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Neurología clínica de Rangel Guerra
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Neurología clínica de Rangel Guerra
 
 
DR. CLAUDIO ERNESTO MUÑIZ LANDEROS
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Neurología
Coordinador de Enseñanza del Servicio de Neurología
Coordinador del Laboratorio de Neurofisiología Clínica
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Secretario Académico en la Subdirección de Educación Continua
Facultad de Medicina, UANL
Editor responsable:
Dra. Itzel Stella Pérez Campos
Editorial El Manual Moderno
 
3
IMPORTANTE
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de la
publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguro que toda la información proporcionada es
totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material
de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o farmacoterapéutico antes
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frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir
como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la
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Neurología clínica de Rangel Guerra
D.R. © 2015 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
ISBN: 978-607-448-479-3 (versión impresa)
ISBN: 978-607-448-480-9 (versión electrónica)
 
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
 
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o
transmitida sin permiso previo por escrito de la Editorial.
 
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Neurología clínica de Rangel Guerra / [coordinador y autor] Claudio Ernesto Muñiz Landeros. –- 1ª.
edición. –- México, D.F. : Editorial El Manual Moderno, 2015.
xviii, 654 páginas : ilustraciones ; 28 cm.
 
ISBN: 978-607-448-479-3 (versión impresa)
ISBN: 978-607-448-480-9 (versión electrónica)
 
1. Neurología. 2. Sistema nervioso – Enfermedades – Diagnóstico. 3. Sistema nervioso – Enfermedades –
Estudios de casos. 4. Sistema nervioso – Patofisiología. I. Muñiz Landeros, Claudio Ernesto.
616.83-scdd21 Biblioteca Nacional de México
4
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Director editorial y de producción:
Dr. José Luis Morales Saavedra
 
Editora asociada:
LCC Tania Uriza Gómez
 
Diseño de portada:
LDG Eunice Tena Jiménez
 
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Colaboradores
 
Dr. med. Adelina Alcorta Garza
Jefa del Departamento de Psiquiatría
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 9
Dr. Mario A. Alonso Vanegas
Académico y Profesor de Cirugía de Epilepsia y Neurocirugía Funcional
Academia Mexicana de Cirugía y Nacional de Medicina
Presidente de la Subcomisión Latinoamericana de Cirugía de la ILAE
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México DF
Centro Neurológico ABC, Santa Fe
Capítulo 24
Dr. med. Oralia Barboza Quintana
Jefe del Servicio de Anatomía Patológica
Departamento de Patología
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 7
José Biller, MD, FACP, FAAN, FANA, FAHA
Department of Neurology
Loyola University Chicago
Stritch School of Medicine EUA
Capítulo 7
Maria José Bruzzone, MD
Department of Neurology
Loyola University Chicago
Stritch School of Medicine EUA
Capítulo27
Dr. Luis Daniel Campos Acevedo
Médico Especialista en Genética Médica
Departamento de Genética
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Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 5
Dr. Mario Alberto Campos Coy
Médico Radiólogo
Profesor Titular del Departamento de Radiología
Profesor del Departamento de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 6
Dra. Adriana Carlota Cantú Salinas
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Pediatría y Neurología Pediátrica
Profesora del Servicio de Neurología
Coordinadora del programa de Especialidad en Neurología Pediátrica
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 2, 12, 40, 45, 46 y 53
Dr. Carlos David Castillo Hernández
Especialista en Medicina Interna, Neurología y Neurofisiología Clínica
Maestría en Electrodiagnóstico Neurológico
UANL, U de M, UNAM, Universitat de Barcelona
Médico adscrito en el Hospital Médica Sur, México DF
Capítulo 48
Dr. med. David De la Fuente Villarreal
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Ginecología y Obstetricia
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Sistema ventricular
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dr. med. Óscar de la Garza Castro
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Cirugía General
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Sistema nervioso autónomo
Facultad de Medicina, UANL
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Capítulo 1
Dra. Laura de León Flores
Especialista en Medicina Interna y Neurología
Profesora del Servicio de Neurología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 28
Dr. C. Rodrigo E. Elizondo Omaña
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Facultad de Medicina UANL
Capítulo 1
Dr. C. Guillermo Elizondo Riojas
Jefe del Departamento de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 6
Dr. Juan Manuel Enríquez Arévalo
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Medicina Interna, Neurología y Neurofisiología
Profesor del Servicio de Neurología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 31, 56
Dr. Fernando Álvaro Esparza Lara
Médico Cirujano y Partero. Especialidad en Cirugía General
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Meninges
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dra. Ingrid Eloisa Estrada Bellmann MSc
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Medicina Interna y Neurología
Profesora del Servicio de Neurología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
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Coordinadora de Pregrado de la Cátedra de Neurología
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 18, 50 y 51
Dr. med. Nancy Esthela Fernández Garza
Jefe del Departamento de Fisiología
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 4
Dr. Bernardo A. Fernández Rodarte
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Cirugía General
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Formación reticular
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dr. Juan Francisco García Quintanilla
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Radiología e Imagen
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dr. Guillermo Salvador García Ramos
Especialista en Neurología
Especialista en Neurofisiología
Director de Medicina Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán Profesor titular de la Especialidad de Neurología de la UNAM
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Coordinador General de la especialidad en Neurología PUEM-UNAM
Sistema Nacional de Investigadores nivel III
Miembro de la Junta de Órgano de Gobierno del Instituto Mexicano de Psiquiatría
Ramón de la Fuente 2006 - 2015
Miembro titular de la Academia de Medicina
Capítulo 48
Dr. med. Lourdes Garza Ocañas
Jefe del Departamento de Farmacología y Toxicología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 8
9
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Esteban Golombievski MD
Department of Neurology
Loyola University Chicago
Stritch School of Medicine EUA
Capítulo 27
Dr.Arnulfo Gómez Sánchez
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Neurocirugía
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Médula espinal
Facultad de Medicina UANL
Capítulo 1
Dr. Francisco Javier Guerrero Campos
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Medicina Interna y Neurología
Profesor del Servicio de Neurología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina UANL
Capítulo 32 y 54
Dr. Jorge Gutiérrez de la O
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Traumatología y Ortopedia
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Sistema sensitivo
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dr. med. Santos Guzmán López
Jefe del Departamento de Anatomía Humana
Facultad de Medicina UANL
Capítulo 1
Dr. Guillermo Jacobo Baca
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Ginecología y Obstetricia
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Sistema motor
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
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Dra. Graciela Areli López Uriarte
Médico Especialista en Genética Médica, Subespecialista en Genética Perinatal
Departamento de Genética
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 5
Lilia Lovera MD
Department of Neurology
Loyola University Chicago
Stritch School of Medicine EUA
Capítulo 27
Dr. Roberto Alejandro Lugo Guillén
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Medicina Interna con Subespecialidad en Neurología y Epileptología
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Tronco Encefálico y Cerebelo
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dr. med. David A. Martínez Fernández
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Oftalmología
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Sistema visual
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dr. med. Javier Humberto Martínez Garza
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Cirugía General
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Líquido cefalorraquídeo
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dr. med. Ángel Raymundo Martínez Ponce de León
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Neurocirugía y Terapia Endovascular.
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Hemisferios Cerebrales e Irrigación
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Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dr. med. Laura Elia Martínez de Villarreal
Jefa del Departamento de Genética
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 5
Dra. Ivett C. Miranda Maldonado
Profesor del Servicio de Anatomía Patológica
Departamento de Patología
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 7
Dr. Ezequiel Enrique Paypa Jabre
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Oftalmología
Especialidad en Oftalmología Pediátrica
Profesor en el Departamento de Introducción a la Clínica
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 15
Dra. Sofía Peregrina Ramírez
Médico Residente del Departamento de Psiquiatría
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 9
Dr. Samuel Pérez Cárdenas
Neurocirujano/Cirugía de Epilepsia
Profesor de Cirugía de Epilepsia y Jefe de enseñanza de posgrado del Servicio de
Neurocirugía y Terapia Endovascular Neurológica
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 24
Dr. Ricardo Pinales Razo
Médico Radiólogo
Alta Especialidad en Diagnóstico por Imagen en Neurología INCMNSZ
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Profesor del Departamento de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 6
Dr. Rómulo Ramírez Gutiérrez
Especialista en Medicina Interna y Neurología
Profesor del Servicio de Neurología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 19
Dr. Ricardo Alberto Rangel Guerra FACP, FAAN, FAHA
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Neurología
Profesor titular de tiempo completo del Servicio de Neurología del Departamento de
Medicina Interna del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Fellow of the American College of Physicians
Fellow of the American Academy of Neurology
Fellow of the American Heart Association
Capítulo 11, 26, 33, 34, 35, 36 y 38
M.C. Dr. Víktor Javier Romero Díaz
Maestro en Ciencias
Profesor del Departamento de Histología
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 3 y 14
Dr. Miguel Rosales Ruiz
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Medicina Interna y Neurología
Unidad de Cuidados Intensivos Adultos
Hospital Regional de Especialidades Número 25 del IMSS
Capítulo 20, 25, 41, 43 y 44
Dr. Pedro Lennon Sáenz Chávez
Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
13
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Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 8
Dr. José Alberto Sagástegui-Rodríguez
Especialista en Medicina Interna y Neurología
Profesor de la Cátedra de Neurología
Facultad de Medicina, Universidad de Monterrey
Capítulo 57
Dr. Antonio Sánchez Uresti
Médico Cirujano y Partero. Especialista en Ingeniería Biomédica
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Vía vestibular y auditiva
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dr. Horacio Sentíes Madrid
Médico Internista, Neurólogo, Neurofisiólogo, Epileptólogo
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Fundación Médica Sur
Capítulo 24
Dra. Elizabeth Soto Cabrera
Especialista en Neurología y Neurofisiología Clínica
Universidad Autónoma de Baja California, UNAM
Médico Adscrito en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, México DF.
Capítulo 48
Dr. C. Eduardo Tamez de la O
Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 8
Dr. Jesús Triana Verástegui
Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 8
14
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Dr. Salvador Vázquez Fuentes
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Pediatría y Neurología Pediátrica
Profesor del Servicio de Neurología en el programa de Neurología Pediátrica
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 23 y 52
Dr. Eliud E. Villarreal Silva
Médico Cirujano y Partero
Profesor del Departamento de Anatomía Humana
Tema: Funciones corticales superiores
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 1
Dr. Héctor Jorge Villarreal Velázquez
Especialista en Medicina Interna, Neurología y Neurofisiología
Jefe del Servicio de Neurología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 16
Dr. C. María Teresa Zanatta Calderón
Profesor del Departamento de Farmacología y Toxicología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Facultad de Medicina, UANL
Capítulo 8
Dr. Federico Zavala Ferrer
Especialista en Medicina Interna, Neurología y Neurofisiología Clínica
Posgrado en Enfermedad Cerebrovascular
Maestría en Ciencias Médicas
Universidad Michoacana San Nicolás de Hidalgo, UNAM
Médico Adscrito en el Hospital Médica Sur, México DF.
Capítulo 48
15
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Contenido
 
