30_09Nosologia_psiquiatrica

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 
CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES 
ACTUALES
Dra. Belén Díaz Múgica 
Coordinadora CSMA Sant Martí
Profesora Asociada Psiquiatría
Barcelona 30 de septiembre 2009
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES ACTUALES 2
“Los dos lugares menos confortables 
del ámbito psiquiátrico son los 
manicomios y el capítulo de la 
nosología”. 
López Sánchez
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• LA NOSOLOGÍA tiene como objeto:
• El estudio del enfermar mental, de las formas de este y de 
su curso.
• Describe y ordena los trastornos
• Constituye un elemento necesario para comprender las 
causas de estos trastornos y las formas de tratarlos
• Es la base de la etiología y la terapéutica
• Es la base sobre la que se estructura la teoría y la práctica 
psiquiátrica
• Ante la dificultad de encontrar síntomas físicos, la 
psiquiatría depende de la observación de los síntomas y 
síntomas subjetivos referidos por los pacientes
Nosología psiquiátrica
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• DIAGNÓSTICO significa conocimiento profundo, lo cual 
implica, una comprensión de las causas de los trastornos.
• Los sistemas de clasificación para los diagnósticos 
psiquiátricos tienen como objetivos: distinguir un 
diagnóstico psiquiátrico de otro, proporcionar un lenguaje 
común y explorar las causas aún desconocidas de muchos 
Trastornos Mentales
Diagnóstico psiquiátrico
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Según la naturaleza se utilizan diversos términos:
• Enfermedad como pérdida de la salud en la que existe una 
alteración orgánica identificada
• Trastorno como modificación del estado de salud aunque los 
síntomas no sean necesariamente de naturaleza orgánica
• Padecimiento es una alteración de la salud que supone 
sufrimiento como angustia o dolor
• Discapacidad la presencia de la enfermedad o trastorno provoca 
una disminución de habilidades o pérdida de ellas
¿Qué es enfermar?
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En la psicopatología clásica distinguían dos modos de 
aprehender el acontecer psíquico patológico:
• Explicar :a partir de la observación, estudian las 
correlaciones y elaboran unas hipótesis causales (método 
de las ciencias de la naturaleza)
• Comprender: a partir de la observación de los fenómenos 
elaboran relaciones de sentido con el individuo (método de 
las ciencias de la cultura)
La explicación establece relaciones causales
La comprensión establece relaciones de sentido
Psicopatología 
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Es un debate abierto y se han propuesto diversos criterios:
• La desviación estadística de conducta respecto a la 
población general
• La presencia de lesión o disfunción fisiológica
• La desventaja biológica
• La desviación del conjunto de creencias socialmente 
aceptadas
¿Qué es un trastorno mental? ¿lo normal /lo 
“anormal”
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Se acepta que puede existir un trastorno mental cuando:
Hay una ausencia de salud o desviación de la norma 
ideal (OMS)
Desviación de la normalidad desde un punto de vista 
estadístico
Existencia de síntomas o disfunciones psicológicas 
tanto cognitivos, afectivos, motivacionales
Presencia de sufrimiento, padecimiento o malestar 
psicológico
Hay un deterioro o discapacidad del funcionamiento 
social
Existen factores etiológicos claros
El conjunto de estos criterios permite determinar 
lo que es un trastorno mental
Puede existir un trastorno mental
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Organización Mundial de la Salud (OMS): Presencia de un 
comportamiento o grupo de comportamientos, que en la 
mayoría de los casos se acompañan de malestar o 
interfieren con la actividad del individuo(CIE 10)
Asociación Psiquiátrica Americana (APA): un síndrome, 
patrón psicológico o conductual, clinicamente significativo, 
que aparece en un individuo y que se asocia con un 
malestar o un deterioro/discapacidad, con un riesgo 
significativamente mayor de producir dolor, discapacidad, 
pérdida de libertad o muerte.(DSM IV-R)
Ni las conductas desviadas ni los conflictos sociales 
por si mismos son contemplados, salvo que sean una 
síntomas de esa disfunción
Definición de trastorno mental 
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Según el modo de aparición o remisión de los síntomas y su
relación con la biografía del paciente
• El proceso: Aparición de una modificación de la conducta 
del paciente y es un fenómeno nuevo en la vida del 
paciente
• El desarrollo: es un despliegue interno de ciertos 
caracteres de la personalidad del paciente
• El brote: inicio de unos síntomas que han de 
desarrollarse más tarde y que previamente no existían
• La fase: aparición de síntomas que previamente ya se 
habían manifestado
Formas evolutivas de los trastornos mentales
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La descripción, sistematización y clasificación de losTrastornos
Mentales con los objetivos de:
• Constituir un sistema descriptivo de las entidades morbosas 
de sus semejanzas y diferencias
• Servir a la comunicación científica
• Orientar a la búsqueda de etiologías y terapéuticas
• Ser una fuente de conceptos para las teorías científicas
• Permitir predicciones sobre prevención, evolución y 
respuesta al tratamiento
¿Qué es la nosotaxia? 
