Cuidados de pacientes con necesidades nutricionales

Vista previa del material en texto

Cuidados de pacientes con necesidades nutricionales, Técnicas y Procedimientos:
Alteraciones de la nutrición (malnutrición): La malnutrición se define como la ausencia de las sustancias alimentarias necesarias o apropiadas, pero también se debe incluir la infra nutrición y Sobre nutrición.
1) La Sobre nutrición nos habla de la ingesta calórica por encima de los requerimientos diarios de energía, dando lugar a almacenamiento de energía con forma de tejido adiposo y como sabemos a medida que aumente la grasa la persona desarrolla sobrepeso.
Sobrepeso IMC 25 y 29.9 kg/hn
Obesa imc >30kg/m2
Esto puede afectar a sufrimiento de órganos corporales, predisposición de aparición de problemas crónicos, como hipertensión y dm o problema cardiovascular.
Obesidad mórbida: afect resp y mov
2) Infra nutrición: se entiende por la ingesta de cantidad insuficiente de nutrientes para cubrir las necesidades básicas de energía por una ingestión, en ella se movilizan las reservas de cho almacenados como glucógeno hepático y m y luego de que esto escasee las prot más corporales que dan el infra peso.
Se debe a mala digestión o una absorción adecuada, producción de escasas hormonas o simplemente incapacidad para adquirir alimentos o escasos conocimientos sobre ellos.
4) Gestión de enfermería
1) Valoración: el propósito de valoración en un paciente con necesidades nutricionales es identificar pacientes con malnutrición y llevarlo a la mejoría, los profesionales de enfermería hacen un cribado nutricional una forma más rápida y económica:
A) Cribado nutricional: consiste en la identificación o valoración de pacientes con riesgo nutricional o mal nutridos.
Se utiliza en casos de: riesgo de malnutrición moderada o alta y al final el nutricionista realiza el seguimiento en forma de una valoración más exhaustiva, este comprende de: 6 componentes
1) Anamnesis y Valoración clínica: se centra en buscar deficiencias y excesos nutricionales , esta evaluación se centra en daros objetivos como tejidos , piel , el pelo y las uñas y datos a fondo del paciente como edad , sexo , nivel de act , dificultad para comer , situación de boca , dientes , cambios de apetito, discapacidad , creencias , modo de vida , edo salud y ant farmacológico.
2) Mediciones Antropométricos: Se basan en técnicas no invasivas que tienen como objetivo cuantificar la composición corporal como eje: medidas de pliegues cutáneos para determinar grasa, peso y talla y circunferencia media del brazo.
Pliegue del tríceps: mide lo que abarca el tejido subcutáneo, se mide en mm localizando el punto medio del brazo (mitad del brazo entre acromion y olecranon) después sujetar la piel del brazo, en el eje largo del humero poner los compases 1 cm por debajo de los dedos del prof y medir el grosor del pliegue redondeando al mm más cercano.
CMB: se mide la grasa, el musculo y el hueso. Pedimos al paciente que se siente o ponga de pie con el
Brazo colgando libremente y el antebrazo flexionando en posición horizontal se mide la circunferencia del brazo en su parte media, registrando la medición en cm redondeando al mm más cercano.
3) Datos de lab bioquímico: proporcionan datos objetivos para evaluar nutrición, pero como son muchos factores que influyen en estas ninguna predice el riesgo nutricional.
 A) Proteínas séricas: proporcionan una estimulación de las reservas viscerales de prot.
Las proteínas están compuestas de aminoácidos y son componentes importantes de todas las células y los tejidos. Existen muchas clases de proteínas en el cuerpo, con muchas funciones diferentes. Los ejemplos de proteínas incluyen las enzimas, algunas hormonas, la hemoglobina, la lipoproteína de baja densidad (LDL, o colesterol "malo") y otras.
Las proteínas séricas se clasifican como albúmina o globulinas. La albúmina es la proteína más abundante en el suero. Transporta muchas moléculas pequeñas. También es importante para impedir que el líquido se escape de los vasos sanguíneos hacia los tejidos.
-albumina, hemoglobina, transferrina, pre albumina.
-hemoglobina: su disminución puede indicar anemias ferropénicas pero antes de confirmar que la pérdida de hierro está relacionada a nutrición es necesario descartar hemorragias etc.
-albumina: representa 50% de prot sérica total, su disminución puede significar una depleción prolongada de prot, no obstante hay muchas afecciones que la disminuyen, como altera función hepática, edo hidratación y perdida por quemadura o heridas.
-transferrina puede indicar pérdida de proteínas, anemia ferropénicas o disfunción hepática, embarazo.
-pre albumina: debajo de 15 indica pacientes con riesgo y por debajo de 11 necesidades de intervención nutricional intensiva.
4) análisis de orina: nos sirve para medir el nitrógeno ureico y creatinina permiten medir el
Estado catabólico de las prot que el estado de equilibrio de nitrógeno.
•Urea: refleja degradación e ingesta de prot de la dieta, la velocidad de producción de urea en el hígado y la velocidad de eliminación de urea en riñones.
Nitrógeno posita: ingesta mayor que excreción
Nitrógeno negativa: ingesta menor y mayor excreción.
•Creatinina: refleja malnutrición si se excreta poco, cuanto mayor masa muscular mayor excreción
•Recuento de linfocitos: malnutrición: menos proteínas: linfocitos 
5) Datos dietéticos: incluyen datos sobre los patrones y hábitos alimentarios habituales, las preferencias, alergias e intolerancias, la frecuencia, el tipo y cantidad de alimentos consumidos y factores sociales étnicos económicos o religiosos que influyen en la nutrición.
