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XII Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología. XXVII
Jornadas de Investigación. XVI Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR.
II Encuentro de Investigación de Terapia Ocupacional. II Encuentro de Musicoterapia.
Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, 2020.
Condicionamiento aversivo en
humanos: uso de un estímulo
desagradable no doloroso.
Díaz Barquinero, Agustín y Galan, Lorenzo.
Cita:
Díaz Barquinero, Agustín y Galan, Lorenzo (2020). Condicionamiento
aversivo en humanos: uso de un estímulo desagradable no doloroso. XII
Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en
Psicología. XXVII Jornadas de Investigación. XVI Encuentro de
Investigadores en Psicología del MERCOSUR. II Encuentro de
Investigación de Terapia Ocupacional. II Encuentro de Musicoterapia.
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TRABAJO LIBRE
CONDICIONAMIENTO AVERSIVO EN HUMANOS: 
USO DE UN ESTÍMULO DESAGRADABLE NO DOLOROSO
Díaz Barquinero, Agustín; Galan, Lorenzo 
Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.
RESUMEN
El condicionamiento pavloviano es el principio básico del apren-
dizaje. En un experimento de aprendizaje pavloviano tradicional, 
un estímulo biológicamente relevante (e.g. comida, un choque 
eléctrico), es emparejado con un estímulo previamente neutro 
(e.g. una campana). Como resultado, el estímulo neutro co-
mienza a elicitar una respuesta condicionada (e.g. salivación, 
miedo) generalmente similar a aquella que provoca el estímulo 
biológicamente relevante. Se emparejarán figuras geométricas 
(EC) con un estímulo incondicionado (EI) auditivo (i.e. un rastrillo 
raspando una pizarra), y luego se extinguirá dicha asociación. 
Al mismo tiempo, se medirá la respuesta electrodérmica de la 
piel (EDA) para ver diferencias en el grado de activación de los 
participantes durante la adquisición y la extinción. Se esperan 
resultados que indiquen que el uso del estímulo desagradable 
utilizado es evidentemente aversivo en términos de EDA. Se dis-
cute la implicación del uso de estímulos aversivos no dolorosos 
a la hora de estudiar condicionamiento de miedo o fobias con 
aprendizaje aversivo en humanos.
Palabras clave
Miedo - Aprendizaje - Condicionamiento aversivo - Actividad 
electrodérmica
ABSTRACT
AVERSIVE CONDITIONING IN HUMANS: THE USE OF AN 
UNPLEASANT SOUND
Pavlovian conditioning is the basic principle of learning. In a 
traditional pavlovian conditioning experiment, a biologically 
relevant stimulus (e.g. food or electric shock) is paired with a 
previously neutral stimulus (e.g. a bell). As a result, the neutral 
stimulus starts to elicit a response (e.g. salivation or fear) that 
is usually similar to the biologically relevant stimulus. Geometric 
shapes will be paired as conditioned stimuli (CS) with an audi-
tive unconditioned stimulus (US) (i.e. metal scraping on slate), 
and then the association will be extinguished. Meanwhile, elec-
trodermal activity (EDA) will be measured to see differences in 
participant’s arousal during acquisition and extinction. We aim to 
find results that evidence the unpleasant sound as a useful US in 
terms of EDA for fear conditioning experiments. Implications of 
the use of non-harmful stimuli in human aversive conditioning 
is discussed.
Keywords
Fear - Learning - Aversive conditioning - Electrodermal activity
Se denomina condicionamiento clásico al procedimiento por 
el cual un estímulo inicialmente neutro adquiere funciones de 
estímulo condicionado (EC) -y por tanto elicita respuestas espe-
cíficas- tras su emparejamiento repetido con un estímulo incon-
dicionado (EI) que ya producía esas respuestas. De esta forma, 
en pruebas posteriores, el EC predice la presentación del EI y 
produce una respuesta condicionada (RC) específica para ese EI 
aunque éste último no se presente (Pavlov, 1927). 
