art12

Vista previa del material en texto

Rev. Med. Hosp. Nal. Nll'\os Costa Rica 19 (1): 73-92,1984
EVOLUCION y RESULTADOS DE TRATAMIENTO MULTlDISCIPLlNARIO
DE ALGUNAS NEOPLASIAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS
Dr. Francisco Lobo*, Dra. Ivette García* y Dr. Elías Jiménez*
INTROOUCCION
En la última década ha ocurrido en el campo de la Medicina una profunda trans-
formación, causada por nuevos descubrimientos médicos y por la aplicación de nue-
vas tecnologías, en el tratamiento del cáncer en el niño estos cambios han repercuti-
do de una manera dramática (29). Desde la introducción del Aminopterin por For.
bes en 1948, la quimioterapia del cáncer se ha consolidado, pasando de un uso em·
pírico a una aplicación racional y científica. Muchos de los nuevos fundamentos en
el tratamiento de tumores sólidos, no sólo del niño sino del adulto, se han basado
en el tratamiento de la leucemia del niño. Nuevos medicamentos, un nuevo enfo-
que de la cirugía y radioterapia, el uso de la quimioterapia múltiple y nuevos esque-
mas orientados por la investigación básica, han llegado a prolongar la sobrevida y
curar a niños que hace 10 años hubieran sobrevivido poco~ meses (7). El empleo de
la quimioterapia ha modificado conceptos quirúrgicos y radioterápicos y ha hecho
evidente la necesidad de una medicina de soporte paralela, so.fisticada y costosa, pa-
ra dar una mejor calidad a la sobrevida del paciente. Todos estos fenómenos ocurri-
dos a nivel mundial, especialmente en los países desarrollados, no se han mantenido
alejados de la medicina costarricense. Los cambios fundamentales ocurridos en
nuestro país a nivel de morbilidad y mortalidad infantil (25) han hecho emerger el
cáncer como uno de los principales problemas a resolver desde hace más de 10 años,
con la obligatoriedad científica y moral de emplear la nueva y costosa tecnología
médica necesaria para su tratamiento.
Desde 1970, año en que se organizó el que primero se llamó "Grupo de Onco-
Hematología" y en 1978 pasó a ser Servicio, se inició el tratamiento racionalizado y
sistematizado de niños con diferentes tipos de cáncer. Para poder evaluar los resul·
tados han tenido que pasar más de 13 años, porque el volumen de pacientes necesa·
rio para el análisis estadístico no se alcanza fácilmente en un país pequeRo como el
nuestro.
La importancia de centralizar a 10$ pacientes pediátricos con problemas oncológi·
cos en una institución con todos los elementos para el diagnóstico, evaluación cHni-
ca, tratamiento y seguimiento de una patología tan compleja eS evidente, y actual·
mente en el Hospital Nacional de NUlos "Dr. Carlos Sáenz Henera" Sel! eont"91a
prácticamente toda l~ poblaci6n infantil enferma de cáncer del paía V su ReUi1t!'o
----------* Hospital Nacional de r~¡ños Dr. Carlos Saenz Herrera. CCSS. san Jo~ - Costa Rica.
73
74 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR CARLOS SAENZ HERRERA
Hospitalario computarizado de tumores es uno de los pocos que funcionan en Amé-
rica Latina de una manera organizada e integrada con el Registro Nacional de Cán·
cero
En cuatro campos fundamentales de la oncología pediátrica se ha desarrollado el
tratamiento multidisciplinario y secuencial: en pI grupo de las leucemias, en los lin-
fomas, en los tumores sólidos y en la terapia paralela de apoyo, que incluye preven-
ción, control de las complicaciones y metabólicas y soporte psicosocial de la familia
y el paciente.
MATERIAL Y MErODOS
Se revisaron y evaluaron los resultados en cuanto a letalidad y sobrev ida de los
protocolos de tratamiento aplicados en el Hospital Nacional de Niños a partir de
1970 a los pacientes con leucemias, linfoma no Hodgkin (lNH), linfoma de H (LH),
tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, retinoblastoma y carcinoma
indiferenciado de nasofaringe, actualizando los resultados y comparándolos con la
sobrevida de los pacientes tratados desde 1964 a 1970. las curvas de sobrevida y
letalidad proyectadas se elaboran con el método actuarial y las reales con el método
aritmético simple.
RESULTADOS
Las leucemias son el grupo más frecuente de enfermedades malignas en los niños,
predominando las leucemias Iínfocíticas (LLA) (1,4).
Durante el período de 1969-1972, la sobrevida de los pacientes con lLA a las 36
semanas fue de sólo el 12,5 1¡;. Posteriormente, se lIliciaron diferentes protocolos de
investigación en 1973, siendo dste el primer trabajo que financió el CONICIT. en
1979, en 1982 y en 1984, lográndose un incremento de la sobrevida a 36 meses de
más del 50%' (35,6).