•registro de frecuencia 
•registro diario de alimentos 
•Historial dietético 
Planificación: estos objetivos principales son tan dirigidos a pacientes con problemas de nutrición o riesgo y son los siguientes 
Métodos alternativos de alimentación Parenteral: 
La nutrición parenteral (NP), que también se denomina nutrición parenteral total (NPT) o hiperalimentación intravenosa (HIV), se utiliza cuando el tubo digestivo no funciona debido a una interrupción de su continuidad o porque se altera su capacidad absortiva, es decir, está indicada en pacientes que no pueden alcanzar los requerimientos nutricionales por vía oral o enteral, bien porque su aparato digestivo no es capaz de realizar una digestión y absorción de nutrientes con normalidad. La nutrición parenteral se administra por vía intravenosa, por ejemplo con un catéter venoso central en la vena cava superior (vía periférica o central, siendo esta última la más utilizada en la clínica)
Vía periférica En este caso, los nutrientes se infunden al torrente circulatorio a través de una vía periférica, generalmente colocada en un miembro superior. La osmolaridad final de la solución, para ser administrada por esta vía, debe ser inferior a 900 mOsm/l. Si la osmolaridad de la solución supera este valor, se pueden producir complicaciones locales como flebitis y trombosis. La administración de nutrición parenteral periférica presenta dos problemas fundamentales. El primero consiste en que el aporte total de los macronutrientes puede estar comprometido, para mantener osmolaridades bajas. En la mayoría de los casos no se alcanzan las necesidades proteicocalóricas del individuo y, por lo tanto, su uso sólo está indicado en períodos cortos de tiempo. En segundo lugar, para disminuir la osmolaridad de la solución se requiere administrar volúmenes elevados.
Vía central En este caso, la solución se administra directamente a una vía central de alto flujo. Para ello, se puede utilizar un catéter de corta duración, introducido en vena cava superior directamente a través de vena yugular interna o subclavia o a través de un catéter tipo Drum® o epicutáneo insertado periféricamente por vena cefálica o basílica, o por vía femoral, mediante un catéter colocado en vena femoral. Además, se puede utilizar un catéter permanente, o bien tunelizado tipo Hickman® o en forma de reservorio subcutáneo tipo port-a-cath. 
Las dietas de nutrición parenteral se pueden dividir:
Dietas estándar o protocolizadas: Su composición está previamente determinadade forma fija. En pacientes en los cuales por su enfermedad de base no se requiere restringir ningún nutriente, se pueden utilizar este tipo de dietas. Simplemente se calculan los requerimientos proteico calóricos y se elige la dieta estándar que se ajuste más a las calorías requeridas. Este sistema tiene las siguientes ventajas:
· Simplifica la prescripción: Ya que no se restringe ningún nutriente solo se calculan los requerimientos calóricos que necesita y una dieta aproximada , ya que es de forma fija 
 • No supone una pérdida de calidad de prestación frente a las dietas individualizadas: no se han visto diferencias de evolución en pacientes en que los requerimientos se calculan con métodos aproximados o más exactos. 
 • Evita errores de prescripción: previene el olvido de la prescripción de alguno de los múltiples componentes que tiene la solución de nutrición parenteral.
 • Facilita la elaboración del preparado de nutrición parenteral: la confección de las dietas estándar se pueden hacer de forma que sean lo más fáciles posibles de preparar (p. ej., frascos completos). 
 • Evita errores en la confección de la etiqueta: no hay que introducir todos los componentes de la nutrición parenteral en el ordenador.
 • Evita errores en la preparación: las personas que preparan la nutrición parenteral conocen las dietas estándar, por lo que es más difícil que se equivoquen
Dietas individualizadas: Su composición depende de las necesidades nutricionales y de la enfermedad de base del paciente. Es indispensable para algunos pacientes que tienen necesidades muy distintas de la mayoría, pacientes con restricción de volumen, insuficiencia renal o hepática, etc. 
El tiempo que se debe esperar para iniciar nutrición parenteral es un tema controvertido. La mayoría de los pacientes son capaces de comer en 6-8 días y es improbable que en este poco tiempo se beneficien de nutrición parenteral, incluso si están desnutridos. Sí está demostrado que los enfermos ingresados en el hospital que no reciben soporte nutricional durante un período de 7-14 días tienen peor evolución clínica, mayor estancia hospitalaria, y suponen un gasto sanitario mayor. Por lo tanto, se recomienda iniciar nutrición parenteral si no existe posibilidad de acceso oral/enteral, en aquellos pacientes que llevan 7-14 días en ayuno (o que se prevé que pasarán ese número de días de ayuno).
La nutrición parenteral se puede administrar durante 24 horas o de forma cíclica durante 8-16 horas. Es la forma de elección en pacientes en domicilio, en los cuales se infunde la nutrición parenteral durante la noche, permitiendo la movilidad al paciente durante el día. Después de terminada la infusión cíclica, la vía debe heparinizarse, manteniendo la luz del catéter con heparina sódica durante el tiempo que no se infunda la solución de nutrición parenteral. El sistema de infusión únicamente se manipula una vez al día, por lo que el riesgo de infección es menor. Sin embargo, la administración continua también presenta varias ventajas: este tipo de administración no requiere heparinizar la vía, evitando así los efectos adversos de este fármaco. 
Nutrición Parenteral: Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar dietas líquidas químicamente definidas, de forma directa en el aparato digestivo mediante sonda o vía oral. Este aporte puede ser exclusivo o complementario a las dietas orales que no alcanzan las recomendaciones dietéticas.