El condicionamiento clásico es uno de los principios básicos 
del aprendizaje. Se considera al aprendizaje como un proceso 
mediante el cual un organismo se beneficia de la experiencia 
para que su comportamiento futuro se adapte mejor a su en-
torno. Por lo tanto, la investigación del proceso de aprendizaje 
debe considerar dos momentos. En el primero (adquisición o 
aprendizaje) el organismo se expone a una experiencia (e.g. un 
emparejamiento EC-EI), ante la cual se presenta la oportunidad 
de aprender. En el segundo (evaluación) se observa si esa pri-
mera experiencia genera resultados diferentes. En definitiva, la 
pregunta de interés es siempre si una experiencia durante el 
aprendizaje produce un resultado en la evaluación que está au-
sente sin esa experiencia. (Rescorla, 1988). 
Los procesos de aprendizaje clásico o pavloviano han sido ob-
jeto de investigación durante el último siglo permitiendo el de-
sarrollo de las primeras formas de modificación de conducta 
y terapia de conducta. Los estudios de condicionamiento del 
miedo en particular (también denominados condicionamiento 
aversivo), han sido fundamentales en la conceptualización y el 
tratamiento de los trastornos de ansiedad permitiendo recrear 
asociaciones aversivas en el laboratorio e investigar la efica-
cia de intervenciones basadas en la extinción para este tipo de 
trastornos, en especial las fobias específicas (Craske, Hermans, 
y Vervliet, 2018; Fullana et al., 2019).
En un procedimiento de condicionamiento aversivo, un estímu-
lo que inicialmente no genera ninguna reacción emocional, al 
ser emparejado con un estímulo incondicionado (EI) aversivo, se 
convierte en un estímulo condicionado (EC) capaz de elicitar a 
una respuesta similar a la generada por ese evento desagrada-
ble (Lissek et al., 2005). La respuesta condicionada (RC) apren-
dida durante el periodo de emparejamiento de estímulos (i.e. 
Adquisición) puede extinguirse dejando de emparejar el EC con 
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el EI provocando así una disminución gradual de la RC. Fueron 
Watson y Rayner (1920) quienes realizaron el primer experimen-
to de condicionamiento aversivo en humanos en su reconocido 
estudio del “Pequeño Albert” logrando que la sola presencia de 
una rata (EC) genere en el niño una conducta de miedo (RC) 
similar a la elicitada por el estímulo incondicionado con el que 
fue asociado.
La actividad electrodérmica (EDA por sus siglas en inglés) es 
una de las técnicas más utilizadas para evaluar los variables 
psicofisiológicas en procedimientos de condicionamiento aver-
sivo, midiendo los cambios en las propiedades eléctricas de la 
piel. Es una medida psicofisiológica de alta sensibilidad y de 
gran utilidad como indicador de procesos cognitivos y emo-
cionales (Mojica-Lodoño, 2017). Dentro de la EDA, la medición 
del flujo eléctrico producido entre dos puntos de contacto de 
la piel es denominado conductancia de la piel siendo uno de 
los aspectos más estudiados. A su vez, dentro de la EDA se in-
cluye un componente tónico (SCL por sus siglas en inglés) y 
un componente fásico (SCR por sus siglas en inglés), ambos 
resultantes de la actividad neuronal simpática (Braithwaite et 
al., 2013). Mientras que SCL hace referencia a cambios basalesprovocados por varios estímulos desde el inicio hasta el final del 
registro, SCR se refiere a la presencia e influencia de un único 
estímulo determinado.