TRATAMIENTO DEL lINFOIVIA NO HODGKIN (LNH)
Inicialmente el LNP del niño se trataba con cirugía, en los casos de localización
abdominal, y radiotera,Jia convencional en igual manera que se hacía con el adulto,
con resultados poco satisfactorios en cuanto a la remisión y sobrevida; la mayoría
de los pacientes tenían promedios de vida menores de 6 meses (12). A partir de
1970 el tratamiento de los linfomas no Hodgkin del niño se ha desarrollado en tres
fases (18). la primera se inició en 1970 y se basó en el estadio (E) de la enferme-
dad al diagnóstico y la aplicación en relación al mismo de tres elementos terapéuti·
cos: la cirugfa, la radioterapia y la quimioterapia múltiple en tres fases secuenciales
denominadas: inducción de la remisión, profilaxis al sistema nervioso central (SNC)
y mantenimiento, con el uso de ciclofosfamlda (CFM), vincristina (VCR), metotre-
xate (Mxte). 6-mercaptopurina (6MP) y prednlsona (P). De 1970 a 1977 fueron
tratados 41 pacientes con este protocolo (l-1-70) de 10$ cuales más del 70 I}/, , estaban
en E avanzados 111 y IV; actualmente sobreviven 17 (4"~,) en remisión completa
continuada, con duración de cinco años a 13 años (13) Figura'.
FI
G
U
R
A
1
'
-
.4
1
%
~
~
-
-
-
-
-
-
-
-
-
,
L
1
N
fO
M
A
N
O
H
O
O
G
K
IN
P
E
O
IA
T
R
IC
O
r o o o ~ '"" JT1 < O r e n 6 z -< ;c m VI 'C ~ 1> O e Vl o m -1 ;c 1> -1 1> ~ fTl Z -1 O
~
T
O
C
O
L
O
1
.2
7
8
(1
9
7
8
-8
3
1
P
R
O
T
O
C
O
LO
l-
I-
7
0
(1
9
7
0
-7
7
)
S
IN
P
R
O
T
O
C
O
LO
(1
9
6
4
-7
0
)
--
.
----
- -
, .. I + l._
*_
*
lit
It
.
.
.
.
..
._
..
-
-
..
..
.--
-*
-*
--
--
*-
(1
9
7
8
-1
9
8
3
)
S
O
B
R
E
V
ID
A
S
E
G
U
N
T
R
A
T
A
M
IE
N
T
O
, t , 1 1 I I t I 1 , I f , , I 1 1 , , , ~
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
.
-
-
-
-
-
_
...
_
-
-
-
~
.%
3
0
9 2
0
4
0
1010
0
P
O
R
C
E
N
T
A
JE PE
S
O
B
R
E
V
IV
IE
N
T
E
S
2
:3
4
5
9
ID
A
~
O
S
.O
E
S
O
B
R
E
\l
ID
A
'"()1
76 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIr<;¡OS [) RLOS SAENZ HEF,RERA
En base a los resultados del L·1-70 y en los conocimientos científicos del mo-
mento se diseñó otro protocolo denominado L-2·78 que se inició en enero de 1978
y se cerró en marzo de 1983 en el cual no se empleó la radioterapia y se agregó una
nueva droga (adriamicina) en los E 111 Y IV los que se establecieron según la clasifi-
cación de Murphy (26); se inició la profilaxis al SNC simultánea a la inducción y se
utilizaron refuerzos mensuales de quimioterapia con CFM y Adria (fase de asenta-
miento); en este protocolo ingresaron 50 pacientes de los cuales sobreviven 33
(66%), 28 han terminado el tratamiento y tienen de 18 a 72 meses de sobrevida li·
bre de enfermedad (promedio 42). El desarrollo de este protocolo y su análisis esta-
bleció como principal causa de muerte los problemas metabólicos iniciales, produci-
dos por la quimioterapia al destruir en forma rápida un gran porcentaje de las célu-
las en multiplicación, fenómeno denominado lisis tumoral (171. las complicaciones
infecciosas (2) y las recaídas al SNC (11). En un nuevo protocolo L-3-83, iniciado
en marzo de 1983, introdujeron dos nuevos medicamentos (Ara-C, asparaginasa y/o
metotrexate a altas dosis) en una fase de consolidación, se puso mayor atención a la
prevención V manejo de los fenómenos de lisis tumoral y a la intensificación de la
profilaxis al SNC, con el objetivo de mejorar el porcentaje de remisiones, la calidad
de las mismas y disminuir las recaídas al SNC, esperando una elevación del número
depacientes curados para los próximos años. Las curvas de sobrevida real de las
diferentes fases históricas del tratamiento dellinfoma no Hodgkin del niño en Costa
Rica son muy semejantes a las obtenidas por centros médicos de Estados Unidos de
Norteamerica y Europa durante la última década, con métodos terapéuticos más
caros y agresivos (30).