La elección de la vía para acceder a los distintos tramos del tubo digestivo se realiza en función de la enfermedad o patología de base, la duración previsible y progresión de la pauta según las necesidades del paciente en cada momento. El riesgo de bronco aspiración condicionará también la elección y entre estas situaciones se encuentra; pauta de alimentación nocturna, posición persistente en decúbito, retraso en el vaciado gástrico y pacientes ancianos especialmente con demencia o marcada caquexia
Existen varios tipos de sondas para administrar medicación y nutrientes. Se clasifican según el sitio de inserción (nasal, oral, percutáneo) y la localización del extremo distal (estómago, duodeno, yeyuno). La selección de cada uno depende de varios factores como la enfermedad  del paciente, la existencia o no de gastroparesia o  riesgo de aspiración, el tiempo que se estima que durará el soporte nutricional, etc. 
La NE puede administrarse de varias formas: continua, cíclica, en bolo e intermitente según la localización del extremo distal de la sonda (gástrica, yeyunal), la condición clínica del paciente la tolerancia a la NE y según la conveniencia del equipo de trabajo.
· Continua: consiste en la administración lenta del preparado durante un período de 24 horas con interrupciones para administrar medicamentos o para procedimientos médicos. Es la preferida cuando se inicia la NE en pacientes críticos y cuando la sonda se aloja en el intestino. Sin embargo, este método es el más problemático para las interacciones droga-nutriente y requiere interrupciones frecuentes para la administración de medicamentos con el riesgo del olvido de reiniciar después del tiempo prudente paras la absorción. Además, probablemente se necesite aumentar la velocidad de infusión entre  interrupciones si éstas son muy frecuentes.
· Cíclica: se refiere a la administración continua durante un período de tiempo determinado (8-20 horas por día). Generalmente se infunde a la noche, permitiendo al paciente independencia diurna favoreciendo además la ingesta oral durante el día. Puede usarse tanto en estómago como en intestino delgado.
· Bolos: mimetiza el patrón habitual de alimentación gástrica, consiste en la infusión durante períodos cortos de tiempo y a intervalos predeterminados (4 a 6 veces por día). Se usa sólo en pacientes con sonda gástrica (no se tolera en intestino delgado) y facilita la administración concurrente de medicación.
· Intermitente: similar a la infusión en bolos pero en períodos más largos de tiempo, lo que puede mejorar la tolerancia. Tampoco se recomienda para sondas enterales.
Las técnicas utilizadas para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican en dos grupos: no invasivas e invasivas. En el primer grupo se encuentran las sondas nasogástricas y naso entéricas o pos pilóricas (duodenales o yeyunales), para cuya colocación se utiliza bien el paso espontáneo o los métodos endoscópico, fluoroscopio o ecográfico. En las técnicas invasivas se realiza una apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentación; se incluyen diferentes tipos de ostomías: laringotomía, esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomia y la duodenostomia como vía alternativa de la yeyunostomia, que pueden ser endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas. 
La glucemia capilar es aquélla que se mide mediante la práctica de un pequeño pinchazo en un dedo para extraer una gota de sangre que luego se coloca en una tira reactiva y se analiza mediante un glucómetro. Es un sistema muy utilizado por los pacientes diabéticos, tanto de tipo1 como de tipo 2, para realizar en casa el autocontrol diario de los valores de glucemia en su sangre.
Este control diario se lleva a cabo con un aparato conocido como glucómetro. El pinchazo se realiza mediante una lanceta o un bolígrafo especial que contiene una aguja fina y también es necesario disponer de las tiras reactivas, imprescindibles para completar la medición de glucosa en sangre.
Se recomienda realizar la prueba de control de glucemia capilar nada más levantarse, antes de desayunar y luego anotar el valor obtenido en un cuaderno aunque los glucómetros disponen de una memoria en la que se almacenan los datos de cada medición realizada. Anotarlo en un cuaderno, permite acompañar a las cifras obtenidas por anotaciones referidas a comida, ejercicio, etc.
De esta manera el médico podrá revisar el control de la glucosa, determinar la causa de eventuales subidas o bajadas de la glucemia y, en su caso, modificar el tratamientopara un mejor control de la misma. Hay que tener en cuenta, no obstante, que los resultados obtenidos mediante la glucemia capilar pueden variar un 10-20% de una medición a otro si éstas se realizan de forma sucesiva.
Sondaje Nasogástrico
Una sonda nasogástrica (Sonda NG) es una sonda especial que lleva alimentos y medicamentos al estómago a través de la nariz. Puede utilizarse para todos los alimentos o para brindarle calorías extra a la persona. 
Colocación de Sondaje Nasogástrico: 
1. Propósito: Administrar alimentos y medicamentos por sonda a los pacientes que no pueden comer o tragar una dieta suficiente sin aspirar alimentos o líquidos hacia los pulmones
2. Valoración: 
a. Establecer un medio para aspirar el contenido del estómago para prevenir la distensión gástrica, náuseas y vómitos
b. Comprobar los antecedentes de cirugía nasal o desviación del tabique. Evaluar la permeabilidad de las fosas nasales.
c. Extraer el contenido del estómago para análisis de laboratorio
d. Lavar el estómago en caso de envenenamiento o sobredosis de medicamentos
e. Determinar la presencia de reflejo nauseoso
f. Evaluar el estado mental o la capacidad de colaborar con el procedimiento.
3. Planificación: Antes de la inserción de una sonda nasogástrica, determinar el tamaño de la sonda que se va a insertar y si la sonda se debe unir a un aspirador.
4. 