Preliminares
Colaboradores
Contenido
Prólogo
Prefacio
Dr. Ricardo Alberto Rangel Guerra
 
Parte I
Cap 1. Bases en neuroanatomía
Cap 2. Neuroembriología
Cap 3. Bases neurohistológicas
Cap 4. Fisiología de la neurona y su relación con la práctica clínica
Cap 5. Bases neurogenéticas
Cap 6. Diagnóstico por imagen en neurología o neuroimagen
Cap 7. Bases en neuropatología
Cap 8. Bases neurofarmacológicas
Cap 9. Bases neuropsiquiátricas
Cap 10. Historia clínica neurológica
Cap 11. Examen clínico neurológico
Cap 12. Exploración neurológica en edad pediátrica
Cap 13. Procedimientos neurodiagnósticos
Cap 14. Biopsia de nervio y músculo
Cap 15. Campos visuales, nervio óptico y pupila
 
Parte II
Cap 16. Alteración del nivel de conciencia
Cap 17. Funciones corticales superiores y sus alteraciones
Cap 18. Demencia
Cap 19. Neuroinfecciones: meningitis agudas, empiema y absceso cerebralCap 20. Hipertensión intracraneal
Cap 21. Cefaleas.
Cap 22. Epilepsia y estado epiléptico
Cap 23. Epilepsia en pediatría
Cap 24. Cirugía de epilepsia
Cap 25. Hidrocefalias
Cap 26. Enfermedad cerebrovascular isquémica aguda
Cap 27. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica
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Cap 28. Enfermedad cerebrovascular en pediatría
Cap 29. Encefalopatías metabólicas
Cap 30. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
Cap 31. Traumatismo craneoencefálico y raquimedular
Cap 32. Neurología del sueño y parasomnias
Cap 33. Nervio olfatorio (primer nervio cranea)
Cap 34. Nervio óptico (segundo nervio craneal)
Cap 35. Motor ocular común (tercer nervio craneal)
Cap 36. Nervio patético (cuarto nervio craneal)
Cap 37. Nervio trigémino (quinto nervio craneal)
Cap 38. Motor ocular externo (sexto nervio craneal)
Cap 39. Nervio facial (séptimo nervio craneal)
Cap 40. Nervio auditivo (octavo nervio craneal)
Cap 41. Nervio glosofaríngeo (noveno nervio craneal)
Cap 42. Nervio neumogástrico (décimo nervio craneal)
Cap 43. Nervio espinal (undécimo nervio craneal)
Cap 44. Nervio hipogloso (duodécimo nervio craneal)
Cap 45. Cerebelo y síndromes cerebelosos
Cap 46. Vértigo
Cap 47. Sistema motor
Cap 48. Enfermedades neuromusculares
Cap 49. Enfermedades neurodegenerativas
Cap 50. Enfermedad de Parkinson
Cap 51. Movimientos anormales
Cap 52. Síndromes neurocutáneos
Cap 53. Síndromes sensitivos
Cap 54. Enfermedades de la médula espinal
Cap 55. Radiculopatías
Cap 56. Neuropatías periféricas
Cap 57. Usos de la toxina botulínica en padecimientos neurológicos
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Prólogo
 
Dr. Vladimir Hachinski
Cada vez hay más información disponible, sin embargo, usarla de manera aislada es de
poco valor. Para ser útil, debe ser organizada de forma sistemática, de preferencia con
base en principios sólidos. Este libro es un ejemplo de ello: comienza con las bases
científicas de la neurología, que describe en detalle los enfoques clínicos y de laboratorio,
y luego aborda el amplio espectro de los trastornos neurológicos.
Es un homenaje al profesor Dr. Ricardo Alberto Rangel Guerra; la mayoría de los
autores que participan son o bien sus alumnos o sus amigos, de origen nacional o
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internacional.
El hecho de que todos los colaboradores hayan estado dispuestos a intervenir en este
proyecto es el modo en el que reconocen las enormes contribuciones que el profesor
Rangel Guerra ha hecho, sobre todo al ser el fundador de la Neurología en la ciudad de
Monterrey.
Además de los conocimientos que ha legado, capacitó y guio a cientos de personas que
se beneficiarán no sólo de su amplio conocimiento y juicio, sino también de su sentido
del humor y su apoyo incondicional para aquellos en el entrenamiento de la neurología
clínica.
Al Dr. Rangel Guerra lo he visto en los últimos años en muchas reuniones académicas,
armado con una cámara de video con la que grabó las presentaciones más interesantes, a
fin de poder compartirlas con sus alumnos. Participante activo en el campo de la
neurología internacional y es muy respetado entre sus pares.
Este es un libro sustancial que puede servir como base por muchos años.
Sin duda, los detalles de la información presentarán modificaciones con el paso del
tiempo, pero el núcleo o la esencia de este libro será relevante, ya que sus principios
continuarán siendo válidos.
La información se ha convertido en algo omnipresente, el conocimiento está cada vez
más disponible, pero la sabiduría se encuentra mejor bajo la guía de un gran maestro
como el profesor Ricardo Rangel Guerra.
Que este libro tenga la gran difusión que se merece.
 
 
Vladimir Hachinski,
CM, MD, FRCPC, DSC,
Dr. honoris causa X 4
Professor of Neurology, Epidemiology and Distinguished university professor at the
University of Western Ontario in London, Ontario, Canada.
President of the World Federation of Neurology and the Founding Chair, Working Group,
World Brain Alliance
Founding member and current chairman of the International Society for Vascular
Behavioral and Cognitive Disorders.
First vicepresident of the World Federation of Neurology
Editor in chief of Stroke.
Mihara International Award, Order of Canada
The Premier’s Discovery Award in the Life Sciences and Medicine
The 2011 International BIAL Merit Award in Medical Sciences
In 2012 a Doctor honoris causa from the Russian Academy of Medical Sciences
In 2013, received the Order of Ontario and is the recipient of Queen Elizabeth II
Diamond Jubilee Medal
Was the 2013 Paddison Lecturer and was awarded the Chancellor’s Award Lecture in
Neuroscience and Neurology
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Prefacio
 
