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Rev Cient Cienc Méd 
Volumen 23, No 2: 2020
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COMPROMISO CARDIOVASCUL AR EN EL 
SÍNDROME DE MARFAN: REPORTE DE CASO
Andree J. Michel Martínez 1 Roberto Joaquín Chavez Camacho 1 Roy Arnold Laguna Chavez2
El Síndrome de Marfan es una enfermedad del tejido conectivo causada por mutaciones en el gen FBN1, mismo que 
codifica la fibrilina-1, glucoproteína fundamental del componente de las microfibrillas. Entre las manifestaciones 
clínicas, la afectación cardiovascular merece una consideración especial, debido a su pronóstico. Se presenta 
un varón de 40 años quien acude al Instituto Nacional del Tórax por un cuadro clínico de 2 años de evolución 
caracterizado por clínica de insuficiencia cardiaca descompensada, insuficiencia aortica y criterios colagenopatía 
subyacente, ante lo cual tras los estudios de gabinete y el uso de los criterios pertinentes (Ghent modificados) 
se llega al diagnóstico de Síndrome de Marfan. La supervivencia de estos pacientes depende del diagnóstico 
temprano evitando las complicaciones que en su mayoría son mortales, el uso de los scores es de ayuda y la 
intervención oportuna lleva a un mejor pronóstico de vida y evita los procedimientos invasivos y por ende demás 
complicaciones.
Marfan syndrome is a connective tissue disease caused by mutations in the FBN1 gene, which encodes fibrillin-1, 
a fundamental glycoprotein of the microfibril component. Among the clinical manifestations, cardiovascular 
involvement deserves special consideration, due to its prognosis. We present a 40-year-old man who came 
to the National Thorax Institute for a clinical picture of 2 years of evolution characterized by symptoms of 
decompensated heart failure, aortic insufficiency and underlying collagenous criteria, before which, after cabinet 
studies and the use of the relevant criteria (modified Ghent) leads to the diagnosis of Marfan Syndrome. The 
survival of these patients depends on early diagnosis, avoiding complications that are mostly fatal, the use of 
scores is helpful and timely intervention leads to a better prognosis for life and avoids invasive procedures and 
therefore other complications.
CARDIOVASCULAR COMPROMISE IN MARFAN SYNDROME: CASE 
REPORT
CASO
Case report
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
ABSTRACT
Compromiso Cardiovascular en el Síndrome de Marfan
El Síndrome de Marfan (SM) es enfermedad del colágeno hereditarias, su etiología se 
debe a mutaciones heterocigóticas en el gen 
FBN1 (localizado en el cromosoma 15q21.1) 
que codifica la fibrilina 1, componente de 
la red de microfibrillas que sirve de armazón 
para el depósito de elastina y el ensamblaje 
de las fibras elásticas, misma que al verse 
afectada en su síntesis conduce a la debilidad 
del tejido, aumento de TGF-β, pérdida de las 
interacciones célula-matriz, dando lugar a las 
diferentes manifestaciones fenotípicas. 1,2 ,7
su incidencia aproximada es de 1 por cada 
5.000 a 1-3 por cada 10.000 personas vivas, 
según las series, afecta por igual a ambos 
sexos y su distribución es mundial. 1,3 
Es relevante tener en cuenta que este es un 
trastorno multisistémico con manifestaciones 
que típicamente involucran el sistema 
cardiovascular, sistemas esqueléticos y 
oculares; de estas las manifestaciones 
cardiovasculares son detectables en el examen 
físico en 80% de los casos, siendo muy sutiles 
en la infancia y causa de morbimortalidad 
en 90% de pacientes, principalmente por 
enfermedad aórtica y sus complicaciones 
por lo cual amerita darles una consideración 
especial debido a su impacto en el pronóstico 
de vida del paciente.4,7,9
El diagnóstico se basa en los signos clínicos 
Palabras clave: Síndrome de 
Marfan, fibrilina-1, insuficiencia 
cardiaca
Keywords: Marfan syndrome, 
fibrillin-1, heart failure
Procedencia y arbitraje: no 
comisionado, sometido a 
arbitraje externo.
Correspondencia a: 
Andree J. Michel -Martínez
Correo electrónico: a.n.d.r.e.e@
hotmail.com
Telefono: +591 71574469
ORCID: https://orcid.org/0000-
0002-2443-0932
https://orcid.org/0000-0001-
9154-3577
Recibido para publicación: 
16 de abril de 2020 Aceptado para 
publicación: 
18 de enero de 2021
Citar como:
Michel-Martínez AJ, Chavez-
Camacho RJ, Laguna-Chavez RA. 
