es una 
Rh negativo tiene que tomarlo en cuenta para los embarazos posteriores, tipificación obligado y 
hemograma. 
Antecedentes médicos y quirúrgicos, si tiene alergia a transfusiones, si alguna vez fue 
transfundida, sobre todo los antecedentes quirúrgicos tienen que ver aquí mucho y se hace 
hincapié en las historias ginecológicas en las que son cirugías directamente sobre los genitales 
de la mujer, ya sean internos o externos, deben ser tomados muy en cuenta porqué, un 
antecedente de una cirugía, una miomectomia (Sacar miomas), o un embarazo ectópico anterior, 
pudo acarrear mucha adherencia a la paciente, del dolor porque fue a la consulta puede estar su 
origen en una adherencias que ha desarrollado producto de antecedentes quirúrgicos que tiene la 
paciente, sino tiene antecedentes quirúrgicos y tiene dolor lo que debo pensar es qué hay una 
enfermedad pélvica inflamatoria sobre todo por clamidia que han pegado los órganos que están 
hay en la pelvis o una endometriosis, es la presencia de tejido endometrio fuera de la cavidad 
uterina, él cuál va responder a los estímulos de estrógenos cuando la paciente menstrúa también 
ese tejido endometriosico va sangrar y va crear adherencias y dolor en la pelvis. 
Los medicamentos habituales que usa la paciente ¿cuáles son?, si está medicada o no, los 
hábitos tóxicos: si fuma, toma café, o usa drogas o toma alcohol, importante dejarlo consignado 
en la historia clínica. 
Ginecológicos: 
▪ Menarquia: la primera menstruación promedio en RD 13 años. 
▪ Menopausia: es el cesé de la menstruación a los 49 años. 
▪ Fórmula menstrual: 
▪ Caracteres menstruales: cómo han sido su menstruación, si han sido regular o no, si son 
dolorosas o no, la cantidad de sangrado, ¿Cuantas toallas sanitarias usa? 
▪ Anticoncepción: ¿usa anticonceptivos? Sean hormonales o mecánicos, o definitivos, si 
se le realizo esterilización quirúrgica voluntaria. 
▪ Ginecopatía: enfermedad pélvica inflamatoria, absceso tuovarico, miomatosis uterina, 
pólipos endocervicales, pólipo endometrial, etc. 
 
▪ Intervenciones ginecológicas: histerectomía (en caso que no tenga útero), miomectomia 
(si se extrajo algún mioma), embarazo ectópico, reconstrucción de trompas, 
tuovuloplastia si se la hizo, corpoperinorragea eso es para perdida estática pélvica 
(descensos) la vejiga, o un cistocele, recto protruyo a través de la mucosa vaginal en un 
rectocele. 
 
Se debe establecer qué tipo de intervención se realizó la paciente y dejarlo consignado en la 
historia clínica. 
Son dos estadios menarquia y menopausia son extremos de la vida cuando se inicia la vida 
reproductiva y cuando termina la vida reproductiva. 
Eumenorrea: 
Intervalo: 28+7 días 
Duración: 2-6 días 
Intensidad: 50-150 ml/día (2-6 compresas/día). 
Irregular es aquella que tiene un mes o 3 meses que no la ve. 
Definimos amenorrea: la ausencia de la menstruación por un periodo de 3 meses que puede ser 
primaria (nunca la ha visto) secundaria (ha menstruado, pero de repente cesa la menstruación en 
una edad por debajo de la edad de la menopausia que es por debajo de 49 años. 
El intervalo normal es 27 más o menos 7 días, si a esos 28 yo le quito 7 son 21, y a esos 28 le 
sumo 7 son 35, un intervalo comprendido entre el día 21 y 35 es normal. 
Por debajo de 21 días ciclo corto, por encima de 35 días ciclo largo. 
Duración normal de 2 a 6 días. 
No intente nunca parar la menstruación, sino va dañar su eje hipotálamo- hipófisis- ovario- 
útero. Que la menstruación comienza en el hipotálamo por la hormona liberadora de FSH- LH. 
 
Obstétricos: 
▪ Gesta. Cuanto embarazo ha tenido. 
▪ Paridad (características del parto) 
▪ Otros: Aborto, embarazo ectópico, etc. 
▪ Características del RN. ¿Si fue malformado o no? ¿si fue macrosomico o no? ¿si tiene 
más de 9 lbs, o si fue un bajo peso, menos de 5 ½ lbs? 
▪ Puerperio y lactancia. ¿Cómo fue? ¿tuvo infección puerperal? La razón del dolor hoy y 
secreciones puede ser muchas veces, va estar originado en un puerperio patológico que 
tuvo, que creo adherencia. La lactancia, ¿si lacto o no? Aquí se establece la importancia 
de la lactancia, los beneficios ¿Cuáles son? Para la madre y el bebé. 
 
