Hemorragia variceal en el paciente cirrótico

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➡ Identificar y tratar los predisponentes exógenos: HDA, transgresiones dietéticas, estreñimiento, AKI, 
trastornos hidroelectrolíticos, infecciones, sedantes.
➡ Suspensión temporal de diuréticos
➡ No se recomienda dieta hipoproteica
➡ Eliminar o suprimir la flora colónica: (1) Lactulosa (30 cc cada 6 horas y el objetivo es lograr 2-3 
deposiciones pastosas al día), (2) Antibióticos de segunda línea en caso de no responder a lactulosa 
(Rifaximina, antibiótico intraluminal en dosis de 1.200 mg al día. Es el único con evidencia demostrada). 
La Hemorragia digestiva alta (HDA) es el escape de sangre al lumen del lumen digestivo entre el esófago y el 
ángulo de Treitz (duodeno yeyunal). Puede presentarse desde un sangrado sin traducción hemodinámica a 
hemorragia violenta con shock y compromiso de conciencia. 
Para que se produzca una hemorragia digestiva variceal debe haber de base una hipertensión portal (HTP), 
siendo la causa más frecuente de HTP la cirrosis hepática. Se considera que con una gradiente de presión 
venosa hepática > 10 mmHg aparecen várices esofágicas (VE), sobre 12 aparece la HDA, y sobre 20 existe alta 
probabilidad de resangrado.
1. ENFOQUE INICIAL AL PACIENTE CIRRÓTICO CON HDA
➡ Debe iniciarse la reposición de volumen para restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica. 
➡ La transfusión de CGR tiene como meta una Hb de 7-8 gr/dL. Deben considerarse factores individuales del 
paciente. 
➡ Se ha sugerido que la lactulosa y la rifaximina previenen la EH en cirróticos con sangrado digestivo alto. Sin 
embargo se requieren más estudios previo a una recomendación formal. 
2. ANTIBIÓTICOS
Está demostrado que la administración de antibióticos en el paciente cirrótico con HDA, no solo previene la 
infección, sino que además disminuye significativamente la mortalidad asociada al episodio. La profilaxis 
antibiótica es parte integral del tratamiento de la hemorragia variceal aguda y debe instituirse desde la admisión. 
➡ Ceftriaxona IV (1g cada 12 horas) recomendada en cirrosis avanzada, en ámbitos hospitalarios con elevada 
prevalencia de infecciones bacterianas resistentes a quinolonas y en aquellos que recibieron profilaxis con 
quinolonas.
3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO/ENDOSCÓPICO
➡ Ante la sospecha de sangrado variceal, las drogas vasoactivas deben iniciarse precozmente, antes del 
estudio endoscópico. Las drogas vasoactivas (Terlipresina, Somatostatina, Octreotide) deben utilizarse 
combinadas al tratamiento endoscópico y administrarse por hasta 5 días.
➡ Tras los procedimientos de resucitación hemodinámica, los pacientes con HDA y signos sugerentes de 
cirrosis hepática deben ser estudiados endoscópicamente dentro de las primeras 12 horas de su admisión. 
➡ Puede considerarse la infusión pre-endoscópica de Eritromicina (250 mg IV, 30-120 minutos previos al 
estudio endoscópico), de no existir contraindicaciones (prolongación del QT).
➡ La ligadura es la terapéutica endoscópica recomendada para el sangrado variceal agudo.
➡ En el sangrado agudo por várices gástricas aisladas se recomienda la terapia endoscópica con adhesivos 
tisulares (N-butyl-cyanoacrilato). 
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E. Hemorragia variceal en el paciente cirrótico
➡ Para la prevención del re-sangrado pueden 
considerarse inyecciones adicionales de adhesivos 
(tras 2 a 4 semanas), betabloqueo no selectivo 
(BBNS), o la colocación de un TIPS. 
4. CRITERIOS DE FRACASO
El fracaso se define por muerte o necesidad de un 
cambio en la terapia, de acuerdo a alguno de los 
siguientes criterios:
๏ Nueva hematemesis, aspiración SNG 3100 mL de 
sangre fresca 32 horas del comienzo del 
tr atamiento farmacológico específico y/o 
endoscópico.
๏ Desarrollo de shock hipovolémico
๏ Baja de 3 g en la Hb o 9% en el Hto dentro de 
cualquier período de 24 horas libres de transfusión.
A. Re sangrado Temprano 
➡ El re-sangrado durante los 5 primeros días debe 
tratarse con un segundo intento terapéutico 
endoscópico.
➡ Si el sangrado persiste, debe indicarse la colocación 
de un TIPS, con prótesis recubierta.
➡ El balón esofágico está indicado en el sangrado 
v a r i c e a l r e f r a c t a r i o , c o m o u n “ p u e n t e 
temporario” (ojalá no más de 24 horas), en una UCI 
y considerando la intubación, hasta implementar un 
tratamiento definitivo.
5. PROFILAXIS
A. Profilaxis primaria 
Son aquellas medidas que se toman antes que el 
paciente presente un sangrado. Está indicada en: 
VE pequeñas + puntos rojos o CHILD C: BBNS 
(Propranolol o Carvedilol). 
VE medianas o grandes: BBNS o ligadura de 
várices
Várices gástricas: BBNS
B. Profilaxis secundaria 
Se ha demostrado que en pacientes con 
sangrado variceal debe hacerse profilaxis de 
un nuevo evento con BBNS + LVE, el que se 
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debe indicar luego de la suspensión de las DVA posterior a la hemorragia y antes del alta del paciente. El 
Carvedilol no ha sido validado como profilaxis secundaria. 

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