Dr. Claudio Ernesto Muñiz Landeros
La Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL) tiene el
reconocimiento de ser una de las mejores escuelas de medicina del país, de donde han
egresado, a lo largo de los años, profesionales de la salud con un alto grado de
competencia local, nacional e internacional. Por lo tanto, la presente obra denominada
Neurología clínica de Rangel Guerra, es un proyecto que nace con el firme propósito de
abordar dos aspectos importantísimos en el desarrollo académico de nuestra institución y
mantener el rumbo preestablecido por nuestras autoridades, con el objetivo de alcanzar la
excelencia. Para la formación de un profesional se requiere del apoyo y la supervisión de
un guía, en este caso de un profesor que con sus conocimientos académicos teórico-
prácticos mantenga e incentive la dirección correcta del educando, a fin de llegar a
cumplir las metas trazadas y que, de esta forma, se pueda desenvolver de la manera más
eficaz y eficiente en el ejercicio de su profesión, siempre con la expectativa de cumplir
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con las funciones y las metas establecidas, sobre todo en la atención de los pacientes.
En primer lugar, queremos ofrecer por medio de la conformación de este texto un
merecido homenaje y reconocimiento a la trayectoria docente, así como profesional, del
Dr. Rangel Guerra por parte de los colaboradores participantes en la redacción de la obra,
quienes hemos tenido el privilegio de ser alumnos, compañeros, colegas o amigos del
maestro; con ello dejamos establecido lo que su enseñanza ha significado en nuestra
formación académica y profesional. Por otro lado, al reunir a profesionales en la
medicina de diferentes ámbitos, como son profesores expertos en las denominadas áreas
básicas correlacionadas e indispensables para la comprensión de la neurología clínica, con
profesionales en las neurociencias, dígase neurólogos, neurocirujanos, neurorradiólogos,
neuropatólogos y psiquiatras, ha permitido enriquecer la simbiosis existente entre estas
dos áreas de la docencia que el estudiante en formación podrá utilizar para mejorar la
calidad de su aprendizaje.
El desarrollo del libro Neurología clínica de Rangel Guerra, se ha estructurado en dos
secciones, 57 capítulos en total. La primera sección está conformada por 15 capítulos y
recopila la información básica necesaria, a fin de que el estudiante fundamente los
conceptos de la neurología clínica. Asimismo, profesores expertos de las áreas básicas
relacionadas de manera directa con la neurología clínica como Anatomía, Embriología,
Histología, Genética, Fisiología, Farmacología, Patología y Radiología, desarrollaron los
capítulos correspondientes de cada una de tales materias. Esto con base en una selección
pertinente de datos, concentrada e indispensable para que el estudiante aborde de manera
adecuada los procesos clínicos y patológicos de la neurología. De igual forma, se enfatiza
la importancia de la historia clínica neurológica en la evaluación de pacientes adultos y
pediátricos con padecimientos neurológicos. El antepenúltimo capítulo de esta sección
describe los procedimientos de apoyo paraclínico, que están a disposición para
estructurar y fundamentar los diagnósticos neurológicos.
La segunda sección se desarrolla en 42 capítulos conlos temas de los principales
procesos patológicos y su abordaje diagnóstico-terapéutico en el ejercicio de la
neurología; inicia con las alteraciones en las funciones encefálicas y continúa con los
procesos de disfunción del tallo encefálico y nervios craneales, así como del sistema
motor, equilibrio, sistema sensitivo, coordinación, sistema nervioso periférico y
autónomo. Cada uno de los temas es expuesto de manera práctica y actualizada por
profesionales, de carácter nacional e internacional, expertos en la neurología clínica que
desarrollan el contenido en diferentes apartados como: Introducción, Definición,
Epidemiología, Fisiopatología, Etiología, Cuadro clínico, Diagnóstico, Tratamiento,
Pronóstico y Complicaciones, para que de esta manera se pueda facilitar la comprensión
de los datos por parte de los lectores.
Dr. Claudio Ernesto Muñiz Landeros
Médico Cirujano y Partero
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Neurología
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Coordinador de Enseñanza del Servicio de Neurología
Coordinador del Laboratorio de Neurofisiología Clínica
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Secretario Académico en la Subdirección
de Educación Continua
Facultad de Medicina, UANL
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Dr. Ricardo Alberto Rangel Guerra
 
BIOGRAFÍA
 
 
Fellow of the American College of Physicians,
 
Fellow of the American Academy of Neurology,
24
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Fellow of the American Heart Association
 
 
El Dr. Rangel Guerra nació el 3 de marzo de 1934 en Monterrey, Nuevo León. Sus
padres fueron el Sr. Enrique Rangel Estrella y la Sra. Dolores Guerra de Rangel. Su
educación primaria y secundaria las desarrolló en el Colegio Justo Sierra de 1939 a 1948;
sus estudios de bachillerato en la Escuela de Bachilleres de la UNL, entre 1949 y 1951,
en tanto que sus estudios profesionales los realizó en la Facultad de Medicina de la UNL,
de 1951 a 1958. En cada año académico fue un alumno de excelencia. Se graduó de la
Facultad de Medicina el 4 de septiembre de 1958. Realizó estudios en la especialidad de
Medicina Interna en el Instituto Hospital de las Enfermedades de la Nutrición en la
ciudad de México, donde fue alumno del Dr. Salvador Zubirán entre 1958 y 1960.
Posteriormente cursó un internado, fellowship, en Medicina Interna en el Hospital
Bellueve 2nd Cornell Medical, en la ciudad de Nueva York, entre 1961 y 1962.
Desarrolló su preparación en el área de Neurología en la Universidad de Florida de 1961
a 1964, en compañía de los doctores Joe B. Wilder, Melvin Greer y Richard Schmidt.
También fue Jefe del Servicio de Neurología del Departamento de Medicina Interna del
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, desde 1964 hasta 2003.
Creó los programas de Neurología, en 1985, y de Neurología Pediátrica, en 1991, para
la formación de residencias Médicas de la Facultad de Medicina de la UANL.
Es profesor de tiempo completo del Servicio de Neurología del Departamento de
Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo
León. Tiene el nombramiento de Académico Titular de la Academia Nacional de
Medicina en 2007 y el nombramiento de Académico de número de la Academia
Mexicana de Cirugía.
También ha fungido como:
• Miembro del Sistema Nacional de Investigadores de 1993 a 2000.
• Padrino de 20 Generaciones de la Carrera de Médico Cirujano y Partero de la Facultad
de Medicina de la UANL.
• Miembro fundador del Consejo Mexicano de Neurología A. C., en agosto de 1971.
• Presidente del Consejo Mexicano de Neurología entre 1980 a 1982.
• Presidente del Capítulo Mexicano de la Liga Internacional Contra la Epilepsia
(CAMELICE) de 2001 a 2003.
• Presidente fundador del Colegio de Neurociencias AC.
• Presidente de la Asociación Mexicana de la Enfermedad Vascular Cerebral.
• Miembro del comité dictaminador de la Federación Mundial de Neurología.
• Actualmente es el Director de Relaciones Internacionales ante la Federación Mundial de
Neurología y la ANN de la Academia Mexicana de Neurología, de 2013 a 2016.
• Miembro activo de la American Academy of Neurology, American College of
Physicians, American Neurological Association y World Federation of Neurology.
25
https://booksmedicos.org
• Es miembro editor del Journal of the Neurological Sciences y del International
Journal of Stroke.
Ha recibido varios reconocimientos a lo largo de su trayectoria, dentro de los que
destacan:
• Premio al Mérito en Salud por parte de la Secretaría de Salud del gobierno de México
en 2010.
Premio al Mérito en Salud 2010
• Presea del estado de Nuevo León en la rama de Investigación científica en 1995.
• Reconocido como visitante distinguido en las ciudades de Acapulco, 2000; Querétaro,
2001, y Chihuahua, 2003.
• Reconocimiento al Mérito Académico del Ayuntamiento de Guadalupe, Nuevo León,
en 2005.
Ha publicado más de 150 artículos en revistas médicas nacionales e internacionales. Es
26
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colaborador de múltiples capítulos de textos de medicina general, medicina interna y
neurología. Es autor del libro Antología neurológica, publicado en 1999.
En 2008 obtuvo una distinción por su asistencia y participación ininterrumpida en las
reuniones académicas de la Academia Americana de Neurología desde 1961 a 2013, así
como al congreso Mundial de Neurología desde 1973 a la fecha.
Con este vasto currículo del maestro Ricardo Alberto Rangel Guerra, nos complace
ofrecerle este merecido homenaje.
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PARTE I
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Capítulo 1
 
BASES EN NEUROANATOMÍA
Santos Guzmán López • Rodrigo E. Elizondo Omaña • Arnulfo Gómez Sánchez • Roberto Lugo
Guillén • Ángel Martínez Ponce de León* • David de la Fuente Villarreal • Fernando Esparza Lara •
Javier Humberto Martínez Garza • Guillermo Jacobo Baca • Jorge Gutiérrez de la O • Antonio
Sánchez Uresti • David Martínez Fernández • Eliud E. Villarreal Silva • Bernardo Fernández Rodarte
• Óscar de la Garza Castro* • Juan Francisco García Quintanilla
 
INTRODUCCIÓN
 
El estudio del sistema nervioso central (SNC) ha sido de gran interés a lo largo de la
historia y en las últimas décadas, con el advenimiento de nuevas herramientas
tecnológicas, se ha incrementado y cobrado mayor relevancia en el entendimien- to de
enfermedades que anteriormente eran un misterio.
La anatomía del sistema nervioso central suele ser compleja, no solo por su estructura
sino porque para explicarla mejor se utilizan ejemplos que implican la función. En este
capítulo se trató de privilegiar los aspectos anatómicos que son necesarios para el clínico,
y cuando fue necesario, se explicó sobre ciertas funciones del SNC (p.ej., vías motoras).
Es importante señalar que para el estudio del SNC se partió de los elementos
considerados más simples (p. ej., médula espinal) hacia los más complejos (p. ej.,
funciones corticales superiores). También se describen de forma simple el sistema
reticular y el sistema nervioso autónomo.
MÉDULA ESPINAL
La médula espinal se desarrolla a partir de la región caudal del tubo neural y mantiene
una organización segmentada durante todo el desarrollo, se encuentra cubierta por las
meninges, pesa alrededor de 30 g y constituye 2% del peso del cerebro adulto.
Es una estructura alargada, casi cilíndrica, aplanada en sentido anteroposterior, cuyo
diámetro es aproximadamente de 1 cm. Posee engrosamientos cervical y lumbar
ocasionados por el aporte nervioso a las extremidades superiores e inferiores, es decir,
plexos braquial y lumbosacro. Termina caudalmente en forma de cono medular (figura 1-
1).
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Figura 1-1 • Estudio por resonancia magnética nuclear en corte sagital en secuencias dependientes de T2.
Muestra la anatomía macroscópica de la médula espinal en el canal raquídeo.
Morfología externa
Localización
En el adulto se extiende desde el foramen magno (occipital) hasta el borde inferior de la
primera vértebra lumbar, a diferencia del recién nacido, en quien alcanza la tercera
vértebra lumbar, launión bulbomedular; es un plano definido por tres estructuras: el
foramen magno (occipital), la decusación piramidal y la salida de las raíces anteriores del
primer nervio cervical; corresponde, además, a la continuación entre el bulbo y la médula
espinal. Asimismo, la médula espinal esta situada dentro del espacio subaracnoideo, el
cual se extiende hasta el nivel de la segunda vértebra sacra (figura 1-2).
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Figura 1-2 • Estudio por resonancia magnética nuclear en corte axial (derecha) y corte sagital (izquierda).
Muestra la relación de la médula espinal en el canal raquídeo, a nivel de la columna cervical.
Fijaciones
La médula espinal está suspendida en el espacio subaracnoideo por:
 