Compromiso cardiovascular en 
el síndrome de marfan: reporte 
de caso: Rev Cient Cienc Med. 
2020; 23(2): 252-257
1 Interno de Medicina de la 
Facultad de Medicina de la 
Universidad Mayor de San 
Andrés, La Paz – Bolivia. 
2 Interno de Medicina de la 
Facultad de Medicina de la 
Universidad Franz Tamayo
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multisistémicos y en la historia familiar 
englobados en la actualidad en los criterios 
diagnósticos de Ghent modificados. 1
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 40 años de edad 
procedente y residente de Juliaca- Perú 
acude al Hospital Carlos Monge Medrano 
de su localidad con un cuadro clínico 
caracterizado por presentar aumento 
de volumen en extremidades inferiores, 
simétrico, bilateral y ascendente hasta el 
tercio medio de ambas extremidades, además 
de disnea de medianos a pequeños esfuerzos 
y palpitaciones asociadas a tos seca sin 
predominio horario. Tras su evaluación se le 
instaura tratamiento a base de diuréticos (no 
menciona nombre); al no encontrar mejoría 
el paciente por recomendación de su familia 
decide emprender un viaje para consultar en 
el Instituto Nacional Del Tórax (INT) en el país 
de Bolivia.
El mismo acude al Servicio de Emergencias 
del INT con mismo cuadro más con una 
evolución de 6 meses. En sus antecedentes el 
paciente refiere: en 2011 fue diagnosticado y 
tratado quirúrgicamente de Hernia Inguinal 
derecha no complicada en el Hospital de 
Clínicas, en 2016 fue diagnosticado de 
Insuficiencia Cardiaca por coartación de aorta 
por ecocardiografía transtorácica misma que 
fue tratada con diuréticos (no refiere nombre) 
y no refiere familiares con misma patología 
Se procede a su evaluación por emergencias 
y se encuentran los siguientes hallazgos 
positivos en el examen físico:
Al examen físico se encuentra signos vitales 
de PA 100/30 mmHg; FC 82 lpm; FR 26 rpm; T° 
36,2 C; peso 65 kg; talla 1,65 m; IMC 24 m2/
kg. Llama la atención en cabeza estrabismo 
convergente derecho; luxación de cristalino 
izquierdo; agudeza visual severamente 
disminuida en ojo derecho; paladar ojival; 
signo de muller(+); cuello: ingurgitación 
yugular (++); tórax: a la inspección en quilla; 
a la auscultación ritmo de galope, soplo 
sistólico (III/VI) en área aórtica, soplo diastólico 
(III/VI) en área mitral (Austin Flint), pulmonar: 
estertores sub-crepitantes en ambas regiones 
subescapulares; extremidades: aracnodactilia; 
hiperlaxitud articular; signo de quincke (+); pie 
plano; relación miembros superiores y altura > 
1. (véase figura 1)(véase figura 1)
Se decide su internación en el servicio 
de cardiología del INT y se piden examines 
complementarios donde se encuentran: 
El electrocardiograma con ritmo sinusal, 
FC 65 lpm eje eléctrico de QRS en +60°; 
índice de cornell +; onda p bimodal en DI 
y DII (crecimiento auricular izquierdo); + 
- - en V1(sobrecarga de aurícula izquierda); 
sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo. 
(Imagen 2)(Imagen 2). Los laboratorios con Creatinina 1,8 
mg/dl, TSH 60 uUI/ml (0,4-4), TT3 y TT4 normales 
(hipotiroidismo subclínico (véase figura 2)(véase figura 2). La 
Figura 1: Manifestaciones fenotípicas típicas asocia-
das con el síndrome de Marfan
a) Relación miembros superiores y altura > 1. b) Ara-
nodactilia. c) Paladar ojival. d) Hiperlaxitud. e) Pie 
plano. f) Pectum carinatum. f)Estrabismo convergente 
derecho
g) Video de signo de Muller h) Video de signo de 
Quincke i) Video de luxación del cristalino.
