17613_MANUAL DE CALIDAD HIBA_2015

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Manual de Calidad del Hospital Italiano 
1. INTRODUCCIÓN 
1.1. Objetivo 
El presente manual de calidad busca representar de forma clara y coherente la estructura del Hospital Italiano de 
Buenos Aires (HIBA) como un sistema de gestión basado en estándares de calidad que aseguran la prestación de un 
servicio al usuario. Con este Manual de Calidad el Hospital persigue: 
 Internamente 
 Comunicar la política, procedimientos y requisitos de la calidad en la organización 
 Describir e implementar en forma efectiva el programa de calidad 
 Proveer un mecanismo de control de las actividades para garantizar la calidad 
 Proveer bases documentales para auditar el programa de calidad 
 Formar el personal en las características, métodos y requisitos del programa de calidad de la organización 
 Externamente 
 Demostrar el compromiso con la calidad y las actividades concretas que se llevan adelante para garantizarla a cualquier agente 
externo o cliente potencial 
 Demostrar que se cumplen las normas establecidas ante cualquier organismo que suponga una instancia de certificación y/o 
acreditación 
El objetivo de este Manual de Calidad es el de servir internamente en la estrategia de implantación del programa, y 
como guía para saber qué hacer para controlar, evaluar y mejorar la calidad. 
En tal sentido se especifica en relación al presente Manual de Calidad del Hospital Italiano: 
 Se re-editó el 05/08/2014 
 Su redacción fue responsabilidad de la Dirección y la Unidad de Calidad del Hospital Italiano 
 El presente Manual será revisado y mantenido por la Unidad de Calidad del Hospital; el mismo recibirá las propuestas de 
modificaciones generadas por los distintos servicios y/o gerencias del hospital, y propondrá las modificaciones para ser 
revisadas y aprobadas por la Dirección Médica y la de Gestión 
 El área de comunicación institucional será la encargada de distribuir el presente Manual para su conocimiento por todos los 
sectores de la organización 
 
 
 
 
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 El ámbito de aplicación incluirá a la totalidad del Hospital Italiano 
 
1.2. Alcance 
El Sistema de Gestión de Calidad del HIBA establece y documenta los procedimientos de prestación del servicio al 
usuario que se desarrollan a través de toda la organización. 
 
2. MARCO DE REFERENCIA 
A partir de las directrices establecidas por su Consejo Directivo, el Hospital Italiano de Buenos Aires diseña e 
implementa estrategias para garantizar el cumplimiento de la misión y visión institucionales. 
En este sentido, la planificación estratégica es un proceso clave para la gestión de la organización. 
El Hospital decidió diferenciarse estratégicamente de otras organizaciones a través del siguiente posicionamiento: 
 Ser una sociedad de beneficencia con prestigio centenario. 
 Buscar la excelencia médica. 
 Equilibrar la red asistencial a través de la incorporación de múltiples hospitales. 
 Desarrollar la hiper especialización y la tecnología de punta, asociadas a un modelo de cuidado continuo. 
 Continuar con la educación médica y la investigación. 
 Fomentar el compromiso institucional de sus integrantes. 
Los criterios que sustentan la planificación estratégica son: 
 Combinar y desarrollar adecuadamente la excelencia con la eficiencia. 
 Posicionarse en función de su diferencial estratégico: el capital humano y un entorno de aprendizaje continuo. 
 Desarrollar tecnologías costo efectivas en los análisis marginales. 
 Alcanzar la escala que le brinde sustentabilidad económica. 
 Mantener la brecha de excelencia con el entorno. 
 
 
 
 
 
 
 
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2.1. Calidad y compromiso con la calidad 
El Hospital entendió y adoptó como definición de calidad en salud, la provisión de servicios accesibles y equitativos, 
con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del 
usuario. La Organización ha decidido tomar la iniciativa de evaluación y mejora de la calidad utilizando el enfoque 
interno, al considerar que quienes son evaluados quieren la evaluación, están implicados en el establecimiento de 
los criterios e indicadores que van a ser utilizados, y participan, de una forma activa o delegada en la totalidad de las 
actividades de los ciclos de mejora, monitorización y diseño. 
Se han elegido el enfoque interno al considerar que depende directamente del compromiso de los propios 
evaluados en ser rigurosos con su evaluación y con la mejora de la calidad. 
 
3. CONTEXTO DE LA ORGANIZACIÓN 
3.1. Presentación de la organización 
La Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires es una asociación civil sin fines de lucro constituida en una 
institución de medicina general y alta complejidad. Desde 1953 está inserta en el sistema nacional de salud y brinda 
servicios médicos de alta calidad, procurando cuidar, promover y recuperar la salud de la comunidad. Educa con altos 
estándares a alumnos de grado y posgrado, y desarrolla investigación básica y aplicada. 
La asistencia, la docencia y la investigación son los pilares fundacionales que, con una gran visión de futuro, 
establecieron los promotores de la Institución. Hoy, a más de un siglo y medio de su creación, el Hospital Italiano de 
Buenos Aires mantiene sus pilares vigentes, con la misma pasión. 
El Hospital Italiano de Buenos Aires es un centro de salud que cuenta con más de 40 especialidades médicas, el 
equipamiento de diagnóstico y tratamiento de avanzada más completo del país y un plantel profesional reconocido 
internacionalmente. El plan de seguro del Hospital Italiano cuenta con más de 150.000 asociados, que son atendidos en 
todas las etapas de la vida. 
 
 
 
 
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Su red edilicia está conformada por 2 hospitales, con capacidad de internación de 750 camas, y 23 Centros Médicos 
propios de atención ambulatoria, ubicados en zonas estratégicas de la Capital Federal y el Gran Buenos Aires, de 
acuerdo a la distribución geográfica de sus pacientes. Conforman su equipo de trabajo 6.300 personas, 2.300 médicos 
(800 en formación intensiva), 2.500 miembros del equipo de salud (1.100 son enfermeros) y 1.500 profesionales del 
ámbito administrativo y de gestión. 
Moderna infraestructura y ambientes diseñados con elevado criterio estético, son el eje central de un plan generalde 
mejoras edilicias que proyecta a la Institución hacia el futuro. En este marco, la ampliación de la capacidad de 
internación y de atención ambulatoria, los ambientes más seguros y el mayor confort permiten cumplir con los altos 
estándares de cuidado del paciente. 
Además, posee una universidad propia que dicta las carreras de Enfermería y Medicina, y un Instituto de Ciencias 
Básicas y Medicina Experimental. 
Desde su misión y su visión, el Hospital hace explícito el compromiso con la calidad, considerando la gestión de la misma 
como un objetivo estratégico de nuestra organización. 
 
3.2. Misión 
Somos un hospital universitario de alta complejidad, con una red integrada de salud y sin fines de lucro, comprometido 
con las políticas sanitarias, e involucrado con la comunidad, a la cual procuramos brindar cuidados asistenciales de alta 
calidad. Trabajamos para alcanzar el máximo nivel en la asistencia, la docencia de grado y postgrado, y la investigación 
básica y clínica. 
 
3.3. Visión: 
Aspiramos a ser una red sanitaria de excelencia, líder en el sistema de salud de la Argentina e integrada a la comunidad 
científico-académica internacional. 
 
