Resumen de Chagas

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Qué es la enfermedad de Chagas. 
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una parasitosis endémica de América, producida por el parásito tripanosoma crucis, que es un hemoflagelado del torrente sanguíneo de algunos mamíferos, incluyendo al hombre, el cual se hospeda y reproduce en las células diferentes tejidos y órganos, sobre los cuales tiene efectos patológicos de complejidad variable. 
Esta enfermedad la transmite principalmente un insecto vector del cual existen más de 150 especies de triatominos que pueden estar implicadas en el desarrollo de la misma. Puede existir transmisión vertical de madres a hijos a través de transfusión de hemoderivados y de trasplante de tejidos no controlados. También se ha documentado la ingesta porque se puede transmitir por la ingesta de alimentos contaminados, sobre todo a través de zumos de frutas que han estado contaminados. Si a estos factores relativos a la biodiversidad de la enfermedad se le añaden los últimos flujos migratorios, las rutas comerciales de los actuales países emergentes y la modernización de los métodos de transporte, es fácil entender la dificultad en controlar esta enfermedad y el efecto de la globalización en su distribución. Es por ello que la enfermedad de Chagas, que había sido una enfermedad del pasado, una enfermedad antigua, actualmente se considera una enfermedad reemergente.
La enfermedad de Chagas se puede dividir en dos fases, la fase aguda y la fase crónica. 
Se considera fase aguda desde la infección hasta que la parasitemia detectada microscopicamente es negativa. La clínica se inicia entre 7 y 10 días tras la infección por el tripanosoma cruzi y consiste normalmente en síntomas leves e inespecíficos que se asemejan a un cuadro gripal, fiebre, malestar general, hepatosplenomegalia. En la mayor parte de los casos la fase aguda pasa desapercibida. En contadas ocasiones pueden aparecer lesiones cutáneas que indican el lugar de la inoculación, tales como nódulos cutáneos conocidos como chagomas de inoculación, o un edema bipalpebral unilateral con conjuntivitis, que se denomina signo de romaña. La muerte en la fase aguda es extremadamente rara y ocurre principalmente por miocarditis o meningoencefalitis, siendo más frecuente en pacientes inmunodeprimidos o en etapas tempranas de la vida. 
En la transmisión vertical la clínica no difiere de la que se observa si la infección se produce por vía vectorial. Sin embargo, en los casos de transmisión oral que normalmente ocurren en forma de brote, se han descrito cifras algo superiores de complicaciones agudas graves. 
En cuanto a la fase crónica, esta se inicia cuando la parasitemia detectada microscópicamente es negativa y las pruebas serológicas son positivas, lo que ocurre aproximadamente entre uno a dos meses después de la infección. Durante la fase crónica, la mayor parte de los pacientes están asintomáticos, lo que se conoce como forma indeterminada. Sin embargo, un porcentaje variable de pacientes desarrollan complicaciones décadas después de la infección, predominantemente con afectación cardíaca, digestiva y mixta.
De acuerdo a datos epidemiológicos en Venezuela, solo un 20% a 30% de los infectados en 10 a 30 años evolucionan a un grado de daño severo, particularmente hacia una cardiopatía. El resto podría mantenerse asintomático en una especie de balance inmunológico parásito hospedador. La patogenia de la cardiopatía todavía no está bien esclarecida. Una respuesta inmunológica descontrolada y el constante daño directo del parásito producen un daño microvascular en los miocardiositos y en el tejido nervioso que terminan causando trastornos del ritmo, zonas de fibrosis y dilataciones cardíacas. 
El principal hallazgo de la cardiopatía chagásica son los trastornos electrocardiográficos, tales como hemibloqueo anterior o posterior, bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama izquierda, extrasístoles ventriculares, bloqueos auriculo-ventriculares, alteraciones del ST, presencias de onda Q anómalas, bradicardia, bajo voltaje de QRS y arritmias auriculares. Algunas otras alteraciones eléctricas que podríamos encontrar, aunque menos frecuentes, pero sí mucho más graves, pueden ser las taquicardias ventriculares sostenidas y no sostenidas, la fibrilación auricular y la muerte súbita de origen cardíaco. 