TRATAMIENTO DElllNFOMA DE HODGKIN (LH)
Entre 1964 Y 1970 el tratamiento de elección aplicado a pacientes con LH fue la
cobaltoterapia a las zonas ganglionares afectadas (12). En 1971 se inició en el Servi-
cio de Oncología el tratamiento del LH en el niño con la aplicación terapéutica de
la radioterapia en base al estadio (El de la enfermedad, según la clasificación de Ann
Harbor estableciendo la extensión de la enfermedad por medios clínicos, de labora-
torio, rayos X, y la laparatomía (221. En un grupo de 15 pacientes en E patológicos
Oaparatomizadosl I - 111 A se aplicó cobaltoterapia en forma racional: en manto a
los de localización slpradiafragmática E I - 11, Y invertida a los de localización
abdominal en E I - " e irradiación ganglionar total a los E 1If. Al mismo tiempo pe-
ro no en forma randomizada fueron tratados otros 10 pacientes en E 1-111 A (E. pa-
tológicos) con C060 en forma semejante al grupo anterior, pero dando Un ciclo pre-
vio de ciclofosfamida, oncovín, prednisona y procarbarzina (COPP) y cinco ciclos
mensuales posteriores a 'a irradiación. Un tercer grupo de 13 pacientes en E 11. B V
IV se trató con quimioterapia por 24 meses e irradiación a las zonas más afectadas.
Después de 12 aRos de seguimiento el primer grupo tiene una sobrevida de 73%, el
segundo de 90% y el tercero de 54%. Un 41% de los pacientes en recaída sobrevive
más de 10 aRos en una segunda remisión (16), Figuras 2,3 y 4.
A partir de 1978 se inició un protocolo de tratamiento por estadios en coopera-
ción oon el GLATHEM (Grupo latinoamericano de Tratamiento de Hemopatías
Malignasl randomizando a los pacientes en el E clínico 1-111 A y 11 B en dos grupos,
uno que recibe tres ciclos de CVPP. (c:clofosfamida. vinblastina, prednisona V pro-
F
IG
U
R
A
2
L1
N
F
O
M
A
D
E
H
O
D
G
K
IN
3
0
~
4
0
-
2
0
-
P
A
C
IE
N
T
E
S
T
R
A
T
A
D
O
S
E
N
T
R
E
1
9
7
1
-
1
9
7
8
tu
R
V
A
S
D
E
S
0
8
R
E
V
IO
A
T
O
T
A
L
r o CT o '11 ~ '" lT1 < O r e () (5 :2 -< "fT1 VI e r -l :t> o O en o fll -l ::lJ :t> -l :t> ~ ñi :z -l o
T
R
A
T
A
M
IE
N
T
O
C
06
0
C
lU
IN
IO
ceE
O
Q
U
IM
IO
C
06
0
N
I 15 10 13
E
S
T
A
D
IO
S
-
t-
'"
A
{P
A
T
)
-
-
-
-
1
-l
il
A
(P
A
T
)
--
,-
1
1
1
8
-
IV
1
7
3
%
8
0
-
10
•
1
0
0
1'
,--
---
1-
---
---
---
--'
•
I
I
I
9
0
~
!
1
..
--
--
-9
0
%
L.
, , I L._.
, i ~_
.
_
,
~
.
-
-
_
.
_
-
.
-
.
-
.
-
.
-
.
-
.
-
.
-
.
-
.
-
54
°/
.
P
O
R
C
E
N
T
A
JE
7
0
-
DE
S
O
B
R
E
V
IV
IE
N
T
E
S
6
0
-
5
0
-
•
1
-,
2
:5
4
5
6
7
8
9
10
A
Ñ
O
S
D
E
S
O
B
R
E
V
IO
A
... "
1
0
0
9
0
P
O
R
C
E
N
T
A
JE
8
0
D
E
P
A
C
IE
N
T
E
S
7
0
E
N
6
0
R
E
M
IS
IO
N
C
O
M
P
L
E
T
A
5
0
4
0
3
0 2
0
1
0
fi
G
U
R
A
3
L1
N
FO
M
A
D
E
H
O
D
G
K
IN
P
A
C
IE
N
T
E
S
T
R
A
T
A
D
O
S
E
N
T
R
E
1
9
7
1
-1
9
7
8
·O
U
R
A
C
IO
N
D
E
L
A
R
E
M
IS
IO
N
C
O
M
P
LE
T
A
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
1 I L
.
-
-
90
0/
.
i L
o
, L_
._
.~
~_
:o
::
'.
,-
-.
..
.,
i
i
'
5
3
%
t L
._
._
._
._
._
_
._
._
._
._
._
_
._
4
6
°/
.
2
3
4
5
6
7
e
9
10
A
Ñ
O
S
D
E
S
0
8
R
E
V
IO
A
E
S
T
A
D
IO
S
1
ft
I-
1I
IA
(P
A
T
)
15
1
-
li
lA
(P
A
T
)
1
0
li
le
-I
V
13
T
R
A
T
A
M
IE
N
T
O
e.
6
0
Q
U
tM
10
c:O 6
0
Q
U
IM
ID
C
o
'-
J
O:
> :t
i
fl1 < ¡ji -1 j) 3: fl1 Cl (") j) I o V'I " ~ j) r 2 }:> (") o 2 }:> r o fl1 2 ~ o V'I Cl 1) (") }:> :ti 5 V'I V'I }:> rn Z N J: rn 1) ;:o m :ti }:>
F
IG
U
R
A
4
Ll
N
FO
M
A
O
E
H
O
O
G
K
IN
19
71
-1
97
8
C
U
R
VA
D
E
S
O
B
R
E
V
lO
A
EN
LO
S
~
C
[
E
N
T
E
S
EN
R
E
C
A
ID
A
10
0"
"1
i
1
1
..