Calibres de las Sondas Nasogástricas: El sistema de calibre utilizado universalmente para el diámetro de la sonda es la escala francesa (Fr), también conocida como escala de Charrière (Ch). Cuanto mayor sea el calibre en Fr, más amplio será el diámetro externo de la sonda. Cada unidad Fr equivale a 0,33 mm de diámetro. Habitualmente, las sondas nasogástricas van desde los 3,5 Fr3 para neonatos hasta los 14 Fr para adultos, ampliándose hasta 24 Fr en el caso de las sondas de nutrición/vaciamiento de triple lumen. Las sondas de nutrición de calibre estrecho, inferior a 12 Fr, mejoran la comodidad del paciente y reducen el riesgo de aparición de complicaciones, como rinitis, reflujo gastroesofágico, esofagitis y estenosis esofágica. Por tanto, los médicos deben priorizar el uso de sondas de calibre fino siempre que sea posible. También hay que tener en cuenta que las sondas entre 8 Fr y 12 Fr son generalmente para la nutrición mientras las más grandes (> 12 Fr) son para el drenaje ya que con su lumen más grande es menos probable que se obstruya. 
La sonda Nasogástrica está en distintos tipos de materiales y este depende de la necesidad para la que está indicada:
	Policlororuro de Vinilo (PVC)
	Silicona (SIL)
	Poliuretano (PUR)
	-Material económico de un solo uso empleado comúnmente en las sondas nasogástricas de vaciamiento gástrico. Al ser más rígido que la silicona o el poliuretano (materiales más maleables) es menos propenso a las obstrucciones.
- En comparación con otros materiales, el PVC presenta unos niveles inferiores de biocompatibilidad4 y puede volverse rígido con el tiempo, especialmente al exponerse a los ácidos gástricos. Por este motivo, se recomienda emplearlo como opción a corto plazo durante un máximo de 7 días
	- Material inherentemente suave3, flexible y altamente biocompatible. La silicona puede utilizarse a largo plazo durante hasta 6 semanas*, con buenos niveles de comodidad del paciente
- Debido a la naturaleza maleable de la silicona, presenta un riesgo elevado de dobleces, y los médicos pueden beneficiarse del uso de un fiador 3 (cable guía) para la inserción de la sonda.
	 - El poliuretano ofrece a los médicos un punto medio en términos de coste y rigidez del material
- Más suave que el PVC, pero más rígido que la silicona, el poliuretano es un material agradable para el paciente que se ablanda al entrar en contacto con la temperatura corporal para mejorar la comodidad del paciente.
-Material altamente biocompatible que puede utilizarse en períodos más largos de hasta 6 semanas
5. Materiales:
a. Sonda de pequeño o gran calibre (preferiblemente, no de látex) 
b. Cinta adhesiva no alergénica, 2,5 cm de ancho 
c. Guantes limpios 
d. Lubricante hidrosoluble 
e. Pañuelos faciales 
f. Vaso de agua y pajita para beber 
g. Jeringa de 20-50 mL con adaptador 
h. Cuenco 
i. Tira para análisis de pH o pHímetro 
j. Tira reactiva de bilirrubina 
k. Estetoscopio 
l. Gasa o toalla desechable
m. Pinza o tapón (opcional) 
n. Válvula antirreflujo para la ventilación de aire, si se usa una sonda de Salem con canal para residuos
o. Aparato de aspiración 
p. Clavija de seguridad y banda
q. Detector de CO2 opcional 
Nota: Sonda de Salem: Sonda de succión de doble lumen que comprende un lumen de aspiración principal con múltiples orificios en el extremo distal y un canal de ventilación secundario con una sección transversal más pequeña que se comunica con el lumen de aspiración principal en el extremo distal.
6. Colocación: 
a. Preparación del paciente: Ayudar al paciente con una posición de Fowler si su estado de salud lo permite, y apoyar la cabeza en una almohada. O semi Fowler Razón: a menudo es más sencillo tragar en esta posición y la gravedad facilita el paso de la sonda. Poner un paño o gasa desechable sobre el pecho.
b. Antes de proceder a la inserción, preséntese y verifique la identidad del paciente usando el protocolo del sistema sanitario. Explicar al paciente lo que va a hacer, por qué es necesario y cómo y en qué puede colaborar
c. Lávese las manos y observe cualquier otro procedimiento apropiado para el control de infecciones (Guantes estériles)
d. Evalúe las fosas nasales del paciente. 
i. Pida al paciente que ponga la cabeza en hiperextensión y, usando una linterna, compruebe que los tejidos de las fosas nasales están intactos, así como la presencia de irritaciones o abrasiones. 
i. Examine la presencia de obstrucciones o deformidades de las fosas nasales pidiendo al paciente que respire por una fosa nasal mientras ocluye la otra. 
ii. Seleccione la fosa que tenga la mayor entrada de aire.
e. Prepare la sonda: Si se usa una sonda de calibre pequeño, compruebe que el estilete o la guía están asegurados en su posición. 
f. Determinar la longitud del tubo a insertar: Use la sonda para marcar la distancia desde la punta de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja y después, desde el lóbulo hasta la punta del apéndice xifoides. Razón: Esta longitud corresponde, aproximadamente, a la distancia desde las fosas nasales al estómago. Esta distancia varía en cada sujeto.
g. Inserte la sonda. 
i. Póngase los guantes. 
ii. Lubrique bien la punta de la sonda con un lubricante hidrosoluble o agua para facilitar su inserción. Razón: El lubricante hidrosoluble se disuelve si el tubo penetra accidentalmente en los pulmones, mientras que un lubricante oleoso, como la vaselina, no se disolverá y podría provocar complicaciones respiratorias si penetra en los pulmones. 
iii. Inserte la sonda, con su curvatura natural hacia el paciente, en el oficio nasal seleccionado. Pedir al paciente que hiperextienda el cuello e introducir despacio la sonda hacia la nasofaringe. Razón: La hiperextensión del cuello reduce la curvatura de la unión nasofaríngea. 
iv. Dirigir la sonda por el suelo del orificio nasal y hacia la oreja del mismo lado. Razón: Con ese recorrido se evitan las proyecciones (cornetes) que recorren la pared lateral. 