 
 
 
 
 
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3.4. Objetivos de la Institución 
 Establecer una política comunicacional externa e interna 
 Posicionar la imagen del Hospital frente a la Comunidad 
 Identificar el perfil de la demanda 
 Implementar una política de calidad 
 Monitorear la satisfacción del usuario y establecer una gestión de reclamos y sugerencias 
 Mejorar la relación entre usuario interno y externo 
 Diagnosticar el clima laboral 
 Mejorar el clima laboral 
 Aplicar un Modelo de Gestión por competencias para el RRHH 
 Disminuir los riesgos ocupacionales 
 Optimizar la gestión y desarrollo del RRHH 
 Liderar el proceso de informatización de la Red de salud 
 Establecer mecanismos eficientes de coordinación 
 Identificar, analizar, monitorear y prevenir los potenciales riesgos en la atención del paciente y familia 
 Implantar y cumplir los estándares de Acreditación en calidad 
 Mejorar los sistemas de control y gestión de los procesos clínicos 
 Optimizar la gestión eficiente de los Recursos Físicos 
 Desarrollar un monitoreo de indicadores de producción y calidad 
 Fortalecer el sistema de auditorias 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3.5. Valores 
 Idoneidad: Trabajamos con el profesionalismo que nos otorgan años de trayectoria y conocimiento en 
cuidados para la salud. 
 Transparencia: Compartimos información en forma clara y efectiva, respetando el derecho de todos los 
individuos a estar informados. 
 Confianza: Creemos en las relaciones basadas en la confianza, procurando brindar un servicio de alta 
calidad médica. 
 Respeto: Construimos relaciones basadas en el reconocimiento del otro y en el respeto de su identidad 
individual y dignidad humana. 
 Integridad: Cuidamos la ética de cada una de nuestras acciones, que desarrollamos con rectitud y 
honestidad. 
 Compromiso: Nos orientamos hacia la comunidad, decididos a generar valor social a través de la asistencia, 
la docencia y la investigación. 
3.6. Organigrama de la institución 
El mismo puede ser observado en nuestra página web. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3.7. Mapa de procesos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD 
4.1. Requisitos generales 
El HIBA ha recopilado en este manual la información referente al establecimiento, documentación, implementación, 
mantenimiento y mejoramiento del Sistema de Gestión de Calidad con el fin de satisfacer a nuestros clientes internos y 
externos. 
 
4.2. Requisitos de la documentación 
4.2.1. Manual de Calidad 
El Manual de Calidad del HIBA incluye las declaraciones de una política de calidad y de los objetivos de calidad, el 
alcance del Sistema de Gestión de Calidad y justificación de exclusiones. 
La Unidad de Calidad es la responsable de elaborar, revisar y proponer actualizaciones al presente Manual, según se 
produzcan distintas instancias de revisión del SGC, para su posterior aprobación por la Dirección Médica y de Gestión 
del Hospital y luego su difusión. 
 
4.2.2. Control de Documentos 
Da las pautas para realizar futuras modificaciones a los documentos del Sistema de Gestión de Calidad, de forma tal que 
estos se puedan acomodar a las condiciones de cambio. 
La elaboración, identificación y control de la documentación, es responsabilidad de la Dirección Médica y de Gestión del 
HIBA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCION 
5.1. Compromiso de la Dirección 
El compromiso de la Dirección del HIBA se evidencia principalmente en: 
 Establecer y divulgar la política y los objetivos de calidad. 
 Asegurar que las actividades requeridas para el Sistema de Gestión de la Calidad sean planificadas, 
implementadas, controladas y se le de seguimiento a su progreso. 
 Asegurar la disponibilidad de recursos para mantener el Sistema de Gestión de la Calidad. 
 El mejoramiento continuo. 
 Asegurar la motivación, formación y sensibilización del personal sobre la importancia de satisfacer al 
cliente. 
 
5.2. Enfoque al cliente 
La Dirección se compromete a trazar políticas orientadas al cumplimiento de los requisitos de los usuarios y a mejorar 
su satisfacción. 
La Dirección se compromete en realizar acuerdos de Calidad en los Distintos Servicios de la Organización, materializados 
como Planes de Calidad Anual centrados en la Seguridad de los usuarios externos e internos, a través de la Unidad de 
Calidad. 
 
5.3. Política de Calidad 
La Política de Calidad establecida por la alta dirección del Hospital Italiano de Buenos Aires es: 
 
POLITICA DE LA CALIDAD 
El Hospital Italiano de Buenos Aires es una institución de salud dedicada a proveer servicios médicos de alta 
complejidad. Para ello, nos comprometemosa utilizar y mantener un Sistema de Gestión de Calidad que cuente con 
procesos y prácticas gestionadas por un equipo de trabajo profesional de excelencia, a fin de satisfacer de manera eficaz 
y oportuna las necesidades de nuestros usuarios, proporcionando servicios médicos seguros y confiables, un uso 
 
 
 
 
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eficiente de los recursos, además de promover el mejoramiento continuo de los procesos y el cumplimiento de los 
requisitos de los usuarios, legales y reglamentaciones aplicables. 
5.4. Planificación 
5.4.1. Objetivos de Calidad 
La Dirección define los Objetivos de Calidad medibles y consistentes con la Política de Calidad, y asegura su 
establecimiento en todos los niveles y funciones relevantes dentro de la organización. 
El HIBA plantea los objetivos de calidad emanados de la política de calidad establecida, con los cuales busca 
implementar, mantener y mejorar el Sistema de Gestión de Calidad (SGC): 
 Contribuir al desarrollo de la salud de los usuarios brindando a la comunidad servicios seguros, 
oportunos y efectivos 
 Gestionar la aplicación de procesos de mejoramiento continuo de la calidad en las distintas áreas del 
establecimiento procurando satisfacer a sus usuarios. 
 Desarrollar acciones de prevención de eventos adversos. 
 
5.4.2. Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad 
La Dirección se asegura de que la planificación del Sistema de Gestión de Calidad se realice con el fin de cumplir con la 
Política de Calidad, con los Objetivos de Calidad, y con el establecimiento, documentación, implementación, 
mantenimiento y mejoramiento del Sistema de Gestión de Calidad con el fin de satisfacer a nuestros usuarios internos y 
externos. 
Además, la Dirección debe asegurarse de que se mantiene la integridad del Sistema de Gestión de Calidad en la 
planificación e implementación de los cambios que se le realicen. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5.5. Responsabilidad, autoridad y comunicación 
5.5.1. Responsabilidad y Autoridad 
La Dirección se asegura de que las responsabilidades y autoridades estén definidas y sean comunicadas dentro de la 
organización. Esto se refleja en el organigrama funcional del HIBA, en el manual de funciones y en los roles y funciones 
de las personas que trabajan en calidad. 
5.5.2. Representante de la Dirección 
La Dirección del HIBA ha designado a la Unidad de Calidad como su representante para el Sistema de Gestión de 
Calidad, quien debe asegurarse del establecimiento, implementación y mantenimiento de los procesos necesarios para 
la Gestión de Calidad, orientados a la satisfacción de los requisitos de los usuarios en todos los niveles de la 
organización. 
 
5.5.3. Comunicación Interna 
La evolución de las acciones de la Unidad de Calidad serán comunicadas en reuniones mensuales con los Jefes de 
Departamento y la Dirección Médica, reuniones trimestrales con los servicios médicos, de enfermería y de diagnóstico, y 
anuales con el Comité de Gestión. 
 
5.6. Revisión del Sistema de Gestión de Calidad 
5.6.1. Generalidades 
La revisión del SGC se realiza a través del Equipo Directivo. 
El objetivo de la revisión del SGC, es asegurar que continúa siendo conveniente, adecuado y eficaz. La revisión incluye 
además la evaluación de las oportunidades de mejora y la necesidad de efectuar cambios en el sistema de gestión de la 
calidad, incluyendo la política y los objetivos. 
 
5.6.2. Información para la revisión del SGC 
La Unidad de Calidad coordina la información para la revisión del SGC en la que incluye: 
 
 
 
 
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a. El resultado de auditorías a los procesos. 
b. Retroalimentación del cliente a través de encuestas de satisfacción. 
c. El desempeño de los procesos a través de indicadores. 
d. Acciones correctivas y preventivas con la solución de problemas, quejas y reclamos. 
e. Cambios que pudieran afectar el Sistema de Gestión de la Calidad. 
f. Recomendaciones para la mejora. 
 