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Necesidad de crear clasificaciones fiables, validas y
operativas, generó un consenso centrado en estos criterios:
• Criterios de inclusión o descripción sindrómica con rasgos 
característicos
• Criterios de exclusión para diferenciar los distintos 
trastornos
• Estudios familiares
• Estudios de laboratorio
• Estudios catamnésicoa para confirmar estabilidad del 
diagnóstico
Criterios diagnósticos 
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Clasificación etiológica: según la causa o la etiología
Clasificaciones sindrómicas: según los síntomas y formas 
de presentación
Clasificaciones categoriales: existencia de una categoría 
morbosa claramente delimitada entre la normalidad u otros 
trastornos
Clasificaciones dimensionales: cuando el criterio es la 
continuidad del trastorno o dimensión
Clasificación por jerarquías: en los casos en los que hay 
más de un trastorno. Orgánico, generalizado, comorbilidad y 
dual
Tipos de clasificación
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• Convertir la propia clasificación en objeto de estudio
• Centrarse en las manifestaciones que encajan en el patrón
• Los criterios mínimos no ayudan a comprender por si solos 
lo que suponen para la persona enferma
• Estigmatizar a la persona enferma
Aspectos negativos de las clasificaciones
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Las reacciones: son la adaptación del individuo frente a unos acontecimientos externos 
perturbadores. Este estado no habría aparecido de no existir una causa y guarda 
relación comprensible con ella. Cesa cuando desaparece.
Los trastornos de personalidad: rasgos de personalidad o patrones comportamentales 
que originan sufrimiento en el paciente o los otros. Son estables desde la infancia, 
abarcan múltiples aspectos de las funciones psicológicas, aunque generan tensión 
subjetiva son experimentadas como propias.
Las neurosis: trastorno crónico recurrente, con manifestaciones clínicas muy diversas, 
sin pérdida del criterio de realidad (psicoanálisis) no hay pérdida de la capacidad de 
introspección.
Las psicosis: trastornos donde existe una pérdida del criterio de realidad y deterioro del 
funcionamiento mental, con presencia de alucinaciones, delirios, confusión y 
deterioro de la memoria como característica. Pérdida de la capacidad de 
introspección.
Los estados límite: cuando las características de los trastornosestaban entre las 
psicosis y las neurosis o bien entre estos y los trastornos de la personalidad.
Las deficiencias y deterioros cognitivos: disminuciones intelectuales y de 
capacidades superiores por falta de desarrollo o por pérdida.
En la actualidad las clasificaciones recogen : el trastorno mental, el trastorno
adaptativo, los trastornos de personalidad, los trastornos de inicio en la infancia
Clasificaciones psiquiátricas básicas
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Clasificaciones multiaxiales actuales
En 1948 la OMS en su 6ª edición del CIE incluye un capitulo dedicado
a la clasificación de las enfermedades mentales CIE en 1952 la APA
publica la primera edición del DSM .
Nacen con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos para mejorar
la fiabilidad del diagnóstico, permitir el acuerdo y facilitar la
comunicación entre profesionales.
Comparten una perspectiva ateórica, centrándose en la descripción de
los trastornos. 
La CIE hace una descripción más general y con fines más clínicos y
estadísticos. El DSM es una descripción más precisa basada en
criterios de inclusión y exclusión y con fines clínicos además de
estadísticos y de investigación.
Ambas recogen en ejes distintos aspectos que confluyen en la
presentación de las enfermedades.
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Diagnóstico multiaxial CIE 10 (OMS)
Eje A) diagnóstico clínico
Eje B) incapacidades
Eje C) situaciones psicosociales anormales, problemas ambientales y transitorios
Diagnóstico multiaxial del DSM IV-R (APA)
Eje I: trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Eje II: retraso mental y trastornos de la personalidad.
Eje III: enfermedades médicas.
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: evaluación del funcionamiento global del individuo (psicológico, social y ocupacional). 
Escala GAF.
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Clasificación según gravedad del trastorno
• Leve. Pocos síntomas y provocan ligera alteración del 
funcionamiento.
• Moderado. Los síntomas están entre leve y grave
• Grave. Hay muchos síntomas o varios particularmente graves 
que perturban fuertemente el funcionamiento
• En remisión parcial. Anteriormente cumplía los criterios para el 
trastorno, pero en la actualidad sólo hay algún síntoma
• En remisión completa. No hay síntomas ni signos del trastorno 
pero es relevante señalar el trastorno.