v. A veces se requiere una ligera presión y un movimiento de giro para que la sonda penetre en la nasofaringe y los ojos pueden llorar en este punto. Razón: Las lágrimas son una respuesta natural del cuerpo. Proporcionar al paciente pañuelos si los necesita.
vi. Si la sonda se encuentra una resistencia, extráigala, vuelva a introducir lubricante e introdúzcala en el otro orificio nasal. Razón: Nunca se debe forzar la sonda contra una resistencia por el peligro de provocar lesiones. 
vii. Una vez que la sonda llegue a la orofaringe (garganta), el paciente la notará y puede tener náuseas y arcadas. Se le pedirá que incline la cabeza hacia delante y que beba y trague. Razón: La inclinación de la cabeza hacia delante facilita el pasode la sonda hacia la faringe posterior y el esófago, y no hacia la laringe; la deglución mueve la epiglotis sobre la laringe.
viii. Con la colaboración del paciente, introducir la sonda 5-10 cm con cada deglución, hasta introducir la longitud indicada. 
ix. Si se usa un detector de CO2, después de que la sonda haya avanzado 30 cm se extrae aire con el detector. Cualquier cambio de color indicará la colocación de la sonda en el aparato respiratorio. Extraer inmediatamente la sonda y volver a introducirla. 
8. Verificar la colocación correcta de la sonda. 
x. Aspirar el contenido del estómago 
xi. En el aspirado también se puede comprobar la presencia de bilirrubina, cuyas concentraciones en el pulmón deben ser cercanas a cero, mientras que sus concentraciones en el estómago serán cercanas a 1,5 mg/dL, y mayores de 10 mg/dL en el intestino. 
xii. Casi todas las sondas nasogástricas son radiopacas y su posición se puede confirmar en la radiografía. Comprobar la política del sistema sanitario. Si se usa una sonda de pequeño calibre, dejar el estilete o la guía en su posición hasta que se verifique la colocación correcta en la radiografía. Si se ha extraído el estilete, no volver a reinsertarla mientras la sonda esté en su lugar. 
xiii. Poner el estetoscopio sobre el epigastrio del paciente e inyectar 10-30 mL de aire en la sonda mientras se escuchan los silbidos. Aunque este método se sigue usando, no se elegirá como el método principal para determinar la colocación de la sonda de alimentación porque no la puede garantizar. 
xiv. Si los signos indican la colocación de la sonda en los pulmones, extraer la sonda y empezar de nuevo. 
xv. Si los signos no indican la colocación en los pulmones o el estómago, hacer avanzar la sonda 5 cm y repetir las pruebas. 
xvi. Asegure la sonda con cinta en el puente nasal del paciente. 
xvii. Si el paciente tiene una piel grasa, limpiar primero la piel de la nariz con alcohol 
xviii. Cortar 7,5 cm de cinta y dividirla a lo largo por uno de sus extremos, dejando intacta una pestaña de 2,5 cm. 
xix. Poner la cinta sobre el puente de la nariz del paciente y poner los extremos bajo la sonda, rodeándola, o bajo la sonda y volviendo sobre la nariz. Razón: al poner la cinta de esta forma se evita que la sonda oprima e irrite el borde del orificio nasal. 
10. Una vez determinada la posición, conectar la sonda a una fuente de aspirado o a un aparato para nutrición, según se haya ordenado, o pinzar su extremo. 
xx. Asegurar la sonda en el pijama del paciente.
xxi. Crear un bucle elástico en el extremo de la sonda, y unirlo al pijama con una pinza de seguridad. o Conectar una pieza de cinta adhesiva a la sonda y sujetar la cinta al pijama. Razón: La sonda se fija para evitar que quede colgando o se tire de ella
h. Documentar la información relevante: la inserción de la sonda, los medios por los que se determinó la colocación de la sonda y las respuestas del paciente (p. ej., molestia o distensión abdominal).
i. Establecer un plan para los cuidados diarios de la sonda nasogástrica. 
i. Inspeccionar el orificio nasal en busca de secreciones o irritación. 
ii. Limpiar el orificio nasal y la sonda con aplicadores humedecidos con punta de algodón. 
iii. Aplicar un lubricante hidrosoluble al orificio nasal si parece estar seco o con costras. 
iv. Cambiar la cinta adhesiva si es necesaria. 
v. Cuidar la boca con frecuencia. El paciente puede respirar por la boca, por la presencia de la sonda
j. Si se aplica succión, garantizar que se mantiene la permeabilidad de la sonda nasogástrica y de la aspiración.
k. Documentar el tipo de sonda insertado, la fecha y hora de inserción de la sonda, el tipo de aspiración usada, el color y cantidad del contenido gástrico y la tolerancia del paciente al procedimiento. Ej: 5/11/2006. Se inserta una sonda de alimentación n.° 8 Fr, con dificultad para pasar el orificio derecho con el estilete en su posición. Radiografía para comprobar su colocación. El radiólogo informa de que la punta de la sonda está en el estómago. Se retira el estilete. pH del aspirado: Asegurar la sonda en la nariz. El paciente dice entender la necesidad de no tirar de la sonda.
Gavage: se refiere a la administración forzada de alimentos o líquidos a través de una sonda, y puede realizarse directamente en el estómago o el intestino. En el contexto del sondaje, puede ser una técnica utilizada para la alimentación enteral cuando el paciente no puede ingerir alimentos oralmente.