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ecocardiografía muestra insuficiencia aórtica 
con dilatación de aorta ascendente, dilatación 
severa de ambas aurículas, dilatación 
severa de ventrículo izquierdo con función 
sistólica global severamente disminuido, 
dilatación moderada de ventrículo derecho 
con disfunción sistólica leve, insuficiencia 
pulmonar mínima,insuficiencia mitral leve, 
insuficiencia tricuspídea leve, hipertensión 
arterial pulmonar leve con resistencias 
vasculares. (Ver Imagen 3)
Con todo lo anterior se llega a los siguientes 
diagnósticos: Insuficiencia aórtica severa con 
dilatación de aorta ascendente secundaria 
a Síndrome de Marfan, Hipertensión arterial 
pulmonar tipo 2 NIZZA, Insuficiencia 
cardíaca congestiva CF II según la NYHA e 
Hipotiroidismo subclínico en tratamiento.
Se inician las indicaciones de la tabla 1, de 
las cuales todas se cumplieron a excepción 
del cambio valvular aórtico quirúrgico por 
motivos económicos del paciente.
En buena respuesta al tratamiento tras 
2 semanas de internación paciente ya en 
Figura 2: a) Crecimiento auricular izquierdo: onda P bimodal en DI y c| onda p +/ - - en V1. 
b1 y 2) índice de cornell +, indicador de hipertrofia ventricular utilizada para el diagnóstico de insuficiencia car-
diaca diastólica 
Figura 3: a) eje largo para-esternal izquierdo: insuficiencia aortica (flujo regurgitante turbulento) y dilatación 
aortica y del ventrículo izquierdo c. 
b) eje corto para-esternal izquierdo: válvula aortica con sus 3 velos que no coaptan
mejores condiciones generales se decide alta 
hospitalaria y se le indica al paciente seguir 
con la espironolactona, furosemida, enalapril y 
además adherir el bisoprolol a dosis baja (1,25 
mg de bisoprolol una vez al día durante una 
semana) e incrementarla gradualmente esto 
bajo control por consulta externa.
DISCUSIÓN
El SM es una enfermedad genética 
autosómico dominante, que se caracteriza por 
un compromiso del tejido conectivo, debido 
a una mutación a nivel del gen de fibrina 1, 
causando un alto de grado de compromiso 
patológico a nivel de todos los sistemas.11
La principal complicación es la dilatación 
de la raíz aórtica es la manifestación 
cardiovascular más común que ocurre en 60 
a 80% de los pacientes y causa mortalidad en 
90% de pacientes por lo cual un diagnóstico 
oportuno es necesario.3,10,11 
El diagnóstico del SM es actualmente clínico 
Compromiso Cardiovascular en el Síndrome de Marfan
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en el cual se basa en los hallazgos en diferentes 
órganos y sistemas, y tomando en cuenta la 
historia familiar del paciente, el diagnóstico 
de estos pacientes se abordó por primera vez 
a través de los criterios diagnósticos Ghent 
para el SM que se remontan a 1996, todos 
estos fueron modificados con el tiempo ya 
que muchas personas diagnosticadas con 
el trastorno no portaban la mutación FBN1 
identificada en miembros de la familia más 
severamente afectados, esto llevó a la creación 
de nuevos criterios modificados y revisados 
(véase la tabla 2)(véase la tabla 2). 4,5
En el caso de nuestro paciente el debutó 
con el cuadro de insuficiencia cardiaca 
descompensada a múltiples patologías 
cardiacas en la cual resalta la típica dilatación 
aórtica que según el Score-Z obtenemos un 8.3 
mismo que es mayor a 2 con lo cual ya contamos 
con un criterio mayor. En el examen físico el 
paciente presenta Signo de Wrist y Thumb, 
Pectum carinatum, pies planos reducción del 
segmento superior/inferior y aumento de la 
brazada sin escoliosis mismo que nos arroja 
un puntaje de 7 con el cual ya podemos ver 
que tiene una afectación sistémica, por lo cual 
requiere manejo multidisciplinario.1,2
En nuestro paciente el inicio del tratamiento 
se indicó diuréticos, para la insuficiencia 
 INDICACIONES
Medidas generales
● Dieta blanca hipo sódica
● Reposo relativo
● Control de signos vitales por turno
● Control estricto de ingreso/ egreso 
estricto
● Vendaje de miembros inferiores 
durante el día 
● Oxígeno húmedo 2 L/min
Medicamentos ● Omeprazol 20 mg VO en ayunas
● Furosemida 40 mg VO a 9:00 AM
● Espironolactona 50 mg VO a 7:00 AM
● Levotiroxina 25 mg VO 7:00 AM
● Cardiovimin 1 tab VO cada 24 horas 
● Enalapril 2,5 mg VO cada 12 horas
● Atorvastatina 20 mg VO 19:00 PM
Quirurgica Cambio valvular aórtico quirúrgico
Tabla 1: Indicaciones
Elaboración: Propia
cardiaca descompensada, posteriormente se 
inicia bloqueadores beta (bisoprolol) según 
directrices de la aorta torácica ACC / AHA 
/ AATS de 2010 esto para reducir la tasa de 
dilatación aortica.2,6
Conforme al tratamiento quirúrgico se 
recomienda al paciente cirugía profiláctica 
de la raíz aórtica estrategia para prevenir la 
disección de aorta ya que a fines de la década 
de 1960 del procedimiento Bentall, logra una 
supervivencia operativa superior al 98%. La 
cual es rechazada por motivos económicos.2,10
CONCLUSIÓN
En todo lo expuesto sobre el SM, el 
diagnóstico oportuno es lo más importante, 
ya que a edad más tardía aumenta las 
complicaciones cardiovasculares con una 
mortalidad del 90%. El diagnóstico genético 
por mutaciones del gen fibrina 1 queda 
sin importancia al momento de realizar el 
diagnóstico, ya que es clínico.