• Ligamentos dentados. Son dos bandas aplanadas de tejido pial que se unen a la
duramadre.
• Filum terminal. Es un filamento pial que se extiende desde el cono medular hasta el
saco dural espinal.
• Raíces de los nervios raquídeos. Proporcionan el anclaje más sólido y fijan la médula
espinal al conducto raquídeo.
Estructuras y surcos de la superficie
En la médula espinal se estudian:
• Fisura media anterior. Es una hendidura situada en la línea media anterior donde se
aloja la arteria espinal anterior.
• Surco anterolateral. Es un surco superficial desde el cual surgen las raicillas
anteriores.
• Surco posterolateral. Es un surco superficial por el que penetran las raicillas
posteriores.
• Surco intermedio posterior. Es un surco superficial que se continúa con el septo
intermedio posterior. Se localiza entre los surcos posterolateral y medio posterior,
aunque sólo rostralmente a T6. Separa el fascículo grácil del fascículo cuneiforme.
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• Surco medio posterior. Es un surco superficial en la línea media posterior que se
continúa con el septo medio posterior.
En un corte transversal se observa que la médula espinal consta de sustancia gris central
y sustancia blanca periférica. La sustancia gris tiene una posición central en la médula
espinal.
• Columna posterior (asta posterior). Recibe y elabora los impulsos aferentes
sensitivos. Se halla en todos los niveles. Incluye los siguientes núcleos:
• Núcleo marginal posterior (lámina I de Rexed).
• Sustancia gelatinosa (lámina II de Rexed).
• Núcleo propio (láminas III y IV de Rexed).
• Núcleo posterior de Clarke (lámina VII de Rexed): Se halla en la base del asta posterior.
Se extiende desde (C8) T1 a L3. Es homólogo al núcleo cuneiforme accesorio del bulbo
raquídeo. Recibe la sensación propioceptiva inconciente que procede de los husos
musculares y los órganos tendinosos de Golgi (OTG). Es el origen del tracto
espinocerebeloso posterior.
• Columna intermedia (asta lateral) o lámina VII de Rexed.
• Columna anterior (asta anterior) (láminas VII, VIII y IX de Rexed).
Contiene predominantemente núcleos motores. Se encuentra en todos los niveles.
Incluye los núcleos siguientes:
• Núcleo anterolateral.
• Núcleo anteromedial.
• Núcleo posterolateral.
• Núcleo retroposterolateral.
• Núcleo posteromedial.
• Núcleo central.
La sustancia blanca está formada por fibras mielínicas que rodean la sustancia gris
central. Consta de vías de fibras ascendentes y descendentes denominadas tractos.
Además, está dividida en cada lado por surcos, que a su vez forman tres grandes
divisiones:
• Cordón posterior. Está localizado entre el surco medio posterior y el surco
posterolateral.
• Cordón lateral. Se localiza entre los surcos posterolateral y anterolateral.
• Cordón anterior. Se localiza entre la fisura media anterior y el surco anterolateral.
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Tractos
Constan de haces de fibras con un origen y una terminación comunes. Se hallan
organizados somatotrópicamente y se dividen en vías ascendentes y vías descendentes.
Tractos espinales ascendentes
• Fascículo grácil.
• Fascículo cuneiforme.
• Tracto espinotalámico anterior.
• Tracto espinotalámico lateral.
• Tracto espinocerebeloso posterior.
• Tracto espinocerebeloso anterior.
Tractos espinales descendentes
• Tracto corticoespinal lateral (piramidal).
• Tracto corticoespinal anterior.
• Tracto rubroespinal.
• Tracto vestibuloespinal (medial y lateral).
• Fibras reticuloespinales (medial y lateral).
• Tracto intersticioespinal.
• Tracto tectoespinal.
• Fibras olivoespinales.
TALLO CEREBRAL
El tronco cerebral (tallo o neuroeje) es la región del sistema nervioso central localizada
entre el diencéfalo y la médula espinal. Se forma a partir de las vesículas primarias del
mesencéfalo y rombencéfalo. El primero se mantiene sin cambios y posee una cavidad
central denominada acueducto del mescencéfalo (cerebral o de Silvio). El rombencéfalo,
por su parte, se subdivide en metencéfalo y mielencéfalo; su cavidad corresponde al
cuarto ventrículo. Cada una de estas regiones, con características propias, cuenta con
una cara anterior, una posterior y caras laterales, lo que facilita su estudio. Esto, puede
ser considerado una región de transición entre la médula espinal y la corteza cerebral,
ya que, como es sabido, en la primera la sustancia gris se localiza profundamente, de
manera central, formando columnas a lo largo de la misma y la sustancia blanca es
periférica, conformando los diferentes fascículos espinales; en tanto que en la corteza
cerebral la distribución de la sustancia gris es periférica y la blanca es central (figura 1-3).
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Figura 1-3 • Estudio por resonancia magnética nuclear en cortes sagitales en secuencia dependiente de T1.
Muestra la anatomía macroscópica del encéfalo e indica las estructuras que componen el tallo cerebral.
En el neuroeje, la sustancia gris se encuentra dispuesta en núcleos, rodeados de
sustancia blanca. Los diferentes núcleos del neuroeje pueden clasificarse entonces por su
función:
Sensitiva somática. El complejo nuclear trigeminal que comprende el mesencefálico
del trigémino, sensitivo superior y el núcleo del haz espinal.
Sensitiva visceral. El núcleo del fascículo solitario.
Sensitiva especial. Núcleos cocleares (función auditiva), vestibulares.
Motora somática. III, IV, VI y XII son los oculomotores y el hipogloso; se localizan
en bulbo raquídeo, puente y mesencéfalo en íntima relación con el sistema ventricular.
Motora visceral. Los núcleos de Edinger-Westphal, núcleos salivales superior e
inferior y dorsal del vago.
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Motora somática derivada de los arcos branquiales. Núcleo motor del trigémino,
núcleo del facial y núcleo ambiguo.
Además existen núcleos no relacionados directamente con los nervios craneales que
suelen participar en los diferentes sistemas, por ejemplo: el núcleo rojo, los olivares y
paraolivares, núcleos del techo, del sistema reticular, del rafe, propios del puente, entre
otros (figura 1-4).
Figura 1-4 • Estudio por resonancia magnética nuclear de encéfalo en corte coronal en secuencia dependiente de
T2. Muestra la anatomía macroscópica del encéfalo e indica las estructuras que componen el tallo cerebral.
Mesencéfalo
Estudio de superficie. Se relaciona en la parte superior con el diencéfalo; la inferior, con
el puente; la posterior, con la cisterna magna; la anterior, con la lámina cuadrilátera del
esfenoides, por último, su relación lateral es con el borde libre de la tienda del cerebelo.
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Cara anterior. Se corresponde al espacio interpeduncular donde se localiza la
emergencia, o punto de fijación, del nervio oculomotor (NC III).
Cara posterior. Se encuentran los tubérculos cuadrigéminos, dos superiores y dos
inferiores, separados entre sí por el surco cruciforme; entre los superiores se observa la
glándu- la pineal y caudal en los inferiores, adyacente a la línea media el origen aparente
del nervio troclear (patético o NC IV).
Caras laterales. Se corresponden a los pedúnculos cerebrales y tienen una dirección
mediolateral, es decir, se abren hacia adelante; además se relacionan con las arterias
cerebral posterior, cerebelosa superior, nervio patético y el borde libre del tentorio.Corte transversal. Posee una forma característica con el acueducto del mescencéfalo
que lo divide en una región posterior, el techo o tectum donde se localizan los tubérculos
cuadrigéminos con sus respectivos núcleos, y una anterior llamada pedúnculo cerebral;
ésta, a su vez, se divide en la calota, localizada entre el acueducto de Silvio y el locus
niger, y el pie o base.
La calota. Es la región donde podemos observar los núcleos de los nervios craneales,
núcleo rojo, sistema reticular, núcleo mesencefálico del trigémino y diversos tractos tanto
ascendentes como descendentes.
El pie o base. Es la zona donde se localizan los tractos corticoespinal, corticonuclear y
los corticopontinos. Para su estudio, se divide en quintos de la línea media al borde
lateral, el quinto medial corresponde a las fibras frontopontinas, el 2o, 3o y 4o quintos
corresponden a las fibras motoras voluntarias, las corticonucleares se localizan medial a
las corticoespinales y en el 5o lateral se localizan fibras corticopontinas provenientes de
los lóbulos parietal, temporal y occipital.
Puente o protuberancia
Estudio de superficie. Su relación superior es el mesencéfalo: inferior con el bulbo
raquídeo, anterior con el clivus y posterior con el cuarto ventrículo y el cerebelo;
lateralmente se relaciona con la cara posterior de la porción petrosa (peñasco) del
temporal.
Cara anterior. Es convexa, sobre la línea media en sentido superoinferior presenta el
surco basilar, donde se localiza la arteria homónima. Se corresponde a la región basilar
del puente en el límite inferior de esta cara en el surco que limita con el bulbo raquídeo, o
bulbo-pontino; a los lados de la línea media y superior a las pirámides se localiza el punto
de fijación del nervio abducens (motor ocular externo o NC VI).
Cara posterior. Esta se corresponde al piso del cuarto ventrículo, tiene una forma
triangular con base inferior notable por las estrías acústicas, o barbas del cálamo, y
vértice superior. Este triángulo está dividido en la línea media por el surco posterior en
regiones simétricas. A los lados de este surco se aprecia el funiculus teres , una
prominencia alargada de base a vértice que en su base presenta la eminencia teres (la cual
representa al núcleo del VI nervio rodeado por las fibras del nervio facial en su trayecto
intraaxial (1a rodilla); a los lados del funiculus teres se encuentra el área vestibular
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superior que corresponde a los núcleos vestibulares superior, medial y lateral. A los lados