Es un procedimiento que implica la introducción controlada de líquidos o alimentos a través de una sonda. Puede realizarse directamente en el estómago (gavage gástrico) o en el intestino (gavage yeyunal o duodenal), según las necesidades clínicas del paciente. Se utiliza cuando la alimentación oral no es posible o está contraindicada, y puede formar parte de estrategias nutricionales en pacientes críticos o con dificultades para tragar. Al abordar el "gavage", es esencial explicar la adaptabilidad de esta técnica según las condiciones específicas del paciente y cómo contribuye a mantener la nutrición adecuada en situaciones clínicas particulares. La práctica cuidadosa de estas técnicas es esencial para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente durante el sondaje nasogástrico en enfermería básica. Recapitulación de los puntos clave y la importancia de seguir protocolos establecidos.
En resumen, mientras que la "sonda nasogástrica" es una técnica específica que involucra la inserción de una sonda a través de la nariz hasta el estómago para diversos propósitos, el "gavage" es un término más general que describe la administración forzada de líquidos o alimentos mediante una sonda, que puede realizarse en diferentes ubicaciones del sistema digestivo.
Los dispositivos de gastrostomía y yeyunostomía se usan para soporte nutricional a largo plazo, en general más de 6 u 8 semanas. Las sondas se colocan en el estómago en un procedimiento quirúrgico o mediante laparoscopia, a través de la pared abdominal (gastrostomía), o en el yeyuno (yeyunostomía. Para ello, se crea una gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) o una yeyunostomía endoscópica percutánea (YEP) utilizando el endoscopio para visualizar el interior del estómago, crear un orificio a través de la piel y tejidos subcutáneos del abdomen hasta el estómago e insertar la sonda de GEP o YEP a través del orificio. La abertura quirúrgica se sutura fuertemente rodeando la sonda o catéter para prevenir fugas. Los cuidados de esta abertura durante su curación requieren mantener una asepsia quirúrgica. El catéter tiene un tope externo y un balón de retención hinchable interno que lo mantiene en su posición. Cuando el tracto está ya establecido (en torno a 1 mes), la sonda o catéter se pueden extraer y reinsertar para cada toma. También es posible usar una sonda fijada en la piel. Cuando es necesario, se conecta un sistema de alimentación.
COMPROBACIÓN DE LA COLOCACIÓN DE LA SONDA DE ALIMENTACIÓN. Antes de introducir los alimentos se confirma la colocación de la sonda mediante radiología, en particular cuando se ha introducido una sonda de pequeño calibre o cuando hay riesgo de aspiración por el paciente. El enfermero marca la sonda con tinta indeleble o cinta en su punto de salida de la nariz, y documenta la longitud visible de la sonda como dato basal. No obstante, el enfermero es responsable de verificar la colocación de sonda antes de cada alimentación y periódicamente (p. ej.,al menos una vez en cada turno) cuando se están administrando alimentos de manera continua.
Los métodos que usan los enfermeros para comprobar la marca de colocación de la sonda son los siguientes:
1. Aspirar las secreciones digestivas. Las sondas de pequeño calibre ofrecen una resistencia mayor que las de gran calibre durante las aspiraciones, y es más probable que se colapsen cuando se aplique una presión negativa. Las secreciones gástricas tienden a ser de color verde vivo, crema o marrón; el líquido intestinal está teñido de bilis y su color es dorado o marrón verdoso.
Enla actualidad, el método más eficaz parece ser la verificación radiológica de la colocación de la sonda, si bien no es viable repetir estos estudios por motivos de costes, Mientras tanto, los enfermeros deberían: 1) garantizar la verificación radiológica inicial de las sondas de pequeño calibre; 2) aspirar el contenido cuando sea posible y comprobar su acidez; 3) observar atentamente los signos de un sufrimiento evidente en el paciente; y 4) valorar el desprendimiento de la sonda después de episodios de tos, estornudos y vómitos.
Alimentos Enterales. El tipo y frecuencia de los alimentos y las cantidades a administrar son ordenados por el médico de atención primaria. Las mezclas de alimentos líquidos se pueden adquirir ya preparadas o prepararse en el departamento de dietética, de acuerdo con las órdenes del médico de atención primaria. Una fórmula estándar proporciona 1 Kcal por mL de solución con proteínas, grasas, carbohidratos, minerales y vitaminas en las proporciones especificadas. Los alimentos enterales pueden administrarse de manera intermitente o continua. Las tomas intermitentes se administran en dosis de 300-500 mL de fórmula enteral varias veces al día. El estómago es el lugar preferido para introducir estos alimentos, lo cual tiene lugar normalmente durante 30 minutos al menos. Las tomas intermitentes en bolo se administran con una jeringa que introduce la fórmula hasta el estómago. Como la fórmula se administra con rapidez con este método, normalmente no se recomienda su uso excepto en situaciones a largo plazo si el paciente lo tolera. Estas tomas deben administrarse únicamente en el estómago y es necesario vigilar estrechamente los signos de distensión y aspiración.
Las tomas continuas se administran a lo largo de un período de 24 horas usando una bomba de infusión (que se conoce como una bomba canguro) que garantiza un flujo constante. Las tomas continuas son esenciales cuando se introducen en el intestino delgado. También se usan cuando las sondas gástricas de pequeño calibre están correctamente implantadas y el flujo es insuficiente para instilar el alimento. En las tomas cíclicas, los alimentos se administran en menos de 24 horas (p. ej., 12-16 horas). 
Los alimentos enterales se administran mediante sistemas abiertos o cerrados. Los sistemas abiertos usan un envase con la parte superior abierta o una jeringa para su administración. Los alimentos enterales que se usan con los sistemas abiertos se suministran en botes de apertura flip-top o en fórmulas en polvo que se reconstituyen con agua estéril. Los sistemas abiertos deberían contener sólo la fórmula a administrar en un período de 8-12 horas cada vez. Al terminar este período, se desechará la fórmula sobrante y se aclarará el reservorio antes de añadir una fórmula nueva. La bolsa y los conductos se cambiarán cada 24 horas (Rolfes y cols., 2006). Los sistemas cerrados consisten en un reservorio precargado que se pincha con el sistema de tubos enterales y se conecta al dispositivo de acceso enteral. Los reservorios precargados se pueden dejar colgados son seguridad durante 48 horas si se usa una técnica estéril.
