EMBARAZO -lectura complementaria- 2021 docx

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Nutrición Normal -2023-
“Estoy embarazada”
¿Qué implica un embarazo para una mujer y su familia?
Decidimos comenzar por aquí debido a que siempre tenemos que intentar pensar en un paciente con una mirada
integral y completa de su situación. Esto conlleva no solo hacer foco en los aspectos clínicos, antropométricos y
alimentarios, sino también en todo el contexto que rodea, influye y determina el accionar de ese paciente. El
momento en que una mujer recibe la noticia de que será mamá, ese instante, se convierte en una de las tantas “fotos
de la vida” que no olvidará jamás. A partir de ese momento y durante todo el embarazo, puede decirse que esa
mujer no será la misma. Se modificará su cuerpo, su estado emocional, sus necesidades, sus rutinas, sus vínculos más
primarios, sus miedos y expectativas, su actividad, etc. Es muy difícil que en cualquier otro momento de la vida de un
ser humano se sucedan tantos cambios como durante una gestación.
Tenemos que pensar que en la vida intrauterina, el feto está inmerso no sólo en líquido amniótico dentro del vientre
materno, sino también en el “recipiente emocional” de la mente de su madre y padre, el cual puede ser más o
menos favorable para un desarrollo óptimo y saludable.
Rol paterno
Hasta hace algún tiempo atrás, el padre se mantenía alejado en las diferentes etapas del embarazo concentrándose
sólo en el hecho de ser el futuro proveedor. Sin embargo, en la actualidad el padre está cada vez más involucrado y
acompañando todo este proceso, lo que también y sin dudas repercute en la salud y el bienestar materno y fetal.
Durante los meses de gestación una mujer tiene la tarea psicológica de convertirse en “madre”, y en este tiempo los
futuros padres tendrán que generar una adaptación y un ajuste en su forma de pensar, de sentir y en su estilo de
vida. Esto nos abre grandes posibilidades de acción y nos genera una oportunidad para influir positivamente desde
nuestra profesión. Pero para hacer esta tarea a conciencia y con éxito debemos estar preparados.
Por todo esto, el hecho de acompañar como profesional de la salud a una mujer embarazada, tiene que
transformarse en un acto especial, ya que el impacto de ese acompañamiento seguramente tendrá la potencialidad
de cobrar mucha relevancia en la salud de la futura mamá y su bebé.
El embarazo se define como el periodo de tiempo comprendido desde la fecundación del óvulo hasta el parto, y su
duración aproximada es de 280 días, (de 37 a 40 semanas).
El embarazo se divide en tres trimestres, los límites no son estrictos, pero a los fines de este curso, se considerarán
los siguientes:
Trimestre Semanas de gestación
PRIMER TRIMESTRE 0 a 15 semanas
SEGUNDO TRIMESTRE 16 a 27 semanas
TERCER TRIMESTRE 28 a 40 semanas
CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO NORMAL
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1. Aumento del volumen sanguíneo.
2. Cambios en la composición corporal.
3. Cambios cardiovasculares y pulmonares.
4. Cambios gastrointestinales.
5. Cambios renales.
6. Otros cambios.
1) AUMENTO DEL VOLUMEN SANGUÍNEO:
Este aumento de volumen se da a expensas tanto del plasma como de los elementos figurados. El volumen
plasmático se incrementa en forma acelerada a partir de las 8 semanas de gestación, hasta alcanzar un aumento
máximo entre 1250 y 1500 ml cerca del término del embarazo. También hay un aumento de los eritrocitos en
aproximadamente 300 a 400 ml (18 %). El hecho de que en proporción aumente más el volumen del plasma que los
eritrocitos se traduce en una menor concentración de hemoglobina, por lo que se genera la conocida “anemia
fisiológica del embarazo”. Debido a esta hemodilución, se cambia el punto de corte para el diagnóstico de anemia en
el embarazo de 12.5 a 11 g/dl de Hemoglobina. En hipótesis el embarazo no debería representar una situación de
riesgo de deficiencia de hierro ya que al cesar la menstruación se dejan de perder cerca de 120 mg de hierro a lo
largo de la gestación, sin embargo, el embarazo y la lactancia implican una pérdida de entre 420 y 1030 mg de hierro.
Si la mujer contara con una reserva adecuada preconcepcional, tal vez podría hacer frente a las demandas de la
gestación en forma adecuada, cosa que no ocurre habitualmente.
Necesidades de hierro en el embarazo y la lactancia Mg de hierro
Feto 200 - 270
Placenta y cordón 30 - 170
Pérdida de sangre en el parto 90 - 310
Lactancia (6 meses) 100 - 180
TOTAL 420 - 1030
Hay que tener en cuenta que si bien en el embarazo aumenta la absorción de hierro de la dieta esto suele no ser
suficiente para cubrir las necesidades en este período.
El Zinc también disminuye por el aumento de estrógenos.
Además, el agua corporal total se incrementa no sólo a expensas del aumento del volumen plasmático, sino que
también debemos sumar el líquido amniótico y por otro lado, el aumento del volumen sanguíneo determina que
pueda también disminuir la albúmina, otras proteínas séricas y vitaminas hidrosolubles. Este descenso de la albúmina
(principal proteína involucrada el mantenimiento de la presión oncótica) contribuye a la acumulación de agua
extracelular o edemas que suelen aparecer durante el embarazo.
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En total, el agua corporal se incrementa en 6,5 a 8,5 litros, lo que determina también un aumento en el gasto
cardíaco. De hecho, uno de los primeros síntomas que percibe una mujer que ha quedado embarazada, es que
aumenta la frecuencia de las micciones, hecho que ya pone de manifiesto con una muy corta edad gestacional, el
gran cúmulo de cambios que se están dando en su organismo.
2) CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL:
Durante el embarazo se producen cambios también en la masa grasa. Las reservas maternas de grasa se forman con
rapidez antes de la mitad del embarazo y luego aumentan poco, para alcanzar entre 3 y 4 kilos de grasa hacia el final
de la gestación. Esta cantidad de grasas proporciona alrededor de 35.000 kcal, que son suficientes para ayudar en el
gasto energético durante la lactancia. Una alimentación excesiva sumada a ciertas condiciones del estilo de vida, que
lleven a que estos depósitos sean superiores, expone a las mujeres al riesgo de retener mayor cantidad de grasa
luego del parto.
3) CAMBIOS CARDIOVASCULARES Y PULMONARES:
Debido a los cambios antes mencionados en relación al aumento del agua corporal total y de la volemia, sumado a
una disminución de la osmolaridad plasmática, se da que en la mayoría de las mujeres hay un descenso de la presión
arterial durante los primeros dos trimestres por vasodilatación periférica. Por esto requieren un mayor consumo de
oxígeno que puede acarrear una sensación de disnea. Una serie de mecanismos adaptativos son activados a partir de
la quinta semana de gestación (y pensemos que muchas de las mujeres a esta altura desconocen aún su condición de
futuras mamás) para maximizar la entrega de oxígeno hacia los tejidos maternos y fetales. El corazón se desplaza
hacia arriba y hacia la izquierda y rota su axis, por lo que puede notarse un aumento en la silueta cardíaca por rayos
x. También se da una hipertrofia miocárdica fisiológica por aumento del volumen y de la post carga que se revierte
luego del embarazo. El gasto cardíaco aumenta de 30 % a 50 % llegando al pico máximo hacia la semana 25 – 30. A
nivel pulmonar, a medida que se eleva el diafragma, se disminuye el volumen pulmonar y se reduce la capacidad
pulmonar pero, en forma compensatoria, aumenta la capacidad inspiratoria de un 5 a un 10 %.
4) CAMBIOS A NIVEL GASTROINTESTINAL:
Al inicio es normal encontrar náuseas y vómitos, que limitan la ingesta de alimentos y pueden llevar a la pérdida de
peso. Los vómitos se dan aproximadamente en el 70 % de las mujeres, y su causa se atribuye al aumento de
progesterona y hormona coriónica gonadotrópica. Generalmente esto se normaliza pasando el primer trimestre o
superando la semana 16, y el apetito regresa junto con la merma de estos malestares. Es posible que antojos y
aversiones por los alimentos seacompañen de una menor capacidad para la percepción del gusto salado. Esto puede
ser también un mecanismo fisiológico para llevar a una mayor ingesta de sal.