Por otro lado, la enfermedad de Chagas puede producir una miocardiopatía dilatada que desencadenará una insuficiencia cardíaca progresiva. Habitualmente, cuando los pacientes presentan una miocardiopatía dilatada, las alteraciones electrocardiográficas están establecidas, por lo que el electrocardiograma es una buena herramienta de cribado de cardiopatía chagásica. Las principales alteraciones ecocardiográficas que se encuentran en los pacientes con cardiopatía chagásica son una fracción de eyección deprimida, alteraciones segmentarias de la contractilidad miocárdica y aumento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo. Un hallazgo muy sugestivo de cardiopatía chagásica en el ecocardiograma es la presencia de aneurismas apicales. 
La mortalidad asociada a la cardiopatía chagásica es de aproximadamente el 3.9% al año, pero depende por supuesto de la severidad de la cardiopatía. Por regla general, la mortalidad de la miocardiopatía dilatada de origen chagásico es mayor que la de una miocardiopatía dilatada de otra etiología. 
A nivel gastrointestinal, la enfermedad de chagas puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, siendo las localizaciones más afectadas el colon y el esófago. La frecuencia con la que produce afectación digestiva varía más o menos entre el 5 y el 35%. Y al igual que la afectación cardíaca, la proporción observada en países no endémicos es menor que en los países de origen. La patogenia detrás de la afectación digestiva es una pérdida del sistema nervioso entérico, tanto del sistema excitatorio como del inhibitorio, lo que da lugar a trastornos motores y dilataciones localizadas.
La disfagia es el principal síntoma de la afectación esofágica y suele aparecer cuando existe una dilatación esofágica evidente. Estructuralmente, la dilatación esofágica de origen chagásico es similar a la calacia idiopática, pero a diferencia de esta, la presión del esfínter esofágico inferior no se encuentra alterada. Los pacientes con afectación colónica por la enfermedad de Chagas presentan estreñimiento progresivo y en el estudio varitado se observa dilatación colónica o megacolon. 
Otra complicación asociada con la enfermedad de Chagas es el aumento del riesgo de padecer eventos tromboembólicos, que ocurre principalmente por la formación de trombos en los pacientes con miocardiopatía dilatada, aneurisma o fibrilación auricular. En algunas ocasiones, el ictus es la primera manifestación de la enfermedad de Chagas, por lo que siempre se tiene que descartar la enfermedad de Chagas en un paciente de zona endémica que padezca un accidente cerebrovascular.
Para hacer un diagnóstico asertivo de enfermedad de Chagas es importante tomar en cuenta la definición de casos. 
Un caso sospechoso de Chagas agudo es aquel paciente con síndrome febril prolongado mayor a cinco días de duración de etiología no identificada. Adicionalmente, se pueden presentar uno o más de los siguientes signos y síntomas, chagoma de inoculación, el signo de masa romana que es el edema bipalpebral, uni o biocular, mialgia o artralgias, debilidad general, astenia, diarrea, dolor abdominal, disnea, dolor torácico, taquicardia, palpitaciones, ictericia, hepatomegalia, adenopatías, edema facial y o de miembros y eritema nodoso. 
