Evaluación y preparación para las pruebas de bienestar

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Evaluación y preparación para las pruebas de bienestar y maduración fetal
Lcda. Diana Montenegro
Determinación del bienestar fetal
El conocer el bienestar fetal antes del parto resulta útil en las gestantes porque permite identificar la presencia de cualquier factor que pueda ser un riesgo que contribuya a la mortalidad fetal y neonatal.
Para así tomar las medidas apropiadas y prevenir un daño irreversible.
Indicaciones de control de bienestar fetal
Gestaciones de Bajo Riesgo: No está indicado comenzar el estudio de bienestar fetal hasta la semana 40, es decir, hasta la fecha probable de parto.
Gestaciones de Riesgo Moderado:  Estas son las gestaciones gemelares no complicadas,  la hipertensión inducida por el embarazo, la diabetes gestacional, enfermedades maternas bien controladas, etc. El momento de iniciar esta pruebas es entre la 32 y la 34 semana.
Gestaciones de Alto Riesgo: Como la preeclampsia precoz, el crecimiento intrauterino retardado precoz, la gestación gemelar monocorial complicada, enfermedades maternas mal controladas, etc. Deben iniciarse los controles entre las semanas 26-28.
En la actualidad se emplean disímiles pruebas que se llevan a cabo durante la atención prenatal de toda embarazada. Aunque estas no diagnostican la presencia o ausencia de determinadas enfermedades, resultan útiles porque informan de la repercusión que estas pudieran tener sobre el feto.
Pruebas de bienestar
Invasoras 
No invasoras
Pruebas no invasoras
Se encuentran las que conforman el método clínico 
Auscultación del foco
Evaluación de la ganancia de peso materno
Medición de la altura uterina y el control de los movimientos
fetales) 
Valoración bioquímica (alfafetoproteínas, progesterona, estrógeno-estradiol y lactógeno placentario).
Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal
Es la auscultación de los latidos cardíacos fetales a través de las cubiertas abdominales maternas en un período determinado (1 min). Es el primer elemento que se debe tener en cuenta al valorar el estado fetal.
Consideraciones generales
Se debe realizar, con previa realización de las maniobras de Leopold, que permiten conocer aproximadamente el tiempo de gestación, la posición dorsofetal y la presentación, posibilitando la localización del foco fetal mediante el estetoscopio de Pinard.
Se debe realizar junto con la medición del pulso materno, para precisar y delimitar los latidos de la gestante y el feto. Los latidos deben ser rítmicos, limpios y oscilan entre los 120 y 160 lat/min.
Objetivos de la auscultación 
Se utiliza para conocer la viabilidad fetal.
Permite valorar, a partir de las cifras obtenidas, la presencia o no de complicaciones, sufrimiento fetal o riesgo maternofetal.
Procedimiento 
Se debe colocar a la gestante en decúbito supino y realizar las maniobras de Leopold, para determinar el dorso y la presentación fetal.
Se coloca el estetoscopio en el hombro fetal anterior (estructuras sólidas que favorecen la transmisión del sonido).
Luego se pone el oído en el extremo distal del estetoscopio haciendo una ligera presión en el abdomen de la gestante, con el objetivo de mantenerlo fijo.
Una vez escuchados los latidos retirar las manos y volver a rectificarlo.
Evitar confundir los latidos fetales con los de la arteria materna.
Al examinar a la gestante el personal debe mantener el pelo recogido y retirarse los aretes antes de realizar la técnica.
Indicar evacuar la vejiga antes del procedimiento.
Comprobar que la gestante no tenga fiebre.
Determinar la presencia de factores que pueden afectar su interpretación, como son: el sueño de la madre, hipertensión materna, hipoglucemia, ayuno, edad gestacional avanzada, uso de narcóticos, bloqueadores, antihistamínicos y vasodilatadores.
Comunicar al médico en caso de que se detecten cifras alteradas.
Evaluación de la ganancia de peso materno
Se debe hacer sistemáticamente durante las consultas prenatales, ya que tiene gran valor para determinar el crecimiento fetal intrauterino. 
Se debe lograr que todas las gestantes aumenten de peso de acuerdo a su índice de masa corporal. 
El aumento de peso no debe ser en forma brusca después de las 20 semanas. Se considera que toda gestante debe aumentar como mínimo 8 kg de peso durante toda la gestación, aun aquellas que tenían sobrepeso en el momento de la captación. 
El aumento de peso casi siempre comienza después del primer trimestre de la gestación, ya que en este son frecuentes las náuseas, la anorexia y, en ocasiones, los vómitos
En el mes la gestante debe aumentar de 1 a 2 kg aproximadamente (0,5 kg/sem). Si este aumento es escaso, se corre el riesgo de obtener un recién nacido bajo peso y, si hay exceso, se corre el riesgo de obtener una macrosomía fetal o de una enfermedad hipertensiva del embarazo.
