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040 - TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

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I. OIDO 
 
Capítulo 40 
TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA. 
CIRUGÍA DEL NERVIO FACIAL 
 
R. Souvirón Encabo, C. Martín Oviedo, B. Scola Yurrita 
 
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN: 
En el tratamiento de la parálisis facial periférica se van a distinguir tres apartados básicos: el 
tratamiento etiológico, que es el tratamiento ideal ya sea de base médica o quirúrgica; el 
tratamiento reparador o rehabilitador del nervio facial y el tratamiento de las secuelas 
postparaliticas 
 
TRATAMIENTO ETIOLOGICO: 
 
En este apartado se incluye además del tratamiento de la forma mas predominante, la parálisis 
facial periférica ideopatica o de Bell, las de etiología infecciosa, las causas tumorales en su mayoría 
tumores benignos, primarios del canal de Falopio o desarrollados en el hueso temporal o su 
vecindad., y la causa traumática por fractura de peñasco, heridas penetrantes o por lesiones 
iatrogénicas. 
 
- PARALISIS FACIAL PERIFERICA IDEOPATICA O DE BELL: 
 
El tratamiento de la parálisis de Bell es un caso especial cuyo tratamiento principal es medico 
mediante el uso de corticoesteroides, esto ha sido motivo de controversia especialmente entre 
especialistas quirúrgicos y no quirúrgicos. 
En una gran proporción de casos estas parálisis se recuperan espontáneamente y completamente en 
un corto período de tiempo (73 y 84%), con o sin tratamiento, por lo que algunos autores 
recomiendan no tratar la parálisis de Bell, pero aproximadamente en un 15 a 20% de estos casos la 
recuperación es lenta e incompleta. 
El tratamiento conservador aparentemente no tiene influencia específica en el curso de la 
enfermedad y sólo los glucocorticoides parecen demostrar mejoría en el curso de la enfermedad si 
son administrados durante la primera semana después del inicio de la parálisis facial idiopática, así 
como fisioterapia. 
 
Tratamiento medico: 
Corticoides a dosis media de prednisona 1mg. /Kg. peso día durante 7 a 10 días, iniciando 
posteriormente una pauta descendente de 10 días más. Este es el tratamiento más comúnmente 
pautado, ya que una serie de de estudios muestran que los esteroides disminuyen de forma 
significativa la denervación, así como disminuye la intensidad del dolor de modo que evitan la 
administración de analgesia. 
Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. 
Cirugía del nervio facial 
 
 
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Los antivirales son otro punto importante del tratamiento comprobándose en distintos estudios que 
la asociación al tratamiento de pautas como Aciclovir 400mg. cada 4 horas respetando 8 horas de 
sueño o valaciclovir 500mg. cada 12 horas durante 7 días, provoca una mejor recuperación y menor 
degeneración neuronal, con una recuperación final mejor, si se hace a los tres días del debut. 
Otro punto fundamental es la protección ocular ya que una de las principales consecuencias de la 
parálisis facial es la lesión corneal por desecación. Para evitarlo debe tratarse con lágrimas 
artificiales en el ojo afecto 5 veces al día. y por la noche debe realizarse la oclusión palpebral con 
algún lubrificante oftalmológico. 
 
Descompresión quirúrgica del nervio facial: Parece demostrado que la parálisis idopática de Bell es 
una neuropatía desmielinizante de etiología viral y para la mayor parte de los autores no existe 
indicación para la descompresión quirúrgica (Kedar K. Adour. “Descompresión for Bell’s palsy: 
why I don’t do it”. European Archives of Oto-Rhinolaryngology. Vol 259. Number 1. January 
2002). 
 
Tratamiento de secuelas: fundamentalmente hiperquinesias como veremos posteriormente. 
 
- HERPES ZOSTER OTICO: 
 
Descrito por J.Ramsay-Hunt, así pues también llamado síndrome de Ramsay- Hunt es la 2ª causa 
más frecuente de parálisis facial. Caracterizado por: parálisis facial, vesículas herpéticas en el 
pabellón auricular y alteración cocleo-vestibulares. 
El tratamiento clásico han sido los esteroides: la dosis propuesta ha sido de 1 mg/Kg de peso al día 
durante 14 días, para luego ir descendiendo paulatinamente hasta el día 21. La introducción de los 
antivirales ha marcado un progreso en la terapéutica del herpes zóster ótico ya que disminuyen la 
replicación de herpes zóster. Los resultados de su utilización por vía endovenosa como tratamiento 
único muestran una mejor evolución que con tratamiento clásico con corticoides únicamente. 
Actualmente pues se aconseja administrar un tratamiento combinado con esteroides a la misma 
dosis que en la parálisis de Bell, ya que disminuyen el grado de denervación y el dolor y el 
aciclovir a dosis de 800mg cada 4 horas vía oral respetando el sueño o como alternativas 
valciclovir 1 g. cada 8 horas, famciclovir 500 mg. cada 8 horas durante 10 días. 
 
- PARALISIS FACIAL TUMORAL: 
 
Las parálisis faciales tumorales se presentan como 
parálisis facial periférica de evolución torpida o 
“aguda” pero con síntomas atípicos de una parálisis 
de Bell (espasmo hemifacial, hipoacusia, vértigo, 
tinnitus), masa en la otoscopia, alteraciones graves 
del Electromiograma o recurrencia ipsilateral. 
La mayoría de las parálisis faciales periféricas 
tumorales, se desarrollan a partir de tumores 
benignos, primarios del Canal de Falopio 
(neurinomas, hemangiomas, meningiomas y 
angioleiomiomas), o desarrollados en el hueso 
temporal o su vecindad. (Paragangliomas, 
meningiomas, adenomas, neurinomas del 
acústico...). Los Neurinomas son el tumor más 
frecuente del Nervio Facial (Fig. 1) y afectan 
típicamente al Ganglio Geniculado y a la porción mastoidea. Dentro de los tumores malignos los 
mas frecuentes tumores de parotida y del conducto auditivo externo. 
 