de ésta, en su límite lateral en la unión del tercio medio y superior, se localiza el locus
coeruleus .
Caras laterales. Guardan relación con la cara posterior de la porción petrosa y
corresponden al pedúnculo cerebeloso medio. Para fines prácticos, la emergencia del
nervio trigémino marca el límite entre la cara anterior y la lateral, el surco bulbo-pontino
marca su límite inferior y es posible observar el punto de fijación de los nervios craneales
facial, vestibulococlear (auditivo o NC VIII) y glosofaríngeo (NC VII, NC VIII, NC IX).
Cabe señalar que este punto anatómico es conocido como ángulo pontocerebeloso el cual
es un espacio que, como su nombre lo indica, se localiza entre la cara lateral del puente y
el cerebelo, además de los nervios craneales (NC) mencionados, el floculo cerebeloso y
la desembocadura del foramen de Luschka a cada lado.
Corte transversal. Se aprecian a simple vista dos regiones: una anterior o basilar y una
posterior o dorsal. En la primera, se localizan los núcleos propios del puente que sirven
de relevo a las fibras provenientes de la corteza con dirección al cerebelo, cuyos axones
se cruzan al lado contrario, fibras transversales, para dirigirse al hemisferio cerebeloso
contralateral. Estas fibras disgregan dos fascículos: el corticoespinal y el corticonuclear. A
su vez, la porción dorsal es también conocida como calota. En ella se localizan los
núcleos de los nervios craneales y por ahí pasan los diferentes tractos, con excepción del
corticonuclear y el corticoespinal.
Bulbo raquídeo (médula oblongada)
Es el segmento más caudal del neuroeje y se le estudian las mismas caras (figura 1-5).
Figura 1-5 • Estudio por resonancia magnética nuclear de cortes axiales en secuencia dependiente de T1.
Muestra la anatomía macroscópica del encéfalo e indica las estructuras que componen el tallo cerebral.
Estudio de superficie. Su relación cefálica es con el puente del cual está limitado por
el surco bulbo-pontino o bulbo-protuberancial, relación caudal con la médula; la
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decusación de las pirámides resulta el punto límite. Su relación anterior es con el clivus y
el foramen magno, en tanto que su relación lateral es con este último.
Cara anterior. Las estructuras características de esta cara son las pirámides separadas
por fisura media anterior desde el surco bulbo-pontino hasta la decusación de las
pirámides; lateral a éstas se encuentra el surco preolivar que separa las pirámides de las
olivas bulbares y donde se encuentra el punto de fijación del hipogloso (NC XII), el cual
sirve, además, de límite lateral de la cara anterior.
Cara lateral. Está caracterizada por las olivas bulbares, limitadas por los surcos
preolivar, ya mencionado, y el retroolivar; éste corre desde el surco bulbo-protuberancial
y es el punto de fijación del nervio neumogástrico (vago o NC X) y las raicillas bulbares
del nervio accesorio (espinal o NC XI).
Cara posterior. Puede dividirse en dos regiones: una intraventricular o superior y una
extraventricular o inferior. La intraventricular es triangular con base superior cuyo límite
está demarcado por las estrías acústicas, mencionadas en la sección del puente, de tal
manera que el piso del 4o ventrículo es en realidad un rombo con un triángulo superior
pontino y uno inferior bulbar. Esta cara, al igual que en el puente, está dividida en
mitades por el surco medio posterior a los lados de aquél. Inmediatamente inferior a las
estrías acústicas, se localiza una prominencia triangular de base superior correspondiente
al núcleo del hipogloso llamada ala blanca interna o trígono del hipogloso, inferior y
lateral a ésta se observa otra prominencia triangular, o trígono vagal, conocida como ala
gris que corresponde al núcleo dorsal del vago. Por fuera de estos dos núcleos y hasta el
límite lateral del cuarto ventrículo se observa el área vestibular inferior que corresponde a
los núcleos vestibulares medial, lateral e inferior. De manera adyacente al borde lateral
del cuarto ventrículo, en la unión del tercio medio e inferior de dicho borde, se observa
una depresión llamada fóvea inferior. Ahí se localiza el área postrema reconocida como
centro del vómito. En el vértice del triángulo bulbar del cuarto ventrículo encontramos el
área del óbex o cerrojo que se relaciona con el foramen de Magendie y comunica este
ventrículo con el espacio interaracnoideo.
La superficie extraventricular de la cara posterior se caracteriza por prominencias que
separa el surco medio posterior: el tubérculo gracillis o de Goll y, por fuera de ésta,
separada por el surco paramedio posterior, la clava o cuerpo restiforme. Dichas
prominencias se corresponden a los núcleos de gracilis y cuneatus Goll y Burdach,
respectivamente, y tienen una función propioceptiva conciente.
Corte transversal. Para su estudio se analizan tres niveles de corte, a nivel de la
decusación motora, así como superior e inferior a ésta. Se comentará sólo el corte
superior con el que es posible apreciar las fibras corticoespinales seccionadas
transversalmente en su paso por las pirámides. A los lados de éstas se observan las fibras
del nervio hipogloso que tienen un trayecto posteroanterior desde el dicho núcleo, en el
piso del 4o ventrículo, hasta su emergencia entre la pirámide y la oliva bulbar, pasando
medial al hilio olivar en su camino. Sobre la línea media adyacente al núcleo del
hipogloso se encuentra la cintilla longitudinal posterior que representa un fascículo
intersegmentario en el tallocerebral; en tanto que por fuera de ese mismo núcleo se
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observa el núcleo dorsal del vago con función motora visceral. Ahora bien, delante y por
fuera de estos núcleos se observa el núcleo del fascículo solitario de función sensitiva
visceral. Lateral al núcleo dorsal del vago y del fascículo solitario se presenta el núcleo
del haz espinal del trigémino con función sensitiva exteroceptiva; adyacente a éste se
encuentra el pedúnculo cerebeloso inferior que enlaza el cerebelo con el bulbo raquídeo.
Cabe señalar que posterior y hacia la línea media de las olivas se encuentra la decusación
sensitiva que son las fibras arciformes internas posteriores, las cuales emergen de los
núcleos de Goll y Burdach y que posterior a dicha decusación forman el lemnisco medial.
CEREBELO
Derivado del metencéfalo es una estructura con forma de ostra que tiene una cara
superior e inferior y un borde circunferencial entre ambas valvas, conocido como fisura
horizontal (Vicq D´Azyr). Estos bordes se dirigen hacia adelante y se abren permitiendo
el paso de los pedúnculos cerebelosos superior, medio e inferior en cada lado, los cuales
comunican al cerebelo con el mesencéfalo, puente y bulbo raquídeo respectivamente
(figura 1-6).
Figura 1-6 • Estudio por resonancia magnética nuclear en corte sagital (izquierda) y coronal (derecha) en
secuencias dependiente de T1. Muestra la anatomía macroscópica del encéfalo e indica el cerebelo.
Anatomía de superficie. La cara superior muestra una elevación central sobre la línea
media que es el vermis superior; éste cuenta con cinco divisiones de adelante hacia atrás
separadas por surcos: língula, lóbulo central, culmen, declive y folium y, a los lados, los
hemisferios cerebelosos. El vermis superior se continúa en la cara inferior del cerebelo
como el vermis inferior que se encuentra en una depresión cocida como vallécula; el
vermis inferior, por su parte, también tiene cuatro divisiones de adelante hacia atrás:
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nódulo, úvula, pirámide y tuber, el cual está separado del folium por la fisura horizontal.
A los lados de la vallécula se localizan los hemisferios cerebelosos, por su cara inferior,
que muestran como característica anatómica las amígdalas cerebelosas situadas en la
región anterior de dicha cara a los lados del nódulo y la úvula.
En la cara anterior del cerebelo, constituido por el hilio cerebeloso a los lados del
nódulo, existe una formación alargada llamada pedículo que lo une al flóculo.
Divisiones anatómicas
Lóbulo anterior. Se localiza en la cara superior del cerebelo desde el borde anterior
hasta la fisura primaria; incluye la língula y el lóbulo central, así como el cerebelo
adyacente a los lados; está relacionado con la médula espinal y por lo mismo se conoce
como cerebelo espinal.
Lóbulo posterior. Está conformado por el vermis inferior, el flóculo y su pedículo.
Lóbulo medio. Corresponde al resto del cerebelo.
Divisiones funcionales
• Cerebelo espinal. Como se ya se mencionó, corresponde al lóbulo anterior anatómico
y tiene como función primordial la postura y el tono.
• Cerebelo vestibular. Corresponde al nódulo y al floculo. Tiene como función asociada
el equilibrio y se conoce como lóbulo floculonodular.
• Cerebelo cerebral. Es el mayor de todos, se corresponde al resto del cerebelo e
interesa a los hemisferios cerebelosos, al culmen, declive y folium del vermis superior, a
la úvula, pirámide, tuber del vermis inferior, así como a las amígadalas cerebelosas. Se
asocia con el encéfalo y, por lo mismo, guarda relación con el sistema motor
involuntario; participa así en el control de la coordinación y metrías.
HEMISFERIOS CEREBRALES E IRRIGACIÓN
Hemisferios cerebrales
Los hemisferios cerebrales presentan elevaciones llamadas circunvoluciones o giros que
se encuentran delimitadas por surcos denominados fisuras o fisuras. Los hemisferios se
dividen generalmente en cuatro lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital, en algunos
textos se añade, el lóbulo de la ínsula y, o el lóbulo límbico. La separación entre los
lóbulos se da mediante surcos primarios. Los surcos secundarios delimitan
circunvoluciones dentro de determinado lóbulo y las terciarias son inconstantes.