La motilidad gastrointestinal suele disminuir y sumado el crecimiento fetal, se observa frecuentemente constipación
en las gestantes. La relajación del esfínter esofágico inferior puede causar regurgitación y acidez, que se acrecienta a
medida que avanza el embarazo y puede llegar a producir vómitos. Las secreciones intestinales se reducen pero se
incrementa la absorción en general.
Existe una propensión a la colestasis biliar, debido a la acción de la progesterona que produce hipoactividad de la
vesícula.
La valoración del estado de nutrición de la embarazada es de suma importancia, no solo para el buen desenlace de la
gestación, sino también para la salud de la mujer y sus futuros embarazos. La necesidad de evaluar el crecimiento y el
desarrollo fetal se ha constituido en una prioridad debido a la magnitud de la población de niños con alteraciones del
crecimiento prenatal, fundamentalmente en los países en vías de desarrollo.
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5) CAMBIOS A NIVEL RENAL:
Los riñones se agrandan aproximadamente en un centímetro durante el embarazo. El aumento del volumen
sanguíneo produce un aumento de la velocidad de filtrado glomerular y la tasa de filtrado aumenta en un 50 % en el
primer trimestre, manteniéndose así durante toda la gestación. Los túbulos renales son incapaces de ajustarse
completamente y se excreta por la orina un cierto porcentaje de nutrientes que tendrían que reabsorberse en la mujer
no embarazada (cantidades de aminoácidos, glucosa y vitaminas hidrosolubles pueden aparecer en orina). Hacia el
final del embarazo la habilidad para excretar agua disminuye y esto contribuye a la formación de edema en tobillos y
piernas (en este caso es un síntoma normal del embarazo, cuando no está asociado a hipertensión y proteinuria).
Estos son sólo los cambios en los principales sistemas del organismo, pero encontramos modificaciones y una
adaptación general de todos los órganos en mayor o menor medida. Además de estos, podemos mencionar cambios
esqueléticos, metabólicos y hormonales, aumento de la temperatura basal del cuerpo, cambios en la pigmentación de
la piel, cambios morfológicos y de pigmentación en las mamas, aumento de los lípidos plasmáticos (colesterol y
triglicéridos), propensión a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, cambios en el sistema nervioso
que conducen a la alteración del sueño, cefaleas, falta de capacidad de memoria o neuralgias, etc. Iremos abordando
y retomando algunos de estos aspectos en los módulos sucesivos.
Durante el embarazo, la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas y anatómicas, que deberán
ser tenidas en cuenta en el abordaje nutricional.
EVALUACION NUTRICIONAL EN LA MUJER EMBARAZADA
A medida que el embarazo progresa, se van depositando; proteínas, grasa, agua y minerales en: el feto, placenta,
líquido amniótico, útero, mamas y tejido adiposo. La medida en que estos cambios de composición corporal afectan
la salud y peso del feto no han sido comprendidos en profundidad en la actualidad.
Los productos del embarazo (placenta, feto y líquido amniótico) comprometen el 35 % de la ganancia de peso.
Ganancia de Agua: Depende del control hormonal y es muy variable en el embarazo.
Alcanza los 7 - 8 litros fundamentalmente a expensas de líquido extracelular en embarazadas sanas.
Ganancia proteica: Aproximadamente 1 kg. Se acumula principalmente en el feto, pero también en útero materno,
placenta y mamas. Ocurre en la última parte del embarazo.
Ganancia de tejido graso: Se deposita en caderas, espalda y muslo superior. Este patrón de depósito graso es
exclusivo del embarazo.
1) Evaluación bioquímica.
2) Evaluación de ingesta.
3) Evaluación antropométrica.
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1) EVALUACION BIOQUIMICA:
El estudio de parámetros bioquímicos en mujeres embarazadas permite diagnosticar precozmente patologías del
embarazo y prevenir o atenuar la de sus hijos. Es posible utilizar como indicadores de estado nutricional
pregestacional los controles realizados antes de la semana 16, que coincide con la primera rutina de laboratorio que
solicita el obstetra en el primer trimestre. La mayoría de los parámetros bioquímicos usados tradicionalmente para
hacer valoración nutricional están modificados en el embarazo. Esto es debido a la gran hemodilución producida y a
cambios hormonales. Durante el embarazo son indicadores válidos los siguientes: hemoglobina, hematocrito, hierro
sérico, ferritina, reticulocitos, proteínas totales, albúmina, calcio, fósforo, magnesio, colesterol total, Triglicéridos,
folatos y vitamina B12.
• Estado nutricional del hierro: hemoglobina, hematocrito y ferritina: la anemia ferropénica materna antes de la
semana 20 influye precozmente en la producción de abortos y aumenta el riesgo de recién nacidos bajo peso. Su
detección y tratamiento deben ser lo más precoz posible.
El valor normal de hemoglobina en la mujer adulta no embarazada es de 12.5 g/dl. En la embarazada, la
hemoglobina difiere según el trimestre: 11 g/dl en el primer trimestre, 10.5 g/dl en el segundo trimestre y 11 g. /dl
en el tercero (valores según Center for Disease Control, CDC). Según la OMS, el valor de corte para todo el embarazo
es de 11 g/dl.
El hematocrito también se encuentra disminuido en forma normal durante la gestación, pudiendo considerarse
como valor límite un Hto de 33%. La ferritina sérica también presenta una caída durante la gestación, que se observa
entre la 12ª y 15ª semana, lo que se debería también a la hemodilución y la mayor utilización del hierro.
• Reticulocitos: El recuento reticulocitario aumenta ligeramente durante el embarazo normal y se debe casi con
certeza a un aumento entre dos y tres veces de los niveles plasmáticos maternos de eritropoyetina, generalmente
después de la 20ª semana de gestación.
• Proteínas totales y albúmina: se deben monitorear sus niveles durante el embarazo y controlar un descenso
excesivo, que puede hablar de deficiencias previas o actuales.
• Minerales en sangre: Se postula que el embarazo cursa con depleción de magnesio y que, junto con la disminución
de la calcemia, se vería reflejado en gran medida en una reducción de la concentración plasmática y, a su vez,
resultaría en una reducción del porcentaje de estos electrolitos unidos a las proteínas. Los niveles séricos de fósforo
son en general similares a las mujeres no embarazadas.
• Colesterol y triglicéridos: Los niveles plasmáticos de lípidos se incrementan de manera constante durante la
gestación, correlacionándose positivamente con los niveles de estradiol, progesterona y lactógeno placentario
humano. Estos incrementos no revisten implicancia clínica, si bien hay que monitorear que los niveles vuelvan a
parámetros normales luego del parto y lactancia.
El seguimiento del perfil lipídico de las gestantes podría convertirse en una herramienta diagnóstica que permita
monitorear aumentos que superen lo considerado como fisiológico, llevando a un adecuado control prenatal. Se han
sugerido los valores de percentilo 95 del tercer trimestre para CT de 321 mg/dl y TG 371 mg/dl, que podrían ser
utilizados como valores de corte.
• Vitaminas Ácido fólico y B12: En relación a las vitaminas, en general no suelen ser dosadas durante la gestación,
aunque esto podría ser de utilidad. Recordemos que la ENNYS reveló un alto porcentaje de deficiencia de vitamina
B12 en las embarazadas.
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Actualmente hay diversos estudios centrados en los déficit de ciertas vitaminas como la B12 (cobalamina), ácido
fólico, entre otras, producidos por las carencias nutricionales en esta población y que son origen de disturbios
metabólicos como los defectos del tubo neural del embrión, así como causa de abortos, partos prematuros, retardo
del crecimiento intrauterino y desarrollo inadecuadoo patológico de los recién nacidos. Por esto, es recomendable
también el monitoreo de estos nutrientes en sangre.
TABLA: Parámetros hematológicos y bioquímicos pregestacionales y sus valores de referencia
Fuente: Perego y cols, 2005
2) EVALUACION DE LA INGESTA:
Las recomendaciones nutricionales tienen más posibilidades de ser exitosas si son basadas en los hábitos de la
paciente. Si pensamos que sobre la mujer embarazada suele caer la responsabilidad de la alimentación familiar,
aparte de muchas otras, entenderemos que pocas posibilidades de ser exitosa tiene una dieta “especial” para ella.