Fig.1. Neurinoma del facial A TAC B RMN. 
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El tratamiento será el de la neoplasia. La conducta del nervio facial viene resumida según las 
indicaciones siguientes: 
 
1Preservación del nervio facial: en los siguientes supuestos: 
 
-Función del nervio facial y frente a: 
 Tumor benigno 
 Linfoma 
 Leucemia 
 Tumor parotídeo maligno de bajo grado no adherido al nervio facial o que no infiltra el lóbulo 
profundo de la parótida. 
 Tumor benigno pero recidivante e inseparable del nervio facial. 
 
-Función del nervio facial alterada frente a: 
 Linfoma 
 Leucemia 
 Neurinoma disecable del nervio facial 
 
2 Sacrificio del nervio facial: 
 
-Función del nervio facial normal y frente a: 
 Tumor benigno pero recidivante e inseparable del nervio facial (opcional) 
 Tumor maligno o de bajo grado, recidivante, adherido o que infiltra el lóbulo profundo parotídeo. 
 
-Parálisis facial total debido a: 
 Tumor maligno 
 Tumor benigno que invade (neurinoma) o rodea (colesteatoma) al nervio facial. 
 
En caso de que se requiera el sacrificio del nervio facial, el nervio se separará siguiendo los 
patrones referidos para la parálisis facial traumática. La rehabilitación posterior seguirá los mismos 
principios que los descritos para la parálisis facial. 
 
- PARALISIS FACIAL OTITICA: 
 
Son formas secundarias de parálisis facial periférica. Pueden ser de varios tipos: 
Otitis media aguda: 
Mas frecuente en niños y si dehiscencias del facial. 
El tratamiento será medico principalmente con el antibiótico indicado; miringotomia, como 
drenaje y para cultivo; mastoidectomia en casos de afectación ósea (mastoiditis) frecuentes en 
parálisis faciales diferidas a la OMA; la descompresión del facial no está indicada. 
 
Otitis media crónica: 
La parálisis facial puede ser: 
Reagudización de la otitis media crónica, producida de forma parecida a la otitis media aguda. La 
parálisis facial puede ser inmediata. 
Erosión progresiva del canal de Falopio y del VII par por colesteatoma o granulaciones de la otitis 
media crónica. La parálisis facial puede ser progresiva. 
En ambos casos se trata con antibiótico y una mastoidectomía con timpanoplastia abierta para la 
exéresis completa de la causa. En el caso de infiltracióndel VII par por granulaciones o matriz de 
colesteatoma, no se debe sacrificar el nervio, sino exteriorizarlo, predominantemente en pacientes 
diabéticos. Requiere un tratamiento antibiótico asociando quinolonas más aminoglucósidos, así 
como una cirugía agresiva de exéresis de lesiones producidas y una posterior reparación. 
Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. 
Cirugía del nervio facial 
 
 
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Otros procesos inflamatorios: 
Enfermedades como tuberculosis o miringitis bullosa y fenómenos inflamatorios de enfermedades 
granulomatosas (Wegener, Histiocitosis X) pueden dar con menos frecuencia parálisis facial 
periférica siendo tratadas de forma especifica según la enfermedad. 
 
- PARALISIS FACIAL TRAUMATICAS: 
 
Las parálisis traumáticas son las producidas por agresiones contra el nervio facial bien de índole 
yatrógena en la mayor parte de los casos o por traumatismos externos siendo lo mas frecuente los 
traumatismos del hueso temporal y secundariamente lesiones a nivel extracraneal. 
Estas dos principales etiologías traumáticas tienen un manejo que difiere en algunos puntos: 
 
Traumatismos de hueso temporal: 
Se clasifican según la línea de fractura en longitudinales (80%) afectando al facial en el 10-25% de 
las mismas, mientras que en las fracturas transversas la afectación del facial es alta, entre el 30-
50%, un 10% va a ser un combinado ambas (Fracturas mixtas). (Fig. 2) 
 
Fig.2. Fracturas de peñasco, A transversal B longitudinal. 
 
-Manejo terapéutico: 
Para que el tratamiento resulte lo mas efectivo posible debe tener una indicación adecuada y para 
ello es imprescindible una correcta evaluación diagnostica, primero mediante una correcta 
evaluación clínica nos permitirá hacer un diagnostico de presunción del tipo de fractura y del grado 
de lesión facial (escala de House-Brackmann) con el consecuente valor pronostico, esta evaluación 
a veces puede retrasarse debido a la sintomatología del TCE. A parte debemos encuadrar la 
parálisis según el momento de aparición respecto al TCE así la de aparición inmediata parecen 
indicar una lesión directa al nervio y las tardías una continuidad preservada. 
No obstante ni la aparición inmediata es una indicación absoluta quirúrgica ni la tardía asegura un 
buen pronostico al tratamiento medico. 
Un examen radiológico es una segunda prioridad diagnóstica. Esto permite individualizar las 
fracturas extralaberínticas, caracterizadas por un trazo de fractura longitudinal que preserva el 
laberinto y compromete el canal del facial en el nivel del ganglio geniculado.; y las fracturas 
laberínticas, que cortan en forma transversal el eje mayor del peñasco, atraviesan el laberinto 
posterior y cruzan el nervio en el nivel de su porción timpánica. 
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La electrofisiología es siempre la tercera etapa de un a evaluación diagnóstica, nos permitirá 
conocer el estado fisiopatológico del nervio (neuropraxia, axotnomesis, neurotmesis. No es 
obligatoria si la parálisis facial es total. Cuando el paciente es tratado antes del 14º día, la ENOG 
tiene todo su valor, con la condición de que se realice 3 días después del traumatismo. Finalizada la 
segunda semana, es preferible la EMG de detección y la estimulodetección, porque es más fiable y 
reproducible. 
Realizada la evaluación, deben considerarse 3 situaciones (Fig. 3): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.3. Algoritmo de paralisis facial postraumatico. 
 