En el caso del Chagas agudo confirmado, es aquel caso sospechoso o no confirmado por laboratorio mediante la positividad de uno o más de los siguientes resultados. Parasitemia, presencia del tripanosoma cruzi en examen directo por cultivo, por aislamiento en animales de laboratorio, por micro hematocrito, senodiagnóstico y o PCR, pruebas serológicas convencionales o no convencionales como la hemuloforescencia indirecta, ensayo monoenzimático, hemaglutinación indirecta,aglutinación directa con y sin mercaptoetanol, entre otras, y la biopsia endomiocárdica o postmortem con inmunistoquímica. En el caso de Chagas crónico, es aquel paciente proveniente o no de un área endémica con serología positiva a tripanosoma cruzi pero que no se evidencia parasitemia. El paciente puede estar asintomático o presentar manifestaciones de cardiopatía
En el contexto de la enfermedad de Chagas, podemos realizar un diagnóstico clínico epidemiológico, diagnóstico parasitológico, diagnóstico inmunológico y por técnicas moleculares. En el diagnóstico clínico epidemiológico se reúnen un conjunto de datos tales como procedencia y tipo de vivienda del paciente, si ha vivido en una zona endémica, si ha sido picado por el chipo o ha tenido contacto físico con éste, si lo conoce, además de realizarse el examen físico para así establecer si el paciente presenta sintomatología asociada a la enfermedad y de ser así en qué fase se encuentra. En cuanto al diagnóstico por las diferentes técnicas, en el caso de la enfermedad de Chagas va a depender en gran medida de la fase de la enfermedad en que se encuentra cada paciente. En la fase aguda de la enfermedad, en la forma congénita y en la reactivación durante la fase crónica, fundamentalmente en situaciones de inmunosupresión, la parasitemia es elevada, por lo que el diagnóstico se basa en la detección del parásito por métodos directos en sangre periférica y de manera excepcional en otros fluidos corporales como el líquido cefalorraquídeo. La microscopía directa de sangre periférica en fresco permite visualizar al tripomastigote en movimiento. También se pueden realizar diferentes extinciones, por ejemplo la de GEMSA, sobre extensión periférica o gota gruesa de sangre periférica. La sensibilidad se puede incrementar mediante técnicas de concentración como son el micromatocrito o el método de Stroot. Otras técnicas cada vez más en desuso incluyen el hemocultivo y el senodiagnóstico, técnicas que están sólo disponibles en laboratorios especializados y que se emplean para investigación. En la fase crónica de la enfermedad la parasitemia disminuye drásticamente, por lo que el diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos, en este caso IgG antitripanosoma cruzi, que es el diagnóstico serológico, ya que los métodos parasitológicos directos suelen ser negativos en un 30 a un 60 por ciento de los pacientes. Las técnicas serológicas utilizan como antígenos tanto el parásito completo o extractos purificados, pruebas convencionales, como antígenos recombinantes o péptidos sintéticos que son las pruebas no convencionales. Las técnicas más empleadas son la hemulofluorescencia indirecta, la hemoagglutinación indirecta, el enzimo inmunoalálisis, que es el ELISA, siendo esta última la que alcanza valores más óptimos de sensibilidad y especificidad. Sin embargo, Dado que ninguna de las pruebas alcanza un 100% de sensibilidad y especificidad, la Organización Mundial de la Salud define el diagnóstico de enfermedad de Chagas en su fase crónica mediante la positividad de dos pruebas serológicas realizadas por métodos diferentes. En caso de discordancia, se deberá realizar una tercera prueba para confirmar o descartar la infección, como puede ser la técnica de Wesson-Blatt. Estas discordancias pueden deberse a reacciones cruzadas con otros protozoos hemoflagelados, como son por ejemplo el Leishmania o el tripanosoma rangeli. Se han desarrollado algunos test de diagnóstico rápido basados en técnicas inmunocromatográficas que pueden ser de utilidad en áreas con difícil acceso al sistema sanitario o en situaciones de cribado masivo. En las últimas décadas la detección de ADN de tripanosoma cruzi en sangre periférica mediante la PCR o reacción en cadena de polimerasa se ha utilizado cada vez más. Las dianas más utilizadas son la región variable del ADN del minicírculo de quinetoplasto, secuencias repetidas en el ADN satélite o genes de ARN ribosomal. En la fase aguda de la enfermedad o en la reactivación durante la fase crónica ha resultado ser de gran utilidad ya que tiene una sensibilidad mayor que las técnicas parasitológicas clásicas. El papel de la PCR en la fase crónica de la enfermedad de Chagas está más discutido, ya que resulta positiva sólo en el 40 a 70 por ciento de los pacientes, dependiendo de los estudios, con una gran variabilidad dependiendo de diferentes factores, el grado de parasitemia del paciente, el volumen y procesado en la muestra, la diana de la técnica, las características de la población en la que se realiza. Por otro lado, un resultado negativo no excluye la infección. La PCR está siendo cada vez más utilizada para monitorizar la eficacia del tratamiento y para la evaluación de nuevos tratamientos en ensayos clínicos, ya que la positividad de la técnica tras la finalización del tratamiento indicaría un fracaso terapéutico.