Cualquiera de los métodos de evaluación de ingesta; anamnesis alimentaria, recordatorio de 24 horas, frecuencia de
consumo, registro de ingesta, pesada de alimentos, puede ser usado. Con la salvedad que como generalmente la
mujer cambia sus hábitos al embarazarse la frecuencia de consumo puede no ser un método adecuado en esta
etapa. La pesada de alimentos tampoco se usa en el paciente ambulatorio por ser un método tedioso para la
paciente.
Estas técnicas servirán también para registrar algunas de las complicaciones menores del embarazo que pueden
interferir en la alimentación, como náuseas matutinas, acidez, constipación, pica, etc. que surgirán naturalmente de
la técnica usada ó a través del interrogatorio posterior.
En la atención de la mujer embaraza cobra especial importancia la escucha atenta y la adaptación de nuestras
recomendaciones a la tolerancia individual, aversiones, mitos, y sensaciones acerca de la alimentación. Es
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importante buscar que cambios se han producido en la ingesta a partir del embarazo. Así como destacar los factores
sociales de la alimentación, quien cocina, donde y con quien se come, preguntarse acerca de la disponibilidad de
alimentos.
A partir del análisis de la ingesta podemos destacar ya los primeros factores de riesgo nutricional:
• ¿Qué grupos de alimentos no son consumidos en las cantidades adecuadas?
• ¿Hay algún síntoma que esté interfiriendo con la alimentación?
• ¿Las calorías ingeridas son las necesarias?
• ¿La persona debería recibir ayuda alimentaria?
• ¿Hay alguna sustancia/hábito que debería ser controlado a la brevedad como cigarrillo, alcohol, drogas?
• ¿Hay exceso de sustancias no nutritivas en la alimentación como café, té, mate, bebidas sin calorías, otras
infusiones, yuyos?
• ¿Consume suplementos dietarios? ¿Cuáles? ¿Son los indicados? ¿Son tolerados?
• ¿Ingiere sustancias no alimenticias (pica)? ¿Cuáles? ¿Hay antecedentes de este hábito en otros embarazos ó en la
familia?
Ampliando la evaluación alimentaria a una de tipo cualitativo se puede indagar sobre mitos en la alimentación. Hay
que recordar que lo que no preguntamos sigue existiendo. Además siempre debe haber lugar para las preguntas
abiertas. Las encuestas cerradas son más rápidas pero muchas veces quedan hábitos por fuera de la entrevista. Se
debe preguntar también sobre consumo de alcohol, cigarrillo, drogas, etc.
3) EVALUACION ANTROPOMETRICA:
¿Que considera más relevante o más influyente sobre el peso de nacimiento del niño? ¿El tamaño materno (peso
previo y talla) ó el aumento de peso durante el embarazo? Con muy pocos datos e instrumentos sencillos se pueden
hacer una muy buena evaluación antropométrica. Para llevar a cabo una adecuada evaluación nutricional debemos
contar con los siguientes datos:
- El peso inicial previo al embarazo en relación a la estatura: es fundamental conocer cómo era el estado nutricional
en un estadio anterior a la gestación. Es fundamental para hacer la evaluación nutricional inicial y calcular de esa
forma el aumento de peso deseado. Si no se recuerda se puede usar el peso habitual y por último si lo desconoce se
puede usar el peso correspondiente a la altura y a la edad en un parámetro de normalidad ó el peso en la primera
consulta si esta fue temprana.
- La talla al inicio del embarazo: es conveniente registrarla al comienzo, ya que a medida que el embarazo avanza la
talla en general varía disminuyendo proporcionalmente por los cambios posturales. Debido a la lordosis del
embarazo, no es conveniente tomar como referencia la talla en edad gestacional avanzada, sino la referida por la
paciente. Si no puede mencionar con seguridad cual era su talla se tomará la del primer control.
- El peso en los distintos momentos del embarazo: a fin de evaluar la evolución del mismo y el incremento ponderal
adecuado;
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-Peso Actual: Se debe medir siempre en las mismas condiciones, descalza y con ropa liviana. Un aumento muy
brusco hará sospechar de retención hídrica, y puede ser un factor de riesgo de diabetes gestacional ó hipertensión.
-Edad Gestacional: se calcula a partir de la última menstruación (FUM) en semanas. Suele estar disponible en el
carnet perinatal, ya que es lo primero que calcula el/la médico/a y obstétrica en la consulta. Cuando la embarazada
no recuerda su última menstruación se puede calcular por altura uterina ó por ecografía. En líneas generales se
utiliza la edad gestacional determinada por ecografía cuando ésta se realiza en el primer trimestre, que tiene menos
chance de error. En caso de no tener una ecografía temprana, se utiliza la edad gestacional por FUM (recordemos que
entre la FUM y la concepción hay aproximadamente dos semanas, por esto muchas veces no coincide con la semana
gestacional por ecografía).
-Altura uterina: realizada por la médica.
- Circunferencias:
Las Circunferencias del brazo y de la pantorrilla han sido propuestas como buenos predictores de bajo peso al nacer.
Evalúan fundamentalmente estado nutricional previo de la mujer. Y tienen la ventaja que pueden ser instrumentos
accesibles y de buen screening cuando no se cuenta con balanza. La circunferencia Media del Brazo (MUAC) es
reconocida como una buena herramienta de screening porque correlaciona con el peso corporal. Su uso toma
importancia en trabajos de campo cuando no se cuenta con balanzas. Además el peso corporal se ve influenciado por
la presencia de edemas en el último trimestre, a diferencia del MUAC y pliegue tricipital que son independientes de
los edemas. En un estudio realizado en Argentina por López y Calvo con 488 embarazadas se concluyó que los puntos
de corte para screening nutricional con MUAC en embarazadas eran:
• Menos de 16 semanas: 24,5 cm;
• 28 semanas: 25,5 cm;
• 36 semanas: 26,5 cm.
Valores menores o iguales implican riesgo nutricional.
Además en el mismo estudio se observó que las madres de RN de peso normal tenían un promedio de 2 cm más de
MUAC para la misma EG.
-Pliegues:
Se ha propuesto al pliegue tricipital como posible indicador de estado nutricional materno. Su uso no se ha
generalizado. En el estudio mencionado anteriormente se analizaron los cambios en los pliegues bicipital, tricipital y
subescapular durante el embarazo, en las semanas 16, 28 y 36 de gestación. El cambio más grande se observó en el
pliegue subescapular con un incremento promedio de 4.5 mm. El pliegue tricipital aumentó 3.6 mm y el bicipital 2.6
mm. Estos incrementos fueron mayores en mujeres que dieron a luz hijos de pesos al nacer normal. El pico de
incremento de los pliegues se produce al final del tercer trimestre. La medición de los pliegues es difícil de llevar a un
estándar de referencia. Son propuestos para predecir la retención de peso postparto. Asimismo, una ganancia escasa
en los pliegues podría ser predictora de riesgo de bajo peso al nacer.
Otros datos importantes y frecuentemente no registrados ni tomados en cuenta son:
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• ¿Cuánto pesó esa mujer al nacer?
• Si tuvo otros hijos: ¿Cuánto pesaron? ¿Nacieron a término? ¿Tuvo algún problema en los embarazos anteriores?
¿Cuánto aumentó la mujer en esos embarazos? ¿Padeció diabetes gestacional ó hipertensión?
• ¿Cómo fue su alimentación en esos embarazos? ¿Sufrió de aversiones alimentarias?
La propia historia cobra un papel importante, ya que las mujeressuelen tener hijos de pesos parecidos a su propio
peso al nacer y de pesos similares entre sí.
¿Que considera más relevante o más influyente sobre el peso de nacimiento del niño?
¿El tamaño materno (peso previo y talla) ó el aumento de peso durante el embarazo?
La respuesta es el Estado Nutricional Materno previo al embarazo. Mamás grandes suelen tener bebés grandes,
mamás chicas de contextura tienen bebés chicos. La naturaleza es sabia, ese bebé tendrá que pasar por el canal de
parto de esa mujer y ser acunado por ella, si bien no podemos considerar esto como una regla general.
… Entonces surge otra pregunta…
¿Por qué nos preocupamos tanto por el aumento de peso durante el embarazo?
Pensemos algunas razones:
• Es algo que podemos modificar.
• A pesar de no ser lo más relevante, tiene influencia sobre el peso al nacer, sobre todo si se lo tiene en cuenta desde
el 2do trimestre por lo menos.