1-Parálisis facial incompleta o retardada (40% de casos): se establece el tratamiento farmacológico: 
corticoterapia con metilprednisolona de 2 a 3 mg/Kg./día contra la inflamación y se puede asociar a 
un tratamiento vasodilatador dirigido a combatir la isquemia de los vasa nervorum. El paciente 
debe de examinarse de forma cotidiana durante las 3 1as semanas, teniendo en cuenta el riesgo de 
agravación secundaria. El pronóstico de esta parálisis facial es excelente, incluso si el 50% de ellas 
es subtotal. Más de 95% de los pacientes recuperan una función facial normal (grado I). 
 
2-Parálisis facial completa pero el intervalo de instalación es desconocido (30%): La elección 
terapéutica se basa en la electrofisiología y el diagnóstico por imágenes. El agravamiento o la 
denervación y la existencia de un trazado que afecte al trayecto del nervio facial son argumentos a 
favor de una exploración quirúrgica. 
 
3-Parálisis facial inmediata, completa y asociado a un perfil electrofisiológico de neurotmesis 
(30%): Se debe exponer al paciente a una exploración quirúrgica. En caso de fractura laberíntica y 
por lo tanto de sordera total, la exploración se realiza por vía translaberíntica. Se descubre en 
general una fractura transversal asociada a una franca sección nerviosa que requiere sutura. Si la 
audición se ha conservado, aunque sea parcialmente, la exploración del nervio y su descompresión 
son realizadas por vía combinada. (Fig. 4) Se accede a la porción laberíntica, al ganglio geniculado 
y al segmento inicial de la porción timpánica del nervio por vía subpetrosa extradural. El resto del 
nervio facial intratemporal se expone hasta el foramen estilomastoideo por una vía transmastoidea. 
Algunos autores han expuesto un acceso del ganglio geniculado por una vía puramente 
transmastoidea, asociado a una desarticulación osicular. Sin embargo, este acceso es más estrecho 
para exponer el foramen meatal y tratar pérdidas importantes de sustancia nerviosa. 
 
Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. 
Cirugía del nervio facial 
 
 
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Fig.4. Vias de abordaje al facial intratemporal. 
 
Con frecuencia, el nervio está lesionado en el ganglio geniculado. Otros segmentos raramente son 
afectados de manera aislada. La contusión por aplastamiento o estiramiento, a la que se asocia 
edema y hematoma de la vaina, es la constatación más frecuente. Frente a esta situación, solamente 
es necesaria la descompresión nerviosa, sin abertura del epineuro para no agravar los trastornos 
isquémicos. Se descomprime el nervio hasta el foramen meatal donde el sufrimiento nervioso es 
potencialmente más grave. El resultado funcional obtenido es mejor cuanto más precoz es el 
procedimiento, evitando el paso de la axonotmesis y la neurotmesis. Después de un año, la 
recuperación es satisfactoria (grado I y II) en el 60-83% de los casos. La sección nerviosa es poco 
frecuente (13.5%). Requiere un desbridamiento nervioso y en caso de intervención tardía, la 
resección del neuroma existente. A menudo, es preferible un injerto en “puente” suturado o 
adherido con fibrina, el injerto puede ser un fragmento proveniente del nervio auricular mayor o de 
un trozo del nervio sural. En esta situación, la mejor recuperación que puede obtenerse es un grado 
III. Un análisis de la literatura muestra un 82% para grados III-V y un 18% de grados V-VI. En 
raras situaciones la posibilidad de encontrar un extremo proximal confiable lleva a realizar una 
anastomosis hipoglosofacial (2%) 
 
Parálisis yatrógenas: 
Pueden ser intencionadas o inintencionadas. 
En el caso de las inintencionadas si se aprecia en el acto quirúrgico se debe proceder a su 
reparación (directamente o por injerto). Si no se ha apreciado y se detecta en el postoperatorio 
inmediato pasadas las primeras 24 horas, se puede evaluar con una electroneurografía la posibilidad 
de recuperación. En caso de ser negativa al 5º día (respuesta inferior al 10%) y además no hemos 
visto el nervio facial durante la cirugía debe procederse a al revisión. Las lesiones en las que no se 
detecta sección (total o parcial) suelen deberse a estiramientos o compresiones y la resolución suele 
darse con tratamiento conservador. En las parálisis tardías o incompletas, la actitud expectante y 
tratamiento conservador es lo más conveniente. 
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TRATAMIENTO REPARADORO REHABILITACIÓN. CIRUGIA DEL NERVIO 
FACIAL: 
 
El tratamiento reparador del nervio consistirá en reconstruir su integridad o bien reconstruir su 
función mediante reinervaciónes o reconstrucciones musculares 
 
I.- REPARACION DEL TRONCO NERVIOSO. 
 
La sección del nervio facial puede reconstruirse bien mediante una sutura termino-terminal, cuando 
el segmento a reparar es pequeño y la situación de la pérdida de sustancia permite un derutamiento 
del nervio, o mediante un injerto. La ventaja de la sutura termino-terminal sobre el injerto está en 
no oponer más que un obstáculo y no dos al crecimiento axonal, pero su inconveniente es la 
devascularización de los segmentos nerviosos derutados. 
La reconstrucción inmediata del nervio facial mediante anastomosis termino-terminal o mediante 
un injerto tiene su indicación en caso de lesión traumática del nervio con pérdida de sustancia o 
cuando hay un tumor que invade primaria o secundariamente el nervio facial. (Fig. 5) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.5. Tecnicas de Reconstrucción del facial A Descompresión B Sutura termino-terminal C 
Reconstrucción. 
 
a) Anastomosis termino-terminales e injertos del nervio facial. 
1.- Anastomosis termino-terminal y derutamiento 
1.1 Técnicas de derutamiento: 
Las maniobras de derutamiento consisten en una modificación del trayecto del nervio, que deberá 
ser tanto más corto cuanto mayor sea la pérdida de sustancia nerviosa. Para que estas técnicas 
puedan ser realizadas con éxito, la longitud máxima del nervio lesionado debe ser de un centímetro. 
 
Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. 
Cirugía del nervio facial 
 
 
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- Derutamiento a nivel del ganglio geniculado. 
Consiste en la desviación del nervio facial a nivel del ganglio geniculado perdiendo el ángulo de las 
porciones laberíntica y timpánica y ganando unos 15mm. Este subtipo conlleva la sección de los 
nervios y arteria petrosa pudiéndose dar por la perdida de inervación, sequedad ocular pero 
evitándose un síndrome de “lágrimas de cocodrilo” por reinervación anómala. La devascularización 
por sección de la arteria petrosa no suele ser importante si se mantiene el resto de aferencias. 
 
- Derutamiento a nivel del codo del nervio facial 
Este derutamiento va a precisar un desplazamiento del facial sobre el promontorio lo que es 
incompatible con el mantenimiento de la cadena osicular y además la longitud que ganamos es 
mínima por lo que en casos de lesión a este nivel es preferible utilizar un injerto. 
 
- Derutamiento a nivel del segmento mastoideo del facial 
Si bien ha sido propuesta la ascensión de la parótida y de la tercera porción del nervio facial para 
ganar unos milímetros, en estos casos suele ser también preferible utilizar un injerto. 
 
2.- Injertos del nervio facial. 
El derutamiento del facial para efectuar una anastomosis termino-terminal no es por lo general el 
procedimiento de elección, ya que cuanto más se libera el nervio más parece acortarse y más se 
compromete su irrigación. Por ello en general es mejor interponer un injerto nervioso y no tratar de 
movilizar los cabos para hacer una anastomosis termino-terminal. El principio del injerto nervioso 
consiste en procurar una vaina neurilematosa intacta a través de la cual los axones puedan 
progresar sin ningún impedimento. Para la correcta realización de un injerto del nervio facial es 
preciso que los extremos nerviosos estén sanos, que el injerto tenga la longitud suficiente, es decir 
sin tracción, que el diámetro sea igual al del tronco nervioso a injertar, que el lecho del injerto sea 
estable y que la técnica de coaptación sea correcta. 
 
2.1 El material de injerto: 
 Los nervios habitualmente utilizados son la rama auricular del plexo cervical superficial y el 
nervio sural debido a su diámetro similar con el facial y a los pocos déficit que ocasiona su 
extracción. 
La rama auricular del plexo cervical superficial puede darnos un injerto de varios centímetros y es 
el material de elección en los injertos realizados a nivel del facial intratemporal, aunque también 
puede extraerse con cuatro o cinco ramas para ser utilizadas a nivel del facial intraparotídeo. El 
auricular se localiza cruzando la línea que une la punta de la mastoides al ángulo de la mandíbula 
en su mitad y lo encontramos con facilidad a nivel del polo posteroinferior de la parótida y sigue 
sobre la cara lateral del esternocleidomastoideo 
El sural o nervio safeno externo puede proporcionarnos un injerto mucho más largo. Se localiza 
inmediatamente por detrás del maleolo externo y puede ser extraído mediante incisiones 
escalonadas. 
Para medir la longitud del déficit a injertar se pude utilizar una seda entre las dos extremidades 
nerviosas a injertar (Fisch 1988) 
 
2.2 Los extremos del nervio: 
Es indispensable que los extremos de sección estén sanos por lo que en caso de resección por un 
tumor primario o secundario es preciso realizar una biopsia a nivel de la sección nerviosa. 
 
2.3 El lecho del injerto: 
Es importante que el injerto repose sobre una superficie regular como la que proporciona el Falopio 
en el peñasco, lo que explica los buenos resultados de los injertos intrapetrosos. 
 
 
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2.4 Técnica de la sutura: 
La sutura puede ser epineural, perineural o epiperineural. Se ha demostrado que no hay diferencias 
entre las suturas epi o perineural por lo que por su mayor sencillez es mejor realizar una sutura 
epineural (M.May 1986). Consiste en aproximar los dos extremos del nervio seccionado o bien el 
injerto con puntos de sutura de 9 o 10 ceros. La sutura ideal es la que permite una perfecta 
reconstrucción del tubo con una cicatrización nerviosa por primera intención que favorezca una 
perfecta regeneración nerviosa. Así es oportuno antes de efectuar la sutura resecar con adecuado 
instrumental microquirúrgico, la porción de epineuro exuberante. Prácticamente se pone un punto 
Norte-Sur y luego otro Este-Oeste intercalando otros puntos con la finalidad de reconstruir la 
continuidad epineural. El número de puntos de sutura varía en relación a la dimensión del tronco 
nervioso, de forma que a nivel del tronco principal se podrán dar cuatro o cinco puntos mientras 
que un solo punto puede bastar a nivel de los fascículos dístales (rama nasogeniana , orbicular etc.). 
Un número excesivo de puntos puede ser causa de hiperfibrosis que interfiera con una correcta 
regeneración. 
Una alternativa a la sutura que nos permita solventar los obstáculos técnicos que presenta la sutura 
a determinados niveles como puede ser el ángulo pontocerebeloso, es la utilización de la cola de 
fibrina. Los dos extremos se acercan y se adhieren uno al otro gracias a la cohesión que 
proporciona la cola de fibrina (O.Sterkers 1990) 
 
2.5 Técnica del injerto según la localización: 
- A nivel del ángulo pontocerebeloso y del conducto auditivo interno. 
Suele ser necesaria la utilización de injertos en la cirugía de los neurinomas del acústico y con 
menor frecuencia en caso de otros tumores que se desarrollan en el ángulo pontocerebeloso. A este 
nivel los extremos nerviosos son de mala calidad porque el nervio ha sido estirado por el tumor y 
además no existe vaina epineural. En general los resultados no suelen ser buenos por las 
dificultades de las anastomosis debido a los continuos movimientos del líquido cefalorraquídeo y la 
falta de un lecho estable para el injerto. Por este motivo es preferible aproximar los extremos del 
injerto a los segmentos proximal y distal del nervio y utilizar la cola de fibrina para su coaptación. 
- En la región del ganglio geniculado. 
Los injertos pueden ser necesarios en la cirugía de los neurinomas del nervio facial o en las 
fracturas del peñasco. Aunque en ocasiones sea tentador hacer una anastomosis termino-terminal 
previo derutage en general es preferible interponer un injerto aunque sea pequeño. 
- En la región mastoidea.(Fig. 6) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.6. Injerto facial. 
Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. 
Cirugía del nervio facial 
 
