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1 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Protocolo de Bioseguridad para la Consulta y Manejo de Pacientes Infectocontagiosos que Ingresan a la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Rovira Castellanos Luisa Fernanda Universidad de Santander Facultad de Ciencias Naturales Exactas Naturales y Agropecuarias Medicina Veterinaria Bucaramanga 2020 2 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Protocolo de Bioseguridad para la Consulta y Manejo de Pacientes Infectocontagiosos que Ingresan a la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Rovira Castellanos Luisa Fernanda Trabajo de Grado Para Optar el Título de Médico Veterinario Director Ardila Gómez Yezid Alexander PhD(c) Universidad de Santander Facultad de Ciencias Naturales Exactas Naturales y Agropecuarias Medicina Veterinaria Bucaramanga 2020 3 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 4 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Dedicatoria Este proyecto de grado va dedicado a todas las personas que de cierta forma estuvieron involucrados para hacerlo posible. En especial está dedicada a mis padres y mi hermana que siempre estuvieron apoyándome en el proceso como estudiante. 5 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Agradecimientos Quiero dar gracias a mis padres y mi hermana que estuvieron apoyándome durante mi proceso de formación, al docente Yezid Alexander Ardila Gómez que hizo lo posible para que este proyecto se realizara, que tuvo la disposición para ayudarme en el acompañamiento y por sus constantes asesorías que fueron de gran ayuda y por último a mis docentes que hicieron parte de mi formación como Medica Veterinaria. 6 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Tabla de Contenido _Toc66958021_Toc66958022 1. Introducción ....................................................................................................................... 16 2. Planteamiento del problema ............................................................................................. 19 3. Justificación........................................................................................................................ 21 4. Marco teórico ..................................................................................................................... 22 4.1 ¿Qué son los protocolos? ................................................................................................... 22 4.2 ¿Qué es bioseguridad? ........................................................................................................ 22 4.3 Enfermedades infectocontagiosas en clínicas veterinarias................................................. 22 4.3.1 ¿Qué son las enfermedades infectocontagiosas .............................................................. 22 4.3.2 ¿Cuáles son los patógenos que competen a las clínicas veterinarias? ........................... 22 Autores como ........................................................................................................................... 22 4.4 Vías de transmisión de las enfermedades infectocontagiosas. ........................................... 24 4.4.1 Contacto directo. ............................................................................................................. 24 4.4.2 Fómites. ........................................................................................................................... 24 4.4.3 Aerosoles. ........................................................................................................................ 25 4.4.4 Oral. ................................................................................................................................ 25 4.4.5 Vectorial. ......................................................................................................................... 25 4.5 ¿Qué son las infecciones nosocomiales? ............................................................................ 26 4.6 Distribución de patógenos en espacios de clínicas veterinarias ......................................... 27 7 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 4.7 Consecuencias de infecciones hospitalarias ....................................................................... 27 4.8 Recomendaciones para el diseño de protocolos de bioseguridad en clínicas veterinarias . 28 4.8.1 Etapas de un protocolo de bioseguridad para clínicas veterinarias. ................................ 28 4.8.2 Clasificación de los pacientes infectocontagiosos. ......................................................... 28 4.8.3 Lavado de manos. ............................................................................................................ 29 4.8.4 Limpieza y desinfección. ................................................................................................ 30 4.8.5 Colocación y mantenimiento de los catéteres intravenosos y urinarios. ......................... 30 4.8.6 Entrada y salida de aislamiento o áreas para pacientes de alto riesgo. ........................... 30 4.8.7 Manejo de residuos. ........................................................................................................ 31 4.8.8 Procedimientos de necropsia. .......................................................................................... 31 4.9 Importancia de la implementación de protocolos .............................................................. 33 5. Estado del arte ................................................................................................................... 35 6. Objetivos ............................................................................................................................. 38 6.1 Objetivo general ................................................................................................................. 38 6.2 Específicos ......................................................................................................................... 38 7. Metodología ........................................................................................................................ 39 7.1 Determinación del personal operativo de la clínica. ......................................................... 39 7.2 Diseño y aplicación de encuesta al personal operativo de la clínica. ................................. 39 7.3 Objetivo específico 1 .......................................................................................................... 40 7.3.1 Obtención y análisis de registros. .................................................................................. 40 8 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 7.4 Objetivo específico 2 .......................................................................................................... 40 7.4.1 Planteamiento y diseño del protocolo. ............................................................................ 40 7.4.2 Clasificación de las enfermedades infectocontagiosas de la clínica. ........................... 40 7.4.3 Diseño del protocolo de bioseguridad. ............................................................................ 43 7.4.4 ¿Cómo recibir el paciente? .............................................................................................. 43 7.4.5 ¿Cuáles son las instalaciones donde se aplicará el protocolo? ........................................ 43 7.4.6 Medidas de bioseguridad tener en cuenta. ...................................................................... 44 7.4.7 ¿Qué equipos usar? ......................................................................................................... 44 7.4.8 Momento de traslado a otro lugar de la clínica. ..............................................................45 7.4.9 Limpieza. ......................................................................................................................... 45 7.4.10 Manejo de los residuos. ................................................................................................. 45 7.4.11 Procedimientos de salida. ............................................................................................. 47 7.5 Objetivo específico 3 .......................................................................................................... 48 7.5.1 Adecuación de los espacios para manejo de pacientes según su clasificación. .............. 49 7.5.2 Capacitación del personal médico, administrativo y de servicios generales. ................. 49 7.5.3 Implementación del protocolo en la operación habitual de la clínica. ............................ 50 8. Resultados y discusión ....................................................................................................... 