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FECHA NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA AUTORES MONTOYA MURILLO Angélica; ROLDAN MONTOYA Andrés. TITULO ANÁLISIS, CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS DE LA AVIACIÓN CIVIL EN COLOMBIA PARA LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS. PALABRAS CLAVE Transporte aéreo Accidentes aéreos Estadísticas Puntos críticos Informe final Seguridad Prevención de accidentes aéreos Investigación Base de datos Análisis Clasificación Causa probable Manual ADREP Operador Explotador Aviación civil Focos de riesgo NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA DESCRIPCION La falta de una cultura de seguridad en Colombia hace necesario implementar técnicas y programas para estudios estadísticos de accidentes para crear métodos que contribuyan disminuir los índices de accidentalidad aérea al igual establecer un mapa de riesgos basado en la investigación de accidentes aéreos y en la correcta clasificación de estos para detectar focos de riesgos que permitan tomar decisiones y así mejorar los niveles de seguridad aérea en el país. Por esta razón se implementó una base de datos tomando como referencia la información más relevante de los siniestros ocurridos en la aviación civil comercial Colombiana desde 1995 hasta 2004, permitiendo la realización de un programa estadístico el cual es una herramienta sencilla clara y eficaz que permite no solo hacer consultas estadísticas si no también acceder de una forma rápida y ordenada a la información accesada. FUENTES BIBLIOGRAFICAS Libros. • FREUND, John E. y SIMON, Gary A. Estadística Elemental, Octava Edición. Prentice Hall. 1994. • LIROLA TERREZ, Antonio. Excel 97 Windows 95 (intermig) EDITOR, Training Park, S. L. 1998 • CANAVOS, George C. Probabilidad y Estadística, Aplicaciones y Métodos. McGRAW-HILL, 2001 • INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS. Normas colombianas para la presentación de Tesis de grado. Quinta actualización. Bogota D.C.: • ICONTEC, 2007. NTC 1486. • VAZQUEZ JIMENEZ, Susana. . Excel 97: guía de campo. Ra-Ma, Librería y Editorial Microinformática, 1997 • MANUAL DE NOTIFICACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES (MANUAL ADREP) Segunda edición 1987. • CODIGO DE COMERCIO, Editorial Leyer. Decimasexta edición. • ANEXO 13 OACI • RAC PARTE 8 • FAR 99 Herramienta informática Datos entrada Datos salida NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA FUENTES BIBLIOGRAFICAS Paginas WEB. www.ntsb.gov/aviation/aviation.htm www.onu.org.cu/uunn/oaci.html www.aerocivil.gov.co/ www.faa.gov/ CONTENIDO DESARROLLO INGENIERIL DESARROLLO DE LA HERRAMIENTA Para saber que herramienta informática utilizar para el desarrollo de una aplicación se debe primero identificar la información que se tiene (datos de entrada) y el resultado que se quiere (datos de salida). Después de un profundo análisis de la información y al establecer que el resultado final que se quería era de tipo puramente estadístico se identificó que la clave para desarrollar una aplicación de forma práctica era la adecuada organización de la información en una base de datos lógica, y partiendo de esa base de datos, utilizar dicha información para generar gráficos estadísticos de forma dinámica. Una vez definida la necesidad se procedió a identificar que herramienta informática utilizar para el desarrollo de la aplicación teniendo en cuenta los siguientes puntos críticos: Costos: Una aplicación que no genere la compra ni licenciamiento de ningún tipo de software y que en lo posible utilice una herramienta que sea familiar para el usuario final. Mantenimiento: Una aplicación que sea fácil de mantener y de entender por parte del usuario final y que no represente un aprendizaje complejo para su utilización. Escalabilidad: Una aplicación que sea flexible y dinámica y que soporte grandes volúmenes de información y la posibilidad de mejoramiento de la forma más práctica posible. Siguiendo este orden de ideas se estableció que todos los requisitos anteriores podrían ser cubiertos por la funcionalidad ofrecida por la herramienta Microsoft Office Excel 2003 (MOE-2003), simplificado de la siguiente forma: Base de datos: La clave principal era organizar la información de la forma más lógica posible. A partir de la información obtenida por la empresa se organizó de la siguiente manera dentro de un archivo de MOE-2003: La Base de Datos se dividió en dos partes: o Base de datos: Información general de cada siniestro, donde en una de sus columnas se asigna un código de causa relacionado en la tabla de causas. o Tabla causas: Codificación de cada causa de sinistro. Se le asignó un código único a cada causa. Para la Base de Datos se utilizó funcionalidad estándar de MOE-2003, manejo de filas y columnas, seguridad de datos estándar, funcionalidad de filtros, funciones básicas y además para relacionar la tabla de causas con la base de datos se utilizó la función estándar: Si (en inglés “If”) que permite obtener un resultado dependiendo de una condición específica así a partir del código de la causa se identifica su descripción y diferentes sub-causas. Funcionalidad Base de Datos Lógicas: La funcionalidad de MOE-2003 llamada Base de Datos Lógicas permite que a partir de una Base de Datos se pueda hacer una agrupación personalizada de determinada información para generar tablas informativas y/o gráficos estadísticos. La forma más lógica de clasificación de información fue: - Estadística de lesiones. - Estadística de daños. - Estadística de fase de operación en que ocurrió el accidente. - Estadística de accidentes por propietario y explotador. - Estadística de causas generales, particulares y específicas. Microsoft Office Excel 2003 ( MOE-2003 ) Funcionalidad llamada: Base de Datos Lógica Base de datos Gráficos estadísticos 1 2 3 NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA CONTENIDO Para lograr una correcta calcificación fue necesario implementar el Manual ADREP tomando las ideas plasmadas en los informes finales y reclasificándolas según claves de eventos y fases de este manual, con esa información fidedigna se logro una base de datos creada en Excel la cual contiene un conjunto exhaustivo no redundante relacionado con información de cada accidente, necesaria para asegurar la coherencia y comparabilidad de la información estadística. Permitiendo la realización de una aplicaron estadístico, uutilizando la funcionalidad de Base de Datos Lógicas generando sub-tablas o tablas pívot con la información consolidada de la base de datos, el cual es una herramienta sencilla clara y eficaz que permite no solo hacer consultas estadísticas si no también acceder de una forma rápida y ordenada a la información obteniendo gráficos Estadísticos y lograr un análisis estadístico encontrando patrones ocultos. El objetivo general fue: Analizar, clasificar y hacer una correcta evaluación de los accidentes aéreos de la aviación civil en Colombia para los últimos diez años(1995 – 2004) Los objetivos específicos fueron: • Desarrollo de un software que genere datos estadísticos de los accidentes aéreos civiles ocurridos en Colombia en los últimos diez años. • Efectuar una reclasificación de los accidentes aéreos civiles ocurridos durante los últimos diez años en el territorio Nacional. • Complementar la base de datos de de La Aeronáutica Civil de Colombia, con la información de los accidentes aéreos de los últimos diez años en Colombia. • Desarrollar un mapa de riesgos de accidentalidad en el territorio Nacional. • Detectar focos de riesgo en la aviación civil en Colombia. • Llevar a cabo un análisis de gráficos y estadísticas de los accidentes aéreos civiles de los últimos diez años en Colombia. • 1. Enfoque de la investigación: El enfoque investigativo que se utilizó en lainvestigación es el empírico-analítico ya que está orientado a la recolección de datos reales; dirigido a una comprensión verdadera y a la cual puede llegar cualquier persona interesada en el tema. Línea de investigación: Historia de los accidentes de la aviación en Colombia / Simulación y control de procesos / Diseño y construcción de aeronaves. Campo de investigación: Diseño y construcción de aeronaves. NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA METODOLOGIA 2. La recolección de información en la investigación es suministrada por La Oficina de Control y Seguridad y La oficina de investigación de accidentes aéreos de La Aeronáutica Civil de Colombia. Recolección de la información por medio del grupo de investigación de accidentes de la U.A.E.A.C., en sus archivos y la base de datos usada por esta entidad. 