Control De Una Sonda De Gastrostomía O Yeyunostomía:
Objetivo
· Restaurar o mantener el estado nutricional
· Administrar medicamentos
Valoración
· Cualquier signo clínico de malnutrición o deshidratación.
· Alergias a cualquier alimento que se administre. Si el paciente tiene intolerancia a la lactosa, comprobar la fórmula de alimentación por sonda. Avisar al médico si existen incompatibilidades. La presencia de ruidos intestinales.
· Cualquier problema que sugiera falta de tolerancia de alimentos anteriores (p. ej., retraso del vaciamiento gástrico, distensión abdominal, diarrea, calambres o estreñimiento).
Planificación
Antes de comenzar la alimentación por gastrostomía o yeyunostomía, determinar el tipo y cantidad de fórmula a instilar, la frecuencia de las tomas y cualquier otra información pertinente sobre las tomas anteriores (p. ej., la postura en la que el paciente tolera mejor las tomas).
Equipo: 
■ Cantidad correcta de la solución de alimentación
■ Contenedor graduado y tubo con pinza para retener la fórmula
■ Jeringa de 60 mL con catéter en la punta
Para la sonda que se deja colocada
■ Jabón suave y agua
■ Guantes limpios
■ Vaselina, pomada de óxido de cinc u otro protector cutáneo
■ Cuadrados de gasa de 10 x 10 cm precortados
■ Cuadrados de gasa de 10 x 10 cm sin cortar
Para la inserción de la sonda
■ Guantes limpios
■ Bolsa a prueba de humedad
■ Lubricante hidrosoluble
■ Sonda de alimentación (si es necesario)
1. Antes de administrar la toma, presentarse y verificar la identidad del paciente siguiendo el protocolo del sistema sanitario. Explicar al paciente lo que va a hacer, por qué es necesario y cómo puede colaborar. Comentar cómo pueden usarse los resultados para planificar cuidados o tratamientos en el futuro.
2. Lavarse las manos y observar otros procedimientos de control de la infección (p. ej., guantes limpios).
3. Proporcionar un entorno privado.
4. Evaluar y preparar al paciente.
5. Insertar una sonda de alimentación, si no se ha hecho antes.
● Usando guantes, retirar el vendaje y desecharlo a continuación con los guantes en una bolsa a prueba de humedad.
● Ponerse guantes limpios nuevos.
● Lubricar el extremo de la sonda e introducirla 10-15 cm en la abertura de la ostomía.
6. Comprobar la localización y permeabilidad de una sonda previamente instalada.
● Determinar la colocación correcta de la sonda aspirando las secreciones y comprobando el pH.
● Seguir la política del sistema sanitario sobre la cantidad de fórmula residual. Puede consistir en retener la toma, volver a comprobar 3-4 horas después o avisar al médico de atención primaria si se mantiene una cantidad residual grande.
● En cuanto a la alimentación continua, comprobar la cantidad residual cada 4-6 horas y retener los alimentos según la política del sistema sanitario.
● Quitar el émbolo de la jeringa. Verter 15-30 mL de agua en la jeringa, quitar la pinza de la sonda y dejar que el agua fluya por la sonda. Razón: se determina la permeabilidad de la sonda. Si el agua fluye libremente, la sonda está permeable.
● Si el agua no fluye libremente, avisar al enfermero responsable o al médico de atención primaria.
7. Administrar la fórmula.
● Sujetar el cuerpo de la jeringa 7-15 cm por encima de la abertura de la ostomía.
● Verter lentamente la solución en la jeringa y dejarla fluir a través de la sonda por gravedad.
● Inmediatamente antes de que toda la fórmula haya bajado y que la jeringa esté vacía, añadir 30 mL de agua. Razón: el agua lava la sonda y protege su permeabilidad.
● Si la sonda debe mantenerse en su posición, sujetarla hacia arriba, retirar la jeringa y pinzar o taponar la sonda para evitar fugas.
● Si se insertó un catéter para la alimentación, extraerlo.
8. Garantizar la comodidad y seguridad del paciente.
● Después de la toma, pedir al paciente que se quede sentado o en decúbito lateral derecho ligeramente elevado durante 30 minutos al menos. Razón: se reduce el riesgo de aspiración.
● Evaluar la situación de la piel periostomía. Razón: el drenaje gástrico o yeyuno contiene enzimas digestivas que pueden irritar la piel. Documentar las zonas cutáneas enrojecidas o lesionadas.
● Comprobar las órdenes de limpieza de la piel periostomía, aplicando un protector de la piel y los vendajes apropiados. En general, la piel periostomía se lava con un jabón suave y agua al menos una vez al día. La sonda puede rotar entre el pulgar y el índice para liberar el material pegajoso y favorecer la formación del tracto. Se puede aplicar vaselina, pomada de óxido de cinc u otro protector cutáneo rodeando la estoma y cuadrados de gasa de 10 × 10 cm precortados rodeando la sonda. Estos cuadrados precortados se cubren con otros cuadrados de gasa de 10 ×10 cm normales y se enrolla la sonda en ellos.
● Observar las complicaciones habituales de los alimentos enterales: aspiración, hiperglucemia, distensión abdominal, diarrea e impactación fecal.Comunicar los resultados al médico de atención primaria. A menudo, un cambio de la fórmula o de la velocidad de administración puede corregir los problemas.