5.6.3. Resultados de la Revisión 
Los resultados de la revisión por parte de la Dirección deben incluir decisiones y acciones tales como: 
 Planes de acción para la mejora de la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad. 
 Planes de acción para la mejora de la prestación del servicio en relación con los requisitos de los usuarios. 
 La necesidad de incorporar nuevos recursos o reasignar los existentes. 
 Informes de la evolución del Plan de Calidad 
 
6. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA 
 
6.1. Ejes estratégicos del plan de calidad 
En la priorización de ejes estratégicos, el impulso fundamental al plan estratégico de nuestro hospital se apoya en las 
personas. El proyecto considera a las personas como el valor fundamental en una organización de servicios sanitarios. 
Debe conseguirse que estén capacitadas (para que sepan hacer las cosas) y motivadas (para que quieran hacerlas). 
Por tanto el plan estratégico de calidad busca gestionar, desarrollar y hacer que aflore todo el potencial de los 
profesionales que lo componen, tanto a nivel individual como de los servicios, y de la organización en su conjunto. 
Todo ello orientado hacia los pacientes y dirigido desde un nuevo modelo de gestión y organización asistencial. Las 
tecnologías y los sistemas de información actúan como procesos de soporte para los tres ejes que definen al plan: 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Personas, Organización y Gestión y Pacientes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.2. Líneas estratégicas del plan de calidad 
El Plan de Calidad se sostiene en tres ejes –, Pacientes, Organización y Gestión, y Personas. Cada eje comprende un 
número de acciones estratégicas, y cada acción tiene un objetivo y las iniciativas que van a realizarse para poder 
alcanzarlos. 
El Plan se desarrolla siguiendo un modelo secuencial que busca desplegar de forma operativa los tres ejes a través de las 
líneas estratégicas finales. El despliegue del Plan es el siguiente: 
 EJE ESTRATÉGICO: cada uno de los ámbitos de actuación en los que se proyecta introducir un cambio importante en los 
próximos años. 
 ACCIÓN ESTRATÉGICA: en este punto se tocan las áreas que serán intervenidas en cada uno de los ejes estratégicos. 
 OBJETIVO ESTRATÉGICO: pretende orientar las acciones estratégicas hacia un fin medible y cuantificable, que permita 
reconocerla efectividad de las acciones estratégicas. 
 INICIATIVAS: definen los proyectos concretos en los que vamos a trabajar para alcanzar los objetivos. 
Gestión y organización asistencial para un plan de calidad 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Personas 
DESARROLLAR Y ADECUAR LA 
FORMACIÓN CONTINUA 
GESTIONAR Y MEJORAR LA 
INCORPORACIÓN DE PERSONAS 
IMPULSAR UN CAMBIO CULTURAL EN 
EL LIDERAZGO 
DESARROLLAR EL RECONOCIMIENTO Y 
ATENCIÓN A LAS PERSONAS 
COMUNICACIÓN ENTRE LAS 
PERSONAS Y LA ORGANIZACIÓN 
Tecnología y Sistemas de Información en Salud 
Paciente 
 
 
 
 
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6.3. Ejes Estratégico del Programa 
A continuación se desarrollan los diferentes ejes estratégicos, con las líneas y acciones planteadas. 
 
6.3.1. EJE ESTRATÉGICO 1 – PACIENTES 
En la base de cualquier relación asistencial se encuentra una relación entre personas. Se necesita establecer un diálogo 
con el paciente, puesto que de su logro depende en gran parte la efectividad terapéutica. Esta interacción es 
especialmente trascendente en nuestra actividad, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, 
que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que el instrumento más adecuado para la 
relación, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el 
lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias. 
Esta relación se ha visto deteriorada en los últimos años, tanto por la utilización hipertrófica de las medidas técnicas, 
como por la masificación asociada con las tendencias socializadoras y preventivas. 
Con las iniciativas incluidas en este eje, el Hospital busca dar una optimizar esta situación, humanizar la asistencia, 
acercar los servicios a las personas que tienen mayores dificultades de acceder a ellos y proporcionar un entorno seguro 
y confortable. 
 
6.3.1.1. Línea estratégica N. 1: Humanizar la asistencia 
La enfermedad es un acontecimiento vital importante que afecta no sólo al propio enfermo, sino también a un determinado 
entorno o grupo familiar o afectivo. Las diferencias culturales, sociales y económicas existentes en los ciudadanos que atendemos 
en el Hospital constituyen una barrera para la comunicación e interacción con los pacientes. Es más, en muchas oportunidades se 
interpreta en forma a veces incorrecta, que el desarrollo tecnológico, enfría la relación con los pacientes, disminuyendo el tiempo 
que se destina a la comunicación personal. 
Diferentes autores han demostrado que la ausencia de una comunicación eficaz disminuye la comprensión y aceptación del 
problema de salud por el paciente, y que estas dos razones inciden directamente en el resultado de la asistencia que prestamos. 
 
 
 
 
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También se ha demostrado que la educación en autocuidado mejora la calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas, 
así como también permite ordenar y alcanzar los estándares de seguridad hospitalarios. 
Esta línea se desarrolla en dos acciones estratégicas 
Acción estratégica 1.1: Adecuar la relación con el paciente a su realidad sociocultural 
 Objetivo estratégico: garantizar la igualdad de la asistencia con independencia del origen sociocultural 
 Iniciativas: 
 Generar la información necesaria a través de los caminos existentes y los que sea necesario implementar a fin de comunicar toda la información 
necesaria para el paciente y sus familiares que faciliten una rápida adaptación al nuevo medio. 
 Establecer un sistema de detección y respuesta a necesidades concretas planteadas por los pacientes, como pueden ser aquellas relacionadas con 
cuestiones de sexo (transexualidad), religión (testigos de Jehová,…) o cultura (chinos, musulmanes,…) 
 Incorporar en el programa de formación un curso de comunicación e información con el paciente 
 Dar a conocer entre los profesionales los recursos que tienen a su disposición (intranet, guías, etc…) 
 Informar a todos los ingresos de las normas básicas de funcionamiento del Hospital 
Acción estratégica 1.2: Participación del paciente en su problema de salud promoviendo su responsabilidad en el tratamiento, 
prevención y autocuidado. 
 Objetivo estratégico: aumentar la implicación y la participación de los pacientes en el proceso asistencial 
 Iniciativas: 
 Realizar talleres de formación en autocuidado que aumenten el conocimiento de la enfermedad entre los pacientes, de las medidas para prevenirla, 
el manejo correcto de dispositivos o la toma de la medicación según se prescribe. 
 Realizar grupos focales con el objetivo de promover el autocuidado y la responsabilidad de los pacientes 
 Incluir en los informes de alta del paciente un apartado educativo con medidas de prevención de la enfermedad/promoción de la salud 
 Identificar las dudas más frecuentes planteadas por los pacientes en cada proceso y elaborar un documento informativo a entregar al paciente con 
las respuestas 
 Asegurar la incorporación de actividades de prevención y autocuidado en los informes de continuidad de cuidados 
 
6.3.1.2. Línea estratégica N. 2: Desarrollar la accesibilidad y el confort 
La espera es la principal causa de insatisfacción entre los usuarios de los servicios sanitarios, siendo el aspecto peor valorado en las 
encuestas de satisfacción que se realizan en los diferentes puestos de atención (hospitalización, consultas y urgencias). 
Consideramos que el primer paso para mejorar la accesibilidad es hacer un uso eficiente de los recursos de que disponemos en el 
hospital. 
Esta línea se desarrolla en tres acciones estratégicas. 
 