3. Población y Muestra: Para esta investigación es de gran importancia tener una fuente fiable y verdadera, ya que se tomaran datos estadísticos, con fines informativos para la prevención de accidentes aéreos. Usaremos los archivos y bases de datos de la Oficina de Seguridad Aérea como herramientas fundamentales para el desarrollo del tema propuesto; además la biblioteca del CEA estará a nuestra disposición como sitio de investigación. 4. Hipótesis: Una vez concluido el proyecto este será una herramienta fundamental para los entes reguladores de la Aviación como: La Organización Internacional de Aeronáutica Civil (OACI), La Aeronáutica civil de Colombia y también para los tripulantes, compañías Aeronáuticas y personal civil, la cual se utilizara para incrementar los índices de en La Aviación Civil de Colombia y en la aviación Civil a nivel mundial. 5.Variables: Variables Independientes. • Tipos de aeronaves envueltos en accidentes de La Aviación Civil. • Reclasificación y tipos de fallas en los últimos diez años. • Geografía • Historial mecánico de la aeronave • Factores Climáticos Humanos Técnicos Administrativos Variables Dependientes. • Causas de los accidentes en los últimos diez años • Focos de riesgo de los accidentes de la aviación civil en los últimos diez años • Mapas de riesgo de la aviación civil. NUMERO RAE PROGRAMA INGENIERIA AERONAUTICA CONCLUSIONES El software MACRASH 0.1 es una herramienta que permite examinar profundamente sus datos y realizar análisis estadísticos, estos ayudan a aprovechar los datos que se han recogido a través de los años, y permiten utilizar la información en pro de la seguridad aérea, también son efectivos para observar comportamientos y asociaciones, permitiendo sacar conclusiones y realizar predicciones, revelando patrones ocultos cuando se comparan los diferentes grupos unos con otros. En Colombia desde 1995 al 2004 La causa PERSONAL-PILOTO-DECISIONES OPERACIONALES se constituyó en la más representativa con un 21.07%, PILOTO- PERCEPCION con 15.70%, y PILOTO-PROCEDIMIENTOS REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES con 7.02% del total de accidentes fallados; datos que concuerdan con lo índices de causas de accidentalidad aérea a nivel mundial2 . Durante estos diez años se ha mantenido una taza regular de accidentalidad, se debe tener en cuenta que a medida que pasan los años, más aeronaves han sido registradas en el sistema de la aeronáutica civil eso significa que la accidentalidad ha disminuido paulatinamente, ya que año tras año se ha mantenido constante el número de accidentes. Para mejorar la seguridad aérea es importante generar la participación de todas las empresas aéreas, e implementar el intercambio de conocimientos relativos a mejorar los planes de Seguridad Operacional de las Empresas al igual que la difusión de las causas de los accidentes aéreos más relevantes en el ámbito nacional. Debido a que PERSONAL-PILOTO (Factor humano) es la causa con mayor incidencia en los accidentes aéreos Colombianos, es necesario exigir a las escuelas de Aviación, implementar y reforzar en la instrucción de los futuros pilotos, técnicas y soluciones que contribuyan a no reincidir en estos errores recurrentes. Se marca de manera clara la falta de cultura de seguridad por parte de los Directivos de las compañías, explotadores y propietarios. Las conclusiones (recomendaciones) emitidas por la autoridad aeronáutica en el país no tienen un control eficaz para ofrecer garantías a los usuarios del transporte aéreo. ANÁLISIS, CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS DE LA AVIACIÓN CIVIL EN COLOMBIA PARA LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS ANGELICA CATERINE MONTOYA MURILLO ANDRES FELIPE ROLDAN MONTOYA UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA FACULTAD DE INGENIERIA INGENIERÍA AERONÁUTICA BOGOTA D. C. 2007 ANÁLISIS, CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS DE LA AVIACIÓN CIVIL EN COLOMBIA PARA LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS ANGELICA CATERINE MONTOYA MURILLO ANDRES FELIPE ROLDAN MONTOYA Trabajo presentado como requisito parcial para optar al título de Ingeniero Aeronáutico. Asesor: Dr. Edgar Rivera UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA FACULTAD DE INGENIERIA INGENIERIA AERONAUTICA BOGOTA D. C. 2007 Nota de aceptación: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Firma del presidente del jurado ________________________________ Firma del jurado ________________________________ Firma del jurado Bogotá D.C. Octubre de 2007 DEDICATORIA Dedico esta tesis de grado, a todas las personas Que de algún modo han ofrecido apoyo Incondicional en todo lo relacionado a mis estudios universitarios, de manera especial A mis padres, ya que son parte importante de mi formación como persona y profesional ANGÉLICA CATERINE MONTOYA MURILLO DEDICATORIA En la vida existen diferentes caminos a seguir, teniendo en cuenta la problemática social de un País que vive en carne propia los fenómenos que afectan el derecho a la vida los seres humanos por ética profesional debemos elegir el camino que nos lleve al bien común o a nuestra propia realización como personas. Este documento esta dedicado a las personas que aún no han encontrado su desarrollo en plenitud. ANDRÉS FELIPE ROLDÁN MONTOYA AGRADECIMIENTOS Los autores expresan el reconocimiento: A DIOS, por darnos la posibilidad de desarrollar en buenos términos el presente trabajo de investigación. Al Mayor ALEJANDRO TORRES COGOLLO, Jefe del G.I.A. “Grupo de Investigación de Accidentes” de la U.A.E.A.C., por la amistad y confianza ofrecida en el proyecto. Al Capitán CAMILO MICOLTA, funcionario de la U.A.E.A.C., hace parte del G.I.A. “Grupo de Investigación de Accidentes” por las herramientas ofrecidas, sus recomendaciones y aportes durante el proceso de la investigación que ayudaron a la culminación exitosa del presente trabajo. A los señores ELIECER GARZON PAEZ, ALCIDES CÁRDENAS, ELIAN PALACIOS, ALVARO MONTES E IVONNE RODRIGUEZ, miembros del G.I.A. “Grupo de Investigación de Accidentes”, por su aporte incondicional para el buen desarrollo del presente trabajo. Al Doctor EDGAR RIVERA, por colaborarnos en cuanto a críticas constructivas, documentación e información necesaria e importante para el desarrollo de lainvestigación, además, una guía fundamental para el desarrollo del tema. Al Ing. AURELIO MENDEZ, por su colaboración en la resolución de interrogantes a esta investigación. A TODAS, aquellas personas que de alguna manera colaboraron y aportaron en la presentación del presente trabajo. CONTENIDO Pág. INTRODUCCION 14 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 16 1.1 ANTECEDENTES 16 1.1.1 Contexto internacional 19 1.1.2 Contexto nacional 19 1.2 DESCRIPCIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 20 1.3 JUSTIFICACION 20 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 21 1.4.1 Objetivo general 21 1.4.2 Objetivos específicos 21 1.5 ALCANCES Y LIMITACIONES 22 1.5.1 Alcances 22 Pag. 1.5.2 Limitaciones 22 2. MARCO DE REFERENCIA 23 2.1 MARCO CONCEPTUAL 23 2.2. MARCO LEGAL 24 2.3. MARCO TEÓRICO 29 3. METODOLOGÍA 32 3.1 ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN 32 3.2. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN DE USB / SUB-LINEA DE FACULTAD / CAMPO TEMÁTICO DEL PROGRAMA 32 3.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 32 3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA 33 3.5 HIPÓTESIS 33 3.6. VARIABLES 33 3.6.1. Variables Independientes 33 3.6.2. Variables Dependientes 34 Pág. 4. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 35 4.1 ESTADISTICAS 36 4.2 MAPAS DE RIESGOS 69 5. DESARROLLO INGENIERIL 72 5.1 DESARROLLO PRELIMINAR 72 5.1.1 REQUERIMIENTOS 72 5.1.2 FORMATOS DE LOS DATOS DE ENTRADA 73 5.1.3 DETERMINACION DE LA PLATAFORMA DE LA HERRAMIENTA 74 5.1.4 DIAGRAMA FUNCIONAL DE LA BASE DE DATOS 75 5.2 CONSTRUCCION DE LA HERRAMIENTA 76 5.2.1 DATOS DE ENTRADA 76 5.2.2 PROCESOS INTERNOS 78 5.2.3 DATOS DE SALIDA 79 5.3 MODELO DE RESULTADOS DE LA HERRAMIENTA 80 5.3.1 AREAS DE RIESGO EN EL TERRITORIO NACIONAL 80 5.3.2 FOCOS DE RIESGOS 81 5.3.3 OTROS MODELOS DE RESULTADO 81 6. CONCLUSIONES 82 7. RECOMENDACIONES 83 7.1 RECPMENDACIONES AL MINISTERIO DE TRANSPORTE 83 7.2 RECOMENDACIONES A LA U.A.E.A.C. 84 7.3 RECOMENDACIONES AL GRUPO DE INVESTIGACION GIA 86 7.4. RECOMENDACIONES AL GRUPO DE PREVENCION DE ACCIDENTES 87 7.5 RECOMENDACIONES A LAS ESCUELAS DE AVIACION 88 7.6 RECOMENDACIONES A LA INDUSTRIA AERONAUTICA 88 7.7 RECOMENDACIONES A LAS EMPRESAS HELICO Y VERTICAL 88 BIBLIOGRAFÍA 89 ANEXOS 91 GLOSARIO 148 LISTA DE FIGURAS Pág. Figura1 Total lesiones 1995 – 2004 37 Figura 2 Daños a la aeronave 1995 – 2004 38 Figura 3 Fase de operación 1995 – 2004 40 Figura 4 Propietarios más accidentados 1995 – 2004 42 Figura 5 Explotadores más accidentados 1995 – 2004 43 Figura 6 Clase de aeronave 1995 – 2004 44 Figura 7 Tipo de motor 1995 – 2004 46 Figura 8 Aeronaves mas accidentadas 1995 – 2004 48 Figura 9 Tipo deaviación 1995 – 2004 50 Figura 10 Regional 1995 – 2004 52 Figura 11 Día de la semana 1995 – 2004 54 Figura 12 Causa general 1995 – 2004 56 Figura 13 Causa particular 1995 – 2004 58 Pág. Figura 14 Causa general 1995 59 Figura 15 Causa general 1996 60 Figura 16 Causa general 1997 61 Figura 17 Causa general 1998 62 Figura 18 Causa general 1999 63 Figura 19 Causa general 2000 64 Figura 20 Causa general 2001 65 Figura 21 Causa general 2002 66 Figura 22 Causa general 2003 67 Figura 23 Causa general 2004 68 Figura 24 Mapa de riesgos / causas probables/ lesiones 69 Figura 25 Mapa de riesgos / tipo de aviación 70 Figura 26 Ejemplo de clasificación ADREP 77 Figura 27 Ejemplo datos de salida 80 LISTA DE ANEXOS Anexo A Manual del programa MACRASH 0.1 91 Anexo B Manual ADREP CLAVES PARA EVENTOS Y FASES 132 22 INTRODUCCIÓN Desde los inicios de la aviación en el siglo XX ha existido un gran interés en la investigación de los accidentes aéreos, sus causas y consecuencias para la industria aeronáutica. La industria aeronáutica en Colombia crece a medida que se exploran nuevos mercados, esto constituye un positivo avance, pues más personas usan el transporte aéreo como un medio rápido, seguro y eficaz. Todos los días la aviación comercial transporta a millones de pasajeros en todo el mundo y a pesar de ser este considerado el medio más seguro para transportarse existe una proporción estadística muy baja de accidentes aéreos, poniendo en evidencia que las aeronaves no son invulnerables a los fenómenos naturales ni a las fatalidades y en ocasiones también a la impericia, negligencia e imprevisión humana que dan cabida a estas catástrofes. Sin embargo hay tragedias que responden a otras causas más allá del dominio aeronáutico. Los organismos que regulan la aviación comercial cuentan con comités de investigación, estos están integrados por personal con un alto nivel de preparación técnica y académica, conformando un grupo de expertos en varias disciplinas. Realizar la investigación de los accidentes y encontrar las posibles causas es un proceso necesario e importante en la prevención de los accidentes, sin embargo el análisis de los accidentes proporciona información suficiente se constituye en una herramienta indispensable para tal fin. 23 Mediante el desarrollo del análisis estadístico en este proyecto se localizan los problemas de cada situación y se da de forma cercana un diagnóstico que se ajuste a la realidad imparcial en Colombia y de esta manera contribuir a la seguridad aérea del país. 24 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 ANTECEDENTES La Organización de Aviación Civil Internacional analiza los resultados obtenidos de la información recibida sobre accidentes aeronáuticos por los países inscritos para luego emitir consideraciones. Y hace la propuesta de implementar un aplicativo ampliado de base de datos, compartido y seguro entre los Estados miembros de la OACI que voluntariamente deseen compartir información relacionada con las aeronaves que realizan operaciones entre dichos estados y a la cual puedan acceder a través de una red segura privada. La Aeronáutica Civil de Colombia tiene procedimientos para la investigación en caso de ser parte activa de un accidente o incidente aéreo, cuya finalidad es determinar los hechos, condiciones y circunstancias, tratando de establecer la causa probable del mismo. En la parte de notificación informa de manera oportuna a todas las Agencias Nacionales e Internacionales del percance aéreo. Las unidades o regionales de Control Técnico deben mantener una disponibilidad de 24 horas para el envió de la notificación. Las unidades o Regionales de Control Técnico mantendrán un listado actualizado de las autoridades aeronáuticas a las cuales ha de notificar el accidente. 25 Este mensaje de notificación debe contener: • Identificación, marca y matricula • Nombre propietario o explotador • Nombre tripulación • Fecha y hora • Ultimo punto de salida y aterrizaje • Coordenadas del lugar del percance • Numero de pasajeros • Daños de la aeronave Y la investigación del accidente debe estar soportada en los siguientes procesos: • Inspección y trabajo de campo • Informe preliminar • Informe final Para la elaboración del croquis de la distribución de los restos tal y como se hallan en el terreno, tomando las distancias y marcaciones de las partes principales y pedazos de estos hasta completar el contenido de la aeronave, ubicación de las victimas y las huellas de impacto con relación al terreno. 26 Como paso final de a investigación crear un informe final que comprende: • Documento de despacho que a su vez contiene: Lista de pasajeros, planilla de carga, manifiesto de peso y balance y recibos de tanqueo. • Un informe de la tripulación y de la empresa del despacho. • Un Documento de Transito Aéreo que contiene: Plan de vuelo, Diario de Señales, congelación y trascripción de las comunicaciones. • Un documento de la tripulación que contiene: Licencias Técnicas y médica, horas totales de vuelo, horas totales en el equipo, horas voladas en los últimos 90,30 y 3 días, fecha de vencimiento del ultimo chequeo anual. • Documentos sobre la Aeronave: Copias de los certificados de matricula y aeronavegabilidad registros de mantenimiento, hojas del libro de vuelo de los últimos 30 días. • Declaración de testigos: Todas las declaraciones de testigos que se puedan tomar en el lugar del percance y laboratorios autorizados. • Documentos de grabaciones: Análisis de laboratorio de combustibles, aceite y pruebas que se hayan efectuado en bancos y laboratorios autorizados. Este informe deberá ser redactado siguiendo los parámetros establecidos en el anexo 13 de La OACI. Esta información junto con todos los documentos de soporte, deben ser remitidosal Grupo de Prevención e Investigación, esta a su vez hará la revisión y ajustes correspondientes para ser presentado al consejo de Seguridad Aeroportuaria. 