• El poco aumento de peso en el segundo trimestre es predictor del retraso crónico de crecimiento en el tercer
trimestre.
• Es fácil de comprender e interpretar.
• Un adecuado aumento de peso en este embarazo, predispone a la mujer a un buen estado nutricional postparto, lo
que le permitirá volver a embarazarse en condiciones óptimas.
ALGUNOS INSTRUMENTOS DISPONIBLES PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL MATERNO
En este apartado, abordaremos distintos instrumentos para evaluar Estado Nutricional previo al embarazo, el
incremento adecuado de peso, la evaluación transversal y longitudinal de la embaraza. A continuación podemos ver
una lista de los instrumentos que analizaremos…
1) Aumento de peso recomendado para mujeres embarazadas basado en IMC pregestacional según el Instituto de
Medicina de EEUU (2009).
2) Tablas y gráficos de Fescina, Uruguay (1983).
3) Tablas de pesos mínimos del Ministerio de Salud de la Nación, Argentina (1988).
4) Curva y nomograma de Rosso y Mardones, Chile (1987).
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5) Gráfica de Atalah, Chile (1997).
6) Nueva Propuesta del Ministerio de Salud de la Nación, basado en IMC. Argentina (2009).
1. Aumento de peso recomendado para mujeres embarazadas basado en IMC pregestacional según el Instituto de
Medicina de EEUU (2009)
Es uno de los métodos más sencillos para calcular peso de término con peso y talla iniciales. Teniendo en cuenta que
los valores de normalidad varían ligeramente de los de otra mujer no embarazada. De esta forma una mujer con IMC
de 19, a pesar de tener Estado Nutricional normal si no está embarazada, será tomada como bajo peso si se
embaraza con ese mismo IMC.
TABLA: Aumento de peso según IMC inicial
Categoría de peso según
IMC inicial
Aumento Total
al término
(kilos)
Aumento en el 1º
trimestre (kilos)
Aumento Semanal
en 2º y 3º trimestre
(gramos)
Bajo Peso (IMC < a 18,5) 12,5 a 18 kg. 0.5 a 2 500 (440-580)
Peso Normal (IMC 18,5 a 25) 11,5 a 16 400 (350-500)
Sobrepeso (IMC >25 < 30) 7 a 11,5 300 (230-330)
Obesidad (IMC mayor a 30) 5 a 9 200 (170-270)
Fuente: Kathleen M. Rasmussen and Ann L. Yaktine, Editors; Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight
Guidelines; Institute of Medicine; National Research Council , 2009.
Con esta tabla se puede calcular:
• Peso deseable de término.
• Aumento esperable por semana.
• En el caso de no contar con gráficas, también sirve para realizar valoración antropométrica actual.
Valoración Nutricional Actual con IMC inicial: Calculando que el incremento del primer trimestre abarca hasta la
semana 12, se atribuye el aumento de peso correspondiente. Luego se descuenta de la Edad gestacional actual 12
semanas y al resultado se lo multiplica por el aumento semanal recomendado.
Veamos un ejemplo para no perdernos:
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Supongamos que llega al consultorio una paciente embarazada de 22 semanas, que comenzó su embarazo con
estado nutricional normal, pesaba al inicio 55 kg. Y actualmente 59 kg. Y el nutricionista se dejó las tablas de
embarazo en su casa. Puede evaluarla de la siguiente manera:
• Primeras 15 semanas, le correspondía aumentar de 0,5 a 2kg.
• Calcula el intervalo entre EG actual y 1º trimestre: 22-15= 7 semanas.
• Está en 2º trimestre. 7 semanas por 400 g/semana = 2,8 kilos.
• Suma aumento 1º trimestre + aumento 2º y 3º trimestre (este último no corresponde en el ejemplo):
0,5- 2 kg. +2,8kg. = 3,3 a 4,8 kilos.
Resultado: Su aumento fue adecuado (4 kilos en total)
EJEMPLO: Supongamos que llega a su consultorio una paciente embarazada de 20 semanas, Julia, de 32 años, Peso
inicial: 57 kg. Talla inicial: 1,60. Peso actual: 60 kg.
Tratemos ahora de responder estas preguntas:
• ¿Cuál es su Estado Nutricional Inicial?
• ¿Cuál es su peso deseable de término?
• ¿Es adecuado su aumento de peso actual?
2. Tablas de Fescina et al (1983, Uruguay)
Son propuestas por el CLAP y por el ministerio de Salud de la Nación Argentina mediante la publicación “El cuidado
prenatal” (2002) y “Propuesta Normativa Perinatal” (1993) (Este material lo tienen disponible como lectura
adicional). Han sido una de las herramientas pioneras usadas en Sudamérica para evaluar la ganancia ponderal en
embarazadas.
Hay gráficas de aumento de peso y de altura uterina, así como cuadros con los mismos datos. Los datos de la cinta
obstétrica provienen de estas tablas. Se considera normal que la altura uterina se encuentre entre los Percentilos 10
y 90 y el incremento de peso materno entre los percentilos 25 y 90.
Además cualquier alejamiento de la curva de evolución del incremento de peso ó de altura uterina debe considerarse
un factor de riesgo.
“Estas gráficas estuvieron presentes en el carnet perinatal en Argentina
muchos años, y si bien han sido criticadas por falta de sensibilidad y
superadas por otras tablas, aún hoy al estar presentes en la cinta obstétrica
suelen ser el criterio de derivación del obstetra a Nutrición. Muchas veces se
acota la derivación a los momentos en los que la embarazada se encuentra
fuera de los percentilos de “normalidad”, lo que genera que esta derivación
pueda ser (si es que existe) tardía.”
En base a estos datos la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia en Argentina elaboró en 1988 una
tabla de pesos mínimos por rango de talla.
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Gráfico . Incremento de peso según semanas de amenorrea. Fescina
TABLA . Percentilos 25 y 90 de incremento de peso materno y percentilos 10 y 90 de altura uterina
según semanas de amenorrea.
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Gráfico. Altura Uterina según semanas de amenorrea
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3. Curva modelo para el aumento de peso de la embarazada de Rosso y Mardones (Chile, 1986). Ha sido aplicada
en Argentina, Chile, Ecuador, Uruguay, Colombia, Brasil y Panamá
Se utilizan dos gráficos con este método, un nomograma y la curva. El primer paso es calcular el peso para la talla que
tiene la mujer en el momento de la consulta, para lo cual se utiliza un nomograma (ver gráfico siguiente), uniendo
con una regla los valores de peso actual y talla, se obtiene un valor de % P/T. Con ese valor se accede a la segunda
gráfica cruzando el % P/T con la edad gestacional.
La gestante puede estar entonces en: A: Bajo peso; B: Normal; C: Sobrepeso; D: Obesidad.
Si se cruza en el nomograma el valor de talla con % P/T 120 se obtiene el peso deseable de término.
Además sirve para hacer valoración nutricional de seguimiento, así un alejamiento de la curva de referencia, puede
indicar riesgo aunque con una única medición aparezca como normal.
Gráfica: Nomograma Rosso y Mardones
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Nutrición Normal -2023-
Curva de Incremento de Peso Rosso y Mardones (% P/T)
Una variante de la gráfica, es la que utiliza IMC actual en lugar de % P/T, como se puede observar en la siguiente
imagen.
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Nutrición Normal -2023-
Curva de Incremento de Peso Rosso y Mardones (IMC actual)
Además se puede adaptar a embarazadas con tallas muy bajas ó muy altas.
En el caso de mujeres que excedan los 175 cm (límite superior del nomograma) de altura, se las evalúacomo si
midieran 175 cm y se restan 500 gramos por cada centímetro que exceda los 175 cm. En el caso de mujeres con tallas
inferiores a 140 cm (límite inferior), se las evalúa como si midieran 140 cm y se suman 500 gramos por cada
centímetro por debajo de 140 cm.
4. Gráfica de Atalah, Chile (1997)
Utilizan IMC actual. Se calcula el IMC actual de la paciente y se cruza con Edad Gestacional.
Las categorías posibles son:
O: Obesidad.
S: Sobrepeso.
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Nutrición Normal -2023-
N: Normal.
E: Emaciado.
Actualmente son utilizadas en numerosos países de Latinoamérica. Han mostrado buena correlación con el peso al
nacer. A partir de 2005 el Ministerio de Salud de Chile sugiere el uso de este estándar.