Para el estudio macroscópico de los hemisferios cerebrales se describen tres caras:
superolateral, medial e inferior; tres bordes: superior, lateral y medial; y dos polos:
anterior o frontal y posterior u occipital (figura 1-7).
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Figura 1-7 • Estudio por resonancia magnética nuclear que muestra la anatomía macroscópica del encéfalo en
cortes sagital, coronal y axial, respectivamente, de los hemisferios cerebrales.
La cara superolateral es convexa y es la de mayor extensión. En la unión del 1/4
anterior y los 3/4 posteriores del rodea lateral se observa el surco lateral o de Silvio que
rodea la cara superolateral hacia atrás y termina en una prolongación posterior que
cambia de dirección hacia arriba.
Aproximadamente a la mitad del trayecto del surco de Silvio se aprecia el surco central
o de Rolando, la cual tiene una dirección posterosuperior hasta terminar en la cara interna
del hemisferio. Los dos surcos antes descritos son importantes, ya que dividen la cara
superolateral en lóbulo frontal, temporal y parietal. En la porción más posterior de la cara
superolateral se encuentran dos surcos pequeños, el semilunar en la porción inferior y la
prolongación externa del surco parietooccipital o perpendicular interno que separa al
lóbulo parietal del occipital. Este surco se observa principalmente en la cara medial.
El lóbulo frontal se encuentra por delante del surco de Rolando; delante de ésta
encontramos la circunvolución prerrolándica. El resto del lóbulo frontal es dividido de
arriba hacia abajo por el surco frontal superior e inferior en: primera, segunda y tercera
circunvoluciones frontales, también llamadas circunvoluciones superior, media e inferior.
La tercera circunvolución frontal es dividida, otra vez, por el surco horizontal o anterior y
superior que nacen del surco de Silvio; de esta forma queda separada de anterior a
posterior en las porciones: orbitaria, triangular y opercular.
El lóbulo parietal se encuentra por detrás del surco central o de Rolando, se dirige en la
misma dirección la fisura posrolándica que delimita posteriormente la circunvolución del
mismo nombre. El resto del lóbulo parietal es dividido por el surco interparietal en
circunvoluciones parietal superior e inferior. La inferior presenta la circunvolución
supramarginal que rodea al surco de Silvio y la circunvolución angular que rodea al surco
temporal superior.
El lóbulo occipital en la cara superolateral solamente presenta a la circunvolución
occipital externa; ésta se encuentra por detrás de una línea que une la porción externa del
surco parietooccipital o perpendicular interna y la escotadura preoccipital.
El lóbulo temporal es dividido por los surcos temporales superior e inferior que corren
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con la misma dirección que el surco de Silvio. Estos surcos separan el lóbulo temporal de
superior a inferior en circunvoluciones temporales primera, segunda y tercera o superior,
media e inferior. En la cara externa existe una porción de corteza que se encuentra oculta
entre los labios del surco de Silvio. A esta porción de corteza se le llama Ínsula de Reil y
tiene principalmente función visceral.
IRRIGACIÓN DEL ENCÉFALO
El encéfalo recibe su aporte sanguíneo de cuatro troncos arteriales: dos arterias carótidas
internas, las cuales componen el sistema carotídeo interno, y dos arterias vertebrales, que
integran el sistema vertebrobasilar. El sistema carotídeo se encarga de la irrigación de la
porción rostral del cerebro, mientras que las arterias vertebrales y sus ramas terminales
suministran el aporte sanguíneo al tallo encefálico y la porción posterior del cerebro
(figura 1-8).
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Figura 1-8 • Angiografía por sustracción digital que muestra la anatomía macroscópicaen la circulación anterior
de las arterias cerebrales anterior y, media, así como sus ramas principales y el territorio de la circulación
posterior arterias vertebrales, basilar y cerebral posterior. Proyecciones coronal, sagital y axial, respectivamente.
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Sistema carotídeo
Las arterias carótidas internas se originan en la bifurcación de las arterias carótidas
comunes en el cuello, justamente en el borde superior del cartílago tiroides; ascienden
enfrente de los procesos transversos de las tres vértebras cervicales superiores y entran
por la base del cráneo a través del orificio carotídeo. La arteria comunicante posterior
une la arteria carótida interna con la cerebral posterior. La arteria cerebral anterior es una
de las ramas terminales de la arteria carótida interna y se origina lateral al quiasma óptico,
cursa dorsal al nervio óptico para alcanzar el surco interhemisférico, donde describe una
curvatura alrededor de la rodilla del cuerpo calloso y se continúa como la arteria
pericallosa en la parte dorsal al cuerpo calloso. Conforme las dos arterias cerebrales
anteriores se aproximan a al surco interhemisférico, se unen por medio de la arteria
comunicante anterior. La arteria cerebral anterior irriga la cara medial del hemisferio
cerebral hasta la fisura parietooccipital. Entre sus principales ramas corticales se
encuentran la arteria orbitofrontal, frontopolar, callosomarginal y pericallosa. La arteria
cerebral media es la continuación más directa y la rama de mayor calibre de la arteria
carótida interna, cerca de su origen emite una serie de ramas perforantes y corticales para
la base de los hemisferios cerebrales y sigue por la profundidad del surco lateral o surco
de Silvio.
Sistema vertebrobasilar
La arteria vertebral se origina en la primera porción de la arteria subclavia cerca del
tronco tirocervical. Asciende dentro de los orificios de los procesos transversos de las seis
primeras vértebras cervicales y, una vez dentro del cráneo, se une con la del lado opuesto
para formar el tronco basilar y brindar la irrigación del neuroeje y la porción posterior de
los hemisferios cerebrales. Dentro del cráneo, las arterias vertebrales yacen sobre la
superficie inferior del bulbo raquídeo y emite las ramas espinal anterior y cerebelosa
posteroinferior. Las dos arterias vertebrales se unen en el extremo caudal del puente y
forman la arteria basilar. La arteria cerebral posterior rodea la cara lateral del pedúnculo
cerebral situándose paralela a la arteria cerebelosa superior, de la que está separada por
los nervios oculomotor (NC III) y troclear (NC IV) y por último por la tienda del
cerebelo.
SISTEMA VENTRICULAR
El sistema ventricular está conformado por cuatro cavidades llenas de líquido
cefalorraquídeo que se ubican dentro del encéfalo. Estas cavidades se encuentran
revestidas en su interior por epéndimo y alojan a los plexos coroideos, responsables de la
formación del líquido cefalorraquídeo. Dichas cavidades son: dos ventrículos laterales,
tercer ventrículo y cuarto ventrículo (figura 1-9).
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Figura 1-9 • Estudio por resonancia magnética nuclear de encéfalo en secuencias dependientes de T1, cortes
sagital, coronal y axial. Muestra el sistema ventricular. En el corte sagital se indica en ventrículo lateral. En el
corte coronal se destaca (arriba) ventrículo lateral, (medio) tercer ventrículo y (abajo) cuarto ventrículo. En el
corte axial se señala el cuerno frontal del ventrículo lateral.
Los ventrículos laterales están comunicados con el tercer ventrículo por los forámenes
interventriculares; estos se localizan en la pared interna del ventrículo, entre el pilar
anterior del fórnix anteriormente y posteriormente por el extremo anterior del tálamo. El
tercer ventrículo se comunica con el cuarto mediante el acueducto cerebral. El cuarto
ventrículo se comunica con el conducto ependimario de la médula espinal y al espacio
subaracnoideo por medio de tres forámenes, uno central, o Magendie, y dos laterales, o
de Luschka. El conducto ependimario o medular central tiene una dilatación en su
extremo inferior llamado ventrículo terminal.
Ventrículos laterales
Los ventrículos laterales son dos, derecho e izquierdo, y se encuentran dentro de los
hemisferios cerebrales.
El ventrículo lateral tiene forma aproximada de una letra c y está formado por un
cuerpo central alojado en el lóbulo parietal, una prolongación anterior, alojada en el
lóbulo frontal, una prolongación inferior en el lóbulo temporal y la prolongación posterior
la cual se encuentra en el polo occipital del cerebro.
El ventrículo lateral presenta una dilatación en la unión de la prolongación occipital y
temporal llamada atrio o encrucijada ventricular.
El cuerpo del ventrículo lateral se extiende desde el agujero de Monro hasta la porción
posterior del tálamo, posee un techo, un suelo y una pared medial. El techo está formado
por la parte inferior del cuerpo calloso, el piso por el cuerpo del núcleo caudado del
tálamo y la pared medial por el septum pellucidum.
La prolongación frontal del ventrículo lateral, o asta anterior, es la porción de los
ventrículos laterales que se localiza por delante de los agujeros de Monro, o
interventriculares. Sus límites son los siguientes: el septum pellucidum y el pilar anterior
de fórnix, medialmente; lateralmente, el cuerpo del núcleo caudado; por arriba, la
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superficie inferior del cuerpo calloso; la rodilla lo limita hacia adelante y el pico
anteroinferiormente, y el suelo por la cabeza del núcleo caudado.
La prolongación occipital o asta posterior del ventrículo lateral se localiza desde la
encrucijada o atrio ventricular hasta aproximadamente 2 o 3 cm del polo occipital. El
techo y la pared lateral están formados por el tapetum del cuerpo calloso y la radiación
óptica; el suelo y la pared medial por el bulbo del asta occipital, o fibras del rodete del