Si se sospecha de un caso agudo, los exámenes de elección para el diagnóstico en el primer nivel de atención son los métodos parasitológicos directos, efectuados sobre muestras hemáticas. En el recuadro, en el flujograma, se incluye dentro de este grupo el examen enfresco, el cual constituye la primera opción, por sus características de certeza diagnóstica, rapidez, simpleza, eficacia y economía, por la certeza diagnóstica al detectar con relativa facilidad los movimientos de tripomastigote sanguícolas. Lo ideal es que el paciente se encuentre febril al momento de la toma de la muestra o que ésta se realice dentro de las 12 a 24 horas siguientes. En caso de que la primera muestra resulte negativa y persista la sospecha clínica, este método debe hacerse en forma seriada por al menos tres días consecutivos. La lámina de extendido coloreada con hiemsa constituye una segunda opción dentro de este grupo por resultar menos sensible que la anterior. Sin embargo, en virtud de la facilidad para su realización, se utiliza ampliamente. Como método parasitológico indirecto, se incluye al hemocultivo. No obstante, su menor sensibilidad y el tiempo que requiere su realización se indica como prueba opcional. Si alguna de estas pruebas resulta positiva, se considera el caso confirmado. Sin embargo, se recomienda en la medida de la disponibilidad de infraestructura en el laboratorio, la realización simultánea de la prueba molecular de PCR, cuya utilidad se centra en la detección del ADN del parásito y la posibilidad de identificar el linaje de tripanosoma cruzi infectante, lo cual es una información de alto valor epidemiológico. En este flujo grama, las pruebas serológicas inmunológicas se ubican como una segunda opción. En la situación particular de un resultado negativo con las pruebas parasitológicas, la realización de la serología al paciente permitiría reconfirmar el diagnóstico negativo o por el contrario evidenciar la formación de anticuerpos antitripanosoma cruzi en los casos agudos tardidos. Por ello se recomienda su realización para complementar el resultado de las pruebas parasitológicas. Las técnicas serológicas recomendadas son la hemagglutinación indirecta, la inmunofluorescencia indirecta y el ensayo inmunoenzimático, además de la hemagglutinación directa, que aunque no está validada en nuestro país, está siendo empleada con éxito por algunos laboratorios de investigación, por lo que consideramos que debe incluirse dentro de la batería de pruebas serológicas. Destacan el flujograma la necesidad de detectar inmunoglobulinas del tipo IgM e IgG en las pruebas de ELISA e IFI, con el objetivo de cubrir el diagnóstico de los casos agudos tempranos y tardíos. Siguiendo las recomendaciones internacionales de la OMS-OPS, se considera un diagnóstico positivo confirmado cuando dos pruebas serológicas resultan positivas, pues tener reactividad en una sola prueba serológica no constituye un diagnóstico certero. En el caso de obtener discordancia serológica, una prueba positiva y una negativa, es necesario realizar una tercera prueba para precisar el diagnóstico. De aquí la importancia de disponer de una batería de al menos tres pruebasserológicas. Una consideración importancia en este caso es el envío de la muestra sanguínea a un laboratorio de referencia para la confirmación definitiva del resultado.