..
..
..
.
.-
,,-
--
--
-r
~
-
-
.
!
12
P
O
R
C
E
N
TA
JE
D
E
SO
BR
EV
IV
IE
N
TE
S
9
0
-
80
-
70
-
6
0
-
50
-
4
0
-
3
0
-
2
0
-
1
0
-
, 1
I 2
I
,
,
3
4
S
AÑ
O
s
.D
E
5a
3R
E
V
IO
A
I 6
tr
D
E
P
A
C
IE
N
TE
S
12
V
IV
O
S
S
FA
LL
E
C
ID
O
S
7
1 • ,
r o (j .0 "T
I
~ QI rT
t < o r e () 6 z < Al m U'I e r -l ):> o
S
41
-/.
o U'I o m -l Al ):> -l ):> 3: m Z -l O "-J ..,
80 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACiONAL DE NIK¡OS DR CARLOS SAENZ HERRERA
carbarzina) radioterapia a dosis de 2.000 a 2.500 rads a los sitios afectados y otros
tres ciclos de quimioterapia y otro grupo (B) que no recibe radioterapia; los E III B,
IV se han tratado con dos ciclos mensuales de CFM, Adria, VCR, prednisona alter-
nando con vinblastina, bleomicina y procarbarzina; durante 12 ciclos a la fecha sólo
un paciente que abandon6 el tratamiento (3 i }?:) ha fallecido, y la curva de sobrevida
proyectada es de 86%. Cuatro pacientes han recaído y se encuentran en una 2a re·
mlslon. No se ha encontrado diferencia significativa hasta el momento entre los
grupos que recibieron quimioterapia vs quimioterapia más cobaltoterapia.
TRATAMIENTO DEL TUMOR DE WILMS
En una revisión efectuada en 22 pacientes con tumor de Wilms tratados en los
años anteriores a 1964 en nuestro país, la sobrevída total fue de 10'/r a los 10 años
(27), De 15 pacientes tratados en el Hospital Nacional de Niños de 1964 a 1968
por diversos métodos, 26% han sobrevivido de 15 a 20 años (24). De 1969 hasta
1977 fueron tratados en forma sistematizada con cirugía, radioterapia y quimiote-
rapia, aunque no con protocolo, 15 pacientes, de los cuales el 60{/r se encuentran
curados, uno de ellos con tumor bilateral sobreviviendo seis años (10), Figura 5.
A partir de 1978 se aplicó un protocolo de tratamiento basado en el estadio de la
enfermedad al ingreso, una racional aplicación de radioterapia según el E y edad,
administrando tres drogas (VCR, Actinomicina, Adria) en los estadios avanzados
(lit-IV) Y dos en los localizados (1-11). Un grupo de niños con tumores quirúrgica-
mente irresecables se trató con quimioterapia prevía a la cirugía, de tal manera que
a las dos semanas se intervinieron con un menor riesgo debido a la disminución del
volumen tumoral; de un total de 24 pacientes, 84'1r se encuentran vivos, son sobre-
vidas de 1 a 5 años y en remisión total; uno de ellos tenía metástasis pulmonares al
ingreso.
La tendencia actual motivada por las secuelas que deja en el organismo en creci-
miento, es emplear la cobaltoterapia de una manera conservadora, aplicando el prin-
cipio del sinergismo con las drogas que se utilizan.
TRATAMIENTO DEL RABDOMIOSARCOMA
El rabdomiosarcoma es un tumor muy agresivo que generalmente presenta me-
tástasis microscópicas no detectables clínicamente al momento del diagn6stico. En
un primer intento de controlar este padecimiento 21 niños fueron tratados entre
1968 y 1979 (23) empleando la cirugía, radioterapia V quimioterapia con (CFM),
actinomicina (Acd y VeR, 12 (57%) de los pacientes fallecieron, 10 de ellos en los
primeros 12 meses de tratamiento y 9 sobreviven de 5 a 15 años (43%), Figura 6.
Otro grupo de 13 niños ha sido tratado a partir de 1979; se clasificó la extensi6n
del tumor por estadios, se practic6 una cirugía amplia pero conservadora y cobalto-
terapia y quimioterapia; en algunos pacilmtes, previa a la cirugía, se aplicó la qui-
mioterapia conformada por cuatro medicamentos (CFM·VCR), Actino y Adria los
que se administraron cada 2 semanas secuencialmente por un al'1o. Ocho (62'Y,.) de
los 13 pacientes sobreviven en remisión por tiempos de 5 a 47 meses (promedio 27).
F
IG
U
R
A
5
fT1 < o r e () (5 z -< JJ fT1 VI e r -1 }:1 o o VI o fT1 -1 JJ }:1 -1 }:1 ~ fT1 2 -1 oID '"r o o- o "
PA
C
IE
N
TE
S
-
-
-
S
IN
P
R
O
lO
C
O
lO
11
5"
-1
9
6
'
2
2
-
.-
.-
SI
N
PR
O
TO
C
O
lO
1!
(¡
t.