51 8.1 Materiales e instrumentos de uso cotidiano .................................................................. 51 8.2 Enfermedades frecuentes .................................................................................................. 52 8.3 Adecuación de los espacios en la clínica veterinaria ......................................................... 54 9 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 8.3 Capacitaciones a los médicos veterinarios y personal administrativo .............................. 55 9. Conclusiones ....................................................................................................................... 58 Referencias bibliográficas ..................................................................................................... 59 Apéndices………………………………………………………………………………….…65 10 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Tabla de Figuras Figura 1. Vías de transmisión de enfermedades infectocontagiosas…….…………….. 26 Figura 2. Lavado de manos……………………………………………………………. 28 Figura 3. Contenedor de riesgos biológicos infecciosos………………………………. 30 Figura 4. Elementos de protección para una necropsia……………………………….. 31 Figura 5. Ejemplos de protocolos……………………………………………………… 35 Figura 6. Instrumentos básicos para la consulta…...………………………………….. 44 Figura 7. Canecas de residuos………………………………………………………….. 46 Figura 8. Canecas de residuos……………………………………………………….…. 47 Figura 9. Consultorios de la Clinica Veterinaria Pequeños Animales………………………………………………………………………………… 49 Figura 10. Instrumentos de uso cotidiano en pacientes infectocontagiosos……...…….. 51 Figura 11. Casuística de las enfermedades infectocontagiosas presentes en la Clínica Veterinaria Pequeños Animales…………………………………………...……………. 52 Figura 12. Consultorios……………………………………....................................…… 54 Figura 13. Capacitaciones al personal médico…………………………………...….…. 55 Figura 14. Implementación del protocolo……………………………………………… 56 11 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Tabla de Apéndices Apéndice A. Diferentes espacios de la clínica veterinaria Pequeños Animales………. 66 Apéndice B. Toma de datos para la recepción del paciente…………………………… 67 Apéndice C. Preguntas e historias clínicas ………………………………………..….. 68 Apéndice D. Pasos para canalizar un paciente…………………………………...……. 69 Apéndice E. Pasos para realizar una necropsia……………………………………...... 70 Apéndice F. Apertura a cavidades y extracción de vísceras……………………...…… 71 Apéndice G. Encuesta de las enfermedades infectocontagiosas..................................... 72 Apéndice H. Tabulaciones de las enfermedades y patógenos infectocontagiosos…………..…………..…………………………………………….. 73 Apéndice I. Tickets para la clasificación de pacientes…..………………….…………. 74 Apéndice J. Diseño del protocolo de la clínica veterinaria……………..…………….... 75 Apéndice K. Tarjetas informativas………………………………………………........... 77 12 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Resumen Título Protocolo de Bioseguridad para la Consulta y manejo de Pacientes Infectocontagiosos que Ingresan a la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Autor Rovira Castellanos Luisa Fernanda Palabras Clave Enfermedades nosocomiales, transmisión, vectores, zoonosis, patógenos Contenido El control de las infecciones y la bioseguridad de las clínicas veterinarias dependen de la higiene y el manejo que se les brinda a los pacientes infecciosos y susceptibles, de esta forma es posible disminuir la probabilidad de transmisión y dispersión de agentes infecciosos en ambientes hospitalarios. La Clínica Veterinaria Pequeños Animales no cuenta con un protocolo de bioseguridad para contención de enfermedades infectocontagiosas, por este motivo el objetivo de este trabajo fue diseñar e implementar un protocolo de bioseguridad para la consulta y manejo de pacientes infectocontagiosos que asisten a la clínica. Este protocolo se diseñó con base en trabajos previos como el de la Universidad de las Palmas la Gran Canarías, y con la base de datos de las historias Clínica de la Veterinaria Pequeños Animales, con base en esto se determinó que las enfermedades más comunes en caninos son ehrliquiosis canina (17%) y la parvovirosis (14%) y en felinos el virus de la inmunodeficiencia felina (10%) y leucemia felina (11% ); se clasificaron en cuatro categorías los pacientes con base en el riesgo que representan para su 13 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES identificación y separación al interior de las instalaciones. El protocolo fue puesto en marcha en la clínica después de capacitar al personal, de adecuar y etiquetar espacios, y de hacer seguimiento de esta implementación. 14 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Abstract Title Biosafety protocol for consultation and management of infectious patients who enter the Clinica Veterinaria Pequeños Animales. Author Rovira Castellanos Luisa Fernanda Keywords Nosocomial diseases, transmission, vectors, zoonosis, pathogens Content Infection control and biosafety in veterinary clinics depend on the hygiene and management provided to infectious and susceptible patients, in this way it is possible to reduce the probability of transmission and dispersal of infectious agents in hospital environments. The Small Animals Veterinary Clinic does not have a biosafety protocol to contain infectious diseases, for this reason the objective of this work was to design and implement a biosecurity protocol for the reception, consultation and management of infectious patients who attend the clinic. This protocol was designed based on previous works such as that of the University of Las Palmas la Gran Canarías, and with the database of the clinical histories of Veterinary Small Animals, based on this it was determined that the most common diseases in canines they are canine ehrlichiosis (17%) and parvovirus (14%) and in felines the feline immunodeficiency virus (10%) and feline leukemia (11%); Patients were classified into four categories based on the risk they represent for their identification and separation within the facilities. The protocol was 15 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES implemented in the clinic after training the staff, adapting and labeling spaces, and following up on this implementation. 16 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 1. Introducción Las enfermedades infectocontagiosas pueden ser causadas por varios tipos de microorganismos como virus, bacterias, protozoarios, hongos y se pueden trasmitir de un animal a otro. Los microrganismos que causan enfermedades reciben el nombre de patógenos (Burgos, 2010). Autores como Stull y Wesse (2015) mencionan algunos patógenos que competen a las clínicas de pequeños animalesson Adenovirus (perros), Bordetella bronchiseptica, Calicivirus (gatos), Chlamydophila (gatos), Virus del Moquillo (Perros), Retrovirus (gatos), Lentivirus (gatos), Virus influenza (perros), Microsporum canis, Virus parainfluenza (perros), Parvovirus (perros y gatos), Coronavirus respiratorio(perros) y los organismos multirresistentes: Acinetobacter spp, Eschericha coli, Enterococcus spp, Salmonella spp, Staphylococcus spp y Pseudomona spp. Las infecciones nosocomiales son infecciones causadas por bacterias u otros organismos infecciosos que son adquiridos en las clínicas veterinarias debido a manejos de bioseguridad en su mayoría deficientes (Richards et al., 2000). Se sabe que estos patógenos pueden permanecer en entornos hospitalarios como mesas de consulta y pasillos; instrumentos de uso cotidiano como estetoscopios, termómetros o endoscopios; así como computadores y grifos entre otros (Van et al., 2000). El riesgo de contraer las infecciones está relacionado con la cantidad del microorganismo, su virulencia y varía según la resistencia del paciente (Nicholson et al., 2002). Cuando se producen las infecciones hospitalarias aparecen consecuencias de salud para los pacientes que pueden ser permanentes e incluso causarles la muerte, la insatisfacción del propietario, además de las consecuencias para el profesional responsable del paciente y los factores económicos por el aumento de los costos del tratamiento (Savey, 2001). 