 
 
 
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Acción estratégica 2.1: Establecer estrategias de racionalización de la demanda de origen externo 
 Objetivo estratégico: disminuir la demanda de asistencia innecesaria 
 Iniciativas: 
 Establecer un sistema de elaboración, seguimiento y evaluación de los criterios de derivación y solicitud de pruebas con Atención Primaria 
 Implantar un sistema de información en Urgencias que permita analizar causas de demanda innecesaria y establecer medidas correctoras 
 Realizar un proyecto para identificar las áreas de mayor demanda asistencial y las causas de la misma. 
Acción estratégica 2.2: adaptarnos a las necesidades de los usuarios 
 Objetivo estratégico: mejorar la agilidad y rapidez en la gestión de las consultas 
 Iniciativas: 
 Elaborar un proyecto piloto de atención a distancia para consultas que puedan ser realizadas desde la Atención Primaria 
 Aumentar la utilización de las TICs para la gestión de las consultas (servicio de citaciones por vía electrónica, comunicación de resultados de pruebas 
vía SMS o correo electrónico, central de atención telefónica integrada con otras aplicaciones, IVR adaptadoa la gestión asistencial) 
 Aumentar la agilidad del proceso diagnóstico y terapéutico. 
Acción estratégica 2.3: adecuar las instalaciones, equipos y mobiliario a las personas con discapacidad física, psíquica o sensorial 
 Objetivo estratégico: aumentar la satisfacción con el confort de las instalaciones 
 Iniciativas: 
 Incluir criterios de accesibilidad en el diseño de las obras nuevas / mantenimiento de instalaciones que se realicen 
 Incluir criterios de accesibilidad en la compra de mobiliario para las salas de espera, habitaciones y cuartos de baño y consultas 
 Identificar y mantener actualizada la relación de barreras existentes en el Hospital 
 Adecuar la señalética a las necesidades de las personas con discapacidad física, psíquica o sensorial 
 Monitorizar la temperatura en las habitaciones y salas de espera, estableciendo cuando proceda medidas para evitar grandes contrastes 
 
6.3.1.3. Línea estratégica N.3: Desarrollar una cultura de seguridad 
La actividad asistencial es una actividad compleja en la cual interactúan seres humanos. Si se simplifica a la mera relación 
profesional-paciente, se trata de un contrato donde existe una asimetría de información a favor del profesional y un voto de 
confianza por parte del paciente. 
Es imposible imaginar en la actualidad que en esa interacción no ocurran errores, de la misma manera que pueden suceder en 
cualquier acto humano, el problema es que las consecuencias conllevan riesgo para la salud y/o la vida, en el caso del paciente, y la 
posibilidad de estar expuesto a un litigio en el caso del médico. 
 
 
 
 
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Según las recomendaciones del National Quality Forum, la cultura sobre seguridad es esencial para minimizar errores y efectos 
adversos. Su medición es necesaria para diseñar actividades que la mejoren. 
Esta línea se desarrolla en una acción estratégica. 
 
Acción estratégica 3.1: Prevenir los errores durante la actividad asistencial 
 Objetivo estratégico: minimizar los efectos adversos evitables durante la hospitalización 
 Iniciativas: 
 Establecer un sistema de detección, notificación, registro y análisis de incidentes en los servicios y unidades 
 Realizar una Jornada anual para compartir experiencias y buenas prácticas en seguridad del paciente con reconocimiento a las personas implicadas 
 Crear y desarrollar un Comité de efectos adversos y seguridad de los pacientes en el Hospital 
 Establecer programas específicos para reducir los efectos adversos de mayor impacto en la salud del paciente: 
 Ulceras por presión 
 Caídas 
 Identificación de pacientes 
 Implantar la utilización sistemática de "check list" en las áreas quirúrgicas 
 Desplegar en todos los Servicios y Unidades la prescripción electrónica de medicamentos como sistema integrado que minimice riesgos y errores. 
 Definir un procedimiento y desarrollar acciones para prevenir los eventos centinela. 
 Formar a los colectivos en la cultura de seguridad, estableciendo subgrupos especializados y responsables de obtener mejoras. 
 
6.3.2. EJE ESTRATÉGICO 2 – Organización y gestión 
6.3.2.1. Línea estratégica N.1: Impulsar nuevos modelos de gestión clínica de la calidad asistencial 
El objetivo de la gestión clínica es incrementar la eficiencia y la calidad de las prestaciones sanitarias dispensadas por las unidades 
asistenciales mediante la descentralización de decisiones que tienen que ver con la utilización de recursos y el compromiso de los 
clínicos de disminuir la variabilidad en la práctica clínica. 
Desarrollar un modelo de procesos asistenciales transversales para el hospital que incluya los grandes problemas de salud en cuyo 
abordaje es necesaria la participación de varios servicios y estamentos profesionales, identificándose como una estrategia de 
avance hacia la gestión clínica. 
Esta línea se desarrolla en dos acciones estratégicas. 
 
 
 
 
 
 
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Acción estratégica 1.1: establecer un marco de acuerdo de gestión con los servicios y áreas asistenciales 
 Objetivo estratégico: asegurar el cumplimiento de los objetivos globales de calidad del hospital trasladándolos a los servicios 
 Iniciativas: 
 Establecer los criterios de evaluación de los planes de gestión clínica 
 Diseñar un modelo de acuerdo de gestión clínica para los servicios que cumplan una serie de requisitos 
 Desarrollar un sistema de despliegue de la calidad 
 Identificación por cada Servicio y Unidad de al menos un objetivo de calidad al año y comunicación del mismo a todas las personas 
 Celebración periódica de reuniones para dar a conocer la evolución en el cumplimiento de objetivos y resolver dudas 
 
Acción estratégica 1.2: establecer estrategias asistenciales que permitan afrontar de manera eficiente patologías y/o situaciones 
complejas 
 Objetivo estratégico: mejorar la eficiencia en el tratamiento de las patologías y/o situaciones complejas, que sean transversales a los 
servicios 
 Iniciativas: 
 Identificar las patologías en las que es más posible obtener beneficios de la colaboración interservicios 
 Establecer acciones de mejora de la información ofrecida a los pacientes con patologías complejas. 
 
6.3.2.2. Línea estratégica N.2: Desarrollar la excelencia en la actividad asistencial 
El objetivo de la estrategia Excelencia Clínica es asegurar una atención sanitaria de excelencia, más personalizada, más centrada en 
las necesidades particulares del paciente y usuario y, por tanto, es evidente que resulta necesario centrar esfuerzos en apoyar a los 
profesionales en todo aquello que contribuya a favorecer esa excelencia clínica. 
En este apartado se incluye, entre otras, la utilización de herramientas como estándares de práctica clínica (guías, 
recomendaciones,…), las auditorías y certificaciones y las estrategias de atención a problemas concretos como el Cáncer, la 
Cardiopatía Isquémica, EPOC, ACV, etc. Al mismo tiempo existen enfermedades que requieren, para su adecuada atención, técnicas, 
tecnologías y procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, de elevado nivel de especialización, para los que es esencial 
experiencia en su utilización, que sólo es posible alcanzar y mantener a través de ciertos volúmenes de actividad. 
Esta línea se desarrolla en cuatro acciones estratégicas. 
 
 
 
 
 
 
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Acción estratégica 2.1: desarrollar procedimientos de referencia en distintas especialidades 
 Objetivo estratégico: aumentar el especialización en la actividad asistencial 
 Iniciativas: 
 Identificar y Analizar los principales procesos de referencia actuales del Hospital y proponer nuevos 
 Impulsar dentro del Hospital unidades de transferencia para el manejo de la población pediátrica 
 Crear unidadesde tratamiento de enfermedades poco prevalentes 
 
Acción estratégica 2.2: impulsar la rápida resolución en consultas y hospitalización 
 Objetivo estratégico: mejorar la resolutividad en los procesos asistenciales intrahospitalarios 
 Iniciativas: 
 Implantar al menos 1 procedimiento de rápida resolución en consultas ambulatorias por Servicio (Identificando previamente en qué Servicios es 
aplicable) 
 Implantar al menos 1 vía/camino clínico en pacientes hospitalizados por Servicio que incluya actividades asistenciales médicas y cuidados de 
enfermería. 
 