 
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Los injertos se realizan por lo general en caso de tumores pero muy particularmente en los 
traumatismos yatrógenos. En los traumatismos la descompresión del nervio nos permite encontrar 
los extremos de buena calidad, resecar unos milímetros la vaina epineural, e interponer un injerto 
del auricular. Afrontando bien los dos extremos y utilizando como lecho el propio canal de Falopio 
basta con la utilización de cola de fibrina rápida para rodear esta coaptación natural de las 
extremidades nerviosas. 
En el caso de tumores que invaden el tronco extracraneal del nervio es preferible una sutura 
epineural tanto a nivel del segmento intrapatroso del nervio como a nivel del facial extrafalopiano. 
- En la parótida. (Fig. 7) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.7. Injerto facial zona de parotida. 
 
Suele ser la reparación completa del nervio en la cirugía de los tumores malignos de la parótida. En 
estos casos conviene iniciar la parotidectomía de forma centrípeta. Para ello se levanta el colgajo 
cutáneo anterior descubriendo el borde anterior de la parótida hasta el punto en que la fascia 
atraviesa el sistema músculoaponeurótico superficial, sobre la superficie del músculo masetero. Las 
ramas periféricas del nervio pueden verse por transparencia bajo la fascia. De esta forma 
identificamos y aislamos la rama marginal, la bucal y la rama temporal en la proximidad del ángulo 
anterosuperior de la parótida superficialmente por encima del arco zigomático. En estos casos es 
necesario por lo general utilizar el nervio sural. Si no podemos encontrar el tronco del facial puede 
ser necesario descubrirlo en la mastoides y anatomosarlo a este nivel. En ocasiones las ramas 
terminales son mucho más finas que las del injerto por lo que pueden suturarse paralelamente dos 
ramas dístales (se debe resecar el epineuro en la mitad de su circunferencia en la que entran en 
contacto los dos nervios) con lo que aumenta su grosor y posteriormente suturarlo termino-
terminalmente a la rama del injerto. 
 
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2.6 Resultados de las anastomosis y de los injertos: 
La recuperación depende del número de anastomosis así cuando hay una única anastomosis como 
es el caso de la sutura termino-terminal los primeros signos de recuperación se observan antes de 
los seis meses, mientras que cuando hay dos anastomosis como en el caso de los injertos, los 
primeros signos aparecen después de los seis meses. El resultado final de las anastomosis e injertos 
se observa entre los 12 a 18 meses de la intervención. Los resultados obtenidos son por lo general 
un grado III según la clasificación de House y Brackmann 1985. Estos resultados se modifican en 
ocasiones después de los dos años por la aparición de sincinesias o espasmos que modifican la 
calidad de la recuperación. 
 
b) Anastomosis hipogloso-facial. 
Cuando no es posible acceder al lugar de sección o recuperar el extremo proximal del nervio facial 
la alternativa son las anastomosis heteronerviosas. Con estas técnicas pretendemos utilizar el tronco 
de un nervio destinado a otra función, el cual seccionamos y suturamos al extremo distal del nervio 
facial cuyo extremo proximal no es posible recuperar. Aunque han sido descritas las anastomosis 
trigémino-facial y espino-facial, en la práctica tan sólo se utiliza la anastomosis hipogloso-facial. 
La incisión es la de una parotidectomía, prolongada hacia el ángulo y el reborde inferior de la 
mandíbula. Después de localizar el VII par, el XII se aborda entre la vena y yugular y los vasos 
carotídeos. El vientre posterior del digástrico se aparta y la rama descendente de del XII se 
secciona para permitir la movilización hacia arriba del tronco nervioso. El tronco del nervio 
hipogloso mayor se corta a su salida del triángulo de Pirogoff antes de su penetración en los 
músculos de la lengua. La porción proximal del XII es entonces liberada y el nervio se pasa por 
afuera o bien por dentro del vientre posterior del digástrico para llegar, sin tensión, al tronco del 
nervio facial en la región parótida donde se hace la anastomosis. 
Indicaciones: Algunas condiciones son necesarias para realizar la anastomosis XII-VII: 
-El nervio facial extracraneal debe estar intacto. 
-La parálisis facial permanente debe ser definitiva, sin posibilidad de recuperación. 
-Los músculos cutáneos deben de estar intactos, así como el XII par. 
-El paciente debe ser advertido de las consecuencias de interrupción del XII par (parálisis 
 y amiotrofia de la hemilengua). 
Existen también contraindicaciones: 
-Lesiones de otros nervios craneales, principalmente el X par (riesgo de alt. Mayores de la 
deglución e irreversibles) 
-Pacientes con neurofibromatosis II, que tienen el riesgo de desarrollar ulteriormente una parálisis 
sobre el XII par contralateral, lo que produciría una parálisis completa de la lengua. 
-Parálisis facial de más de 4 años (los músculos cutáneos han desaparecido). 
Resultados: es una operación eficaz que conduce a la restauración de un tono y una simetría en 
reposo en 4 o 6 meses. Los movimientos voluntarios se van desarrollando hasta los 18 meses, 
predominando en el tercio medio de la cara. Los resultados son mucho mejores cuando la operación 
ha sido precoz después de la aparición de una parálisis facial. Sin embargo, el cierre completo del 
ojo es a menudo imposible. En el 80% de lo casos, ocurren sincinesias con los movimientos en 
masa de la hemicara, que da una cara gesticulante durante los movimientos reflejos o de 
masticación. 
A nivel de la zona donante, la atrofia de la hemilengua es variable de un paciente a otro, molesta en 
el 25% de los casos. Los mejores resultados se obtienen en pacientes menores de 60 años operados 
en el año siguiente a la parálisis facial. 
 
c) Anastomosis hipogloso-facial termino-lateral. 
Como variante de esta técnica M. May en 1991 propone la sección parcial del hipogloso y una 
anastomosis termino-lateral a este nivel. Con ello se evita la atrofia de la lengua secundaria a la 
sección completa del nervio. Para poder realizar la sutura entre el facial y el hipogloso se utiliza un 
Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. 
Cirugía del nervio facial 
 
 
 12 
 
injerto del nervio auricular (Fig. 8) que se sutura termino-terminalmente al tronco del facial y 
termino-lateral el hipogloso parcialmente seccionado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.8. Anastomosis XII-
VII latero-terminal con 
injerto. 
 