El conocimiento adquirido a través de la 
investigación, centrada en el SM ha mejorado 
y continuará mejorando la atención de los 
pacientes.
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 CRITERIOS DE GHENT MODIFICADOS
Ausencia de historia familiar Presencia de historia familiar
Ao (Z≥2) y LC = SM
Ao (Z≥2) y bonafide FBN1 =SM 
Ao (Z ≥ 2) y puntuación sistémica (≥7) = SM 
LC y FBN1 con conocida asociación a Ao =SM 
LC con o sin afectación sistémica y con FBN1 no 
asociada a afectación aórtica o ausencia FBN1 = 
luxación del cristalino familiar
Ao (Z < 2) y puntuación sistémica (≥5 con al menos 
un hallazgo esquelético) sin LC = fenotipo MASS
PVM y Ao (Z < 2) y puntuación sistémica (<5) sin LC 
= síndrome de prolapso de la válvula mitral
LC e historia familiar SM=SM
Puntuación sistémica (≥7) e historia familiar 
SM= SM
Ao (Z≥2) en >20 años o Ao (Z≥3) en <20 
años e historia familiar SM
Hallazgos sistémicos Puntación Puntación
Signo de Wrist y Thumb 3 Signo de Wrist o thumb –1
Pectum carinatum 2 Pectum excavatum o asimetría 
torácica
–1
Deformidad en el retropié 2 Pies planos –1
Neumotórax 2
Ectasia dural 2
Protrusión acetabular 2
Reducción del segmento superior/
inferior y aumento de la brazada sin 
escoliosis severa
1
Escoliosis y/o cifosis toracolumbar 1
Hallazgos faciales (3/5) Dolicocefa-
lia, enoftalmos, fisura palpebral con 
inclinación inferior,hipoplasia malar, 
retrognatia
1
Estrías en la piel 1
Miopía >3 dioptrías 1
Prolapso válvula mitral 1
Nota. -SM: diagnóstico en ausencia de datos de SLD, ED tipo IV, y SGS, realizando si procede TGF-
BR1 y 2, COl3a o estudio del colágeno; Ao: diámetro aórtico desde los senos de Valsalva medido con 
Z score o disección de la aorta; LC: luxación de cristalino; SM: Síndrome de Marfan; PVM: prolapso 
de la válvula mitral; SLD: síndrome de Loeys-Dietz; SGS: síndrome de Shprintzen-Goldberg; ED: sín-
drome de Ehlers-Danlos. Máximo total: 20 puntos; score ≥ 7 indica afectación sistémica.
 Fuente: Sánchez Martínez, R., 2011. Enfermedad de Marfan: revisión clinicoterapéutica y guías de 
seguimiento. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología, 12(4), pp.112-122.