-I!
lfi
A
15
-
-
-
PR
O
l()
(x
)L
IZ
A
D
O
S
19
69
-1
97
7
15
o
o
P
RO
TO
C
O
Lt
ZA
O
Q
S
$1
8-
19
83
o
~
4
1
2
3
"
A
Ñ
O
S
D
E
S
08
R
E
V
lD
A
i 1._
.-
: , i i I l_
._
.
_·
_·
_·
_·
_·
I_
)9
6!
.-
~~
_.
_.
_.
_.
_2
6°
/.
I • 1
1
9
7
8
-1
9
8
3
L
._
_
o
_
o
-
.
o
-
0
_
0
_
0
_
0
-
0
8
4
%
C
U
R
VA
S
D
E
S
O
B
R
E
V
ID
A
TU
M
O
R
D
E
W
lL
M
S
! 1 I I 1 I i !'!-
._.
_
19
69
-1
97
7
6
0
./
.
I t • I T t T •
19
SJ
&
-1
96
4
L
*
-
*
-
*
-
*
-
*
-
*
-
*
-
*
-
V
"
:
.
.
.
.
:
.
.
~
-
*
-
..-
*
-1
0
·1
.
1
I
I
I
I
'/
f"
--
-1
5
10
10
0
90 80 7
0
P
O
R
C
E
N
TA
JE
6
0
D
E
SO
S
O
B
R
E
V
IV
IE
N
TE
S
4O 30 20 10
CI
> ...
R
A
E
D
O
M
lO
S
A
R
C
O
M
A
19
68
-1
97
9
-
8
0
-8
3
C
U
R
VA
R
E
A
L
D
E
S
O
B
R
E
V
ID
\
PO
R
C
EN
TA
JE
6
0
-
DE
50
1
I
+
+
~
V
I
E
~
.
r
E
S
1
I
I
I
1I
I
11
,
'3
·/
.
4
0
-
3
0
-
2
0
-
10
-
F
IG
U
R
A
'
1
0
0
"
'
t
-
-
-
-
-
-
~ 1 1
90
-+
1 1 I
80
-+
I L
,
70
-t
+
+
++
-
L
6
2
+
+
+
+
+
+
co I\l ::o 1'11 < ~ » 3: ~ () » I o l/l "ti =i J> r Z J> o o Z J> r o 1'11 Z :z, o l/l o ;o o J> ;o 5 l/l l/l J> fTl Z N I fTl ::o ;O 1'11 ::o J>
~
,
I
I
7
10
1S
-
-
-
P
A
C
fE
N
TE
S
.3
V
IV
O
S
8
-
~
I
E
N
T
E
S
21
ttJ
f
Á
L
L
J:
C
lO
O
S
12
S""
.
(1
'
V
IV
O
S
•
lr
J
.
6
.-
-
-
-
~
3
,
5
AÑ
os
D
E
S
O
B
R
E
V
IO
A
-.- 2
T 1
Lobo, F., et al.: EVOLUCION y RESULTADOS DE TRATAMIENTO 83
TRATAMIENTO DEL NEUROBLASTOMA
Con este tumor fueron tratados entre 1967 V 1977, 29 pacientes con cirugía,
cobaltoterapia V quimioterapia con CFM V VCR, 23 pacientes fallecieron (79%) V 6
permanecen vivos (21%), de éstos, dos eran menores de 1 aiío,3 tenían 3 aftos con
el tumor en E I V uno de 11 años presentó localización med iastinal, todas estas
caracter(sticas relacionadas con la edad, la localización V el estadio tienen valor pro-
nóstico (19), Figura 7.
De 1978 a 1983 se han tratado otros 25 pacientes 14 de los cuales (56%) han
fallecido V 11 permanecen vivos V en remisión. En este grupo se agregó adriamicina
a la quimioterapia V no se usó Co60. Todos los pacientes vivos están en estadios I
(6) V II (5); seis son menores de 1 año V uno menor de 2 alios. Siete son histológi-
camente ganglioneuroblastomas (15). En este tipo de tumor el diagnóstico precoz,
la edad, el estadio, la histología V la localización son factores pronósticos (8), la
aplicación de la quimioterapia sólo ha prolongado la sobrevida en los Estadios 111 V
IV. Estudios realizados en otros países demuestran que la mortalidad de 70% se
mantiene a pesar de las diferentes modalidades terapéuticas (28).
TRATAMIENTO DEL RETlNOBLASTOMA
Hasta 1970 el retinoblastoma había sido tratado en nuestro Hospital con cirugía
V radioterapia con resultados no evaluables debido a la pérdida del seguimiento de
estos niños. Desde esa fecha han sido integrados 30 pacientes en un protocolo en el
que se incluve la enucleación de un ojo en caso necesario, en los unilaterales V en
los bilaterales conservando el que tenga el menor volumen tumoral. La clasificación
por estadios indica el uso o no de cobalto V quimioterapia con dos (CFM-VCA) o
cuatro drogas (CFM-VCR, Adria V Mxte intrarraquídeoL según la extensión extra-
ocular del tumor. El tumor del ojo residual se trata con crioterapia vIo fototerapia,
La sobrevida actual es de 87% (26 pacientes) de los cuales 21 tienen de 15 a 160
meses de evolución en remisión completa (20), Figura 8.