● Cuando proceda, enseñar al paciente a administrar los alimentos y cuándo debe avisar al personal sanitario sobre los problemas.
9. Documentar todas las evaluaciones e intervenciones.
Ejemplo De La Documentación: 
24/1/2007. No se aspira líquido de la sonda de gastrostomía. El paciente está en posición de Fowler. 30 mL de agua fluyeron libremente por gravedad a través de la sonda. Se administraron 250 mL de fórmula Ensure a temperatura ambiente durante 20 minutos. No se refieren molestias. L. Traynor, RN
Evaluación: 
Realice una exploración de seguimiento de los siguientes aspectos:
■ Tolerancia de la fórmula (p. ej., náuseas, calambres)
■ Ruidos intestinales
■ Regurgitación y sensación de plenitud después de la toma
■ Aumento o pérdida de peso
■ Patrón de eliminación fecal (p. ej., diarrea, flatulencia, estreñimiento)
■ Turgencia de la piel
■ Diuresis y densidad de la orina
■ Glucosa y acetona en orina
Consideraciones según la edad: 
Lactantes
■ Las sondas de alimentación se pueden reinsertar en cada toma para prevenir la irritación de las mucosas, la obstrucción de las vías nasales y la perforación de estómago que se produce si la sonda se deja permanentemente. Comprobar la práctica de cada centro.
Niños
■ Poner al niño pequeño o lactante en el regazo, dar un chupete y sujetar y acunar al niño durante las tomas, lo que favorece su comodidad, apoya el instinto normal de succión del lactante y facilita la digestión.
Ancianos
■ Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento hacen que los ancianos sean más vulnerables a las complicaciones asociadas a los alimentos enterales. El descenso del vaciamiento gástrico hace necesario vigilar con frecuencia el contenido residual del estómago. La diarrea por la administración demasiado rápida o demasiado concentrada de las tomas puede provocar deshidratación. Si la fórmula tiene una concentración alta de glucosa, evaluar la hiperglucemia porque el cuerpo tiene una capacidad menor de manejar las concentraciones altas de glucosa debido al envejecimiento.
■ Las afecciones como la hernia de hiato y la diabetes mellitus hacen que el estómago se vacíe más despacio, lo que aumenta el riesgo de aspiración en un paciente que recibe alimentación por sonda. Comprobar el contenido residual del estómago con mayor frecuencia permite documentar esta situación si el problema continúa. 
Manejo de las sondas de alimentación obstruidas: Las sondas se pueden coagular, incluso cuando las sondas de alimentación se lavan con agua antes y después de administrar los alimentos y medicamentos. La obstrucción tiene lugar cuando se seca el alimento del reservorio, un medicamento sólido no se tritura correctamente o se mezclan medicamentos con la fórmula. Incluso la práctica importante de aspirar para comprobar el volumen residual aumenta la incidencia de obstrucción (Reising y Neal, 2005). Para evitar la necesidad de extraer la sonda y reintroducir uno nuevo, deben usarse procedimientos de prevención y de intervención.
Aspectos éticos y bioéticos. Las situaciones que plantean problemas éticos en relación con la nutrición y la hidratación son muy frecuentes hoy día, principalmente a nivel hospitalario tanto en pacientes terminales como en otro tipo de pacientes que precisen de hidronutrición
Los conflictos éticos y jurídicos en relación con el soporte nutricional se suelen presentar en torno a dos problemas fundamentales. El primero hace referencia a la situación clínica en la que el paciente es incapaz de ejercer su autonomía en ese momento y no ha establecido instrucciones previas, directivas anticipadas o testamento vital, siendo sus representantes quien debe tomarlas por él. La segunda se refiere a las discrepancias que pudieran existir entre los distintos actores sobre si la medida del soporte nutricional, en la circunstancia que se valore, forma parte de los cuidados básicos o es considerado un tratamiento, con las implicaciones que ello tiene. La toma de decisiones siempre debe ser prudente y moderada, ponderando principios, evitando prejuicios y revestida de legalidad. Un conflicto ético es un conflicto de valores, no es un conflicto jurídico, aunque pueda llegar a convertirse en él, de ahí nuestro interés en tratar este tema
Los profesionales de enfermería están expuestos a enfrentar conflictos de carácter ético debido a las responsabilidades propias asociadas al cuidado de las personas y al hecho de trabajar en un ámbito de salud cada vez más tecnificado y complejo.
Los cuidados éticos y legales de los pacientes con necesidades nutricionales incluyen: 
· Respetar la autonomía del paciente.: Los pacientes tienen el derecho de rechazar la terapia nutricional y el personal de salud debe respetar y acatar esta decisión.
· Evitar la agresividad y la obstinación terapéutica.: No indicar acciones fútiles.
· Respetar la dignidad humana: El respeto por la dignidad humana es el pilar fundamental de la práctica de la nutrición clínica.
· No interrumpir o no administrar la nutrición y la hidratación si la muerte del paciente es consecuencia de esa decisión.
· La indicación debe fundamentarse en criterios clínicos y no sociales.
· La necesidad de contención física para el mantenimiento de las medidas hace considerar la contraindicación de la misma, sobre todo en pacientes en situación de terminalidad.
· El tratamiento adecuado de todo enfermo exige una valoración de su estado nutricional, y de la dieta que conlleve, y la interacción de ambos factores en la evolución clínica.
Paralelamente deberemos considerar tres valores fundamentales en el ejercicio profesional enfermero: el respeto a la dignidad humana sin prejuicios; la defensa de la intimidad; y la aceptación de la responsabilidad propia sobre las actuaciones. Dentro de los aspectos legales de la práctica de enfermería donde se puede ver implícita su responsabilidad profesional esta: a) Iatrogenia y mala práctica. b) Responsabilidad civil. c) Responsabilidad penal