cuerpo calloso llamadas fórceps mayor, y el calcar avis o espolón de Morand, producido
por el surco calcarino.
El asta inferior, o prolongación inferior, es la porción del ventrículo lateral que se
extiende hacia adelante en el lóbulo temporal rodeando el extremo posterior del tálamo y
la cara inferior del núcleo caudado. Tiene un techo y un suelo: el primero está formado
de lateral a medial por la parte inferior del tapetum del cuerpo calloso, la cola del núcleo
caudado y la estría terminal, en tanto que el suelo de la prolongación temporal está
constituido de lateral a medial por la eminencia colateral, una elevación dentro del
ventrículo de la fisura colateral, así como por el álveo, una elevación del giro dentado, y
medialmente por la fimbria del hipocampo.
Los plexos coroideos del ventrículo lateral se encuentran desde el agujero de Monro
hasta la prolongación temporal, pero están ausentes en la prolongación occipital.
Tercer ventrículo
El tercer ventrículo es una cavidad impar, estrecha y en la línea media que se encuentra
entre los dos tálamos. Se comunica hacia adelante con los ventrículos laterales por medio
de los agujeros de Monro y hacia atrás con el cuarto ventrículo a través del acueducto de
Silvio.
La pared anterior está formada de superior a inferior por la comisura anterior, la lámina
terminal y el quiasma óptico. La pared posterior está integrada por el comienzo del
acueducto del mescencéfalo; arriba de este orificio se encuentra la comisura posterior y
encima del receso pineal, a su vez, sobre este receso encontramos la comisura habenular.
La pared lateral está formada por la superficie medial del tálamo por arriba y el
hipotálamo por abajo. La pared superior está constituida por la tela coroidea del tercer
ventrículo que forma un par de plexos coroideos y que se extienden en dirección anterior
mediante el agujero de Monro.
Cuarto ventrículo
Es una cavidad en forma de rombo que se encuentra anterior al cerebelo, posterior al
puente y a la mitad superior del bulbo raquídeo. Se comunica superiormente con el tercer
ventrículo por mediodel acueducto del mescencéfalo e inferiormente con el conducto
central.
Está constituido por un techo, un suelo y límites laterales. La parte superior del techo
está formada por los dos pedúnculos cerebelosos superiores y una lámina de sustancia
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blanca que los une llamada velo medular superior. La porción inferior del techo está
constituida por el velo medular inferior que a diferencia del velo medular superior es una
lámina sin tejido nervioso formada por epéndimo ventricular y piamadre. En esta parte se
encuentra el foramen de Magendie. Los extremos laterales de este rombo se abren a los
forámenes de Luschka.
El suelo o pared anterior está dividido por el surco medio en dos mitades iguales. A
cada lado del surco se encuentra la eminencia media y por fuera de esta el surco
limitante. Lateralmente a éste podemos encontrar el área vestibular en donde podemos
localizar en su profundidad a los núcleos vestibulares.
La eminencia teres o colículo facial es una protuberancia en la parte inferior de la
eminencia media formada por fibras del facial en su primera rodilla al rodear el núcleo del
nervio abducens. En la porción superior del surco limitante se localiza el locus coereleus.
Del surco medio salen las estrías medulares, o barbas del cálamo, que se originan en
los núcleos arcuatos y se dirigen por el pedúnculo cerebeloso inferior al cerebelo.
Separan la porción superior del cuarto ventrículo o pontina de la porción inferior o
bulbar.
Por debajo de las estrías medulares se encuentran el trígono del hipogloso medialmente
y el trígono del vago por fuera. El área postrema se encuentra entre el trígono del vago y
el conducto central y su estimulación produce el vómito.
MENINGES
El sistema nervioso central se encuentra protegido por tres membranas de tejido
conjuntivo que lo cubren tanto en su parte encefálica como medular y le brindan
protección y nutrición.
La mayor parte de autores consideran que entre esas tres membranas existen también
tres espacios; por uno de ellos circula el líquido cefalorraquídeo que actúa como
amortiguador hidráulico.
De la superficie a la profundidad se denominan: duramadre, aracnoides y piamadre;
éstas, al igual que los vasos sanguíneos encefálicos y espinales, constituyen elementos
morfológicos imprescindibles para la integridad funcional del sistema nervioso, por su
participación en la protección, fijación y nutrición de las distintas porciones que integran
dicho sistema.
Duramadre
Está constituida por tejido conectivo denso y se dispone en estrecha relación con el
periostio de los huesos del cráneo, está fuertemente adherida a la base del cráneo y con
menor firmeza a la bóveda, lo que la hace vulnerable a la formación de acúmulos de
sangre entre ella y la duramadre, los que se denominan hematomas epidurales.
Existen cuatro tabiques o pliegues de la duramadre, que son los siguientes: La hoz del
cerebro, la tienda del cerebelo, la hoz del cerebelo y el diafragma de la silla turca.
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• Hoz del cerebro. Es un pliegue de duramadre con forma de hoz que se ubica en la
línea media entre los dos hemisferios cerebrales.
• Tienda del cerebelo. Es un pliegue de duramadre con forma de medial una que forma
un techo sobre la fosa craneana posterior. Cubre la superficie superior del cerebelo y
sostiene los lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales.
• Hoz del cerebelo. Es un pequeño pliegue de duramadre con forma de hoz adherido a
la cresta occipital interna; se proyecta hacia adelante entre los dos hemisferios
cerebrales. Su margen fijo posterior contiene el seno occipital.
• Diafragma de la silla turca. Es un pequeño pliegue circular de duramadre que forma
el techo de la silla turca; un pequeño orificio en el centro que permite el pasaje del tallo
de la hipófisis.
Las ramas de los nervios trigémino, vago y de los tres primeros nervios espinales
cervicales y ramas del tronco simpático, son los encargados de dar inervación a la
duramadre, son sensibles al estiramiento, lo cual produce la sensación de cefalea.
Aracnoides
Es una delicada membrana impermeable que cubre el encéfalo y se ubica entre la
piamadre por dentro y la duramadre por fuera. Está separada de la duramadre por un
espacio potencial, el espacio subdural, lleno de una película de líquido; asimismo, se
encuentra separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo, el cual está lleno de
líquido cefalorraquídeo. Las superficies interna y externa de la aracnoides están cubiertas
con células mesoteliales aplanadas.
La aracnoides forma puentes sobre los surcos de la superficie del encéfalo; en ciertas
situaciones, la aracnoides y la piamadre están ampliamente separadas para formar las
cisternas subaracnoideas. La cisterna cerebelomedular se ubica entre la superficie inferior
del cerebelo y el techo del cuarto ventrículo. La cisterna interpeduncular se ubica entre
los dos pedúnculos. Todas las cisternas se comunican libremente entre sí y con el resto
del espacio subaracnoideo.
Los grupos de vellosidades aracnoideas se denominan granulaciones aracnoideas. Las
vellosidades aracnoideas sirven como sitios donde el líquido cefalorraquídeo se difunde
en el torrente sanguíneo.
La aracnoides está conectada con la piamadre a través del espacio subaracnoideo lleno
de líquido mediante delicadas bandas de tejido fibroso. Las estructuras que pasan hacia el
encéfalo, y desde éste hacia el cráneo o sus agujeros, deben atravesar el espacio
subarcnoideo. Todas las arterias y venas cerebrales se ubican en este espacio, al igual que
los nervios craneales. La aracnoides se fusiona con el epineuro de los nervios en su punto
de salida del cráneo.
Piamadre
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Es una membrana vascular cubierta por células mesoteliales aplanadas. Cubre
estrechamente el encéfalo desde las circunvoluciones y descendiendo en los surcos más
profundos. Se extiende hacia afuera sobre los nervios craneales y se fusiona con su
epineuro. Las arterias cerebrales que entran en la sustancia del encéfalo llevan una vaina
de piamadre con ellas.
La piamadre forma la tela coroidea del techo del tercero y cuarto ventrículos del
encéfalo y se fusiona con el epéndimo para formar los plexos coroideos en los
ventrículos laterales, tercero y cuarto del encéfalo.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El sistema nervioso central se encuentra rodeado de líquido transparente claro e incoloro
como agua de rocas, que se llama líquido cefalorraquídeo. Éste se produce por medio de
difusión y transporte activo a través de las células del epéndimo de los plexos coroideos
en los ventrículos laterales, tercero y cuarto.
Funciones
Las funciones del líquido cefalorraquídeo son tres:
Tiene una función mecánica al estar circulando entre los ventrículos y el espacio
subaracnoideo; sirve como amortiguador del encéfalo, tronco del encéfalo y médula
espinal, por lo tanto tiene una función protectora del sistema nervioso central.
También posee una función de intercambio de nutrientes y metabolitos de desecho,
entre las células del sistema nervioso central y la sangre, además de permitir la
distribución de hormonas entre la glándula pineal y la hipófisis (cuadro 1-1).
Cuadro 1-1. Características físicas y químicas del líquido cefalorraquídeo
Composición física
Aspecto Claro, transparente, incoloro como agua de manantial
Volumen 150 mL (20 a 30 mL es ventricular y 120 a 130 mL es subaracnoideo), 400 a 500 mL
al día
Velocidad de
producción
0.5 mL por minuto
Presión En decúbito lateral es de 100 a 150 mm de H2O en promedio
Composición química
Proteínas 15 a 45 mg/100 mL
Glucosa 50 a 100 mg/ 100 mL
Cloro 720 a 750 mg/100 mL
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Células 0 a 3 linfocitos
 