27 De conformidad con los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia (RAC) Parte Octava y el Anexo 13 de OACI, “El único objetivo de las investigaciones de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad”. 1.1.1. Contexto Internacional. A nivel global existe una agencia especializada para la investigación de accidentes NTSB (The National Transportation Safety Board), esta agencia recopila la información de todos los estados adscritos a la O.A.C.I. (Organización de Aviación Civil Internacional) para complementar la información y así poder hacer las recomendaciones del caso. Además, existe un lenguaje universal utilizado por la O.A.C.I. llamado NOTIFICACIÓN ADREP, este debe ser implementado por todos los estados para que se pueda hablar en un mismo idioma. La seguridad es una responsabilidad de todos aquellos que de un modo u otro están vinculados a la aviación civil 1.1.2. Contexto Nacional Colombia por su desarrollo aeronáutico presenta gran cantidad de eventos (accidentes, incidentes y casos especiales), debido a esta situación la oficina de seguridad aérea perteneciente a la U.A.E.A.C. tuvo la nesecidad de implementar nuevas herramientas para observar de manera más detallada los aspectos involucrados con estos eventos. Desafortunadamente en Colombia ni los propietarios ni los explotadores tienen una cultura de seguridad con el fin de prevenir futuros eventos. 28 1.2. DESCRIPCION Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA La OACI requiere que cada país establezca un mapa de riesgos basado en la investigación de accidentes aéreos y en la correcta clasificación de estos para detectar focos de riesgos que permitan tomar decisiones y así mejorar los niveles de seguridad aérea en el país. Es cierto que existe información suficiente sobre accidentes aeronáuticos en Colombia, pero anteriormente no se disponía de estudios documentados sobre la recopilación de accidentes aeronáuticos en un determinado tiempo con el fin de obtener datos estadísticos para informar a las autoridades y tripulación sobre las causas más comunes para evitar repeticiones en estas fallas o errores fatales. ¿Cómo mediante el desarrollo de un software que genere estadísticas de la accidentalidad aérea civil en Colombia de los últimos diez años pueda mejorar la seguridad aérea en Colombia y a la vez reducir los índices de accidentalidad a nivel mundial? 1.3. JUSTIFICACION Este proyecto de investigación surge por la necesidad que existe de mejorar la cultura de seguridad aérea en Colombia, ofreciendo pautas claras de cómo está catalogado el País con relación a la seguridad aérea y crear un sistema que arroje diferentes tipos de variables útiles para la prevención de accidentes como: estadísticas, diagramas y mapas de riesgos, además, sirve como información a la 29 O.A.C.I., Aeronáutica Civil, operadores, tripulación y pasajeros para la tranquilidad y seguridad del viaje. 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 1.4.1. Objetivo General. Analizar, clasificar y hacer una correcta evaluación de los accidentes aéreos de la aviación civil en Colombia para los últimos diez años (1995 – 2004). 1.4.2. Objetivos Específicos. • Desarrollo de un software que genere datos estadísticos de los accidentes aéreos civiles ocurridos en Colombia en los últimos diez años. • Efectuar una reclasificación de los accidentes aéreos civiles ocurridos durante los últimos diez años en el territorio Nacional. • Complementar la base de datos de de La Aeronáutica Civil de Colombia, con la información de los accidentes aéreos de los últimos diez años en Colombia. • Desarrollar un mapa de riesgos de accidentalidad en el territorio Nacional. • Detectar focos de riesgo en la aviación civil en Colombia. • Llevar a cabo un análisis de gráficos y estadísticas de los accidentes aéreos civiles de los últimos diez años en Colombia. 30 1.5 ALCANCES Y LIMITACIONES 1.5.1 Alcances. Mediante el desarrollo de un aplicación lograr un alto nivel estadístico y de información sobre los accidentes de la aviación Civil en los últimos diez años en Colombia. Creando así mismo una herramienta indispensable para los entes Reguladores, Tripulantes y Aerolíneas para la toma de decisiones evitando repeticiones de fallas o errores fatales y tendientes a mejorar la seguridad aérea a nivel nacional y así mismo reducir los índices de accidentalidad. 1.5.2 Limitaciones. Este proyecto esta limitado a los accidentes aéreos civiles y comerciales que hayan ocurrido del primero de enero de mil novecientos noventa y cinco (01/01/1995) al treinta y uno de diciembre de dos mil cinco (31/12/2004). Está enfocado a la aviación civil, no cubre la accidentalidad de la aviación militar. No se van a tomar en cuenta los incidentes. Se tomara en cuenta solo los accidentes de aerolíneas Nacionales e Internacionales que hayan ocurrido en Colombia durante los últimos diez años, no aplica para accidentes de aerolíneas Colombianas ocurridos en otro país. 31 2. MARCO DE REFERENCIA 2.1 MARCO CONCEPTUAL Organización de la Aviación Civil Internacional, este organismo regula la aviación civil internacional; por medio del Anexo 13 rige a las Naciones que la conforman en cuanto a seguridad aérea se refiere. Reglamento Aeronáutico de Colombia, en cuanto a seguridad aérea se habla de la Parte Octava y comprende el capítulo I: Campos de aplicación, contenido, organismo encargado de la investigación, procedimientos, encuestas, informe de accidente de aviación. The National Transportation Safety Board, es una organización independiente del Gobierno de los Estados Unidos que se dedica a la investigación de accidentes automovilísticos, de aviación y marinos en ese país. El Congreso de los Estados Unidos le ha encargado que investigue todos los accidentes de la aviación civil dentro de los Estados Unidos, así como accidentes significativos en otros medios de transporte. También está encargada de investigar los casos de sustancias peligrosas que liberan los medios de transporte. La sede de la National Transportation Safety Board se encuentra en Washington. Aeronáutica civil, ésta entidad es el resultado de la fusión del Departamento Administrativo de Aeronáutica Civil y el Fondo Aeronáutico Nacional. 32 La OACI define accidente como: Todo suceso relacionado con al utilización de una aeronave que ocurre dentro del periodo comprendido desde el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave, con intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual cualquier persona sufre lesiones mortales o graves o si la aeronave sufre daños o roturas estructurales. 2.2 MARCO LEGAL Convenio sobre Aviación Civil Internacional El Convenio incluyó el compromiso de los Estados de remitir al Consejo información estadística de tráfico aéreo, costos e información financiera, norma que daría sustento al programa estadístico de la OACI, que se inicia desde 1947, confirmando de esta manera la significativa importancia de las estadísticas en el transporte aéreo (Art. 67). De igual forma, y en concordancia con lo anterior, el consejo tiene entre sus facultades: Art. 54: “i) solicitar, compilar, examinar y publicar información relativa al progreso de la navegación aérea y a la operación de los servicios aéreos internacionales, incluyendo información sobre los costos de explotación y datos sobresubvenciones pagadas por el erario público a las líneas aéreas.” Art. 55:“c) realizar investigaciones en todos los aspectos del transporte aéreo y de la navegación aérea que sean de importancia internacional, comunicar los resultados de sus investigaciones a los Estados contratantes y facilitar entre éstos el intercambio de información sobre asuntos de transporte aéreo y navegaci6n aérea;” 33 La OACI Parte 13, programa de prevención de accidentes. La Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil –AEROCIVIL Los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia. Parte