melasma y vitiligo

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MELASMA 
El MELASMA, llamado también paño, es una hipermelanosis adquirida  simétrica caracterizada por máculas hiperpigmentadas, de colores variables, formas irregulares, asintomáticas, que suelen localizarse en zonas expuestas al sol, como mejillas.   
Epidemiologia 
Es una afeccion frecuente, afecta con mayor frecuencia a las mujeres, especialmente embarazadas y de piel mas oscura.  
En hombres hay una predisposicion genetica de padecer melasma. 
ETIOPATOGENIA. 
activan descontroladamente las células encargadas de la pigmentación de la piel (melanocitos)
 Exposicion intensa a los rayos ultravioleta
 Luz infraroja 
 Traumas mecanicos
 Embarazo 
 Cosmeticos 
 Disfuncion tiroidea 
 Consumo de anticonceptivos orales 
 Estrés 
Terapia hormonal sustitutiva 
Clinica 
Se observa con mayor frecuencia en la cara, se definen los patrones de hiperpigmentación centrofacial, malar y mandibular. De coloracion variable, que se puede tornar marrón o  gris, azulado. simétrico, muy irregular, que dan un aspecto de suciedad, no tienen síntomas asociados como prurito, dolor, quemazón, ni alteraciones de la sensibilidad. 
Tipos 
 Dermico 
 El pigmento no incrementa con la luz de Wood.
 Epidermico 
El pigmento se intensifica con la luz de Wood, es el tipo más común de melasma.
  Mixto 
La pigmentación se hace más evidente en algunas áreas, mientras que en otras no hay ningún cambio.
 Indeterminado 
 Hay muchos melanófagos a lo largo de toda la dermis.
 La melanina está aumentada en todas las capas de la epidermis, se observan pocos melanófagos dispersos en la dermis papilar
 La melanina es mayor en la epidermis y hay muchos melanófagos dérmicos.
Luz azul o desconocida. 
Los depósitos de melanina se encuentran en la dermis. 
DIAGNOSTICO. 
Diagnostico diferencial. 
El diagnóstico del melasma es primordialmente clínico. ​
Como ayuda diagnóstica se puede utilizar: ​
 la luz de Wood, para evidenciar la extensión de la mancha. ​
 la dermatoscopía e permite visualizar estructuras y colores que se relacionan con la profundidad del pigmento.​
 El diagnóstico diferencial se apoya con el estudio histopatológico. Se debe de hacer el diagnostico diferencial en lesiones observadas después de un proceso inflamatorio (hiperpigmentación post-inflamatoria; después de quemaduras, eczemas etc.) o secundarias a fármacos 
Tratamiento. 
Se debe identificar la causa que desencadena el exceso de pigmentación de la piel y eliminarla. 
El objetivo general del tratamiento del melasma es aclarar la intensidad de la hiperpigmentación y reducir la extensión del área afectada. Se utilizan farmacos como hidroquinona al 2-5%, ácido ascórbico, ácido azelaico o ácido kójico que inhiben la tirosinasa. 
Y terapia fisica como laseres fraccionado y luz intensa pulsada.  protectores solares (recomendados sistemáticamente), cremas blanqueadoras (hidroquinona), cremas para el acné (ácido azelaico), retinoides tópicos (tretinoína) y tratamientos exfoliantes (ácido glicólico). 
VITILIGO. 
El vitiligo se define como un trastorno de la pigmentación, adquirido, crónico, caracterizado por máculas blancas, que usualmente aumentan de tamaño con el tiempo y que corresponden a una pérdida de la función de los melanocitos  
Epidemiologia 
La prevalencia mundial es de 0,5% a 2% y en Estados Unidos se calcula en 1%. Estos datos varían según los diferentes países del mundo. La mayor incidencia se ha reportado en India, seguida de México y Japón. Esta diferencia podría explicarse por el color de piel de las diferentes poblaciones, que contrasta más con la enfermedad y que los lleva a consultar tempranamente.
La aparición de las lesiones comienza en la infancia o en la adolescencia, con un pico entre los 10 y 30 años, pero puede ocurrir a cualquier edad
Etiopatogenia. 
mecanismos involucrados en la desaparición de los melanocitos que llevan a la formación de las lesiones acrómicas. (hipotesis propuesta). 
HIPOTESIS GENETICA.         Existe un componente genético que predispone a la enfermedad.
 AUTOINMUNE. Autoinmunización primaria con anticuerpos contra antígenos del sistema melanogénico
 AUTODESTRUCTIVA.    Esta teoría propone que los melanocitos se autodestruyen por un defecto de los mecanismos protectores, que remueven los precursores tóxicos de melanina, como los análogos de la tirosina y otros intermediarios.
 NEURAL.   Propone que los mediadores químicos liberados en las terminaciones nerviosas disminuyen la producción de melanina.
MANIFESTACIONES CLINICAS. 
aparición de máculas blanquecinas o lechosas, generalmente redondas u ovales y, a menudo, con bordes festoneados. Miden pocos milímetros a varios centímetros y afectan la piel, las membranas mucosas o ambas. Las lesiones son asintomáticas; sin embargo, puede presentarse prurito o una sensación urente, que preceden o acompañan la aparición de las lesiones. Su curso es lento y progresivo, con remisiones y exacerbaciones que pueden correlacionarse con algunos factores desencadenantes tales como estrés, consumo de medicamentos como betabloqueantes e infecciones. Tiende a aparecer en  Cara, ingle, axila, areola y genitales. 
Tipos 
Area de un dermatoma o cerca de ella. 
Sin un patron de distribucion claro. 
Afecta la cara y las falanges distales de las manos y pies. 
las partes más afectadas incluyen los bazos, manos, pies, rodillas, ombligos, labios y alrededor de la boca, ojo, nariz y genitales
máculas generalizadas en áreas extensas y simétricas
Diagnostico. 
El diagnóstico es clínico y puede ayudar la lámpara de Wood.  A los pacientes con diagnóstico de vitiligo se les deberá realizar valoración de T4, TSH, glucemia basal y hemoleucograma completo. 
Se observa un infiltrado inflamatorio en dermis superficial. Cuando disminuyen los melanocitos, son remplazados por células de Langerhans que normalmente se encuentran en la zona media espinosa, lo que sirve para hacer el diagnostico diferencial de otras leucodermias.
Las asociaciones cutáneas más frecuentemente reportadas incluyen: leucotriquia (poliosis) , seguida por aparición prematura de canas, nevus con halo en y alopecia areata. 
Tratamiento. 
Existen una gran cantidad de tratamientos disponibles en nuestro medio, con ventajas y desventajas, pero ninguno de ellos es 100% efectivo en todos los pacientes. 
Puede ser de dos tipos: médico o quirúrgico. 
1. Médico: incluye esteroides tópicos y sistémicos, fototerapia, inhibidores de la calcineurina y otros. 
2. Quirúrgico: consiste en injertos de piel o de melanocitos, tatuajes, etc. 
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA. 
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