Gráfica. Incremento de peso según IMC actual de Atalah
5. Gráfica de incremento de peso e IMC durante la gestación (nuevo estándar Argentino)
Recientemente, en diciembre de 2009, el Ministerio de Salud de la Nación publicó el nuevo estándar de evaluación
para embarazadas, incluido junto con el nuevo patrón de evaluación de niños y niñas según un estudio multicéntrico
de la OMS. El método que se propone para evaluar a la mujer embarazada es un nuevo patrón de referencia que
surge de un estudio nacional. El mismo tuvo un diseño longitudinal, en el que se estudió a una cohorte de 1090
gestantes, de 19 a 46 años de edad, sin patologías concomitantes en 7 áreas geográficas de la Argentina. Las mismas
fueron captadas tanto del sector público como privado. Se realizó un seguimiento mensual por antropometría y se
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Nutrición Normal -2023-
construyeron las curvas de ganancia de peso y de ganancia de IMC según edad gestacional, utilizando metodología
de última generación para este análisis. Las curvas fueron validadas en muestras independientes de gestantes y
comparadas con las de Rosso Mardones y las de Atalah.
Clasifica el estado nutricional en:
• Bajo peso (por debajo de un desvío estándar);
• Normal (entre -1 y +1 desvío estándar);
• Sobrepeso (entre +1 y +2 desvío estándar);
• Obesidad (por arriba de dos desvíos estándar).
Se considera que las mujeres cuya curva se encuentra entre -1 y 1 desvío estándar (zona sombreada) tienen una
ganancia de peso adecuada. Por debajo la ganancia de peso es inadecuada y tienen bajo peso, con lo que aumenta el
riesgo de tener un niño de bajo peso. Por encima, se encuentran las mujeres con sobrepeso y obesidad, con un
mayor riesgo de dar a luz un niño con mayor tamaño. Por encima de 2 desvíos, se considera a la embarazada obesa.
Es la primera vez que Argentina posee un patrón de evaluación propio, aunque por su reciente publicación, debemos
esperar para poder evaluar su implementación y aceptación.
Gráfica. Incremento de peso por edad gestacional de Calvo y López
EL AUMENTO DE PESO EN LA EMBARAZADA EN LA ÚLTIMAS DECADAS
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Nutrición Normal -2023-
Las recomendaciones acerca de la ganancia de peso ideal para las embarazadas han cambiado a lo largo del tiempo
junto con los modos y conocimientos. De una restricción en el aumento de peso en los años '50 se ha pasado a una
permisividad mayor y en la actualidad a recomendaciones que tienen en cuenta el aumento de peso que se asocia
con mejor salud del recién nacido y sin complicaciones obstétricas, tomando además en consideración el peso
preconcepcional expresado como Índice de Masa Corporal. En la primera mitad del siglo pasado, los obstetras
aconsejaban restringir la ganancia de peso durante todo el embarazo a no más de 9 a 12 kg, con el fin de prevenir
alteraciones como toxemia, obesidad materna y complicaciones en el parto. En la década del 70`se reconoció que
esta práctica estaba asociada a un incremento del riesgo de nacimientos con bajo peso, lo cual aumentaba la
mortalidad infantil. Pasamos entonces a un momento en donde las mujeres comenzaron a aumentar de peso durante
la gestación en forma indiscriminada. En la actualidad se postula que la ganancia de peso debe ser monitoreada y
evaluada, con alguno de los patrones antes descriptos. Esta es una responsabilidad de todo el equipo de salud.
Un incremento de peso óptimo podría ser definido como aquel valor que se asocia al menor número de eventos
negativos de la madre y del niño, tanto en el embarazo, parto, puerperio y aún en etapas posteriores de la vida. Si
bien tradicionalmente la mayor preocupación ha estado dirigida a evitar los eventos asociados al déficit nutricional,
cada vez hay más conciencia de la necesidad de reducir los eventos asociados al exceso, incluyendo la retención de
peso post parto por parte de la madre.
¿QUÉ HACEMOS FRENTE A UNA EMBARAZADA CON BAJO PESO O CON SOBREPESO-OBESIDAD? ¿QUE RIESGOS
CONLLEVAN ESTOS HALLAZGOS?
EL EQUIPO DE SALUD Y LA EVALUACION NUTRICIONAL DE LA MUJER EMBARAZADA:
Cada equipo de salud puede adoptar su propia modalidad de atención, pero siempre se propone que exista una
derivación temprana a profesionales de la nutrición al momento de evaluar a una mujer con bajo peso o con
sobrepeso. En todos estos casos se requiere de una respuesta obstétrica adecuada y específica. Muchas veces, como
ya mencionamos, los obstetras no realizan el seguimiento del peso a través de las curvas (si bien están las de Fescina
en el carnet prenatal) y la derivación no existe o es tardía. Por todo esto, es indispensable que el Licenciado en
Nutrición pueda acordar con los obstetras o licenciados en obstetricia del equipo en el cuál se inserte, a fin de lograr
un consenso sobre el criterio de derivación y la forma de trabajo más acertada. Esto sin dudas influirá positivamente
en el control prenatal y la prevención de las complicaciones derivadas de una ganancia de peso pobre o excesivo.
PROBLEMAS ASOCIADOS AL BAJO PESO DE LA EMBARAZADA:
El estado nutricional preconcepcional y la ganancia de peso durante la gestación influyen sobre los resultados
perinatales. Sin embargo en la mayoría de los estudios es más fuerte la asociación con la antropometría
preconcepcional que con el incremento, lo que obliga a una mayor preocupación en el período intergestacional.
Los principales eventos asociados al bajo peso o incremento de peso gestacional son:
1. Infertilidad. La desnutrición severa se asocia a falla de crecimiento y amenorrea por alteraciones en la función
hipotalámica que repercuten en la producción de gonadotrofinas y aumentan la prolactina, comprometiendo la
ovulación.
2. Retardo de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. La categoría de peso al nacer “insuficiente” (2500-3000
g) es aquella donde se concentra el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). No es esperable por intervenciones
educativas y alimentarias durante el embarazo lograr mayores cambios en otras categorías, como las de peso bajo y
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Nutrición Normal -2023-
muy bajo al nacer (< 2500 g y < 1500 g), excepto en situaciones de gran deprivación nutricional. Esto último fue
observado recientemente en el estudio realizado en Gambia por Prentice y colaboradores.
El RCIU tiene una tasa de mortalidad perinatal 8 veces mayor que cuando el peso al nacer es adecuado para la edad
gestacional.
El riesgo relativo de RCIU es 70 % mayor en gestantes de bajo peso con relación a gestantes de peso normal. A mayor
grado de déficit nutricional materno mayor es el riesgo de desnutrición intrauterina. El peso al nacer menor a 3000
gramos repercute también negativamente en el crecimiento y desarrollo en las primeras etapas de la vida con mayor
riesgo de desnutrición y mortalidad infantil. Finalmente aumenta el riesgo de algunas patologías crónicas no
degenerativas del adulto, como veremos en la segunda parte de este capítulo. La teoría del origen fetal de las
enfermedades del adulto hoy tiene evidencia sustantiva. La pobreza, el embarazo en adolescentes en condiciones
sociales precarias, el abuso físico, el bajo nivel educacional, síntomas digestivos (nauseas, vómitos severos), dietas
restrictivas y desordenes de la conducta alimentaria son los principales factores asociados a una insuficiente ganancia
de pesogestacional.
3. Mortalidad perinatal. La desnutrición materna severa o una ganancia de peso insuficiente producen también un
aumento significativo de la mortalidad in útero y en las primeras semanas post parto.
PROBLEMAS ASOCIADOS A LA OBESIDAD:
Cada vez hay más antecedentes que confirman los diferentes riesgos en el proceso reproductivo asociados a la
obesidad materna. Los principales de ellos se describen a continuación.
1. Infertilidad. Se ha estimado que la obesidad aislada o como parte del síndrome de ovario poliquístico es un factor
de riesgo de infertilidad y anovulación en las mujeres. Existe una fuerte asociación entre la resistencia a insulina
hallada en mujeres obesas y la disminución de la fertilidad. Una descenso del 5 % de peso, aun en las mujeres con
ovario poliquístico, induce ovulación en muchos casos y mejora la fertilidad, lo que se explica por un descenso en los
niveles de andrógenos. La obesidad central también está asociada con mayor infertilidad, lo que se puede medir con
el perímetro de cintura.