Motivos específicos de consulta 
Dolor: 
▪ Localización: 
▪ Hipogastrio (uterino) 
▪ Fosas iliacas (anexial). “Punto ovárico” 
▪ Sacralgia (irradiación; útero – sacro, ortopédico). 
 
Se van a identificar según su localización ejemplo: un dolor en el hipogastrio está más 
relacionado de origen uterino, un dolor en las fosas iliacas (anexial en el punto ovárico) 
está más relacionado con los ovarios. 
Ojo: fosa iliaca derecha, está obligado a descartar que no se trate de una apendicitis. 
Hay que hacer una buena historia, si ha perdido el apetito, si tiene fiebre o no, el inicio 
justo cuando fue, si se le está irradiando en la pierna o no, todo esto se debe tomar en 
cuenta a la hora de hacer la historia clínica. 
 
En el sacro hay un dolor que se irradia, con el origen útero-sacro, con los ligamentos 
úteros- sacros los cuales se insertan en el sacro desde la cara posterior del útero hacia el 
sacro, un dolor que se irradie hay y es en la posición anatómica del sacro debemos 
pensar que se puede tratar de origen uterino, también puede ser de origen ortopédico, 
hay una patología cuando la paciente alguna vez se ha caído de espalda y se ha 
fracturado él cóccix (coccixgodinia). 
 
 
Tipo: 
▪ Cólico (víscera hueca). Se relaciona con origen visceral hueca, de origen estomacal, 
asas intestinales, intestino grueso (colon ascendente, transverso y descendente o de 
recto). 
▪ Continuó ( distensión, compresión, inflamación y isquemia). Se relaciona condistensión, puede haber una compresión, una inflamación o una isquemia, está 
comprometido la irrigación de cualquier órgano y va producir un dolor continuo, que no 
cesa, en ginecología lo vamos a ver en una torsión del ovario ( es una gran emergencia), 
gira sobre su pedículo y hay se necrosa los vasos que corren por su ligamento ovárico y 
provoca isquemia, es un dolor inmenso y continuo todo el tiempo. 
Formas especiales: 
▪ Dismenorrea: es dolor con la menstruación. 
▪ Tensión premenstrual: dolor previo a la menstruación, ansiedad, disconfor y molestia. 
▪ Dispareunia (coitalgia +_ coitorragia): dolor al tener coito, se va acompañar muchas 
veces de sangrado, puedes ser causado por rotura de un vaso pequeño, una vaginitis o 
cervicitis, corpitis. Si el cuello está inflamado puede sangrar. También por una 
episiotomía (son restrictivas) no se le realiza a todas o pueden desarrollar dispareunia, 
también presentar malestar vulvoperinear como picor y una sensación de quemazón a 
nivel de hay, dependiendo de la lesión como él herpes, y por Trichomona y monidia le 
va causar prurito. 
▪ Malestar vulvo/perítela; escozor, prurito 
Flujo (leucorrea): 
Aumento fisiológico 
▪ Claro, no fétido, no pruriginoso: 
▪ Ovulación 
▪ Embarazo 
▪ Excitación sexual 
 
Leucorrea: hay un flujo que se aumenta fisiológico, es claro, no fétido ni picor, se puede 
encontrar en la ovulación, el embarazo y la excitación sexual. 
 
Aumento patológico: 
▪ (Coloreado, fétido, pruriginoso o urente) 
 Colpitis (vaginitis) 
▪ Trichomoniasis: amarillento 
▪ Candidiasis: leche corta, leche cortada, pero aquella que huele a pescado en 
descomposición es por una Gardnerella, muchas veces la paciente va a consulta porque 
le sale un olor a pescado en descomposición y es desagradable que piensan que la 
persona que está cerca lo percibe y por eso van al ginecólogo. 
▪ Vaginosis 
▪ Otras 
 
Hay un aumento de flujo patológico este tiene color, amarillo, amarillo verdoso, grasaceo, 
grumoso. 
 
Exploración clínica en ginecología: 
▪ Tipología general de la mujer 
▪ Evaluación de los caracteres sexuales secundarios (genitales). 
▪ Terciarios (desarrollo mamario, distribución de la grasa; pilificación). 
 
Cuando realizó todos los pasos vamos a ver qué tipo de mujer es , flaca, gorda, si es de 
complexión normal o no, la implantación del pelo, distribución del bello público, cómo es, las 
mamas que condiciones están, si están desarrolladas adecuadamente o no, se establece si tiene 
pelos tipo masculino o no, que tiene una expresión clínica que es poliquitosis ovárica (síndrome 
de ovario poliquistico) por aumento de la testosterona va incentivar el crecimiento del bello tipo 
masculino. 
La grasa, la distribución ¿Cómo es? Si es adecuada o no. Listo todo esto se realizará lo 
siguiente: 
Para realizarlo debemos tener las manos debidamente haceadas, con guantes estéril y utilizar 
lubricantes. 
Inspección 
Palpación 
Percusiones abdominales 
Exploración de genitales externos: en posición ginecológica. 
Inspección de la vulva: tiene que ver la formación de los labios, si son hipertróficos o no, la 
distribución de los labios mayores, el clítoris su capuchón normal o si tiene un clítoris atrófico o 
no, es importante hacer en este momento sin poner la mano, y si tiene que se parar los labios es 
con los guantes puestos, inspeccionar bien su constitución si está adecuada o no. 
 