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA INDIFERENCIADO DE NASOFARINGE
EN NIÑOS
El carcinoma indiferenciado de nasofaringe, antes denominado "Linfoepitelio-
ma" es el tumor maligno de la faringe V a la vez el carcinoma más frecuente en el
niño en Costa Rica, a pesar de esto es raro en este grupo _etario. Su tratamiento se
ha basado en la aplicación de radioterapia a dosis de 5.000 a 6.~OO rad. y la quimio-
terapia se ha utilizado especialmente en pacientes con meÚstasis obteniéndose
resultados variables.
A partir de 1970 V hasta 1977 el Servicio de Onoolog(a trató 10 pacientes: 4 con
cobaltoterapia V 6 con cobaltoterapia V quimioterapia (CFM, VCR en 101 6, S·FU
en 2 V Adria en dos casos). 40% de este grupo (4 pacientel mantienen una sobrevi·
da libre de enfermedad de más de 5 años, dos tratadol con C060 V otros do. con
Coro V quimioterapia 121), Figura 9. A partir de 1978 otros 10 pacientes fueron
tratados prospectivamente con 6 ciclos alternados de ciclofosfamida y adriamicina
IV, previo a la irradiación, la que en los 6 primeros caSOI fue de 6.000 radl y en los
fl
G
P
R
A
7
3
0
-
-N
EU
R
O
B
LA
ST
O
M
A
C
U
R
V
A
S
D
E
S
0
8
R
E
V
'O
A
E
N
R
E
M
IS
IO
N
1
9
7
0
-
19
-7
7
1
9
7
7
-
1
9
8
3
C
Il
~ JJ !T
I < lfl -1 ):> $ ltI O () ):> I O lfl "tl ::¡ ):> r 2 ):> () O 2 ):> r O lTI 2 ~ O lfl O Xl (') ):> ;D 5 lfl lfl ):> fTl 2 N I fTl ;O JJ fTl JJ ):>
V
IV
O
S
T
O
T
A
L
6
"2
9
II
2
5
P
A
C
IE
N
T
E
S
F
A
L
L
E
C
IO
O
S
2
3 l.
A
Ñ
O
S
1
9
7
0
-1
9
7
1
1
9
7
8
-
1
9
8
3
.,.,
1
I
1
I
l
'
ro
--
--
--
--
.
---
---
.--
---
---
---
.
2
4
3
0
3
6
4
2
4
8
$
4
6
0
8
4
10
8
13
2
M
E
S
E
S
D
E
S
O
B
R
E
"'
D
A
1
1
9
7
0
-
7
7
,
21
%
J 18
, 12
I 6
1
0
-
2
0
-
4
0
-
'0
0
-
9
0
-
8
0
-
7
0
-
P
O
R
C
E
N
T
A
JE
f--'
D
E
6
0
L
1
9
7
8
-8
3
S
O
B
R
E
V
IV
IE
N
T
E
S
5
0
-=
..:
,-
--
--
--
-l
--
--
--
--
--
--
--
-4
4"
.
F
IG
U
R
A
8
1
0
0
-t
--
l
R
E
T
lN
O
B
lA
S
T
O
M
A
19
70
-
19
83
CU
RV
A
R
EA
L
D
E
SO
B
R
EV
tD
A
w
P
A
C
IE
N
T
E
S
30
V
IV
O
S
26
17
./
.
F
A
LL
E
C
ID
O
S
,
13
.,
.
r o o- o "T1 ~ '"
,
~
%
PO
R
C
EN
TA
JE
D
E
SC
SR
EV
tV
IE
N
TE
S
9
0
-
8
0
-
70
-
6
0
-
50 40 3.
0-
2
0
-
10
-
,
2
1
.
.
..
...
...
..&
I
,
1
"
I
.-
-
--
_
n
-
,
3
,
5
8
11
13
A
Ñ
O
S
D
E
SO
B
R
EV
IO
A
/'T1 < O r e () o z -< 1) /'T1 Vl e r -l :¡:. o O Vl o m ...¡ 1) ;p -l ;p ~ m z -l O ce (}l
6
12
18
2
4
3
0
3
6
4
2
4
8
M
E
S
E
S
D
E
S
O
B
R
E
V
ID
A
--
--
, 1 L_
_
p
1
0
0
O R
9
0
i N
8
0
T A
7
0
J E D
E
6
0
S g
5
0
R E
4
0
V I Y
3
0
I E N
2
0
T ·E
1
0
S
1
1
1
11
fi
G
U
R
A
9
C
A
R
C
IN
O
M
A
IN
D
IF
E
R
E
N
C
IA
D
O
D
E
N
A
S
O
F
A
R
IN
G
E
C
u
rv
a
p
ro
ye
ct
a
d
a
de
lo
b
re
v
id
a
P
ac
ie
nt
es
tr
a
ta
d
o
s
e
n
tr
e
1
9
7
0
-
1
9
7
7
J
9
7
8
-8
3
A
Ñ
O
S
7
8
-8
3
+
P
A
C
IE
N
T
E
S
F
A
L
L
E
C
ID
O
S
I
I
P
A
C
IE
N
T
E
S
V
IV
O
S
9
,
+
II
I1
(6
7
%
'
(1
9
7
8
-8
3
)
I I I I I L
4
0
%
(1
9
7
0
-
7
7
)
7
0
-7
7
6 4 --
-
O
> O> :o lTl < Ul -i J> ~ rt1 o () J> I o v "ti p 2 J> () (5 2 J> r o rt1 2 z· o Ul o JJ n 1:> ::o 5 Ul Ul J> rt1 2 N I rn :o ::o rn JJ J>
LObO, F ,el al, EVOLUCION y RESULTADOS DE TRATAMIENTO 87
últimos 4 de 4.500 rads; posteriormente se continuó con quimioterapia cada dos
semanas hasta completar 12 meses de tratamiento. Ocho pacientes ingresaron con
metástasis cervicales y la acción de la quimioterapia pudo evaluarse objetivamente
en las seis semanas previas al inicio de la quimioterapia, observándose una mejoría
franca de los síntomas y signos y disminución del 50% del volumen de las metásta-
sis en todos los casos. La remisión se completó al finalizar la radiación en los 10
pacientes (100% l. Ocho (80%) de estos 10 pacientes se encuentran en remisión
completa, 7 han terminado el tratamiento y tienen 1 a 5 años de sobrevida, una está
con metástasis óseas y el único paciente fallecido había abandonado el tratamientó
después de la remisión inicial (9).