17 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Un protocolo es un grupo de normas y medidas de bioseguridad para la protección personal y la protección hacia otras personas y los pacientes de las clínicas veterinarias (Parra, 2020). Estos protocolos deben ser aplicados en las distintas actividades que se realizan en el día a día y son importantes para los médicos veterinarios debido a que a partir de estos se deben tomar decisiones para el manejo y tratamiento de los pacientes (Schwartzmann, 2015). Los protocolos en las clínicas veterinarias son de suma importancia porque son los que dan el orden y una categoría a los pasos más importantes durante un procedimiento o un evento fundamental (Beltran, 2010). La universidad de Las Palmas de Gran Canaria propuso un protocolo de bioseguridad para enfermedades infectocontagiosas y zoonoticas (Manual de Bioseguridad de la Universidad de las Palmas la Gran Canaria, 2017), la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota, diseño pautas que se deben tener en cuenta en la creación de protocolos de bioseguridad para pacientes infecciosos en las que competen a las clínicas veterinarias de pequeños animales (Jason, 2018) y la asociación Nacional de Veterinarios de Salud Pública Estatal realizo un compendio de estándares sobre precauciones veterinarias para la prevención de enfermedades zoonóticas (Bell, 2015). Implementar un protocolo de bioseguridad para la consulta y manejo de pacientes infectocontagiosos que ingresan a la Clínica Veterinaria Pequeños Animales ayudara de forma organizada a los médicos veterinarios llevando un orden en cada caso clínico y facilitando el diagnóstico del paciente, además se va a disminuir el riesgo de transmitir enfermedades nosocomiales a otros pacientes, evitar poner en riesgo los pacientes que se encuentran inmunocomprometidos y proteger la salud del personal encargado. Adicionalmente no se tendrán 18 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES gastos económicos innecesarios tanto para el propietario como la clínica veterinaria (Savey, 2001). 19 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 2. Planteamiento del Problema La Clínica Veterinaria Pequeños Animales es una entidad enfocada al cuidado y tratamiento de pequeñas especies que lleva cerca de 60 años prestando sus servicios a la comunidad en la ciudad de Bucaramanga. Esta clínica presenta un alto flujo de pacientes de distinta procedencia, muchos de estos con enfermedades infectocontagiosas que podrían poner en riesgo a otros pacientes y causar zoonosis. Al momento de recibir estos animales potencialmente infecciosos es importante brindar el manejo adecuado desde el momento en que estos ingresan, hasta que sean dados de alta por el personal médico. Lo anterior con el fin de mantener un ambiente estéril para el paciente de manera que se reduzca el riesgo de contraer otro agente infectocontagioso, al igual que reducir el riesgo de contagiar a otros pacientes y al personal encargado de la manipulación de estos pacientes. El control de las infecciones y la bioseguridad de las clínicas veterinarias están relacionadas con la higiene y el manejo que se les da a pacientes inmunocomprometidos para prevenir la transmisión y/o dispersión de estos agentes infecciosos (Morley, 2002). Las buenas prácticas de bioseguridad para el control de infecciones son indispensables para ofrecer atención de alta calidad en las instalaciones veterinarias, especialmente en aquellas con casuística diversa en las que se prestan servicios de cuidados intensivos como en este caso (Jason, 2018). Muchos microorganismos pueden ser patógenos e infectar a múltiples especies domésticas como perros y gatos. En medicina veterinaria las enfermedades infectocontagiosas representan una de las causas de consulta más comunes en clínica de pequeños animales. Esto debido a que estas pueden ser en muchos casos transmitidas por el paciente enfermo y pueden causas altas tasas de morbi-mortalidad. A pesar del éxito en el manejo y control de enfermedades infecciosas, los patógenos transmisibles todavía representan una enorme amenaza para la salud 20 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES animal y humana (Justine et al., 2002). Las infecciones nosocomiales son infecciones causadas por bacterias u otros organismos infecciosos que son adquiridos en las clínicas veterinarias debido a manejos de bioseguridad en su mayoría deficientes (Richards et al., 2000). Aquellos pacientes que adquieren infecciones nosocomiales pueden tener una mayor permanencia en la clínica, causando que estos animales puedan sufrir consecuencias de salud permanentes e incluso causarles la muerte .Adicionalmente se generan gastos para el cliente o en algunos casos para la operación de la clínica veterinaria. Se desconoce la proporción de las enfermedades infectocontagiosas que se pueden prevenir en medicina veterinaria con un mejor manejo (Justine et al., 2002), pero autores como Jason et al., 2015 han observado que pueden reducir su presentación en cerca de 10% si se practican protocolos de bioseguridad en el manejo de estos animales infectocontagiosos. Es claro que sin prevención y por tanto sin protocolos de bioseguridad los esfuerzos del médico son insuficientes para contrarrestar los efectos descritos anteriormente. Durante la práctica empresarial en la clínica antes mencionada se observó que esta no cuenta con un protocolo de bioseguridad que clasifique y le dé un manejo especial a pacientes potencialmente infectocontagiosos, y por tanto otros pacientes podrían estar en riesgo de contraer dichas enfermedades. Por lo anterior, se plantea la creación de un protocolo que supla esta necesidad y que pueda ser implementado en esta clínica. 21 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 3. Justificación El propósito de diseñar e implementar un protocolo de bioseguridad y manejo para los pacientes infectocontagiosos surge debido que la Clínica Veterinaria Pequeñas Animales no tiene bajo estudio un protocolo que le de la clasificación y el manejo adecuado a estos pacientes. El mal manejo y las deficiencias en las medias de bioseguridad ante las enfermedades nosocomiales generan problemas en la salud de los pacientes, no solo aquellos animales que están en buenas condiciones si no también aquellos que ya están enfermos y se encuentran inmunocomprometidos. Por tanto, es indispensablecontar con protocolos específicos de pacientes en las clínicas veterinarias si se desea generar un ambiente más saludable y limpio para nuestros pacientes y con esto promover cambios significativos en la salud de las mascotas y en la economía de los propietarios. De igual forma, la creación e implementación de dichos protocolos ayudaría a fortalecer la imagen ante la comunidad y a fomentar la fidelidad de los propietarios de mascotas de la Clínica Veterinaria Pequeños Animales. 22 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 4. Marco teórico 4.1 ¿Qué son los Protocolos? Un protocolo es un conjunto de normas y medidas de bioseguridad para la protección personal y la protección hacia otras personas y los pacientes de las clínicas veterinarias (Parra, 2020). Los protocolos en las clínicas veterinarias son de suma importancia porque son los que dan el orden y una categoría a los pasos más importantes durante un procedimiento o un evento fundamental (Beltran, 2010). 4.2 ¿Qué es Bioseguridad? La bioseguridad hace referencia a todas las prácticas higiénicas planteadas para prevenir la aparición de enfermedades infecciosas. Esto engloba la prevención para evitar la entrada de agentes infecciosos, el control de su propagación dentro de poblaciones o instalaciones y la limpieza desinfección de materiales infecciosos (Morey, 2002). 4.3 Enfermedades Infectocontagiosas en Clínicas Veterinarias 4.3.1 ¿Qué son las Enfermedades Infectocontagiosas? Las enfermedades infectocontagiosas son causadas por diferentes tipos de microorganismos. Estas pueden ser transmitidas de un animal a otro. Los microrganismos que causan enfermedades reciben el nombre de patógenos y pueden ser de varios tipos: Virus, Bacterias, Protozoarios y Hongos (Burgos, 2010). 4.3.2 ¿Cuáles son los Patógenos que Competen a las Clínicas Veterinarias? Autores como Stull y Wesse (2015) indican que algunos patógenos que les competen a las clínicas de pequeños animales son: 23 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 4.3.2.1 Listado de Patógenos o Enfermedades. Adenovirus (perros). Virus de la leucemia felina (gatos). Inmunodeficiencia felina (gatos). Bordetella bronchiseptica. Calicivirus (gatos). Chlamydophila (gatos). Virus del distemper canino (perros). Herpesvirus (gatos). Virus influenza (perros). Microsporum canis (perros). Virus parainfluenza (perros). Parvovirus (perros y gatos). Coronavirus respiratorio (perros). Ancylostoma spp. (perros y felinos). Virus de panleucopenia felina (gatos). Ehrliquiosis: infección provocada, por la picadura de la garrapata. Babesiosis: causada por la garrapata. Organismos multirresistentes: Acinetobacter spp, Eschericha coli, Enterococcus spp. 4.3.2.2 Listado de Patógenos o Enfermedades Zoonóticas: Brucella canis (Brucelosis): en caninos. Leptospira spp (Leptospirosis): en caninos. Listeria monocytogenes (Listeriosis). 24 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Rabia (perros y gatos). Staphylococcus spp y Pseudomona spp. Toxocara spp. (perros y gatos). Toxoplasma gondii (en gatos). 