Tabla 2: Criterios de Ghent modificados
Compromiso Cardiovascular en el Síndrome de Marfan
257
REFERENCIAS
1.Isekame Y, Gati S, Aragon-Martin J, 
Bastiaenen R, Kondapally Seshasai S, Child 
A. Cardiovascular Management of Adults Cardiovascular Management of Adults 
with Marfan Syndrome. with Marfan Syndrome. European Cardiology 
Review. [Internet] 2016 [Consultado 2 febrero 
de 2020];11(2):102. Disponible en: https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6159454/
2.Judge D, Dietz H. Marfan's syndrome. Marfan's syndrome. The 
Lancet. [Internet] 2005 [Consultado 2 febrero 
de 2020];366(9501):1965-1976. Disponible en: 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16325700
3.Aoyama T, Francke U, Dietz H, Furthmayr 
H. Quantitative differences in biosynthesis and Quantitative differences in biosynthesis and 
extracellular deposition of fibrillin in cultured extracellular deposition of fibrillin in cultured 
fibroblastsdistinguish five groups of Marfan fibroblasts distinguish five groups of Marfan 
syndrome patients and suggest distinct syndrome patients and suggest distinct 
pathogenetic mechanisms. pathogenetic mechanisms. Journal of Clinical 
Investigation. [Internet] 1994 [Consultado 2 
febrero de 2020] ;94(1):130-137. Disponible 
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC296290/pdf/jcinvest00019-0148.pdf
4.Lebreiro A, Martins E, Cruz C, Almeida J, 
Maciel M, Cardoso J. Marfan syndrome: clinical Marfan syndrome: clinical 
manifestations, pathophysiology and new manifestations, pathophysiology and new 
outlook on drug therapy.outlook on drug therapy. Rev Port Cardiol 
[Internet]. 2010 [Consultado 2 Febrero 2020]; 
(29):1021-36. Disponible en: https://www.
researchgate.net/publication/47517934_Marfan_
syndrome_Clinical_manifestations_pathophysiology_
and_new_outlook_on_drug_therapy 
5.Martín C, Evangelista A, Serrano-Fiz S, 
Villar S, Ospina V, Martínez D et al. Aortic Aortic 
Complications in Marfan Syndrome: Should Complications in Marfan Syndrome: Should 
We Anticipate Preventive Aortic Root Surgery?. We Anticipate Preventive Aortic Root Surgery?. 
The Annals of Thoracic Surgery. [Internet] 2019 
[Consultado 24 febrero de 2020];129 (98):123-
129 Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/31589859
6.Cañadas V, Vilacosta I, Bruna I, Fuster V. 
Marfan syndrome. Part 1: pathophysiology Marfan syndrome. Part 1: pathophysiology 
and diagnosis.and diagnosis. Nature Reviews Cardiology. 
[Internet] 2010 [Consultado 2 febrero de 
2020];7(5):256-265.Disponible en: https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20351703
7.Pearson G, Devereux R, Loeys B, Maslen 
C, Milewicz D, Pyeritz R et al. Report of the Report of the 
National Heart, Lung, and Blood Institute National Heart, Lung, and Blood Institute 
and National Marfan Foundation Working and National Marfan Foundation Working 
Group on Research in Marfan Syndrome and Group on Research in Marfan Syndrome and 
Related Disorders.Related Disorders. Circulation. [Internet] 2008 
[Consultado 30 febrero de 2020];118(7):785-
791 Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/18695204
8.Sakai L, Keene D, Renard M, De Backer J. 
FBN1: The disease-causing gene for Marfan The disease-causing gene for Marfan 
syndrome and other genetic disorders. syndrome and other genetic disorders. Gene. 
[Internet] 2016 [Consultado 28 febrero de 
2020];591(1):279-291. Disponible en: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6639799/
9.Wright M, Connolly H. Genetics, clinical Genetics, clinical 
features, and diagnosis of Marfan syndrome features, and diagnosis of Marfan syndrome 
and related disorders.and related disorders. UpToDate [Internet]. 
2020 [Consultado 8 abril 2020] Disponible en: 
https://www.uptodate.com/contents/genetics-clinical-
features-and-diagnosis-of-marfan-syndrome-and-
related 
10.Sánchez Martínez R. Enfermedad de Enfermedad de 
Marfan: revisión clínico terapéutica y guías Marfan: revisión clínico terapéutica y guías 
de seguimiento.de seguimiento. Seminarios de la Fundación 
Española de Reumatología. [Internet] 2011 
[Consultado 8 abril de 2020];12(4):112-122. 
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-
2 7 4 - a r t i c u l o - e n f e r m e d a d - m a r f a n - r e v i s i o n -
clinicoterapeutica-guias-S1577356611000832
11.Report of the National Heart, Lung, and Report of the National Heart, Lung, and 
Blood Institute and National Marfan oundation Blood Institute and National Marfan oundation 
Working Group on research in Marfan syndrome Working Group on research in Marfan syndrome 
and related disorders.and related disorders. Circulation, 118 (2018), 
pp. 785-791. [Consultado 28 febrero de 2020] 
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2909440/