En investigaciones de condicionamiento aversivo con adultos 
sanos se acostumbra a utilizar EIs levemente dolorosos o in-
tensos, como tonos altos o descargas eléctricas, siendo estas 
últimas las que muestran resultados aprendizajes más sólidos 
(Lissek et al., 2005; Neumann, Waters y Boschen, 2008; Fullana 
et al., 2015). Cuando se presentan descargas eléctricas son los 
mismos participantes quienes determinan la intensidad del estí-
mulo a un nivel “desagradable pero no doloroso”, sin embargo, 
genera ciertas complicaciones éticas cuando se trata de niños, 
adolescentes, adultos mayores o personas con algún trastorno 
del neurodesarrollo debido a las dificultades que pueden haber 
al reconocer e identificar el umbral de “desagradable pero no 
doloroso” (Neumann y Waters, 2006). A su vez, los tonos altos 
implican varias complicaciones en especial con poblaciones con 
sensibilidad auditiva como aquellas con Síndrome X Frágil, Tras-
tornos del Espectro Autista o algunos Trastornos de Ansiedad 
(American Psychiatric Association, 2013).
Neumann & Waters (2006) encontraron evidencia que apoya el 
uso de un sonido desagradable para condicionamiento aversivo 
en adultos saludables. Utilizaron el sonido de un rastrillo ras-
pando una pizarra, un sonido similar al que Halpern et al. (1986) 
hallaron como el más aversivo en su investigación sobre las 
propiedades psicoacústicas de varios sonidos, incluso por enci-
ma de ruidos blancos, sonidos de aire comprimido y sonidos de 
motor de licuadora.
Los efectos observados con este sonido desagradable fueron 
iguales y en algunos casos superiores a los encontrados con los 
tradicionales EI de descargas eléctricas y tonos altos (Neumann 
y Waters, 2006). La ventaja de utilizar este sonido radica en que, 
a diferencia de la descarga como EI, no requiere una prepara-
ción de los individuos para que hagan un juicio subjetivo cuando 
la intensidad del estímulo alcanza el nivel que es “desagradable, 
pero no doloroso”. Además, no requiere hardware especializado, 
como sí es necesario en la descarga eléctrica. Por otro lado, en 
comparación con el tono alto, no se necesita ser presentado a 
un nivel de intensidad alta que puede ser potencialmente dañino 
en ciertas poblaciones. Finalmente, según indican los resultados 
de Neumann & Waters (2006), el sonido desagradable parece 
generar mejores efectos de condicionamiento que el tono alto 
en medidas fisiológicas derivadas de la respuesta de electro-
dérmica de la piel. 
Resultados similares utilizando el mismo estímulo aversivo (soni-
do de un rastrillo raspando una pizarra) fueron hallados en ado-
lescentes de entre 13 y 17 años (Neumann, Waters y Westbury, 
2008) y en niños de entre 8 y 11 años (Neumann, Waters, West-
bury y Henry, 2008), catalogando a este sonido “desagradable 
por sus características y no por su intensidad”, como un EI que 
permitiría extender los estudios de condicionamiento aversivo a 
niños, adolescentes y poblaciones con trastornos psicológicos.
Resulta relevante destacar la escasa bibliografía sobre condi-
cionamiento aversivo en habla hispana, siendo pocas las in-
vestigaciones en evaluar los efectos de sonidos desagradables 
por sus características cualitativas o semánticas (ver Redondo, 
Alcaraz, Padrón, y Méndez et al., 2014; Redondo, Fernandez-
Rey, Padrón, y Alcaraz, 2015). En un intento similar por encon-
trar otras formas éticas y eficaces de realizar condicionamiento 
aversivo en humanos, Redondo et al. (2014) evaluaron la efi-
cacia de los sonidos del International Affective Digital Sounds 
(IADS) para promover un condicionamiento clásico en humanos, 
obteniendo resultados moderados en condicionamiento aversivo 
y nulos en condicionamiento apetitivo, utilizando como medida 
la EDA. Si bien Redondo et al. (2014) sostienen que el uso de 
IADS presenta una propuesta superadora debido a la universali-
dad, estandarización de los estímulos, y a la posibilidad de usar 
estímulos neutros de la misma biblioteca de sonidos, hasta el 
momento la evidencia es escasa sobre qué estímulos son mejo-
res en condicionamiento aversivo y apetitivo. 