Además, controla la excitabilidad del cerebro al regular el intercambio iónico.
Formación del líquido cefalorraquídeo
El líquido cefalorraquídeo se produce en gran parte en los plexos coroideos y una
pequeña parte en el parénquima y en el epéndimo, a una velocidad de 0.5 mL por minuto
en promedio, aproximadamente 150 mL.En el espacio interno o ventricular podemos
encontrar aproximadamente entre 20 y 30 mL, mientras que en el espacio externo del
sistema nervioso central se encuentra el resto que va de 120 a 130 cc; la totalidad del
líquido se reemplaza cada 5 a 7 h, lo que implica que hay una producción aproximada al
día de 400 a 500 mL.
Composición
La composición del líquido cefalorraquídeo es de 15 a 45 mg/100 mL de proteínas, 50 a
100 mg/ 100 mL de glucosa, 720 a 750 mg/100 mL de cloro y se pueden encontrar de 0
a 3 linfocitos por mm3. Es un líquido claro, transparente, incoloro como agua de rocas.
Circulación del líquido cefalorraquídeo
De forma normal, los plexos coroideos se encuentran en los ventrículos del sistema
nervioso central, de los ventrículos laterales el líquido pasa por el foramen
interventricular de Monro hacia el tercer ventrículo donde también existen plexos
coroideos; a través del acueducto del mescencéfalo llega al cuarto ventrículo, en las
porciones laterales de este ventrículo encontramos el orificio o foramen de Luschka de
cada lado y otro foramen, el de Magendie, en la línea media; al salir a la porción externa
del sistema, después del cuarto ventrículo pasa por el conducto ependimario del bulbo
raquídeo y la médula espinal hasta el ventrículo lumbar. Posteriormente al salir del
sistema interno emerge al espacio subaracnoideo, donde circula en el espacio entre el
sistema nervioso central y el hueso, pero en la base del cráneo se expande el área
subaracnoidea formando las cisternas entre las que tenemos la cerebrobulbar, pontina,
interpeduncular. El espacio continúa con los nervios craneales y raquídeos hasta que se
une la aracnoides y la piamadre y se integra así al perineurio.
El flujo del líquido a través del circuito es generado por diferentes factores: el impulso
o difusión del líquido cefalorraquídeo, la oscilación en vaivén del líquido cefalorraquídeo
y, por último, un movimiento pulsátil generado por el pulso arterial.
Absorción
La reabsorción del líquido cefalorraquídeo se realiza en las granulaciones que se
proyectan a los senos venosos de la duramadre, principalmente el seno sagital mayor.
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Tales vellosidades están recubiertas por endotelio. La absorción del líquido del espacio
subaracnoideo hacia la circulación venosa se da cuando la presión del líquido
cefalorraquídeo excede la presión del seno venoso, por lo que las vellosidades funcionan
como una válvula, de tal manera que estas controlan la presión del líquido. En
situaciones normales, en decúbito lateral es de 100 a 150 mm de agua en promedio.
Correlaciones clínicas
Relacionadas con el líquido cefalorraquídeo, tanto en la formación, circulación y
absorción, se pueden encontrar alteraciones patológicas que generan aumento de la
presión intracraneal y una herniación del sistema nervioso central; aquí toma relevancia el
cerebelo, ya que se encuentra muy cerca del foramen magno.
Otra alteración es la hidrocefalia: una dilatación de las cavidades ventriculares del
encéfalo.
En términos generales podemos clasificar estas modificaciones en comunicantes y no
comunicantes u obstructivas, ésta es la más común y el líquido cefalorraquídeo no logra
llegar al espacio subaracnoideo, pues existe obstrucción en los agujeros interventriculares,
acueducto de Silvio, forámenes de Luschka y Magendie. En la hidrocefalia comunicante
la obstrucción se encuentra en el espacio subaracnoideo, resultado de un sangrado,
meningitis previa, engrosamiento de la aracnoides con bloqueos de los canales de flujo de
regreso y aumento de la producción del líquido cefalorraquídeo.
SISTEMA MOTOR
La actividad motora es conducida desde la corteza cerebral hasta la médula espinal a
través de dos neuronas. Esta vía se conoce como corticoespinal o piramidal, ya que parte
de su trayecto pasa por las pirámides bulbares. La primera neurona, o neurona motora
superior, tiene su cuerpo o soma en la corteza cerebral: en la circunvolución prerrolándica
o precentral; de ahí, su axón desciende hasta el asta anterior de la médula espinal o a los
núcleos motores de los nervios craneales localizados en el tronco encefálico, sitio donde
hacen sinapsis con la segunda neurona o neurona motora inferior desde donde parte su
axón para formar al nervio periférico. Existen otras vías descendentes subcorticales
también llamadas motoras primitivas o extrapiramidales.
Vía corticoespinal
La corteza motora primaria corresponde al área 4 de Brodman, localizada en la
circunvolución frontal ascendente, prerrolándica o precentral. El área premotriz modula
las acciones del área motora principal, corresponde al área 6 de Brodmann y se
encuentra localizada en parte de la circunvolución precentral y de la porción posterior de
la primera circunvolución frontal. La distribución topográfica del cuerpo en la corteza
motora se representa de forma invertida como el homúnculo motor, es decir, la parte
superior del cuerpo se encuentra representada abajo y la parte inferior del cuerpo se
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encuentra representada en la porción superior del área cortical. Además, el área motora
principal de un lado guarda relación con el lado opuesto del cuerpo.
Los axones provenientes de la corteza motora convergen desde la corona radiante hacia
la mitad anterior del brazo posterior de la cápsula interna. Al continuar su descenso, las
fibras se sitúan en los 3/5 intermedios de la base del pedúnculo cerebral. Al llegar al
puente, o protuberancia, las fibras se separan por la intersección con los fascículos
pontocerebelosos y por la presencia de los núcleos pontinos.
En la porción inferior del puente se reagrupan en dos fascículos compactos que en el
bulbo forman una prominencia superficial denominada pirámides ; cerca del extremo
inferior del bulbo de 75 a 90 % de las fibras se entrecruzan formando la decusación de
las pirámides o decusación motora. Estas fibras descienden en los cordones laterales de la
médula, constituyendo el fascículo corticoespinal dorsal, lateral o cruzado.
Aproximadamente de 10 a 15% de las fibras no se cruzan en la decusación de las
pirámides. Estas fibras directas descienden por el cordón anterior de la médula espinal
formando el fascículo corticoespinal ventral, anterior o directo, sin embargo, al llegar a su
nivel correspondiente pasan al lado opuesto por la comisura blanca anterior de la médula.
Alrededor de 2% de las fibras no se cruzan.
Vía corticonuclear
La vía corticonuclear se origina en la porción inferior de la corteza motora primaria y se
proyecta sobre los núcleos motores de los nervios craneales. Estas fibras descienden por
la corona radiada y se compactan en la rodilla de la cápsula interna o fascículo
geniculado. En el mesencéfalo ocupa la porción medial de los tres quintos intermedios de
la base o pie del pedúnculo cerebral. En el puente, las fibras corticonucleares se mezclan
con las corticoespinales, descendiendo hasta el bulbo raquídeo.
Todas las fibras corticonucleares provienen de ambos hemisferios, a excepción de las
que ingresan a la porción inferior del núcleo del facial, ya que éste recibe información
únicamente contralateral. Dicha característica colabora a diferenciar entre lesión del
nervio facial y lesión por arriba del núcleo del facial. En la lesión del nervio se produce
parálisis de toda la hemicara ipsilateral y la lesión por arriba del núcleo produce parálisis
del cuadrante inferior contralateral de la cara.
Vía corticopontocerebelosa
El fascículo corticopontino se origina de las cortezas frontal, parietal y temporal; al
descender por la cápsula interna, las fibras frontopontinas lo hacen por el brazo anterior,
las parietopontinas por la porción retrolenticular y las temporopontinas por la
sublenticular. A nivel del mesencéfalo la fibra frontopontinas descienden por el quinto
más interno de la base del pedúnculo cerebral, en tanto la parietopontinas y las
temporopontinas descienden por el quinto más externo de la base de dicho pedúnculo. En
la porción basilar de la protuberancia las fibras