Acción estratégica 2.3: desarrollar la coordinación entre la internación y la continuidad de la atención primaria 
 Objetivo estratégico: asegurar la continuidad de la atención entre los diferentes sectores asistenciales 
 Iniciativas: 
 Definir e implantar de forma conjunta con atención primaria los procesos asistenciales comunes en los procesos crónicos de: EPOC, Insuficiencia 
cardiaca, Diabetes Mellitus e HTA 
 Incrementar los talleres de formación del paciente y/o su familia sobre las patologías crónicas 
 
Acción estratégica 2.4: establecer estrategias de racionalización de la demanda de origen interno 
 Objetivo estratégico: aumentar la adecuación de las solicitudes 
 Iniciativas: 
 Establecer un sistema de elaboración, seguimiento y evaluación de los criterios de derivación con Atención Primaria en los Servicios 
 Establecer un sistema de elaboración, seguimiento y evaluación de la adecuación de los criterios de solicitud de pruebas complementarias 
 Identificar los procesos en los que las peticiones de pruebas puedan estar definidas. 
 
 
 
 
 
 
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6.3.2.3. Línea estratégica N.3: Adecuar la incorporación y uso de tecnologías 
La velocidad del desarrollo tecnológico obliga a una constante adaptación. La rápida aparición de equipos e instrumentos ofrecen, 
en su gran mayoría, beneficios para el paciente superiores a las anteriores. Como contrapartida, el gasto de estas tecnologías 
también supera el de las anteriores, obligándonos a exprimir el ciclo de vida de muchos equipos y a mantener instalaciones hasta el 
límite de su funcionamiento. 
En estas circunstancias, es necesario profundizar en el conocimiento de herramientas que permitan introducir tecnología de forma 
más eficiente, analizando la relación costo-beneficio, superando la perspectiva de búsqueda de eficacia de forma exclusiva. 
 
Acción estratégica 3.1: establecer un sistema para la adquisición de tecnologías según criterios de efectividad, seguridad y eficiencia 
 Objetivo estratégico: racionalizar la incorporación de tecnología 
 Iniciativas: 
 Constituir y desarrollar una serie de grupos de trabajo de evaluación de tecnologías que establezcan criterios uniformes para sistematizar la 
identificación de necesidades y la definición de soluciones tecnológicas en base a parámetros de eficacia, eficiencia, seguridad, evaluación, etc. para 
todo el Hospital 
 Desarrollar un plan que defina las necesidades para la incorporación y evaluación de tecnología para los próximos cuatro años 
 Impulsar experiencias que contemplen nuevos modelos de incorporación de tecnologías que no incluyan la compra directa 
 Para la incorporación de tecnología que requiera una fuerte inversión, establecer un proceso de evaluación externa por expertos que apoyen en la 
toma de decisiones. 
 
Acción estratégica 3.2: establecer un sistema para la utilización de las tecnologías según criterios de seguridad y eficacia 
 Objetivo estratégico: adecuar el equipamiento a las necesidades y objetivos de los servicios 
 Iniciativas: 
 Cada Servicio revisará la situación del equipamiento disponible y las condiciones y prestaciones del mismo y elaborará un informe anual de conclusiones y 
áreas de mejora 
 Elaboración de cada Servicio de la visión de futuro de su Servicio, definiendo sus necesidades tecnológicas y explicitando los resultados a obtener. 
 
6.3.2.4. Línea estratégica N.4: Aumentar la calidad de la investigación realizada 
La evolución de la investigación sanitaria tiende en los últimos años hacia la agrupación de investigadores e infraestructuras en 
centros especializados. Los hospitales constituyen el núcleo básico de los institutos de investigación sanitaria. Hacer del Hospital un 
 
 
 
 
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Instituto de Investigación en Salud resulta ser un Plan estratégico que asegure el camino hacia una mejora continua de la calidad y 
en pos de una cultura de seguridad positivo. 
Esta línea se desarrolla en una acción estratégica. 
 
Acción estratégica 4.1: Impulsar el desarrollo del hospital como Instituto de Investigación en Salud 
 Objetivo estratégico: aumentar la actividad investigadora del hospital 
 Iniciativas: 
 Consolidar la alianza estratégica con grupos de investigación de otros centros 
 Integrar el Plan Estratégico en una estructura única de gestión de la investigación 
 Aumentar la captación de fondos públicos y/o privados de investigación clínica 
 
6.3.2.5. Línea estratégica N.5: Aumentar la calidad de la formación especializada 
La formación de los profesionales debe reorientarse continuamente para dar respuesta a las necesidades sociosanitarias cambiantes 
de la comunidad en la que desarrollan su actividad. 
Esta línea se desarrolla en una acción estratégica. 
 
Acción estratégica 5.1: Desarrollar el modelo de formación especializada por competencias profesionales 
 Objetivo estratégico: adecuar la capacidad de los profesionales sanitarios al perfil profesional definido en el Hospital 
 Iniciativas: 
 Continuar con la formación de tutores y profesionales en el modelo de competencias establecido 
 Establecer un formato para adaptar el contenido de los programas de formación de especialidades al modelo de competencias establecido 
 Desplegar el modelo de evaluación por competencias profesionales 
 
6.3.3. EJE ESTRATÉGICO 3 – Personas 
6.3.3.1. Línea estratégica N.1: Desarrollar y adecuar la formación continua 
La Formación Continua del Hospital tiene como misión adecuar permanentemente las competencias de las personas a los 
requerimientos y objetivos de la organización. Es un proceso de enseñanza-aprendizaje activo y permanente al que tienen 
derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que 
 
 
 
 
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está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios ante la evolución 
científica y tecnológica y las demandas y necesidades, tanto sociales como del propio sistema sanitario. 
Esta línea se desarrolla en dos acciones estratégicas. 
 
Acción estratégica 1.1: estructurar laformación en torno al desarrollo de competencias profesionales 
 Objetivo estratégico: aumentar la formación basada en competencias profesionales 
 Iniciativas: 
 Realizar un análisis funcional de los puestos de trabajo e identificar las competencias necesarios para su desempeño óptimo 
 Realizar un diagnóstico de las competencias existentes en el Hospital. 
 
Acción estratégica 1.2: impulsar la transferencia de la formación al puesto de trabajo 
 Objetivo estratégico: mejorar el desempeño en el puesto de trabajo 
 Iniciativas: 
 Elaborar un proyecto de formación en competencias para los diferentes estamentos profesionales 
 Elaborar planes individuales de formación 
 
6.3.3.2. Línea estratégica N.2: Gestionar y mejorar la incorporación de personas 
Una adecuada política de selección y contratación de personas es esencial, y hacerla incorrectamente, influirá negativamente 
en la calidad asistencial. Hay que intentar contratar a los mejores, mediante una selección que compruebe su suficiencia para 
desempeñar las tareas que se les van a asignar. La elección debería también tener en cuenta otros factores, como la integración 
en el grupo de trabajo y la identificación con el centro. Para obtener esos objetivos, deberemos incorporar mecanismos que 
permitan flexibilizar la política de RRHH e incorporar profesionales con alto valor de referencia y de liderazgo. 
Esta línea se desarrolla en dos acciones estratégicas. 
 
Acción estratégica 2.1: analizar e incorporar formas innovadoras de captación de personas 
 Objetivo estratégico: atraer al hospital a los mejores profesionales 
 Iniciativas: 
 Definir y establecer un sistema para atraer personas con alta capacitación 
 
 
 
 
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6.3.3.3. Línea estratégica N.3: Impulsar un cambio en el liderazgo y gestión de los servicios 
Tanto desde posiciones directivas y de alta responsabilidad, como también de mando intermedio, el desarrollo de 
determinadas competencias orientadas a desarrollar y potenciar la capacidad de liderazgo, comunicación, motivación y de 
gestión interpersonal entre otras, son esenciales para conseguir de un equipo de trabajo el máximo rendimiento y satisfacción 
tanto personal como profesional. 
Esta línea se desarrolla en dos acciones estratégicas. 
 