4.4 Vías de Transmisión de las Enfermedades Infectocontagiosas Se deben tener claras las vías de transmisión de las enfermedades para tomar las medidas de prevención y control. La transmisión de microorganismos puede darse por varias vías (Figura 1) que serán descritas brevemente a continuación. Se debe tener en cuenta que algunos microorganismos pueden transmitirse por más de una vía (Morley, 2002). 4.4.1 Contacto Directo. El paciente susceptible adquiere las enfermedades mediante el contacto directo con heridas abiertas, mucosas o la piel que contienen el agente patógeno y se puede dar la trasmisión por contacto con fluidos corporales como la sangre, saliva y heces (Jason, 2018). 4.4.2 Fómites. La transmisión por fómite se da por contacto de animales susceptibles con objetos inanimados que se han contaminado previamente a casusa de la manipulación o cercanía con pacientes infectados. Existen múltiples objetos de uso cotidiano como mesas de exploración, jaulas, perreras, equipos médicos, superficies ambientales y ropa, que pudiesen ser fuente de infección. Algunos ejemplos de enfermedades comúnmente transmitidas por fómites incluyen infecciones por parvovirus canino y calicivirus felino, entre otras (Kramer, 2006). 25 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 4.4.3 Aerosoles. El contagio por aerosoles consiste en la transmisión de patógenos a través de partículas muy pequeñas (aerosoles). Estas partículas pueden permanecer en el aire durante períodos largos y ser diseminadas por las instalaciones de las clínicas veterinarias por pacientes y personal. Los aerosoles pueden ser aspirados por un huésped susceptible al momento de respirar, al igual que al entrar en contacto con cualquier mucosa del paciente. Los ejemplos más representativos son las infecciones por bordetella bronchiseptica y el virus del moquillo canino (Jason, 2018). 4.4.4 Oral. La transmisión por vía oral se da generalmente por contaminación de alimentos o agua de bebida con agentes infecciosos, adicionalmente se puede dar por el lamido o masticado de superficies y objetos contaminados. La contaminación ambiental se debe más comúnmente a exudados, heces, orina o saliva. (Stull y Weese, 2015). 4.4.5 Vectorial. Las enfermedades transmitidas por vectores son causadas por diferentes agentes infecciosos como virus, bacterias y parásitos (protozoos y helmintos), y en su transmisión participan vectores biológicos y mecánicos, principalmente artrópodos como garrapatas, dípteros (mosquitos y moscas), piojos y pulgas, entre otros (Esscap, 2012). Es importante resaltar que no es infrecuente que a la clínica veterinaria arriben pacientes con infestaciones de ectoparásitos que podrían actuar como vectores de múltiples patologías como la anaplasmosis y ehrlichiosis entre otros (Donatien y Lestoquard, 2013). 26 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Figura 1 Vías de Transmisión de Enfermedades Infectocontagiosas Nota: En la presente imagen están representando las diferentes vías de transmisión de los agentes infectocontagiosos. 2020 4.5 ¿Qué son las Infecciones Nosocomiales? Las infecciones nosocomiales son infecciones adquiridas durante le hospitalización del paciente y estas se ven evidenciadas durante la hospitalización o incluso después de ser dado de alta, y están asociadas con la hospitalización o procedimientos hospitalarios realizados (Fernandes et al., 2000) esto es ocasionado por organismos infecciosos (Johnson, 2002). La cantidad del microorganismo, su virulencia y la resistencia del paciente está relacionado con el riesgo de las infecciones (Nicholson et al., 2002). 27 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Investigaciones han reportado que algunos agentes nosocomiales pueden sobrevivir por largos periodos en el ambiente y están ampliamente distribuidas a nivel mundial y son factores contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad si no se hace el debido manejo llegarán a ser todavía más importantes como problema de salud pública (Pratt, 2001). Si no se hace el debido manejo llegarán a ser todavía más importantes como problema de salud pública (Pratt, 2001) 4.6 Distribución de Patógenos en Espacios de Clínicas Veterinarias Conocer la distribución de los patógenos oportunistas en los espacios de las clínicas veterinarias, es de suma importancia dado que los espacios son en su mayoría pequeños, y esto puede ocasionar que un paciente tenga que entrar en contacto con diferentes áreas durante su manejo dentro de las instalaciones. Adicionalmente, la falta de personal puede generar que el médico veterinario circule varias veces al día entre los diferentes espacios, pudiendoactuar como vehículo para muchos patógenos (Arroyave et al., 2019). En el anexo 1 se observan distintos espacios de uso la atención de paciente. 4.7 Consecuencias de Infecciones Hospitalarias Algunos efectos importantes cuando se producen las infecciones hospitalarias son que los animales sufren consecuencias de salud graves que pueden ser permanentes e incluso causarles la muerte, también están las consecuencias para el profesional responsable del paciente (Brown 2012 y Weese, 2012). Adicionalmente, el aumento del uso de medicamentos, la implementación de aislamiento y el uso de más pruebas para los diagnósticos también elevan los costos para los propietarios y causando la insatisfacción de este. 28 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 4.8 Recomendaciones para el Diseño de Protocolos de Bioseguridad en Clínicas Veterinarias Un programa de bioseguridad eficiente debe adaptarse a las necesidades y limitaciones de cada clínica veterinaria. Como se menciona anteriormente, no se debe tomar un programa de bioseguridad diseñado para una institución y simplemente aplicarlo en otro lugar sin adecuarlo primero a la realidad de este entorno (Morley, 2002). 4.8.1 Etapas de un Protocolo de Bioseguridad para Clínicas Veterinarias. Para que los protocolos sean efectivos y funcionen, deben existir pasos que se deben aplicar de manera rigurosa y sin excepciones por parte de los miembros de la clínica veterinaria (Williams, 2015). A continuación, se describen paso a paso las diferentes etapas con que debe contar un buen protocolo de bioseguridad (Jason, 2018). 4.8.1.1 Preguntas. El protocolo de bioseguridad para pacientes infectocontagiosos de la Universidad las Palmas de la Gran Canaria plantea una serie de preguntas que ayudaran como guía al momento de recibir estos pacientes (Manual de Bioseguridad de la Universidad de las Palmas la Gran Canaria, 2017). En el anexo 3 se muestra el formato de historia clínica y las preguntas que se manejaran en la clínica veterinaria pequeños animales. 4.8.2 Clasificación de los Pacientes Infectocontagiosos. Se debe realizar una clasificación interna de los pacientes con relación al riesgo potencial que estos puedan ofrecer para los demás pacientes, para ellos mismos y para el personal de la clínica. El (Manual de Bioseguridad de la Facultad Universidad de las Palmas la Gran Canaria, 2017), diseño una clasificación de pacientes para efectuar en su respectiva veterinaria 29 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 4.8.3 Lavado de Manos. Nos ayuda a prevenir las enfermedades infecciosas y la propagación de infecciones nosocomiales. Es de suma importancia lavarse las manos de manera correcta. Figura 2 Lavado de Manos Nota: En la imagen se muestran los pasos que se deben tener en cuenta para el correcto lavado de manos. Tomado de Organización Mundial de Salud OMS, 2020 30 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 4.8.4 Limpieza y Desinfección. Estas tienen gran importancia puesto que una correcta limpieza nos ayudara a reducir los riesgos de diseminar enfermedades a otros pacientes. (Guptill, 2015). 4.8.5 Colocación y Mantenimiento de los Catéteres Intravenosos y Urinarios. La correcta manipulación de los catéteres es importante puesto que si no se utilizan de manera adecuada pueden ser un fómite de transmisión de enfermedades en el anexo 4 se muestra como se debe colocar un catéter de manera correcta (Comité Canadiense de Resistencia a los Antibióticos, 2008). 4.8.5.1 Recomendaciones. Que se deben tener en cuenta con los catéteres intravenosos (Wright et al., 2008). Realizar el lavado de manos y utilizar guantes para el examen físico Examinar la parte donde se puso el catéter al menos dos veces al día. Cuando se desconectan las vías para sacar al paciente a pasear, los sitios de conexión deben limpiarse con alcohol y taparse con los respectivos tapones. Los tubos intravenosos que se usan para la administración de líquidos deben cambiarse cada 72 h 4.8.6 Entrada y Salida de Aislamiento o Áreas para Pacientes de Alto Riesgo. Antes de retirarse de las instalaciones o consultorios hay que dejar todas las superficies limpias y desinfectadas. Se debe dejar actuar la solución desinfectante en las jaulas o guacales de aislamiento y demás superficies durante al menos 10 minutos antes de proceder a su limpieza. Antes de salir, verificar que se ha dejado todo en correcto estado para el siguiente paciente (Manual de Bioseguridad de la Universidad de las Palmas la Gran Canaria, 2017). 