octava • Notificación. • Información de incidente • Notificación de irregularidad e incidente • Accidente • Encuestas • Informe de accidente de aviación • Procedimiento sumario • Reconsideración. • Notificación a otros estados de la «OACI» • Revisión • Formularios • Búsqueda, rescate, asistencia y salvamento • Procedimiento para las operaciones de búsqueda y • Salvamento • Información / notificación (1) irregularidades / incidentes / • Notificación posterior al accidente • Informe preliminar de accidente • Informe pormenorizado del accidente • Equipo para la comisión de salvamento. • Señales dirigidas a embarcaciones 34 • Índices de severidad para clasificación de incidentes ATS. Código de Comercio de Colombia Capitulo IX • Obligatoriedad • Procedimiento • Investigación judicial y policiva • Avisos sobre accidentes. FAR 99 • Control de seguridad de tráfico aéreo. • Aplicabilidad • Definiciones • Situaciones de emergencia • Instrucciones especiales de la seguridad • Requisitos de radio • Requisitos de plan de vuelo • Requisitos del transportador • Aviso de llegada o terminación 35 ELEMENTOS DE ANÁLISIS ESTADÍSTICOS TIPOS DE ESTADÍSTICA, FUENTES DE DATOS, TIPOS DE VARIABLES INSTRUMENTOS Y MÉTODOS APLICADAS A CONCEPTOS DEL TRANSPORTE AÉREO: ESTADISTICAS: Descriptiva: Esencial en el desarrollo de las estadísticas del sector, porque permite analizar la información del tráfico aéreo desagregado por empresas, aeropuertos, rutas, tipo de tráfico, periodos de tiempo, etc., para: • Seguimientos periódicos • Calculo de tasas de variación porcentual • Analizar el desempeño por rutas y regiones, la concentración por aeropuertos. • Identificar las empresas y rutas con mayores volúmenes de tráfico, para visualizar el grado de concentración y competencia. Inferencial: Útil en estudios específicos de mercadeo, encuestas de calidad del servicio o cálculo de peso promedio de pasajeros, pero con incidencia menor en las estadísticas del sector porque los costos y riesgos de obtener la información de toda la población son bajos gracias a que: 36 • Las Autoridades Aeronáuticas están facultadas para solicitar y obtener la información estadística de todas las empresas autorizadas. • El desarrollo de la actividad aeronáutica, va relacionado al desarrollo tecnológico y eso facilita la generación y recopilación de datos. • Las fuentes primarias de información (líneas aéreas y aeropuertos) son pocos y de fácil identificación. VARIABLES: Cualitativas: No numéricas que permiten establecer clasificaciones o calcular proporciones por categoría, en aviación permiten el uso de nomenclaturas generalmente aceptadas • Aerolínea • Equipo • Aeropuerto • Tipo de tráfico • Tipo de aviación • Tipo de vuelo Cuantitativas: o numéricas, en aviación con valores positivos para las estadísticas operacionales y de tráfico, y con posibles valores negativos en el caso de las estadísticas financieras. Se clasifican en: 37 Discretas • Asientos disponibles • Llegadas y salidas de aeronaves • Pasajeros • Número de aeronaves Continuas • Horas de vuelo • Horas bloque • Toneladas de carga • Cifras de información financiera • Costos • Pasajeros, sillas y carga kilómetro • Coeficiente de ocupación 2.3 MARCO TEÓRICO La Aeronáutica Civil en Colombia cuando ocurre un accidente aéreo tiene como función ser cabeza de la investigación, de este modo opera el Grupo de Investigación de Accidentes en forma conjunta con la Oficina de Seguridad Aérea, estas dependencias a su vez, se rigen y funcionan de acuerdo a lo establecido en el Reglamento Aeronáutico Colombiano. Una vez esclarecido el accidente, ya 38 establecida la causa, estos organismos emiten un comunicado en forma de advertencia al operador y a la tripulación para corregir y evitar accidentes semejantes. ANEXO 13 - Definición O.A.C.I.:- "Todo suceso, relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurre dentro del período comprendido entre el momento que una persona entra a bordo de la aeronave, con intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual: A. Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves a consecuencia de: • Hallarse en la aeronave o por contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluso las partes que se hallan desprendido de la aeronave, o por exposición directa al chorro de un reactor. Excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya causado una persona así misma o hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas por pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulación. B. La aeronave sufre daños o roturas estructurales que: • Afectan adversamente su resistencia estructural, su performance o sus características de vuelo: y • Que normalmente exigen una reparación importante o el recambio del componente afectado. 39 GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Que hacer en caso de accidente • Las siguientes Son funciones del Grupo de Investigación de Accidentes: • Efectuar la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil producidos en el país y participar en los ocurridos a aeronaves nacionales fuera del país. • Establecer las causas de los accidentes e incidentes y producir los dictámenes necesarios. • Desarrollar las normas y procedimientos aplicables a la investigación de accidentes de aviación. • Proporcionar asistencia de Secretaría permanente de la Junta o Comisión Investigadora de Accidentes de Aviación. • Aplicar las medidas correctivas y demás acciones para prevenir la repetición y ocurrencia de accidentes de aviación. • Conocer todo lo relativo a notificaciones y manejo de correspondencia con la OACI referente a lo relacionado con accidentes de aviación. • Promover la difusión de normas, informes y demás documentación sobre accidentes de aviación. • Inspeccionar los aeropuertos y hacer las notificaciones a las dependencias que apliquen con el fin de tomar las medidas correctivas. • Coordinar con la Secretaría de Sistemas Operacionales las inspecciones a los aeropuertos. • Velar por la capacitación y actualización de los investigadores de campo en las diferentes regionales. _____________________________________ Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional 40 3. METODOLOGÍA 3.1 ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN El enfoque investigativo que se empleará en la investigación es el empírico- analítico puesto que esta orientado a la recolección de datos reales; dirigido a una comprensión verdadera y a la cual puede llegar cualquier persona interesada en el tema. 3.2 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN DE USB / SUB-LINEA DE FACULTAD / CAMPO TEMÁTICO DEL PROGRAMA Historia de los accidentes de la aviación en Colombia / Simulación y control de procesos / Diseño y construcción de aeronaves. 3.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN La información essuministrada por La Oficina de Control y Seguridad y La oficina de investigación de accidentes aéreos de La Aeronáutica Civil de Colombia. 41 3.4. POBLACIÓN Y MUESTRA Para esta investigación es de gran importancia tener una fuente fiable y verdadera, ya que se tomaran datos estadísticos, con fines informativos para la prevención de accidentes aéreos. Usaremos los archivos y bases de datos de la Oficina de Seguridad Aérea como herramientas fundamentales para el desarrollo del tema propuesto; además la biblioteca del CEA estará a nuestra disposición como sitio de investigación. 3.5. HIPOTESIS Una vez concluido el proyecto este será una herramienta fundamental para los entes reguladores de la Aviación como: La Organización Internacional de Aeronáutica Civil (OACI), La Aeronáutica civil de Colombia y también para los tripulantes, compañías Aeronáuticas y personal civil, la cual se utilizara para incrementar los índices de en La Aviación Civil de Colombia y en la aviación Civil a nivel mundial. 