Este trabajo propone replicar el experimento de Neumann & Wa-
ters (2006) para evaluar la capacidad del sonido de un rastrillo 
sobre una pizarra como estímulo aversivo, y su correspondiente 
activación simpática, utilizando EDA y el ritmo cardíaco como 
indicadores de activación. Se espera encontrar resultados que 
refuercen y alienten el uso de protocolos de condicionamiento 
aversivo en humanos con estímulos aversivos pero no dañinos, 
permitiendo a la comunidad científica de habla hispana múlti-
ples líneas de investigación altamente prometedoras, más eco-
lógicas y aplicadas a humanos.
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Método
Participantes
Participarán estudiantes universitarios mayores de 18 años de 
edad. Los participantes serán invitados por medio de anuncios 
realizados en redes sociales. En los anuncios se los invitará a 
participar de una investigación sobre aprendizaje. Como criterio 
de exclusión se considerará la historia de enfermedades neu-
rológicas o psiquiátricas y la existencia de trastornos sensorio-
motores de otra índole, así como también la participación en 
experimentos similares. Todos los participantes firmarán una 
nota de consentimiento informado aceptando participar volun-
tariamente del experimento, en el que se les informará que pue-
den retirarse cuando lo deseen. En todos los casos se seguirán 
en forma estricta las recomendaciones éticas y legales para las 
investigaciones con seres humanos (American Psychological 
Association, 2002).
Instrumentos
Los estudios se efectuarán en una habitación con atenuación de 
sonidos. Cada participante se sentará frente a una mesa en la 
que se encontraba una computadora de escritorio con un pro-
cesador Intel ® Core (™) 2 Duo CPU E4700 2.6 GHz. Se utiliza-
rán tareas computarizadas programadas mediante el software 
PsychoPy3 (Peirce, 2009). Las instrucciones de las tareas se 
presentarán a través de mensajes sucesivos que se aparecerán 
en la pantalla de la PC antes de comenzar cada tarea. 
Para el registro de la actividad electrodérmica se utilizará un 
sensor de respuesta galvánica de la piel (NeuLog galvanic skin 
response logger sensor NUL-217). La tasa de muestreo utilizada 
será de 10 ciclos por segundo, con una resolución ADC de 16.0 
bits. Los electrodos serán colocados en la falange medial del 
segundo y tercer dedo de la mano. La elección de la mano para 
la colocación del sensor será de manera alternada entre dere-
cha e izquierda tanto para los participantes zurdos como para 
los diestros.
Estímulos
Los estímulos utilizados serán figuras geométricas presentadas 
en el centro de la pantalla y ocupando todo el alto de la misma. 
Una circunferencia blanca y un rombo del mismo tamaño y color 
serán utilizados como estímulos condicionados (EC). Como es-
tímulo incondicionado (EI) aversivo se utilizará el sonido de un 
rastrillo raspando una pizarra, de tres segundos de duración y a 
menos de 82 dB (Neumann & Waters, 2006).
Procedimiento 
Se les dirá a los participantes que se pongan cómodos y obser-
ven los estímulos de la pantalla y que cuando estén listos pre-
sionen la barra espaciadora para dar inicio al experimento. Allí 
leerán las instrucciones de la tarea junto con el experimentador, 
y se les informará que escucharán el sonido de un rastrillo ras-
pando una pizarra. Se le dirá al participante que para comenzar 
deberá presionar la barra espaciadora una vez el investigador 
salga del cuarto.
Se utilizará un procedimiento condicionamiento clásico dife-
rencial donde se presentarán dos ECs. Una figura geométrica 
emparejada con el EI (EC +) yuna figura geométrica presentada 
sola (EC -), al igual que Neumann & Waters (2006).
Se registrará la actividad electrodérmica de la piel de forma se-
parada en tres intervalos de tiempo (FIRs, SIRs y TIRs, por sus 
siglas en inglés) en cada fase de adquisición y extinción. El FIRs 
se producirá dentro de los primero segundos de presencia del 
EC, seguido del SIRs que reflejará la anticipación del EI y el TIRs 
que coincidirá con la retirada del EC con la entrada del EI (Neu-
mann & Waters, 2006).