31 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 4.8.7 Manejo de Residuos. Todos los residuos, incluida la bata desechable, guantes, basura, orina, etc. deben ser depositados en el contenedor amarillo (Figura 3). Figura 3 Contenedor De Riesgos Biológicos Infecciosos Nota: Canecas de color amarillo para los desechos de pacientes infectocontagiosos. Tomado de “Guía para las Empresas con Exposición a Riesgo Biológico”. Diaz, 2018. 4.8.8 Procedimientos de Necropsia. Consiste en obtener todos los datos del examen del paciente fallecido, donde documenten las enfermedades, daños, u otras anormalidades que afectaron al animal durante su vida (Guptill, 2015). 4.8.8.1 El Personal Involucrado o Presente en las Necropsias. Debe usar bata protectora, guantes desechables, mandil, gorro y gafas que lo protejan de cualquier tipo de fluido (Figura 4) (Guptill, 2015). 32 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Figura 4 Elementos de Protección en una Necropsia Nota: En la imagen se observan los elementos básicos para realizar una necropsia. Tomado “Manual de Bioseguridad de la Universidad de las Palmas La Gran Canaria”, 2017. 4.8.8.2 Pasos de una Necropsia. Se deben seguir los pasos de la necropsia de manera adecuada para así evitar contagiar a los demás pacientes (Patología Especial, 2008). 4.8.8.2.1 Inspección Externa. Se debe hacer el examen general, revisar detalladamente al animal si presenta cicatrices, heridas o algún orificio natural que este presentando hemorragias (Bernal 2013). 4.8.8.2.2 Posición para Efectuar la Necropsia. El paciente debe colocarse en posición decúbito dorsal (Bernal, 2013) (Anexo 5). 4.8.8.2.3 Incisión Primaria. Primero se debe realizar una incisión desde la unión de las dos ramas del maxilar inferior hasta el año con un corte firme (Anexo 5). Segundo se debe hacer el corte de las articulaciones de la rodilla y el codo. Tercero se desprende la piel hasta el área de la columna, se debe revisar la piel y tejido subcutáneo (Patología Especial, 2008). 33 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 4.8.8.2.4 Incisión Secundaria. Primero se hace el corte delante de la laringe debe evitar lesionar la tráquea, segundo se hace el corte hacia la parte caudal hasta llegar a la entrada del tórax, se hace una incisión en las uniones costocondrales para levantar el esternón y exponer la cavidad torácica. Por último, se continúa el corte a través de los músculos abdominales hasta la región inguinal (Patología Especial, 2008). 4.8.8.2.5 Aperturas de Cavidades y Extracción de Vísceras. Se debe hacer la apertura de la cavidad bucal, faríngea y laríngea, se extrae la lengua junto con la tráquea, esófago y faringe, se hace la apertura de las cavidades torácica y abdominal y se extraen las vísceras de estas cavidades (Anexo 6) (Patología Especial, 2008). 4.8.8.2.6 Inspección de Órganos. Una vez extraídas las vísceras, se debe examinar los órganos teniendo en cuenta características como color, forma, tamaño, presencia de quistes, abscesos, etc. Primero se deben observar, después palpar y por último se corta cada órgano (Patología Especial, 2008). 4.9 Importancia de la Implementación de Protocolos Aunque son pocos los estudios hay evidencia que determina el beneficio de lasbuenas prácticas para el control de infecciones en las prácticas veterinarias. Para esto es necesario que los veterinarios implementen protocolos para proteger la salud del paciente, el personal y el propietario (Wright et al., 2008). Para esto es necesario preparar un plan de trabajo anual que evalúe y promueva la buena atención de los pacientes en el marco de la salud animal y la salud pública. En términos generales, lo ideal en una clínica veterinaria es contar con un manual o protocolo de manejo y prevención de transmisión de enfermedades infectocontagiosas en donde se resuman las instrucciones y prácticas mínimas recomendadas para la atención de los pacientes y la protección del ser humano (Figura 5) (Savey, 2001). 34 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Figura 5 Ejemplos de Protocolos Nota: Se muestran ejemplos de protocolos de bioseguridad que ya se han realizado para agentes infecciosos. Savey, 2001. 35 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 5. Estado del Arte La Universidad de Las Palmas de Gran Canaria propuso un protocolo de bioseguridad que considera en primer lugar los riesgos biológicos, físicos y químicos que podrían presentarse en la clínica veterinaria y que pueden poner en riesgo la salud del personal médico , efectuaron además la clasificación de los pacientes dependiendo del riesgo que representan , esta clasificación la hicieron en base a lo patógenos que competen a las clínicas veterinarias de pequeños animales y plantearon pasos como el acceso, comportamiento, movimientos, gestión de residuos, procedimientos de salida, vestimenta del personal que deben seguir al momento de recibir, manejar y tratar pacientes potencialmente infectocontagiosos (Manual de Bioseguridad de la Universidad de las Palmas la Gran Canaria, 2017). En la universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota, diseñaron algunas pautas que se deberían tener en cuenta en la creación de protocolos de bioseguridad para pacientes infecciosos en las que competen a las clínicas veterinarias de pequeños animales. Estos comprenden desde ¿cómo reconocer un paciente infectocontagioso?, ¿Cómo identificar pacientes con enfermedades infectocontagiosas? Y ¿Cuál debe ser el manejo, desinfección y limpieza de las áreas de trabajo? (Jason, 2018). En este documento se menciona que sin el control, la prevención y la bioseguridad de infecciones en la práctica diaria o en el entorno de atención a estos pacientes, puede llevar a causar problemas al equipo médico, generar problemas sociales y tener impacto económico en clientes y personal o para la misma clínica veterinaria, así como también dañan la reputación del hospital (Portner, 2010). La universidad Estatal de Colorado reconoce la importancia de los protocolos de bioseguridad en las prácticas veterinarias, así como da algunas pautas de como diseñar un programa de bioseguridad que se adapte a cada lugar. Adicionalmente creo siete pasos integrados 36 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES para el seguimiento y el control sistemático de las operaciones realizadas en centros veterinarios; el primer paso es dar una correcta capacitación de los protocolos, el segundo es elegir un supervisor o persona encargada de vigilar que el protocolo se esté dando de manera adecuada, tercero en casos de errores que se estén presentando con los protocolos en la implementación diaria en la clínica se debe informar al dueño de la veterinaria, cuarto después de informar al dueño se debe hacer de nuevo una capacitación, quinto en el caso de que se efectuaran modificaciones se debe informar a todo el personal de la clínica veterinaria, sexto tener en cuenta las opiniones del personal sobre el protocolo planteado por último se debe hacer supervisión cada mes (Morley, 2002). La asociación Nacional de Veterinarios de Salud Pública Estatal realizo un compendio de estándares sobre precauciones veterinarias para la prevención de enfermedades zoonóticas es importante la forma en que abortan los problemas de prevención y control de enfermedades zoonoticas al momento de la práctica y que ofrecen pautas donde mencionan los requisitos a tener en cuenta al momento de tratar con las infecciones veterinarias basadas en la ciencia y ofrecen un trabajo que sirva como guía para el control de infecciones que sea de utilidad en las clínicas veterinarias (Bell, 2015). En la universidad tecnológica de Pereira, diseñaron el manual de bioseguridad y buenas prácticas en instalaciones de práctica veterinaria para reducir el riesgo de contagio de enfermedades zoonóticas o accidentes por la manipulación de equipos y herramientas (Universidad de Pereira, 2016). En este Manual de bioseguridad y buenas prácticas, se les brinda orientación que va enfocada a estudiantes, docentes, personal de apoyo y visitantes, donde se expresan conceptos por el bien de la salud y prevención de las enfermedades zoonoticas. 