En la sospecha de casos crónicos, las pruebas serológicas se ubican en el primer nivel de atención del diagnóstico de laboratorio. Estas se utilizan para detectar anticuerpos circulantes antitripanosoma cruzi y constituyen una herramienta importante para confirmar el diagnóstico clínico presuntivo de un paciente proveniente de un área endémica para la enfermedad de Chagas. Las pruebas inmunológicas son de gran importancia para el diagnóstico en el período crónico a la enfermedad, pues ésta se caracteriza por una baja parasitemia, por la cual los métodos parasitológicos sólo se emplean de forma opcional, tal como se indica en el flujo grama. Puesto que la serología debe interpretarse siempre en términos de probabilidad y en el contexto de la epidemiología y la clínica, y dado que existe la posibilidad de reacciones cruzadas con otros parásitos, es muy importante considerar la realización de dos o más pruebas serológicas para establecer el diagnóstico definitivo, usando pruebas que se basen en principios diferentes. Igual como mencionábamos para el caso de infección aguda, En caso de discordancia serológica debe realizarse la tercera prueba para aclarar el resultado
El tratamiento disponible para la fase aguda consta de dos medicamentos, el nifurtimox y el benznidasol. Estos medicamentos han sido aceptados por casi todos los ministerios de salud de latinoamérica como la quimioterapia específica contra tripanosoma cruzi. En Venezuela ninguno de los dos medicamentos se encuentra registrado en el Instituto Nacional de Higiene, entre regulador adscrito al Ministerio Popular para la Salud. Solo están informados de medicamentos de servicio. Las Metas del tratamiento específico contra la infección por tripanosoma cruzi son, eliminar el parásito en las personas infectadas para disminuir la probabilidad de desarrollar patología cardíaca o digestiva, cortar la cadena de transmisión de tripanosoma cruzi, disminuir la incidencia de niños nacidos con el protozoario y aumentar el número de donantes de sangre y órganos. Además de prevenir la progresión hacia la fase crónica, el tratamiento etiológico busca evitar las complicaciones inmediatas que puedan surgir por el compromiso de órganos blancos en esta fase de la enfermedad. Por lo tanto, en la fase aguda, la instauración del tratamiento etiológico constituye una urgencia médica. En este punto de discusión del tratamiento de la enfermedad de Chagas, vale preguntarse a quiénes vamos a tratar. Vamos a tratar a todos los casos en la fase aguda, a los pacientes con infección congénita, en aquellos que existe contaminación accidental con material conteniendo formas vivas de tripanozoma cruzi, pacientes en fase crónica en los cuales se produce una reactivación de la infección por un estado de inmunosupresión, ya sea en pacientes sometidos a trasplantes de órganos o en aquellos con enfermedades que conducen a esta condición, por ejemplo el SIDA, Y en aquellos pacientes menores de 18 años con serología positiva para tipo de razon macruzzi, conocidos como fase crónica incipiente. En vista de que los fármacos recomendados presentan severas o importantes efectos adversos, es importante hacer seguimiento semanal tanto clínico como de laboratorio del paciente, repitiéndolos a las tres semanas y una vez finalizado el tratamiento. El fármaco de primera línea es el benznidazol, cuya presentación son comprimidos de 100 miligramos y comprimidos dispersables de 12.5 miligramos, siendo la dosis calculada de 5 a 10 miligramos por kilogramos de peso día dividida en dos dosis después de las comidas, desayuno y cena durante 60 días. El otro medicamento disponible que habíamos comentado es el Infurtimox, él viene en una presentación de comprimidos de 120 miligramos, siendo también la dosis calculada por peso de 5 a 8 miligramos por kilogramo peso día repartida en dos o tres dosis cada 8 o cada 2 eudas horas, después de las comidas durante 60 días igualmente. Dentro de las contraindicaciones de estos medicamentos estarían las mujeres embarazadas, mujeres en edades fértiles con posibilidad de embarazo durante la lactancia y deberían también evitarse en pacientes con alcoholismo crónico y en personas con hepatopatías, nefropatía y y hemopatías graves, estudiado por los efectos colaterales.