El experimento consistirá en dos etapas con una breve pausa 
en el medio: adquisición y extinción. En primer lugar, el período 
de adquisición, donde se realizarán 12 presentaciones del EC+ 
de las cuales 9 serán seguidos por el EI y 3 serán presentados 
solos, y 12 presentaciones del EC- sin la aparición del sonido 
desagradable. La presentación del EC tendrá una duración de 
8s y el comienzo del EI coincidirá con la retirada del EC. La du-
ración de sonido desagradable será de 3s. El orden de las apa-
riciones de los EC+ y EC- será aleatorio con la delimitación de 
que los primeros dos ensayos sean uno de EC+ y uno de EC-, y 
no se realizarán más de 3 presentaciones sucesivas del mismo 
EC. Se contrabalanceará entre los participantes tanto cuál figura 
geométrica será el EC+ y cuál el EC-.
Una vez finalizado el período de adquisición, aparecerá un cartel 
de pausa y cuando el participante lo desee puede continuar pre-
sionando la barra espaciadora. La fase de extinción consistirá 
de 12 presentaciones del EC + y 12 presentaciones del EC- , 
ninguna seguida por la presentación del EI. La duración total del 
experimento será de entre 20 y 35 minutos.
Resultados
El objetivo de este trabajo es validar un protocolo de condicio-
namiento aversivo en humanos. Se espera encontrar resultados 
que evidencien la capacidad del estímulo desagradable de un 
rastrillo contra una pizarra (Neumann & Waters, 2006; Halpern 
et al., 1986) para generar una respuesta electrodérmica simi-
lar a un condicionamiento aversivo con estímulos tradiciona-
les (i.e. descargas eléctricas, tonos altos). Validar protocolos 
de condicionamiento aversivo en humanos en habla hispana es 
fundamental para promover su estudio. A su vez, es importan-
te encontrar formas de estudiar condicionamiento aversivo en 
humanos de una forma ética y responsable. Estudiar condicio-
namiento aversivo en humanos no sólo es intrínsecamente va-
lioso por estudiar los principios del comportamiento que están 
presentes en humanos así como en muchas otras especies, sino 
también ayuda a acumular evidencia que sea relevante clínica-
mente para el estudio de fobias y miedos, y sus tratamientos.
A modo de ejemplo, las terapias de exposición se califican como 
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la alternativa más eficaz para el tratamiento de miedos y fobias 
(Wolitzky-Taylor, Horowitz, Powers & Telch, 2008). Sus técnicas 
se centran en los principios del condicionamiento clásico y du-
rante el transcurso de la terapia se aplican un conjunto de estra-
tegias terapéuticas para abordar de forma repetida y sistemáti-
ca (en lugar de evitar) los objetos temidos (externos o internos). 
Es de tal forma que el aprendizaje de extinción y el proceso de 
generalización resultan fundamentales para el entendimiento de 
la terapia de exposición ya que, a través de la exposición al estí-
mulo aversivo se propone la extinción de la respuesta de miedo 
y la generalización de dicha extinción (Craske et al., 2018).
El estudio del condicionamiento aversivo en humanos es un pro-
grama de investigación científica que si bien no es nuevo, ha 
contado con muchísimas limitaciones y ha avanzado a pasos 
de tortuga. Este trabajo, junto con la línea de investigación de 
Neumann & Waters (2006) demuestran que es posible sortear 
obstáculos y que la experimentación en condicionamiento aver-
sivo humano posee un enorme potencial básico y aplicado. 
BIBLIOGRAFÍA
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical 
manual of mental disorders. Fifth edition. Washington DC: Author
Braithwaite, J. J., Watson, D. G., Jones, R., & Rowe, M. (2013). A guide 
for analysing electrodermal activity (EDA) & skin conductance re-
sponses (SCRs) for psychological experiments. Psychophysiology, 
49(1), 1017-1034.