37 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES El autor Parra (2020) diseño un estudio e implementación de procedimientos y protocolos en la Clínica de Pequeñas Especies de la Universidad Cooperativa de Colombia, en la ciudad de Ibagué, Sede el Salado. Donde describe distintos tipos de protocolos como el de limpieza y desinfección de la clínica, lavado de manos, examen general, canalizar adecuadamente, para preparación quirúrgica de paciente y protocolo de preparación del paciente para toma de imágenes radiográficas. La importancia de los realizar protocolos clínicos en las instalaciones de la clínica de pequeñas se hacen con el fin de brindar el trato adecuado a los pacientes y propietarios, proteger la salud del paciente, realizar de forma correcta todos los exámenes para así llegar a un diagnostico final. 38 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 6. Objetivos 6.1 Objetivo General Implementar un protocolo de bioseguridad para la consulta y manejo de pacientes infectocontagiosos que ingresan a la Clínica Veterinaria Pequeños Animales. 6.2 Específicos 1. Identificar las enfermedades infectocontagiosas frecuentemente recibidas por la Clínica Veterinaria Pequeños Animales. 2. Diseñar un protocolo de bioseguridad para la 3. Consulta y manipulación de pacientes potencialmente infectocontagiosos con base en la identificación de enfermedades más frecuentes 4. Implementar una prueba piloto del protocolo propuesto, que incluya la capacitación del personal médico y administrativo de la Clínica Veterinaria Pequeños Animales. 39 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 7. Metodología Con la intención de conocer este tipo de protocolos se realizó una búsqueda bibliográfica de protocolos disponibles al público, Lo arrojó resultados en Colombia y se encontró un protocolo de bioseguridad sobre enfermedades infectocontagiosas y zoonóticas, planteado por la universidad las Palmas de Gran Canaria España(Manual de Bioseguridad de la Universidad de las Palmas la Gran Canaria, 2017), que mediante algunas adaptaciones al entorno local podría ser usado como base para la construcción de un protocolo propio de la Clínica Veterinaria Pequeños Animales. De otra parte, importante resaltar que este protocolo no planea efectuar clasificaciones en torno a enfermedades zoonóticas dado que l clínica ya cuenta con un protocolo para estos casos. 7.1 Determinación del Personal Operativo de la Clínica Se determinó con base en la observación y la indagación desde la dirección de la clínica Pequeños Animales, el personal con el que cuenta como pasantes (5), médicos veterinarios (6), médicos veterinarios especialistas (5) y personal de servicios generales (6), dado que con base en esto se efectuó el diseño y aplicación de la encuesta a continuación. 7.2 Diseño y Aplicación de Encuesta al Personal Operativo de la Clínica.Se diseñó una encuesta con base al conocimiento general sobre enfermedades infectocontagiosas. Esta fue aplicada al personal médico y de servicios generales con la intención de determinar sus conocimientos teóricos generales acerca de las enfermedades infectocontagiosas; además, se indagó según su experiencia, cuales son los materiales, instrumentos y superficies más utilizados durante la atención médica de dichos pacientes en la clínica veterinaria Pequeños Animales, por último se preguntó cuáles eran los procedimientos de 40 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES desinfección que manejaba la clínica veterinaria esto con el fin de saber que tan informado estaba el personal de la clínica con respecto a las enfermedades infecciosas (Anexo 7). 7.3 Objetivo Específico 1 7.3.1 Obtención y Análisis de Registros Para poder hacer la clasificación de las enfermedades que se aplicaron en el protocolo se tomaron en cuenta las historias clínicas de la Veterinaria Pequeños Animales buscando cuales son las enfermedades infectocontagiosas que llegaron desde enero hasta noviembre del 2020 (Anexo 8). Lo anterior fue efectuado en el software Excel 2010 en el cual se evaluó la frecuencia con que se presentan dichos casos. Con base en esto se realizó la clasificación según el tipo de paciente dentro del protocolo. 7.4 Objetivo Específico 2 7.4.1 Planteamiento y Diseño del Protocolo. Con el apoyo del protocolo de bioseguridad sobre enfermedades infectocontagiosas y zoonóticas de la universidad de las Palmas de Gran Canaria y otros artículos que tratan el tema de manejo de pacientes con enfermedades infectocontagiosas que se presentan en las clínicas veterinarias. Las enfermedades se seleccionaron por la casuística de las enfermedades infectocontagiosas que se presentaron en la Clínica Veterinaria Pequeños Animales haciendo uso de las historias clínicas de enero hasta diciembre 2020 (Anexo 8). 7.4.2 Clasificación de las Enfermedades Infectocontagiosas de la Clínica. Se aplicará dicha clasificación de pacientes después de la consulta, una vez se tenga el diagnóstico confirmado. 41 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 7.4.2.1 Pacientes Grupo Cero (Azul). Pacientes que no presentan ningún tipo de enfermedad infecciosa. Es decir, pacientes que ya tienen un diagnóstico definitivo y lleguen por control, pacientes con presencia de masas (neoplasias, abscesos) pacientes que van para cirugía y que ya tiene pruebas diagnósticas y no representen ningún tipo de riesgo para otros pacientes. Se deben mantener buenas prácticas de bioseguridad para el control de infecciones y evitar las enfermedades nosocomiales para estos pacientes. Estos pacientes se les asignara un ticket de color azul donde indica el grupo cero (Anexo 9). 7.4.2.2 Pacientes grupo Uno (Verde). Pacientes felinos con sospecha o diagnóstico de enfermedades infectocontagiosas. 7.4.2.2.1 Listado de Enfermedades y Patógenos: Retrovirus ----------------------------------- Virus de la leucemia felina Lentivirus ------------------------------------ Inmunodeficiencia felina Coronavirus --------------------------------- Peritonitis infecciosa felina Chlamydophila felis ----------------------- Clamidiosis felina Parvovirus felino --------------------------- Panleucopenia felina Calicivirus felino --------------------------- Rinotraqueitis felina Herpes virus tipo 1 -------------------------- Rinotraqueitis felina Pacientes que se confirme su diagnóstico y se encuentre en esta clasificación se identificaran con un ticket de color verde grupo uno. Es importante que los pacientes ingresen en su respectivo guacal o caja para evitar el contacto con los demás pacientes (Guptill, 2015). 42 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 7.4.2.3 Pacientes grupo dos (amarillo). Pacientes caninos con sospecha o diagnóstico de enfermedades infectocontagiosas. 7.4.2.3.1 Listado de enfermedades y patógenos: Ancylostoma sp Dipylidium caninum Adenovirus tipo 1 Pulgas, Garrapatas, Ácaros Parainfluenza ----------------------------------- Traqueobronquitis Infecciosa Canina Bordetella bronchiseptica -------------------- Traqueobronquitis Infecciosa Canina Mycoplasma spp ------------------------------- Traqueobronquitis Infecciosa Canina Adenovirus canino tipo 2 --------------------- Traqueobronquitis Infecciosa Canina Adenovirus tipo 1 ------------------------------- Hepatitis Infecciosa Canina Influenza tipo A ---------------------------------- Virus influenza canino Pacientes que se confirme su diagnóstico y se encuentre en esta clasificación se identificaran con un ticket de color amarillo grupo dos (Anexo 9). Deben ingresar con su respectivo collar y con bozal, es importante que la mascota permanezca cerca del propietario y no libre por la clínica veterinaria. 7.4.2.4 Pacientes Grupo Tres (Rojo). Pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedades altamente contagiosas como parvovirosis canina y distemper canino. Se dicen que son altamente contagiosos porque son enfermedades que se pueden trasmitir mediante la aspiración de partículas virales que se encuentren en el medio ambiente y son patógenos que pueden sobrevivir largos periodos en fómites y superficies, por eso es probable encontrarlo en 43 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES prendas de vestir, suelo y utensilios contaminados, por periodos de 5 meses o más (Ettinger, 2007; Greene, 2012). 7.4.2.4.1 Listado de Enfermedades y Patógenos: Morbillivirus ----------------------------- Distemper canino Parvovirus tipo l y ll ------------------- Parvovirosis canina Pacientes que se confirme su diagnóstico y se encuentre en esta clasificación se identificaran con un ticket de color rojo grupo tres. Deben ingresar con su respectivo collar y con bozal, es importante que la mascota permanezca cerca del propietario y no libre por la clínica veterinaria. 7.4.3 Diseño del Protocolo de Bioseguridad. Con base en la revisión bibliográfica se diseñó un protocolo que considera todos los aspectos relevantes de la manipulación y manejo de pacientes según las clasificaciones antes mencionadas con el manejo a seguir según cada clasificación (Anexo 10). 