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CIE 10(OMS) 
La CIE está publicada en 3 versiones
1. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Presenta un 
sistema de 100 categorías psiquiátricas, agrupadas en 10 grandes 
apartados. Sigue un código alfanúmerico (F20.00). Se indican 
síntomas clínicos que son requisitos para el diagnóstico (seguro o 
provisional)
2. Criterios diagnósticos de investigación. Son las mismas categorías 
que para el diagnóstico pero con criterios más restrictivos, para 
seleccionar poblaciones más homogéneas
3. Criterios para la atención primaria de salud. Consta de 25 
categorias compatibles con las descripciones para el diagnóstico y 
se presentan en forma de fichas fáciles y agiles de utilizar.
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DSM IV-R (APA)
Manual diagnóstico y estadístico para la clínica, la investigación y fines 
estadísticos.
Utiliza criterios diagnósticos compatibles con la CIE y es una 
clasificación numérica (295.34)
Utiliza las jerarquías diagnósticas ( T. orgánico, T. generalizado)
Realiza una descripción de las características asociadas a cada uno de 
los trastornos: edad, prevalencia, incidencia, riesgo, características 
culturales, factores predisponentes, curso, deterioro, diagnóstico 
diferencial, hallazgos de laboratorio o a la exploración física.
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Fiabilidad y Validez
Una de las razones que ha impulsado el desarrollo de las 
clasificaciones ha sido mejorar la fiabilidad y validez del diagnóstico.
Fiabilidad. Está relacionada con el grado de confianza que aporta una 
prueba cuando se usa por distintos profesionales (Fiabilidad 
interexaminadores) o por el mismo profesional en distintos momentos 
(Fiabilidad test-retest). Para valorar la fiabilidad de una prueba o 
criterios se utilizan índices estadísticos como porcentaje de 
concordancia o variabilidad. 
Validez. Es el grado en que la prueba o las categorías diagnósticas 
miden o se refieren a aquello que quieren medir realmente.
Homogeneizar los modos de evaluación clínica es el primer paso para 
el consenso entre los profesionales y por tanto mayor fiabilidad del 
diagnóstico.
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Métodos de entrevista 
Se han desarrollado técnicas de entrevista de una manera 
estructurada.Cuando el fin es epidemiológico se realiza con guiones 
que tienen preguntas cerradas en forma de cuestionarios.
En la investigación clínica y en la práctica se utilizan entrevistas 
semiestructuradas con preguntas más abiertas, que requieren mayor 
entrenamiento y se utilizan normas para decidir si determinados 
síntomas están presentes o no.
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Criterios diagnósticos operativos
Cuando se especifica los síntomas necesarios para el diagnóstico 
tanto los patognomónicos como los característicos, estos criterios 
descriptivos se convierten en criterios de inclusión o de exclusión
Son los criterios operativos
Tienen la ventaja de que aumentan la fiabilidad pero otros casos en la 
clínica quedan sin diagnóstico o con diagnóstico no específicado.
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Métodos diagnósticos estandarizados
La base del diagnóstico psiquiátrico es la anamnesis detallada y la 
observación de la conducta del paciente.
La utilización de instrumentos de medida para determinar la intensidad 
de ciertos síntomas ha ido en aumento, no sólo en la investigación, 
también en la práctica clínica habitual.
Se han elaborado y se emplean frecuentemente cuestionarios, 
escalas, test.
Las pruebas biológicas y las técnicas de neuroimagen que inicialmente 
se utilizaban en los trastornos mentales orgánicos son hoy un 
instrumento de diagnóstico en las esquizofrenias.
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Diagnóstico y clasificación en la práctica 
clínica
“Diagnóstico significa conocimiento profundo, lo cual implica, 
una comprensión de las causas de los trastornos”
En la práctica clínica el diagnóstico se establece una vez realizada la 
anamnesis y la exploración psicopatológica.
Se ha de hacer una valoración transversal (estado actual) del trastorno 
y una valoración longitudinal(evolución) del trastorno.
Un primer diagnóstico es el sindrómico, seguido de un diagnóstico 
diferencial. Cuando puedan hallarse factores causantes se hará un 
diagnóstico etiológico y un diagnóstico dinámico permitirá entender 
como se ha producido este trastorno en determinada persona. Además 
se han de valorar los factores estresantes y el grado de funcionamiento
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Características de una buena clasificación
•Exhaustividad
•Conceptualización o definición
•Denominación
•Criterios de clasificación
•Ordenamiento de la clasificación
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Ventajas de la nosología descriptiva
Las clasificaciones utilizadas en la actualidad proponen un enfoque 
descriptivo para el diagnóstico y son el consenso de especialistas y 
asociaciones profesionales.
Con el fin de aumentar la fiabilidad del diagnóstico los criterios 
diagnósticos se basan en:
•Descripción clínica
•Exámenes de laboratorio
•Diagnóstico diferencial
•Estudios catamnésicos
•Estudios familiares
•Respuesta al tratamiento