Medición de la altura uterina.
La medición de la altura uterina, al igual que la evaluación del peso materno, se debe llevar a cabo, de manera sistemática, durante las consultas prenatales, ya que tiene gran valor para determinar el crecimiento fetal intrauterino, al compararse con el promedio normal.
El incremento normal de la altura uterina es de 1 cm por semana, a partir de las 14 semanas de edad gestacional. Las alteraciones de esta medida se detectan como un signo de más (2 cm por encima del valor normal para su edad gestacional) o de menos (más de 2 cm por debajo de la altura uterina para su edad gestacional).
Medición de la altura uterina.
Control de los movimientos fetales
Uno de los métodos más sencillos para llevarlo a cabo es su conteo, ya que 90 % se puede percibir por la madre. 
De ahí que se les oriente realizar un control diario de los movimientos, varias veces al día.
Métodos biofísicos
Ultrasonido en el embarazo
Método en el cual se obtienen imágenes del feto y de los órganos pélvicos de la mujer durante el embarazo. El aparato de ultrasonido envía ondas sonoras de alta frecuencia, las cuales reflejan las estructuras corporales creando una imagen.
Consideraciones generales
El ultrasonido es un procedimiento estándar que se utiliza durante el embarazo, en el que se emplean ondas sonoras de alta frecuencia para detectar estructuras internas del cuerpo. El sistema es muy parecido a la manera en que el sonar de un barco puede localizar un banco de delfines. Se basa en el rebote de ondas sonoras sobre el cuerpo del feto en desarrollo; los ecos producidos por estas ondas se convierten en una imagen denominada monograma, que aparece en un monitor de televisión.
Consideraciones generales
Se considera un procedimiento muy seguro, tanto para la madre como para el feto, siempre y cuando no se utilice indiscriminadamente, ya que no produce radiación ionizante, porque se utilizan ondas sonoras en lugar de radiaciones.
Mediante el ultrasonido se puede ver el crecimiento fetal y detectar un mayor número de alteraciones, tales como: meningocele, enfermedades cardíacas congénitas, anomalías renales, hidrocefalia, anencefalia, pie zambo y otras deformidades.
Consideraciones generales
Alternativamente también se le denomina como: ecografía del embarazo, sonograma obstétrico, ultrasonido obstétrico, escaneo de ultrasonido, etc.
Utilidades 
Confirmar un embarazo.
Detectar fetos múltiples (gemelos, trillizos o más).
Determinar la edad, tamaño, madurez o condición del feto.
Monitorear el desarrollo del feto.
Detectar alteraciones, tales como: espina bífida, o malformaciones de corazón, riñón, intestino y extremidades.
Detectar hidramnios (presencia de demasiado líquido amniótico).
Determinar la posición del feto.
Identificar la ubicación de la placenta.
Guiar procedimientos, tales como: la amniocentesis, o muestreo de vellosidad coriónica.
Procedimiento 
El ultrasonido se realiza en el policlínico o en el hospital; para esto la paciente tiene que colocarse una bata de hospital o simplemente bajarse la falda o pantalón, de manera que el vientre quede expuesto y, acostarse de espalda sobre la mesa de examen.
Luego el técnico aplica un gel conductor especial sobre el vientre y pasaun transductor manual sobre este, utilizando presión moderada. En el caso de ultrasonido que se realiza muy al comienzo del embarazo (antes de que el útero sobresalga por encima del hueso pélvico) o cuando el médico necesita observar con más cuidado el cuello uterino, se inserta en la vagina un transductor del tamaño de un tampón, para complementar el ultrasonido abdominal al que se le denomina ultrasonido transvaginal.
Las imágenes obtenidas del útero y del feto son revisadas en la pantalla de la computadora, de las cuales se pueden imprimir algunas.
Elementos 
Verificar que la vejiga esté llena para obtener buenas imágenes (primer trimestre).
Ayudar a acostar a la paciente.
Cuidar su privacidad.
Orientar que sentirá una pequeña molestia, como consecuencia de la presión que ejerce la vejiga llena y por el gel conductor que se puede sentir un poco frío y húmedo, pero las ondas del ultrasonido no se sienten.
Ultrasonido transvaginal o endovaginal
Se realiza mediante una sonda o transductor apropiado introducido de manera adecuada en la vagina, como se explicó antes. Se pueden obtener imágenes más claras y confiables que las obtenidas por vía abdominal, la cual está en muchas ocasiones interferida por: gases intestinales, material fecal, contextura de la paciente o por la imposibilidad para retener la orina
Indicaciones 
Embarazos tempranos.
Sospechas de embarazo extrauterino.
Complicaciones en embarazos tempranos.
Coexistencia del dispositivo intrauterino y el embarazo.
Embarazos tempranos con úteros en posiciones anormales.