DISCUSION
El tratamiento de los diferentes tumores propios de la niñez por parte de grupos
multidisciplinarios y organizados ha mejorado el pronóstico y elevado el porcentaje
de curaciones de una manera dramática en aquellos lugares donde estos grupos se
han organizado (7, 29). El conocimiento de la historia natural y biología de cada
uno de los tumores, ha permitido realizar un aborde adecuado a cada condición
patológica. Los conceptos de estadio y factores deriesgo tales como la edad, histo-
logía, sitio de origen han hecho que el grupo de tratamiento aplique racionalmente
la cirugía, radioterapia y quimioterapia para obtener los máximos resultados con el
menor riesgo para el paciente desarrollando al mismo tiempo una terapia de apoyo.
El tumor de Wilms es un ejemplo de los resultados de todos los factores antes
expuestos (10,241.
En nuestro medio, las leucemias y el linfoma no Hodgkin son un ejemplo de los
resultados de un aborde metódico y multidisciplinario, aunque el descenso de la
letalidad se ha determinado en otro tipo de tumores como se ve en la Figura 10.
Las experiencias y los resultados de los diferentes protocolos aplicados en forma
secuencial y cada uno mejorado con los conocimientos del anterior, constituyen un
sistema de retroalimentación continuo y ascendente (14)' El escaso volumen de pa-
cientes en países de poca población como el nuestro hace de toda esta experiencia
un proceso prolongado; sin embargo, la conformación de grupos colaborativos con
otros países en condiciones semejantes permite agrupar a pacientes en números
estadísticamente significativos y obtener resultados acordes con el desarrollo de la
medicina moderna a nivel de países subdesarrollados, y este avance en la terapia ha
originado una población con características únicas, con secuelas orgánicas y menta-
les originadas por la terapia que los curó de la enfermedad primaria y cuyo control
y seguimiento constituye ya otro problema en esta patología.
RESUMEN
Durante la última década la aplicación de tratamientos multidisciplinarios a los
diferentes tipos de neoplasis malignas del niño, en el servicio de Oncología y Hema-
tología del Hospital Nacional de Niños, ha tenido como consecuencia un aumento
en el porcentaje de remisiones y una prolongación de la sobrevida libre de recaída
que ha llevado a consic erar como curados a más del 50% de los pacientes tratados.
La revisión de los :Iiferentes protocolos aplicados desde 1970 a 1983 permite
88 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACiONAL DE NIK/OS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
FIGURA 10
LETALIDAD POR TUMORES MALIGNOS
EN MENORES DE 12 ARos
L!TALIOAD 1964 - L983
%
100
90
80
10
60
40
30
20
10
64 66 68 10 72 74 76 78 80 82
ARos
• • RABDOMIOSARCOMA
_____ LINFOMA NO HODGKIN
---- RETINOBLASTOMA
-- WILMS
......-.. LINFOMA DE HOOGKIN
LobO, F .• et al.: EVOLUCION y RESULTADOS DE TRATAMIENTO 89
definir que los pacientes leucémicos tienen una sobrevida de 36 meses en er6Q%,en
ellinfoma no Hodgkin ha ascendido el porcentaje de sobrevivientes de 10% en 1969
a 41% en 1977 ya 66% en 1983. E186% de los pacientes con linfoma.de Hodgkin
tienen una sobrevida de más de 48 meses aplicando tratamientos con quimloterapia
o con radiación y quimioterapia.
La sobrevida de los pacientes con tumor de Wilms en diferentes estadjqs'hamejo-
rada de 10%, a principios de la década, a 84% de sobrevivientes de 1 Q!) aftos hasta
1983. La sobrevida a dos años en los pacientes con rabdomiosarcoma se elevó .8
60% pero el neuroblastoma mantiene el porcentaje de 30% a los3 años. El aborda-
je aplicado al retinoblastoma ha permitido mantener una sobrevida de más de 80%
y salvar uno de los ojos en los casos de localización bilateral. La aplicación de Qui-
mioterapia pre y post irradiación ha elevado a más del 70% la sobrevida ardos niños
con carcinoma indiferenciado de nasofaringe.