3.6 VARIABLES 3.6.1 Variables independientes • Tipos de aeronaves envueltos en accidentes de La Aviación Civil. • Reclasificación y tipos de fallas en los últimos diez años. 42 • Geografía • Historial mecánico de la aeronave • Factores Climáticos Humanos Técnicos Administrativos 3.6.2. Variables dependientes • Causas de los accidentes en los últimos diez años • Focos de riesgo de los accidentes de la aviación civil en los últimos diez años • Mapas de riesgo de la aviación civil. 43 4. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS En análisis se muestra de forma grafica encontrando los puntos críticos en las estadísticas. Profundizando en las causas probables de los accidentes. Para hacer el análisis se agruparon los años y se evaluaron en conjunto después se evaluó año por año. 44 4.1 Estadísticas ESDTADISTICAS 1995 -2004 AVIACION CIVIL COMERCIAL DE COLOMBIA 45 Figura – 1 TOTAL LESIONES 1995 - 2004 0 50 100 150 200 250 300 350 400 TOTAL LESIONES TRIPULACION. 57 34 41 33 19 49 29 51 47 55 TOTAL LESIONES PASAJEROS. 277 95 105 63 19 95 54 349 125 118 TOTAL LESIONES OTROS. 1 19 2 4 0 7 5 13 13 6 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Estudio de causas probable en el punto critico, lesiones totales a pasajeros en el año 2002 con 16 accidentes. AÑO TOTAL LESIONES PAX DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 2002 3 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2002 47 Mantenimiento inadecuado (personal de mantenimiento) (68) PERSONAL OTRO - PERSONAL Otro personal de vuelo (68) 2002 87 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2002 1 Bombas (74)CH AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2002 3 Condiciones del aeródromo OTROS OTROS-AERÓDROMO Condiciones del aeródromo 2002 3 Obstáculos sin señalar, incluso objetos extraños (80)BE OTROS OTROS-AERÓDROMO Condiciones del aeródromo 2002 5 Operó con descuido (sin intención, olvidó) (34) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCI. 2002 3 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2002 68 Ruedas, neumáticos, ejes (70)CF AERONAVE AERONAVE - CELULA Tren de aterrizaje 2002 4 Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2002 7 Cigüeñal (74)AB AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Estructura del motor-Motor de émbolo 2002 6 Otros (74) CY AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2002 6 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2002 1 Mal empleo de combustible (32) PERSONAL PILOTO PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO 2002 104 Señalero de tierra (68) PERSONAL OTRO - PERSONAL Personal vario 2002 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA El 25% corresponde a PILOTO, 18.75% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTOR DE EMBOLO, 12.5% a OTRO PERSONAL, 12.5 a OTROS AERÓDROMO y 6.25% a AERONAVE-CELULA. 46 Figura – 2 DAÑOS A LA AERONAVE 1995 - 2004 0 5 10 15 20 25 DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA. 19 13 16 14 12 16 12 9 13 21 DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL. 13 9 10 4 1 21 13 12 16 8 DAÑOS A LA AERONAVE LEVE. 0 0 0 0 3 2 3 6 4 4 DAÑOS A LA AERONAVE NINGUNA. 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Estudio de causa probable en los puntos críticos, daños a la aeronave sustancial en el año 2000 y daños a la aeronave destruida año 2004. AÑO DAÑOS A LA AERONAVE SUSTANCIAL DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 2000 1 Cambio súbito del viento (despegue o aterrizaje) (82)J OTROS OTROS-AERÓDROMO Meteorológicos 2000 1 Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 1 Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 1 Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 1 Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2000 1 Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2000 1 OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES OTROS OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales 2000 1 CONGESTIONADA, plataformas o calles de rodaje(88)CX OTROS OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales 2000 1 Palas del rotor de cola (78)AB AERONAVE AERONAVE- AERONAVES DE ALAS GIRATORIAS Conjunto de rotor 2000 1 Magnetos (74) BA AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de encendido-Motor de émbolo 2000 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2000 1 Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2000 1 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 1 Otros (70)CY AERONAVE AERONAVE - CELULA Tren de aterrizaje 2000 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 47 2000 1 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2000 1 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 1 Elemento de mando de combustible (74)SE AERONAVE AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-DE TURBINA Sistema de combustible-Turbohélice/Turborreactor 2000 1 Carburador (74)CG AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2000 1 Calculó mal la velocidad (50) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN El 19.04% corresponde a PILOTO, 14.28% a AERONAVE-GRUPO MOTOPEOPULSORES TODOS LOS TIPOS, 14.28% a OTROS VARIOS, 9.52% a OTROS-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCI8AS ADICIONALES, 9.52% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPUSORES MOTOR DE EMBOLO, 4.76% a OTROS-AERÓDROMO, 4.76% a AERONAVES DE ALA GIRATORIA, 4.76% a AERONAVE-CELULA y 4.76% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES- DE TURBINA. AÑO DAÑOS A LA AERONAVE DESTRUIDA DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 2004 1 Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTOPILOTO-PERCEPCIÓN 2004 1 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2004 1 Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) PERSONAL PILOTO PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO 2004 1 Medidas espontáneas inadecuadas (44) PERSONAL PILOTO PILOTO - VARIOS 2004 1 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN El 28.57% corresponde a PILOTO y 14.28% a otros varios. 48 Figura – 3 0 2 4 6 8 10 12 FASE DE OPERACION 1995 - 2004 FASE DE OPERACIÓN RODAJE SALIDA. 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 FASE DE OPERACIÓN DESPEGUE. 2 7 1 3 1 5 6 4 7 2 FASE DE OPERACIÓN ASCENSO. 4 4 3 3 4 1 2 1 3 5 FASE DE OPERACIÓN RUTA. 6 6 11 6 7 9 7 5 10 7 FASE DE OPERACIÓN DESCENSO. 4 2 0 0 1 3 0 1 0 0 FASE DE OPERACIÓN APROXIMACION. 6 1 6 3 0 6 4 3 3 6 FASE DE OPERACIÓN ATERRIZAJE. 5 3 6 2 1 8 7 11 5 9 FASE DE OPERACIÓN RODAJE LLEGADA. 2 0 0 0 0 1 0 0 1 0 FASE DE OPERACIÓN TRABAJOS ESPECIALES. 2 0 0 1 2 8 2 2 2 3 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Estudio de causa probable en los puntos críticos, fase de operación ruta 1997 y fase de operación aterrizaje 2002. AÑO FASE DE OPERACIÓN RUTA DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 1997 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 1997 1 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 1997 1 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 1997 1 Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 1997 1 Calculó mal la altitud (obstáculos) (53) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 1997 1 Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 1997 1 Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 1997 1 Procedimientos inadecuados para la puesta en marcha de los motores (36) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCI. 1997 1 Otros (74)KY AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 1997 1 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 49 1997 1 CARGA, aeronave incorrectamente cargada (con respecto al peso o al centro de gravedad de la aeronave (88)76 AERONAVE AERONAVE-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES Aeronave - Hechos, condiciones y circunstancia adicionales El 36.36% corresponde a PILOTO, 27.27% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-TODOS LOS TIPOS, 18.18% a OTROS-VARIOS y 9.09% a AERONAVE-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES. AÑO FASE DE OPERACIÓN ATERRIZAJE DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 2002 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2002 1 Condiciones del aeródromo OTROS OTROS-AERÓDROMO Condiciones del aeródromo 2002 1 Obstáculos sin señalar, incluso objetos extraños (80)BE OTROS OTROS-AERÓDROMO Condiciones del aeródromo 2002 1 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2002 1 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2002 1 Otros (70)CY AERONAVE AERONAVE - CELULA Tren de aterrizaje 2002 1 Ruedas, neumáticos, ejes (70)CF AERONAVE AERONAVE - CELULA Tren de aterrizaje 2002 1 Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2002 1 Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2002 1 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2002 1 No replegó el tren de aterrizaje (11) PERSONAL PILOTO PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO El 54.54% corresponde a PILOTO, 18.18% a AERONAVE-CELULA y 18.18% A OTROS-AERÓDROMO. 