Sucesivamente y de forma simultánea aparecen otras tendencias (Sydney en Australia y Darrouzet 
en Francia) inspiradas en la técnica de May prescindiendo del injerto (Fig. 9) y liberando el facial 
de su canal intratemporal, pero siempre manteniendo la misma filosofía de la anastomosis termino-
lateral, y obteniendo resultados satisfactorios similares a los de la técnica de May y a la original. 
Para ello practicamos una incisión que se extiendo desde el surco retroauricular al borde anterior 
del ECM. Se identifica el hipogloso a nivel del triángulo de Farabeuf. A continuación se practica 
un mastoidectomía, identificación del facial en la tercera porción y sección del mismo a nivel del 
segundo codo. Esto nos permite obtener una longitud suficiente para alcanzar el hipogloso a nivel 
de C1 y a este nivel practicamos una única anastomosis termino-lateral previa sección parcial del 
hipoglosos en algo menos del 50% de su circunferencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.9. Anastomosis 
latero-terminal hipogloso 
facial. 
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 13 
 
 II.- REPARACIÓN DE LA PARÁLISIS FACIAL DEFINITIVA. 
 
Cuando no existe ninguna posibilidad de recuperación de la función del nervio facial debemos 
considerar unaserie de intervenciones plásticas para mejorar la estética de la cara. Si bien es cierto 
que algunos de los métodos propuestos permiten dar de nuevo una cierta movilidad a algunos 
segmentos de la hemicara paralizada, no debemos olvidar que la motilidad adquirida no es en 
ningún caso comparable a la del lado sano. Así por lo que a la estética de la cara que ha sido 
corregida se refiere, y a pesar de técnicas dinámicas, la presencia de la parálisis es siempre 
evidente. 
 
a) La corrección palpebral. 
Las correcciones palpebrales pretenden proteger el ojo y sobre todo la córnea que está 
particularmente expuesta a las lesiones de queratitis y ulceraciones tanto de día, por la ausencia de 
protección de los párpados, y sobre todo de noche en la que la hendidura palpebral es aun más 
amplia. Resulta de particular importancia una corrección precoz en la cirugía de los tumores del 
ángulo pontocerebeloso si hay asociada una lesión del V par. 
 1.- Las tarsorrafias (Fig. 10) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.10. Tarsorrafia. 
 
Agrupamos bajo este término a las intervenciones que tienen por objeto corregir la hendidura 
palpebral. Todas las intervenciones se asemejan en los puntos esenciales y no son sino variante del 
método original que introdujo Van Walter en 1826. 
El principio consiste en suturar los bordes libres del párpado superior al inferior. Para que los dos 
párpados cicatricen unidos el uno al otro es necesario reavivar los bordes de ambos párpados en 
unos milímetros. Para que sea eficaz basta una tarsorrafia parcial externa que cubra un cuarto del 
borde libre (Mac laughlin 1974) 
 2.- Corrección del lagoftalmus. 
Existe una sinergia entre el elevador del párpado superior y el orbicular, de forma que durante el 
día el tono del elevador predomina sobre el del orbicular mientras que durante el sueño es a la 
inversa. Cuando se presenta una parálisis facial esta interdependencia se altera con colusión forzada 
imposible y abertura exagerada de la hendidura palpebral 
Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. 
Cirugía del nervio facial 
 
 
 14 
 
- Inserción de placa palpebral (Fig. 11) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.11. Implante palpebral. 
 
Tiene por objeto impedir por gravedad la abertura del párpado y vencer el hipertono del músculo 
elevador. Se ha convertido en la técnica standard y debe ser realizada lo más precozmente posible y 
se debe utilizar siempre en caso de anastomosis o injertos hasta que se produce la recuperación de 
la parálisis. Se realiza con anestesia local y el peso de la placa se valora preoperatoriamente con un 
set de placas de diferente peso que se pegan al párpado superior estando el paciente sentado. El 
mismo paciente indica cual es la placa con cuyo peso se encuentra más cómodo. Obviamente esta 
placa desarrolla su labor sólo durante la posición erecta ya que en decúbito su peso no tiene 
ninguna influencia sobre la posición del párpado, por lo que las medidas de protección ocular 
deben extremarse durante el sueño. 
La intervención se realiza con anestesia local. Tras una incisión supratarsal, a nivel de un pliegue 
del párpado superior, la placa se introduce en una bolsa que se crea entre el tarso y las fibras del 
orbicular. La placa se fija al tarso mediante monofilamento de 6 ceros aprovechando los orificios 
existentes en la propia placa. El cierre del plano del orbicular y de los planos superficiales debe ser 
muy cuidadosa. Las escasas complicaciones de esta técnica vienen ligadas a un cierto grado de 
astigmatismo en algunos casos. 
- El colgajo del músculo temporal (Gillies). 
Es uno de los métodos más eficaces en la corrección del lagoftalmus Descrita en 1934 por Gillies, 
fue retomada por Spector en 1987. Mediante una incisión a nivel de la región temporal anterior se 
aísla un segmento del músculo temporal recubierto de su fascia superficial. Despegando de abajo 
hacia arriba la fascia se obtiene una banda aponeurótica de una longitud semejante al segmento 
aislado. Disecando a continuación de arriba hacia abajo el segmento del músculo se aísla un 
colgajo constituido en su base por el músculo temporal y en su extremo por la fascia. Esta última 
viene subdividida en dos partes que se rotan hacia delante y se introducen en dos túneles excavados 
en el espesor de los párpados superior e inferior. Un pequeño corte en el ángulo interno del ojo 
permite unir a modo de cerclaje las dos bandas de fascia y suturarlas al ligamento cantal interno. La 
contracción del temporal permite corregir el lagoftalmus. Para ello es necesario entrenar al paciente 
a realizar un movimiento de tipo masticatorio que permita vía de la rama motora del trigémino 
contraerse al temporal que, al tirar de sus dos bandas aponeuróticas, conseguirá el cierre de la 
hendidura palpebral. 
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 15 
 