En Costa Rica el aborde multidisciplinario de los diferentes tumores malignos del
niño ha sido concordante con el desarrollo de la nueva tecnolog(a médica y lós
resultados están acordes con los obtenidos en países industrialmente desarrollados.
BIBLlOGRAFIA
1. Arroyo G. et al. = Estudio cooperativo de la leucemia aguda e~ Costa Rica.
Caracterización citoquímica. Acta Méd. Costo 25: 181, 1982.
2. Carrillo J. et a/.: Enfermedades infecciosas en niños con cáncer. Sangre ~6: 15,
1981.
3. Cutler S. & Ederer F: Maxímun utilizatíon of the life table method in analyzing
survival. J. Chronic Dis. 8: 699, 1958.
4. Jiménez E.: Leucemia aguda en niños. Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica
14: 159, 1979.
5. Jiménez E. et al.: Tratamiento de mnos con leucemia linfocítica aguda en
Costa Rica. Bol. Of. Sanit. Panam. 87: 525, 1979.
6. Jiménez E.: Lymphomas and Leukemias. Tropical America. Clinics in Haema-
tology. 10: 894, 1981.
7. levine A: Cancer in the young. Masson Pub!. USA Inc. 1982.
8. lobo F.: Masas abdominales en el niño. Rev. Méd. Hosp. Na!. Niiios Costa
Rica. Número extraordinario 14: 151, 1979.
9. lobo F. et al.; Carcinoma indiferenciado de nasofaringe en niños. Experiencia
de 13 años.
10. lobo F. et al.: Tumor de Wilms. Resultados de 2 métodQs de tratamiento.
Acta Méd. Costo 22: 41,1979.
90 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIf\lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
11. Lobo F. et al.: Características epidemiológicas y avances en el tratamiento del
Linfoma no Hodgkin pediátrico en Costa Rica. Bol. Méd. Hosp. Inf. México
41: 102, 1984.
12. Jimériez E. & Lobo F.: Lintornas en niños 11 parte. Linfosarcoma. Rev. Méd.
Hosp. Nal. Niños Costa Rica 3: 25, 1968.
13. Lobo F. et al.: Tratamiento multidisciplinariode linfoma maligno (no Hodgkin)
en el niño costarricense. Resultado en 41 pac;ientes. Sangre 24: 148, 1979.
14. Lobo F.: Necesidad del conocimiento científico y su aplicación en la práctica
médica. Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 14: 151,1979.
15. lobo F.: Resultados del tratamiento sistematizado de 26 niños con neuroblas-
toma. Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica, 14: 1,1979.
16. Lobo F.: Tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin en el niño. Sangre 27 (1):
26,1982.
17. Lobo F.: Lisis t~moral aguda. Un nuevo problema en Oncología Pediátrica.
Bol. Méd. Hosp. Inf. México 39 (3): 215, 1982.
18. Lobo F.: Linfoma no Hodgkin en el niño. Reporte de 49 casos. Rev. Méd.
Hosp. Nal. de Niños Costa Rica 10: 93, 1975.
19. Lobo F. & Mirambell F.: Neuroblastoma. Estudio de 19 casos. Rev. Méd.
Hosp. Na!. de Niños Costa Rica 5: 129, 1970.
20. Lobo F. et al.: Tratamiento del retinoblastoma en el Hospital Nacional de
Niños. Acta Méd. Costo 25: 279, 1983.
21. Lobo F. et al.: Linfoepitelioma de la faringe en niños. ReYisión de 11 casos.
Bol. Méd. Hosp. Inf. México 37: 1003, 1980.
22. Lobo F. et al.: La laparatom(a diagnóstica en el niño menor de 12 años con
enfermedad de Hodgkin. Resultados y complicaciones. Rey. Hosp. Inf. Méxi-
co 38: 639, 1981.
23. Lobo F. et al.: Resultados de la terapia combinada en el rabdomiosarcoma del
niño. Bol. Méd. Hosp. Inf. México 36: 337, 1978.
24. Lobo F. et al.: Tumor de Wilms. Rey. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 8:
47,1973.
25. Mohs E.: Inflctious disease and healt in Costa Rica. The development of a
New Paradigm. Pedo Infec. Dis. 3: 212, 1982.
Lobo, F .• et al.: EVOLUCION y RESULTADOS DE TRATAMIENTO 91
26. Murphy S. & Hutu O.: A randomízed trial of combined modality therapy of
ehildhood non Hodgkin's Iymphoma. Caneer 45: 630, 1980.
27. Robles A. et al.: Tumor de Wilms. Rev. Méd. Costo 22: 293, 1965.
28. Silberberg E.: Caneer Stadisties, Am. CA Soco Prof. Educ. Pub., 1981.
29. Sutow W. et al.: Clínical Pediatric Onco/ogy. The CV Mosby Co. Sto louis,
Toranto, 30 Edition, 1984.
30. Wollner N. et al.: Non Hodgkin's Lymphoma in children. A progress report
on the original patíents treated with the LSA2-L2 Protocol. Caneer 44: 1990,
1979.