Craske, M. G., Hermans, D., & Vervliet, B. (2018). State-of-the-art and 
future directions for extinction as a translational model for fear and 
anxiety. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biologi-
cal Sciences, 373(1742), 20170025.
Fullana, M. A., Dunsmoor, J. E., Schruers, K. R. J., Savage, H. S., Bach, D. 
R., & Harrison, B. J. (2020). Human fear conditioning: From neuro-
science to the clinic. Behaviour research and therapy, 124, 103528.
Fullana, M. A., Dunsmoor, J. E., Schruers, K. R. J., Savage, H. S., Bach, D. 
R., & Harrison, B. J. (2020). Human fear conditioning: From neuro-
science to the clinic. Behaviour research and therapy, 124, 103528.
Halpern, D. L., Blake, R., & Hillenbrand, J. (1986). Psychoacoustics of a 
chilling sound. Perception & Psychophysics, 39(2), 77-80.
Lissek, S., Powers, A. S., McClure, E. B., Phelps, E. A., Woldehawariat, 
G., Grillon, C., & Pine, D. S. (2005). Classical fear conditioning in the 
anxiety disorders: a meta-analysis. Behaviour research and therapy, 
43(11), 1391-1424.
Mackintosh, N.J., (1983). Conditioning and Associative Learning. Oxford 
Univ. Press, Oxford.
Mojica-Londoño, A. G. (2017). Actividad electrodérmica aplicada a la 
psicología: análisis bibliométrico. Revista Mexicana de Neurocien-
cia, 18(4), 46-56.
Neumann, D. L. & Waters, A. M. (2006). The use of an unpleasant sound 
as an unconditional stimulus in a human aversive Pavlovian condi-
tioning procedure. Biological Psychology 73, 175-185.
Neumann, D. L., Boschen, M. J., & Waters, A. M. (2008). The Return of 
Extinguished Conditioned Behaviour in Humans: Research findings 
and Clinical Implications. International Journal of Psychological Re-
search, 2, 185-237.
Neumann, D. L., Waters, A. M., & Westbury, H. R. (2008). The use of an 
unpleasant sound as the unconditional stimulus in aversive Pavlo-
vian conditioning experiments that involve children and adolescent 
participants. Behavior research methods, 40(2), 622-625.
Neumann, D. L., Waters, A. M., Westbury, H. R., & Henry, J. (2008). The 
use of an unpleasant sound unconditional stimulus in an aversive 
conditioning procedure with 8-to 11-year-old children. Biological 
psychology, 79(3), 337-342.
Pavlov, I. P. (1927). Conditioned reflexes Oxford: Oxford University Press. 
Google Scholar OpenURL Yorkville University.
Peirce, J. W. (2007). PsychoPy—psychophysics software in Python. 
Journal of neuroscience methods, 162(1-2), 8-13
Redondo, J., Alcaraz, M., Padrón, I., & Méndez, A. (2014). El uso de soni-
dos como estímulos en el condicionamiento clásico electrodérmico 
humano. Psicológica, 35(1), 67-79.
Redondo, J., Fernandez-Rey, J., Padrón, I., & Alcaraz, M. A. (2015). 
Pavlovian conditioned diminution of the unconditioned SCR using 
unpleasant stimuli as the unconditioned stimulus. Learning and Mo-
tivation, 52, 32-35.
Rescorla, R.A., (1988). Behavioural studies of Pavlovian conditioning. 
Annu Rev. Neurosci. 11, 329-352.
Watson, J. B., & Rayner, R. (1920). Conditioned emotional reactions. Jour-
nal of Experimental Psychology, 3(1), 1-14. https://doi.org/10.1037/
h0069608
Wolitzky-Taylor, K. B., Horowitz, J. D., Powers, M. B., & Telch, M. J. 
(2008). Psychological approaches in the treatment of specific phobi-
as: A meta-analysis. Clinical psychology review, 28(6), 1021-1037.