b) La reanimación de los labios paralizados. 
1.- Procedimientos pasivos (suspensión comisural en asociación con lifting de la cara) 
El estiramiento hacia arriba de los tejidos caídos puede realizarse: 
- Mediante el lifting de la cara que ejercita una tracción bien sobre el sistema músculo-
aponeurótico superficial (SMAS), bien sobre la piel. 
- Mediante suspensión con tejido facial. 
El estiramiento sobre el SMAS viene realizado bien sea en correspondencia con la fascia parotídea, 
bien a nivel del platisma. La corrección cutánea debe ser generosa para dar lugar a una 
hipercorrección de la hemicara paralizada. 
Por lo que respecta a la suspensión con expansión facial, el tejido necesario se obtiene 
generalmente de la fascia lata, a nivel de la cara externa del músculo, utilizando un striper 
constituido por una lámina cortante que llega en su extremo superior una especio de guillotina. La 
utilidad de este instrumento consiste en permitir una obtención abundante de material facial a 
través de una pequeña incisión cutánea. Esta se practica habitualmente a nivel de la cara externa del 
muslo, justo por encima de la rodilla en unos 3-4 cm. Aislado un segmento de fascia, se introduce 
el instrumento y haciéndole correr hacia arriba entre la fascia y el plano muscular, se aísla un 
segmento de fascia lata. Cerrando el striper se incide la tira de fascia que posteriormente se extrae. 
La técnica comporta el cerclaje peribucal y la suspensión. Para el cerclaje se prepara un túnel 
subcutáneo abierto gracias a cuatro pequeñas incisiones situadas a nivel de la comisura labial y 
sobre la línea media del bermellón. Este cerclaje debe fijarse sobre el hemiorbicular no paralizado 
en la vecindad de la línea media. Seguidamente se realiza la suspensión mediante la fijación sobre 
la aponeurosis del músculo temporal con una discreta hipercorrección. Una cierta mejoría de la 
técnica se consigue con una resección de los tegumentos a nivel del surco nasogeniano. 
El problema de este tipo de técnicas, que desde el punto de vista estático dan un buen resultado, es 
que los tegumentos tienen tendencia progresiva a caer de nuevo, y este fenómeno se agrava por la 
hipertonía contralateral compensadora. 
 
 2.- Procedimientos activos: 
- Mediante músculos locales o de vecindad (el temporal) 
Lexer en 1919 y Rosenthal en 1916 describen la técnica en la que los dos tercios anteriores del 
masetero se suturan al orbicular de los labios, y los 
mismos autores describen la técnica de la 
transferencia de un segmento anterior del músculo 
temporal al orbicular del ojo. Esta técnica fue 
retomada y mejorada por Freeman en la cual 
utilizando todo el músculo temporal realiza una 
corrección de los párpados y del labio. Para ello, 
tras haber despegado todo el músculo hasta el nivel 
de la arcada cigomática, lo rota hacia abajo y 
adelante, lo subdivide en estrechas bandas y lo fija 
al orbicular de los párpados y a la comisura labial 
(Fig. 12). El problema de la transferencia del 
músculo temporal es que se acorta 
considerablemente en su longitud al doblarlo sobreel cigoma. Por ello suele ser necesario desdoblar el 
colgajo entre la aponeurosis y el cuerpo muscular 
como en la técnica de Gillies. 
 
 
 
 
 
Fig.12. Suspension labial y Gilies.
Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. 
Cirugía del nervio facial 
 
 
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- Mediante transplantes musculares reinervados y revascularizados. (Fig. 13) 
 
 
 
Fig.13. Transposición libre revascularizada reinervada. 
 
Se trata de técnicas descritas por Harii y Thompson en 1976 y posteriormente se establecen 
distintas modificaciones por lo que respecta al músculo a transferir, la elección del pedículo 
nervioso y los vasos para la revascularización. O.Brien en 1990 presenta sus resultados de una 
técnica quirúrgica con microanastomosis neurovascular realizada en dos tiempos. La primera 
intervención consiste en una transferencia nerviosa de un injerto del sural. Este injerto se sutura 
sobre una rama generalmente del área del labio superior o buccinadora en el lado sano. La 
selección de la rama a la que anastomosar el sural se realiza mediante estimulación eléctrica de 
ramas vecinas hasta encontrar una rama que vaya a una región muscular también inervada por otra 
rama nerviosa. El sural se pasa al lado paralítico a través de un túnel sobre el labio superior. En esta 
primera intervención se puede realizar una rehabilitación del lagolftalmus con la técnica de Gillies. 
La evolución del injerto se sigue observando el signo de Tinel retrogrado por percusión sobre el 
nervio en el trayecto del injerto, y el segundo tiempo se lleva a cabo cuando el signo aparece en la 
percusión de la región del trago sobre el lado paralizado. En este segundo tiempo, que se lleva a 
cabo aproximadamente a los seis meses, se extrae el músculo gracilis, aproximadamente dos tercios 
del músculo con todo su pedículo neurovascular. El lado paralizado se expone mediante una 
incisión de lifting y se despega hacia delante hasta exponer la musculatura labial y se preparan los 
vasos faciales para la anastomosis. El gracilis se divide en la parte inferior en dos segmentos que se 
suturan a los músculos de la comisura labial. La sutura superior se realiza sobre la región 
zigomática, siempre con una clara hipercorrección. La anastomosis vascular se hace a continuación 
sobre los vasos faciales y seguidamente la anastomosis nerviosa sobre el sural transferido. 
En resumen podemos decir que la actuación precoz sobre el ojo se debe realizar mediante la 
colocación de una placa de oro debidamente calibrada. La actuación tardía sobre el lagoftalmus se 
puede hacer combinada con el primer tiempo de la actuación sobre la comisura labial mediante un 
injerto libre de gracilis con microanastomosis neurovascular en dos tiempos. 
 