Acción estratégicas 3.1: impulsar las competencias de liderazgo en los trabajadores del hospital, combinando capacidades 
técnicas y de gestión 
 Objetivo estratégico: aumentar la capacidad de liderazgo entre los líderes 
 Iniciativas: 
 Desarrollar el modelo de Liderazgo: elaboración del perfil 
 Introducir la evaluación en competencias de liderazgo entre los líderes del Hospital como un método de identificar áreas de mejora 
 
Acción estratégica 3.2: facilitar la implicación de las personas en la toma de decisiones, delegando facultades y asumiendo 
responsabilidades 
 Objetivo estratégico: mejorar la satisfacción de las personas en relación al liderazgo 
 Iniciativa: 
 Promover la cultura de trabajo en equipo definiendo actividades a realizar en equipos de mejora 
 
6.3.3.4. Línea estratégica N.4: Desarrollar el reconocimiento y atención a las personas 
El interés, la iniciativa y el esfuerzo de los profesionales, unido al logro de resultados constituyen los criterios de 
reconocimiento. A su vez, el logro de resultados se relaciona con la consecución de objetivos asistenciales. De esta forma, el 
beneficio del personal es también el beneficio del paciente, que es el eje del sistema. El reto consiste en estructurar un sistema 
que premie estos aspectos y que permita motivar a los profesionales que lo "hacen bien". 
Esta línea se desarrolla en dos acciones estratégicas. 
 
 
 
 
 
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Acción estratégica 4.1: reconocer la implicación y la responsabilidad con la estrategia del hospital 
 Objetivo estratégico: aumentar el grado de implicación con los objetivos del hospital 
 Iniciativas: 
 Establecer y reconocer los criterios que identifican a personas con un alto nivel de implicación con los objetivos del Hospital 
 Identificar entidades de prestigio nacional e internacional, con procesos serios y rigurosos de evaluación, que permitan reconocer a los mejores 
(tanto a nivel individual como profesional) 
 
Acción estratégica 4.2: ampliar los beneficios sociales de las personas 
 Objetivo estratégico: mejorar la conciliación profesional y laboral 
 Iniciativas: 
 Identificar beneficios sociales susceptibles de ser incorporados al Hospital y que permitan mejorar la relación profesional y laboral 
 
6.3.3.5. Línea estratégica N.5: Desarrollar la comunicación corporativa e interpersonal 
Ser una organización abierta y accesible, que tiene en consideración las expectativas de todos los trabajadores, que facilita la 
implicación a través de la participación y desarrolla espacios que permiten la comunicación y el trabajo en equipo con el fin de 
ayudar a terminar las tareas más importantes de la forma más rápida y mejor posible. 
Esta línea se desarrolla en dos acciones estratégicas. 
 
Acción estratégica 5.1: establecer canales de comunicación entre la dirección y las personas 
 Objetivo estratégico: aumentar la accesibilidad y receptividad de la dirección 
 Iniciativas: 
 Establecer un plan de comunicación interno 
 
Acción estratégica 5.2: introducir dinámicas de implicación de las personas con el desarrollo de la organización 
 Objetivo estratégico: aumentar la participación de las personas con criterios de corresponsabilidad 
 Iniciativa: 
 Establecer un plan de participación de las personas 
 
 
 
 
 
 
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7. MODALIDAD DE TRABAJO 
A continuación se describe la manera a través de la cual la Dirección del Hospital definió dar cumplimiento al presente 
Manual de Calidad, a fin de lograr una gestión progresiva de la calidad en la Organización. 
 
7.1. Generación de una Unidad de Calidad 
La Dirección Médica y la de Gestión pusieron en marcha la Unidad de Calidad del Hospital; la misma tiene como objetivo 
determinar las acciones conducentes para elevar la calidad en la prestación de los servicios de salud de nuestro hospital, 
garantizando un trato digno, llevando información completa y atención oportuna a todos los usuarios. 
 
7.2. Objetivos específicos de la Unidad de Calidad 
Los objetivos son: 
 Asegurar el cumplimiento de las dimensiones claves de la gestión de calidad: 
 Seguridad: que no haya lesiones producto de la atención brindada a los pacientes 
 Efectividad: que se provean servicios basados en el conocimiento científico, a todos quienes puedan beneficiarse de ellos, 
evitando hacerlo a aquellos que no se beneficien 
 Servicio centrado en el paciente: que se provea una atención que sea respetuosay responda a las preferencias individuales, 
a las necesidades y a los valores de los pacientes, asegurándose que éstos sean los que guíen la mayor parte de las 
decisiones clínicas 
 Oportunidad: que se reduzcan las esperas y los retrasos tanto para quienes reciben como para quienes proveen la atención 
médica 
 Eficiencia: que se evite el desperdicio de equipamiento, insumos, ideas y energía 
 Equidad: que se provean servicios que no varíen su calidad en función de características tales como el género, la etnia y el 
status socioeconómico 
 
7.3. Funciones de la Unidad de Calidad 
La Unidad de Calidad tendrá como funciones principales: 
 
 
 
 
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• Promover la implementación de la gestión de calidad 
• Potenciar la gestión de calidad mediante actividades voluntarias internas con mejoras documentadas 
• Implementar el aprendizaje sistemático de herramientas y procesos de mejora 
• Conocer las necesidades y las expectativas para poder mejorar los procesos 
• Desarrollar ciclos completos de mejora (monitoreo y evaluación) 
• Organizar la capacitación en gestión de calidad para el Hospital 
• Trabajar en equipo en todos los niveles de la organización 
• Redactar un programa de gestión de calidad desde un enfoque a la medida del Hospital 
• Desarrollar líneas de investigación para la resolución de problemas metodológicos concretos 
Estas funciones serán realizadas por los diferentes grupos que integran la Unidad de Calidad, o bien que trabajan de 
manera coordinada con la misma, a través del Plan de Calidad. 
 
7.4. Integrantes de la Unidad de Calidad 
Los integrantes de la Unidad de Calidad son: 
• Representante de la dirección médica del hospital 
• Representante de la Dirección de Gestión 
• Representante del departamento de medicina 
• Representante del departamento de cirugía 
• Representante del departamento de diagnóstico y tratamiento 
• Representante del departamento de enfermería 
• Representante del departamento de pediatría 
• Representante del departamento de informática en salud 
• Representante del Hospital italiano de San Justo 
• Representante del grupo de trabajo para la acreditación de JCI 
• Representante del área de calidad del HIBA 
• Representante del área de epidemiología-investigación cuali y cuantitativa 
• Representante del área de normas y procedimientos 
 
 
 
 
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7.5. Estrategia de trabajo de la Unidad de Calidad 
La Unidad de Calidad en primer lugar definió los elementos estratégicos para la implantación de un programa de 
Gestión de la Calidad: 
• Liderazgo: la introducción de programas de gestión de la calidad requiere un liderazgo persistente y decidido pero a la vez 
participativo, por ese motivo el comité es un brazo de la dirección del hospital. 
• Definición compartida del contexto de la organización: definir y compartir el contexto de la organización ayuda a cualquier 
estrategia de implantación. 
• Formación extendida a todas las personas: la formación tiene que llegar a todas las personas que queremos que se 
comprometan y trabajen por mejorar la calidad, es decir, a todo el hospital. Determinar los contenidos de la formación, esto es 
el manual de la calidad y los métodos y herramientas propios de las actividades de mejora continua de la calidad, así como la 
metodología docente. 
• Elaboración y difusión de los documentos/base del programa: por esto se entiende, la generación del presente Manual de 
Calidad 
• Estructura Organizativa y recursos para el programa: la inversión mínima requerida es en formación y en recursos humanos 
dedicados a facilitar, potenciar, dar apoyo metodológico y orientar las actividades de mejora de la calidad de la organización, 
acompañados de una infraestructura mínima para la comunicación y el manejo de datos de la práctica del programa implica. 
• Conocimiento y sintonización con el entorno interno y externo de la organización: la estrategia de implantación debe incluir 
la manera de relacionarse, adaptarse y, hasta donde sea factible, aprovecharse del entorno. 
• Reorientar las actividades para la gestión de calidad existentes en la organización: las que probablemente sean más 
relevantes son los sistemas de información y la formación continua. 
• Implementación de actividades específicas para mejorar la calidad: si bien es posible comenzar con cualquiera de las 
actividades que hacen a la gestión de calidad, es habitual elegir un ciclo de mejora por su facilidad de comprensión y por su 
valor didáctico para la gestión de calidad, siendo además motivador si se lleva adelante con éxito. 
 