50 Figura – 4 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 PROPIETARIOS MAS ACCIDENTADOS 1995 - 2004 2004 1 1 2003 1 2002 1 1 2001 2000 1999 1 1 1998 1 1 1 1997 1 1 1996 1995 1 1 1 2 AEROANDES AEROCENTRO DE COLOMBIA INTERCONTINENTAL LATIN AMERICAN AIR SERVICE INC. TAGUA LTDA Estudio de causa probable en el punto crítico, Latín American air Service inc. con 2 accidentes en 1995. AÑO PROPIETARIO DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 1995 LATIN AMERICAN AIR SERVICE INC. Calculó mal la altitud y el margen de franqueamiento(obstáculos) (52) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 1995 LATIN AMERICAN AIR SERVICE INC. Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES El 50% corresponde a PILOTO-PERCEPCION y 50% a PILOTO-DESICIONES OPERACIONALES. 51 Figura – 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 EXPLOTADORES MAS ACCIDENTRADOS 1995 - 2004 2004 1 1 1 1 2003 1 3 2002 1 1 1 2 2001 1 2000 1 2 1999 2 2 1 1998 1 1 1 1 1 1997 1 1 1 2 1 2 1996 1 1995 1 1 2 3 1 AEROAND ES AEROCEN TRO DE COLOMBI CALIMA S.A HELICOL HELITAXI SAVIARE LTDA TAGUA LTDA TAME FADECO S.A. Estudio de causa probable en el punto crítico, Fadeco S. A. con 9 accidentes en 10 años. AÑO EXPLOTADOR DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 1999 FADECO S. A Calculó mal el margen de franqueamiento(obstáculos) (54) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2000 FADECO S. A No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 FADECO S. A Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2002 FADECO S. A Otros (74) DY AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de lubricación-Motor de émbolo 2002 FADECO S. A Otros (74) CY AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2003 FADECO S. A Utilización incorrecta, mandos de grupos motopropulsores (21) PERSONAL PILOTO PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO 2003 FADECO S. A No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2003 FADECO S. A Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) PERSONAL PILOTO PILOTO - UTILIZACIÓN DEL EQUIPO 2004 FADECO S. A Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN El 55.55% corresponde a PILOTO, 22.22% a GRUPOS MOTOPROPULSOR-MOTORES DE EMBOLO y 22.22% a OTROS-VARIOS. 52 Figura – 6 0 5 10 15 20 25 30 35 CLASE DE AERONAVE 1995 - 2004 BIMOTOR 13 8 9 5 5 106 10 10 11 MONOMOTOR 24 15 25 17 18 31 23 20 23 22 MULTIMOTOR 2 1 1 1 1 1 1 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Estudio de causas en los puntos críticos, clase de aeronave monomotor con 31 accidentes en el 2000. AÑO CLASE DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 2000 MONOMOTOR Inició el vuelo con condiciones meteorológicas adversas (40) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2000 MONOMOTOR Cambio súbito del viento (despegue o aterrizaje) (82)J OTROS OTROS-AERÓDROMO Meteorológicos 2000 MONOMOTOR Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 MONOMOTOR Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 MONOMOTOR Bombas (74)CH AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2000 MONOMOTOR Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 MONOMOTOR Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2000 MONOMOTOR Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2000 MONOMOTOR Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES 2000 MONOMOTOR Otros - Hechos,condiciones y circunstancias adicionales OTROS OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales 53 2000 MONOMOTOR CONGESTIONADA, platafornas o calles de rodaje(88)CX OTROS OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales 2000 MONOMOTOR Palas del rotor de cola (78)AB AERONAVE AERONAVE- AERONAVES DE ALAS GIRATORIAS Conjunto de rotor 2000 MONOMOTOR Desvió su atención de la operación de la aeronave (08) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES 2000 MONOMOTOR Magnetos (74) BA AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de encendido-Motor de émbolo 2000 MONOMOTOR Operación IFR inadecuada (26) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR Otros (70)CY AERONAVE AERONAVE - CELULA Tren de aterrizaje 2000 MONOMOTOR Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 MONOMOTOR CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR Elemento de mando de combustible (74)SE AERONAVE AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-DE TURBINA Sistema de combustible-Turbohélice/Turborreactor 2000 MONOMOTOR No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 MONOMOTOR Carburador (74)CG AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2000 MONOMOTOR Elemento de mando de combustible (74)SE AERONAVE AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES- MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Turbohélice/Turborreactor 2000 MONOMOTOR Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES El 25.80% corresponde a PILOTO, 19.35% a OTROS-VARIOS, 16.12% a GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS, 12.90% a GRPOS MOTOPROPULSORES MOTOR DE EMBOLO, 6.45% a OTROS-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES, 3.22% a OTROS-AERÓDROMO, 3.22% a AERNAVE-AERONAVES DE ALA GIRATORIA y 3.22% a AERONAVE- GRUPO MOTOPROS PULSORES- DE TURBINA. 54 Figura – 7 0 5 10 15 20 25 30 35 TIPO DE MOTOR 1995 - 2004 JET 3 1 2 1 1 3 2 1 PISTON 26 16 24 18 20 35 25 20 26 26 TURBINA 10 7 9 4 4 6 3 8 5 7 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Estudio de causa probable en el punto crítico, tipo de aeronave pistón con 35 accidentes en el 2000. AÑO TIPO DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 2000 PISTON Inició el vuelo con condiciones meteorológicas adversas (40) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2000 PISTON Cambio súbito del viento (despegue o aterrizaje) (82)J OTROS OTROS-AERÓDROMO Meteorológicos 2000 PISTON Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 PISTON No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 PISTON Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 PISTON Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 PISTON Sistema de frenos (normal) (70)CJ AERONAVE AERONAVE - CELULA Tren de aterrizaje 2000 PISTON Bombas (74)CH AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2000 PISTON Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2000 PISTON Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2000 PISTON Calculó mal la distancia (47) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2000 PISTON Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIÓN. 55 2000 PISTON Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales OTROS OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales 2000 PISTON CONGESTIONADA, plataformas o calles de