Palpación de la vulva: se palpa para establecer si hay quistes de bartolino, si hay glándulas 
parauretrales aumentadas, o quiste de skene, o si aparecen masas en la vulva. 
Especuloscopia: se introduce el especulo de manera lateral y se va girando a la posición de la 
horquilla y lentamente lo va abriendo, le pide a la paciente que puje y el cuello se verá expuesto 
y se puede visualizar las características hiperhemico, si tiene secreción, si la posición es 
anterior, posterior o indiferente en el medio. 
 
Tactos Ginecológicos 
Tacto vaginal uni o bidigital, a través de la vagina, podemos comprobar su localización, 
longitud, tamaño, consistencia, dilatación del canal, dolor a la movilización. 
Igualmente podemos valorar las características, también de posibles tumoraciones asociadas. 
Un tacto vaginal no debe durar más de un minuto o minuto y medio. Debe decirle a la paciente 
que va introducir uno o dos dedos, le muestra que tiene la mano enguantada y decirle que 
respire suave y profundo, puje un poquito abajo y se introduce un dedo primero, valora bien el 
cuello que ya vio con la especulocopia, ve hay los movimientos hacia delante, hacia atrás y 
hacia los lados, es bimanual, con la mano izquierda si es derecho en el hipogastrio manejando el 
útero moviendo si acusa dolor cuando lo mueve de un lado a otro, los ovarios de manera normal 
no se palpan, si están aumentando de tamaño lo vamos a palpar, si hay quiste de ovario lo va 
palpar, si hay tumores benignos como los miomas lo va palparen el útero que está aumentado de 
tamaño. 
Las trompas se pueden manejar con las manos, si es dolorosa están inflamadas, o un 
hidrosalpinx o piosalpinx se lo va palpar, una masa remitente, blanda y del dolor muy exquisito, 
hay se hace su diagnóstico que está frente a una enfermedad pélvica inflamatoria. También es 
posible establecer presencia de tumoraciones asociadas a la causa por la que ella fue a la 
consulta. 
Tacto Rectal 
 
Para valoración sobre todo de parámetrios y ligamentos posteriores (útero – sacros). 
Tracto alternativo también en mujeres vírgenes. 
Este va permitir valorar los parametrios esos ligamentos anchos y posteriores uterosacro, que en 
este último muchas veces ocurre unos nódulos que pueden ser de endometriosis que se pueden 
palpar si son muy grandes, difícilmente se palpa un solo, generalmente son pequeños parecen 
perdigones. Tiene también que valorar el esfínter, también puede haber una tumoración que no 
es a expensas de los geniales sino del recto y por hay se puede palpar. 
No arroja toda la información cómo el tacto vaginal, pero se puede palpar el útero y los anexos a 
través del tacto rectal en mujeres vírgenes, es una opción que se puede tomar. 
Historia clínica 
Datos más importantes: 
 
▪ Menstruación 
▪ Motivo de consulta 
▪ Antecedentes ginecológicos 
▪ Antecedentes obstétricos (GPACVE) 
▪ Dolores 
▪ Flujos 
▪ Síntomas urinarios 
▪ Examen físico 
▪ Estado general 
 Se debe recordar esos datos anteriores, motivo de consulta es importante porque la paciente 
acude a la consulta ginecológica, menstruación su patrón menstrual es normal o no, sabiendo la 
desviación del patrón anterior puede instruir, si es una menstruación irregular o no, si tiene 
metrorragea, dismenorragia o no, antecedentes obstétricos, la paridad, las cesáreas, los nacidos 
vivos, y los embarazos ectópicos. 
Los dolores siempre tomados en cuenta y recordados al momento de hacer una historia clínica, 
los flujos es unas de las causas reales porque la paciente va a la consulta ginecológica, síntoma 
urinario porque se sobrepone una manifestación urinaria con una ginecológica, antes se llamaba 
el aparato genital- sistema genitourinario, eran asociados luego fueron separados, y era por la 
proximidad de uno con el otro. El examen físico debe hacerse. 
Se debe examinar la paciente, tomar presión arterial, debe ser un examen integral desde la 
cabeza hasta los pies, y le da énfasis a su examen ginecológico obviamente, pero no se debe 
dejar de palpar las mamas, ver tiroides, auscultar corazón, pulmones, palpación y percusión del 
abdomen. 
Recordar el estado general del paciente como un paciente integral.