7.6. Metodología de trabajo de la Unidad y definición de actividades centrales 
La Unidad presentará la siguiente metodología de trabajo: 
 
 
 
 
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• Coordinación operativa dependiente de la dirección. 
• Reuniones periódicas centradas en discusión de políticas y normas. 
• Reuniones operativas acorde a las necesidades fijadas por los miembros de la Unidad. 
• Discusión, redacción y comunicación del Programa de Gestión de Calidad del Hospital Italiano. 
• Definición de los Comités dependientes de la Unidad de Calidad. 
• Establecimiento de las políticas y relaciones estratégicas de los diferentes Comités. 
• Recepción de los ciclos de mejora y/o diseños de calidad elevados por los Comités. 
 
7.7. Definición de los Grupos de Trabajo de la Unidad de Calidad 
La Unidad de Calidad ha decidido trabajar para cumplir con los objetivos y las líneas estratégicas trazadas con los 
siguientes Grupos de Trabajo: 
 Generación de Comités dependientes de la Unidad de Calidad 
o Comité de Humanidades 
o Comité de Seguridad del Paciente 
o Comité de cuidado del medio ambiente 
o Comité de quejas, sugerencias y reclamos 
o Comité de acreditación por la JCI 
o Comité de Hospital Seguro 
o Comité de Monitorización con Tableros de Control 
 Comités de dependencia directa de la Dirección Médica con trabajo conjunto con la Unidad de Calidad 
o Comité de Control de Infecciones 
o Comité de Normas y Procedimientos 
 Grupos asistenciales para instalar el Plan de Calidad 
o Medicina Internación 
o Medicina Ambulatoria 
o Pediatría Internación 
o Pediatría Ambulatorio 
o Grupos Quirúrgicos 
o Materno-infantil 
 
 
 
 
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o Central de Emergencia 
o Grupos de Psiquiatría 
o Grupo de Trasplantes 
o Medicina Domiciliariao Coordinadores de las Guías de Práctica Clínica 
 Grupos de Trabajo 
o Calidad de la Documentación Clínica 
o Unidad de Planificación del Alta 
o Información para pacientes y familiares 
o Gestión de la Medicación 
o Evaluación de Riesgo de los desarrollos informáticos 
o Delegados de Calidad en sectores estratégicos 
 Servicio de Laboratorio Central 
 Servicio de Diagnóstico por Imágenes 
 Servicio de Medicina Transfusional 
 Instrumentadoras quirúrgicas 
 Servicio de Anatomía Patológica 
 Servicio de Laboratorio de Medicina Nuclear 
 Departamento de Enfermería 
 
8. ACTIVIDADES DE LA UNIDAD DE CALIDAD 
Cada uno de los grupos presentados, realizan una serie de actividades tendientes a cumplir los ejes estratégicos, las 
líneas estratégicas y los objetivos trazadas por la Unidad. Con esa finalidad, la Unidad ha definido poner el marcha el 
Plan de Calidad del Hospital. 
El mismo se describe en un documento adjunto. A continuación se realiza una breve descripción de los distintos grupos, 
poniendo énfasis en sus funciones. 
 
 
 
 
 
 
 
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8.1. Comité de Monitorización con Tableros de Control 
El cuadro de mando integral es un soporte de información periódica para la dirección de una organización que permite 
la toma de decisiones oportuna al conocer el nivel de cumplimiento de los objetivos definidos previamente, a través de 
indicadores de control y otras informaciones que lo soportan. La estructura de un cuadro de mando sigue un criterio 
piramidal de la información y se desdobla en aquel destinado a la dirección y en el más operativo para los mandos 
intermedios. En las organizaciones de salud, los mandos intermedios incluyen los jefes de servicio, unidades o 
departamentos así como las supervisiones del área de enfermería. 
Función del Comité de Monitorización 
 Trabajar con los diferentes grupos de calidad 
 Desarrollar el listado de indicadores evaluando la importancia de cada uno de los mismos, su solidez científica y su 
factibilidad de implementación 
 Definir un plan y una metodología de monitorización del cuadro de mando integral 
 
8.2. Comité de Humanidades 
Este Comité debería generar información central para el trabajo de los otros grupos; es absolutamente cierto que 
siempre se debe tener en cuenta al usuario o receptor final del servicio, a la hora de diseñar o rediseñar procesos. Por 
tal motivo es fundamental poder conocer las necesidades y expectativas de los pacientes y sus familias. Esta es la 
principal actividad del Comité de Humanidades. 
Función del Comité de Humanidades 
• Desarrollar las herramientas necesarias que posibiliten conocer las necesidades y expectativas de los clientes/pacientes 
• Disponer de evaluaciones estructuradas y no estructuradas, cuali y cuantitativas que traigan a los grupos que toman 
decisiones en la organización, la voz de usuario, tanto interno como externo 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8.3. Comité de seguridad del paciente 
Si bien los avances en el conocimiento y la tecnología de atención médica han sido enormes, han surgido numerosos 
problemas entre los que se destacan los efectos adversos que sufren aquellos que reciben atención médica, aunque 
esta sea asumida como de buena calidad. 
En países desarrollados, se estima que hasta uno de cada 10 pacientes hospitalizados sufren daños como resultado de la 
atención recibida, y en el mundo en desarrollo la cifra es probablemente mucho mayor. Lo más importante en materia 
de seguridad de los pacientes es conseguir conocer la manera de evitar que éstos sufran daños durante el tratamiento y 
la atención. La frecuencia de errores o eventos adversos evitables ha sido medida en diversos países desarrollados. 
Estos errores dan cuenta por ejemplo de más de 3% del gasto del presupuesto asignado a la salud en EEUU y más de 90 
mil muertes por año en ese país. La detección del problema llevó a que varios países inicien tareas para reducir sus 
consecuencias. Por otro lado no solo los pacientes se ven perjudicados por errores en la atención médica sino que los 
profesionales de salud pueden ser considerados como las segundas víctimas. 
Funciones del Comité de Seguridad del Paciente 
• Fomentar el incremento de una cultura de la seguridad positiva 
• Integrar las actividades de gestión de riesgos 
• Promover que se informe sobre los incidentes de seguridad del paciente 
• Involucrar y comunicarse con los pacientes 
• Aprender y compartir lo aprendido sobre seguridad 
• Promover las buenas prácticas para la seguridad del paciente 
 
8.4. Comité de cuidado del medio ambiente 
En el mundo actual nadie pone en duda que nuestras acciones ocasionan cambios que repercuten en el medio 
ambiente. Algunas prácticas hospitalarias, como por ejemplo la mala gestión de los residuos, el uso de sustancias 
 
 
 