7.4.4 ¿Cómo Recibir el Paciente? Estos pacientes deben ingresar en guacal, con su bozal y correa o pechera; estos pacientes no se deben alejar del dueño. 7.4.5 ¿Cuáles son las Instalaciones donde se Aplicará el Protocolo? La identificación de las instalaciones y por ende las superficies en las cuales se va a efectuar la manipulación de los pacientes se realizó con base en la experiencia empírica del personal médico y teniendo en cuenta aspectos como la facilidad de acceso y seguridad del personal. 44 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 7.4.6 Medidas de Bioseguridad Tener en Cuenta. Se tomaron en cuenta algunas medidas de bioseguridad planteadas en el protocolo de bioseguridad de la universidad las Palmas (Jason, 2018) y se implementaron otras que son necesarias para la clínica veterinaria donde se va a implementar el protocolo. 7.4.7 ¿Qué Equipos Usar? Se lograron identificar los instrumentos básicos al momento de realizar la consulta y que deben ser de uso particular según la clasificación de los pacientes. Una vez se termine de usar los instrumentos o materiales se deben dejar limpios y en el lugar donde se encontraron. Estos son: fonendoscopio, termómetro y recipiente con alcohol, al igual que consumibles como jeringas, agujas, algodón, elementos para fluido-terapia y tubos vacutainer (Figura 6). Figura 6 Instrumentos Básicos para la Consulta Nota: Se identifican los instrumentos de uso cotidiano al momento de las consultas para los pacientes infectocontagiosos. 2020. 45 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Todos los equipos utilizadosdeben ser limpiados después de su uso. Estos equipos o materiales deben permanecer en el área que corresponda su clasificación; no está permitió mover instrumentos, materiales o medicamentos según el área donde corresponde y no se deben utilizar en otros pacientes sin hacer la limpieza de los materiales. (Couto, 2010). 7.4.8 Momento de Traslado a Otro Lugar de la Clínica. Los pacientes deben ser transportados en sus respectivos guacales a las instalaciones de la clínica y haciendo uso de su respectivo bozal, esto siguiendo las recomendaciones de las Pautas de bioseguridad, prevención y control de infecciones en las clínicas veterinarias (Jason, 2018). 7.4.9 Limpieza. Las superficies y las jaulas deben ser limpiadas con Virkon que es un es un desinfectante de amplio espectro con efecto virucida contra la mayoría de virus que afectan a los animales domésticos, así como bacterias, hongos, mohos y levaduras. Este producto además de limpia y desinfecta en una sola operación, ofrece una gran seguridad para el operador. En el caso de superficies como mesones o bandejas donde hayan estado pacientes infectocontagiosos sospechosos de parvovirosis o distemper canino se deben flamear las mesas de consulta y los pisos se deben limpian con hipoclorito a una concentración de 3000 ppm. 7.4.10 Manejo de los Residuos. El manejo de residuos se aplicó según el grupo de los pacientes. Para el grupo cero se usarán las canecas verde, roja, gris y el guardián rojo (Figura 7). En pacientes grupo uno, dos y tres se usarán las canecas amarrillas y el guardián amarrillo (Figura 8). 46 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 7.4.10.1 Contenedor Verde. Los residuos que se depositan en canecas de basura de este color son aquellos no peligrosos, inertes y comunes como residuos orgánicos y polvo (Figura 7A). 7.4.10.2 Contenedor Rojo. En este tipo de canecas se depositan los residuos de alto riesgo o que resultan peligrosos, infecciosos, biosanitarios y cortupunzantes. Algunos de ellos son: desechos clínicos, bacterias, insecticidas, aceites, aerosoles y similares (Figura 7B). 7.4.10.3 Contenedor Gris. Se depositan los residuos no peligrosos y reciclables como el cartón, el papel y similares. Es importante tener en cuenta que estos desechos no pueden estar plastificados (puesto que este factor impide su reutilización) ni sucios de líquidos, grasa o cualquier tipo de fluido similar (Figura 7C). 7.4.10.4 Guardián rojo. Se utiliza para desechar agujas, jeringas y otros objetos corto punzante cada vez que se toma una muestra sanguínea o se realizan procesos microbiológicos con láminas y laminillas contaminadas (Figura 7D). Figura 7 Canecas de Residuos Nota: En la figura se muestran los contenedores que se deben usar para los pacientes no infectocontagiosos. Contenedor verde (a), Contendedor rojo (b), Contenedor gris (c), Guardián rojo (d). Adaptado “Guía para las empresas con exposición a riesgo biológico”. Por Diaz, 2018. 47 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 7.4.10.5 Contenedor Amarillo. Corresponden a tejidos de animales, materiales contaminados con fluidos (sangre, orina) y restos de animales contaminados con bacterias o virus patógenos (Figura 8A). 7.4.10.6 Guardián Amarillo. Corresponden a los materiales corto punzantes (agujas, lancetas, hojas de bisturí, escalpelos) que se han utilizado con fluidos y tejidos o en disecciones de animales contaminados con bacterias o virus patógenos (Figura 8B). Figura 8 Canecas de residuos Nota: En la figura se muestran los contenedores que se deben usar para los pacientes infectocontagiosos. Contenedor Amarillo (A), Guardián amarillo (B). Adaptado “Guía para las empresas con exposición a riesgo biológico”. Por Diaz, 2018. 7.4.11 Procedimientos de Salida. Se tiene en cuenta la salida de cadáveres y que opciones hay para los pacientes que fallecen. 48 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 7.4.11.1 Salida de Cadáveres. En el caso de eutanasia o fallecimiento del paciente, el propietario debe decidir qué hacer con su mascota. En la administración se le informa de los costos de estos servicios. El cliente debe optar por una de las siguientes opciones: 7.4.11.2 Necropsia. El personal involucrado o presente en las necropsias debe usar bata protectora, guantes desechables, mandil, gorro y gafas que lo protejan de cualquier tipo de fluido (Guptill 2015). 7.4.11.3 Cremación. Se puede realizar directamente sin necropsia o tras realizar la misma, lo cual debe quedar remarcado en el informe de necropsia. 7.4.11.4 Se Encarga de la Disposición del Cuerpo. En este caso el propietario decide llevarse el cadáver y disponer de el por su propia cuenta. En cuyo caso se efectuarán las recomendaciones pertinentes según el riesgo que pueda representar para el propietario y para la salud pública. 7.4.12 Instalaciones. Antes de retirarse de las instalaciones o consultorios hay que dejar todas las superficies limpias y desinfectadas. Se debe dejar actuar la solución desinfectante en las jaulas o guacales de aislamiento y demás superficies durante al menos 10 minutos antes de proceder a su limpieza. Antes de salir, verificar que se ha dejado todo en correcto estado para el siguiente paciente. 7.5 Objetivo Específico 3 Implementar una prueba piloto del protocolo propuesto, que incluya la capacitación del personal médico y administrativo de la Clínica Veterinaria Pequeños Animales. 49 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 7.5.1 Adecuación de los Espacios para Manejo de Pacientes Según su Clasificación. Para efectos de adecuar los espacios para la correcta implementación del protocolo, se efectuaron algunos cambios con referencia al tipo de uso que se les estaba dando previamente. En la figura 9 se muestran los espacios de la clínica Veterinaria Pequeños Animales sin las adecuaciones pertinentes para aplicar el protocolo. Figura 9 Consultorios de la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Nota: En las imágenes se muestran los consultorios que están ubicados en La Clinica Veterinaria Pequeños Animales sin modificaciones algunas. 7.5.2 Capacitación del Personal Médico, Administrativo y de Servicios Generales. Mediante tarjetas informativas (Anexo 11) se dio a conocer el protocolo al personal de la clínica veterinaria, esta información se realizó por grupos debido a la disponibilidad de tiempo del personal de la clínica veterinaria (Anexo 12). 50 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 7.5.3 Implementación del Protocolo en la Operación Habitual de la Clínica. El día 9 de noviembre del 2020 se hará la implementación del protocolo de bioseguridad para la consulta y manipulación pacientes infectocontagiosos que ingresan a la clínica veterinaria pequeños animales. Durante esta semana se estará haciendo la supervisión y cumplimiento del protocolo, además se resolverán dudas que surjan durante la semana. 