2. Diabetes gestacional. Este problema afecta a un 5-10 % de todos los embarazos y determina mayor
morbi-mortalidad perinatal. La diabetes gestacional se asocia a un IMC sobre 25 y también en forma independiente,
con una ganancia de peso exagerada en la etapa temprana de la adultez (más de 5 kg entre los 18 y 25 años de vida).
3. Preeclampsia e hipertensión. El riesgo de hipertensión y preeclampsia aumenta en 2-3 veces al subir el IMC por
sobre 25, especialmente en las mujeres con IMC de 30 o más.
4. Parto instrumentado (cesárea o fórceps). El riesgo de parto instrumentado aumenta en directa relación con el
peso al nacer a partir de los 4000 gramos y en especial sobre los 4.500. La macrosomia fetal puede deberse a la
obesidad materna per se o puede ser secundaria a la diabetes gestacional inducida por la obesidad. En ambos casos
la macrosomia fetal es secundaria al hiperinsulinismo determinado por la hiperglicemia materna. La prevalencia de
cesárea en las mujeres con IMC sobre 30 aumenta en un 60 %, después de controlar por el efecto de otras variables.
El alto peso de nacimiento se asocia también con trabajo de parto y parto prolongado, traumas y asfixia del parto.
Estudios recientes señalan aumento en días de hospitalización de las madres obesas y cinco veces mayor gasto
obstétrico.
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Nutrición Normal -2023-
5. Malformaciones congénitas. La obesidad aumenta el riesgo de malformaciones congénitas mayores en especial
los defectos del tubo neural. Estudios epidemiológicos que han controlado el efecto de otros factores de riesgo
indican un riesgo relativo 40-60 % mayor con un IMC inicial sobre 25. Estudios de caso-control apoyan estos hallazgos
y sugieren un riesgo de la misma magnitud. Ello ha llevado sugerir que las mujeres obesas requieren una cantidad
mayor de ácido fólico.
6. Mortalidad perinatal. Los recién nacidos tienen un riesgo de muerte 50 % mayor si la madre tiene un IMC superior
a 25 y 2 a 4 veces mayor si es superior a 30.
7. Riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. La obesidad en la mujer aumenta en varias veces el riesgo de
diabetes tipo 2. En edades posteriores también aumenta significativamente el riesgo de accidentes vasculares
cerebrales isquémicos, embolias pulmonares, cáncer de colon, litiasis y cáncer de vesícula entre otras patologías.
8. Problemas en la lactancia materna. Debido a dificultades mecánicas para poner al bebé al pecho. Además, hay
una mayor proporción de cesáreas en mujeres obesas, lo que retrasa la puesta al pecho y ocasiona una baja
respuesta de prolactina a la succión.
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Nutrición Normal -2023-
Apartado especial
¿QUÉ ES LA HIPÓTESIS DE BARKER O TAMBIÉN LLAMADA HIPOTESIS DE PROGRAMACION FETAL”?
Esta hipótesis se basa en el principio de que las carencias nutricionales sufridas durante las etapas críticas del
desarrollo fetal ó en la primera infancia, aumentan el riesgo de enfermedades crónicas en la vida adulta, propuesta
por el epidemiólogo inglés David Barker en 1990.
La hipótesis postula que el bajo peso al nacer se encontraría asociado con un riesgo aumentado de padecer
enfermedad coronaria y otras patologías asociadas como el accidente cerebro vascular, la hipertensión y la diabetes
tipo 2.
En el gráfico que sigue, se expresa el resumen de esta teoría:
Hipótesis de Barker
El retraso de crecimiento dado en la vida intrauterina, durante la lactancia y el rápido aumento de peso en la infancia
exacerbarían estos resultados. El modelo de investigación que se usó fue pionero. Fue un estudio ecológico
retrospectivo de cohorte. Se buscó hombres que murieron de enfermedad coronaria entre 1968/78 a quienes se les
hubiera registrado el peso de nacimiento para relacionarlo (1911/1925). Desde 1911 se registraron en Hertfordshire,
Gran Bretaña, el peso de los Recién nacidos. Luego se registró el peso de estos niños al año de vida. Y finalmente se
lo comparó con la muerte por enfermedad coronaria. En las tablas siguientes se expresan los riesgos relativos de este
estudio. Se puede ver que el riesgo relativo disminuye a medida que aumenta el peso al nacer. Y las tendencias
fueron más marcadas al año de vida. No así en las mujeres quienes fueron estudiadas posteriormente y mostraron
relación con respecto al peso al nacer pero no al año de vida.
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Nutrición Normal -2023-
Tabla. Riesgos Relativos de muerte de origen cardíaco según peso al nacer en 10.636 varones de Hertforshire, Gran
Bretaña
Peso Nacer (kg) Muerte coronaria en menores de 65 años (RR) Muerte coronaria en Mayores de 65 años (RR)
Menos de 2,3 1,5 1,37
2,3 a 2,9 1,27 1,29
2,91 a 3,4 1,17 1,14
3,41 a 3,6 1,07 1,12
3,61 a 4,3 0,96 0,97
Mayor a 4,3 1 1
COSTO ENERGETICO DEL EMBARAZO
Cuando hablamos de costo energético estamos hablando de energía, tal como la conocemos. Es decir, planteamos
que cantidad de energía extra es necesaria para afrontar un embarazo, con todo lo que esto implica.
Hace varias décadas se restringía el consumo calórico a fin de que el incremento de peso no sea excesivo, por temor
a la aparición de toxemias y otras complicaciones en el embarazo y parto. Luego estos conceptos fueron cambiando y
se realizaron investigaciones en donde se comenzó a discutir acerca de cuántas calorías extras demandaba un
embarazo para un normal desarrollo.
El costo total de un embarazo normal se estima en aproximadamente 80.000 kilocalorías.
El costo metabólico del embarazo ha sido estimado en sus comienzos en función a las investigaciones de Hytten y
Leitch en aproximadamente 70.000 a 80.000 kcal. Estos datos provienen de mediciones en mujeres europeas, bien
nutridas y que presentaron una adecuada ganancia de peso. Esta necesidad de energía extra es la que se utiliza
para depósitos tisulares en el feto, placenta y líquido amniótico, así como para diversos tejidos maternos como el
depósito de grasas.
Se ha calculado que hay un gasto diario extra de energía por encima del requerimiento pre-embarazo de 45 kcal por
día, desde la concepción hasta la semana 10, de 148 kcal de la 10 a la 30 y de 230 kcal de la 30 a la 40 semana de
gestación. Todo esto sumado a las 36000 kcal correspondientes al depósito de grasas que se necesita, hacen al total
de la 80000 kcal antes mencionadas.
Si tenemos en cuenta que un embarazo normal dura 280 días, las 80.000 calorías extras necesarias se pueden
traducir en 285 kcal diarias durante todo el embarazo.
En las tablas siguientes podemos ver, de forma orientativa, cómo se distribuye el depósito de tejidos y su relación con
el aumento calórico.
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Nutrición Normal -2023-
TABLA: Costo energético del embarazo. Depósito Tisular
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre TOTAL
Ganancia de
peso
(gramos/día)
18 60 54 12000
Proteína
depositada
(gramos/día)
0 1,3 5,1 597
Grasa
depositada
(gramos/día)
5 19 17 3741
Fuente: Casanueva a partir de datos de Butte y King.
Actualmente contamos con dos recomendaciones:
• Instituto Nacional de Ciencias de Estados Unidos del2002, basadas en el individuo. Estas no adicionan calorías en el
primer trimestre.
• FAO- OMS 2001, para grupos de gestantes, que adicionan calorías desde el primer trimestre.
TABLA: Energía extra diaria durante el embarazo, recomendaciones actuales.
Trimestre Academia Nacional de
Ciencias 2002 (individual)
FAO – OMS 2001
(poblaciones)
Primero ---- 85
Segundo 340 285
Tercero 450 475
Fuente: elaboración propia.
Debemos tener presente que todos estos datos, no tienen en cuenta otras circunstancias que pueden darse y generar
un mayor aumento en los requerimientos energéticos, como en el caso de embarazos gemelares, de madres
adolescentes o bien de madres deportistas o con actividad física incrementada.