rodaje(88)CX OTROS OTROS-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES Otros - Hechos, condiciones y circunstancias adicionales 2000 PISTON Intentó una operación más allá de su experiencia/nivel de competencia (02) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIÓN 2000 PISTON Magnetos (74) BA AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de encendido-Motor de émbolo 2000 PISTON Operación IFR inadecuada (26) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIÓN 2000 PISTON CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2000 PISTON No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 PISTON Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2000 PISTON No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 PISTON Otros (70)CY AERONAVE AERONAVE - CELULA Tren de aterrizaje 2000 PISTON COMBUSTIBLE, falta de (88)96 AERONAVE AERONAVE-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALE Aeronave - Hechos, condiciones y circunstancia adicionales 2000 PISTON Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores,todos los tipos-varios 2000 PISTON CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2000 PISTON No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 PISTON CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2000 PISTON No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 PISTON CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2000 PISTON Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2000 PISTON No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 PISTON No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2000 PISTON Carburador (74)CG AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2000 PISTON Elemento de mando de combustible (74)SE AERONAVE AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Turbohélice/Turborreactor 2000 PISTON Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES El 25.71% corresponde a PILOTO, 20% a OTROS-VARAIOS, 14.28% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS, 11.42% a AERONAVE-GRUPO MOTOPROPULSORES MOTOR DE EMBOLO, 5.71% a AERONAVE-CELULA, 5.71% a OTROS-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES, 2.85% a AERONAVE- HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES y 2.85% a OTROS-ARODROMO. 56 Figura – 8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 LAS 10 AERONAVES MAS ACCIDENTADAS 1995 - 2004 2004 3 1 1 2 5 3 2 1 1 2003 3 1 2 1 3 3 3 2 2002 2 2 2 3 1 2001 2 2 1 8 2 3 2000 1 4 3 3 2 5 1 1 1 1 1999 2 1 1 1 3 3 2 1 2 2 1998 1 2 3 1 1 2 1997 4 2 1 1 2 3 1 1 1 1996 1 1 2 2 1 2 1 2 1995 2 2 1 2 6 1 1 2 3 1 B06 C172 C182 C185 C188 C206 DC3 H500 MI8 P28A PA25 PA31 Estudio de causa probable en el punto crítico, aeronave mas accidentada C206. AÑO TIPO A/N DESCRIPCION CAUSA CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 1995 C206 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 1995 C206 Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 1995 C206 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 1995 C206 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 1995 C206 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 1995 C206 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 1997 C206 COMBUSTIBLE, agotamiento del (88) PERSONAL OTRO - PERSONAL PERSONAL-HECHOS CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS ADICIONALES 88 1997 C206 Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 1997 C206 Otros (74)KY AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 1998 C206 Decisiones/ planeamiento inadecuados en vuelo (27) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 57 1998 C206 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 1998 C206 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 1999 C206 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 1999 C206 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 1999 C206 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2000 C206 Inició el vuelo con condiciones meteorológicas adversas (40) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2000 C206 Bombas (74)CH AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2000 C206 Operación IFR inadecuada (26) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES 2000 C206 Intentó la operación más allá de su experiencia / nivel de competencia (02) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2000 C206 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2001 C206 Conjunto de cilindro (74)AD AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Estructura del motor-Motor de émbolo 2001 C206 Tuberías mangueras, herrajes (74)DB AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de lubricación-Motor de émbolo 2001 C206 Falla del grupo motopropulsor por motivos indeterminados (74)KA AERONAVE AERONAVE - GRUPOS MOTOPROPULSORES TODOS LOS TIPOS Grupos motopropulsores, todos los tipos-varios 2001 C206 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2001 C206 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2001 C206 COMBUSTIBLE, falta de (88)96 AERONAVE AERONAVE-HECHOS, CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES Aeronave - Hechos, condiciones y circunstancia adicionales 2001 C206 Demostró falta de buen criterio (33) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2001 C206 Continuó el vuelo VFR en condiciones meteorológicas adversas (04) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES 2002 C206 Bombas (74)CH AERONAVE AERONAVE- GRUPOS MOTOPROPULSORES-MOTORES DE EMBOLO Sistema de combustible-Motor de émbolo 2002 C206 Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN 2002 C206 Preparación y/o planeamiento previo al vuelo, inadecuados (29) PERSONAL PILOTO PILOTO-PROCEDIMIENTOS, REGLAMENTOS E INSTRUCCIONES 2003 C206 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2003 C206 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2003 C206 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2004 C206 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2004 C206 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 C206 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 C206 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2004 C206 Juzgó mal la distancia, la velocidad, la altitud o el margen de franqueamiento(obstáculos) (17) PERSONAL PILOTO PILOTO-PERCEPCIÓN El 38.46% corresponde a PILOTO, 23.07% a OTROS-VARIOS, 10.25% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPULSORES MOTOR DE EMBOLO, 7.69% a AERONAVE-GRUPOS MOTOPROPUSORES TODOS LOS TIPOS, 2.56% a OTRO – PERSONAL y 2.56% a AERONAVE- HECHOS CONDICIONES Y CIRCUSTANCIAS ADICIONALES. 58 Figura – 9 0 5 10 15 20 25 TIPO DE AVIACION 1995 - 2004 AV C. COMERCIAL. Transporte aéreo regular 3 1 1 1 0 0 0 4 1 0 AV C. COMERCIAL. Transporte aéreo NO regular 19 16 15 8 5 18 9 8 10 22 AV C. COMERCIAL. Trabajos aéreos especiales 4 2 1 2 7 8 2 3 4 4 AV C. PRIVADA. aviación Civil del estado 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 AV C. PRIVADA. Aviación General 6 4 10 7 4 15 17 11 15 6 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Estudio de causa probable del punto crítico, trasporte aéreo no regular en 2004 con 22. AÑO AVIACIÓN CIVIL COMERCIAL Transporte aéreo NO regular CAUSA GENERAL CAUSA GENERAL CAUSA PARTICULAR CAUSA ESPECIFICA 2004 1 Encontró circunstancias imprevistas superiores a su capacidad (41) PERSONAL PILOTO PILOTO - DESICIONES OPERACIONALES 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 No determinado(84) OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 59 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA CARPETA NO FALLADA 2004 1 No determinado(84)I OTROS OTROS - VARIOS Varios(84) 2004 1 Personal de tierra (68) PERSONAL OTRO - PERSONAL Personal vario 2004 1 Utilización incorrecta de frenos y/o los mandos de vuelo (en tierra) (22) PERSONAL PILOTO
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