51 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 8. Resultados y Discusión 8.1 Materiales e Instrumentos de uso Cotidiano Figura 10 Instrumentos de uso Cotidiano en Pacientes Infectocontagiosos. Nota: En la gráfica se identifican los instrumentos que más se usan al momento de atender los pacientes; siendo los más usados: termómetro, fonendoscopios y jeringas (13%). Con base en las encuestas realizadas al personal de la clínica veterinaria Pequeños Animales, se pudo determinar que los instrumentos y materiales más utilizados durante la consulta, manipulación, hospitalización y salida de pacientes son el fonendoscopio, termómetros y jeringas autores como Ven et al., (2000) aseguran que los patógenos pueden mantenerse en el entorno hospitalario como mesas de consulta y pasillos; instrumentos de uso cotidiano como estetoscopios, termómetros o endoscopios; así como computadoresy grifos entre otros. Es importante implementar y aplicar de forma correcta los métodos de limpieza tanto equipos de 52 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES protección personal, los instrumentos o materiales debido a que se usan a diario con estos pacientes y pueden infectarse fácilmente con agentes infecciosos haciendo que los médicos veterinarios actúen en muchos casos como transmisores de enfermedades infectocontagiosas (Morley,2002). 8.2 Enfermedades Frecuentes Figura 11 Casuística de las Enfermedades Infectocontagiosas Presentes en la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Nota: En el grafico se observan las enfermedades con mayor prevalencia encontradas en La Clínica Veterinaria Pequeños animales: Ubicándose en primer lugar la Ehrlichiosis (17%), seguido de parvovirosis (14%) y con menor prevalencia la peritonitis infecciosa felina (1%). Con base en las historias clínicas las enfermedades infectocontagiosas que tuvieron mayor presentación en caninos fueron, ehrliquiosis canina (17%) el autor Procajło (2011) 53 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES considera que es una enfermedad infecciosa que afecta múltiples órganos y que, por su forma de replicarse por medio de vectores, es cada vez más frecuente en la casuística veterinaria. La parvovirosis canina (14%), según Hurtado (2012) indica que es una de las enfermedades más importantes en la casuística de caninos, en cuanto al distemper canino (10%), causa una enfermedad vírica multisistémica con amplia distribución, es altamente contagiosa y letal en cánidos (Pinotti, 2019), y la traqueobronquitis infecciosa canina (9%) , es una patología con amplia diseminación (Leonardo, 2006). En cuanto a la especie felina, se encontró, complejo respiratorio felino (8%), el virus de la inmunodeficiencia felina (10%) y la leucemia viral felina (11%). El virus de inmunodeficiencia y la leucemia felina son las enfermedades con mayor presentación que causan alta morbilidad y mortalidad en los felinos (Norris, 2007). Las enfermedades o agentes patógenos con menor presentación fueron rinotraqueitis felina (6%), toxocara spp (5%), este parásito se encuentra comúnmente y es una de las enfermedades parasitaria con mayor importancia en los caninos y tiene una distribución geográfica amplia en todo el mundo (Acha, 2003), aunque para la casuística de la Clínica Veterinaria Pequeños Animales no se encontraron tantos casos de toxocariasis, anaplasmosis canina (4%) y dypilidium canino (4%), ancylostoma spp (2%) y peritonitis infecciosa felina (1%), la cual se encontró en menor proporción en la clínica veterinaria, ya que, esta enfermedad es de difícil diagnóstico, dado que sus signos clínicos son difíciles de diferenciar como lo afirma Palermo (Thiel, 2016), pero dicha información se contrapone con lo que reporta Palmero (2010), quien indica que es una enfermedad común, que presenta impacto viral alto y tiene una prevalencia de hasta 50% de la población felina además de que representa un mayor riesgo sobre otras infecciones virales. 54 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Por tal motivo, es importante que los pacientes se clasifiquen según el riesgo que represente para otros y para el mismo, esta clasificación sirve para determinar las adecuaciones requeridas en los espacios que reduzcan el riesgo de transmisión de enfermedades nosocomiales, principalmente por los problemas de salud que podrían ocasionarse a los pacientes y personal de la clínica (Justine et al., 2002), pero también por las implicaciones económicas que podría tener en propietarios y en la clínica misma (Williams, 2015). 8.3 Adecuación de los Espacios en la Clínica Veterinaria Se modificaron algunos espacios de la clínica veterinaria Pequeños Animales con la intención de adecuarlos para su mejor uso y aprovechamiento teniendo en cuenta los requerimientos del protocolo de bioseguridad diseñado en el marco de este trabajo. Según Morley (2002) para que un protocolo sea eficaz se debe adaptar a las necesidades y limitaciones que tiene cada clínica veterinaria, por tanto, no es adecuado tomar otro protocolo de bioseguridad e implementarlo sin hacerle los ajustes necesarios según el entorno donde se desea poner en práctica. Los espacios que recibieron modificaciones fueron: Consultorios: los consultorios fueron de igual forma clasificados según una de las clasificaciones del riesgo, de esta forma los pacientes pertenecientes a un grupo de riesgo determinado siempre serán atendidos en el mismo consultorio. Para esto se instalaron letreros que indican dicha clasificación dicha clasificación (Figura 12); para pacientes de clasificación cero, uno (Figura a), dos (Figura b), y tres (Figura c). 55 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Figura 12 Consultorios Nota: Adaptaciones de los consultorios; donde se observan las divisiones con letreros de estos. En la figura (a) consultorios grupo uno, Figura (b) consultorio grupo dos, Figura (c) consultorio grupo tres. 8.3 Capacitaciones a los Médicos Veterinarios y Personal Administrativo Figura 13 Capacitaciones al Personal de la Clínica Veterinaria Pequeños Animales Nota: Imágenes tomadas en las capacitaciones al personal de La Clínica Veterinaria Pequeños Animales. 2020. 56 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Se brindó la información al personal médico y administrativo de la clínica veterinaria Pequeños Animales mediante capacitaciones en las cuales se socializó en detalle cada parte del protocolo de bioseguridad diseñado en el marco de este trabajo, el autor Portner (2010) afirma que la implementación de cualquier protocolo para el control de enfermedades infectocontagiosas puede tener dificultades en su implementación, especialmente para el personal médico si no se recibe una correcta capacitación acerca de los puntos claves y los diferentes momentos durante dicho protocolo. Figura 14 Implementación del Protocolo Nota: Adaptaciones realizadas en La Clinica Veterinaria Pequeños Animales; donde se pueden observar los letreros para la clasificación de las áreas y los tickets que se ubicaban en las historias clínicas. 57 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES La implementación del protocolo de bioseguridad se empezó a llevar a cabo una vez se finalizó con su diseño, se instalaron las señales necesarias y se separaron los espacios según correspondió. Para que un protocolo de esta naturaleza sea efectivamente puesto en práctica, se desarrolle con naturalidad y se dé un correcto cumplimiento es necesario por parte del personal médico permitirse tener una visión amplia y respetuosa de los temas de bioseguridad, así como un compromiso irrestricto con la evaluación de la información brindada, la capacitación y la implementación del protocolo, pero además es indispensable efectuar seguimiento de todo el equipo de atención médica para garantizar la comprensión, eficiencia y cumplimiento (Jason, 2018). 58 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES 9. Conclusiones 1. Se identificaron las enfermedades más frecuentes a partir de la base de datos de las historias clínicas de la Veterinaria Pequeños Animales arrojando mayor incidencia de casos sobre ehrliquiosis canina (17%). 2. La clasificación de los pacientes encontrada en el presente trabajo facilito hacer un compendio de normas de bioseguridad a tener en cuenta en cada grupo al que pertenece el paciente. 3. El protocolo se implementó posterior a la capacitación hecha al personal de la Clínica Veterinaria Pequeños Animales, en la primera semana de implementación se dificulto su uso puesto que fue necesario que el personal cambiara en algunos aspectos la metodología que tenían al recibir y manipular al paciente que llevaban realizando desde años anteriores,pero se espera que a futuro el protocolo finalmente se implementen sin ninguna dificultad por parte del personal para así reducir los casos de enfermedades nosocomiales. 59 PROTOCOLO BIOSEGURIDAD VETERINARIA PEQUEÑOS ANIMALES Referencias Bibliográficas Acha, N., Szyfres, B. (2003). Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 3ª ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud. 398 p. Anderson, ME. (2015). 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