Por otra parte, las madres obesas ó que no van a amamantar por decisión propia ó indicación médica, no
necesitarían las calorías destinadas al depósito graso (aproximadamente 30.000 kcal totales), por lo que la adición
calórica en estos casos debería ser menor.
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Nutrición Normal -2023-
Por todo lo anterior, resulta muy dificultoso hacer uso de estas recomendaciones a la hora de realizar una indicación
concreta en la atención ambulatoria de pacientes. El hecho de “hablar” con una mujer embarazada acerca de que
debe aumentar su ingesta calórica, sumada a la creencia popular de que “se debe comer por dos” puede llevar a que
se incremente mucho más de lo deseado el número de calorías ingeridas, con consecuencias no deseadas.
Generalmente este leve incremento calórico se da en forma natural debido al aumento del apetito, sumado al
consejo profesional oportuno. Por todo esto, se considera más apropiado vigilar la ganancia de peso regularmente.
Una ganancia de peso semanal adecuada, en una mujer bien nutrida con una dieta de calidad óptima, hace
suponer que realiza un consumo energético adecuado Por esto, ante la dificultad para establecer la recomendación
adecuada durante la gestación, es útil sustentar la ingesta dietética en la velocidad de ganancia de peso a lo largo
del embarazo.
A continuación se presentan algunos mecanismos por los cuales fisiológicamente ya se satisface la necesidad de
energía extra durante la gestación.
● Aumento de la ingesta alimentaria (variable).
● Disminución de la Tasa Metabólica en Reposo (variable).
● Disminución de la termogénesis inducida por los alimentos.
● Disminución de la actividad física espontánea.
● Se hace más eficiente el gasto energético producido por las actividades cotidianas.
Popularmente se ha sostenido muchos años que el feto puede protegerse mediante la “parasitación” de la madre
cuando su estado nutricional es menor al óptimo. Sin embargo, ciertos estudios muestran que las madres limitadas
nutricionalmente parecen afectarse proporcionalmente menos que sus bebés.
Podríamos cambiar el dicho popular que afirma que una embarazada debe “comer por dos” diciendo que una mujer
embarazada debe “comer para dos”, y esto significa que lo que una gestante come, debe ser útil tanto para ella como
para su bebé.
Algunas formas de realizar el cálculo del requerimiento energético a través de fórmulas son las siguientes:
Ecuaciones para el cálculo de la Tasa Metabólica Basal (TMB)
Grupo de edad (Mujeres) TMB TMB abreviada
18 – 30 años 14, 818 * peso (kg) + 486, 6 23 kcal * peso aceptable
(kg)
Peso aceptable = 21 * talla2
Fuente: Report of a joint FAO/WHO/UNU 2001.
* El peso a utilizar puede ser el del paciente siempre y cuando sea + 10% del peso aceptable.
25
Nutrición Normal -2023-
Corrección por Nivel de actividad física
Para complementar la ecuación anterior multiplicando la TMB por el factor de actividad.
Categoría Rango
Sedentaria o liviana 1, 40 – 1, 69
Activa o moderada 1, 70 – 1, 99
Vigorosa o pesada 2, 00 – 2, 40
Fuente: FAO/OMS/UNU 2001.
Con la fórmula número 1 se calcula el gasto basal y con la segunda se estima el total según el nivel de actividad física,
a esto luego se deben adicionar las kilocalorías según el trimestre de gestación, tal como figuran en la Tabla
Ecuación en la que se basa el Instituto Nacional de Ciencias: Se puede usar para calcular exactamente cuántas
calorías debe consumir la embarazadas en cada semana de gestación. Aunque su uso es muy limitado y poco
frecuente por cuestiones prácticas.
Este cálculo contempla el gasto energético en reposo (GER), es decir, no tiene en cuenta el nivel de actividad física de
la gestante, por lo cual habría que sumarlo después. Se debe contar con el dato del Gasto energético basal (GEB) o
tasa metabólica basal. En este caso NO se adicionan kilocalorías extras en función a la Tabla Energía extra diaria
durante el embarazo, recomendaciones actuales
IMC ANTES DEL EMBARAZO GASTO ENERGÉTICO
IMC menor a 20 GER = GEB + (8,8 x semana gestacional)
IMC de 20 - 26 GER = GEB + (9,5 x semana gestacional)
IMC mayor a 26 GER = GEB + (16,3 x semana gestacional)
Fuente: Nancy F. Butte, Energy requirements during pregnancy based on total energy expenditure and energy
deposition, Am J Clin Nutr 2004.
Cabe aclarar que para realizar estas ecuaciones se debe utilizar el PESO de la gestante PREVIO al embarazo...
EJEMPLO: Ana es una mujer de 28 años. Su peso actual es de 58 kilos y cursa la semana 20 de un embarazo simple.
Comenzó el embarazo con 50 kilos y su estatura inicial es 1,5 metros. No realiza actividad física (sedentario, factor
1.4). Se tiene en cuenta que Ana comenzó su embarazo entonces con un peso dentro de lo esperado o aceptable.
Calculemos el Valor Calórico que estaría indicado en esta paciente por ambos métodos citados arriba…
• Primera ecuación
TMB 14,818* 50 + 486,6 = 1227,5
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Nutrición Normal -2023-
AF: sedentaria = 1227,5 * 1,4 = 1718,5
Segundo trimestre: 1718,5 + 340 (adición extra)
VCT: 2058,5
• Segunda ecuación
IMC inicial: 22,2
GEB = 1227,5
1227,5 + (9,5 * 20) : 1417,5
AF sedentaria: 1417,5 * 1,4 = 1984,5
VCT = 1984,5
¿ES PELIGROSO EL AYUNO DURANTE EL EMBARAZO?
Es sabido que la restricción energética condiciona una mayor susceptibilidad a la cetosis, que ya está de por si
aumentada durante el embarazo. Los cuerpos cetónicos atraviesan la barrera placentaria y, en exceso, pueden
ocasionar daño neurológico en el feto. Varios autores han demostrado la presencia de alteraciones psicomotoras y
bajo nivel intelectual en hijos de madres que tuvieron cetonuria durante el embarazo. Si bien para que ocurran estos
daños, el ayuno debe ser sostenido e importante, hay que prestar especial atención durante la consulta a una
embarazada en indagar al respeto. Muchas veces las intolerancias alimentarias así como el ritmo de vida de la mujer
actual condicionan la ingesta y muchas madres caen en ayunos prolongados.
Aunque se conoce que el feto puede metabolizar cuerpos cetónicos hasta cierto grado, son inciertos los efectos a
corto y a largo plazo de la cetonemia materna. Después de un ayuno nocturno, las concentraciones corporales
maternas de cetonas son mayores en las embarazadas que en las no embarazadas y a veces se observa cetonuria. Se
ha postulado que la determinación de cuerpos cetónicos en la orina es un indicador de la adecuación de la ingesta
calórica durante el embarazo y que niveles extremos de cetonemia pueden ser un indicador de desnutrición materna
con competición materno fetal por los nutrientes y de mayor riesgo de muerte fetal o neonatal.
El aporte energético a partir del cual el riesgo de cetosis se eleva, se ha estimado en aproximadamente 1.600 kcal
diarias.
Esto es un promedio, pero depende lógicamente del peso y talla de base de una mujer.
Muchas veces se piensa que el ayuno es necesario durante el trabajo de parto, pero esto no es así. Si la mujer tiene
voluntad de comer, una ingesta de colaciones livianas puede ayudarle a mantener la energía durante estas horas.
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Nutrición Normal -2023-
REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES DURANTE EL EMBARAZO
El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer, así como en
otros planos. Durante toda la gestaciónhay una importante actividad anabólica que determina un aumento de las
necesidades nutricionales en comparación con el período preconcepcional. Como ya vimos, hemos pasado por varias
etapas, que abarcan desde la indicación de dietas hipocalóricas a las mujeres gestantes hasta la recomendación de
“comer por dos”. Los requerimientos de ciertos nutrientes también han ido sufriendo cambios a la luz de nuevas
investigaciones científicas.
A continuación, presentamos las recomendaciones nutricionales para embarazadas.
TABLA: Ingesta recomendada de nutrientes comparando mujeres en edad fértil con mujeres embarazadas.