Obesidad.
Embarazos en pacientes con miomatosis uterina.
Sospecha de anomalías uterinas.
Estudio del líquido amniótico
Amniocentesis
Se realiza mediante la punción de la cavidad amniótica a través del abdomen para obtener líquido amniótico, con fines diagnósticos y terapéuticos
Se utilizan con el fin de estudiar las células de este líquido. Tiene, a veces, complicaciones, por lo que solo se realiza si es necesario y no es sistemático. Puede dar una idea de la probabilidad de alteraciones genéticas.
Consideraciones 
No está exenta de riesgos.
Se debe realizar con técnica quirúrgica.
De preferencia realizarla bajo control ecográfico, para decidir el “sitio de punción”; ya que se debe conocer, previamente, la localización placentaria.
Se realiza entre las 15 y 18 semanas de embarazo para ver si el bebé tiene problemas genéticos
Contraindicada
Metrorragias del tercer trimestre.
Amenaza de parto prematuro.
Presentaciones no cefálicas.
Condiciones inadecuadas del cuello uterino.
Utilidad 
Problemas genéticos como el síndrome de Down.
Defectos de nacimientos como la espina bífida.
Infección en el líquido amniótico.
Inmadurez pulmonar.
Procedimiento 
Se coloca la paciente en decúbito dorsal.
Se ausculta el foco fetal y luego se pasa a la desinfección de la pared abdominal.
Se suministra anestesia local para adormecer la piel y después se utiliza una aguja larga para atravesar el abdomen y entrar al útero.
Se utiliza el ultrasonido para dirigir la aguja hacia donde está el líquido y para que no pase cerca del bebé.
Se extrae un poco de ese líquido y se envía al laboratorio.
Al finalizar, se comprueba el estado del foco fetal.
Elementos a tomar en cuenta 
Identificar previamente las características del cuello uterino, el cual es permeable en 80 % de los embarazos al término.
La presentación del bebé debe estar muy alta.
Aliviar las molestias durante el procedimiento.
Mantener la observación, después del examen, a la gestante y al feto para detectar la posible aparición de complicaciones por traumatismo causado por la aguja, tales como: mucha pérdida de sangre infecciones; daño al bebé, a la placenta o al cordón umbilical; que la bolsa de agua se reviente antes de tiempo; dolores de parto o contracciones antes de tiempo; señales de aborto natural; entre otras.
Orientar que debe descansar por 24 h después de la prueba.
Elementos a tomar en cuenta 
Orientar acerca de los resultados para minimizar la ansiedad, ya que se demoran no menos de 48 h según el objetivo del examen.
Informar acerca de las posibles complicaciones y los signos y síntomas que, de aparecer o mantenerse, son señales de alarmas ante las cuales debe acudir al médico, estas son:
a) Contracciones o cólicos fuertes por más de un rato.
b) Sangrado o secreción vaginal que no se detiene.
c) Fiebre.
d) Si nota otros cambios que la preocupan.
Amnioscopia
Es la observación del líquido amniótico mediante un aparato denominado amnioscopio que se introduce en la cavidad vaginal.
Por lo general esta prueba se realiza al final del embarazo.
Consideraciones 
Mediante la amnioscopia se trata de obtener una visualización directa del líquido amniótico.
Es la observación del líquido amniótico a través del polo ovular inferior intacto, contrastando con el polo cefálico.
Es útil en las últimas semanas de la gestación.
Es una técnica sencilla, indolora, de bajo riesgo, repetible y de forma ambulatoria.
Objetivos 
Detectar la presencia de meconio en el líquido amniótico mediante la observación de su color.
En muchos casos, la tinción por meconio del líquido puede indicar hipoxia y, por tanto, sufrimiento e incluso muerte fetal, pero otras veces se puede observar en embarazos normales.
También se utiliza, a veces, cuando la bolsa está rota para tomar muestra de sangre a través del cuero cabelludo del feto.
Indicaciones después de las 36 semanas
de la gestación
Embarazos postérmino.
Diabetes.
Hipertensión.
Colestasis intrahepática.
Rotura prematura de membranas.
Contraindicado 
Parto inminente.
Rotura prematura de membranas.
Infección activa en el cuello uterino.
Procedimiento 
Se realiza con un amnioscopio, el cual se introduce en el canal cervical que ha sido previamente dilatado entre 1,5 y 2,5 cm.
De esta forma se consigue una visualización del líquido sin obtener muestras de este, para análisis de laboratorio.
La prueba no precisa de sedación ni ayuno, ni ningún otro tipo de preparación previa.
4. La duración de todo el proceso es de 10 a 20 min.
Tomar en cuenta 
Identificar, previamente, las características del cuello uterino, el que es permeable en 80 % de los embarazos al término.
 La presentación no debe estar muy alta.