 
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 17 
 
TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS: 
 
Las secuelas de la parálisis facial se van a dar fundamentalmente en forma de hiperquinesias. 
Dentro de estas se engloban varios subtipos: 
Blefaroespasmo: cierre espasmódico de ambos párpados bilateral, involuntario e intermitente. 
Distonías 
Sincinesias: debido a regeneraciones aberrantes del nervio tras la parálisis de origen traumático o 
quirúrgico. 
Espasmo hemifacial: contracción involuntaria de la musculatura de un lado de la cara, que suele 
comenzar en el orbicular de los párpados y se extiende al resto de la cara. 
 
El tratamiento de estas secuelas es el siguiente: 
Reeducación 
Tratamiento medico, sobre todo en los blefaroespasmos, antipsicóticos, ansiolíticos, 
parasimpaticomiméticos, antihistamínicos y anticonvulsivantes. 
Toxina botulínica, es quizá el tratamiento mas empleado en las hiperquinesias. La inyección se hará 
en el grupo muscular afectado y según la presentación se usara una determinada dosis, con una 
duración del efecto de unos dos meses, aunque en casos de blefaroespasmo puede llegar a 6 meses. 
(Fig. 14) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.14. Puntos de inyección de toxina 
botulinica en el blefaroespasmo. 
 
Miomectomía que consiste en la sección parcial del músculo productor de hiperquinesia. El 
ejemplo mas claro es la sección del orbicular en el blefaroespasmo. Un ejemplo distinto es la 
miomectomía química mediante la inyección de un agente como la doxirrubicina en el grupo 
muscular a controlar. 
La descompresión vascular es un tratamiento casi exclusivo del espasmo hemifacial, aunque mas 
bien cuando es esencial y no una secuela. Normalmente la raíz del nervio facial a nivel intrapontino 
esta comprimido por un bucle arterial, lo más frecuente de la arteria cerebelosa posteroinferior 
(PICA) y cuya descompresión microvascular soluciona el problema. 
 
 
 
 
 
 
Capítulo 40 Tratamiento de la parálisis facial periférica. 
Cirugía del nervio facial 
 
 
 18 
 
BIBLIOGRAFÍA 
1. Shaitkin B. Facial Nerve Schwannoma. In Jackler RK, Driscoll CLW, eds. Tumors of the Ear and 
Temporal Bone. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000;290-302. 
 
2. Gomez Martin Zarco J.M. Anastomosis hipogloso facial con preservación de hipogloso: estudio 
clinico-experimetal Madrid 2004 
 
3. Kertesz T, Shelton C, Wiggins R, Salzman K, Glastonbury C, Harnsberger R. Intratemporal Facial 
Nerve Neuroma: Anatomical location and Radiological Features. Laryngoscope 2001;111:1250-6. 
 
4. Cocker NJ. Excisión of Facial Nerve Tumours. En: Coker NJ, Jenkins HA, eds. Atlas of Otologic 
Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001. pp: 388-402. 
 
5. Quesada P, Navarrete ML. Parálisis Facial. En : Abelló P, Traserra J eds. Otorrinolaringología. 
Barcelona. Ediciones Doyma SA, 1992. pp: 181- 186. 
 
6. Coker NJ, Jenkins HA: Repair of Traumatic Facial Nerve Lesions. En: Coker NJ, Jenkins HA, eds. 
Atlas of Otologic Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001. pp: 370-387. 
 
7. Brackman DE. Otoneurological Procedures. En: May M, Shaitkin BM eds. The Facial Nerve. 2nd ed. 
New York-Stuttgart: Thieme, 2000. pp: 515-533. 
 
8. Gail Neely J. Facial Nerve Decompressions. En: Bailey BJ, Calhoun KH eds. Atlas of Head and 
Neck Surgery. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2001. pp: 378-381. 
 
9. Mañós M, Nogués J, Jiménez R, Dicenta M. Patología del Nervio Facial y sus Vías Centrales: La 
Parálisis Facial Periférica. En : Suárez C coord. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de 
Cabeza y Cuello. Guadalajara : Proyectos Médicos SL, 1999. pp: 1282-1301. 
 
10. Ramsey MJ, DerSimonian R, Holtel MR, Burgess LP. Corticosteroid treatment for idiopathic facial 
nerve paralysis: a meta-analysis. Laryngoscope. 2000 Mar;110(3 Pt 1):335-41. 
 
11. Williamson IG, Whelan TR. Meta-analysis. The clinical problem of Bell's palsy: is treatment with 
steroids effective?. Br J Gen Pract. 1996 Dec;46(413):743-7. 
 
12. Sterkers O., Badr El Dine M., Bagot d’Arc M., Tedaldi R., Sterkeres J.M. Anastomose du nerf facial 
para colle de fibrine exclusive, à propos de 60 cas. Rev laryngol 1990, 111,433-435. 
 
13. Hammerslag PE. Facial reanimation with jump interpositional graft hypoglossal-facial anastomosis 
and hypoglossal-facial anastomosis: evolution in management of facial paralysis. Laryngoscope 1999; 
109: 1-23. 
 
14. May M, Sobol SM, Mester SJ. Hypoglossal-facial nerve interpositional-jump graft for facial 
reanimation without tongue atrophy. Otolaryngology Head and Neck Surg 1991; 204:818-826. May M. 
Nerve Substitution Techniques: XII-VII Hook-up, XII-VII Jump Graft, and Cross-Face Graft. En: May 
M, Shaitkin BM eds. The Facial Nerve. 2nd ed. New York-Stuttgart : Thieme, 2000. pp: 611-633. 
 
15. Cocker NJ. Facial Nerve Grafting. En: Bailey BJ, Calhoun KH eds. Atlas of Head and Neck 
Surgery. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2001. pp: 368-371.

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