Academia Nacional de Ciencias 2002 (vit. y min.) 2004
(Agua, calorías) 2010 (Ca y vit. D)
FAO- OMS 1998 (vit. y min.) 2001 (calorías)
NUTRIENTE MUJERES
19 - 30 años
EMBARAZADAS
19 – 30 años
MUJERES
19 - 30 años
EMBARAZADAS
19 – 30 años
Agua (litros/día) 2,7 3,0 - -
Energía Kcal 2.000 =/ +340/ +450 ** - +85/ + 285/ +475**
Vitamina A μg
ER
700 770 500 800
Vitamina D μg 15 15 5 5
Vitamina E mg
α tocoferol
15 15 7,5 10
Vitamina C mg 75 85 45 55
Tiamina (B1) mg 1,1 1,4 1,1 1,4
Riboflavina mg 1,1 1,4 1,1 1,4
Niacina mg 14 18 14 18
Vitamina B6 mg 1,3 1,9 1,3 1,9
Folatos μg 400 600 400 600
Vit.B12 μg 2,4 2,6 2,4 2,6
Calcio mg 1000 1.000 1000 1.200 (3º trimestre)
Hierro mg 18 27 20/ 24/ 29/
59***
Suplemento****
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Nutrición Normal -2023-
Zinc mg 8 11 3 / 4,9 /
9,8*****
5,5/ 7/ 10******
Yodo μg 150 220 110 200
Sodio g. 1,5 1,5 2,3 2,3
Fuente: adaptado de Instituto de Medicina, Academia Nacional de Ciencias y
Programa de Alimentación y Nutrición, EEUU, (DRI 2001), Academia nacional de Ciencias (2004) y FAO OMS (1998).
** Según el trimestre de embarazo.
*** Según biodisponibilidad de la dieta: 15 %/ 12%/ 10%/ 5%.
**** Suplemento 100 mg a partir del 2º mitad del embarazo.
***** Según biodisponibilidad de zinc de la dieta alta/ media/ baja.
****** Según trimestre de embarazo para una dieta de disponibilidad intermedia.
Las tablas actualizadas se pueden bajar del siguiente link:
http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/~/media/Files/Activity%20Files/Nutrition/DRIs/5_Summ
ary%20Table%20Tables%201-4.pdf
LA ENTREVISTA Y LA ANAMNESIS ALIMENTARIA
La primera consulta con una mujer embarazada es clave, tanto para nosotros como para ella. Si nuestro objetivo es
alcanzar logros en lo alimentario que contribuyan a mejorar el estado de nutrición materno fetal previniendo
complicaciones, debemos hacer hincapié en esta primer visita, desarrollando al máximo nuestra habilidad de escucha
y enfocando la atención en un primer momento en el motivo de consulta. No será lo mismo que la mujer acuda
derivada por el obstetra o motivada en forma individual. En cualquier caso, el inicio de la entrevista debe ser amable
y debe dejarnos en claro este primer punto. Podríamos dividir la primera entrevista en varias etapas:
1. Saludo inicial (encuadre), presentación e indagación del motivo de consulta.
2. Realización de una Anamnesis general y Social.
3. Control del carnet prenatal para ver antecedentes clínicos.
4. Evaluación del estado nutricional.
5. Análisis cualicuantitativo de su dieta.
6. Primeras pautas y consejería.
7. Cierre y programación de futuros controles.
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http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/~/media/Files/Activity%20Files/Nutrition/DRIs/5_Summary%20Table%20Tables%201-4.pdf
http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/~/media/Files/Activity%20Files/Nutrition/DRIs/5_Summary%20Table%20Tables%201-4.pdf
Nutrición Normal -2023-
4 EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL: Esta puede realizarse antes o después de indagar sobre la dieta, pero
muchas veces es recomendable hacerlo antes. Se procederá a pesar y medir a la mujer y realizar la evaluación con
alguno de los métodos presentados en el módulo 1. La forma en cómo se comunica a la embarazada su peso y su
estado nutricional también es un momento importante. Por lo general el peso es una de las cuestiones que más
alerta a una mujer. El uso de un lenguaje inapropiado o la forma de transmitir el peso en este contexto puede echar
por la borda toda nuestra intervención.
5 ANALISIS CUALI-CUANTITATIVO: Como mencionamos en el Módulo 1, podemos optar por realizar un recordatorio
de ingesta de 24 horas (tiene la desventaja de no ser representativo de la dieta habitual) o bien un recordatorio de
ingesta habitual, en donde podremos ver si la paciente realiza las cuatro comidas, los horarios de las mismas y la
inclusión de alimentos variados en calidad y cantidad. Si se quiere elegir algún otro método más cuantitativo, como
una frecuencia de consumo, es posible que se pierda mucho tiempo en su indagación e interpretación. Es importante
en este punto hacer foco en los nutrientes críticos antes mencionados.
También aquí relevaremos la presencia de sintomatología gastrointestinal que pueda interferir con la alimentación.
6 PRIMERAS PAUTAS Y CONSERJERIA: A partir de toda la información obtenida, ya podríamos detectar cosas a
cambiar en la alimentación habitual. Pero, ¿es conveniente en este punto realizar indicaciones? Evidentemente cada
profesional debe formar su propia forma de abordaje, pero muchas veces es más valioso escuchar al paciente que
dar recomendaciones. En este sentido, es muy bueno preguntarle al paciente qué cree que está fallando en su dieta
habitual, qué cosas cree que podría mejorar. A veces subestimamos a la persona que nos consulta cuando por lo
general manejan más información de lo que nosotros pensamos. A partir de aquí podremos resaltar los aspectos
claves de la alimentación durante el embarazo y pensar con y en el contexto de vida de la paciente como iniciar los
cambios necesarios (aumento del consumo de fibra, de verduras o frutas, de carnes, etc.). Siempre es conveniente en
la primera consulta dejar uno o dos conceptos claves, y retomar este abordaje en la consulta siguiente.
En general desaconsejamos el uso de dietas preimpresas, que exijan adaptarse a modelos establecidos, con
cantidades que pueden cubrir en forma perfecta lo recomendado pero no ser viable para esa embarazada. Además,
debemos fomentar la idea de que el embarazo no es una enfermedad, y entendido así no es necesario entregar “una
dieta especial”. Un plan de alimentación más pautado o reglado debe indicarse sólo en casos especiales en pacientes
de riesgo o con comorbilidades que lo ameriten.
7 CIERRE Y PROGRAMACION DE FUTUROS CONTROLES: Este último momento es también fundamental, en donde
debemos dar un espacio a que la mujer (o su acompañante en el caso de que venga con alguien) consulte sus dudas.
Luego es importante explicitar la importancia de continuar con los controles para ver el aumento de peso y la
alimentación. Es importante recordar que en controles sucesivos concurra con los últimos exámenes de laboratorio o
ecográficos, así como con el carnet prenatal
A continuación presentamos un resumen con los aspectos básicos a tener en cuenta durante la entrevista nutricional y
luego un modelo básico posible de una ficha de atención de una mujer embarazada.
Aspectos básicos a tener en cuenta durante una entrevista:
• Control Prenatal: Edad, FUM, Antecedentes obstétricos , N° de partos (condiciones) , Fecha probable de parto
actual, Altura uterina (Pc), Peso inicial, Peso en controles obstétricos , Patologías maternas.
(Lo que no aparezca en la ficha se preguntará en la primera consulta nutricional).
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Nutrición Normal -2023-
• Evaluación nutricional: Peso inicial y actual, Talla, BMI inicial (ver estado nutricional y calcular aumento de peso
adecuado), Gráfica de elección para seguimiento, Control de aumento de peso en cada consulta, Ver intervalo de las
consultas según estado nutricional, anamnesis alimentaria y riesgo (ej., si es bajo peso mínimo cada un mes),
Chequear análisis clínicos (anemia, manejo de DBT), Indagar sobre medicación, suplementos, tabaco y alcohol,
hábitos de ritmo evacuatorio (constipación, etc.), Sintomatología de náuseas, vómitos,acidez, etc. Y anamnesis
alimentaria: consumo de alimentos fuente de hierro, calcio, etc. (estimar adecuación al requerimiento y solo si es
necesario calcular cantidades / cantidad de comidas diarias / con quien come / antojos / ayunos prolongados /
distribución de las comidas / porciones / edulcorantes / golosinas y dulces / colaciones / bebidas ingeridas).
Bibliografía Consultada:
- Posgrado de actualización: Nutrición en el embarazo, Nutrinfo, 2020
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