 
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químicas tóxicas, y la dependencia de tecnologías contaminantes, tienen un impacto negativo en la salud de las 
personas y el ambiente. 
 La preservación del medio ambiente es un tema que nos atañe a todos: gobiernos, empresas, instituciones, y 
fundamentalmente a cada uno de nosotros. Desde el hospital queremos contribuir a su conservación, y estamos 
comenzando a dar los primeros pasos para poner en marcha alternativas ambientalmente amigables para fortalecer las 
condiciones de salud de nuestra población, de los pacientes y de toda la comunidad. Los trabajadores de la salud tienen 
un rol reconocido socialmente que puede contribuir a la resolución de estos problemas y fomentar la cooperación con 
diversos actores de su comunidad en la adquisición de prácticas ambientales responsables. 
8.4.1. Funciones del Comité de cuidado del medio ambiente 
Tener un sistema de gestión ambiental supone para la organización una serie de beneficios de mercado, económicos, de 
mejora de la imagen de la empresa y también de su situación reglamentaria. 
En esencia, el sistema de gestión ambiental debe proporcionar una sistemática de trabajo estandarizada orientada a 
obtener los resultados ambientales planificados. Para ello, una cuestión vital es que el personal se implique, y esto se 
consigue evitando que el sistema de gestión suponga una carga adicional de trabajo. Simplemente, debe formar parte 
de su pauta de trabajo habitual. Si se consigue esto, el control operacional establecido funcionará, y esto permitirá que 
el sistema siga rodando. 
Funciones del Comité de cuidado del medio ambiente 
El Comité de cuidado del medio ambiente, trabaja principalmente en las siguientes líneas: 
 Adecuada segregación de residuos 
 Disminuir el uso de papel 
 Retiro del mercurio en la organización 
 
 
 
 
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 Aumentar el reciclado de material 
 Comunicar los conceptos de alimentación y vida saludable 
 
8.5. Comité de quejas, sugerencias y reclamos 
La presencia de centros de recepción de quejas y reclamos existe en la mayoría de las instituciones sanitarias con una 
finalidad casi exclusivamente legal. En cambio, no está generalizada la utilización sistemática y positiva para la gestión 
de la calidad de la información contenida en las mismas. Sería ideal utilizar las quejas y los reclamos como fuente de 
identificación de oportunidades de mejora, de forma tal que incremente la satisfacción y la lealtad de los usuarios. De 
esta forma la gestión individual de la queja podrá tener beneficios que excedan la solución del caso para quien lo 
presenta, obteniéndose un alcance multiplicador. Una queja es una oportunidad de mejora. Esta es la concepción que 
debe tener una organización cuando recibe quejas y sugerencias. 
8.5.1. Funciones del Comité de Quejas y reclamos 
 Facilitar e incrementar la recepción de quejas y reclamos 
 Orientar el sistema a las necesidades de los usuarios 
 Capacitar a los receptores de las quejas y sugerencias generándoles canales rápidos y efectivos de respuesta 
 Hacer extensiva la captura de reclamos y sugerencias a todos los sectores del hospital 
 Llevar las quejas y reclamos a todos los niveles jerárquicos de la organización, comprometiendo a los superiores en su 
análisis, seguimiento y respuesta 
 Contar con un análisis agregado de la información que posibilite un seguimiento periódico destinado a observar 
modificaciones en las tasas de quejas, reclamos y/o sugerencias 
 
8.6. Comité de acreditación por la JCI 
Este Comité tiene una organización de trabajo que le es propia, la cual es dada por el contenido del Manual de la Joint 
Commission International; el mismo tiene múltiples funciones, entre las cuales se destacan: 
 
 
 
 
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 Evaluar la brecha entre los elementos medibles solicitados por la JCI y la realidad de la organización 
 Organizar grupos de trabajo con los distintos sectores hospitalarios 
 Dar apoyo en el entendimiento de los contenidos 
 Interactuar con los evaluadores a fin de diagramar las agendas 
 Establecer las agendas de trabajo interna 
 
8.7. Comité de Hospital Seguro 
Este Comité trabaja en dos aspectos centrales: la preparación del hospital ante la respuesta rápida, tanto de pacientes 
internados como externos, y la acción ante situaciones emergentes, ya sea internas como externas. 
 Funciones del Comité de Hospital Seguro 
 Diagramar la respuesta hospitalaria ante situaciones de alarma 
 Disponer de la asistencia en el lugar apropiado y en el momento oportuno 
 Mantener al hospital operativo los 365 días del año ante situaciones emergentes 
 Disponer de simulacros de acción ante los desencadenantes potenciales 
 Analizar la vulnerabilidad hospitalaria en un sentido integral determinando el grado de predisposición al daño, con el fin de 
detectar debilidades 
 Ofrecer al personal hospitalario, los conocimientos necesarios para reconocer la necesidad de conformar el comité 
hospitalario ante desastres 
 Reforzar la metodología para diseñar sus propios planes de respuesta 
 
9. GRUPOS DE TRABAJO ESPECÍFICOS 
Los Grupos de Trabajo específicos, actúan bajo la dependencia de la Dirección Médica pero en forma directa con la 
Unidad de Calidad; los mismos son: 
 Calidad de la Documentación Clínica 
 Unidad de Planificación del Alta 
 Información para pacientes y familiares 
 Gestión de la Medicación 
 
 
 
 
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 Evaluación de Riesgo de los desarrollos informáticos 
 Delegados de Calidad en sectores estratégicos 
o Servicio de Laboratorio Central 
o Servicio de Diagnóstico por Imágenes 
o Servicio de Medicina Transfusional 
o Instrumentadoras quirúrgicas 
o Servicio de Anatomía Patológica 
o Servicio de Laboratorio de Medicina Nuclear 
o Departamento de Enfermería 
La modalidad de trabajo de estos grupos, al igual que los grupos asistenciales específicos se incluyen en el Plan de 
Calidad. 
 
10. GUIAS DE PRACTICA CLINICA 
La Unidad de Calidad coordina el desarrollo de Guías de Práctica Clínica; las mismas son elaboradas por los distintos 
grupos hospitalarios. En el Plan de Calidad se diagrama el plan de acción y las guías que han sido elegidas. 
El Comité de Monitorización, elabora los indicadores para evaluar el adecuado cumplimiento de las Guías. Estos 
indicadores son incluidos en el Tablero de Comando hospitalario. 
11. ACTIVIDADES PARA LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD 
Considerando las acciones a desarrollar por la Unidad de Calidad tendientes al logro de los objetivos planteados, se 
dispondrán las siguientes actividades entendidas como centrales para la mejora continua de la calidad. 
 Ciclos de mejora 
 Monitorización 
 Actividades de Diseño 
 
 
 
 
 
 
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11.1. En relación a los ciclos de mejora 
Considerando que la Unidad y los distintos comités actuarán en conjunto con los distintos servicios asistenciales 
buscando que cada uno de ellos persigan objetivos de mejora continua en la misma dirección que la organización, el 
Comité realizará actividades de capacitación tendientes a formar a los grupos en herramientas que posibiliten 
identificar oportunidades de mejora y construir equipos para la mejora. A veces, el análisis del problema sugiere la 
solución, pero lo habitual es tener que medir y analizar las posibles causas, sean éstas de repercusión conocida o 
hipotética en el problema de calidad a solucionar. Los ciclos de mejora resultan una actividad imprescindible en los 
programas de gestión de la calidad. 
11.2. En relación a la monitorización 
Considerando la monitorización como un punto central el Comité de Calidad en conjunto con el área de epidemiología 
del Hospital, plantea coordinar e indexar los diferentes indicadores generados por los distintos grupos hospitalarios. 
Cualquiera sea el tipo de monitorización planteada, los indicadores deberán ser válidos, fiables y apropiados. 
Para asegurarnos que construimos o seleccionamos un indicador que tenga las características de validez y fiabilidad, la 
Joint Commission propuso un esquema resumible en los siguientes 7 puntos: 
I. Definición de términos: realizar todas las aclaraciones necesarias en la construcción de los criterios que determinan los 
numeradores y denominadores, de forma tal que sean normativos y explícitos.