Orientar que, durante la realización de la prueba, se puede sentir algún tipo de molestia leve, similar a las que aparecen durante la menstruación, ocasionado por la dilatación del cuello uterino.
 Vigilar posibles complicaciones como la rotura de la membrana placentaria y otras pocos frecuentes, como son: el parto prematuro, la rotura prematura de membranas, infecciones, etc.
Valoraciones bioquímicas
Alfafetoproteína
Es un método de detección y no diagnostica defectos del tubo neural ni anormalidades cromosómicas.
Ante un resultado anormal se indican pruebas posteriores, como son: ultrasonidos, amniocentesis, medición del líquido amniótico y análisis cromosómicos.
El aumento de alfafetoproteínas se puede producir por: edad de la gestación subestimada, gemelos, defectos corregibles y defectos en la apertura del tubo neural; mientras que la disminución de esta proteína indica presencia de trisomías.
¿Qué predice esta prueba?
El trabajo del parto antes del término.
Retraso del crecimiento.
Muerte fetal intrauterina inminente.
Rotura prematura de membrana.
Progesterona 
(prueba de deprivación)
La hemorragia genital inducida por deprivación, luego de la suministración de progesterona o progestina sintética, ha sido aplicada a la diferenciación entre el embarazo y otras causas de amenorrea.
Este método se fundamenta en que la deprivación de progesterona causa hemorragia endometrial cuando una secreción disfuncional de esteroides sexuales es la causa responsable de la amenorrea.
Pude fallar si el estrógeno disponible es insuficiente para preparar el endometrio pero, en general, se le considera efectiva en 95 % de los casos.
Diversos trabajos señalan que los progestágenos pueden tener efectos teratogénicos potenciales y no se deben utilizar para inducir hemorragias uterinas en mujeresque pueden estar embarazadas.
A causa de estos efectos teratogénicos el método se utiliza con poca frecuencia.
Dosificación de progesterona
El radioinmunoensayo para la progesterona es factible y las cantidades hormonales han sido empleadas para determinarla existencia de embarazos.
Aunque esta prueba es costosa, es útil para el diagnóstico precoz del embarazo, sobre todo, en pacientes con riesgos de aborto precoz.
También se le considera útil cuando se plantea el tratamiento hormonal por defectos de la fase luteínica.
Con el advenimiento de la prueba de embarazo, fundamentada en la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (HCG), la dosificación de progesterona ha perdido valor por su costo y falta de especificidad.
Dosificación de estrógenos
Cuando se miden los estrógenos totales, se detecta un significativo aumento entre los días 10 y 12 después de la fecundación, alcanzando concentraciones de, aproximadamente, 500 pg/mL.
Esta prueba permite hacer el diagnóstico de embarazo antes de la falta de menstruación.
Concentraciones bajas indican: aborto, embarazo ectópico o muerte fetal intrauterina.
Lactógeno placentario humano
Se utiliza para medir la cantidad de hormona lactogénica placentaria humana (LPH).
Esta induce la resistencia a la insulina, la intolerancia a los carbohidratos y descompone los lípidos de la madre para brindar energía al feto.
La hormona lactogénica placentaria humana se produce por la placenta, por lo que el aumento progresivo del valor de este examen sirve para evaluar la función placentaria.
Alteraciones 
Toxemia.
Embarazo molar abortivo.
Coriocarcinoma.
Insuficiencia placentaria.
Embarazos múltiples.
Tumor trofoblástico de la gestación de sitio placentario.
Embarazo molar intacto.
Diabetes.
Incompatibilidad de Rh.
Objetivo principal 
Sangrado excesivo.
Desmayo o sensación de mareo.
Hematoma.
Infección.
Punciones múltiples para localizar las venas.
Evaluar la función placentaria.
Maduración fetal 
Proceso de desarrollo de los órganos del feto que terminan con la adquisición de las funciones fisiológicas específicas de cada órgano. La maduración de los órganos fetales es completa a partir de la semana 37 de gestación.
Efecto y tratamiento 
Entre el 6 y el 15% de los nacimientos ocurren antes del término. Ésta es la mayor causa de morbimortalidad neonatal, responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas
Complicaciones frecuentes
 Síndrome de distrés respiratorio y la enfermedad de membrana hialina, que afectan a un 0.5% de los neonatos, a un 15 – 30 % de los prematuros y a un 80 % de los nacidos antes de las 28 semanas de gestación.
Esquema
La administración de corticoides entre las 24 y 34 semanas de gestación
Betametasona 12 mg. cada 24 horas IM 2 dosis 
Dexametasona 6 mg. cada 12 horas IM por 4 dosis (no previene la leucomalacia periventricular a diferencia de la betametasona).
Bibliografía 
Socárras. N. y otros. (2009) Enfermería Gineco Obstétrica Editorial: Ciencias Médicas. La Habana Cuba.